1
BAB I PENDAHULUAN
I.1 Latar Belakang
Carpal tunnel terletak terletak di bagian bawah pergelangan tangan yang terdiri dari tulangtulang carpal di median, dorsal, dan sisi lateral dan terselubungi secara ventral oleh flexor retinaculum. Carpal tunnel syndrome (CT! atau disebut "uga entrapment neuropathy adalah kead keadaan aan dima dimana na nerv nervus us medi median anus us terte terteka kan n di daera daerah h perg pergel elan anga gan n tang tangan an sehin sehingg ggaa menimb menimbulk ulkan an rasa nyeri, nyeri, paraste parastesia, sia, dan kelema kelemahan han pada pada pergel pergelang angan an tangan tangan.. #al ini berkaitan dengan penggunaan tangan yang eksesif tak terbatas dan trauma repetitif akibat paparan okupasi berkelan"utan.1 $eberap $eberapaa penye penyebab babny nyaa telah telah diketah diketahui ui seperti seperti trauma trauma,, infeksi, gangguan endokrin dan lain-lain, tetapi sebagian tetap tidak diketahui penyebabnya. CT lebih umum di"umpai pada wanita, dengan puncak usia %& tahun (%'-' tahun!. )esiko untuk untuk mende menderita rita CT sekita sekitarr 1'* pada usia dewasa. dewasa. Sindrom ini biasanya timbul pada orang-orang yang sering bekerja menggunakan tangan, seperti memeras baju, orang yang sering bertepuk (guru TK), pengendara motor, mengetik, olahraga taichi, sering bermain game. )as kaukasia memiliki resiko tertinggi terkena CT "ika dibandingkan dengan ras yang
lain. +erempuan beresiko lebih tinggi dibandingkan laki laki dengan tingkat perbandingan sebesar 1 pada usia antara %/ ' tahun. #anya sebesar 1'* kasus CT yang dilaporkan dilaporkan ditemukan pada usia yang lebih muda di usia '-an tahun. 0aum perempuan diduga memiliki ukurang canalis carpi yang lebih kecil dibandingkan kaum laki laki.
&
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1
Anatomi
ecara anatomis, canalis carpi (carpal tunnel ! berada di dalam dasar pergelangan tangan. embilan ruas tendon fleksor dan . 2edianus ber"alan di dalam canalis carpi yang dikelilingi dan dibentuk oleh tiga sisi dari tulang tulang carpal. ervus dan tendon memberikan fungsi, sensibilitas dan pergerakan pada "ari "ari tangan. 3ari tangan dan otot otot fleksor pada pergelangan tangan beserta tendon tendonnya berorigo pada epicondilus medial pada regio cubiti dan berinsersi pada tulang tulang metaphalangeal, interphalangeal proksimal dan interphalangeal distal yang membentuk "ari tangan dan "empol. Canalis carpi berukuran hampir sebesar ruas "ari "empol dan terletak di bagian distal lekukan dalam pergelangan tangan dan berlan"ut ke bagian lengan bawah di regio cubiti sekitar cm. Tertekannya . 2edianus dapat disebabkan oleh berkurangnya ukuran canalis carpi, membesarnya ukuran alat yang masuk di dalamnya (pembengkakan "aringan lubrikasi pada tendon tendon fleksor! atau keduanya. 4erakan fleksi dengan sudut 5' dera"at dapat mengecilkan ukuran canalis. +enekanan terhadap . 2edianus yang menyebabkannya semakin masuk di dalam ligamentum carpi transversum dapat menyebabkan atrofi eminensia thenar, kelemahan pada otot fleksor pollicis brevis, otot opponens pollicis dan otot abductor pollicis brevis yang diikuti dengan hilangnya kemampuan sensorik ligametum carpi transversum yang dipersarafi oleh bagian distal . 2edianus. Cabang sensorik superfisial dari . 2edianus yang mempercabangkan persarafan proksimal ligamentum carpi transversum yang berlan"ut mempersarafi bagian telapak tangan dan ibu "ari.
