Tes Diagnosis Mati Batang Otak

TES DIAGNOSIS MATI BATANG OTAK 

PENDAHULUAN

Sebelum sekitar tahun 1950, definisi atas kematian cukup jelas, yakni saat detak jantung dan pernapasan berhenti terjadi. Namun kemudian berbagai teknik ditemukan untuk mempertahankan detak jantung dan pernapasan walaupun pasien telah mati, sehingga muncul persepsi baru. Kematian didefinisikan sebagai hilangnya fungsi tak dan bukan fungsi jantung dan paru !"alshe, #001$. %lmuwan, pemuka agama, pekerja kesehatan, bahkan bah kan ma masya syarak rakat at umu umum m sec secara ara lua luas s tela telah h men menye yetuj tujui ui bah bahwa wa se sese seran rang g dap dapat at dikatakan meninggal apabila terjadi kematian tak. &i 'merika Serikat, kematian dapat ditentukan berdasarkan kriteria neurlgis !"ijdicks, #001$. (ada rang dewasa di )ngkng, kematian tak yang diakibatkan leh cedera kepala berat meliputi hingga sekitar 50* dari semua kasus, dan +0* lainnya diakibatkan leh perdarahan intrakranial. Sisanya disebabkan leh tumr dan infeksi !)ingyu, 199-$. &i  'merika, penyebab utama kematian tak adalah cedera kepala dan perdarahan subarachnid !"ijdicks, #001$. atang tak dapat mengalami cedera leh lesi primer  atau at aupu pun n ka kare rena na pe peni ning ngka kata tan n te teka kana nan n pa pada da k kmp mpar arte teme men n su supr prat aten ent tri rial al at atau au infratent infra tentrial rial yang mempengaruh mempengaruhii supla suplaii dara darah h atau integ integritas ritas stru struktur ktur tak. /edera hipksia lebih mempengaruhi krteks daripada batang tak !)ingyu, 199-$. Kriteria untuk kematian tak sendiri berelusi seiring waktu. (ada tahun 1959, llaret dan 2uln memperkenalkan istilah 3irreersible cma4 atau kma ireersibel, untuk mende men deskr skrips ipsika ikan n kea keadaa daan n dar darii #+ ra rang ng pa pasie sien n ya yang ng be berad rada a da dalam lam kn kndis disii k kma, ma, kehi ke hila lang ngan an ke kesa sada dara ran, n, re refle fleks ks ba bata tang ng t tak ak,, re resp spir iras asi, i, se sert rta a me menu nunj njuk ukka kan n ha hasi sill elektrensefalgram yang datar. (ada tahun 196, kmite ad hc di )arard edical Schl meninjau ulang definisi kematian tak dan mendefinisikan kma ireersibel, atau kema ke matia tian n t tak ak,, se seba baga gaii tid tidak ak ad adan any ya re resp spn n da dan n re rese sept pti iita itas, s, pe perg rger erak akan an da dan n pern pe rnap apas asan an,, re refl fle7 e7 ba bata tang ng t tak ak,, se sert rta a ad adan anya ya k kma ma ya yang ng pe peny nyeb ebab abny nya a te tela lah h diidentifikasi. (ada tahun 198, he /nference f edical :yal /lleges di %nggris menyatakan bahwa kematian tak adalah hilangnya fungsi batang tak yang kmplet dan ire ireer ersib sibel. el. (ad (ada a tah tahun un 19 1961, 61, (re (resid sident ent;s ;s /m /mmis missi sin n fr the Stu Study dy f rgan. &iagnsis ? dan petunjuknya dapat dilihat pada fatwa %&% tentang ?. &iagnsa ? mempunyai # kmp kmpnen nen utam utama. a. Kmp Kmpnen nen perta pertama ma terdir terdirii dari peme pemenuha nuhan n prasy prasyaratp aratprasy rasyarat arat !tabel 1$ dan kmpnen kedua adalah tes klinis fungsi batang tak.!Sunart #009, %&% 1990, $

Definisi Mati

ati klinis adalah henti napas !tidak ada geraka napas spntan$ ditambah henti sirkulasi !jantung$ ttal dengan semua aktiitas tak terhenti, tetapi tidak ireersibel. (ada masa dini kematian inilah, permulaan resusitasi dapat diikuti dengan pemulijan semua fungsi rgan ital termasuk fungsi tak nmal, asal diberikan terapi yang ptimal. ati bilgis !kematian semua rgan$ selalu mengikuti mati klinis bila tidak dilakukan resusitasi jantung paru !:@($ atau bila upaya resusitasi dihentikan. ati bilgis merupakan prses nekrtisasi semua jaringan, dimulai dengan neurn tak yang menjadi nekrtik setelah kirakira 1 jam tanpa sikulasi, diikuti leh jantung, ginjal, paru, dan hati yang menjadi nekrtik selama beberapa jam atau hari. ati serebral !kematian krtek$ adalh kerusakan ireersibel !nekrsis$ serebrum, terutama nekrteks. ati tak !?, kematian tak ttal$ adalah mati serebral ditambah dengan nekrsis sisa tak lainnya, termasuk serebelum, tak tengah, dan batang tak. ati ssial !status egetatif yang menetatap, sidrma apalika$ merupakan kerusakan berat ireersibel pada pasien yang tetap atidak sadar dan tidak respnsif, tetapi mempunyai elektrensefalgram !<<2$ aktif dan beberapa reflek yang utuh. %ni harus dibedakan dari mati serebral yang <<2nya tenang dan dari mati tak, dengan tambahan ketiadaan semua reflek saraf tak dan upaya napas spntan. (ada keadaan egetatif  mungkin terdapat daur sadartidur. ! Sunatri. 196, Safar (, 196-$

