PRESENTASI KASUS
Seorang Wanita 27 Tahun dengan Carpal Tunnel Syndrome Dextra
Disusun oleh : Fahmi Wahyu Rakhmanda, S.Ked
G9911112068
Artha Wahyu Wardana, S.Ked
G9911112023
Eka Dewi Pratitissari, S.Ked
G9911112060
Cahyaning Gusti Agriani, S.Ked
G9911112034
Ahmad Alfin Nurdiana, S.Ked
G9911112008
Pembimbing : dr. Agus Soedomo, Sp. S (K)
KEPANITERAAN KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTERAN UNS / RSUD DR. MOEWARDI SURAKARTA 2013
ANAMNESIS
I. IDEN IDENTI TITA TAS S
Nama
: Ny. E
Umur
: 27 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Pasar Kliwon Surakarta
Pekerjaan
: Penjual bubur
Status
: Menikah
Masuk Rumah Sakit
: 21 Januari 2013
Tangg nggal Pem Pemeriksaan
: 21 Janu anuari 2013
No RM
: 01175549
II. KELUHAN KELUHAN UTAMA
Telapak tangan kanan sering kesemutan.
III. III.
KELU KE LUHA HAN N YAN YANG GB BER ERHU HUBU BUNG NGAN AN DENG DENGAN AN KE KELU LUHA HAN N UTA UTAMA MA
Rasa sedikit tebal pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan.
IV. IV.
RIWA IWAYAT PENYAKIT AKIT SEKARANG
Pasien mengeluh kesemutan di telapak tangan kanan yang dirasakan sejak ± 1 bulan yang lalu. Kesemutan terutama dirasakan pada sisi dalam jari tengah, telunjuk, dan ibu jari. Kesemutan bersifat hilang timbul dan dirasakan terutama pada malam hari dan berkurang bila dikebas-kebaskan. Pasien mengeluh rasa sedikit tebal pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari. Keluhan muncul bersamaan dengan rasa kesemutan. Pasien juga mengaku terdapat nyeri di pergelangan tangan yang tidak menjalar. Nyeri dirasakan ± 3 hari yang lalu. Nyeri berkurang bila pergelangan tangan dipijat atau dikibas-kibaskan. Pasien tidak pernah memeriksakan keluhan tersebut sebelumnya. Oleh pasien tangan yang sakit masih tetap digunakan untuk bekerja. Pasien bekerja sebagai
ANAMNESIS
I. IDEN IDENTI TITA TAS S
Nama
: Ny. E
Umur
: 27 tahun
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Pasar Kliwon Surakarta
Pekerjaan
: Penjual bubur
Status
: Menikah
Masuk Rumah Sakit
: 21 Januari 2013
Tangg nggal Pem Pemeriksaan
: 21 Janu anuari 2013
No RM
: 01175549
II. KELUHAN KELUHAN UTAMA
Telapak tangan kanan sering kesemutan.
III. III.
KELU KE LUHA HAN N YAN YANG GB BER ERHU HUBU BUNG NGAN AN DENG DENGAN AN KE KELU LUHA HAN N UTA UTAMA MA
Rasa sedikit tebal pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan.
IV. IV.
RIWA IWAYAT PENYAKIT AKIT SEKARANG
Pasien mengeluh kesemutan di telapak tangan kanan yang dirasakan sejak ± 1 bulan yang lalu. Kesemutan terutama dirasakan pada sisi dalam jari tengah, telunjuk, dan ibu jari. Kesemutan bersifat hilang timbul dan dirasakan terutama pada malam hari dan berkurang bila dikebas-kebaskan. Pasien mengeluh rasa sedikit tebal pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari. Keluhan muncul bersamaan dengan rasa kesemutan. Pasien juga mengaku terdapat nyeri di pergelangan tangan yang tidak menjalar. Nyeri dirasakan ± 3 hari yang lalu. Nyeri berkurang bila pergelangan tangan dipijat atau dikibas-kibaskan. Pasien tidak pernah memeriksakan keluhan tersebut sebelumnya. Oleh pasien tangan yang sakit masih tetap digunakan untuk bekerja. Pasien bekerja sebagai
penjual bubur yang aktivitasnya mengaduk bubur pada kuali k uali besar setiap hari yang sudah dijalani lebih dari 8 tahun. Pasien juga mengaku mempunyai kebiasaan mencuci dan memeras pakaian dengan tangan di rumah. Pasien menyangkal riwayat bengkak dan panas di pergelangan tangan. Pasien juga menyangkal riwayat jatuh menumpu pada tangan. Pasien juga menyangkal kebiasaan tidur menumpu pada pergelangan tangan. Pasien menyangkal riwayat kelemahan anggota gerak. Pasien menyangkal riwayat kesulitan dalam memegang botol atau benda-benda berbentuk sejenis. V. RIWAYAT RIWAYAT PENYAKIT PENYAKIT DAHULU DAHULU
Riwayat penyakit serupa
: disangkal
Riwayat trauma
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat ayat peny penyak akiit gu gula
: di disang angkal
VI.
