BAB I PENDAHULUAN
Salah satu penyakit yang paling sering mengenai nervus medianus adalah neuropati tekanan/jeba tekanan/jebakan kan (entrapment pergelanga angan n tangan tangan nervus nervus medianu medianuss berjal berjalan an entrapment neuropathy neuropathy). Di pergel melalui terowongan karpal (carpal tunnel) dan menginnervasi kulit telapak tangan dan punggung tangan di daerah ibujari, telunjuk,jari tengah dan setengah sisi radial jari manis. Pada saat berjalan melalui terowongan inilah nervus medianus paling sering mengalami tekanan yang menyebabkan terjadinya neuropati tekanan yang dikenal dengan istilah Sindroma erowongan !arpal/S! (Carpal Tunnel Syndrome/"S). S! adalah suatu neuropati yang sering ditemukan, biasanya unilateral padatahap awal dan dapat menjadi bilateral. #ejala yang ditimbulkan umumnya dimulai dengan gejala sensorik walaupun pada akhirnya dapat pula menimbulkan gejala motorik. Pada awalnya gejala yang sering dijumpai adalah rasa nyeri, tebal (numbness) dan rasa seperti aliran listrik (tingling) pada daerah yang diinnervasi oleh nervus medianus. #ejala ini dapat timbul kapan saja dan di mana saja, baik di rumah maupun di luar rumah. Seringkali gejala yang pertama timbul di malam hari yang menyebabkan penderita terbangun dari tidurya. Sebagian besar penderita biasanya baru mencari mencari pengobatan pengobatan setelah setelah gejala yang timbul timbul berlangsung berlangsung selama beberapa minggu. minggu. !adang$ kadang pijatan atau menggoyang$goy menggoyang$goyangkan angkan tangan dapat mengurangi mengurangi gejalanya, tetapi bila diabai diabaikan kan penyakit penyakit ini dapat dapat berlan berlangsu gsung ng terus terus secara secara progre progresi% si% dan semaki semakin n memburu memburuk. k. !eadaan ini umumnya terjadi karena ketidaktahuan penderita akan penyakit yang dideritanya dan sering dikacaukan dikacaukan dengan penyakit lain seperti &rematik&. &rematik&. Carpal Tunnel Syndrome tidak hanya dapat menyebabkan ketidaknyamanan bagi pasien, tetapi juga dapat mengganggu aktivitas sosial dan pekerjaan serta aktivitas sehari$hari. 'leh karena itu, penilaian strategi pencegahan dan terapi di bidang ini menjadi semakin soal bunga untuk dokter dan terapis . da beberapa perawatan yang direkomendasikan untuk penyakit ini, tetapi tidak ada konsensus konsensus mengenai prioritas prioritas pilihan ini. Saat ini, penerapan penerapan belat, belat, injeksi injeksi kortikoste kortikosteroid roid lokal dan rilis bedah sara% yang terlibat dianggap sebagai pengobatan standar untuk "S. eskipun tampaknya tampaknya bahwa e%ek terapi terapi dari pembedahan (konservati%) (konservati%) perawatan terbatas, terbatas, perawatan perawatan bedah tidak berguna pada semua pasien dan yang paling dipertimbangkan dalam kasus yang parah. Selain itu, ada keengganan yang signi%ikan antara pasien untuk dirawat pembedahan. 1
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Anatomi Terowongan Karpal
erowongan erowongan karpal terletak terletak di pergelangan pergelangan tangan. !erangkanya !erangkanya dibentuk dibentuk oleh * buah tulang karpal yang tersusun atas dua deret. Deretan proksimal terdiri dari (lateral ke medial) tulang tulang naviku navikular lare, e, lunatum lunatum,, tri+et tri+etrum rum dan pisi%o pisi%ormi rmis. s. Dereta Deretan n distal distal terdir terdirii dari dari (later (lateral al ke medial) tulang trapesium (ultangulum mayus), trapeoidum (ulatangulum minus), kapitatum dan hamatum. Di bagian proksimal tulang$tulang karpal ini bersendi dengan bagian distal tulang radius radius dan tulang tulang ulna, ulna, sedang sedangkan kan distal distal metaka metakarpl. rpl. Dereta Deretan n
dari dari dereta deretan n distal distal bersendi bersendi dengan tulang$tula tulang$tulang ng
proksi proksimal mal dengan dengan distal distal berhubu berhubunga ngan n melalu melaluii sendi$ sendi$sen sendi di midkar midkarpal pal..
ula u lang$ ng$tu tula lang ng karp karpal al ini ini mele meleng ngkun kung g deng dengan an bagi bagian an konk konka% a% meng mengha hadap dap ke arah arah volar volar.. Persendian Persendian yang banyak ini menyebabkan menyebabkan bermacam$ma bermacam$macam cam pergerakan pergerakan pergelangan, pergelangan, terutama sendi radiokarpal dan sendi midkarpal. Di samping itu, ligamen yang menghubungkan masing$ masing sendi juga banyak mempengaruhi posisi tulang$tulang tersebut (oore -!, ). Pada permukaan volar pergelangan tangan terdapat penebalan %asi yang disebut %leksor retinakulum dan terdiri dari lapisan %asia yaitu ligamen karpi palmaris (volaris) dan ligamen karpi transversum. -igamen karpi palmaris (volaris) (volaris) berjalan melintang melintang dari prosesus stiloideus tulang ulnaris ke prosesus stiloeideus tulang radius (oore -!, ). -igamen -igamen karpi transversum transversum menutupi menutupi lengkungan lengkungan tulang$tul tulang$tulang ang karpal pada permukaan permukaan palmar sehingga membentuk terowongan karpal. Pada sisi ulnar ligamen ini melekat pada tulang pisi%ormis dan pengait tulang hamatum, sedangkan di sisi radial melekat pada tuberositas tulang naviculare dan trapesium (oore -!, ). Pada orang orang dewasa dewasa ukuran ukuran terowo terowongan ngan ini dapat dapat dilalu dilaluii satu satu jari. jari. -uas -uas penampa penampang ng tersempit lebih kurang ,0 cm dan panjangnya lebih kurang 1$23 mm. Dalam terowongan ini terdapat 2 struktur yaitu nervus medianus, %leksor polisis longus untuk ibu jari dan * tendo %leksor %leksor digitorum digitorum masing$masing masing$masing dua setiap setiap jari. Pada potongan potongan melintang melintang pergelangan pergelangan tangan melalui terowongan karpal, karpal, terlihat nervus medianus terletak terletak langsung di bawah ligamen karpi transversum dan di puncak semua tendon$tendon tendo n$tendon %leksor (oore -!, ). 4ervus medianus terbentuk dari %asikulus lateralis asal radiks "0, "3, "5 dan %asikulus medialis asal radiks "* dan h2. Setelah memberi cabang pada otot$otot lengan bawah untuk 2
