REFERAT TUMOR OTAK
DISUSUN OLEH : Ajeng Indah Pramestii
NIM 0961050131
PEMBIMBING dr. Cynthia Sahetapy, SpS
KEPANITERAAN KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF PERIODE 17 MARET – 12 12 APRIL 2014 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2014
1
BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Tumor otak atau tumor intrakranial merupakan neoplasma atau proses desak ruang ( space occupying lession atau space taking lession) lession) yang timbul di dalam rongga tengkorak baik di dalam kompartemen supratentorial maupun infratentorial Berdasarkan data statistik, angka insidensi tahunan tumor intrakranial di Amerika adalah 16,5 per 100.000 populasi per ta hun, dimana separuhnya (17.030) adalah kasus tumor primer yang baru dan separuh sisanya (17.380) merupakan lesi-lesi metastasis. Di Indonesia dijumpai dijumpai frekuensi tumor otak sebanyak 200220 kasus/tahun dimana 10% darinya adalah lesi metastasis. Insidensi tumor otak primer bervariasi sehubungan dengan kelompok umur penderita. Angka insidens ini mulai cenderung meningkat sejak kelompok usia dekade pertama yaitu dari 2/100.000 populasi/tahun pada kelompok umur 10 tahun menjadi 8/100.000 populasi/tahun pada kelompok usia 40 tahun; dan kemudian meningkat tajam menjadi 20/100.000 populasi/tahun pada kelompok usia 70 tahun untuk selanjutnya menurun lagi. Diagnosa tumor otak ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi. Dengan pemeriksaan klinis kadang sulit menegakkan diagnosa tumor otak apalagi membedakan yang benigna dan yang maligna, karena gejala klinis yang ditemukan tergantung dari lokasi tumor, kecepatan pertumbuhan masa tumor dan cepatnya timbul gejala tekanan tinggi intrakranial serta efek dari masa tumor ke jaringan otak yang dapat menyebabkan kompresi, infasi dan destruksi dari jaringan otak. Walaupun demikian ada beberapa jenis tumor yang mempunyai predileksi lokasi sehingga memberikan gejala yang spesifik dari tumor otak. Dengan pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi hampir pasti dapat dibedakan tumor benigna dan maligna.
2
BAB I PENDAHULUAN
1.1
Latar Belakang
Tumor otak atau tumor intrakranial merupakan neoplasma atau proses desak ruang ( space occupying lession atau space taking lession) lession) yang timbul di dalam rongga tengkorak baik di dalam kompartemen supratentorial maupun infratentorial Berdasarkan data statistik, angka insidensi tahunan tumor intrakranial di Amerika adalah 16,5 per 100.000 populasi per ta hun, dimana separuhnya (17.030) adalah kasus tumor primer yang baru dan separuh sisanya (17.380) merupakan lesi-lesi metastasis. Di Indonesia dijumpai dijumpai frekuensi tumor otak sebanyak 200220 kasus/tahun dimana 10% darinya adalah lesi metastasis. Insidensi tumor otak primer bervariasi sehubungan dengan kelompok umur penderita. Angka insidens ini mulai cenderung meningkat sejak kelompok usia dekade pertama yaitu dari 2/100.000 populasi/tahun pada kelompok umur 10 tahun menjadi 8/100.000 populasi/tahun pada kelompok usia 40 tahun; dan kemudian meningkat tajam menjadi 20/100.000 populasi/tahun pada kelompok usia 70 tahun untuk selanjutnya menurun lagi. Diagnosa tumor otak ditegakkan berdasarkan pemeriksaan klinis dan pemeriksaan penunjang yaitu pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi. Dengan pemeriksaan klinis kadang sulit menegakkan diagnosa tumor otak apalagi membedakan yang benigna dan yang maligna, karena gejala klinis yang ditemukan tergantung dari lokasi tumor, kecepatan pertumbuhan masa tumor dan cepatnya timbul gejala tekanan tinggi intrakranial serta efek dari masa tumor ke jaringan otak yang dapat menyebabkan kompresi, infasi dan destruksi dari jaringan otak. Walaupun demikian ada beberapa jenis tumor yang mempunyai predileksi lokasi sehingga memberikan gejala yang spesifik dari tumor otak. Dengan pemeriksaan radiologi dan patologi anatomi hampir pasti dapat dibedakan tumor benigna dan maligna.
2
Penderita tumor otak lebih banyak pada laki-laki (60,74 persen) dibanding perempuan (39,26 persen) pers en) dengan kelompok usia terbanyak 51 sampai ≥60 ≥ 60 tahun (31,85 persen); selebihnya terdiri dari berbagai kelompok usia yang bervariasi dari 3 bulan sampai usia 50 tahun. Dari 135 penderita tumor otak, hanya 100 penderita (74,1 persen) persen ) yang dioperasi dan lainnya (26,9 persen) tidak dilakukan operasi karena berbagai alasan, seperti; inoperable atau tumor metastase (sekunder). Lokasi tumor terbanyak berada di lobus parietalis (18,2 persen), sedangkan tumor-tumor lainnya tersebar di beberapa lobus otak, suprasellar, medulla spinalis, cerebellum, brainstem, brainstem, cerebellopontine angle dan multiple. multiple . Dari hasil pemeriksaan Patologi Anatomi (PA), jenis tumor terbanyak yang dijumpai adalah; Meningioma (39,26 persen), sisanya terdiri dari berbagai jenis tumor dan lain-lain yang tak dapat ditentukan.
