BAB I PENDAHULUAN
Riketsia merupakan penyakit yang sering diderita oleh anak dalam usia pertumbuhan yang ditandai dengan defek mineralisasi pada matriks tulang. tulang. Berdasa Berdasarkan rkan penyebabnya, penyebabnya, riketsia riketsia terbagi terbagi dua kelomp kelompok, ok, yaitu riketsia riketsia kalsiopenia kalsiopenia dan fosfopenia fosfopenia.. Riketsia Riketsia akibat akibat desiens desiensii vitamin vitamin D masi masih h menj menjad adii masa masala lah h keseh esehat atan an masy masyar arak akat at di berb berbag agai ai nega negara ra,, terutama di kalangan bayi yang diberi ASI ekslusif dan anakanak berkulit gelap atau anak anak imigran yang tinggal di negara beriklim sedang. !ada saat ini, dilakukan beberapa penelitian mengenai hubungan kejadian riketsia riketsia dengan pakaian pakaian suatu suatu kaum kaum sesuai sesuai tradisi tradisi yang menyebabkan menyebabkan kurang adekuat mendapatkan paparan "ahaya ultraviolet. #,$ Ri"kets Ri"kets aktif bermanif bermanifestas estasii hanya hanya pada tulang tulang yang mengalami mengalami pert pertum umbu buha han n sehi sehing ngga ga kelai elaina nan n ini ini tamp tampak ak pada pada peri period ode e pert pertam ama a pertumbuhan yang berlangsung "epat, yaitu usia antara % bulan dan & tahun. 'ipe ri"kets yang kurang parah dapat tidak bermanifestasi sampai usia prepubertas. Ri"kets dilaporkan semakin banyak terjadi pada bayi prematur dengan berat badan lahir sangat rendah. !atogenesis hal ini kemung kemungkinan kinan karena karena metabolik, metabolik, nutrision nutrisional, al, dan pada beberapa beberapa kasus kasus karena iatrogenik.& Ri"kets dapat terjadi se"ara kongenital ataupun akuisita. !enyebab yang biasa dijumpai antara lain yaitu karena desiensi nutrisi terutama vitamin D, kalsium dan fosfat, paparan sinar matahari yang kurang, status malabs malabsorp orpsi si yang yang melib melibatk atkan an pankr pankreas eas,, usus usus halus halus dan hepar, hepar, serta serta hidroksilasi yang abnormal.(,) Ri"kets dapat ditegakkan berdasarkan anamnesis, pemeriksaan sik dan pemeriksaan penunjang. !emeriksaan radiologi turut berperan dalam menilai ri"kets, dan dapat dilakukan dengan pemeriksaan foto polos, *' s"an, s"an, magnet magneti" i" reson resonan" an"e e imagin imaging g +RI+RI-,, skinti skintigr gra, a, bone bone s"an s"an dan dan ultrasonogra +S/-.(,% /ambaran ri"kets pada foto polos tampak khas yaitu osikasi osikasi yang abnorma abnormall yang menyebabk menyebabkan an retard retardasi asi tulang tulang dan #
osteopenia. /ambaran radiogra paling a0al pada ri"kets yaitu pelebaran lempeng episis disepanjang aksis longitudinal tulang yang diikuti dengan penurunan densitas tulang pada sisi metasis lempeng episis. Seiring deng dengan an
perk perkem emba bang ngan an
peny penyak akit it,,
pele peleba bara ran n
lemp lempen eng g
epi episi sis s
akan akan