CT dibentuk oleh •
6tas ligamentum carpi transversum (bagian dari. flexor retinaculum yang membentang dari 7s. capoideum dan trape8oideum ke arah medial menu"u 7s. +iriformis 9 hamatum!
•
:ateral (radial! 7s naviculare dan tuberculum os trape8ium.
•
2edial (ulnar! dibatasi oleh 7s. pisiformis dan os hamatum.
CT berisi •
% 2m ;leksor
•
% 2m ;leksor
•
1 2 ;leksor Carpi )adialis,
•
1 2edianus.
6natomi ervus 2edianus erabut - serabut saraf yg membentuk . medianus berasal dari saraf spinal C/-C= dan Th 1 dari pleksus brakhialis, dibentuk oleh cabang lateralis fasciculus medialis dan cabang medial dari fasciculus lateralis dimana kedua cabang tersebut bersatu pada tepi bawah 2. +ectoralis minor.
%
erabut motorik . medianus mempersyarafi otot lengan bawah
2. +ronator teres
2. +almaris longus
2. ;leksor Carpi )adialis
2. ;leksor digitorum superficialis
2. ;leksor digitorum profundus
2. +ronator kuadratus
2. ;leksor +olisis longus
erabut motorik . 2edianus yg mempersyarafi otot otot tangan 2. ;leksor polisis brevis, 2. 7ponen polisis, 2. abductor polisis brevis, 2m. :umbricalis > dan >>
erabut sensorik . 2edianus
$agian +almar ibu "ari, "ari telun"uk, "ari tengah, dan bagian radial "ari manis, serta u"ung u"ung distal dari "ari yang sama.
/
$agian dorsal tangan sampai dengan +halang kedua "ari telun"uk, "ari tengah dan setengah dari "ari manis.
2.2
Definisi CTS
indroma Carpal Tunnel merupakan suatu kumpulan ge"ala yang disebabkan karena tekanan pada nervus medianus di Carpal Tunnel. 6dapun definisi lain yaitu neuropati tekanan atau "eratan terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah fleksor retinakulum.
Epidei!l!gi
2enurut penelitian CT lebih sering ter"adi pada wanita. CT adalah entrapment neuropathy yang paling sering di"umpai 1./-11. ervus medianus mengalami tekanan pada saat ber"alan melalui terowongan karpal di pergelangan tangan menu"u ke tangan. +enyakit ini biasanya timbul pada usia pertengahan. ?mumnya pada keadaan awal bersifat unila@ral tetapi kemudian bisa "uga bilateral. $iasanya lebih berat pada tangan yang dominan. +ada beberapa keadaan tertentu, misalnya pada kehamilan, prevalensinya sedikit bertambah.& +revalensi CT bervariasi.
ditemukan rata-rata 55 kasus per 1''.''' penduduk per tahun. edangkan #udson dkk menemukan bahwa &* entrapment neuropathy adalah CT. 2."
Eti!l!gi
ebagian besar kasus CT (D/'*! bersifat idiopatik, tetapi berbagai kondisi dapat berkontribusi sebagai penyebab, yaitu a. 0ondisi kesehatan lain seperti artritis reumatoid, kelainan hormonal tertentu seperti diabetes, kelainan tiroid, menopause, retensi cairan pada kehamilan. b. 0arakteristik fisik. Carpal tunnel seseorang dapat lebih sempit daripada populasi umum c. +roses penuaan normal dengan peningkatan massa di tenosinovium d. Tekanan langsung atau lesi desak ruang di dalam carpal tunnel dapat meningkatkan tekanan pada nervus medianus dan menyebabkan CT e. Tenosinovitis,yaitu peradangan membran musin tipis yang menyelimuti tendon f. indrom double crush, kompresi atau iritasi nervus medianus di atas pergelangan tangan g. 6ktifitas yang membutuhkan penggunaan tangan dengan kombinasi gerakan berulang pergelangan tangan atau "ari, dan peker"aan yang menggunakan alat yang menimbulkan getaran h. ;aktor keturunan 2.#
$e%ala &linis
Carpal tunnel syndrom menimbulkan beragam ge"ala khas dari ge"ala sakit sedang hingga ge"ala sakit yang berat. 4e"ala ge"ala ini akan semakin bertambah berat dan penderita yang telah didiagnosis dengan carpal tunnel syndrome akan mengeluhkan sensasi mati rasa (numbness!, kesemutan, dan sensasi terbakar pada "ari "empol, "ari telun"uk dan "ari tengah dimana ketiga "ari tersebut diinervasi oleh . 2edianus. &, +ada beberapa penderita "uga sering mengeluhkan rasa sakit pada tangan atau pergelangan tangan dan hilangnya kekuatan menggenggam. )asa nyeri "uga timbul pada lengan dan pundak serta ben"olan pada tanganE rasa nyeri ini akan terasa teramat sakit terutama di malam hari saat tidur.
