NEFROPATI NEFROPATI URAT I.
Definisi
Hiperurisemia adalah keadaan peningkatan kadar asam urat darah di atas normal. Secara biokomiawi akan terjadi hipersaturasi yaitu kelarutan asam urat di serum yang melewati ambang batasnya. Batasan hiperurisemia secara ideal yaitu kadar asam urat di atas 2 standar deviasi hasil laboratorium pada populasi normal. Namun secara pragmatis berdasarkan berbagai studi epidemologi dapat digunakan patokan kadar asam urat > 7 mgd! pada laki"laki# dan d an > $ mgd! pada perempuan. %eadaan hiperurisemia hiperurisemia akan berisiko berisiko timbulnya arthritis arthritis gout # ne&ropati urat# atau batu ginjal. Hiperurisemia bisa terjadi akibat peningkatan metabolism asam urat# penurunan ekskresi asam urat urin# atau gabungan keduanya. 'ani&estasi klinik deposisi urat meliputi artritis gout, artritis gout, akumulasi kristal di jaringan yang merusak tulang (to&us)# batu urat# dan ne&ropati urat. Tabel Kadar asam urat rata-rata menurut umur dan gender Karakteristik
Kadar asam urat rata-rata
Prepubertas
3,5 mg/dl
Laki-laki (pada pubertas)
Meningkat sampai 5,2 mg/dl
Perempuan
(pubertas
premenopause)
s.d
Meningkat sampai !," mg/dl !,# mg/dl
Perempuan (setelah menopause) Hiperurisemia #," mg/dl Laki-laki
$," mg/dl
Perempuan
%
Ne&ropati urat adalah penyakit ginjal yang disebabkan oleh asam urat atau penumpukan kristal urat# terbagi menjadi * jenis# yaitu ne&ropati asam urat akut# ne&ropati urat kronik dan ne&rolitiasis asam urat. Gouty nephropathy atau chronic uric acid nephropathy atau ne&ropati urat kronik adalah suatu keadaan asam urat atau kristal urat terdeposit pada parenkim dan lumen tubulus secara independen dan menyebabkan cedera langsung pada ginjal selama suatu periode waktu sehingga menyebabkan gagal ginjal. Ne&ropati urat kronik adalah suatu bentuk penyakit ginjal kronik yang diinduksi oleh penumpukan monosodium urat pada interstitial medula# yang menyebabkan respons in&lamasi kronik# serupa dengan yang terjadi pada pembentukan mikroto&us pada bagian tubuh lain# yang berpotensi menyebabkan &ibrosis interstitial dan gagal ginjal kronik. Ne&ropati urat kronik yang pada masa lalu sering ditemukan pada pasien dengan tophaceous gout # saat ini jarang ditemukan. Namun demikian pasien penyakit ginjal kronik dengan sedimen urin serta hiperurisemia yang tak sesuai dengan derajat gangguan ginjalnya memenuhi kriteria ne&ropati urat kronik. II. Etiologi
'enurut +a,-ue,"'ellado et al# kadar asam urat pada serum dan hiperurisemia merupakan interaksi multi&aktor antara &aktor jenis kelamin# umur# genetik# dan lingkungan. . /aktor 0enis %elamin dan 1mur.
%adar asam urat pada serum cenderung
meningkat sejalan dengan peningkatan usia pada laki"laki dan pada wanita peningkatan tersebut dimulai sejak masa menopouse. Hiperurisemia umum pada populasi yang telah berumur dan jarang pada anak"anak dan perempuan muda pada perempuan yang lebih tua# kasus hiperurisemia diduga disebabkan karena pengaruh dari berkurangnya estrogen. 2. /aktor 3enetik. 56.