semaki semakin n bertam bertambah bah dan 1ona 1ona kalsi kalsik kasi asi provi provisio sional nal menjad menjadii iregu ireguler ler.. Sela Selanj njut utny nya a tamp tampak ak gamb gambar aran an fray frayin ing g dan dan ireg iregul ular arit itas as pada pada tula tulang ng spongiosa pada metasis. !emeriksaan *' s"an dan magneti" resonan"e imag imagin ing g
merup erupak akan an
peme pemeri riks ksaa aan n
lanj lanjut utan an
yang yang
dapa dapatt
mem membant bantu u
mengevaluasi adanya fraktur, menilai densitas tulang,melihat pelebaran episis serta 2ooser3s 1one.(
$
BAB II PEMBAHASAN
A. Anatomi dan Fisiologi Tulang 'ulang merupakan kerangka penunjang tubuh yang ditandai dengan struktur yang kaku, keras dan kemampuan untuk regenerasi dan memperbaiki diri. 'ulang membentuk rangka penunjang dan pelindung bagi tubuh dan tempat untuk melekatnya otototot yang menggerakkan kerangka tubuh. Ruang di tengah tulangtulang tertentu berisi jaringan hematopoietik, yang membentuk
berbagai
sel
darah. 'ulang
juga
merupakan tempat primer untuk menyimpan dan mengatur kalsium dan fosfat.4,5 6omponenkomponen utama dari jaringan tulang adalah mineral mineral dan jaringan organik +kolagen dan proteoglikan-. 6alsium dan fosfat membentuk suatu kristal garam +hidroksiapatatit-, yang tertimbun pada matriks kolagen dan proteoglikan. atriks organik tulang disebut juga sebagai suatu osteoid. Sekitar 478 dari osteoid adalah kolagen tipe I yang kaku dan memberikan ketegaran yang tinggi pada tulang. ateri organik lain yang juga menyusun tulang berupa proteoglikan seperti asam hialuronat.4
&
'ulang terdiri dari dua komponen yaitu tulang kortikal atau kompakta dan tulang trabekular atau spongiosa. Bagianbagian tulang panjang terdiri dari episis, metasis dan diasis. Diasis atau batang adalah bagian tengah tulang yang berbentuk silinder. Bagian ini tersusun dari tulang kortikal yang memiliki kekuatan yang besar. etasis adalah bagian tulang yang melebar di dekat ujung akhir batang. Daerah ini terutama disusun oleh tulang trabekular atau tulang spongiosa yang mengandung sumsum merah. Sumsum merah terdapat juga di bagian episis dan diasis tulang. !ada anakanak, sumsum merah mengisi sebagian besar bagian dalam dari tulang panjang, tetapi kemudian diganti oleh sumsum kuning sejalan dengan semakin de0asanya anak tersebut. etasis juga menopang sendi dan menyediakan daerah yang "ukup luas untuk perlekatan tendon dan ligamen pada episis. 2empeng episis adalah daerah pertumbuhan longitudinal pada anakanak. Bagian ini akan menghilang pada tulang de0asa. Bagian episis yang letaknya dekat sendi tulang panjang bersatu dengan metasis sehingga pertumbuhan memanjang tulang terhenti. Seluruh tulang diliputi oleh lapisan brosa yang
disebut
periosteum,
yang
mengandung
selsel
yang
dapat
berproliferasi dan berperan dalam proses pertumbuhan transversal tulang panjang.4,5 'ulang juga dapat dibedakan berdasarkan pola kolagen dalam membentuk osteoid yaitu berbentuk anyaman dan lamelar. 'ulang yang berbentuk anyaman terbentuk saat osteoblas memproduksi osteoid se"ara "epat, misalnya pada saat perkembangan janin dan penyembuhan fraktur.