A
2ati rasa (numbness! dan kesemutan ( paresthesia! pada area yang dipersarafi oleh . 2edianus merupakan ge"ala neuropathy akibat sindrom "ebakan canalis carpi (carpal tunnel entrapment !. 0elemahan dan atrofi otot otot thenar akan timbul selan"utnya "ika kondisi ini semakin tak terobati. 2.'
Pat!genesis
6danya disproporsi antara volume CT dengan isinya, yaitu bertambahnya volume
dari
isi
carpal
Tunnel
atau
berkurangnya volume dari CT tersebut.
$ertambahnya volume CT, karena
+enebalan B fibrosis dari ;leksor sinovialis merupakan penyebab
tersering. #asil biopsi )6, inflamasi non spesific kronis, +enyakit degeneratif
?dema di dlm CT , sehingga memberi tekanan dan kompresi pada syaraf, karena faktor a. #ormonal adanya retensi cairan pd "aringan yang ada di CT. misalnya 2enstruasi, kehamilan, menopouse, diabetes mellitus, dsn miksudema pd hipotiroidisme. b. +roses radang, misal )6, osteoarhtritis. c. Tumor dan keadaan lain yang menambah isi dari CT, misalnya 4anglion, neuroma, lipoma, kista sinovitis, hematoma, deposit Calsium, amiloidosis, Chondrocalsinosis. d. +enyakit 7cupasi adalah penyakit yang disebabkan karena penggunaan tangan secara berlebihan pada keadaan #iperekstensi pada pergelangan tangan, sehingga tekanan CT meningkat dari pada tangan dengan posisi netral.
=
e. Trauma akan merubah FcountourF normal CT atau pembentukan tulang baru yang berlebihan pada Colles fracture Ter"adinya europhaty saat in"uri disebabkan karena fragmen tulang patah atau u"ung ligamentum menekan n. medianus. f. >nfeksi pada tenosinovitis kronis dan tuberkulosa. g. 0ongenital, apabila ada anomali didaerah CT, misal perpan"angan G2uscle $ellyF dari 2. ;leksor digitorum sublimis, atau pembesaran pembuluh darah sehingga ter"adi penekanan terhadap nervus medianus. h. Hascular GhuntF pada renal dialisis yang berulang, pembuatan shunt didaerah tangan, tetapi hal ini masih dalam perdebatan.