3
BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1
Anatomi Otak
Otak merupakan jaringan yang konsistensinya kenyal menyerupai agar dan terletak di dalam ruangan yang tertutup oleh tulang, yaitu cranium (tengkorak), yang secara absolut tidak dapat bertambah volumenya, terutama pada orang dewasa. Berat otak manusia sekitar 1400 gram dan tersusun oleh kurang lebih 100 triliun neuron atau dapat diibaratkan sejumlah bintang di langit. Masi ngmasing neuron mempunyai 1000 sampai 10.000 korteks sinaps dengan sel saraf lainnya, sehingga mungkin jumlah keseluruhan sinaps di dalam otak dapat mencapai 100 triliun.Gambar penampang otak dapat dilihat pada gambar di bawah
Gambaran Penampang Otak
4
Jaringan otak dillindungi oleh beberapa pelindung, mulai dari permukaan luar adalah kulit kepala, tulang tengkorak, meningens (selaput otak), dan likuor serebrospinal. Meningens terdiri dari tiga lapisan, yaitu : Duramater (meningens cranial terluar), arakhnoid (lapisan tengah antara duramater dan piamater), dan piamater (lapisan selaput otak yang paling dalam). Di tempat-tempat tertentu duramater membentuk sekat-sekat rongga cranium dan membaginya menjadi tiga kompartemen. Tentorium merupakan sekat yang membagi rongga cranium menjadi supratentorial dan infratentorial , memisahkan bagian posterior-inferior hemisfer serebri dari serebelum. Korteks serebrum mempunyai pola individual (yang berbeda antara manusia satu dan lainnya) yang ditandai dengan celah-celah yang disebut sulkus dan birai-birai yang dikenal dengan nama girus. Dengan adanya sulkus di atas, serebrum dapat dibagi menjadi beberapa lobus ; (1) Lobus frontalis di fosa anterior; pusat fungsi perilaku, pengambilan keputusan, dan control emosi; (2) Lobus temporalis di fosa media; pusat pendengaran, keseimbangan, dan emosimemori; (3) Lobus oksipitalis di belakang dan di atas tentorium; pusat penglihatan dan asosiasi; (4) Lobus parietalis di antara ketiganya; pusat evaluasi sensorik umum dan rasa kecap.
2.2
Definisi Tumor Otak
Tumor otak merupakan suatu lesi ekspansif yang bersifat jinak (benigna) ataupun ganas (maligna), membentuk massa dalam ruang tengkorak kepala (intra cranial ) atau di sumsum tulang belakang (medulla spinalis). Neoplasma pada jaringan otak dan selaputnya dapat berupa tumor primer maupun metastase. Apabila sel-sel tumor berasal dari jaringan otak itu sendiri, disebut tumor otak primer dan bila berasal dari organ-organ lain (metastase) seperti ; kanker paru, payudara, prostat, ginjal dan lain-lain, disebut tumor otak sekunder. Penegakkan
diagnosis
pasti
tumor
otak
adalah
berdasarkan
hasil
pemeriksaan patologi anatomi. Klasifikasi tumor otak primer dan sekunder berdasarkan patologi anatomi dapat dilihat pada tabel di bawah
5
Klasifikasi Tumor Otak Primer – Tumor Otak Sekunder
2.3
Epidemiologi
Tumor primer biasanya timbul dari jaringan otak, meningen, hipofisis dan selaput myelin. Tumor sekunder berasal adalah tumor metastasis yang biasa berasal dari hampir semua tumor pada tubuh. Tumor metastasis SSP yang melalui perderan darah yaitu yang paling sering adalah tumor paru-paru dan prostat, ginjal, tiroid, atau traktus digestivus, sedangkan secara perkontinuitatum masuk ke ruang tengkorak melalui foramina basis kranii yaitu infiltrasi karsinoma anaplastik nasofaring. Pada umumnya tumor otak primer tidak memiliki kecenderungan bermetastasis, hanya satu yaitu meduloblastoma yang dapat bermetastasis ke medulla spinalis dan kepermukaan otak melalui peredaran likuor serebrospinalis. Perbandingan tumor otak primer dan metastasis adalah 4 : 1. Tumor otak primer (80 %), sekunder (20 %). Tumor primer kira-kira 50% adalah glioma, 20 % meningioma, 15 % adenoma dan 7 % neurinoma. Pada orang dewasa 60 % terletak di supratentorial, sedangkan pada anak-anak 70 % terletak di infratentorial. Tumor yang paling banyak ditemukan pada anak adalah tumor serebellum yaitu meduloblastoma dan astrositoma.Statistik primer adalah
6
10 % dari semua proses neoplasma dan terdapat 3 – 7 penderita dari 100.000 orang penduduk. 2.4
Etiologi Tumor Otak
Penyebab tumor otak hingga saat ini masih belum diketahui secara pasti, walaupun telah banyak penyelidikan yang dilakukan. Adapun faktor-faktor yang perlu ditinjau sebagai penyebab tumor otak, sebagai berikut: 1. Herediter Riwayat tumor otak dalam satu anggota keluarga jarang ditemukan kecuali pada meningioma, astrositoma dan neurofibroma dapat dijumpai pada anggota-anggota sekeluarga. Sklerosis tuberose atau penyakit SturgeWeber yang dapat dianggap sebagai manifestasi pertumbuhan baru, memperlihatkan faktor familial yang jelas. Selain jenis-jenis neoplasma tersebut tidak ada bukti-bukti yang kuat untuk memikirkan adanya faktorfaktor herediter yang kuat pada neoplasma. 2. Sisa-sisa Sel Embrional ( Embryonic Cell Rest ) Bangunan-bangunan embrional berkembang menjadi bangunan-bangunan yang mempunyai morfologi dan fungsi yang terintegrasi dalam tubuh. Tetapi ada kalanya sebagian dari bangunan embrional tertinggal dalam tubuh, menjadi ganas dan merusak bangunan di sekitarnya. Perkembangan abnormal itu dapat terjadi pada kraniofaringioma, teratoma intrakranial dan kordoma. 3. Radiasi Jaringan dalam sistem saraf pusat peka terhadap radiasi dan dapat mengalami perubahan degenerasi, namun belum ada bukti radiasi dapat memicu terjadinya suatu glioma. Pernah dilaporkan bahwa meningioma terjadi setelah timbulnya suatu radiasi.Selain itu pada pasien-pasien penderita tinea kapitis yang medapat radiasi kepala jangka panjang 4. Virus Banyak penelitian tentang inokulasi virus pada binatang kecil dan besar yang dilakukan dengan maksud untuk mengetahui peran infeksi virus dalam proses terjadinya neoplasma, tetapi hingga saat ini belum ditemukan
7
hubungan antara infeksi virus dengan perkembangan tumor pada sistem saraf pusat. 5. Substansi-substansi Karsinogenik Penyelidikan tentang substansi karsinogen sudah lama dan luas dilakukan. Kini telah diakui bahwa ada substansi yang karsinogenik seperti methylcholanthrone, nitroso-ethyl-urea. Ini berdasarkan percobaan yang dilakukan pada hewan.