Selanjutnya tulang ini akan diganti melalui proses remodelling
untuk menjadi tulang de0asa dengan bentuk lamelar.4,5 9istologi
yang
spesik
dari
lempeng
episis
atau
lempeng
pertumbuhan merupakan faktor yang penting untuk memahami "edera pada anakanak. 2apisan sel paling atas yang letaknya dekat episis disebut daerah sel istirahat. 2apisan berikutnya adalah 1ona proliferasi, dimana pada 1ona ini terjadi pembelahan aktif sel dan disinilah mulainya pertumbuhan tulang panjang. Selsel yang aktif ini didorong ke arah (
batang tulang, ke dalam daerah hipertro, dimana selsel ini membengkak menjadi lemah dan se"ara metabolik menjadi tidak aktif lagi. !atah tulang episis pada anakanak sering terjadi di tempat ini, dan "edera dapat meluas ke daerah kalsikasi provisional. Di dalam daerah kalsikasi provisional inilah selsel mulai menjadi keras dan menyerupai tulang normal. Bila daerah proliferasi mengalami kerusakan, maka pertumbuhan dapat terhenti dengan retardasi pertumbuhan longitudinal anggota gerak tersebut, atau terjadi deformitas progresif bila hanya sebagian dari lempeng tulang yang mengalami kerusakan berat.4,: 'ulang adalah suatu jaringan dinamis yang tersusun dari tiga jenis sel yaitu osteoblas, osteosit, dan osteoklas. ;steoblas membangun tulang dengan membentuk kolagen tipe I dan proteoglikan sebagai matriks tulang atau jaringan osteoid melalui suatu proses yang disebut osikasi. 6etika
sedang
aktif
menghasilkan
jaringan
osteoid,
osteoblas
mensekresikan sejumlah besar fosfatase alkali, yang memegang peranan penting dalam mengendapkan kalsium dan fosfat ke dalam matriks tulang. Sebagian dari fosfatase alkali akan memasuki aliran darah. ;steosit adalah selsel tulang de0asa yang bertindak sebagai suatu lintasan untuk pertukaran kimia0i melalui tulang yang padat. Sedangkan osteoklas adalah selsel besar berinti banyak yang memungkinkan mineral dan matriks tulang dapat diabsorpsi. 'idak seperti osteoblas dan osteosit, osteoklas
mengikis
proteolitik
yang
tulang.
Selsel
meme"ahkan
ini
matriks
menghasilkan dan
beberapa
en1imen1im asam
yang
melarutkan mineral tulang, sehingga kalsium dan fosfat terlepas kedalam aliran darah.4,5 !ada keadaan normal tulang mengalami pembentukan dan absorpsi pada suatu tingkat yang konstan, ke"uali pada masa pertumbuhan kanak kanak dimana lebih banyak terjadi pembentukan daripada aborpsi tulang.4 Seluruh tulang berasal dari mesenkim, tetapi berkembang melalui satu diantara dua mekanisme. 'ulang dapat berkembang se"ara langsung dari sel mesenkim primitif, yaitu suatu lembaran yang bertindak sebagai membran pembentuk tulang +osikasi intramembran-, misalnya pada )
"ranium dan "lavi"ula. 'etapi tulang juga dapat berkembang se"ara tidak langsung yaitu dengan mengubah kartilago menjadi tulang +osikasi endokondral-. ;sikasi endokondral terjadi pada sebagian besar tulang manusia. 6edua proses tersebut menghasilkan mikrostruktur tulang yang identik, dimana tulang kompakta dan tulang spongiosa dapat terbentuk melalui kedua mekanisme tersebut. Setelah proses osikasi, tulang imatur tumbuh dan mengalami remodeling se"ara terus menerus karena adanya osteoklas dan osteoblas sampai tulang menjadi matur. Remodeling tulang terjadi karena adanya keseimbangan antara pembentukan tulang oleh osteoblas dan resorbsi tulang oleh osteoklas. !roses ini berlangsung se"ara terus menerus sepanjang hidup dengan polahomeostatik.5,:
Gambar 1. Anatomi tulang 1
Gambar . Anatomi !ungsional l"m#"ng "#i$sis. %& reserve or resting chondrocytes' P& proliverative zone' H& hypertrophic zone' (& Cartilage calcifcation' M& metaphysis.1
%
B. M"tabolism" Tulang 'erdapat
beberapa
faktor
penting
yang
berperan
dalam
metabolisme tulang yaitu terutama kalsium, fosfat, hormon paratiroid, dan vitamin D.&,4
yang dipengaruhi
oleh vitamin
D
dan
hormone
paratiroid.& /injal akan mengontrol ekskresi kalsium dengan ltrasi glomerulus dan reabsorpsi tubulus. 9ormon paratiroid dan vitamin D mengendalikan proses yang terakhir. Bentukan paling aktif vitamin
D
yaitu
#,$)
+;9-$
"hole"al"iferol
atau
dihydro>y"hole"al"iferol terjadi melalui hidroksilasi di ginjal.& 'ulang
berperan
dalam
metabolisme
kalsium
karena
hormone paratiroid dan vitamin D menyebabkan resorpsi kalsium dari matriks yang mengalami mineralisasi. 6alsitonin dihasilkan oleh
sel
parafolikular
glandula
tiroid
dengan
kerja
yang
berla0anan dengan kerja hormon paratiroid, sehingga akan mengurangi resorpsi kalsium dari tulang. 6alsitonin disekresikan sebagai respon terhadap meningkatnya kalsium serum namun tidak berperan penting pada homeostasis kalsium normal.&
4
$. etabolisme fosfat
reabsorpsi
fosfat
pada
tubulus
sedangkan
hiperfosfatemia akan menurunkan reabsorpsi fosfat pada tubulus. 9ormon paratiroid menghambat reabsorpsi fosfat pada tubulus.&
&. 9ormon paratiroid Suatu peningkatan kadar hormon paratiroid mempunyai efek langsung dan segera pada mineral tulang, menyebabkan kalsium dan fosfat diabsorpsi dan bergerak memasuki serum. Disamping itu, peningkatan kadar hormon paratiroid se"ara perlahanlahan menyebabkan peningkatan jumlah dan aktivitas osteoklas, sehingga terjadi demineralisasi.4 9ormon paratiroid bekerja pada berbagai tingkatan. 9ormon ini berefek pada traktus intestinalis, tulang, dan ginjal dalam memelihara kadar kalsium serum dengan? menstimulasi absorpsi kalsium intestinal, meningkatkan reabsorpsi kalsium dari tulang, serta menghambat reabsorpsi sodium, kalsium, fosfat, dan ion bikarbonat
pada
nefron
tubulus
proksimalis
ginjal
serta
menstimulasi reabsoprsi kalsium pada tubulus distalis. 9ormon paratiroid
juga
menstimulasi
dihydro>y"hole"al"iferol
dari
$)
sintesis
renal
hydro>y"hole"al"iferol
#,$) yang
dibentuk di hepar. 9ormon paratiroid juga memelihara kadar magnesium serum.& (. etabolisme vitamin D @itamin D mempengaruhi deposisi dan absorpsi tulang. @itamin D dalam jumlah yang besar dapat menyebabkan absorpsi tulang seperti yang terlihat pada kadar hormin paratiroid yang tinggi. Bila tidak ada vitamin D, hormone paratiroid tidak akan 5
menyebabkan absorpsi tulang. @itamin D dalam jumlah yang sedikit
membantu
kalsikasi
tulang,
antara
lain
dengan