berbagai gerakan lengan jari$jari tangan, di bawah ligamen karpi tranversum nervus medianus bercabang dua, yang lateral (motorik) mempersara%i abduktor polisis brevis, %leksor polisis brevis, oponen dan otot lumbrikalis ke satu dan ke dua, sedangkan cabang sensorik mempersara%i bagian volar jari$jari 2, , 6 dan setengah lateral jari ke 7 serta di bagian dorsal hanya bagian distal ujung$ujung jari tersebut. !ulit telapak tangan bagian tengah agak ke radial dipersara%i cabang kutaneus palmaris yang berasal dari nervus medianus juga, tapi dipercabangkan sebelum memasuki terowongan karpal, sehingga pada carpal tunnel syndrome, daerah ini tidak mengalami gangguan (oore -!, ). Selain dari yang telah disebutkan di atas, kadang$kadang terdapat variasi anatomis, misalnya variasi letak nervus medianus, anomali persara%an otot$otot intrinsik tangan (artin$ #ruber anastomosis) sehingga otot$otot mendapat persara%an kembar. Disamping itu ada lagi variasi anatomis berupa otot$otot aberant atau arteri medianus yang persisten. 8ariasi$variasi anatomis ini perlu diingat, sebab dapat mempengaruhi penilaian pada pemeriksaan carpal tunnel syndrome (oore -!, ). Secara histologi nervus medianus terdiri dari juluran protoplasma neuron yang disebut akson. kson ini diselubungi oleh sel schwan, dan diantara sel schwan terdapat celah yang disebut nodus ranvier. Serabut sara% yang berdiameter kecil merupakan akson tidak bermielin, beberapa akson diselubungi satu sel schawn. Serabut sara% ini memiliki kecepatan hantar sara% rendah9 untuk menyampaikan impuls suhu dan nyeri. Serabut sara% yang berdiameter besar diselubungi serangkaian sel schwan. Serabut sara% ini memiliki kecepatan hantar sara% tinggi yang berguna untuk menyampaikan impuls motorik dan propiosepti% (oore -!, ). asing$masing serabut sara% ini dibungkus oleh lapisan endoneurium yang merupakan jaringan
ikat longgar. :eberapa kelompok sara% dalam endoneurium bergabung lagi dalam
%asikulus yang dilapisi jaringan ikat padat perineurium. ;aringan ikat ini terdiri dai anyaman kolagen dan serabut elastik yang ber%ungsi melindungi sara% dari peregangan dan menghambat di%usi, berperan juga sebagai sawar darah sara% (blood nerve barier) sehingga dapat mempertahankan tekanan intra %asikuler. Pada lapisan terluar terdapat jaringan ikat longgar epineurium yang berperan mengatasi tekanan pada sara% (oore -!, ). 4ervus medianus di daerah pergelangan tangan mendapat darah dari cabang arteri nutrien sisi ulnar, proksimal ligamen karpitransversum, dan cabang arteri arkus palmaris super%isialis distal ligamen karpitransversum (oore -!, ). 3
enurut :lunt bahwa tepat dalam terowongan karpal, nervus medianus terletak di daerah yang relati% avaskuler, sehingga di tempat ini nervus medianus peka terhadap gangguan. Persara%an tangan dilakukan oleh nervus radialis, nervus medianus dan nervus ulnaris. Dari ketiga sara% ini hanya nervus medianus yang melewati terowongan karpal, sehingga pada carpal tunnel syndrome menimbulkan gangguan %ungsi nervus medianus dari terowongan karpal
ke distal, walaupun rasa nyeri kadang$kadang dapat dirasakan sampai ke arah proksimal di leher tempat nervus medianus berasal. Selain %ungsi motoris dan sensoris, nervus medianus juga merupakan sara% simpatis, sehingga ketiga %ungsi ini dapat terganggu pada carpal tunnel syndrome (oore -!, ).
#ambar 2. Anatomy Carpal Tunnel (ayo "linic, 26)
4
2.2 Definii
Sindroma erowongan !arpal (S!) merupakan neuropati tekanan atau cerutan terhadap nervus medianus di dalam terowongan karpal pada pergelangan tangan, tepatnya di bawah tleksor retinaculum. Dulu, sindroma ini juga disebut dengan nama acroparesthesia, median thenar neuritis atau partial thenar atrophy. S! pertama kali dikenali sebagai suatu sindroma klinik oleh Sir ;ames Paget pada kasus stadium lanjut %raktur radius bagian distal. S! spontan pertama kali dilaporkan oleh Pierre arie dan ".
stilah S! diperkenalkan oleh oersch pada tabun 216* (>brahim > dkk, 2). erowongan karpal terdapat di bagian sentral dari pergelangan tangan di mana tulang dan ligamentum membentuk suatu terowongan sempit yang dilalui oleh beberapa tendon dan nervus medianus. ulang$tulang karpalia membentuk dasar dan sisi$sisi terowongan yang keras dan kaku sedangkan atapnya dibentuk oleh %leksor retinakulum (transverse carpal ligament dan palmar carpal ligament) yang kuat dan melengkung di atas tulang$tulang karpalia tersebut. Setiap perubahan yang mempersempit terowongan ini akan menyebabkan tekanan pada struktur yang paling rentan di dalamnya yaitu nervus medianus (>brahim > dkk, 2).
2.! Epi"emiologi
"S adalah jebakan neuropati yang paling sering dan diyakini terjadi dalam 6,*? dari populasi umum. 2 dari setiap 0 kasus yang mengeluh gejala seperti nyeri, mati rasa dan kesemutan di tangan diharapkan memiliki "S berdasarkan pemeriksaan klinis dan pengujian electro%isiologis, "S idiopatik menjadi diagnosis yang paling umum pada pasien dengan gejala$ gejala tersebut. >nsidensi 53@2, per tahun telah dilaporkan, dengan tingkat prevalensi hingga 1,? pada wanita dan 3? pada pria. -ebih sering terjadi pada wanita dibandingkan pada pria, kejadian tersebut umumnya bilateral dengan rentang usia puncak 7 sampai 3 tahun, meskipun terjadi pada semua kelompok umur. Prevalensi "S di >nggris adalah 5 $ 23?, jauh lebih tinggi daripada di merika Serikat dengan prevalensi 0?. Di semua negara$negara barat, peningkatan dilaporkan dalam jumlah gangguan muskuloskeletal yang berhubungan dengan pekerjaan (ASDs) yang disebabkan oleh ketegangan dan gerakan berulang. Di Bropa, pada tahun 211*, lebih dari 3? dari gangguan
5
muskuloskeletal ekstremitas atas diakui berhubungan kasus "S. :eberapa industri seperti pengolahan ikan telah melaporkan prevalensi "S pada pekerja mereka setinggi 56?. Pasien diabetes memiliki tingkat prevalensi 27? dan 6? tanpa dan dengan neuropati diabetes, masing$masing, sedangkan prevalensi "S selama kehamilan telah dilaporkan sekitar ? (>brahim > dkk, 29 l%onso " dkk, 1).