RIWA IWAYAT PE PENYAKIT AKIT KELUARGA
Riwayat penyakit serupa
: disangkal
Riwayat hipertensi
: disangkal
Riwayat ayat peny penyak akiit gu gula
: di disang angkal
VII. II.
KEAD KE ADA AAN SO SOS SIAL IAL EKO EKONO NOMI MI
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga yang bekerja membantu suaminya berjualan bubur dan mendapat pelayanan kesehatan di RS Dr. Moewardi dengan sarana Jamkesmas VIII. VIII. RIWAY RIWAYAT AT KE KEBI BIAS ASAA AAN N DAN DAN GIZI GIZI
Pasien makan sehari-hari sebanyak 3 kali dengan nasi, lauk pauk, dan sayur dengan sesekali mengkonsumsi buah-buahan dan susu.
PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN I. ST STA ATUS INT INTERNA RNA
1. Kesan Um Umum
Kesadaran
: Compos mentis
GCS
: E4 V5 M6
Tekanan darah
: 120/180 mmHg
Nadi
: 72x/menit
Pernafasan
: 20x/menit
Suhu
: 36,50 C
Mata
: Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), refleks pupil ±/± diameter (3cm/3cm), pupil bulat dan isokor
Leher
: Pembesaran KGB leher (-)
Dada - Jantung
: S1S2 murni, regular, murmur (-), gallop (-)
- Paru Perut
: Suara nafas vesikular, rhonki -/-, wheezing -/: Distensi (-), supel, nyeri tekan epigastrium(-), perkusi timpani, bising usus (+) normal.
2. Status psikiatri Cara berpikir
: dalam batas normal
Perasaan hati
: dalam batas normal
Tingkah laku
: dalam batas normal
Ingatan
: dalam batas normal
Kecerdasan
: dalam batas normal
3. Status neurologis A. Fungsi luhur
: dalam batas normal
B. Fungsi vegetatif
: dalam batas normal
C. Tanda rangsangan selaput otak : Kaku kuduk
: (-)
Tanda lasseque
: (-)
Tanda kernig
: (-)
Tanda brudinski I : (-) Tanda brudinski II : (-) Tanda brudinski III: (-) Tanda brudinski IV: (-)
D. Kolumna vertebralis : Kelainan bentuk
: (-)
Nyeri tekan/ ketok lokal
: (-)
Tanda Patrick
: (-)
Tanda Kontrapatrick
: (-)
Gerakan vertebra servikal : fleksi, ekstensi dan rotasi pasif dalam batas normal Gerakan tubuh lateral dalam batas normal
: membungkuk, ekstensi dan deviasi
E. Nervus kranialis
:
Kanan
Kiri
Subyektif
:
-
-
Dengan bahan (kopi bubuk)
:
-
-
Tajam penglihatan
:
>6/60
>6/60
Lapang penglihatan
:
dbn
dbn
Melihat warna
:
dbn
dbn
Fundus okuli
:
dbn
dbn
N. I (Olfaktorius)
N. II (Optikus)
N. III (Okulomotorius) Celah mata
:
Posisi bola mata
:
di tengah
di tengah
Pergerakan bola mata
:
dbn
dbn
Strabismus
:
-
-
Nistagmus
:
-
-
Exophtalmos
:
-
-
Pupil
Besarnya
:
3 mm
3 mm
Bentuknya
:
Bulat
Bulat
:
+
+
Refleks cahaya langsung
simetris
Refleks cahaya tidak langsung
:
+
+
Refleks konvergensi
:
+
+
Melihat ganda
:
-
-
:
dbn
dbn
:
Tengah
:
-
-
Membuka mulut
:
dbn
dbn
Mengunyah
:
dbn
dbn
Menggigit
:
dbn
dbn
Refleks kornea
:
+
+
Sensibilitas muka
:
+
+
:
-
-
N. IV (Troklearis) Pergerakan mata (ke bawah-ke dalam) Sikap bola mata Tengah Melihat ganda
N.V (Trigeminus)
N. VI (Abdusen) Pergerakan mata (ke lateral)
Sikap bola mata
:
Tengah
:
-
Tengah Melihat ganda
-
N. VII (Fasialis) Mengerutkan dahi
:
simetris