2.5
Klasifikasi Tumor Otak
Klasifikasi yang berkaitan dengan gradasi keganasan berkembang secara luas seperti konsep pembagian dari Borders (1915) yang mengelompokkan tumor otak (yang struktur selulernya sejenis) menjadi empat tingkat anaplasia seluler.
© Grade I
: diferensiasi sel 75 – 100%
© Grade II
: diferensiasi sel 50 – 75%
© Grade III
: diferensiasi sel 25 – 50%
© Grade IV
: diferensiasi sel 0 – 25%
8
Klasifikasi tumor otak berdasarkan World Health Organization (WHO): 1. TUMOR NEUROEPITHELIAL 1. Tumor Glial a. Astrositoma i. Astrositoma Pilositik ii. Astrositoma Difus iii.Astrositoma Anaplastik iv. Glioblastoma v. Xantoastrositoma Pleomorfik vi. Astrositoma Subependimal Sel Raksasa b. Tumor Oligodendroglial i. Oligodendroglioma ii. Oligodendroglioma Anaplastik c. Glioma campuran (M ixed Glioma ) i. Oligoastrositoma ii. Oligoastrositoma Anaplastik d. Tumor Ependimal i. Ependimoma Myxopapilari ii. Subependimoma iii.Ependimoma iv. Ependimoma Anaplastik e. Tumor Neuroepithelial lainnya i. Astroblastoma ii. Glioma Koroid dan ventrikel III iii.Gliomatomosis serebri 2.Tumor Neuronal dan campuran neuronal – glial a. Ganglisitoma b. Gangliglioma c. Astrositoma desoplastik Infantile
9
d. Tumor Disembrioplastik Neuroepithelial (BNET) e. Neurositoma operasi f.
Liponeurositoma Serebelar
g. Paraganglioma 3.Tumor Non-glial a. Tumor Embrional i.
Ependimoblastoma
ii. Meduloblastoma iii. Tumor Primitif Neuroektodermal Supratentorial (PNET) b. Tumor Pleksus Khoroideus i.
Papiloma Pleksus Khoroideus
ii. Karsinoma Pleksus Khoroideus c. Tumor Parenkim Pineal i.
Pineoblastoma
ii. Pineositoma iii. Tumor Parenkim Pineal dengan Diferensiasi Intermediet 2. TUMOR MENINGEAL 1. Meningioma 2. Hemangoperisitoma 3. Lesi Melanositik 3. TUMOR GERM CELL 1. Germinoma 2. Karsinoma Embrional 3. Tumor Sinus Endodermal (Yolk sac) 4. Khoriokarsinoma 5. Teratoma 6. Tumor Germ cell bercamputan 4. TUMOR SELLA i.
Adenoma hiposifif
ii. Karsinoma Prostat
10
iii. Kraningofaringoma 5. TUMOR DENGAN HISTOGENESIS YANG TIDAK JELAS i.
Hemangioblastoma Kapiler
6. LIMFOMA SISTEM SARAF PUSAT PRIMER 7. TUMOR NERVUS PERIFER YANG MEMPENGARUHI SSP 8. TUMOR METASTASIS
1. TUMOR EPITHELIAL 1. Tumor Glial
Astrositoma Astrositoma merupakan tumor susunan saraf pusat otak primer
dengan frekuensi kasus 17-30% dari semua glioma dan 11-13% dari seluruh tumor otak. Tumor ini berasal dari sel astrosit yang merupakan bagian dari jaringan penunjang otak. Sel ini dinamakan astrosit karena bentuknya yang menyerupai bintang. Elvidge dan kawan-kawan membagi astrositoma menjadi tipe-tipe: piloid, gemistositik dan difusl; namun system gradai yang popular adalah pembagian atas Grade I sampai IV (bukan berdasarkan tipe di atas). Kernohan dan kawan-kawan menggabungkan Grade III dan IV dan menamakannya menjadi astrositoma anaplastik atau glioblastoma (sesuai dengan derajat anaplasianya). WHO membagi astrositoma atas subtype: fibriler,
protoplasmic,
dan gemistositik ,
dan
tipe-tipe pilositik,
subependymal giant cell, astroblastoma, anaplastik . Astrositoma serebri dapat terjadi pada semua golongan umur dengan usia kasus rata-rata berkisar antara 35-40 tahun. Astrositoma yang diferensiasinya baik cenderung pada kelompok usia yang lebih muda; sedangkan yang anaplastik lebih sering kelompok usia menengah. Predileksi jenis kelamin kasus usia dewasa didominasi oleh laki-laki. Durasi gejala astrositoma Grade I rata-rata: 21 bulan sedangkan Grade II : 11 bulan. Walaupun sakit kepala dan muntah bukanlah merupakan keluhan yang tersering, namun 72% astrositoma serebrum
11
mempunyai keluhan ini, dimana 11% diantaranya cenderung melibatkan nyeri sebelah saja (75% darinya ipsilateral terhadap tumor). Muntah dijumpai pada kira-kira 31% kasus. Gejala awal yang sering adalah kejang (40-75%), baik kejang umum maupun fokal. Kejang ini merupakan akibat insufisiensi aliran darah yang sesaat menimbulkan elektrik yang berlebihan. 19% penderita menunjukkan gejala paresis atau paralisa, 55% parese fasial dan 41% parese tungkai. Gambaran histopatologi pada low grade astrocytoma adalah memiliki gambaran sel multipolar dan multinuklear yang atipik. Sedangkan, gambaran CT-Scan yang merupakan suatu revolusi dalam mendiagnosis astrositoma dengan akurasi 100% pada
low grade
astrocytoma tergambar lesi yang hipodens dengan sedikit atau bahkan tidak terdapat massa tumor
Gambaran Histopatologi Low Grade Astrocytoma
Gambaran CT-Scan Low Grade Astrocytoma
12
Gradasi Astrositoma : a. Grade I (Astrositoma Pilositik)
Tumor ini tumbuh secara lambat dan sering berkista. Tumor ini sering dijumpai pada anak-anak dan dewasa muda. Tumor ini merupakan tumor glial yang tersering pada anak, sekitar 10% melibatkan bagian serebral dan 85% mengenai serebellum. Lokasi yang paling sering dijumpai, pada: nervus optikus, kiasma optikum,
hipotalamus,