2.# Etiologi
Setiap keadaan yang menyebabkan kompresi pada nervus medianus di terowongan karpal dapat menjadi etiologi carpal tunnel syndrome ini, antara lain@
2. !eadaan yang mengurangi luas terowongan karpal, misalnya kelainan anatomis bawaan, patah tulang atau kalus setelah patah tulang, akromegali osteofit , eksostosis tulang, perkapuran dll. yang dapat mempengaruhi struktur pergelangan tangan. !eadaan yang paling terjadi adalah penebalan fleksor retinakulum misalnya karena proses radang seperti pada arthritis rematoid . . !eadaan yang menyebabkan isi terowongan berlebihan. isalnya terdapat otot aberant dalam
terowongan, atau terjadi trombosis pada arteri medianus yang
persistent . Proses yang
tersering menyebabkan
isi
terowongan berlebihan
ialah
radang seperti tenosinovitis non spesifik yang dapat menyebabkan penebalan dan fibrosis sinovium. Tuberkulosis, histoplasmosis, tophi gout, neoplasma atau neurinoma
atau ganglion juga pernah dilaporkan. 6. Penyakit sistemik lainnya misalnya kegemukan, kehamilan, menopause, miksedema, gagal
jantung
ataupun
gangguan
keseimbangan
hormon
yang
mengakibatkan
penimbunan lemak atau cairan yang juga menimbulkan sembab dalam terowongan. 7. Bllis dkk. mengatakan defisiensi vitamin B6 ( Pyridoin) memegang peranan sebagai penyebab carpal tunnel syndrome. etapi penulis lain banyak yang tidak setuju pada pendapat ini. 0. Pada carpal tunnel syndrome akut, biasanya disebabkan oleh trauma ( fraktur atau dislokasi) pergelangan tangan. Dapat juga karena in%eksi pergelangan atau lengan bawah.
Perdarahan spontan, trombosis dll. Seluruhnya dapat mengakibatkan peninggian tekanan dalam terowongan karpal dan menekan nervus medianus.
6
3. Selain itu mungkin ada %aktor lain yang belum terungkap yang menjadi etiologi carpal tunnel syndrome ini, sehingga sering kita sebut carpal tunnel syndrome idiopatik .
2.$ Patofiiologi
da banyak tekanan studi terkait dari terowongan karpal pada manusia. ekanan normal telah tercatat berada di kisaran $2 mm Cg. da perubahan dramatis tekanan %luida di terowongan karpal dengan posisi pergelangan tangan, ekstensi meningkatkan tekanan 2 kali lipat dan %leksi pergelangan tangan meningkat itu * kali lipat. 'leh karena itu, gerakan tangan yang berulang telah terlibat sebagai salah satu dari banyak %aktor risiko "S. Penelitian eksperimental menunjukkan semakin besar durasi dan jumlah tekanan semakin besar kemungkinan "S terjadi dan yang lebih penting adalah dis%ungsi sara%.
%TS I"iopati&
Secara tradisional, "S idiopatik telah diyakini disebabkan oleh ketidaksesuaian antara ukuran nervus medianus dan isi terowongan karpal, yang mengarah kepada peningkatan tekanan dalam terowongan karpal dan gangguan aliran darah ke sara% median. !edua keadaan ini akan menekan nervus medianus. ekanan yang berulang$ulang dan lama pada nervus medianus akan menyebabkan tekanan intra%asikuler meninggi. !eadaan ini menyebabkan perlambatan aliran vena. !ongesti ini lama$lama akan mengganggu nutrisi intra%asikuler, selanjutnya terjadi anoksia yang akan merusak endotel, menimbulkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Cipotesis ini dapat menerangkan keluhan yang sering pada carpal tunnel syndrome yaitu berupa rasa nyeri dan sembab terutama malam atau pagi hari, yang akan berkurang setelah tangan yang bersangkutan digerak$gerakan atau diurut, mungkin karena perbaikan dari gangguan vaskuler ini. :ila keadaan berlanjut terjadi %ibrosis epineural dan merusak serabut sara%. Selanjutnya sara% menjadi atro%i dan diganti jaringan ikat sehingga %ungsi nervus medianus akan terganggu. Pada carpal tunnel syndrome yang akut, biasa terjadi kompresi yang melebihi tekanan per%usi kapiler, sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi sara%. Sara% menjadi iskemik, terjadi peninggian tekanan %asikuler yang juga akan memperberat keadaan iskemik ini. Selanjutnya terjadi pelebaran pembuluh darah yang menyebabkan edema yang menimbulkan terganggunya sawar darah sara% dan selanjutnya merusak sara% tersebut. Pengaruh mekanik atau tekanan langsung pada sara% tepi dapat pula menimbulkan invaginasi nodus ranvier dan demieliminasi 7
setempat sehingga konduksi sara% terganggu. Selainnya dari %aktor mekanik dan vaskuler ini mungkin ada keadaan lain yang membuat nervus medianus tertekan dalam terowongan karpal (>brahim > dkk, 29 chiyama S dkk, 2). a.
dikelilingi
oleh -igamentum !arpal ransversal (Transversal Carpal
!igament /"-), melalui yang berjalan delapan tendon %leksor jari, %leksor polisis longus
tendon, sinovium, dan sara% median. endon mengirimkan gaya yang dihasilkan oleh otot$otot lengan bawah ke phalang digital. endon ini melewati sistem katrol %leksor yang mencakup "- dan puli digital, di mana cairan sinovial membuat gesekan antara tendon dan puli rendah melalui kedua batas dan cairan lubrikasi. Penemuan itu menguatkan kemungkinan keausan dan degenerasi tendon dan sinovium sekitarnya selama kegiatan sehari$hari, yang diyakini memainkan peran penting dalam pengembangan "S idiopatik, namun masih belum jelas untuk berapa banyak kekuatan atau gesekan dan berapa banyak siklus yang diperlukan untuk menyebabkan degenerasi jaringan sinovial dan tendon %leksor dan mempengaruhi sara% median.
b. Perubahan mor%ologi dalam jaringan sinovial Dalam banyak penelitian, pemeriksaan histologis mikroskopis telah dilakukan untuk memeriksa perubahan dalam jaringan sinovial, termasuk jaringan ikat subsynovial, sekitar tendon %leksor. Canya 2? dari spesimen sinovial hasil reseksi dari pasien dengan "S idiopatik yang merupakan reaksi in%lamasi, tetapi kebanyakan merupakan edema atau %ibrosis. Selain itu, pemeriksaan histologis rinci jaringan sinovial yang diperoleh dari pasien "S menunjukkan peningkatan kepadatan %ibroblast, ukuran serat kolagen, dan proli%erasi pembuluh darah dan penurunan kandungan elastin sekitar pembuluh sinovial, temuan ini menunjukkan degenerasi kronis.