DEFINISI MATI BATANG OTAK

"alaupun mudah dimengerti sebagai suatu knsep, namun mendefinisikan kematian tak dalam katakata adalah sulit. &i kriteria %nggris, tidak ada definisi yang jelas. (ada panduan 'ustralian and New Aealand %ntensie /are Sciety !'NA%/S$ yang dipublikasikan pada tahun 199+, kematian tak didefinisikan sebagai berikutB 3%stilah kematian tak harus digunakan untuk merujuk pada berhentinya semua fungsi tak secara ireersibel. Kematian tak terjadi saat terjadi hilangnya kesadaran yang ireersibel, dan hilangnya respn refleks batang tak dan fungsi pernapasan pusat secara ireersibel, atau berhentinya aliran darah intrakranial secara ireersibel4. !)ing yu, 199-$. enurut kriteria kmite ad hc )arard tahun 196, kematian tak didefinisikan leh beberapa hal. Cang pertama, adanya tak yang tidak berfungsi lagi secara permanen, yang ditentukan dengan tidak adanya resepsi dan respn terhadap rangsang, tidak adanya pergerakan napas, dan tidak adanya refleksrefleks, yakni respn pupil terhadap cahaya terang, pergerakan kuler pada uji penggelengan kepala dan uji kalri, refleks berkedip, aktiitas pstural !misalnya deserebrasi$, refleks menelan, menguap, dan bersuara, refleks krnea, refleks faring, refleks tendn dalam, dan respn terhadap rangsang plantar. Cang kedua adalah data knfirmasi yakni <<2 yang iselektris. Kedua tes tersebut dilakukan ulang #- jam setelah tes pertama, tanpa adanya hiptermia !suhu kurang dari +#,#? /$ atau depresan sistem saraf pusat seperti barbiturat. (enentuan tersebut harus dilakukan leh serang dkter. !ernff, #009$ enurut Dnifrm &eterminatin f &eath 'ct, yang diembangkan leh Natinal /nference f /mmissiners n Dnifrm State Eaws, (resident;s /mmissin fr the Study f
erhentinya fungsi sirkulasi dan respirasi dinilai dari tidak adanya denyut jantung dan usaha napas, serta pemeriksaan
anyak anggta berbagai assiasi ahli saraf dan ahli bedah saraf telah menyusun kebijakan dan panduan praktek untuk menegakkan diagnsis kematian tak. )anya ada sedikit perbedaan yang ada, dan selalu ada penekanan yang knsisten pada pengujian apnea dan penilaian fungsi tak sebagai metde plihan dalam menegakkan diagnsis kematian tak. es knfirmasi yang rutin dengan elektrensefalgrafi tidak lagi menjadi pilihan. Dji elektrfisilgis lain juga tidak cukup mendapat alidasi dan memiliki kesulitan baik dalam pelaksanaan maupun interpretasinya. Kebijakan dan panduan praktek tersebut diterapkan secara merata pada dewasa dan usia # bulan ke atas. Kematian tak pada bayi berusia kurang dari # bulan didiagnsis dengan pendekatan yang berbeda pada kebanyakan kebijakan dan biasanya meliputi uji apnea, uji fungsi tak berulang, elektrensefalgrafi, dan uji perfusi serebral !EaFar et al, #001$. (emeriksaan neurlgis klinis tetap menjadi standar untuk penentuan kematian tak dan telah diadpsi leh sebagian besar negaranegara di dunia. (emeriksaan pasien yang diduga telah mengalami kematian tak harus dilakukan dengan teliti. &eklarasi tentang kematian tak tidak hanya menuntut dilakukannya tes neurlgis namun juga identifikasi penyebab kma, keyakinan akan kndisi ireersibel, penyingkiran tanda neurlgis yang salah ataupun faktrfaktr yang dapat menyebabkan kebingungan, interpretasi hasil pencitraan neurlgis, dan dilakukannya tes labratrium tambahan yang dianggap perlu !"ijdicks, #001. "alshe, #001$. &iagnsis kematian tak terutama ditegakkan secara klinis. idak ada tes lain yan perlu dilakukan apabila pemeriksaan klinis yang menyeluruh, meliputi kedua tes refleks batang tak dan satu tes apnea, memberikan hasil yang jelas. 'pabila tidak ditemukan temuan klinis, atau uji knfirmasi, yang lengkap yang knsisten dengan kematian tak, maka diagnsis tersebut tidak dapat ditegakkan !New Crk State &epartment f )ealth, #005$. (emeriksaan neurlgis untuk menentukan apakah seserang telah mengalami kematian tak atau tidak dapat dilakukan hanya apabila persyaratan berikut dipenuhiB penyingkiran kndisi medis yang dapat mengganggu penilaian klinis, khususnya gangguan elektrlit, asam G basa, atau endkrinH tidak adanya hiptermia parah, didefinisikan sebagai suhu tubuh lebih kurang atau sama dengan +#/H dan tidak adanya bukti intksikasi bat, racun, atau agen penyekat neurmuskuler !"ijdicks, #001$. enurut panduan sertifikasi kematian tak yang diterapkan di )ng Kng, yang mengacu pada beberapa referensi seperti edical :yal /lleges in Dnited Kingdm