ganglia
basalis,
hemisfer
serebri,
serebellum, dan batang otak. Gambaran histologinya: berupa selsel bipolar dengan serat Rosenthal dan sel-sel multipolar yang tampak kehilangan teksturnya dengan mikro kista dan granular bodies. II (Astrositoma Difus) b. Grade
Karakteristik tumor ini adalah tumbuhnya lambat dan menginfiltrasi struktur otak di dekatnya. Sekitar 35% tumor otak astrositik adalah jenis ini. Biasanya mengenai orang-orang usia dewasa muda dan cenderung untuk menjadi ganas ke arah astrositoma anaplastik da glioblastoma. Lokasi tumor ini bisa di mana saja, namun paling sering di daerah serebelar. Gambaran histopatologis tumor ini berupa fibrilasi yang berdiferensiasi baik atau gemistositik neoplastik astrosit. Terdapat varian histologis: astrositoma fibrilari, astrositoma gemistositik. c. Grade III
(Astrositoma
Anaplastik)
dan
Grade
IV
(Glioblastoma Multiforme)
Termasuk astrositoma maligna. Biasanya muncul secara sporadik tanpa kecenderungan familial maupun keterlibatan faktor lingkungan. Akan tetapi, keduanya dapat menjadi faktor penyulit pada beberapa kelainan genetic seperti neurofibromatosis tipe 1 dan 2, syndrome Li-Fraumeni, dan syndrome Turcot . Gambaran mikroskopis tumor ini; tampak adanya peningkatan selularitas, nukleus atipik, dan aktifitas mitosis yang meningkat dibandingkan
13
dengan astrositoma difus (Grade II). Sedangkan pada glioblastoma multiforme, secara mikroskopik akan tampak bersifat anaplastik, seluler glioma berdiferensiasi buruk, dan juiga seringkali terlihat sel tumor astrosit pleomorfik dengan nukleus atipik dan aktifitas mitosis yang tinggi.
Penanganan astrositoma ditujukan untuk menegakkan diagnose pasti dan perbaikan prognosa, mengurangi-pemulihan gejala serta memperpanjang harapan hidup. Radioterapi tampaknya cukup berperan bagi tumor-tumor ini, dimana banyak peneliti yang mengemukakan adanya harapan hidup yang lebih panjang pada penderita-penderita tumor yang pascabedahnya diberikan radiasi . “ Five Year Survival ” Astrositoma Peneliti
(+) Radioth/
(-) Radioth/
Bloom dkk
49%
36%
Leibel dkk
35%
23%
Levy & Elvige
36%
26%
Uihlein dkk
54%
65%
Gambaran MRI T1 – Axial. Preoperatif dan postoperatif 14
Tumor Oligodendroglioma
Tumor oligodendroglioma berasal dari sel-sel oligodendrosit. Tumor ini banyak ditemukan pada usia dewasa dengan puncak insiden antara dekade ke empat dan keenam. Derajat rendah muncul pada usia yang
sedikit
lebih
muda.
Pada
laki-laki
sedikit
lebih
dominan
dibandingkan wanita. Oligondendroglioma merupakan tumor yang pertumbuhan nya lambat dan mungkin hanya menyebabkan kejang. Jika lebih ganas (astrositoma anaplastik dan oligodendroglioma anaplastik). Bisa menyebabkan kelainan fungsi otak, seperti kelemahan, hilangnya rasa dan
langkah
yang
goyah.Tumor
oligodendroglioma
juga
sering
berkalsifikasi.
Tumor Ependimoma Tumor
ini
merupakan
neoplasma
glial
yang
susunannya
didominasi oleh sel-sel ependim dan mempunyai frekuensi kira-kira 5% dari seluruh glioma. Pada ependimoma klasik, secara makroskopisnya tumor tampak padat dengan batas yang tegas dan berasal dari lantai ventrikel IV/ kanalis spinalis. Tumor dapat meluas hingga sudut serebro pontin
melalui
foramen
Luscka,
sisterna
magna,
dan
foramen
magendi.serta dapat mencapai batang otak jika sudah melalui foramen magnum. Secara histologis akan tampak sel kolumnar uniform dan sel astrosyte like fibriler yang membentuk barisan ependimal roossete. Gejala yang ditemukan mual, muntah, dan nyeri kepala dengan intensitas yang terasa lebih berat di pagi hari, diplopia, ataksia, hemiparesis dan paresis nervus kranialis. Pada hasil pemeriksaan CT-Scan dan MRI akan tampak kontras mengisi daerah tumor di ventrikel lateral. Pasien didapati mengalami hidrosefalus.Tumor jenis ini memang dapat menutupi saluran cairan serebrospinalis sehingga menyebabkan hidrosefalus (ventrikel melebar, jaringan otak tipis)
15
Gambaran Penumpukan zat Kontras pada Tumor di Ventrikel Lateral – Ependimoma
2. Tumor Neuronal dan campuran neuronal – glial
Gangliglioma Tumor ini berisi sel ganglion dan neuron abnormal. Tumor ini jarang terjadi terhadap seseorang
3. Tumor Non-Glial
a. Tumor Primitive Neuroektodermal Suratentorial (PNET) Tumor embrional maligna yang memiliki diferensiasi yang divergen dengan derejat yang bervariasi yang berasal dari matriks germinal dari primitive neural tube. b. Tumor Plexus Khoroideus Pleksus khoroid secara embriologis berasal dari lapisan ependimal tabung neural. Tumor ini dapat terjadi pada semua kelompok usia termasuk bayi. 35-45% usia < 20 tahun dan kasus tertua 74 tahun. Rasio pria dan wanita seimbang. Persentasi gejala tumor pleksus khoroid biasanya hanya berupa tanda-tanda peningkatan tekanan intrakranial tanpa disertai gejala neurologis fokal. Tumor intraventikel IV kadang juga menimbulkan
gejala
nistagmus
dan
ataksia.