8
nalisis mikroskopis elektron dari spesimen jaringan sinovial yang diperoleh dari pasien dengan idiopatik "S mengungkapkan %ibril kolagen cacat dengan spiral muncul$ nce, berbeda dari mereka pada orang tanpa "S, namun proses yang mengarah ke mor%ologi berubah %ibril kolagen masih harus diklari%ikasi.
c. Perubahan biokimia dalam jaringan synovial Stres mekanik diterapkan pada jaringan sinovial di dalam terowongan karpal juga dapat menyebabkan perubahan biokimia pada jaringan. Bkspresi dermatan, keratan, dan chondroitin sul%at dalam sinovium dibandingkan antara pasien "S dan kontrol. >mmunostaining mengungkapkan reaktivitas keratan lebih besar dalam jaringan pasien "S. Cal ini menunjukkan bahwa rasio proteoglikan diubah dapat mengurangi kemampuan sinovium menanggung kekuatan kompresi, sehingga meningkatkan insiden berlaku pada sara% median dalam karpal canal. Selain itu, paparan berulang tendon untuk kuat tekan atau tarik dapat meningkatkan konten proteoglikan dalam matriks tendon, sehingga menyebabkan metaplasia atau hyper$tro%i tendon, yang pada gilirannya dapat meningkatkan tekanan dalam karpal tunnel. Dalam upaya untuk menjelaskan peran tenascin$", yang sering terlibat dalam remodelling jaringan dan stenosis pembuluh darah, dalam patogenesis "S, sujii et al. menemukan bahwa regangan mekanis pada %leksor tenosynovium mengatur produksi tenascin$" oleh lapisan sinovial dan jaringan ikat. tas dasar temuan biomekanik dan histologis, telah berspekulasi bahwa penghinaan terhadap sinovium dan tendon %leksor karena penuaan atau gerakan pengulangan e%ekti% dan kuat dari pergelangan tangan dan jari dapat menyebabkan degenerasi sinovium dan tendon, yang menyebabkan untuk pembesaran carpal tunnel dari sisi dalam. Dengan demikian, volume isi carpal tunnel meningkat, menyebabkan kompresi sara% median dan, akhirnya, idiopatik carpal tunnel syndrome.
%TS Se&'n"er
:anyak kondisi lain selain idiopatik "S dapat meningkatkan tekanan dalam terowongan karpal dan menyebabkan kompresi sara% median di dalam terowongan, ini kondisi$kondisi termasuk kelainan pada tendon %leksor, sinovium, atau struktur dalam sara% median dan space 9
occupying lession. Pada pasien dengan gejala "S, patologi yang mendasari selalu harus diteliti.
Penyakit tertentu yang mempengaruhi sinovium dan dapat menyebabkan "S sekunder termasuk diabetes, rheumatoid arthritis, sarcoidosis, tenosynovitis purulen, :", lupus eritematosus sistemik, hipo atau hipertiroidisme, asam urat, dan amiloidosis. a. Diabetes Prevalensi "S pada pasien diabetes sangat tinggi. Cal ini diperkirakan terjadi pada 27? pasien tanpa diabetes polineuropati dan 6? dari mereka yang memiliki diabetes dengan polineuropati. Diabetes dicurigai sebagai salah satu penyebab "S karena keadaan ini menyebabkan hipoperfusi dan hipoksia "aringan sehingga mempercepat progresifitas pembengkakan dan pembentukan "aringan ikat#
Casil kurang menguntungkan dari operasi open release "S pada pasien diabetes dapat dikaitkan dengan hilangnya kemampuan regenerati% normal pada sara% peri%eral karena microangiopathy, dis%ungsi makro%ag, kelainan pada reaksi retrograde sel tubuh, dis%ungsi sel Schwann, atau penurunan ekspresi %aktor neurotropic. idak diragukan lagi bahwa kadar glukosa darah pasien wajib dikontrol dengan baik setelah operasi untuk memastikan pemulihan yang lebih baik dari %ungsi sara%. Pada pasien dengan "S diabetes, operasi harus ditunjukkan setelah pertimbangan karena tidak hanya keparahan gejala tetapi juga kemampuan regenerati% dari sara% median.
b. Deposisi amyloid miloidosis menyebabkan "S karena deposisi amiloid tidak hanya dalam sara% peri%er tetapi juga dalam sinovium dari tendon %leksor di terowongan karpal. E$ mikroglobulin amiloid menyebabkan kelumpuhan sara% median di terowongan karpal pada pasien yang menjalani hemodialysis jangka panjang. Sebagai contoh, 0? dari pasien yang telah menjalani hemodialisis selama $0 tahun menjalani operasi untuk "S. "S ditemukan secara signi%ikan dikaitkan dengan spondyloarthropathy destrukti%, yang merupakan komplikasi serius hemodialisis jangka panjang, hal ini juga disebabkan oleh deposisi dari E$mikroglobulin amiloid sepanjang vertebra. "S juga dapat muncul sebagai gejala awal pada transthyretin (F) amyloidosis.
10
c. !ehamilan !ehamilan dan persalinan dapat menyebabkan perkembangan gangguan sara% peri%er, termasuk "S, kelumpuhan sara% wajah, radikulopati lumbosakral, meralgia paresthetica, dan neuropati %emoral, di antaranya "S adalah yang paling sering diamati. "S mungkin disebabkan oleh edema yang berhubungan dengan retensi cairan dalam sinovium, yang menekan sara% median.
d# Space $ccupying !ession
Peningkatan tekanan carpal tunnel karena space occupying lession seperti yang terkait dengan pergelangan tangan patah dan/atau dislokasi, lunatomalacia, ganglion, lipoma, kista atau sinovial juga dapat menyebabkan "S. eskipun %ibrolipomatous hamartoma dari sara% median jarang, juga harus dianggap sebagai lesi primer yang mungkin terjadi pada sara% median. !ondisi ini ditandai dengan ekspansi epineurial karena jaringan ikat lemak mengelilingi dan memisahkan %asikula sara%.
2.( )anifetai Klini
#ejala utama dari "S termasuk rasa sakit di tangan, kesemutan, mati rasa dalam distribusi distal dari sara% median (ibu jari, telunjuk, jari tengah dan sisi radial dari jari manis), dan penurunan kekuatan cengkeraman dan %ungsi dari tangan terkena. #ejala cenderung lebih buruk di malam hari, dan rasa kaku dilaporkan terjadi pagi dan siang hari pada kegiatan yang memerlukan %leksi pergelangan tangan. Pasien sering menggambarkan %enomena yang disebut G flick signG, di mana menggoyang atau menjentikkan pergelangan tangan mereka mengurangi gejala. :anyak pasien melaporkan gejala luar distribusi sara% median juga, yang telah dikon%irmasi oleh studi sistematis yang dilakukan oleh Stevens et al.,. Dari 201 tangan pasien dengan "S yang telah dikon%irmasi dengan electrodiagnostik, gejala yang paling sering dilaporkan terasa di kedua jari tengah. ereka juga melaporkan lokasi gejala di daerah lain, selain jari$jari. Sebanyak 2? pasien memiliki paraesthesia lengan bawah, 26,*? melaporkan nyeri siku, 5,0? melaporkan nyeri lengan, 3,6? melaporkan nyeri bahu, dan ,3? melaporkan sakit leher.