Menutup mata
:
simetris
Memperlihatkan gigi
:
simetris
Bersiul
:
simetris
Perasaan lidah (2/3 anterior)
:
dbn
dbn
Suara berbisik
:
dbn
dbn
Tes schwabach
:
dbn
dbn
Tes rinne
:
dbn
dbn
Tes weber
:
dbn
dbn
Vertigo
:
(-)
Nistagmus
:
(-)
N. VIII
N. IX (Glosofaringeus) Perasaan lidah (1/3 posterior)
:
dbn
dbn
Sensibilitas faring
:
dbn
dbn
Arkus faring
:
normal (tengah)
Menelan
:
dbn
Refleks muntah
:
dbn
dbn
Fenomena Vernet Rideau
:
dbn
dbn
Mengangkat bahu
:
dbn
dbn
Memalingkan muka
:
dbn
dbn
Atrofi lidah
:
(-)
Kekuatan
:
simetris
Gerak spontan
:
(-)
Posisi diam
:
di tengah
Posisi dijulurkan
:
di tengah
N. X (Vagus)
N. XI (Aksesorius)
N.XII (Hipoglossus)
F. Badan dan anggota gerak 1. Badan
(-) simetris
Respirasi
: Simetris, tidak ada yang tertinggal
Pergerakan K. Vertebralis
:
Sensibilitas
Kanan
Kiri
- Taktil
:
dbn
dbn
- Nyeri
:
dbn
dbn
- Suhu
:
dbn
dbn
- Diskriminasi 2 titik
:
dbn
dbn
- Lokalisasi
:
dbn
dbn
2. Anggota gerak atas Motorik
Kanan atas
tengah
bawah
Kekuatan
:
5
5
5
Trofi
:
normal
normal
normal
Tonus
:
normal
normal
normal
Motorik
Kiri atas
tengah
bawah
Kekuatan
:
5
5
5
Trofi
:
normal
normal
normal
Tonus
:
normal
normal
normal
Refleks Biceps
:
Triceps
++ :
++ ++
++ Brachial
:
++
++
Hoffman Tromner
:
-
-
Taktil
:
turun
dbn
Nyeri
:
dbn
dbn
Suhu
:
dbn
dbn
Diskriminan 2 titik
:
turun
dbn
Sensibilitas
Lokalis
:
turun
dbn
3. Anggota gerak bawah Pergerakan
:
-
-
Kekuatan
:
5
5
Trofi
:
Normotrofi
Normotrofi
Tonus
:
normal
normal
Sensibilitas
Taktil
:
dbn
dbn
Nyeri
:
dbn
dbn
Suhu
:
dbn
dbn
Diskriminan 2 titik
:
dbn
dbn
Lokalis
:
dbn
dbn Getar
:
dbn
dbn
Patella
:
++
++
Achilles
:
++
++
Babinski
:
-
-
Chaddock
:
-
-
Schaeffer
:
-
-
Oppenheim
:
-
-
Gordon
:
-
-
Paha
:
-
-
Kaki
:
-
-
Refleks
Klonus
4. Reflek primitif Reflek memegang
: dbn
Reflek snout
: dbn
Reflek menghisap
: dbn
Reflek palmomental
: dbn
G. Pemeriksaan nyeri Flick’s sign
: (+/-)
Thenar wasting
: (-/-)
Wrist extension test
: (+/-)
Phalen’s test
: (+/-)
Torniquet test
: (-/-)
Tinels’s sign
: (+/-)
Pressure test
: (+/-)
Luthy’s sign (bottle’s sign): (-/-)
H. Koordinasi, gait dan keseimbangan Cara berjalan
: dbn
Tes Romberg
: dbn
Disdiadokokinesis
: dbn
Ataksia
: dbn
Rebound phenomenon
: dbn
Disemetri
: dbn
I. Gerakan-gerakan abnormal
J.
Tremor
: Tidak ada
Athetose
: Tidak ada
Mioklonik
: Tidak ada
Khorea
: Tidak ada
Alat vegetatif Miksi
: Normal
Defekasi
: Normal
Refleks anal
: Tidak diperiksa
Refleks kremaster
: Tidak diperiksa
Refleks bulbokavernosus
: Tidak diperiksa
II. Resume
A. Anamnesis Pasien datang ke RSDM dengan keluhan telapak tangan kanan sering kesemutan yang dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul terutama setelah bekerja. Pasien juga mengeluh rasa tebal terutama pada jari tengah, telunjuk, dan ibu jari tangan kanan. Pasien juga mengeluhkan nyeri di pergelangan tangan kanan yang tidak menjalar sejak 3 hari yang lalu dan menghilang bila dikebas-kebaskan.