dan 'ustalian and New Aealand %ntensie /are Sciety, sebelum mempertimbangkan diagnsis kematian tak, harus diperiksa kndisikndisi serta kriteria eksklusi. (ertama tama, harus ditemukan kndisi cedera tak berat yang knsisten dengan prses terjadinya kematian tak !yang biasanya diknfirmasi dengan pencitraan tak$. idak bleh ada keraguan bahwa kndisi yang dialami pasien diakibatkan leh kerusakan struktural tak yang tidak dapat diperbaiki. &iagnsis dari kelainan yang dapat menimbulkan kematian tak harus ditegakkan dengan jelas. &iagnsis tersebut dapat  jelas terlihat beberapa jam setelah kejadian intrakranial primer seperti cedera kepala berat, perdarahan intrakranial spntan, atau setelah pembedahan tak. Namun, saat kndisi pasien disebabkan leh henti jantung, hipksia, atau insufisiensi sirkulasi yang berat tanpa peride anksia serebri yang jelas, atau dicurigai mengalami emblisme udara atau lemak tak maka penegakan diagnsis akan memakan waktu lebih lama. Kndisi kedua yang dapat menjadi pertimbangan untuk menegakkan diagnsis kematian tak adalah pasien yang apneu dan menggunakan bantuan entilatr. (asien tidak respnsif, dan tidak bernafas secara spntan. ?bat penyekat neurmuskuler atau lainnya harus dieksklusi dari penyebab kndisi tersebut. (enyebab kma lain yang harus dieksklusi adalah bat depresan atau racun. :iwayat penggunaan bat harus secara hatihati diperiksa. (eride bserasi tergantung pada farmakkinetik dari bat yang digunakan, dsis yang digunakan, dan fungsi hepar serta ginjal pasien. 'pabila diperlukan, tes darah dan urin serta leel serum dilakukan. ila ada keraguan tentang adanya efek dari piid atau benFdiaFepine, maka bat antagnis yang tepat harus diberikan. Stimulatr saraf tepi harus digunakan untuk mengknfirmasi intak tidaknya knduksi neurmuskuler apabila pasien menggunakan bat pelemas tt !muscle rela7ant$. )iptermia primer juga menjadi kriteria eksklusi. Suhu pasien direkmendasikan harus di atas +5? / sebelum dilakukan uji diagnstik. Selain itu, harus disingkirkan juga kndisi gangguan metablik dan endkrin, serta hiptensi arteri !)ng Kng Sciety f  /ritical /are edicine, 1996. "alshe,#001$. %nterpretasi dari pindaian cmputed tmgraphy !/$ adalah penting untuk menentukan penyebab kematian tak. Dmumnya, pindaian / menunjukkan massa beserta herniasi tak, lesi hemisferik multipel dengan edema, atau edema saja. Kmpresi arteri dan ena mengakibatkan edem sittksik dan tekanan intrakranial dapat meningkat akibat terhalangnya drainase cairan serebrspinal leh aIusduktus atau ruang subarakhnid. (erubahan ini menyebabkan herniasi berlanjut dan psisi tak menurun. (enurunan ini begitu besar sehingga cabangcabang arteri basilaris !yang mendarahi batang tak$ teregang dan mengakibatkan perdarahan intraparenkimal dan memperparah edem. agaimanapun, temuan pada pindaian / tidak menghilangkan kebutuhan untuk pemeriksaan yang teliti atas faktrfaktr lain yang mungkin menyesatkan diagnsis. Sebaliknya, hasil pindaian / dapat menunjukkan hasil nrmal pada peride awal setelah henti jantung dan paru dan pada pasien dengan meningitis atau ensefalitis fulminan. (emeriksaan cairan serebrspinal dapat menunjukkan adanya kndisi dimana terjadi infeksi pada sistem saraf pusat.