11
Carpal tunnel syndrome pada tahap lanjut dapat terjadi gangguan pada nervus medianus
yang menimbulkan kelemahan otot tenar sehingga jari$jari tidak dapat digunakan untuk bekerja, misalnya menjahit, menulis, mengancingkan baju, mengendarai motor. Sebuah studi multisenter besar telah mengkon%irmasi bahwa pasien dengan "S ringan sampai sedang lebih mungkin melaporkan gejala substansial dan keterbatasan %ungsional ringan, sedangkan pasien dengan penyakit yang lebih parah mungkin melaporkan gejala yang lebih ringan, namun memiliki keterbatasan %ungsional tangan lebih parah. Cal ini tampaknya menjadi kontradiksi, namun ternyata berkaitan dengan %akta bahwa kompromi parah dari sara% median dapat mengganggu %ungsi sensorik sejauh bahwa mati rasa mendalam meminimalkan pengalaman kesemutan dan nyeri. 4amun, keterbatasan %ungsional yang mendalam akan terjadi sebagai akibat dari tingkat seperti mati rasa dan gangguan motorik. Pasien yang menderita "S sering melaporkan perasaan subjekti% dari bengkak di tangan atau pergelangan tangan mereka, tetapi tidak ada pembengkakan jelas dapat diamati. Phalen mencatat pembengkakan pergelangan volar pada beberapa pasien yang terlihat dan teraba berbentuk seperti Ghot dog G (>brahim > dkk, 2). "S dapat diklasi%ikasikan atas dasar gejala dan tanda$tanda menjadi tiga derajat@ 2. Derajat 2@ Pasien telah sering terbangun pada malam hari dengan sensasi bengkak, mati rasa pada tangan. ereka melaporkan sakit parah yang menjalar dari pergelangan tangan ke bahu, dan kesemutan di tangan dan mengganggu jari (brachialgia paraesthetica nocturna) mereka. engibaskan tangan ( flick sign) dapat mengurangi gejala. Selama pagi
hari, sensasi kekakuan tangan biasanya berlangsung. . Derajat @ #ejala yang hadir juga di siang hari, terutama ketika pasien tetap dalam posisi yang sama untuk waktu yang lama, atau melakukan gerakan berulang dengan tangan dan pergelangan tangan mereka. !etika de%isit motorik muncul, pasien melaporkan bahwa benda sering jatuh dari tangannya karena mereka tidak dapat merasakan jari$jari mereka lagi. 6. Derajat 6@ >ni adalah tahap akhir di mana atro%i (pengecilan) dari eminensia tenar jelas, dan sara% median biasanya merespon buruk untuk dekompresi bedah. Pada tahap ini, gejala sensorik mungkin berkurang. da juga sakit di eminensia tenar, dan dengan kompresi parah, kelemahan dan atro%i abductor pollicis brevis dan opponens pollicis.
12
:eberapa pasien mungkin hadir dengan tanda$tanda atipikal "S, seperti Gwriter%s crampG atau kelelahan, nyeri pada bahu saja, sensitivitas dingin di jari$jari (mungkin
mencerminkan pasokan sara% medianus pada bagian lengan bawah dan tangan), lengan bawah sakit, atau mati rasa di jari saja. !adang$kadang mungkin tidak ada gejala tetapi pasien datang dengan atro%i tenar visual dan denervasi pada studi konduksi sara%.
2.* Diagnoa
Diagnosa "S ditegakkan selain berdasarkan gejala$klinis seperti di atas dan perkuat dengan pemeriksaan yaitu @
Pemeri&aan fii&
Pemeriksaan harus dilakukan pemeriksaan menyeluruh pada penderita dengan perhatian khusus pada %ungsi, motorik, sensorik dan otonom tangan. :eberapa pemeriksaan dan tes provokasi yang dapat membantu menegakkan diagnosa "S adalah @ e. Phalen&s test @ Penderita diminta melakukan %leksi tangan secara maksimal. :ila dalam waktu 3 detik timbul gejala seperti "S, tes ini menyokong diagnosa. :eberapa penulis berpendapat bahwa tes ini sangat sensiti% untuk menegakkan diagnosa "S.
#ambar . Phalen Test %. Torni'uet test @ Pada pemeriksaan ini dilakukan pemasangan tomi+uet dengan menggunakan tensimeter di atas siku dengan tekanan sedikit di atas tekanan sistolik. :ila dalam 2 menit timbul gejala seperti "S, tes ini menyokong diagnosa.
13
g. Tinel&s sign @ es ini mendukung diagnosa bila timbul parestesia atau nyeri pada daerah distribusi nervus medianus jika dilakukan perkusi pada terowongan karpal dengan posisi tangan sedikit dorso%leksi.
#ambar 6. Tinnel%s Sign h. (lick&s sign @ Penderita diminta mengibas$ibaskan tangan atau menggerak$gerakkan jari$ jarinya. :ila keluhan berkurang atau menghilang akan menyokong diagnosa "S. Carus diingat bahwa tanda ini juga dapat dijumpai pada penyakit Faynaud. i.
Thenar wasting @ Pada inspeksi dan palpasi dapat ditemukan adanya atro%i otot$otot
thenar.
#ambar 7. Thenar Atrophy j.
enilai kekuatan dan ketrampilan serta kekuatan otot secara manual maupun dengan alat dynamometer
k. )rist etension test @ Penderita diminta melakukan ekstensi tangan secara maksimal, sebaiknya dilakukan serentak pada kedua tangan sehingga dapat dibandingkan. :ila dalam 3 detik timbul gejala$gejala seperti "S, maka tes ini menyokong diagnosa "S.
14
l. Pressure test @ 4ervus medianus ditekan di terowongan karpal dengan menggunakan ibu jari. :ila dalam waktu kurang dari 2 detik timbul gejala seperti "S, tes ini menyokong diagnosa. m. !uthy&s sign *bottle&s sign+ @ Penderita diminta melingkarkan ibu jari dan jari telunjuknya pada botol atau gelas. :ila kulit tangan penderita tidak dapat menyentuh dindingnya dengan rapat, tes dinyatakan positi% dan mendukung diagnose n. Pemeriksaan sensibilitas @ :ila penderita tidak dapat membedakan dua titik *twopoint discrimination+ pada jarak lebih dari 3 mm di daerah nervus medianus, tes dianggap
positi% dan menyokong diagnose o. Pemeriksaan %ungsi otonom @ Pada penderita diperhatikan apakah ada perbedaan keringat, kulit yang kering atau licin yang terbatas pada daerah innervasi nervus medianus. :ila ada akan mendukung diagnose "S (#reenberg,2117). Dari pemeriksaan provokasi diatas Phalen test dan inel test adalah sangat patognomonis untuk "S (:arnardo,7, Davis,0, roori, *))
Pemeri&aan Ne'rofiiologi +Ele&tro"iagnoti&,
Pemeriksaan B# dapat menunjukkan adanya %ibrilasi, poli%asik, gelombang positi% dan berkurangnya jumlah motor unit pada otot$otot thenar. Pada beberapa kasus tidak dijumpai kelainan pada otot$otot lumbrikal. B# bisa normal pada 62 ? kasus "S. !ecepatan Cantar Sara% (!CS). Pada 20$0? kasus, !CS bisa normal. Pada yang lainnya !CS akan menurun dan masa laten distal (distal latency) memanjang, menunjukkan adanya gangguan pada konduksi sa%ar di pergelangan tangan. asa laten sensorik lebih sensiti% dari masa laten motorik.