meningkatkan absorpsi kalsium dan fosfat oleh usus halus.4 @itamin D mempunyai $ bentuk yaitu vitamin D$ atau ergo"al"iferol dan vitamin D& atau "hole"al"iferol. @itamin D$ diperoleh dari diet +tanaman- sedangkan vitamin D& dihasilkan di kulit sebagai respon terhadap paparan sinar ultraviolet ke kulit atau juga diperoleh dari diet +misalnya ikan laut dalam, kuning telur, hati-.#7 6edua bentuk vitamin D tersebut mengalami modikasi di hepar menjadi $)hydro>y"hole"al"iferol dan di ginjal mengalami hidroksilasi menjadi bentuk yang paling aktif yaitu #,$) +;9-$"hole"al"iferol atau dihydro>y"hole"al"iferol. Dihydro>y"hole"al"iferol ini merupakan suatu hormon, sehingga vitamin D lebih bersifat sebagai prohormon. Bentukan vitamin D aktif akan menaikkan kadar kalsium dan fosfat plasma melalui beberapa aksi, yaitu? mema"u absorbsi kalsium oleh usus halus, mema"u absorbsi fosfat oleh usus halus, meningkatkan resorbsi tulang yang diinduksi oleh hormon paratiroid, kemungkinan mempunyai efek langsung dalam mineralisasi tulang, mema"u reabsorbsi kalsium oleh ginjal dan mema"u reabsorbsi fosfat oleh ginjal.&,#7
:
Gambar 3 :Sintesis dan metabolisme vitamin D dalam regulasi kalsium, fosfat dan metabolisme tulang, sumber. 1
(. D"!"nisi Riketsia adalah penyakit tulang yang disebabkan oleh kekurangan vitamin D, kalsium atau fosfat pada pertumbuhan tulang dimana terdapatnya defek pada proses mineralisasi lempeng pertumbuhan tulang pada masa pertumbuhan anak-anak. Kalsium dan fosfat sangat #7
penting untuk pengembangan yang tepat dan pengerasan tulang, penyakit ini bercirikan adanya pelunakan tulang, pertumbuhan tulang tidak normal, dan pembesaran tulang rawan di ujung tulang panjang, sedangkan tulang harus menyokong berat badan, seperti kaki dan panggul sehingga mengakibatkan tulang menjadi bengkok atau cacat. 2
D. Epidemiologi
Vitamin D-deficiency rickets merupakan penyakit yang sering terjadi sejak abad lalu, namun sekarang sangat jarang dijumpai di egara maju. !enyakit ini kadang-kadang djumpai pada bayi dengan berat badan rendah sesuai masa kehamilan. Di negara berkembang, vitamin D deficiency rickets masih merupakan penyakit yang umum dijumpai. "dapun di negara maju, vitamin D-resistdant rickets merupakan kelainan tulang metabolik yang paling sering dijumpai. Kelainan ini merupakan kelainan yang diturunkan dengan pola pewarisan x-linked dominant pada dua pertiga kasus, dan lebih banyak diderita anak perempuan daripada anak laki-laki.## $ebuah data menyebutkan bahwa rickets di %urki dan di "frika banyak disebabkan oleh defisiensi kalsium, sedangkan pada anak ras "merika terjadinya rickets dapat disebabkan paparan sinar matahari yang inadekuat. & Rickets aktif bermanifestasi hanya pada tulang yang mengalami pertumbuhan sehingga kelainan ini tampak pada periode pertama pertumbuhan yang berlangsung cepat, yaitu usia antara & bulan dan ' tahun terutama dibawah #( bulan. %ipe rickets yang kurang parah dapat tidak bermanifestasi sampai usia prepubertas. Rickets dilaporkan semakin banyak terjadi pada bayi prematur dengan berat badan lahir sangat rendah. !atogenesis hal ini kemungkinan karena metabolik, nutrisional, dan pada beberapa kasus karena iatrogenik. ',#2
E. Etiologi