4engaruh keturunan terhadap asam urat serum diduga sekitar
/aktor genetik dapat berkontribusi terhadap prevalensi hiperurisemia yang
2
tinggi pada beberapa kelompok etnik tertentu. *. /aktor !ingkungan. %adar asam urat pada serum bervariasi pada banyak keadaan8 obesitas# diet# konsumsi alkohol# dan berbagai obat"obatan. %onsumsi alkohol dalam jumlah sedang tidak berpengaruh terhadap kadar asam urat serum pada individu yang sehat# tetapi pada panderita hiperurisemia atau gout# jumlah dan periode konsumsi alkohol menentukan kadar asam urat serum dan serangan gout. 'enurut +a,-ue,"'ellado et al # kandungan purin yang tinggi ditemukan pada produk makanan dan minuman berikut8 . 9aging (daging sapi# daging babi# juga daging ayam dan kalkun). %andungan purin tidak hanya tergantung pada hewan sumbernya tetapi juga tergantung pada cara penyajiannya# misalnya kandungan purin pada daging iga berbeda dan bervariasi jika daging direbus atau dipanggang. 4ada daging unggas dan ikan# kandungan purin lebih tinggi ditemukan pada kulitnya. 2. :kan (tidak semua# tetapi pada beberapa daging ikan seperti sarden dan tuna) dan juga pada seafood (kerang# siput). *. Beberapa sayuran# seperti buncis# asparagus# bayam spinach# dan jamur. 5. Semua minuman beralkohol# terutama bir. ;. 0eroan# terutama ampela dan ginjal.
3
Tabel Makanan dan minuman yang mengandung purin Sumber Purin
Tinggi Paling baik harus dihindari& Hati, gin'al, ikan-ikan keil, sarden, ikan laut, remis, daging babi, ikan od, tiram, ikan air taar, haddok, daging sapi, daging rusa, turke*, minuman beralkohol Sedang +oleh dimakan kadang-kadang& sparagus, daging sapi, a*am, kepiting, daging bebek, ham, lentils, lima beans, mushrooms, lobster, o*sters, pork, shrimp, ba*am Rendah idak ada batasan& opi, buah-buahan, roti, gandum, maaroni, ke'u, telur, produk susu, gula, tomat and dan sa*uran hi'au
III. Epidemiologi
kejadian
hiperurisemia
di
masyarakat
berdasarkan
berbagai
kepustakaan barat sangat bervariasi# diperkirakan antara 2#*"7#$. 4enelitian lapangan yang dilakukan pada penduduk :ndonesia mendapatkan prevalensi hiperurisemia sebesar =#2 (isesa dan Suastika). Sementara menurut +a,-ue," 'ellado et al # hiperurisemia terjadi pada ;"*6 populasi umum. 4ada suatu studi didapatkan insidensi gout 5#? pada kadar asam urat darah >? mg# 6#; pada kadar 7"=#? mg# dan 6# pada kadar @7 mg.:nsidensi kumulati& gout mencapai angka 22 setelah ; tahun# pada kadarasam urat >? mg.
!