15
Pemeri&aan -a"iologi
Pemeriksaan sinar$H terhadap pergelangan tangan dapat membantu melihat apakah ada penyebab lain seperti %raktur atau artritis. dilakukan pada kasus yang selekti% terutama yang akan dioperasi. (Fambe, 7)
Pemeri&aan Laoratori'm
:ila etiologi "S belum jelas, misalnya pada penderita usia muda tanpa adanya gerakan tangan yang repetiti%, dapat dilakukan beberapa pemeriksaan seperti kadar gula darah , kadar hormon tiroid ataupun darah lengkap. (Fambe, 7)
2./ Diagnoi Ban"ing
A# Cervical radiculopathy
:iasanya keluhannya berkurang bila leher diistirahatkan dan bertambah hila leher bergerak. Distribusi gangguan sensorik sesuai dermatomnya. B# lnoracic outlet syndrome
Dijumpai atro%i otot$otot tangan lainnya selain otot$otot thenar. #angguan sensorik dijumpai pada sisi ulnaris dari tangan dan lengan bawah. C# Pronator teres syndrome
!eluhannya lebih menonjol pada rasa nyeri di telapak tangan daripada "S karena cabang nervus medianus ke kulit telapak tangan tidak melalui terowongan karpal. -# de .uervain&s syndrome
enosinovitis dari tendon muskulus abductor pollicis longus dan ekstensor pollicis brevis, biasanya akibat gerakan tangan yang repetiti%. #ejalanya adalah rasa nyeri dan nyeri tekan pada pergelangan tangan di dekat ibu jari. !CS normal.
16
2.0 Penatala&anaan
Selain ditujukan langsung terhadap S!, terapi juga harus diberikan terhadap keadaan atau penyakit lain yang mendasari terjadinya S!. 'leh karena itu sebaiknya terapi S! dibagi atas kelompok, yaitu @ A. Terapi lang'ng tera"ap STK a. Terapi &oneratif
2. >stirahatkan pergelangan tangan. . 'bat anti in%lamasi non steroid. 'bat$obatan in%lamasi non steroid akan mengurangi edema di dalam terowongan karpal 6. :idai (Splinting ) :idai yang umumnya diresepkan sebagai relati% murah, pengobatan nonoperative untuk "S. Sebagai "S telah dikaitkan dengan kuat, tangan yang berulang dan kegiatan pergelangan, salah satu tujuan dari belat adalah untuk meminimalkan gerakan pada pergelangan tangan dan kemudian mengurangi gejala nyeri dan/atau mati rasa. :idai juga dapat membantu untuk gejala umum dari parestesia nokturnal dengan membatasi jangka waktu %leksi pergelangan tangan yang berlebihan atau perpanjangan selama tidur. Posisi pergelangan tangan %leksi dan ekstensi telah dibuktikan menyebabkan peningkatan tekanan dalam terowongan karpal, mirip dengan temuan peningkatan tekanan dalam terowongan karpal dengan "S, dan berhubungan dengan perubahan struktur sara%. Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. :idai dapat dipasang terus$menerus atau hanya pada malam hari selama $6 minggu. anente et al. mempelajari total *6 subyek dengan "S didiagnosis dengan anamnesis, pemeriksaan %isik dan pemeriksaan elektrodiagnostik. Subyek secara acak kelompok perlakuan yang mengenakan belat tangan lembut di malam hari selama 7 minggu, atau ke kelompok kontrol tidak diobati. !elompok splinted mengalami penurunan yang dilaporkan sendiri gejala "S dan keterbatasan %ungsional, meskipun tidak ada perbedaan yang signi%ikan dalam data elektropsikologi. Sebanyak 253 subyek dengan "S 17
klinis dan electrodiagnostical diacak untuk splints malam hari selama 3 minggu dibandingkan rilis carpal tunnel. Sementara kedua kelompok membaik, operasi ditemukan lebih e%ekti% daripada splinting lebih baik dalam jangka pendek maupun jangka panjang ("arlson C, dkk, 2). 7. lnjeksi steroid Cipotesisnya adalah bahwa steroid mengurangi tekanan cairan interstitial dalam saluran karpal. Penelitian telah dilakukan untuk menilai e%ek pemberian prednison secara oral dengan administrasi lokal steroid depot, dan satu studi perbandingan antara intramuskular dan injeksi local (l%onso ", dkk, 1). Penelitian yang dilakukan oleh "ochrane menunjukan bahwa@ •
Pengobatan oral dengan 0 mg prednison/hari selama 2 hari berturut$ turut menentukan perbaikan gejala selama minimal * minggu.
•
dministrasi lokal steroid e%ekti% setidaknya dalam jangka pendek ($7 minggu). dministrasi lokal lebih e%ekti% daripada intramuscular.
•
dministrasi lokal tampaknya lebih e%ekti% daripada oral, setidaknya dalam jangka pendek.
Deksametason
2$7
mg
2
atau
hidrokortison
2$0
mg
atau
metilprednisolon mg atau 7 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.6 atau 0 pada lokasi 2 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon musculus palmaris longus. :ila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah minggu atau lebih. indakan operasi dapat dipertimbangkan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 6 kali suntikan. 0. !ontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika. Dengan berkurangnya cairan tubuh secara sistemik, maka diharapkan cairan di daerah terowongan karpal akan berkurang, hal ini akan mengurangi tekanan dalam terowongan karpal. 3. 8itamin :3 (piridoksin). :eberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab S! adalah de%isiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 2$6 mg/hari selama 6 bulan. etapi beberapa penulis lainnya berpendapat 18
bahwa pemberian piridoksin tidak berman%aat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan dalam dosis besar. Penelitian yang dilakukan oleh !horvash dkk. menunjukkan bahwa pengobatan kombinasi bidai dan vitamin :3 lebih e%ekti% daripada bidai sendiri dalam hal e%ek pada parameter elektro%isiologi dan perbaikan subyekti% dalam status klinis, terutama di kalangan pasien dengan bentuk ringan dan sedang dari "S. Perhatian utama mengenai penggunaan terapi 8itamin :3 dalam "S adalah keamanannya karena dapat to=ic. Secara keseluruhan, kebanyakan studi merekomendasikan dosis antara 7 dan 0 mg / hari untuk keselamatan, dan untuk menghindari perkembangan neuropati (!horvash < dkk, 2) 5.
Compression dan daerah renggang atau
refraction.