Kriteria klinis untuk kematian tak pada dewasa dan anak adalah sebagai berikutB Kma idak ada respn mtrik idak ada respn pupil terhadap cahaya dan pupil berada di psisi tengah dengan ilatasi !- G  mm$

idak ada refleks krnea idak ada refleks tersedak idak ada respn kalrik idak ada batuk sebagai respn terhadap suctin trakhea idak ada refleks menghisap dan menutup mulut idak ada usaha respirasi saat (a/?# setinggi 0 mm)g atau #0 mm)g di atas nilai dasar nrmal %nteral antara kedua ealuasi, sesuai usia pasienB Eahir hingga # bulan, -6 jam J# bulan hingga 1 tahun, #- jam J1 tahun hingga 16J# bulan hingga 1 tahun, 1 tes knfirmasi J1 tahun hingga 16 tahun, psinal L16 tahun, psinal (emeriksaan neurlgis yang menyeluruh meliputi dkmentasi kma, tidak adanya refleks batang tak, dan apnea. (emeriksaan refleks batang tak meliputi pengukuran  jalur refleks pada mesensefaln, pns, dan medula blngata. Saat terjadi kematian tak, pasien kehilangan refleks dengan arah rstral ke kaudal, dan medulla blngata adalah bagian terakhir dari tak yang berhenti berfungsi. eberapa jam dibutuhkan untuk terjadinya kerusakan batang tak secara menyeluruh, dan selama peride tersebut, mungkin masih terdapat fungsi medula. (ada kasus yang jarang dimana terdapat fungsi medula blngata yang tetap ada, ditemukan tekanan darah nrmal, respn batuk setelah suctin trakhea, dan takhikardia setelah pemberian 1 mg atrpine. Kedalaman kma diuji dengan penilaian adanya respn mtrik terhadap stimulus nyeri yang standar, seperti penekanan nerus suprarbita, sendi temprmandibuler, atau bantalan kuku pada jari. (emeriksaan kemudian dilanjutkan dengan ada tidaknya refleks batang tak. ila tidak ada refleks batang tak, pemeriksaa harus menemukan adanya pupil yang al atau bulat pada psisi tengah dengan dilatasi !- G  mm$ tanpa adanya respn terhadap cahaya terang. Saat kepala digelengkan dengan cepat, seharusnya tidak ada gerakan kulsefalik yang muncul. agaimanapun, interpretasi terhadap tes tersebut sulit, dan dapat memberi hasil yang membingungkan apabila ada cedera spinal. idak adanya pergerakan mata saat dirangsang harus diknfirmasi dengan stimulasi kalrik dingin, dimana timpani diirigasi dengan air es setelah kepala dimiringkan +0 derajat. Seharusnya tidak ada deiasi tnus ke arah stimulus dingin. 'danya bekuan darah atau serumen di kanal telinga mungkin menghalangi respn pada rang yang tidak mengalami kematian tak. (emeriksa harus menguji adanya refleks krnea dengan menyentuh ujung krnea dengan ujung kapas pembersih untuk menghasilkan stimulus yang adekuat. :espn batuk dapat diuji dengan suctin brnkhial, karena menggerakkan pipa trakhea maju mundur mungkin tidak menghasilkan rangsang yang cukup !"ijdicks, #001$. Setelah tampak bahwa refleks batang tak tidak ada, apnea harus diuji. ?ksigenasi difusi apnea adalah prsedur yang dilakukan untuk mempertahankan ksigenasi saat pengujian. atas stimulasi maksimal pusat pernapasan di medula blngata !yang dapat mengalami gangguan fungsi akibat cedera$ telah diatur di 'merika Serikat pada tekanan parsial karbn diksida setinggi 0 mm)g atau lebih tinggi #0 mm)g daripada nilai dasar nrmal. (elepasan entilatr akan memungkinkan tekanan parsial karbn diksida untuk meningkat di atas 0 mm)g dan p) turun di bawah 8,#6 dalam waktu 6 hingga 10 menit. (ada pasien yang menggunakan bantuan entilatr, ksigenasi dipertahankan dengan memberikan preksigenasi dan menggunakan ksigen aliran