#. Defisiensi kalsium dan vitamin D Riketsia secara langsung disebabkan oleh kekurangan kalsium untuk mineralisasi tulang selama pertumbuhan dan perkembangan. )al ini disebabkan oleh kekurangan vitamin D yang berasal dari sinar ultraviolet atau suplemen vitamin D. Riketsia
dapat disebabkan oleh gangguan
lain yang dapat ##
mempengaruhi penyerapan vitamin D atau metabolisme kalsium, contohnya gangguan herediter ginjal yang dikenal sebagai riketsia vitamin D-resistan dan asidosis tubulus ginjal.#',#* Kadar konsentrasi vitamin D di dalam serum, yaitu + 2 /0 tidak cukup untuk memberikan kadar vitamin D yang normal pada neonatus. 1leh karena itu, ibu memerlukan asupan vitamin D yang cukup yaitu
2 /hari, untuk
meningkatkan konsentrasi vitamin D dalam "$ supaya anak mendapatkan jumlah vitamin D yang adekuat. # Tabel 1 : Rekomendasi kebutuhan vitamin D menurut RD ! Recomended Dietary Allowances" 1#
sia 0ahir-
"nak 4 mcg 52
0aki-0aki
anita
Kehamilan
3enyusui
samapai
6
umur #' th #*-#( tahun
4 mcg 52
4 mcg 52
4 mcg 52
4 mcg 52
#7-4 tahun
6 4 mcg 52
6 4 mcg 52
6 4 mcg 52
6 4 mcg 52
6 # mcg 5*
6
6
4#-8 tahun
6 # mcg 5*
98# tahun
6 #4 mcg 5&
6 #4 mcg 5&
6
6
2. "supan kalsium !ertumbuhan tulang yang optimal tergantung pada suplai adekuat kalsium dan nutrien yang esensial yaitu dengan intake kalsium melalui sumber diet. ntuk warga "merika, sumber diet kebanyakan susu yang mengandung kadar kalsium yaitu 24-' mg di dalam 2* ml susu, selain itu ada juga sumber dari sayuran hijau 5contohnya brokoli,kembang kol6, minyak ikan, biji-bijian dan kacangkacangan.',#&
#$
ntake kalsium pada bayi yang menyusui secara ekslusif pada waktu & bulan pertama lahir ialah pada 24-'' mg /hari. :ormula susu sapi mempunyai konsentrasi kalsium yang lebih tinggi dan nilai fraksi absorbsi yang lebih rendah, sedangkan konsentrasi kalsium dari produk kedelai lebih tinggi dibandingkan keduanya. #4 Tabel
$
:
Rekomendasi
kebutuhan
harian
kalsium
menurut
RD
! Recomended Dietary Allowances" 1#
mur -& bulan 8-#2 bulan #-' tahun *-( tahun 7-#' tahun #*-#(tahun #7-4 tahun 4#-8 tahun 98# tahun
0aki-laki 2 mg 2& mg 8 mg # mg #' mg #' mg # mg # mg #2 mg
!erempuan 2 mg 2& mg 8 mg # mg #' mg #' mg # mg #2 mg #2 mg
)amil
3enyusui
#' mg # mg
#' mg # mg
'. Kulit hitam $aat ini, sebagian besar kasus riketsia di negara maju dilaporkan pada bayi yang mendapatkan "$ eksklusif dan yang lahir dari ibu kulit hitam atau ibu dengan kulit gelap yang tidak cukup mendapatkan vitamin D, karena mereka menghabiskan sebagian besar hidup mereka di kota-kota atau rumah dengan polusi udara atau berada di lintang jauh dari khatulistiwa 59 * lintang utara atau lintang selatan6 pada musim dingin dan tanpa paparan sinar matahari yang cukup untuk berjemur.#,' *. $inar matahari !ada saat janin dan pada periode postnatal, sumber vitamin D didapat melalui plasenta, air susu ibu dan sintesis di kulit melalui sinar matahari. Kadar vitamin D pada bayi berkorelasi dengan tingkat vitamin D pada ibu mereka selama dua bulan pertama kehidupan. ;erdasarkan fakta ini, ibu menyusui yang memiliki kadar vitamin D yang rendah merupakan risiko terjadinya defisiensi vitamin D pada awal kehidupan anak.',#&
#&