'enurut 0ohnstone lebih dari setengah jumlah pasien yang didiagnosis menderita hiperurisemia adalah pasien yang teratur mengkonsumsi alkohol. hiperurisemia jarang sekali terjadi pada anak"anak dan wanita premenopous# dan tidak umum terjadi pada laki"laki yang berumur di bawah *6 tahun. %ejadian tertinggi terjadi pada laki"laki berumur antara 56";6 tahun dan berumur lebih dari itu pada wanita. IV. Patofisiologi
5
%eterangan8 H34EF 8 HypoDanthine"guanine phosphoribosyltrans&eras
Gambar Metabolisme prin
4eningkatan asam urat dalam darah inilah yang disebut hiperurisemia. 4enyebab hiperurisemia dibedakan menjadi penyebab primer pada sebagian besar kasus# serta penyebab sekunder dan idiopatik. 4enyebab primer berarti tidak ada penyakit atau penyebab lain# berbeda dengan kelompok sekunder yang didapatkan penyebab lain# baik genetic maupun metabolik. 4ada ?? kasus hiperurisemia dengan penyebab primer# ditemukan kelainan molekuler yang tidak jelas meskipun diketahui adanya mekanisme penurunan sekresi pada =6"?6 dan produksi berlebihan pada 6"26 kasus. Sedangkan pada kelompok hiperurisemia sekunder# terjadi melalui mekanisme produksi berlebihan# seperti gangguan metabolism purin
$
pada de&isiensi en,im glucose-6-phosphatase atau fructose-1-phospate aldolase. Hal yang sama juga terjadi pada keadaan in&ark miokard# status epileptikus# penyakit hemolisis
kronis#
polisitemia#
psoriasis#
keganasan
mieloproli&erati&
dan
lim&oproli&erati& yang meningkatkan pemecahan
Hiperurisemia terjadi dalam empat tahap. Fidak semua kasus berkembang mencapai tahap akhir. %eempat tahap tersebut adalah hiperurisemia asimptomatis# serangan akut# periode interkritikal# dan gout tingkat lanjut atau chronic tophaceous gout . A. #iperrisemia asimptomati$
Hiperurisemia asimptomatik adalah suatu keadaan dimana kadar asam urat di atas normal tanpa adanya mani&estasi klinik. Hiperurisemia asimptomatik akan #
berkembang menjadi gout apabila penderita mengalami hiperurisemia asimptomatik dalam beberapa tahun. %. &erangan a$t
Serangan gout akut terjadi ketika kristal urat mulai terbentuk pada cairan sinovial. Serangan gout akut yang pertama pada umumnya berupa artritis monoartikuler dengan predileksi metatarsofalangeal-1 yang biasa disebut podagra. Serangan berikutnya dapat menjadi poliartikuler# dapat menyerang pergelangan kaki# lutut# dan persendian pada tangan. 3ejala yang muncul sangat khas# yaitu radang sendi yang sangat akut dan timbul sangat cepat dalam waktu singkat. %eluhan monoartikuler berupa nyeri# bengkak# merah# dan hangat# disertai keluhan sistemik berupa demam# menggigil# dan merasa lelah# disertai lekositosis dan peningkatan laju endap darah. '. &tadim inter$riti$al
4eriode di antara serangan akut dikenal dengan periode interkritikal. %adar asam urat pada periode ini tetap tinggi# dan serangan gout dapat terjadi setiap saat. alaupun tidak muncul simptom# kerusakan pada jaringan tetap terjadi. Selama periode ini dapat terbentuk to&i# deposit kristal urat dapat membentuk to&i yang sangat besar. Biasanya to&i terbentuk pada bagian tubuh yang temperaturnya agak rendah# tetapi dapat juga terbentuk dimana saja# bahkan di jantung dan organ internal lainnya. D. Got ting$at lan!t ata chronic tophaceous gout
4ada tahap ini terjadi kerusakan persendian# dan bahkan persendian mengalami kehancuran total oleh adanya deposit %ristal monosodium urat# terjadi kerusakan yang ekstensi& dan permanen. Sekitar 26"56 penderita hiperurisemia minimal mengalami albuminuria sebagai akibat gangguan &ungsi ginjal.
%elainan ini terjadi akibat peningkatan konsentrasi asam urat dalam urin. %eadaan ini akan meningkat menjadi %ristal asam urat dan batu asam urat. Selain batu asam urat# juga terjadi ne&ropati obstruksi akibat presipitasi asam urat yang berlebihan ditubulus ginjal. %eadaan ini bisa menyebabkan ne&ropati asam urat akut.
