BAB I. BATANG OTAK Secara anatomis Batang Otak meliputi seluruh struktur di atas Medula spinalis kecuali Cerebrum, Cerebellum, dan Substansia Alba. Jadi Batang Otak terdiri dari Medulla Oblongata, Pons, Mesencephalon, Thalamus, dan Ganglia Basalis. Tetapi Thalamus dan Ganglia Basalis lebih menjurus pada fungsi cerebral dan hubungan antara Cerebellum dan Cerebrum. Fungsi motoris dari Batang Otak terutama mengontrol tonus otot dan sikap tubuh. Batang Otak juga penting dalam reaksi keseimbangan. Batang Otak merupakan sumber energi motoris yang sangat kuat yang dikontrol oleh pusat-pusat yang lebih tinggi selama aktivitas motoriknya. Bilamana kontrol dari pusat-pusat yang lebih tinggi terhadap aktivitas motoris batang otak dihilangkan maka energi motorik dari batang otak tak terbendung dan menjadi manifestasi sebagai kekakuan (decerebrate rigidity). Bila dilakukan pemotongan setinggi interkolikulus dari mesensefalon sehingga bagian rostral Mesencephalon, Thalamus dan Corteks Cerebri dihilangkan fungsinya maka akan terjadi hipertonia yang hebat dari seluruh otot-otot ekstensor. Ekstremitas akan mengalami ekstensi yang kaku, punggung kaku dan lurus, sedang kepala terangkat ke atas dan sedikit ke belakang. Kekakuan akibat deserebrasi ini terjadi akibat lepasnya pusat-pusat motoris Batang Otak dari kontrol pusat motoris yang lebih tinggi yang terletak di tempat pemotongan. Formasi retikularis merupakan bagian dari Batang Otak yang meluas dari bagian kaudal Medulla Oblongata, melalui Pons dan Mesencephalon ke dalam Thalamus. Formasi Retikularis terbentuk dari konglomerasi yang difus dari sel-sel saraf dan serabut-serabut saraf dengan berbagai macam ukuran dan jenis, sehingga ia merupakan suatu matriks yang kompleks. Dilihat dari pengaruhnya terhadap refleksrefleks spinal, Formasio Retikularis dapat dibagi dua yaitu Formasio Retikularis Fasilitatoris (FRF) dan Formasi Retikularis Inhibitoris (FRI). FRF menerima asupan eksitatoris yang kuat dari : 1. Serabut sensoris ascendens, yang melalui Batang Otak menuju ke Thalamus dan Cortex Cerebri 2. Serabut saraf Vestibulo-cochlear (N.VIII) Kedua sumber ini memberikan asupan eksitatoris tonik terhadap FRF sehingga FRF cenderung untuk menghasilkan aktivitas yang kuat. Tetapi dengan adanya pengaruh dari Cortex Motoris, Ganglia Basalis, dan Cerebellum aktivitas FRF dapat dikontrol. Tanpa adanya kontrol dari struktur yang lebih tinggi tersebut maka FRF akan lepas, dan terjadilah peningkatan impuls yang menuju ke bawah dan mempengaruhi refleks-refleks spinal. Impuls dari FRF menuju ke bawah melalui Traktus Retikulospinalis, Traktus Vestibulospinalis, dan Traktus Tektospinalis. Pengaruh dari FRF terutama ditujukan pada refleks-refleks ekstensi, walaupun kadang-kadang refleks fleksi juga ditingkatkan.Umumnya pengaruh FRF bersifat resiprokal, yaitu ia menyebabkan fasilitasi ekstensor dan inhibisifleksor. Salah satu fungsi motoris dari Batang Otak adalah mengontrol sikap tubuh. Jadi pengaruh FRF terhadap ekstensor memang diharapkan, oleh karena ekstensorlah yang paling penting di dalam mempertahankan sikap tubuh.