0ebih dari 7< dari kebutuhan vitamin D bagi kebanyakan orang berasal dari paparan sinar matahari. Kulit memiliki kapasitas besar untuk memproduksi vitamin D. 3elanin sebagai pelindung cahaya matahari, bekerja dengan menyerap radiasi =; dan beberapa =" 5'2#-* nm6 sebelum memasuki kulit yang bersifat menyerap foton =;. 1leh karena itu, orang dengan kulit gelap memerlukan paparan sinar matahari yang lebih lama untuk membentuk jumlah vitamin D' yang sama seperti orang yang berkulit cerah . #&
%. &lasifikasi Riketsia Tabel 3 : &lasifikasi Ri'ketsia berdasarkan Danish (edi'al )ournal
Ricketsia Defisiensi =itamin D Didapat secara primer
Didapat secara sekunder
1*
Kurang !aparan $inar 3atahari "supan =itamin D yang tidak
adekuat Defisiensi =itamin D congenital
3alabsorpsi =itamin D !enyakit hepar yang menyebabkan penurunan 24-dehidro>ylase !enyakit ginjal kronik
yang
menyebabkan
#,24
penurunan
dehidro>ylase Ricketsia yang disebabkan oleh gangguan sintesis =itamin D )erediter Defisiensi #-?-hidro>ylase 5=DDR
tipe 6 Ricketsia herediter resistan =itamin D 5=DDR tipe 6
Ricketsia defisiensi @alsium Didapat
"supan calsium yang tidak adekuat
:A:2' assosiasi ricketsia hipofosfotemia )erediter
Dominan
hipofosfotemia "utosomal dominan
B-link
ricketsia ricketsia
hipofosfotemia #(
"utosomal
resesif
ricketsia
hipofosfotemia Didapat
Tumor induced osteomalacia (TIO) $indrom 3c@une "lbright $indrom Cpidermal evus
)ipofosfotemia
:A:2' non assosiasi ricketsia hipofosfotemia )erediter
ricketsia
dengan
hipercalciuria B-link resesif hipofosfotemia Lowe oculocerebrorenal syndrome
!enyakit yang menyebabkan perubahan tulang seperti ricketsia )erediter )ipofosfatasia 3ucolipoidosis ansen!s met"a#"yseal disease
Riketsia dibagi dua kelompok, sesuai dengan tabel di ba+ah ini : Tabel *: &lasifikasi Riketsia erdasarkan -ediatri' Endo'rinolog #
utrisi
Kalsiopenia Defisiensi vitamin D
:osfopenia Defisiensi fosfat
Defisiensi kalsium
a. Riketsia hipofosfatemia 5autosomal dominan dan %-linked 6 a.Defisiensi $-alfa "idroksilase b. )ipofosfatemia riketsia dengan 5riketsia dependent- =itamin D tipe #6 Aenetik b. Resistan terhadap #,2451)62D hiperkalsiuria c. %-linked "i#ercalciuria nefrolitiasis 5 %5riketsia dependent-=itamin D tipe 26 linked resesif "i#ofosfatemia riketsia, 0ain0ain
a.3alabsorpi =itamin D Kista fibrosis • Inflamatory &owel •
penyakit Dents6 a. Aangguan penyerapan fosfat !enyakit usus berat • Disease Ael pengikat fosfate 5antacid yang •
5;D6 !enyakit celiac • '"ort &owel 'yndrome • b. Aangguan hidroksilasi =itamin D !enyakit empedu yang berat • !enyakit ginjal yang berat • c.!eningkatan katabolisme =itamin D
mengandung alminium6 b. Kehilangan fosfat melalui tubulopati ginjal !aparan tinggi toksin • c anconi syndrome d. Riketsia yang diinduksi tumor #)
•
%erapi antikonvulsan
G. -atofisiologi Riketsia