Atau bisa dikatakan umumnya CTS terjadi secara kronis di mana terjadi penebalan fleksor retinakulum yang menyebabkan tekanan terhadap nervus medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama akan mengakibatkan peninggian tekanan intrafasikuler. Akibatnya aliran darah vena intrafasikuler melambat. Kongesti yang terjadi ini akan mengganggu nutrisi intrafasikuler lalu diikuti oleh anoksia yang akan merusak endotel. Kerusakan endotel ini akan mengakibatkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesa ini menerangkan bagaimana keluhan nyeri dan sembab yang timbul terutama pada malam/pagi hari akan berkurang setelah tangan yang terlibat digerak-gerakkan atau diurut (mungkin akibat terjadinya perbaikan sementara pada aliran darah). Apabila kondisi ini terus berlanjut akan terjadi fibrosis epineural yang merusak serabut saraf. Lama-kelamaan safar menjadi atrofi dan digantikan oleh jaringan ikat yang mengakibatkan fungsi nervus medianus terganggu secara menyeluruh Pada CTS akut biasanya terjadi penekanan yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi dan timbul iskemik saraf. Keadaan iskemik ini diperberat lagi oleh peninggian tekanan intrafasikuler yang menyebabkan berlanjutnya gangguan aliran darah. Selanjutnya terjadi vasodilatasi yang menyebabkan edema sehingga sawar darah-saraf terganggu. Akibatnya terjadi kerusakan pada saraf tersebut Tekanan langsung pada safar perifer dapat pula menimbulkan invaginasi Nodus Ranvier dan demielinisasi lokal sehingga konduksi saraf terganggu.
6khirnya setelah adanya disproporsi dan kompresi terhadap nervus medianus akan menimbulkan suatu ge"ala B simptom. Iaitu nyeri, rasa terbakar dan rasa seperti di tusuk tusuk pada daerah carpal
5
tadium pada kelainan syaraf
tadium > Timbulnya distensi kapiler intrafasikuler yang menyebabkan meningkatkan tekanan intrafasikuler. ehingga keadaan tersebut dapat menimbulkan konstriksi pembuluh darah kapiler. 0eadaan ini yang menyebabkan timbulnya gangguan nutrisi serta akan ter"adi hipereksitabilitas serabut saraf.
tadium >> 6danya kompresi pada pembuluh kapiler akan menyebabkan anoksia dan kerusakan endotelium kapiler. 2asuknya protein ke dalam "aringan akan menyebabkan edema. +rotein tidak dapat keluar melalui perineurium oleh karena akumulasi dalam endoneurium yang mana telah menyatu dengan metabolisme serta nutrisi aksonal. +ada keadaan tersebbut "uga diiikuti adanya proliferasi dari fibroblast serta iskemik pada "aringan ikat yang mengalami konstriksi. +ada tahap akhir dari kompresi saraf, akan ter"adi defek pada motorik maupun sensorik.
Diagn!sa
1'
#arus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada fungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. $eberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa CT adalah % a. )li*k+s sign. +enderita diminta mengibas-ibaskan tangan atau menggerakgerakkan "ari-"arinya. $ila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa CT. #arus diingat bahwa tanda ini "uga dapat di"umpai pada penyakit )aynaud. b. T,enar -asting. +ada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atrofi otot-otot thenar. c. enilai kek/atan dan ketrapilan serta kek/atan !t!t se*ara an/al a/p/n dengan alat dina!eter. +enderita diminta untuk melakukan
abduksi maksimal palmar lalu u"ung "ari dipertemukan dengan u"ung "ari lainnya.
dilakukan
serentak
pada
kedua
tangan
sehingga
dapat
dibandingkan. $ila dalam ' detik timbul ge"ala-ge"ala seperti CT, maka tes ini menyokong diagnosa CT. e. P,alen+s test. +enderita melakukan fleksi tangan secara maksimal. $ila dalam waktu ' detik timbul ge"ala seperti CT, tes ini menyokong diagnosa. $eberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensitif untuk menegakkan diagnosa CT. f. T!rni/et test.
11
•
Peeriksaan sensi5ilitas. $ila penderita tidak dapat membedakan dua titik (two-
point discrimination! pada "arak lebih dari mm di daerah nervus medianus, tes dianggap positif dan menyokong diagnosa.