Secara
makroskopis,
permukaan tumor plexus khoroideus berwarna kuning kecoklatan, dengan
16
struktur yang tampak seperti brokoli dengan batas tegas pada ventrikel, dan disertai adanya kalsifikasi. Penanganan tumor ini berupa operasi pengangkatan tumor.
Gambaran MRI T1 – Sagital. Postkontras. Tumor Plexus Khoroideus.
c. Meduloblastoma Tumor ini sering terjadi pada anak, dan bahkan merupakan tumor primer maligna yang solid dan paling banyak pada anak 30%. Sekitar 75% kasus tumor ini terjadi pada anak usia kurang 15 tahun. Sedangkan pada orang dewasa, meduloblastoma sangat jarang yaitu sekitar 1%. Di Amerika Serikat, insiden tahunan dari tumor ini diperkirakan sekitar 0,5 setiap 100.000 anak. Tumor ini sebagian besar berasal dari vermis serebelar (75%) yang meluas hingga ventrikel IV dan dapat mengisi seluruh ventrikel. Sedangkan sekitar 25% terjadi pada bagian lateral serebelum. Pada pemeriksaan fisik, dapat dijumpai papiledema, nistagmus, dan diplopia akibat paresis nervus IV dan VI. Selain itu, dapat terjadi ataksia, disdiadukokinesia, hipotonia, dismetria. Pada bayi, keluhan klinis dapat berupa letargi, irritable, dan dapat terjadi makrosefali yang progresif
17
dengan fontanella anterior yang membonjol. Durasi rata-rata gejala sebelum operasi adalah 4-5 bulan yang kemudian akan secara progresif memburuk setelah onset. Penanganan pada tumor ini dapat berupa operasi yang dikombinasikan dengan radiasi. Tindakan operasi pengangkatan diharapkan minimal dilakukan sampai sumbatan saluran likuor dapat lancer kembali. Radioterapi secara bermakna dapat meningkatkan five years survival penderita.
Gambaran MRI Meduloblastoma di Cerebellum
Gambaran Histopatologik Sel Rosette – pseudorosette pada pasien dengan 2. TUMOR MENINGEAL Meduloblastoma 1. Meningioma
18
Tumor jinak yang berasal dari selaput yang membungkus otak (meningen), bisa menyebabkan berbagai gejala yang tergantung kepada lokasi pertumbuhannya. Para ahli masih belum memastikan apa penyebab meningioma, namun beberapa teori telah diteliti dan sebagian besar menyetujui bahwa kromoson yang jelek yang meyebabkan timbulnya meningioma. Di antara 40% dan 80% dari meningioma beris i kromosom 22 yang abnormal pada lokus gen neurofibromatosis 2 (NF2). Tumor ini tumbuhnya lambat sehingga sering gejala klinisnya tidak begitu menonjol. Bisa terjadi kelemahan atau mati rasa, kejang, gangguan penciuman, penonjolan mata dan gangguan penglihatan. Pada penderita lanjut usia bisa menyebabkan hilang ingatan dan kesulitan dalam berfikir, mirip dengan yang terjadi pada penyakit Alzheimer.
Gejala pada pasien meningioma dapat pula spesifik terhadap lokasi tumor :
Meningioma falx dan parasagittal : nyeri tungkai
Meningioma Convexitas : kejang, sakit kepala, defisit neurologis fokal, perubahan status mental
Meningioma Sphenoid : kurangnya sensibilitas wajah, gangguan lapangan pandang, kebutaan, dan penglihatan ganda.
Meningioma Olfactorius : kurangnya kepekaan penciuman, masalah visus.
Meningioma fossa posterior : nyeri tajam pada wajah, mati rasa, dan spasme otot-otot wajah, berkurangnya pendengaran, gangguan menelan, gangguan gaya berjalan,
Meningioma suprasellar : pembengkakan diskus optikus, masalah visus
Spinal meningioma : nyeri punggung, nyeri dada dan lengan
Meningioma Intraorbital : penurunan visus, penonjolan bola mata
Meningioma Intraventrikular : perubahan mental, sakit kepala, pusing
Terapi operatif radikal yang maksimal merupakan penanganan terpilih untuk tumor ini, peranan radiasi untuk meningioma yang tidak 19
berhasil diangkat seluruhnya masih belum terlalu jelas, mengingat secara umum meningioma merupakan tumor yang relatif radioresisten. Pada umumnya prognosa meningioma adalah baik, karena pengangkatan tumor yang sempurna akan memberikan penyembuhan yang permanen. Pada orang dewasa snrvivalnya relatif lebih tinggi dibandingkan pada anak-anak, dilaporkan survival rate lima tahun adalah 75%. Pada anak-anak lebih agresif, perubahan menjadi keganasan lebih besar dan tumor dapat menjadi sangat besar. Pada penyelidikan pengarang-pengarang barat lebih dari 10% meningioma akan mengalami keganasan dan kekambuhannya tinggi.
Gambaran CT-Scan venogram – potongan koronal Meningioma di Sinus Sagitalis Superior
2. Hemangioperisitoma Tumor ini termasuk golongan tumor yang vaskuler, dengan terapi definitifnya adalah reseksi. Seperti pada meningioma, peranan angiografi dan embolisasi juga diharapkan akan meningatkan efektifitas dan keamanann dari reseksi yang dilakukan.