Pasien bekerja mengaduk bubur pada kuali besar setiap hari yang sudah dijalani selama lebih dari 8 tahun. Pasien juga mengaku sering mencuci baju dengan tangan dan memeras pakaian.
B. Pemeriksaan Fisik Status interna
: dbn
Status psikiatri
: dbn
Status neurologis
:
Kesadaran
: GCS E4V5M6
Fungsi luhur
: dbn
Fungsi sensoris
:
Lengan Kanan
Kiri Taktil
:
turun
dbn
Nyeri
:
dbn
dbn
Suhu
:
dbn
dbn
Diskriminan 2 titik :
turun
dbn
Lokalis
turun
dbn
:
Fungsi motorik:
Kekuatan
:
Ekstremitas Superior Kanan Atas
Tengah
5
5
Bawah 5
Trofi
:
normal
normal
normal
Tonus
:
normal
normal
normal
C. Pemeriksaan nyeri Flick’s sign
: (+/-)
Wrist extension test
: (+/-)
Phalen’s test
: (+/-)
Tinels’s sign
: (+/-)
Pressure test
: (+/-)
III.Diagnosis
Diagnosis klinis Hipoestesia palmar dextra, hipoestesia digiti I, II, III dextra Diagnosis topis Nervus medianus dalam terowongan karpal Diagnosis etiologis : Suspek Carpal Tunnel Syndrome dextra
IV. Rencana awal
Rencana pemeriksaan : -
Cek laboratorium (pemeriksaan darah lengkap)
-
Foto Rontgen wrist join dextra AP/lat
-
Electromielografi
Terapi : - Medikamentosa
Meloxicam 15 mg 1 x 1 Vit B 6 (piridoksin) tab 50mg 3x1
Injeksi metylprednisolon 20 mg intrakompartemen - Nonmedikamentosa
Fisioterapi Fiksasi pergelangan tangan dengan bandage Mengurangi aktivitas yang memberatkan penyakit seperti mengaduk bubur, mencuci baju dengan tangan, dan memeras pakaian.
Monitoring: -
Perjalanan penyakit
-
Pemeriksaan neurologis
V. Prognosis
Ad vitam
: sanam
Ad sanam
: sanam
Ad fungsionam
: sanam
VI. Laporan perkembangan (5 Februari 2013)
S (subyektif) Kesemutan lebih jarang O (obyektif) GCS
:E4V5M6
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 70x/menit
Pernafasan
: 20x/menit
: 36,50 C
Suhu Fungsi Motorik :
dbn
Fungsi sensoris :
Lengan Kanan
Kiri
Taktil
:
turun
dbn
Nyeri
:
dbn
dbn
Suhu
:
dbn
dbn
Diskriminan 2 titik
:
turun
dbn
Lokalis
:
turun
dbn Fungsi motorik:
Ekstremitas Superior Kanan Atas
Tengah
Bawah
Kekuatan
:
5
5
5
Trofi
:
normal
normal
normal
Tonus
:
normal
normal
normal
Laboratorium (30 Januari 2013)
Hb
13,3 g/dl
SGOT
17 u/l
Hct
40%
SGPT
15 u/l
Eritrosit
4,13. 106/µl
Albumin
4,1 g/dl
Leukosit
10,1. 103 /µl
Kreatinin
0,9 mg/dl
Trombosit
320. 103 /µl
Ureum
43 mg/dl
PT
11,7 detik
Asam Urat
5,0 mg/dl
APTT
25,6 detik
Kolesterol total
150 mg/dl
HbA1C
5,4 %
LDL
90 mg/dl
GDP
90 mg/dl
HDL
60 mg/dl
GD 2 jam PP
112 mg/dl
Trigliserid
110 mg/dl
T4
5µg/dl
fT4
1ng/dl
Interpretasi : normal
Rontgen wrist join dextra AP/Lateral (tanggal 23 Januari 2013)
Alignment baik Trabekulasi tulang normal Subchondral bone layer baik Celah dan permukaan sendi baik Tak tampak erosi atau destruksi tulang Tak tampak soft tissue mass atau swelling Pemeriksaan EMNG (tanggal 23 Januari 2013)
Motorik
: dalam batas normal
F wave
: dalam batas normal
Sensorik
: penurunan relatif amplitudo n. medianus kanan
Kesan
: lesi axonal loss sensori yang relatif neuropati n.medianus kanan, menyokong CTS kanan
A (assessment) Diagnosis klinis : Hipoestesia palmar dextra, hipoestesia digiti I, II, III dextra Diagnosis topis
Nervus medianus dalam terowongan karpal Diagnosis etiologis : Carpal Tunnel Syndrome Dextra
P (planning) Meloxicam 15 mg 1 x 1 Vit B 6 (piridoksin) tab 50mg 3x1 Bila nyeri tidak menghilang/ berkurang : injeksi Metyl prednisolon intra karpal 20mg lagi Bila 2 minggu lagi keadaan masih tidak membaik dan muncul tandatanda atrofi, segera konsul bedah ortho.