Berbeda dengan FRF yang dikontrol atau ditekan fungsinya oleh Cortex Motorik, Ganglia Basalis, dan Cerebellum, maka FRI justru membutuhkan ketiga pusat motoris ini untuk merangsangnya menjadi aktif. Tanpa pengaruh dari pusat-pusat motoris ini maka FRI tak mampu mempengaruhi refleks-refleks spinal. Pengaruh FRI terhadap refleks-refleks spinal biasanya bersifat resiprokal pula yaitu inhibisi ekstensor dan fasilitasi fleksor. Dengan mempelajari fungsi formasi retikularis maka kekakuan akibat deserebrasi yang disebut di atas disebabkan oleh : 1. Hilangnya kontrol terhadap pengaruh Batang Otak pada tonus ekstensor (FRF) 2. Hilangnya pengaruh inhibisi dari Batang Otak terhadap tonus ekstensor (FRI) REFLEKS ORIENTASI TUBUH Salah satu fungsi motoris Batang Otak yang penting adalah mengontrol keseimbangan tubuh dan orientasi dalam ruang. Fungsi Batang Otak di dalam mempertahankan stabilitas mekanis dilaksanakan melalui refleks orientasi tubuh. Terdapat 3 kelompok refleks orientasi tubuh : 1. Refleks yang berasal dari reseptor labyrinth yang terletak pada telinga bagian dalam 2. Refleks yang berasal dari reseptor visual 3. Refleks yang berasal dari proprioseptor dan mungkin dari eksteroseptor Impuls sensoris dari berbagai reseptor ini menimbulkan sejumlah refleks keseimbangan dan ketepatan. Demikian pula dengan refleks sebagai respons terhadap akselerasi linier dan angular. LESI BATANG OTAK Batang otak merupakan suatu struktur yang secara anatomi kompak, secara fungsional barmacammacam, dan secara klinis penting. Bahkan suatu lesi tunggal yang relatif kecilpun hampir selalu merusak beberapa nukleus, pusat refleks, traktus, atau jaras. Lesi seperti itu seringkali bersifat vaskular (misalnya, perdarahan, iskemia oklusif), tetapi tumor, trauma, dan proses degeneratif atau demielinasi dapat juga merusak batang otak. Di Batang Otak daerah susunan piramidal dilintasi oleh akar saraf otak ke-3, ke-6, ke7 dan ke-12, sehingga lesi yang merusak kawasan piramidal batang otak sesisi mengakibatkan hemiplegi yang melibatkan saraf otak secara khas dan dinamakan hemiplegi alternans. Lesi sesisi atau hemilesi yang sering terjadi di otak jarang dijumpai di medula spinalis, sehingga kelumpuhan UMN akibat lesi di medula spinalis pada umumnya berupa tetraplegia atau paraplegia. Hemiplegia alternans akibat hemilesi di batang otak dapat dirinci dalam : 1. Sindrom Hemiplegia alternans di mesencephalon 2. Sindrom Hemiplegia alternans di pons 3. Sindrom Hemiplegia alternans di medula spinalis
Kerusakan unilateral pada jaras kortikobulbar/kortikospinal di tingkat batang otak menimbulkan sindrom hemiplegia alternans. Sindrom tersebut terdiri atas kelumpuhan UMN yang melanda otot-otot belahan tubuh kontralateral yang berada di bawah tingkat lesi, sedangkan setingkat lesinya terdapat kelumpuhan LMN, yang melanda otot-otot yang disarafi oleh saraf kranial yang terlibat dalam lesi. Tergantung pada lokasi lesi paralitiknya, dapatlah dijumpai sindrom hemiplegia alternans di Mesencephalon, Pons dan Medula Oblongata. Sindrom Hemiplegia Alternans di Mesencephalon Gambaran penyakit tersebut di atas dijumpai bilamana hemilesi di batang otak menduduki pedunkulus serebri di tingkat Mesencephalon. Nervus okulomotorius (N.III) yang hendak meninggalkan Mesencephalon melalui permukaan ventral melintasi daerah yang terkena lesi, sehingga ikut terganggu fungsinya. Hemiplegia alternans dimana Nervus Okulomotorius ipsilateral ikut terlibat dikenal sebagai hemiplegia alternans N.Okulomotorius atau