rendah !biasanya 5 hingga  E. menit$ yang dihantarkan melalui kateter yang ditempatkan di trakhea setinggi karina. ila aspekaspek pemeriksaan klinis tidak dapat dilakukan maka prsedur diagnsis pendukung dapat dipertimbangkan. 'bsennya aliran darah intracranial, ditunjukkan dengan pindaian radinuklida atau angigrafi serebral -asa, akan sangat mendukung diagnsis kematian tak.
apnea (a/?# L0 mm)g. eberapa panduan juga membutuhkan dkumentasi p) asam 8,#6. asis bukti untuk batas tersebut tidak ada. M (emeriksaan klinis berikutnya dan interal waktu <aluasi klinis sekunder menjadi bagian dari panduan bahkan sejak kriteria )arard tentang kematian tak. "alaupun riwayat dari pemeriksaan sekunder in tidak terlalu  jelas, namun kemungkinan kegunaannya adalah untuk meminimalkan terjadinya kesalahan teknis pada pemeriksaan. Kebanyakan panduan klinis meminta dilakukannya dua pemeriksaan klinis dalam batas interal waktu yang ditentukan tergantung dari etilgi cedera tak. Cang paling sering, direkmendasikan adalah memberikan peride bserasi selama #- jam antar  pemeriksaan. (ada pasien dengan cedera tak hipksik G iskemik. agaimanapun, banyak panduan yang cenderung tidak spesifik dalam memberikan interal waktu pada kndisi klinis yang lain. "aktu interal cenderung menurun dibandingkan dengan panduan paling awal yang dikeluarkan leh kmite ad hc )arard edical Schl. eberapa panduan seperti yang dikembangkan leh 'ustraliand and New Aealand %ntensie /are Sciety !'NA%/S$ memandatkan harus ada dua dkter yang menentukan kematian tak bila akan dilakukan transplantasi rgan, sementara lainnya tidak. Eebih seringnya, serang dkter dapat melakukan kedua pemeriksaan klinis. idak ada bukti ilmiah yang mendukung psisi tersebut dalam li teratur. M (anduan yang sesuai usia )anya sedikit dasar ilmiah untuk pnduan yang spesifik sesuai usia. "alaupun demikian, hampir semua panduan menyebutkan bahwa prtkl harus disesuaikan bila mengealuasi nenatus dan bayi. Kebanyakan badan setuju bahwa kritria klinis dewasa dapat diterapkan pada anak dengan usia di atas 5# minggu. agaimanapun, pemeriksaan klinis sendiri umumnya tidak cukup untuk anak berusia di bawah satu tahun. 'merican 'cademy f (ediatrics ask rce n rain &eath in /hildren merekmendasikan waktu interal antar pemeriksaan yang disesuaikan dengan usia pasien. M aktrfaktr yang menyesatkan elah dikeahui bahwa hiptermia, yang didefinisikan sebagai suhu inti tubuh +#? /, menginduksi hiprefleksia dan pada suhu #6? / dapat terjadi arefleksia. "alaupun demikian, derajat kesadaran dan suhu inti tubuh tidak terlalu berkaitan. anyak panduan memasukkan batas temperature inti tubuh dalam menentukan kematian tak secara klinis, namun batas yang direkmendasikan berariasi dari +#,#? / hingga +,0? / tanpa dasar bukti yang jelas untuk batasbatas tersebut. (enentuan kematian tak saat diketahui ada terapi atau intksikasi bat yang diminum sendiri menuntut perhatian atas prfil farmakkinetik dari agen yang diketahui tersebut. ila tidak diketahui apa agen yang diberikan pada pasien, skriing bat harus dipertimbangkan, dan tes ansiler untuk mengknfirmasu henti sirkulasi serebral direkmendasikan. ila semua kriteria kematian tak terpenuhi, tidak ada kebutuhan untuk melakukan tes ansiler. Namun, kadang cedera traumatik mata dan telinga sering menyertai cedera tak dan dapat ditemukan gangguan metablik pada pasien yang mengalami cedera tak. (anduan yan dipublikasikan berkaitan dengan tes ansiler umumnya merekmendasikan penilaian aliran darah tak keseluruhan atau elektrensefalgrafi. &ua tes diagnsis yang dapat mengidentifikasi henti sirkulasi serebral secara menyeluruh adalah anggrafi

serebral dan angigrafi radinuklida c99m heksamethilprpilenamin ksim !c )('?$ !arn et al, #00$. TES DIAGNOSIS MATI BATANG OTAK

iga temuan utama dalam kematian tak adalah kma atau tidak adanya respn, absennya refleks batang tak, dan apnea. (emeriksaan klinis dari batang tak meliputi tes refleks batang tak, penentuan kemampuan pasien untuk bernapas secara spntan, dan ealuasi respn mtr terhadap nyeri. 1. Kma atau tidak adanya respn. (engujian respn mtr dari ekstremitas diuji dengan stimulasi nyeri penekanan daerah suprarbita dan dasar kuku. Cang harus diperhatikan dalam pengujian ini adalah kemungkinan adanya respn mtrik !3EaFarus sign4$ yan dapat terjadi secara spntan selama tes apnea, seringkali pada kndisi hipksia atau episde hiptensi, dan berasal dari spinal. 'gen penyekat neurmuskuler juga dapat menghasilkan kelemahan mtrik yang cukup lama. #. 'bsennya refleks batang tak.  '. (upil. (engujian terhadap refleks pupil dilakukan dengan menguji respn terhadap cahaya yang terang. Kematian tak akan menunjukkan pupil yang berbentuk bulat, al, ataupun ireguler. Kebanyakan pupil pada pasien yang mengalami kematian tak akan berada pada ukuran - hingga  mm, namun ukuran dapat berariasi dari - hingga 9 mm. (upil yang mengalami dilatasi menggambarkan kematian tak, karena jalut serikal simpatis yang berhubungan dengan serat tt dilatr yang tersusun radial masih dapat tetap utuh. Cang harus diperhatikan dalam pengujian ini adalah bahwa banyak bat dapat mempengaruhi ukuran pupil. (ada dsis knensinal, atrpin yang diberikan secara intraena tidak memberikan pengaruh apaapa terhadap respn pupil. Karena tidak ada reseptr niktinik di iris, bat penyekat neurmuskuler tidak mempengaruhi ukuran pupil. (emberian bat tpikal di mata dan trauma krnea atau bulbus kuli dapat menyebabkan abnrmalitas ukuran pupil dan menyebabkannya menjadi nn reaktif. 'bnrmalitas anatmis yang telah ada sebelumnya pada iris ataupun efek dari perasi harus dieksklusi. . (ergerakan kuler. 2erakan kuler akan absen setelah dilakukan gerakan memutar kepala da tes kalrik dengan air es. (engujian ini hanya dilakkan setelah dipastikan tidak ada fraktur atau instabilitas dari serikal atau pada pasien dengan cedera kepala. Oertebra serikal harus diperiksa dengan pencitraan untuk menunjukkan tidak adanya fraktur atau instabilitas ptensial. :efleks kulsefalik yang dirangsang dengan menggerakkan kepala secara cepat dan tegas dari psisi tengah ke psisi 90 derajat kiri dan kanan, pada rang nrmal akan menghasilkan deiasi mata ke arah berlawanan dengan gerakan kepala. (ergerakan mata ertikal juga diuji dengan melakukan fleksi leher. (ada kematian tak, tidak akan ditemukan adanya pembukaan kelpak mata dan pergerakan mata ertikal dan hriFntal. Dji kalri dilakukan dengan kepala yang dieleasikan +0 derajat selama irigasi dari tympanum di tiap sisi telinga dengan 50 ml air es. %rigasi tympanum dilakukan paling baik dengan menggunakan kateter suctin kecil di kanal auditrik eksternal dan menghubungkannya dengan siring 50 ml yang diisi dengan air es. &eiasi tnus dari mata yang muncul akibat rangsang kalrik dingin tidak akan muncul pada kematian tak. %nestigatr harus mengamati hingga 1 menit setelah pemberian stimulus, dan waktu antara pemberian rangsang pada tiap sisi harus minimal 5 menit.