%lasi&ikasi penyakit ginjal kronik didasarkan atas dua hal yaitu# atas dasar derajat ( stage) penyakit dan atas dasar diagnosis etiologi. %lasi&ikasi atas dasar derajat penyakit# dibuat atas dasar !/3 (!aju /iltrasi 3lomerulus)# yang awalnya mempergunakan rumus %ockcro&t"3ault# yaitu8$
L01 (ml/menit/%,#3m2)
(%!" 4mur) +erat +adan #2 kreatinin plasma 6) (mg/dl) #2 kreatinin plasma (mg/dl)
G) pada perempuan dikalikan 6#=; Fetapi sekarang ini# lebih banyak mempergunakan rumus '9E9 ('odi&ication o& 9iet in Eenal 9isease)# yaitu 86 !/3 (mlmin.7* m2) 76 D ISrJ6.??? D I1murJ6.7$ D I6.7$2 jika pasien adalah wanitaJ D I.=6 jika pasien berwarna kulit hitamJ D IS1NJ"6.76 D IalbuminJK 6.*=
%et 8 Sr 8 Serum reatinine (mgdl) S1N 8 Serum 1rea Nitrogen (mgdl)
7
Tabel "lasifi$asi Pen*a$it Gagal Gin!al "roni$ atas Dasar Dera!at Pen*a$it Dera!a t
2 * 5
Pen!elasan
(FG +ml,mnt,-./m 01
%erusakan ginjal dengan !/3 normal atau %erusakan ginjal dengan !/3 ringan %erusakan ginjal dengan !/3 sedang %erusakan ginjal dengan !/3 berat 3agal ginjal
L ?6
;
$6 A =? *6 A ;? ; A 2? M ; atau dialisis
"lasifi$asi Gagal Gin!al menrt NI'E 0223
. 'emeriksa adanya proteinuria saat menentukan stadium dari 33% 2. 4roteinuria8 a. 1rin <E (albumin clearance ratio) *6 mgmmol atau lebih b. 1rin 4E ;6 mgmmol atau lebih (dengan perkiraan urinary protein excreation 6#; g25jam atau lebih) *. Stadium * dari 33% harus dibagi menjadi 2 subkategori8 a. !/3 5; A ;? mlmin#7* m2 (stadium *<) b. !/3 *6 A 55 mlmin#7* m2 (stadium *B) 5. 4enangaan 33% tidak boleh dipengaruhi oleh usia 4ada orang dengan usia >76 tahun dengan !/3 5; A ;? mlmin#7* m2# apabila keadaan tersebut stabil seiring dengan waktu tanda ada kemungkinan dari gagal gagal ginjal# biasanya hal tersebut tidak berhubungan dengan komplikasi dari 33%.
Tabel Dera!at GG" menrt NI'E 0223
%"
VII. Diagnosis
Secara umum penyebab hiperurisemia dapat ditentukan dengan anamnesa# pemeriksaan &isik dan pemeriksaan penunjang yang diperlukan. 4ada anamnesa terutama ditujukan untuk mendapatkan &aktor keturunan dan kelainan atau penyakit lain sebagai penyebab sekunder hiperurisemia.
4emeriksaan
penunjang
yang
dikerjakan
dipilih
berdasarkan
perkiaraan diagnosis setelah dilakukan anamnesa dan pemeriksaan &isik. 4emeriksaan yang rutin dikerjakan adalah pemeriksaan darah rutin asam urat# kreatinn darah# pemeriksaan urin rutin# kadar asam urat urin 25 jam# kadar kreatinin urin 25 jam# dan pemeriksaan lainnya. 4emeriksaan en,im dilakukan atas indikasi dari diagnosis.
%%
4emeriksaan kadar asam urat dalam urin 25 jam penting dikerjakan untuk mengetahui penyebab hiperurisemia overproduction atau underexcretion. %adar asam urat dalam urin 25 jam di bawah $66mghari adalah normal pada orang dewasa yang makan bebas purin selama *"; hari sebelum pemeriksaan. Namun sering anjuran makan bebas purin ini tidaklah praktis. 'aka pada orang yang makan biasa tanpa pantang purin kadar asam urat urin 25 jam di atas 666 mghari adalah abnormal (overproduction)# dan kadar =66 s.d 666 mghari adalah borderline VIII. Penatala$sanaan
Fujuan penanganan hiperurisemia adalah menghentikan serangan akut secepat mungkin# mencegah memburuknya serangan dan mencegah e&ek jangka panjang (kerusakan sendi# kerusakan organ terkait# misalnya ginjal)# dan menurunkan kadar urat serum pada pasien.