2. Peeriksaan ne/r!fisi!l!gi 4elektr!diagn!stik6
a. +emeriksaan K24 dapat menun"ukkan adanya fibrilasi, polifasik, gelombang positif dan berkurangnya "umlah motor unit pada otot-otot thenar. +ada beberapa kasus tidak di"umpai kelainan pada otot-otot lumbrikal. K24 bisa normal pada 1 * kasus CT. % b. 0ecepatan #antar araf (0#!. +ada 1/-&/* kasus, 0# bisa normal. +ada yang lainnya 0# akan menurun dan masa laten distal (distal latency! meman"ang, menun"ukkan adanya gangguan pada konduksi safar di pergelangan tangan. 2asa laten sensorik lebih sensitif dari masa laten motorik.%
3. Peeriksaan radi!l!gis .
+emeriksaan sinar L terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti fraktur atau artritis. ;oto palos leher berguna untuk menyingkirkan adanya penyakit lain pada vertebra. ?4, CT scan dan 2)> dilakukan pada kasus yang selektif terutama yang akan dioperasi.
". Peeriksaan la5!rat!ri/.
$ila etiologi CT belum "elas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetitif, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar hormon tiroid atau pun darah lengkap. 2.7
Penatalaksanaan
Terdapat beberapa terapi terhadap carpal tunnel syndrome yang masih dipergunakan hingga saat ini, antara lain N!n!perasi
1. plint ($idai >mmobilisasi!
1&
Splint atau bidai pada pergelangan tangan membantu mengurangi mati rasa dengan mengurangi fleksi pergelangan tangan. $idai digunakan pada malam hari &- minggu untuk mereposisi tangan, mencegah fleksi atau ekstensi tangan saat tidur yang bisa meningkatkan tekanan. $idai biasanya digunakan pada pasien dengan gela"a yang ringan sampai sedang yang berlangsung kurang dari 1 tahun. %,/
4ambar &. $idai >mmobilisasi &. +eregangan (Stretching ! $eragam gerakan peregangan dapat membantu pencegahan terhadap CT, namun banyak orang yang tidak tahu akan kegunaan peregangan otot otot pergelangan tangan dan tangan. ?ntuk mengurangi insiden terserang CT, berikut ini adalah gerakan peregangan yang bisa dilakukan
&,%
4erakan 1, 4erakan 2engepal dan 2embuka 0epalkan tangan dengan kencang selama / detik, lalu lepaskan dan ratakan seluruh "ari "ari tangan.
1
4erakan & +eregangan 4erakan perengan ini dapat mengurangi rasa sakit dan tekanan yang disebabkan oleh pergerakan tangan repetitif dalam periode tertentu.
. >n"eksi 0ortikosteroid :okal < dapat
mengurangi
inflamasi
dan
membantu
menghilangkan nyeri. +ada umumnya digunakan untuk menghilangkan nyeri ringan sampai sedang. 7bat pilihan untuk terapi awal biasanya adalah ibuprofen. ?ntuk pilihan lainnya ada ketoprofen dan naproxen. ,%,/ /. Hitamin $ (piridoksin!. $eberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab Carpal Tunnel yndrome adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka mengan"urkan
1%
pemberian piridoksin 1''-'' mgBhari selama bulan. Tetapi beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar. . ;isioterapi dan Terapi 7kupasi +rosedur fisioterapi ini harus dilakukan secaras pesifik terhadap pola nyeriBge"ala dan disfungsi yang ditemukan. Terapi okupasi memberikan penyaranan ergonomik untuk mencegah ge"ala yang semakin parah. Terapi okupasi memfasilitasi fungsi tangan melalui terapi adaptif tradisional. 7lahraga dengan gerakan merelaksasi dan meregangkan otot otot lengan dan tangan dapat mengurangi resiko trauma ganda pada . 2edianus.
&
+emi"atan merupakan salah satu metode terapi yang sering
digunakan untuk mengobati ge"ala CT. +erengangan dan pelepasan myofascial dapat menghilangkan rasa nyeri, mati rasa, kesemutan dan nyeri terbakar dalam beberapa menit.
8perasi
+ada umumnya, terapi nonoperasi digunakan untuk kasus yang ringan. 3ika ge"ala menetap maka direkomendasikan untuk operasi. Tu"uan dari operasi CT adalah membelah lapisan transkutaneus (Transcutaneus :ayerBTC:!. +ada saat TC: dipotong, maka tekanan nervus di bawahnya akan berkurang.