Cang harus diperhatikan dalam pemeriksaan ini adalah adanya bat yang dapat mengurangi atau menghilangkan respn kalrik, yakni sedatif, amingliksida, antidepresan trisiklik, antiklinergik, bat antiepilepsi, dan agen kemterapi. Setelah cedera kepala atau trauma fasial, edema kelpak mata atau kemsis knjungtia dapat menghambat pergerakan bla mata. ekuan darah atau serumen dapat juga mengurangi respn kalrik, dan uji dilakukan ulang setelah pemeriksaan inspeksi langsung tympanum. raktur basal dari tulang petrsus dapat menghilangkan respn kalrik secara unilateral dan dapat diidentifikasi dengan prsesus mastideus yang ekimses. /. Sensasi fasial dan respn mtr fasial :efleks krnea harus diuji dengan swab tenggrk. :efleks krnea dan refleks rahang harus absen. "ajah yang mengernyit saat diberikan rangsang nyeri dapat diuji dengan memberikan tekanan dalam dengan byek tumpul pada dasar kuku, tekanan pada daerah suprarbita, atau tekanan yang dalam pada kedua kndilus setinggi sendi temprmandibuler. Cang harus diperhatikan dalam pemeriksaan ini adalah adanya trauma fasial yang berat sehingga dapat mengganggu interpretasi refleks batang tak. &. :efleks faring dan trakhea :espn tersedak, yang diuji dengan merangsang faring psterir dengan laringskp, harus absen. idak adanya refleks batuk pada suctin brnkhial j uga harus tampak. &alam pemeriksaan ini, harus diperhatikan bahwa pada apsien yang diintubasi secara ral, respn tersedak mungkin sulit untuk diamati. +. 'pnea (ada uji apnea, harus diperhatikan beberapa kndisi sebelum dilakukannya pengujian. (erubahan yang penting pada tanda ital !misalnya hiptensi yang menclk, aritmia kardia berat$ yang ditemukan pada pemeriksaan apnea dapat berkaitan dengan kurangnya pengamatan terhadap kndisikndisi yan dilakukan sebelum pengujian, walaupun perubahan tersebut dapat terjadi secara spntan karena asidsis yang meningkat. Sehingga, persyaratanpersyaratan berikut ini harus diperhatikanB !1$ suhu inti lebih dari atau sama dengan +,5? / !-,5? / lebih tinggi dari suhu yang menjadi persyaratan diagnsis klinis kematian tak yakni +#? /$, !#$ tekanan darah sistlik yang lebih tinggi atau sama dengan 90 mm )g, !+$ eulemia !atau lebih baim apabila balans cairan psitif selama  jam sebelumnya$, !-$ eukapnea !atau apabila (/?# arteri lebih dari atau sama dengan -0 mm )g$, dan !5$ nrmksemia !atau apabila (?# arteri lebih dari atau sama dengan #00 mm )g$. ?ksimeter pulsa dihubungkan pada pasien. (engujian dilakukan dengan tahaptahap berikutB M emutus hubungan dengan entilatr  M emberikan ?# 100*  l>menit. (ilihannya adalah dengan menempatkan kanul setinggi karina. M 'mati dengan seksama pergerakan respirasi. :espirasi didefinisikan dengan pergerakan abdmen atau dada yang menghasilkan lume tidal yang adekuat. ila ada, respirasi dianggap ada pada uji apnea ini. Saat terjadi gerakan yang mirip dengan respirasi, maka harus diamati hingga akhir uji apnea, dmana ksigenasi berada pada leel yang lebih rendah. Saat hasilnya meragukan,