Dalam penggunaaan modalitas ultra sound, beberapa ahli membuktikan bahwa ultra sound e%ekti% untuk mengurangi nyeri karena ultra sound dapat meningkatkan ambang rangsang, mekanisme dari e%ek termal panas. /ltra sound dapat mempercepat proses penyembuhan pada kerusakan jaringan dengan
meningkatkan %ungsi kekuatan menggenggam pada tangan serta mengubah parameter elektro%isiologi sara% ke arah normal dibandingkan dengan terapi laser pada pasien "S (:akhtiary dan Fashidy, 7 dikutip oleh Physical Care Therapy, 1).
an%aat pemberian ultra sound pada pasien "S adalah@ (2) dapat mempercepat proses peradangan normal dengan meningkatkan produksi dan pelepasan woundhealing factors
(%aktor
penyembuhan
luka), ()
dapat
meningkatkan proses sintesa protein dan meningkatkan permeabilitas membran 19
sel sehingga menyebabkan lebih banyak jaringan kolagen yang terbentuk, (6) dapat memperbaiki ekstensibilitas jaringan kolagen (kemampuan otot untuk memanjang sehingga berukuran lebih panjang dari ukuran semula) yang telah terbentuk
setelah
proses
peradangan,
(7)
dapat
terjadi capillary
hyperaemia (peningkatan kapiler darah) dengan pelepasan histamin yang akan
membantu mengurangi pengaruh e%ek algogenic yang dihasilkan selama proses peradangan sehingga dapat mengurangi nyeri (Aadsworth, 21*2 dikutip oleh Physical Care Therapy, 1).
. Terapi 3peratif
indakan operasi pacta S! disebut neurolisis nervus medianus pada pergelangan tangan. 'perasi hanya dilakukan pada kasus yang tidak mengalami perbaikan dengan terapi konservati% atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atro%i otot$otot thenar. Pada S! bilateral biasanya operasi pertama dilakukan pada tangan yang paling nyeri walaupun dapat sekaligus dilakukan operasi bilateral. Penulis lain menyatakan bahwa tindakan operasi mutlak dilakukan bila terapi konservati% gagal atau bila ada atro%i otot$otot thenar, sedangkan indikasi relati% tindakan operasi adalah hilangnya sensibilitas yang persisten. :iasanya tindakan operasi S! dilakukan secara terbuka dengan anestesi lokal, tetapi sekarang telah dikembangkan teknik operasi secara endoskopik. 'perasi endoskopik memungkinkan mobilisasi penderita secara dini dengan jaringan parut yang minimal, tetapi karena terbatasnya lapangan operasi tindakan ini lebih sering menimbulkan komplikasi operasi seperti cedera pada sara%. :eberapa penyebab S! seperti adanya massa atau anomali maupun tenosinovitis pacta terowongan karpal lebih baik dioperasi secara terbuka. 0# $pen Surgery
!etika pengobatan konservati% gagal, operasi diindikasikan. Saat ini, operasi dikenal lebih e%ekti% daripada splinting dan mungkin semua pengobatan konservati% lainnya measures. "F dengan divide "- diterima sebagai prosedur yang paling dapat diandalkan untuk mengurangi gejala. "dapat dibagi oleh berbagai metode, termasuk terowongan karpal rilis
20
konvensional terbuka ('"F), mini$'"F, dan B"F. '"F secara universal diterima oleh kedua ahli bedah tangan dan dokter bedah umum, dan tingkat keberhasilan tinggi dapat diharapkan dengan prosedur ini, meskipun beberapa gejala luka$terkait dapat bertahan selama tahun %ollow$up. Pembedahan ini diindikasikan untuk "S dengan jenis patologi apapun (chyama dkk, 2).
#ambar 0. $pen 1elease CTS . B"F eknik satu portal dan dua portal B"F telah mendapatkan popularitas sejak diperkenalkan dua dekade lalu. 'kutsu dkk. telah membuktikan dengan teknik in%us kontinu yang dekompresi lengkap dari sara% median dapat dibawa oleh techni+ue.22 endoskopi satu portal mereka 8isualisasi aspek dorsal "- melalui arthroscope awalnya tampak sangat inovati%, pendekatan yang menarik. 4amun, B"F dapat mengakibatkan cedera iatrogenik seperti transeksi nervus medianus, %l e=or tendon, atau bahkan sara% ulnaris, terutama karena kesalahan teknis. "edera seperti ini biasanya dapat dihindari dengan mengikuti prosedur yang direkomendasikan@ (2) "- tidak boleh dipotong jika jaringan lunak yang menghalangi pandangan, dan () prosedur harus segera direvisi untuk '"F jika ahli bedah mengalami beberapa kesulitan ketika
memperkenalkan
cannula,
meskipun
dide%inisikan dengan baik (chyama dkk, 2)..
21
titik
terakhir
ini
tidak
#ambar 3. 2ndoscopic Tunnel 1elease 3# Percutaneous Balloon Carpal Tunnel plasty
Percutaneous balon carpal tunnel$plasty adalah teknik baru masih dalam penyelidikan, yang meredakan gejala "S tanpa memotong ligamentum karpal. elalui sayatan 2/7$inch di dasar telapak tangan, dokter memasukkan balon melalui kateter di bawah ligamen dan mengembankang balon dengan larutan garam untuk meregangkan ligamen dan bebas sara%. Dalam satu penelitian kecil, semua pasien melaporkan menghilangkan gejala tanpa komplikasi pasca operasi. !ebanyakan dari mereka kembali bekerja dalam waktu dua minggu. >ni teknik eksperimental, yang biaya sekitar I 2.0, dan belum banyak tersedia.
4. Terapi Alternatif
Sekitar 6*? orang dewasa di merika Serikat beralih ke terapi alternati% untuk mengontrol rasa sakit. Bmpat terapi alternati% (misalnya, akupunktur, tingkat rendah
22
laser, yoga dan terapi medan magnet statis) memiliki bukti terbatas yang mendukung keamanan dan menunjukkan e%ektivitas terapi mungkin untuk mengobati gejala "S.
2. kupunktur 2115 4>C pernyataan konsensus menyimpulkan bahwa akupunktur mungkin berguna sebagai pengobatan tambahan atau alternati% yang dapat diterima untuk mengelola "S. ;arum dan laser tingkat rendah dapat digunakan baik untuk merangsang titik$titik akupunktur. Sebuah studi randomi4ed control membandingkan e%ektivitas akupunktur dengan bidai malam hari terhadap "S dan menemukan elektoakupunktur see%ekti% bidai malam dalam pengelolaan gejala ringan sampai sedang "S. Jang et al. menunjukkan bahwa pengobatan akupunktur jangka pendek see%ekti% prednisolon oral terhadap "S ringan sampai sedang (!hosrawi S dkk, 29 "arlson C dkk, 2). . Joga Sebuah pra$pasca, dalam kelompok, acak, percobaan terkontrol tunggal membandingkan e%ek dari yoga dengan mengenakan bidai pergelangan tangan. Program yoga terdiri dari 2$2,0 sesi h berlatih dua kali per minggu selama * minggu, dengan %okus pada postur tubuh bagian atas dan kesadaran keselarasan struktur yang tepat. Sebanyak 7 peserta dengan "S yang telah dikon%irmasi secara elektrodiagnostik menyelesaikan studi. Peserta dalam kelompok yoga mengalami peningkatan yang signi%ikan dalam kekuatan dan nyeri pengurangan sementara tidak ada perubahan signi%ikan yang dilaporkan pada kelompok belat pergelangan tangan. idak ada dampak yang signi%ikan pada malam$waktu terbangun antara kelompok. Pembatasan lebih lanjut dari studi ini meliputi rating tinggi bias dan data minimal tentang kepatuhan peserta atau terjadinya e%ek samping ("arlson C dkk, 2). 6. -aser Jang digunakan adalah terapi laser tingkat rendah dalam mengobati kondisi yang sakit. Satu studi baru$baru ini menemukan bahwa para montir 23
dengan "S yang diobati dengan proses yang dikenal sebagai sinar laser dingin memiliki peningkatan yang lebih besar dalam genggaman kekuatan dan jangkauan gerakan pergelangan tangan dibandingkan mereka yang diobati dengan terapi %isik. Proses ini menggunakan sinar laser bertenaga rendah yang menembus kulit, tetapi tidak dipotong, dan merangsang aktivitas sel di daerah luka. 5# agnetic (ield Therapy
edan magnet statis (Static agnetic (ield /S<) terapi melibatkan rejimen dosis heterogen rejimen dosis untuk "S dievaluasi dalam tiga studi K "arter et al. menerapkan 2 #auss (#) S< selama 70 menit sampai 6 pergelangan tangan dengan &diagnosis diduga "S& dan menemukan perbaikan gejala dalam kelompok kontrol dan akti%.