TINJAUAN PUSTAKA
A. Latar Belakang Masalah
Gambar 1. Persarafan motorik Nervus medianus
Nervus medianus tersusun oleh belahan fasikulus lateralis dan belahan fasikulus medialis. N. medianus membawakan serabut-serabut radiks ventralis dan dorsalis C.6, C.7, C.8, dan T.1. Otot-otot yang dipersarafinya ialah otot-otot yang melakukan pronasi lengan bawah (m.pronator teres dan m.pronator kuadratus), fleksi falangs paling ujung jari telunjuk, jari tengah dan ibu jari (mm.lumbrikales sisi radial), fleksi jari telunjuk, jari tengah dan ibu
jari pada sendi
metakarpofalangeal (mm.lumbrikales dan mm.interoseae sisi radial), fleksi jari sisi
radial di sendi interfalangeal (mm.fleksor digitorum profundus sisi radial), oposisi dan abduksi ibu jari (m.opones polisis dan m.abduktor polisis brevis).
Gambar21. Persarafan sensoris Nervus medianus
Kawasan sensoriknya mencakup kulit yang menutupi telapak tangan, kecuali daerah ulnar selebar 11/2 jari. Dan pada dorsum manus kawasan sensoriknya adalah kulit yang menutupi falangs kedua dan falangs ujung jari telunjuk, jari tengah, dan separuh jari manis. N. medianus sering terjepit atau tertekan dalam perjalanannya melalui m.pronator teres, siku dan retinakulum pergelangan tangan. Pada luka di pergelangan tangan, misalnya, n.medianus dapat terpotong bersama dengan n.ulnaris. Hal itu sering terjadi pada kecelakaan di mana tangan menerobos kaca. Kelumpuhan yang menyusulnya melanda ketiga jari sisi radial, sehingga ibu jari,
jari
telunjuk,
dan
jari
tengah
tidak
dapat
difleksikan,
baik
di
sendi
metakarpofalangeal, maupun di sendi interfalangeal. Ibu jari tidak dapat melakukan oposisi dan abduksi. Atrofi otot-otot tenar akan cepat menyusul kelumpuhan tersebut.
Gambar 3. Jepitan pada Nervus medianus
B. Carpal Tunnel Syndrome (CTS) CTS Atau juga disebut sebagai sindroma terowongan karpal, merupakan suatu neuropati
jepitan
(entrapment)
n.medianus
di
pergelangan
tangan
yang
menimbulkan parestesia dan kelemahan tangan. Sindroma ini disebabkan oleh tekanan pada saraf medianus sewaktu saraf ini bersama dengan tendo fleksor jari tangan melewati terowongan yang dibentuk oleh tulang karpal dan ligamentum
karpal transversus. Penekanan pada n.medianus dapat disebabkan oleh semua proses yang mencapai saluran karpal. Tenosinovitis lokal pada tendo fleksor jari tangan sering merupakan penyebab sindroma saluran karpal, terutama pada perempuan berusia pertengahan. Edema prahaid atau selama kehamilan juga bisa menimbulkan gejala ini. Gejala dapat dicetuskan oleh aktivitas yang memerlukan fleksi, pronasi, dan supinasi berulang pergelangan tangan, seperti menyulam, mengemudi, menjalankan komputer, dan bermain golf. Penyebab sindroma karpal yang lain (sering bilateral) adalah artritis reumatoid, akromegali, hipotiroidisme, dan amiloidosis. Sindroma saluran karpal unilateral cenderung disebabkan oleh trauma,
aktivitas
jasmani
yang
menggunakan
satu
pergelangan
tangan,
tuberkolosis, gout, atau penyakit endapan kalsium pirofosfat. (Gilliland, 2007) Pasien merasa baal (mati rasa) atau parestesia pada permukaan palmar ibu jari, jari telunjuk dan jari tengah, dan separuh radial jari manis. Dapat timbul rasa baal atau parestesia di seluruh tangan. Nyeri dapat terasa di lengan bawah dan kadang-kadang ke bahu dan leher. Nyeri atau kesemutan pada jari sering timbul pada malam hari dan akan berkurang apabila penderita menggoyang atau menggerak-gerakkan tangan. Kelemahan dan atrofi otot tenar biasanya timbul belakangan dan dapat timbul tanpa gangguan sensorik yang bermakna. Kelemahan otot tenar bermanifestasi sebagai penurunan kekuatan abduksi, oposisi dan fleksi jempol.