spirmeter dapat dihubungkan dengan pasien untuk memastikan bahwa tidak ada lume tidal. M Dkur (?#, (/?#, dan p) arteri setelah kirakira 6 menit dan hubungkan kembali dengan entilatr. M ila gerakan respirasi tidak ada dan (/?# arteri sama dengan atau lebih dari 0 mm )g !pilihan lain adalah (/?# yang meningkat #0 mm )g dari (/?# nrmal dasar$, maka tes apnea dinyatakan psitif !sehingga mendukung diagnsis klinis kematian tak$. M ila teramati adanya gerakan respirasi, maka tes apnea dinyatakan negatif  !sehingga tidak mendukung diagnsis klinis kematian tak$, dan tes harus diulang. M ila selama tes apnea tekanan darah sistlik menjadi P90 mm )g, ksimeter  pulsa menunjukkan desaturasi, dan terjadi aritmia kardia, segera ambil sampel darah, hubungkan dengan entilatr, dan lakukan analisa gas darah arteri. es apnea memberikan hasil psitif, apabila (/?# arteri lebih dari atau sama dengan 0 mm )g atau meningkat #0 mm )g dari (/?# nrmal dasar. ila (/?# kurang dari 0 mm )g, atau peningkatannya kurang dari #0 mm )g, hasilnya tidak dapat dipastikan. (ada kndisi ini, dimana terdapat instabilitas kardiaskuler bersamaan dengan ketidak jelasan batasan atas (/?# dimana terjadi stimulasi maksimal terhadap pusat pernafasan, maka tergantung pada dkter untuk memutuskan apakah diperlukan tes knfirmasi untuk memastikan diagnsis klinis kematian tak. M ila tidak ada pergerakan respirasi, (/?# kurang dari 0 mm )g, dan tidak ada aritmia kardia atau hiptensi signifikan, tes dapat diulang dengan apnea selama 10 menit. !"ijdicks, 199-. "ijdicks, #001. eterhealt,#000.
es tambahan untuk knfirmasi kematian tak harus memenuhi kriteria berikutB 1. idak bleh ada psitif palsu, sehingga saat tes mengknfirmasi adanya kematian tak, maka tidak bleh ada pasien yang sembuh atau memiliki ptensi untuk sembuh. #. es harus dapat berdiri sendiri dalam menegakkan apakah kematian tak benarbenar terjadi atau tidak. +. es tidak bleh dipengaruhi faktr yang dapat menyesatkan seperti efek bat atau gangguan metablik. -. es harus distandarisasi dalam hal teknlgi, teknik, dan klasifikasi hasilnya. 5. es harus dapat diperleh secara umum, aman, dan dengan mudah dilakukan. es tidak bleh terbatas pada beberapa pusa penelitian sajaH idealnya ia harus dapat diterapkan pada semua %ntensie /are Dnit !%/D$ dan teknik harus dapat diandalkan dan mudah dipelajari. estes tambahan yang ada saat ini terutama meliputi tes elektrfisilgis !elektrensefalgrafi, ptensial pacuan smatsensrik dan ptensial pacuan pendengaran batang tak, dan respn pacuan mtrik$, tes aliran darah tak !angigrafi serebri empat asa, tes kedkteran nuklir aliran darah tak, &ppler  transkranial, :%, angigrafi resnansi magnetik, dan pemeriksaan /$, dan pemeriksaan lainnya seperti pemeriksaan metablisme, pemeriksaan ksigen ena jugularis, dan tes atrpin. Saat dilakukan secara kntinyu, pemantauan elektrensefalgrafi dapat menunjukkan supresi tegangan secara umum, yang dapat menunjukkan pada