Sindroma Weber. Adapun manifestasi kelumpuhan n.III itu ialah (a) paralisis M.Rektus Internus (medialis), M.Rektus Superior, M.Rektus Inferior, M.Oblikus Inferior dan M.Levator Palpebrae Superioris sehingga terdapat STRABISMUS DIVERGENS, DIPLOPIA jika melihat ke seluruh jurusan dan PTOSIS (b) paralisis M.Sfingter Pupilae, sehingga terdapat pupil yang melebar (MIDRIASIS). Jika salah satu cabang dari rami Perforantes paramedialis A.Basilaris yang tersumbat, maka infark akan ditemukan di daerah yang mencakup dua per tiga bagian lateral pedunkulus serebri dan daerah nukleus ruber. Oleh karena itu, maka hemiparesis alternans yang ringan sekali tidak saja disertai paresis ringan N.III, akan tetapi dilengkapi juga dengan adanya gerakan involuntar pada lengan dan tungkai yang paretik ringan (di sisi kontralateral) itu. Sindrom ini dikenal sebagai Sindrom Benedikt. Sindrom Pedunkularis Disebut juga hemiplegia okulomotorik alternan dan sindrom weber di otak tengah bagian basal, melibatkan saraf III dan bagian-bagian dari pedunkulus serebralis Sindrom Benedikt Terletak didalam tegmentum dari otak tengah, mungkin merusak lemnikus medialis, nukleus ruber, dan saraf III dan nukleusnya dan traktus-traktus yang berhubungan. Sindrom Hemiplegia Alternans di Pons Disebabkan oleh lesi vaskular unilateral. Selaras dengan pola percabangan arteriarteri, maka lesi vaskular di pons dapat dibagi dalam : 1. Lesi paramedian akibat penyumbatan salah satu cabang dari rami perforantes medialis A. Basilaris 2. Lesi Lateral, yang sesuai dengan kawasan pendarahan cabang sirkumferens yang pendek 3. Lesi di tegmentum bagian rostral pons akibat penyumbatan A.Serebeli Superior 4. Lesi di Tegmentum bagian kaudal Pons yang sesuai dengan kawasan pendarahan cabang sirkumferens yang panjang
Hemiplegia alternans akibat lesi di Pons adalah selamanya kelumpuhan UMN yang melibatkan belahan tubuh sisi kontralateral, yang berada di bawah tingkat lesi, yang berkombinasi dengan kelumpuhan LMN pada otot-otot yang disarafi oleh N.Abdusens (N.VI) atau N.Facialis (N.VII). Jenis-jenis hemiplegia alternans di Pons berbeda karena adanya selisih derajat kelumpuhan UMN yang melanda lengan dan tungkai berikut dengan gejala pelengkapnya yang terdiri atas kelumpuhan (LMN) n.VI atau n.VII dan gejala-gejala okular yang akan dibahas di bawah ini. Penyumbatan parsial terhadap salah satu cabang dari rami perforantes medialis A. Basilaris sering disusul oleh terjadinya lesi-lesi paramedian. Jika lesi paramedian itu bersifat unilateral dan luas adanya, maka jaras kortikobulbar/kortikospinal berikut dengan inti-inti pes pontis serta serabut-serabut pontoserebelar akan rusak. Tegmentum pontis tidak terlibat dalam lesi tersebut. Manifestasi lesi semacam itu ialah hemiplegia kontralateral, yang pada lengan lebih berat ketimbang pada tungkai. Jika lesi paramedian itu terjadi secara bilateral, maka kelumpuhan terlukis di atas terjadi pada kedua belah tubuh. Jika lesi paramedian terletak pada bagian kaudal pons, maka akar N.Abdusens tentu terlibat. Maka dari itu pada sisi lesi terdapat kelumpuhan LMN m.Rektus lateralis, yang membangkitkan strabismus konvergens ipsilateral dan kelumpuhan UMN yang melanda belahan tubuh kontralateral, yang mencakup lengan tungkai sisi kontralateral berikut dengan otot-otot yang disarafi oleh n.VII, n.IX, n.X, n.XI dan n.XII sisi kontralateral. Dapat juga terjadi suatu lesi unilateral di pes pontis yang meluas ke samping, sehingga melibatkan juga daerah yang dilintasi n.Fasialis. Sindrom