8ika sudah ter'adi gangguan gin'al maka terapi spesi&ik terhadap penyakit dasarnya. aktu yang paling tepat untuk terapi penyakit dasarnya adalah sebelum terjadinya penurunan !/3# sehingga perburukan &ungsi ginjal tidak terjadi Non4farma$ologi
dukasi kepada penderita untuk mengendalikan kadar asam urat jangka panjang dan perubahan gaya hidup memainkan peran yang penting dalam mencegah serangan. ara sederhana yang dapat dilakukan untuk mengurangi kadar asam urat# meliputi8 mengurangi berat badan (bagi yang kelebihan berat badan)# mengurangi konsumsi alkohol# menghindari makanan dan minuman yang dapat memicu terjadinya hiperurisemia (makanan yang mengandung purin tinggi)# meningkatkan konsumsi air# dan menghindari penggunaan obat yang dapat memicu hiperurisemia. Farma$ologi
%2
Seperti penatalaksanaan penurunan asam urat# harus dipertimbangkan kemungkinan interaksi obat dan e&ek samping serta kondisi komorbid. Hiperurisemia bukanlah suatu penyakit yang selalu progresi&. 4enanganan hiperurisemia dengan obat dilakukan untuk menangani serangan akut# mencegah serangan selanjutnya# dan penatalaksanaan chronic tophaceous gout . Ferapi serangan akut dapat menggunakan kolkisin# obat anti in&lamasi non"steroid (NS<:9s)# danatau steroid.
Ferapi pengganti ginjal berupa dialisis atau transplantasi ginjal. Ferapi pengganti ginjal dilakukan pada penyakit ginjal kronik stadium ;# yaitu pada !/3 @ ; mlmnt. Ferapi pengganti ginjal dapat berupa hemodialisis# peritoneal dialisis atau transplantasi ginjal. 5. Pen6ega7an
4encegahan penyakit hiperurisemia sama penting dengan pengobatannya. 4encegahan hiperurisemia dapat ditempuh dengan cara 8 . 'engatur intake cairan yang adekuat.
%3
2. 4engurangan berat badan (pada pasien obesitas). *. 4erubahan pola makan dengan mengurang konsumsi makanan tinggi purin. 5. 'engurangi konsumsi alkohol. 'engatur intake cairan adekuat dapat mencegah munculnya penyakit gout. :ntake cairan yang adekuat mampu mengurangi resiko terbentuknya batu ginjal pada pasien hiperurisemia. 4engurangan berat badan mampu menurunkan resiko serangan gout rekuren. Hal ini dapat ditempuh dengan cara mengurangi konsumsi makanan berkalori tinggi # dikombinasikan dengan program latihan aerobic secara regular. 4erubahan pola makan dengan membatasi pengkonsumsian makanan dengan kandungan purin tinggi mampu mengurangi kadar asam urat dalam darah. ontoh makanan tinggi purin seperti kerang# daging# liver# otak# ginjal# gandum. Hasil penelitian yang telah dilakukan menunjukkan bahwa konsumsi daging dan sea&ood meningkatkan resiko serangan gout akut# sedangkan produk hasil olahan susu mengurangi resiko tersebut.
%!
5. kandungan lemak sedang karena lemak cenderung mengambat pengeluaran asam urat# serat ;. mengandung banyak cairan untuk membantu mengeluarkan asam urat. Fotal konsumsi alkohol sangat berkaitan dengan peningkatan resiko penyakit hiperurisemia.
%5