klinisi adanya kematian tak. Namun, <<2 telalu anatmis, dan terbatas secara fisilgis. <<2 merekam aktiitas hanya dari lapisan krteks yan berada tepat di bawah kulit kepala dan tidak merekam dari struktur sbkrteks, seperti batang tak atau thalamus, dan hanya memberikan cakupan yang terbatas dari permukaan cembung tak besar. Eebih jauh lagi, tidak semua frekuensi <<2 tertangkap sehingga dapat memberikan hasil datar atau iselektrik saat ada neurn yang masih hidup di batang tak atau tempat lain. )anya ada sedikit penelitian yang menguji aliditas dari <<2 dalam kaitannya dengan kematian tak. <<2 juga memiliki kelemahan, dimana dapat terjadi gangguan dari faktrfaktr yang dapat menyesatkan, seperti terjadinya gambaran yang datar atau iselektris saat terjadi erdsis barbiturat atau anestesi yang dalam, dimana keduanya merupakan kndisi yang reersibel. Sehingga, pada tes <<2 dapat terjadi psitif palsu maupun negatif palsu, membuat <<2 menjadi suatu tes yang jauh dari ideal untuk penentuan kematian tak. Saat diperlukan knfirmasi untuk penentuan kematian tak, tes aliran darah ke tak dianggap lebih tepat. es yang menunjukkan absennya aliran darah ke tak umumnya diterima sebagai penegakan kematian tak yang memiliki kepastian, karena knsep bahwa apabila tak tidak mendapatkan suplai darah selama peride waktu tertentu akan mati sudah diyakini secara luas. entunya kndisi hiptermia dan hiptensi transien yang reersibel harus disingkirkan. Kematian tak dapat disertai dengan baik edema jaringan ataupun efek massa yang menyebabkan tekanan intrakranial menjadi sama atau lebih dari tekanan darah sistlik dan tekanan darah arteri ratarata. Knsekuensinya, darah tidak memasuki kmpartemen intrakranial, atau hanya memasuki selama sistl, mengakibatkan tidak terjadinya perfusi ke jaringan tak, sehingga menyebabkan kematian sel neurn dan glia tak, tes aliran darah tak memberikan metde yang dapat diterima dan dapat berdiri sendiri dalam menegakkan kematian tak. es tersebut tidak disesatkan leh bat, gangguan metablik, atau hiptermia. Syarat sebelumnya adalah bahwa tekanan darah sistemik harus adekuat, dimana pasien tidak dalam kndisi syk. es aliran darah tak meliputi angigrafi empat asa !kartis dan ertebral$, /&, :%, dan :', angigrafi /, dan tes kedkteran nuklir. es yang lebih akurat untuk perfusi lebih dipilih, yakni angigrafi dan / emisi ftn tunggal !S(
pasien ke departemen radilgi. 'bsennya pengisian darah intrakranial dari arteri kartis interna atau ertebra harus didahului leh tekanan intrakranial yang melebihi tekanan darah arteri ratarata. Selain tes knfirmasi, tidak ada tes lain yan dapat dipertimbangkan secara serius. es atrpin misalnya, hanya memberikan penilaian dari fungsi medulla yang terbatas. 'trpin adalah bat antiklinergik yang akan menghilangkan tnus agus yang tersisa, seperti dibuktikan dengan peningkatan denyut jantung. (ada kematian tak, tes atrpin akan menyebabkan peningkatan denyut jantung +*. Karena nukleus agus mtr drsal berada di medulla, tes ini hanya memberikan penilaian yang terbatas dari fungsi medulla kaudal. "alaupun ini merupakan bagian dari tak yang akan tersisa pada kematian tak, tes ini hanya memberikan penilaian yang sangat terbatas. (enentuan saturasi ksigen ena pada bulbus jugularis !di mana rasi antara saturasi ksigen ena sentral dan bulbus jugularis 1$ terbukti memiliki sensitiitas setingi 9,* dan spesifisitas 9,+* pada kematian tak, namun Cung et al menemukan satu rang yang hidup dengan rasi yang kurang dari 1. es ini tidak didapatkan di semua pusat pelayanan kesehatan, dan membutuhkan keterampilan khusus untuk insersi kateter. !Cung et al. #00$ KESIMPULAN

erbagai teknik yang ditemukan untuk mempertahankan detak jantung dan pernapasan walaupun pasien telah mati telah memunculkan persepsi baru tentang definisi kematian sebagai hilangnya fungsi tak dan bukan fungsi jantung dan paru, dimana kematian dapat ditentukan berdasarkan kriteria neurlgis. Kematian tak kebanyakan diakibatkan leh cedera kepala berat dan perdarahan intrakranial. Kriteria untuk kematian tak sendiri berelusi seiring waktu. Kematian tak didefinisikan sebagai hilangnya semua fungsi tak secara ireersibel, termasuk batang tak. iga temuan penting dalam kematian tak adalah kma, hilangnya refleks batang tak, dan apnea. (ada pasien, harus diperiksa kndisikndisi serta kriteria eksklusi. )arus ditemukan kndisi cedera tak berat yang knsisten dengan prses terjadinya kematian tak, tidak bernafas secara spntan, dan hasil yang negatif pada pemeriksaan refleksrefleks batang tak. Saat ini masih banyak kntrersi berkaitan dengan penentuan kematian tak, karena masih kurangnya literatur atau panduan yang berbasis bukti.

DAFTAR PUSTAKA

 hmas  "alshe, he diagnsis f brain death. N 50B8 > pp 8#58+1. ω (ernyataan %&% tentang mati. Surat Keputusan ( %&% N #+1>(>'.->90. ω Sunatri S. (enentuan ati . agian 'nestesilgi KD%>:S/ ,#00. ω

Safar (. :esusitasi @antung (aru ?tak. @akarta B &epartemen Kesehatan :epublik %ndnesia 196-B165. ω  Sunatri SB (enentuan mati>(engakhiran resusitasi dan euthanasia pasif di %/D. Ekakarya tentang ati Q 5+H>pp 0#06. ω /arls 5+H>pp #0#8. ω