3. TUMOR SELLA 1. Kraniofaringioma Termasuk jenis tumor yang tumbuh lambat dan merupakan tumor epithelial jinak region sellar. Secara embriologi, tumor ini berasal dari sisa sel epitel squamosa duktus kraniofaringeal. Pada minggu keempat gestasi,
20
divertikulum stomadeum yang berasal dari atap kavum oral akan membentuk kantung rathke ( Rathke Pouche) yang akan bermigrasi kea rah cranial membentuk vesikel Rathke dan bersatu dengan infundibulum. Vesikel Rathke ini akan membentuk adenohipofisis yang terdiri dari pars distalasis, tuberalis, dan intermedia pada jalur sepanjang lintasan migrasinya akan terbentuk duktus kraniofaringeal.
Gambaran MRI T1 – Postkontras Potongan Koronal (A) dan Sagital (B) Tumor Kistik Selar dan Supraselar Kraniofaringioma. 2. Adenoma Hipofisis Tumor ini cukup banyak ditemukan. Bahkan ada yang menyatakan sebagai jenis tumor ketiga terbanyak setelah glioma dan mengioma. Beberapa literature menyebutkan tumor ini merupakan 10-15% dari tumor primer intrakranial. Insiden pertahunnya sekitar 0,5-8,2% per 100.000 individu dengan perbandingan kejadian pada pria dan wanita yang tidak berbeda. Kelenjar hipofisis merupakan organ yang berada dalam fossa hiposfisis atau sela tursika, dan mempunyai berat sekitar 0,5 gr. Organ ini terdiri dari dua bagian yang berasal dari sel embrional yang berbeda, yaitu adenohipofisis yang merupakan lobus anterior kelenjar hipofisis, yang
21
berasal dari kantung Rathke; lobus posteriornya, neurohipofisis yang berasal dari hipothalamus ventral. Tanda dan gejala klinis yang tampil pada penderita adenoma hipofise diakibatkan oleh hipersekresi atau hiposekresi satu atau beberapa hormone hipofise. Keluhan gangguan penglihatan perlahan dan nyeri kepala pada 20% penderita. Penanganan adenoma pituitari mempunyai tujuan: (1) dekompresi struktur saraf khususnya traktus penglihatan dan (2) restorasi sekresi hormonal yang normal.
Gambaran Adenoma Hipofise
Akromegali pada Seorang Penderita Tumor Adenoma Hipofise
22
Gigantisme pada Seorang Penderita Tumor Adenoma Hipofise
2.6
Tingkah Laku Biologis dan Keganasan Tumor Otak
Keganasan tumor otak yang memberikan implikasi pada prognosisnya didasari oleh morfologi sitologi tumor dan konsekuensi klinis yang berkaitan dengan tingkah laku biologis. Sifat-sifat keganasan otak secara klasik didasari oleh
hasil
evaluasi
morfologi
makroskopis
dan
histologis
neoplasma,
dikelompokan atas kategori-kategori: 1. Benigna
(jinak)
dimana
morfologi
tumor
tersebut
makroskopis
menunjukkan batas yang jelas, tidak infiltratif dan hanya mendesak organorgan sekitarnya. Di samping itu, biasanya juga dijumpai adanya pembentukan kapsul serta tidak adanya metastasis maupun rekurensi setelah
dilakukan
pengangkatan
total.
Tampilan
histologisnya
menunjukkan struktur sel yang regular, pertumbuhan lambat tanpa mitosis , densitas sel yang rendah dengan diferensiasi struktur yang jelas parenkhim, stroma yang tersusun teratur tanpa adanya formasi yang baru. 2. Maligna (ganas), ditandai oleh tampilan makroskopis yang infiltrative atau ekspansi destruktif tanpa batas yang jelas, tumbuh cepat serta cenderung membentuk metastasis dan rekurensi pasca-pengangkatan total. Gambaran
histologis
menunjukkan
meningkatnya
selularitas,
pleomorfisme walaupun susunan sel dan jaringannya masih baik,
23
diferensiasi sel kurang begitu jelas , disporporsi rasio nukleus terhadap sitoplasma, multinukleus, formasi sel-sel raksasa, tumbuh cepat dengan mitosis yang banyak, area nekrosis, pertumbuhan patologis dan neoformasi terutama seperti bentuk-bentuk fistula atau sinusoidal (pintas arteri-vena).
2.7
Manifestasi Klinis Tumor Otak
Perubahan pada parenkhim intrakranial baik difus maupun regional akan menampilkan gejala dan tanda gangguan neurologis sehubungan dengan gangguan pada nukleus spesifik tertentu atau serabut traktus pada tingkat neurofisiologi dan neuroanatomi tertentu seperti gejala-gejala: kelumpuhan, gangguan mental, gangguan endokrin, dan sebagainya. Persentasi klinis sering kali dapat mengarahkan perkiraan kemungkinan lokasi tumor otak. Secara umum persentasi klinis pada kebanyakan kasus tumor otak merupakan manifestasi dari peninggian tekanan intrakranial; namun sebaliknya gejala neurologis yang bersifat progresif, walaupun tidak jelas ada tanda-tanda peninggian tekanan intrakranial, perlu dicurigai adanya tumor otak.
Tekanan Tinggi Intrakranial
Trias gejala klasik dari sindroma tekanan tinggi intrakranial adalah: nyeri kepala, muntah proyekil, dan papiledema. Keluhan nyeri kepala disini cenderung bersifat intermittent, tumpul, berdenyut dan tidak begitu hebat terutama di pagi hari
karena
selama
tidur
malam
PCO 2 serebral
meningkat
sehingga
mengakibatkan peningkatan CBF (Cerebral Blood Flow) dan dengan demikian mempertinggi tekanan intrakranial. Juga lonjakan sejenak seperti karena batuk, mengejan atau berbangkis memperberat nyeri kepala. Nyeri dirasa berlokasi di sekitar daerah frontal atau oksipital. Penderita sering kali disertai muntah yang “menyemprot” (proyektil) dan tidak didahului oleh mual. Hal ini terjadi oleh karena tekanan Intrakranial yang menjadi lebih tinggi selama tidur malam, akibat PCO2 serebral meningkat. Tumor otak pada bayi yang menyumbat aliran likuor serebrospinal sering kali ditampilkan dengan pembesaran lingkar kepala yang
24
progresif dan ubun-ubun besar yang menonjol; sedangkan pada anak-anak yang lebih besar di mana suturanya relative sudah merapat, biasanya gejala papiledema terjadi lebih menonjol. Papiledema dapat timbul pada tekanan intrakranial yang meninggi atau akibat penekanan pada nervus optikus oleh tumor secara langsung. Papiledema memperlihatkan kongesti venosa yang jelas, dengan papil yang
berwarna merah tua dan perdarahan-perdarahan di sekitarnya.