Gambar 4. Atrofi m. thenaris
Patogenesis Terdapat beberapa hipotesis mengenai patogenesis CTS. Pada umumnya adalah faktor mekanik dan faktor vaskular sangat berperan dalam timbulnya CTS. Sebagian besar CTS terjadi secara perlahan-lahan (kronis) akibat gerakan pada pergelangan tangan yang terus menerus sehingga terjadi penebalan atau tenosinovitits pada fleksor retinakulum. Hal ini merupakan penyebab tersering. Pada keadaan kronis terdapat penebalan fleksor retinakulum yang menekan saraf medianus. Tekanan yang berulang-ulang dan lama pada saraf medianus akan menyebabkan tekanan intrafasikuler meninggi. Keadaan ini menyebabkan perlambatan aliran vena intrafasikuler. Bendungan/kongesti ini lama-kelamaan akan mengganggu nutrisi intrafasikuler, selanjutnya terjadi anoksia yang akan merusak endotel dan menimbulkan kebocoran protein sehingga terjadi edema epineural. Hipotesis ini dapat menerangkan keluhan yang sering terjadi pada CTS yaitu berupa rasa nyeri dan bengkak terutama pada malam/pagi hati yang akan menghilang atau berkurang setelah tangan yang bersangkutan digerak-gerakkan atau diurut, mungkin karena terjadi perbaikan dari gangguan vaskuler ini. Bila keadaan ini berlanjut, akan terjadi fibrosis epineural dan merusak serabut saraf. Lama kelamaan saraf menjadi atrofi dan diganti jaringan ikat sehingga fungsi saraf medianus terganggu. Pada CTS yang akut, biasanya terjadi penekanan/kompresi yang melebihi tekanan perfusi kapiler sehingga terjadi gangguan mikrosirkulasi saraf dan saraf menjadi iskemik, selain itu juga terjadi peninggin tekanan fasikuler yang akan memperberat keadaan iskemik ini. Selanjutnya terjadi pelebaran pembuluh darah yang akan menyebabkan edema dan menimbulkan gangguan aliran darah pada saraf dan merusak saraf tersebut (sama dengan yang kronis). Pengaruh mekanik/tekanan langsung pada saraf tepi dapat pula menimbulkan invaginasi nodus Ranvier dan demielinisasi setempat sehingga konduksi saraf terganggu.
Selain dari faktor mekanik dan vaskuler ini mungkin ada keadaan lain yang membuat saraf medianus menderita dalam terowongan karpal. Etiologi Etiologi dari CTS bisa bermacam-macam. Hal ini bisa salah satunya merupakan pekerjaan atau aktivitas yang menggunakan tangan secara berulang, hal ini merupakan faktor predisposisi dan dapat meningkatkan risiko terjadinya CTS. Namun setiap keadaan yang menyebabkan tekanan/kompresi saraf medianus dalam terowongan karpal merupakan etiologi CTS, misalnya: - Semua keadaan yang mengurangi luas/ukuran terowongan karpal, misalnya kelainan anatomis bawaan, patah tulang. Akromegali osteofit, eksostosis tulang, perkapuran, dll, yang dapat mempengaruhi struktur pergelangan tangan. Dapat pula terjadi penebalan fleksor retinakulum (ini yang tersering) misalnya karena proses radang pada artritis reumatoid. - Keadaan yang menyebabkan isi terowongan karpal berlebihan, misalnya terdapat otot abberant dalam terowongan, atau terjadi trombosis pada arteri. Yang paling sering menyebabkan isi terowongan karpal berlebihan adalah proses radang seperti tenosinovitis nonspesifik yang dapat menyebabkan penebalan dan fibrosis sinovium, radang tuberkulosis, histoplasmosis. Tofi gout, neoplasma/neurinoma atau ganglion juga pernah dilaporkan. - Penyakit sistemik yang berhubungan dengan neuropati seperti diabetes melitus, uremi, dll yang ternyata menyebabkan saraf medianus di terowongan karpal menjadi sensitif terhadap jebakan. - CTS akut biasanya disebabkan oleh trauma (fraktur atau dislokasi) pergelangan tangan. Dapat juga karena infeksi pergelangan tangan atau lengan bawah. Perdarahan spontan, trombosis, dll yang kesemuanya dapat menyebabkan peninggian tekanan dalam terowongan karpal dan menekan saraf medianus. - Keadaan sisitemik
lainnya
seperti kegemukan, kehamilan,
menopause,
miksedema, gagal jantung ataupun gangguan keseimbangan hormon yang