&,%
+embedahan Carpal Tunnel Syndrome
>ni adalah salah satu contoh hasil pembedahan carpal tunnel syndrome.
1/
alah satu gambar metode pembedahan pada carpal tunnel syndrome.
2.9
Pen*ega,an
+encegahan pada CT dapat dilakukan dengan •
)elaksasi dan mengurangi kekuatan pegangan
•
:ebih sering beristirahat
•
2emperbaiki postur tubuh dan memperhatikan posisi tangan
•
2en"aga agar tangan tetap hangat
•
2engurangi berat badan "ika terdapat obesitas
•
Terapi penyakit yang bisa menyebabkan CT
•
+erbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. 4unakanlah seluruh tangan dan "ari-"ari untuk menggenggam sebuah benda, "angan hanya menggunakan ibu "ari dan telun"uk.
2.1:
Diagn!sis Banding
1
1. Cervical radiculopathy. $iasanya keluhannya berkurang hila leher diistirahatkan dan bertambah hila leher bergerak. 7istribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya. &. lnoracic outlet syndrome.
2.11
.
Pr!gn!sis
+ada CT, prognosis biasanya baik. Terdapat bebrapa faktor yang dapat menyebabkan prognosis men"adi buruk, seperti status mental dan penggunaan alkohol. 4e"ala bilateral dan manuver +halen yang positif merupakan indikator prognosis yang buruk. +enelitian menun"ukkan bahwa %* pasien CT idiopatik mengalami resolusi sempurna dalam bulan. $ila
setelah
dilakukan
tindakan
operasi,
tidak
dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini
"uga
diperoleh
perbaikan
maka
&,%
1. 0esalahan menegakkan diagnosa, mungkin "ebakanBtekanan terhadap nervus medianus terletak di tempat yang lebih proksimal. &. Telah ter"adi kerusakan total pada nervus medianus. . Ter"adi T0 yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema, perlengketan, infeksi, hematoma atau "aringan parut hipertrofik.
0omplikasi yang dapat di"umpai adalah kelemahan dan hilangnya sensibilitas yang persisten di daerah distribusi nervus medianus. 0omplikasi yang paling berat adalah reflek
1A
sympathetic dystrophy yang ditandai dengan nyeri hebat, hiperalgesia, disestesia dan gangguan trofik.
1=
BAB III &ESIPULAN
Carpal Tunnel yndrome (CT! ter"adi akibat penekanan nervus medianus di dalam terowongan karpal. indrom ini sering ter"adi pada gerakan mencuci pakaian, mengepel lantai, kehamilan (bilateral!, dll. 4e"ala yang ditimbulkan adalah rasa baal dan kesemutan, nyeri yang men"alar atau meluas dari pergelangan tangan ke bahu atau turun ke telapak tangan. $eberapa kondisi yang dapat memicu timbulnya carpal tunnel syndrome, antara lain obesitas, hipotiroidisme, arthritis, diabetes dan trauma. ecara klinis CT didiagnosis dengan kriteria yaitu rasa nyeri yang berupa kesemutan, rasa terbakar dan baal pada "ari >, >>, >>> dan setengah bagian lateral "ari >H dengan onset ter"adi di waktu malam hari atau dini hari. +ada keadaan yang berat, rasa nyeri dapat men"alar hingga ke lengan atas dan terdapat atrofi pada otot thenar. +enegakan diagnosis baru dilakukan "ika telah dilakukan tes provokasi berupa Tes +halen dan tes Tinel. ?ntuk mencegah ter"adinya carpal tunnel syndrome akibat aktivitas repetitif yang menimbulkan rasa baal dan nyeri, perlu dilakukan gerakan meregang pergelangan tangan, tangan dan "ari tangan. elain itu, pengobatan yang efektif bagi penderita carpal tunnel syndrome dengan menggunakan splint (balut tangan!, in"eksi kortikosteroid dan pembedahan.
15
<6;T6) +?T606 1. 2 $rust, 3ohn C. Current