Teori mekanisme peninggian tekanan intrakranial, pada tumor otak: 1. Karena adanya obstruksi pada system ventrikel sehingga menghalangi liquor cerebrospinalis, 2. Adanya massa tumor yang membesar, padahal kapasitas tengkorak terbatas untuk otak dan liquor saja, 3. Tenaga penyerapan terhadap liquor cerebrospinal terganggu, 4. Karena adanya obstruksi pada system vena, sehingga aliran darah yang kembali ke vena terhalang, 5. Karena
tumor
sendiri
merupakan
stimulasi
produksi
liquor
cerebrospinalis, sehingga terjadi produksi yang berlebihan, seperti pada “papiloma plexus”.
Kejang
Gejala kejang pada tumor otak khususnya di daerah supratentorial dapat berupa kejang umum, psikomotor ataupun kejang fokal. Kejang dapat merupakan gejala awal yang tunggal dari neoplasma hemisfer otak dan menetap untuk beberapa lama sampai gejala lainnya timbul. Perlu dicurigai penyebab bangkitan kejang adalah tumor otak bila:
Bagkitan kejang pertama kali pada usia lebih dari 25 tahun
Mengalami post iktal paralisis
Mengalami status epilepsi
Resisten terhadap obat-obat epilepsi
Bangkitan disertai dengan gejala TTIK lain 25
Bangkitan kejang ditemui pada 70% tumor otak di korteks, 50% pasien dengan astrositoma, 40% pada pasen meningioma, dan 25% pada glioblastoma.
Perdarahan Intrakranial
Bukanlah suatu hal yang jarang bahwa tumor otak diawali dengan perdarahan intrakranial-subarakhnoid, intraventrikuler atau intraserebral.
Gejala Disfungsi Umum
Abnormalitas umum dari fungsi serebrum bervariasi mulai dari gangguan fungsi intelektual yang tak begitu hebat sampai dengan koma. Penyebab umum dari disfungsi serebral ini adalah tekanan intrakranial yang meninggi dan pergeseran otak akibat gumpalan tumor dan edema perifokal di sekitarnya atau hidrosefalus sekunder yang terjadi.
Gejala Neurologis Fokal
Perubahan personalitas atau gangguan mental biasanya menyertai tumortumor yang terletak di daerah frontal, temporal, dan hipotalamus, sehingga sering kali penderiita-penderita tersebut diduga sebagai penyakit nonorganik atau fungsionil. Gejala afasia agak jarang dijumpai, terutama pada tumor yang berada di hemisfer kiri (dominan). Tumor-tumor daerah supraselar, nervus optikus dan hpotalamus dapat mengganggu akuitas visus. Kelumpuhan saraf okulomotorius merupakan tampilan khas dari tumor-tumor paraselar, dan dengan adanya tekanan intracranial yang meninggi kerap disertai dengan kelumpuhan saraf abdusens. Nistagmus biasanya timbul pada tumor-tumor fosa posterior; sedangkan tumortumor
supraselar
atau
paraselar
kadang
(jarang
sekali)
menyebabkan
gejalapatognomonik berupa nistagmus ‘gergaji’ (seesaw nystagmus); gerakan mata diskonjugat, ventrikal dan rotasional di mana masing-masing mata geraknya saling berlawanan. Kelemahan wajah dan hemiparesis yang berkaitan dengan gangguan sensorik serta kadang ada efek visual merupakan refleksi kerusakan yang melibatkan kapsula interna atau korteks yang terkait. Ataksia trukal adalah
26
pertanda suatu tumor fosa posterior yang terletak di garis tengah. Gangguan endokrin menunjukkan adanya kelainan pada hipotalamus-hipofise.
2.8
Pemeriksaan Penunjang Tumor Otak
Pemeriksaan sken magnet (MRI) dan sken tomografi computer merupakan pemeriksaan terpilih untuk mendeteksi adanya tumor-tumor intrakranial. Dalam hal ini dapat diketahuisecara terperinci letak lokasi tumor dan pengaruhnya terhadap jaringan sekitarnya, bahkan pada kasus-kasus tertentu dapat pula diduga jenisnya dengan akurasi yang hamper tepat. Pemeriksaan konvensional seperti: foto polos kepala, EEG, ekhoensefalografi, dan pemeriksaan penunjang diagnostic yang invasive seperti: angiografi serebral, pneumoensefalografi sudah jarang diterapkan, kecuali pada keadaan-keadaan darurat dengan Kendala fasilitas pemeriksaan mutakhir di atas tidak ada atau sebagai pembantu perencanaan teknik pembedahan otak.
2.9
Diagnosis Tumor Otak
Anamnesis, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan penunjang
Bagi seorang ahli bedah saraf dalam menegakkan diagnosis tumor otak adalah dengan mengetahui informasi jenis tumor, karakteristiknya, lokasinya, batasnya, hubungannya dengan sistem ventrikel, dan hubungannya dengan struktur vital otak misalnya; sirrkulus willisi dan hipotalamus. Selain itu, juga diperlukan periksaan radiologis canggih yang invasive maupun non invasive. Pemeriksaan non invasive mencakup CT-Scan dan MRI bila perlu diberikan kontras agar dapat mengetahui batas-batas tumor. Pemeriksaan invasif seperti angiografi serebral yang dapat memberikan gambaran sistem pendarahan tumor, dan hubungannya dengan sistem pembuluh darah sirkulus willisi. -Penegakkan diagnosis pada penderita yang dicurigai menderita tumor otak yaitu melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik neurologik yang teliti. Dari anamnesis kita dapat mengetahui gejala-gejala yang dirasakan oleh penderita yang mungkin sesuai dengan gejala-gejala yang telah diuraikan di atas. Misalnya; ada
27
tidaknya nyeri kepala, muntah dan kejang. Sedangkan melalui pemeriksaan fisik neurologik mungkin ditemukan adanya gejala seperti edema papil dan deficit lapangan pandang. Setelah diagnosa klinik ditentukan, harus dilakukan pemeriksaan yang spesifik untuk memperkuat diagnosa dan mengetahui letak tumor.