mengakibatkan penimbunan lemak atau cairan yang juga menimbulkan edema dalam terowongan. - Defisiensi vitamin B6 (piridoksin) memegang peranan sebagai penyebab CTS. - Idiopatik Gejala Gambaran klinik dari CTS umumnya menimbulkan keluhan yang berangsurangsur. Rasa nyeri di tangan yang biasanya timbul malam atau pagi hari. Penderita sering terbangun karena nyeri dan berusaha mengatasi keluhannya dengan menggerak-gerakkan tangan atau mengurutnya, ternyata rasa nyeri ini dapat hilang atau dikurangi. Keluhan juga berkurang bila tangan atau pergelangan istirahat dan sebaliknya keluhan bertambah pada pergelangan tangan yang menyebabkan tekanan dalam terowongan bertambah. Lama kelamaan keluhan ini makin sering dan makin berat bahkan dapat menetap pada siang maupun malam hari. Rasa baal, kesemutan, atau rasa seperti terkena strum listrik pada jari-jari. Biasanya jari ke-1, 2, 3, dan 4 (sisi radial). Kadang-kadang tidak dapat dibedakan jari mana terkena atau dirasakan gangguan pada semua jari. Dapat pula terasa gangguan pada beberapa jari saja, misalnya jari ke-3 dan ke-4, tetapi tidak pernah keluhan pada jari ke-5 (kelingking saja). Kadang-kadang rasa nyeri dapat terasa sampai lengan atas dan leher,tetapi rasa baal, kesemutan hanya terbatas pada distal pergelangan tangan saja. Jari-jari, tangan, dan pergelangan tangan terdapat edema dan kaku terutama pagi hari dan menghilang setelah mengerjakan sesuatu. Gerakan jari-jari kurang terampil, misalnya sewaktu menyulam atau memungut benda kecil. Bila terjadi pada anak-anak, sering dilaporkan bahwa dia bermain hanya dengan jari ke4 dan ke-5 saja. Dan juga bisa terjadi otot telapak tangan mengecil dan makin lama makin mengecil. Penegakan diagnosis Pada pemeriksan, gejala parestesia atau nyeri pada jari dapat dicetuskan dengan perkusi di permukaan voler pergelangan tangan (tanda Tinel) atau dengan fleksi penuh pergelangan tangan selama 1 menit (tes Phalen). Tes diagnostik yang
lebih peka dan spesifik untuk menimbulkan gejala sindroma saluran karpal adalah dengan menekan saluran karpal dengan sfignomanometer modifikasi yang diatur pada 150 mmHg selama 60 detik. Pada distribusi saraf medianus mungkin dapat dibuktikan adanya penurunan rasa sentuh atau hiperpatia terhadap tusukan jarum dan pelebaran diskriminasi 2 titik. Penelitian tentang hantaran n.medianus memperlihatkan
perlambatan
latensi
melintasi
pergelangan
tangan
yang
memastikan diagnosis. Terapi pasien dengan hanya gejala sensorik dan kelainan minor hantaran saraf adalah bidai pergelangan tangan yang terutama dipakai malam hari, obat antiradang, dan suntikan lokal dengan steroid. Bila gejala menetap atau timbul kelainan motorik, diindikasikan dekompresi saluran karpal secara bedah disertai pembebasan ligamentum karpal transvesus. (Gilliland, 2007)
Gambar 5. Pemeriksaan CTS : Wrist extension test (kiri) dan Phalen’s test (kanan)
Diagnosis bisa ditegakkan melalui
pemeriksaan fisik
yang
meliputi
pemeriksaan motorik. Pemeriksaan ini dilakukan dengan memeriksa otot-otot yang diinervasi saraf medianus sisi distal dari terowongan karpal, misalnya m.abduktor polisis brevis, m.fleksor polisis brevis, dan m.lumbrikalis kesatu dan kedua, serta
m.oponens polisis. Dilakukan juga pemeriksaan sensorik. Pada CTS hampir selalu terdapat parestesia, maka pemeriksaan ini perlu dilakukan. Pemeriksaan ini meliputi pemeriksan hipoaesteisa, pemeriksaan membedakan 2 titik, pemeriksaan hiperestesia, dan pemeriksaan persepsi vibrasi. Pemeriksaan fungsi ototnom, bisa dilihat apakah terdapat perbedaan keringat, kulit kering dan licin yang berbatas tegas pada distribusi saraf medianus. Untuk diagnosis mungkin juga perlu dilakukan pemeriksaan penunjang, misalnya EMG dan pemeriksaan laboratorium (meliputi pemeriksaan kadar gula darah, kadar hormon tiroid, dan pemeriksaan darah lengkap). Pemeriksaan radiologi yang dapat dilakukan adalah foto polos, tomografi komputer, resonansi magnetik, dan ultrasonografi (USG).