hemiplegia alternans dimana pada sisi ipsilateral terdapat kelumpuhan LMN, yang melanda otot-otot yang disarafi n.Abdusens dan n.Fasialis dikenal dengan nama Sindrom Millard Gubler. Jika serabut-serabut kortikobulbar untuk n.Abdusens ikut terlibat dalam lesi, maka deviation conjugee mengiringi Sindrom Millard Gubler. Kelumpuhan gerak bola mata yang konyugat itu dikenal sebagai Sindrom Foville. Sehingga hemiplegia alternans n.Abdusens et fasialis yang disertai dengan Sindrom Foville itu disebut sindrom FovilleMillard Gubler. Sindrom Pontin Basalis Dapat melibatkan baik traktus kortikospinalis maupun saraf kranial (VI, VII, atau V) dibagian yang terkena, tergantung pada luas dan derajat dari lesi. Jika lesi besar maka mungkin lemnikus medialis juga terkena. Sindrom Pons Dorsalis Mengenai saraf VI atau VII atau nukleusnya masing-masing, dengan atau tanpa melibatkan lemnikus medialis, traktus spinotalamikus, atau lemnikus lateralis. “pusat tatapan lateral” seringkali terkena. Ditingkat yang lebih rostral, saraf V dan nukleus-nukleusnya mungkin tidak berfungsi lagi. Kelumpuhan tatapan vertikal(ketidakmampuan menggerakan mata keatas atau kebawah). Disebut juga sindrom Parinaud, disebabkan oleh kompresi dari tektum dan bagian-bagian yang berdekatan (misalnya, oleh tumor dari glandula pineal)
Sindrom Hempilegia Alternans akibat lesi di Medula Oblongata Kawasan-kawasan vaskularisasi di medula oblongata ternyata sesuai dengan area lesilesi yang mendasari sindrom hemiplegia alternans di medula oblongata. Bagian paramedian medula oblongata diperdarahi oleh cabang A.Vertebralis. Bagian lateralnya mendapat vaskularisasi dari A.Serebeli Inferior Posterior, sedangkan bagian dorsalnya diperdarahi oleh A.Spinalis Posterior dan A.Serebeli Inferior Posterior. Lesi Unilateral yang menghasilkan hemiplegia alternans sudah jelas harus menduduki kawasan piramis sesisi dan harus dilintasi oleh radiks nervus hipoglosus. Maka dari itu kelumpuhan UMN yang terjadi melanda belahan tubuh kontralateral yang berada di bawah tingkat leher dan diiringi oleh kelumpuhan LMN pada belahan lidah ipsilateral. Itulah sindrom hemiplegia alternans nervus hipoglosus atau Sindrom Medular Medial. Dejerine telah melukis sindrom tersebut berikut dengan sindrom kuadriplegia UMN, yang disertai oleh kelumpuhan LMN bilateral pada lidah. Sindrom itu disebabkan oleh lesi median yang bilateral. Di samping sindrom medular medial, di klinik juga dikenal Sindrom medular lateral, yang di kalangan kedokteran kontinental dikenal sebagai Sindrom Wallenberg. Sindrom Medularis Medial (basal) Biasanya mengenai piramis, sebagian atau seluruh lemnikus medialis, dan saraf XII. Jika unilateral, maka sindrom ini dikenal juga sebagai hemiplegia hipoglosus alternan. Istilah ini mengacu pada penemuan bahwa kelemahan saraf kranial terletak pada sisi yang sama dengan lesi, sedangkan paralisis tubuh adalah pada sisi yang berlawanan dengan lesi. Lesi dapat juga mengakibatkan defek bilateral. Sindrom Medularis Lateral atau Wallenberg Melibatkan beberapa (atau semua) struktur berikut didalam medula oblongata yang terbuka pada sisi dorsolateral: pedunkulus serebelaris inverior, nukleus vestibularis, serabut atau nukleus dari saraf IX dan X, nukleus dan traktus spinalis dari daraf V, traktus spinotalamikus, dan jaras simpatetik. (terlibatnya jaras simpatetik mungkin menimbulkan sindrom horner). Bagian yang terkena diperdarahi oleh cabang-cabang dari arteri vertebralis atau arteri serebelaris inferior posterior.