Elektroensefalografi (EEG)
Foto polos kepala
Arteriografi
Magnetic Resonance Imaging (MRI)
Computerized Tomografi (CT Scan) CT Scan merupakan alat diagnostik yang penting dalam evaluasi pasen
yang diduga menderita tumor otak. Sensitifitas CT Scan untuk mendeteksi tumor yang berpenampang kurang dari 1 cm dan terletak pada basis kranil. Gambaran CT Scan pada tumor otak, umumnya tampak sebagai lesi abnormal berupa massa yang mendorong struktur otak disekitarnya. Biasanya tumor otak dikelilingi jaringan udem yang terlihat jelas karena densitasnya lebih rendah. Adanya kalsifikasi, perdarahan atau invasi mudah dibedakan dengan jaringan sekitarnya karena sifatnya yang hiperdens. Beberapa jenis tumor akan terlihat lebih nyata bila pada waktu pemeriksaan CT Scan disertai dengan pemberian zat kontras. Penilaian CT Scan pada tumor otak:
Tanda proses desak ruang:
Pendorongan struktur garis tengah otak
Penekanan dan perubahan bentuk ventrikel
Kelainan densitas pada lesi:
Hipodens
Hiperdens atau kombinasi
Kalsifikasi, perdarahan
Edema perifokal
2.10
Penanganan Tumor Otak
28
Pemilihan tindakan penanganan yang dapat dilakukan pada penderita tumor otak tergantung dari beberapa faktor, antara lain :
Kondisi umum penderita
Tersedianya alat yang lengkap
Pengertian penderita dan keluarga
Luasnya metastasis
Adapun terapi dan modalitas penanganan terhadap tumor otak mencakup tindakan-tindakan:
Terapi Kortikosteroid Biasanya deksametason diberikan 4 – 20 mg intravena setiap 6 jam untuk mengatasi edema vasogenik (akibat tumor) yang menyebabkan TTIK. Peranan nya masih kontroversial dalam terapi TTIK. Beberapa efek samping yang dapat timbul adalah berkaitan dengan penggunaan steroid lama seperti: penurunan kekebalan, supresi adrenal, hiperglikemia, hipokalemia, alkalosis metabolic, retensi cairan, penyembuhan luka yang terlambat, psikosis, miopatia, ulserasi lambung, dan hipertensi.
Terapi operatif Tindakan yang bertujuan untuk mendapatkan diagnosa pasti dan dekompresi internal, mengingat bahwa obat-obatan antiedema otak tidak dapat diberikan secara terus-menerus. Persiapan prabedah, penanganan pembiusan, teknik operasi dan penanganan pascabedah sangat berperan penting dalam menentukan keberhasilan penanganan operatif terhadap tumor otak.
Terapi konservatif o
Radioterapi Tindakan ini untuk tumor-tumor susunan saraf pusat kebanyakan menggunakan sinar X dan sinar Gamma, disamping juga radiasi lainnya seperti: proton, partikel alfa, neutron, dan pimeson. Keberhasilan terapi radiasi pada tumor ganas otak diperankan oleh beberapa faktor: 1. Terapi yang baik dan tidak melukai struktur kritis lainnya
29
2. Sensitivitas sel tumor dengan sel normal 3. Tipe sel yang disinar 4. Metastasis yang ada 5. Kemampuan sel normal untuk repopulasi, dan 6. Restrukturisasi dan reparasi sel kanker sewaktu interval antarfraksi radiasi.
o
Kemoterapi Peranan kemoterapi tunggal untuk tumor ganas otak masih belum mempunyai nilai keberhasilan yang bermakna sekali. Saat ini yang menjadi titik pusat perhatian modalitas terapi ini adalah tumortumor otak jenis astrositoma (Grade III dan IV) glioblastoma dan astrositoma anaplastik beserta variannya. Ada beberapa obat kemoterapi untuk tumor ganas otak yang saat ini beredar di kalangan medis yaitu: HU (hidroksiurea), 5-FU (5-Fluorourasil), PCV (prokarbazin, CCNU, Vincristine), Nitrous Urea (PCNU, BCNU/Karmustin, CCNU/lomustin, MTX (metotrksat), DAG (dianhidrogalaktitol) dan sebagainya. Potensi kemoterapi pada susunan saraf di samping didasarkan oleh farmakologi sendiri juga perlu dipertimbangkan aspek farmakokinetiknya (transportasi obat mencapai target) mengingat adanya sawar darah otak. Pemberian kemoterapi dapat dilakukan melalui intra-arterial (infuse, perfusi), melalui intratekal/intraventrikuler (punksi lumbal, punksi sisterna, via pudentz/omyama reservoir); atau intra tumoral.
o
Immunoterapi Yang mendasari modalitas terapi ini adalah anggapan bahwa tumbuhnya suatu tumor disebabkan oleh adanya gangguan fungsi immunologi tubuh sehingga diharapkan dengan melakukan restorasi sistem imun dapat menekan dapat menekan pertumbuhan tumor.
30
2.11
Prognosis Tumor Otak
Prognosis tergantung jenis tumor spesifik. Berdasarkan data di Negaranegara maju, dengan diagnosis dini dan juga penanganan yang tepat melalui pembedahan dilanjutkan dengan radioterapi, angka ketahanan hidup 5 tahun (5 years survival ) berkisar 50-60% dan angka ketahanan hidup 10 tahaun ( 10 years survival ) berkisar 30-40%.
31