Diagnosis banding Diagnosis banding dalam kasus dalam skenario yang juga merupakan kemungkinan penyakit yang ada bersama CTS adalah neuropati ulnar. Neuropati ulnar juga hampir sama dengan CTS, dapat menyebabkan keluhan kesemutan atau kelemahan pada tangan atau nyeri pada lengan. Untuk membedakannya dari CTS, pada neuropati ulnar, gangguan sensorik biasanya terbatas pada jari ke-5 dan setengah sisi ulnar jari ke-4. Gangguan motorik akan berpengaruh pada otot-otot intrinsik tangan kecuali oponen polisis, fleksor polisis brevis, abduktor polisis brevis, lumbrikalis kesatu dan kedua. CTS juga sering memiliki gejala mirip dengan fraktur radius distal, sindrom pronator teres, dan sindrom de Quarvain’s. Kita juga harus dapat membedakannya dengan hipestesi pada radikulopati servikal dimana penurunan fungsi sensori yang berjalan sesuai dermatomnya. Tata laksana
Terapi yang bisa diberikan adalah terapi konservatif dan terapi operatif (diindikasikan apabila kasus tidak mengalami perbaikan setelah terapi konservatif atau bila terjadi gangguan sensorik yang berat atau adanya atrofi otot-otot thenar). Terapi konservatif bisa dilakukan dengan: - Mengistirahatkan pergelangan tangan. - Pemberian obat antiinflamasi nonsteroid. Pemberian obat ini diindikasikan karena penebalan fleksor retinakulum (ini etiologi yang tersering) misalnya karena proses radang pada artritis reumatoid. - Pemasangan bidai pada posisi netral pergelangan tangan. Bidai dapat dipasang terus menerus atau hanya pada malam hari selama 2-3 minggu. - Injeksi steroid, misalnya deksametason 1-4 mg atau hidrokortison 10-25 mg atau metilprednisolon 20 mg/40 mg diinjeksikan ke dalam terowongan karpal dengan menggunakan jarum no.23 atau no.25 pada lokasi 1 cm ke arah proksimal lipat pergelangan tangan di sebelah medial tendon m.palmaris longus. Bila belum berhasil, suntikan dapat diulangi setelah 2 minggu atau lebih. Tindakan operasi bisa dilakukan bila hasil terapi belum memuaskan setelah diberi 3 kali suntikan. - Kontrol cairan, misalnya dengan pemberian diuretika. - Vitamin B6 (piridoksin). Beberapa penulis berpendapat bahwa salah satu penyebab CTS adalah defisiensi piridoksin sehingga mereka menganjurkan pemberian piridoksin 100-300 mg/hari selama 3 bulan. Tetapi ada beberapa penulis lainnya berpendapat bahwa pemberian piridoksin tidak bermanfaat bahkan dapat menimbulkan neuropati bila diberikan pada dosis besar. - Fisioterapi, ditujukan pada perbaikan Vaskularisasi pergelangan tangan. Prognosis Prognosis dari terapi yang diberikan pada CTS ringan umumnya baik. Perbaikan yang paling cepat dirasakan adalah hilangnya rasa nyeri yang kemudian
diikuti perbaikan sensorik. Biasanya perbaikan motorik dan otot-otot yang mengalami atrofi baru diperoleh kemudian. Keseluruhan proses perbaikan CTS setelah operasi ada yang sampai memakan waktu 18 bulan. Komplikasi Komplikasi yang dapat dijumpai adalah kelemahan dan hilangnya sensibilitas yang persisten di daerah distribusi n.medianus. Komplikasi yang berat adalah reflek sympathetic dystrophy yang ditandai dengan nyeri hebat, hiperalgesia, disestesia, dan gangguan trofik. Pencegahan Pencegahan untuk CTS bisa dilakukan dengan berbagai cara, antara lain: - Usahakan agar pergelangan tangan selalu dalam posisis netral. - Perbaiki cara memegang atau menggenggam alat benda. Gunakanlah seluruh tangan dan jari-jari untuk menggenggam sebuah benda, jangan hanya menggunakan ibu jari dan telunjuk. - Batasi gerakan tangan yang repetitif. - Istirahatkan tangan secara periodik. - Kurangi kecepatan dan kekuatan tangan agar pergelangan tangan memiliki waktu untuk beristirahat. - Latih otot-otot tangan dan lengan bawah dengan melakukan peregangan secara teratur.