B. Terapi tera"ap &ea"aan ata' pen5a&it 5ang men"aari STK
!eadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya S! harus ditanggulangi, sebab bila tidak dapat menimbulkan kekambuhan S! kembali. Pada keadaan di mana S! terjadi akibat gerakan tangan yang repetiti% harus dilakukan penyesuaian ataupun pencegahan. :eberapa upaya yang dapat dilakukan untuk mencegah terjadinya S! atau mencegah kekambuhannya antara lain@ 2. sahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisi netral . Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. #unakanlah seluruh tangan dan jari$jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk. 6. :atasi gerakan tangan yang repetiti%. 7. >L stirahatkan tangan secara periodik. 0. !urangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk beristirahat. 3. -atih otot$otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur.
Di samping itu perlu pula diperhatikan beberapa penyakit yang sering mendasari terjadinya S! seperti@ trauma akut maupun kronik pada pergelangan tangan dan daerah 24
sekitarnya, gagal ginjal, penderita yang sering dihemodialisa,myedema akibat hipotiroidi, akromegali akibat tumor hipo%ise, kehamilan atau penggunaan pil kontrasepsi, penyakit kolagen vaskular, artritis, tenosinovitis, in%eksi pergelangan tangan, obesitas dan penyakit lain yang dapat menyebabkan retensi cairan atau menyebabkan bertambahnya isi terowongan karpal. 2.16 Kompli&ai
;ika kondisi ini diobati dengan benar, biasanya tidak ada komplikasi. ;ika tidak diobati, sara% bisa rusak, menyebabkan permanen lemah, mati rasa, dan kesemutan.
2.11 Prognoi
Pada kasus S! ringan, dengan terapi konservati% pacta umumnya prognosa baik. Secara umum prognosa operasi juga baik, tetapi karena operasi hanya melakukan pada penderita yang sudah lama menderita S! penyembuhan post rati%nya bertahap. Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang kemudian diikuti perbaikan sensorik. :iasanya perbaikan motorik dan otot$ otot yang mengalami atro%i baru diperoleh kemudian. !eseluruhan proses perbaikan S! setelah operasi ada yang sampai memakan waktu 2* bulan. :ila setelah dilakukan tindakan operasi, tidak juga diperoleh perbaikan maka dipertimbangkan kembali kemungkinan berikut ini@ 2. !esalahan menegakkan diagnosa, mungkin jebakan/tekanan terhadap nervus medianus terletak di tempat yang lebih proksimal. . elah terjadi kerusakan total pada nervus medianus. 6. erjadi S! yang baru sebagai akibat komplikasi operasi seperti akibat edema, perlengketan, in%eksi, hematoma atau jaringan parut hipertro%ik. !omplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya sensibilitas yang persisten di daerah distribusi nervus medianus. !omplikasi yang paling berat adalah reflek sympathetic dystrophy yang ditandai dengan nyeri hebat, hiperalgesia,
disestesia dan ganggaun tro%ik. Sekalipun prognosa S! dengan terapi konservati% maupun operati% cukup baik, tetapi resiko untuk kambuh kembali masih tetap ada. :ila terjadi kekambuhan, prosedur terapi baik konservati% atau operati% dapat diulangi kembali.
25
BAB III SI)PULAN
Sindroma erowongan !arpal (S!) adalah neuropati jebakan yang sering ditemukan, lebih banyak mengenai wanita dan sering ditemukan pada usia pertengahan .Sebenarnya secara klinis sindroma ini sudah dikenali sejak abad ke 21, tetapi istilah S! baru digunakan pertama kali oleh oersch pada tahun 216*. Sindroma ini bisa unilateral maupun bilateral. Sebagian kasus S! tidak diketahui penyebabnya sedangkan pada kasus yang diketahui, penyebabnya sangat bervariasi. !ebanyakan penulis berpendapat bahwa S! mempunyai hubungan yang erat dengan penggunaan tangan secara repetiti% dan berlebihan. #ejala awal S! umumnya hanya berupa gangguan sensorik seperti rasa,nyeri, parestesia, rasa tebal dan tingling pada daerah yang diinnervasi nervusmus. #ejala$gejala ini umumnya bertambah berat pada malam hari dan berkurang bila pergelangan tangan digerak$ gerakkan atau dipijat. #ejala motorik hanya dijumpai pada penderita S! yang sudah berlangsung lama, demikian pula adanya atro%i otot$otot thenar. Penegakan diagnosa S! didasarkan atas gejala klinis dan pemeriksaan %isik yang meliputi berbagai macam tes. Pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis, laboratoris dan terutama pemeriksaan neuro%isiologi dapat membantu usaha menegakkan diagnosa. Penatalaksanaan S! dikelompokkan atas dengan sasaran yang berbeda. erapi yang langsung ditujukan terhadap S! harus selalu disertai terapi terhadap keadaan atau penyakit yang mendasari terjadinya S!. erapi terhadap S! dikelompokkan lagi atas terapi konservati% dan terapi operati% (operasi terbuka atau endoskopik). Sekalipun prognosanya baik, kemungkinan kambuh masih tetap ada
26
DA7TA- PUSTAKA
2. l%onso ", ;ann S, assa F, orreggiani . 2. Diagnosis, treatment and %ollow$up o% the carpal tunnel syndrome@ a review. Springer$8erlag. . rmstrong :S, Dale ,>) 8ol. * 4o. *6$*3 0. -aillya 4. 2. Sindroma erowongan !arpal dalam 4eurology in Daily Practice. :agian/P< >lmu Penyakit Sara% tsubo , 4akamura !, !ato C, Jasutomi , omose . 2. "urrent "oncepts '% "arpal unnel Syndrome@ Pathophysiology, reatment, nd Bvaluation. ; 'rthop Sci (2) 20@2M26
27