Kalsium memainkan peran penting dalam sejumlah proses fisiologis yang beragam seperti pembentukan tulang, rangsangan sel saraf, kontraktilitas otot. !ada anak-anak, pemeliharaan keseimbangan kalsium yang cukup sangat penting karena deposisi tulang dan pertumbuhan terkait erat dengan ketersediaan kalsium. 3anusia telah mengembangkan mekanisme untuk mengatur konsentrasi ekstraseluler kalsium, yang biasanya dipengaruhi oleh perubahan intermiten penyerapan kalsium dalam usus yang terus menerus pada pergantian mineral tulang, dan kehilangan kalsium melalui urin.#,2 Kadar kalsium ekstraseluler diatur oleh hormon kalsiotropik di saluran pencernaan, tulang, dan ginjal. "danya kelainan pada hormon kalsiotropik menyebabkan hipokalsemia atau hiperkalsemia.#,' !ada riketsia, deposit tulang baru pada proses modellin* dan remodellin* terganggu akibat defisiensi vitamin D, kalsium, atau fosfat, sehingga gagalnya mineralisasi pembentukan osteoid sebelum proses penyatuan epifisis. !ada riketsia juga terjadi perluasan lapisan sekunder kondrosit dan gagalnya apoptosis dari hipertrofi kondrosit. !ematangan *rowt" #late tergantung pada pengaturan fosfat untuk apoptosis hipertrofi kondrosit melalui aktifasi jalur mitokondria ca#asse-+-mediated . Respon terhadap menurunnya kadar kalsium menyebabkan paratiroid diproduksi untuk mempertahankan kadar kalsium. !ada ginjal, retensi kalsium dan ekskresi fosfat menyebabkan terjadinya peningkatan produksi #,24dihidroksi vitamin D 5#,2451) 26D akibat pelepasan !%).
#8,#(
$intesis abnormal metabolit aktif vitamin D, #,2451)62D merupakan suatu bentuk riketsia kalsiopenia yang autosomal resesif. Aangguan akibat hilangnya fungsi ginjal pada sistem enEim #?-hidroksilase yang mengubah 2451)6 D menjadi #,2451)62D, mutasi pada gen pengkode sitokrom !*4. Aangguan ini biasanya terjadi pada usia *-#2 bulan dengan riwayat asupan vitamin D yang cukup dengan gejala riketsia. $erum 2451)6 D biasanya normal, tetapi #,2451)62D rendah, bahkan pada pasien yang diobati dengan dosis farmakologis vitamin D.#( Deformitas tulang riketsia tergantung pada usia saat onset dan sering pada usia pertumbuhan tulang. %ulang yang paling cepat bertumbuhannya selama tahun pertama adalah #%
tengkorak, tulang rusuk, dan tungkai atas. Riketsia pada usia ini, dapat menunjukkan gejala craniotabes 5pelunakan umum dari calvaria, pelebaran sutura tengkorak, rac"itic rosario 5penonjolan pada lengkungan costoc"ondral dari tulang rusuk6. 2,' $etelah tahun pertama kehidupan, deformitas ekstremitas bawah menjadi lebih menonjol. Aenu varum 5deformitas kaki6 sering terjadi adalah pada usia dini dan genu valgum 5deformitas knock-lutut6 ketika usia remaja. yeri tulang sering pada anak-anak, dan teraba pembesaran pada ujung tulang panjang. $ecara umum, riketsia akibat defisiensi kalsium dan fosfat akan menunjukkan gejala pada e>tremitas bawah tetapi defiensi fosfat menunjukkan gejala yang lebih berat. Kelemahan otot proksimal dapat terjadi pada riketsia akibat defisiensi kalsium yang mengakibatkan car#o#edal, kejang, stridor laring, dan parasthesias.#*,#( Riketsia kongenital dapat ditemui pada beberapa kasus, tetapi jarang, terutama dari ibu dengan kurang asupan vitamin D selama kehamilan. ormalnya, kebutuhan kalsium selama kehamilan dan menyusui terjadi melalui peningkatan regulasi 2 sampai ' kali lipat untuk meningkatkan penyerapan kalsium di usus selama kehamilan trimester akhir dn menyusui. "kan tetapi pada riketsia, terjadi karena kekurangan assupan vitamin D selama kehamilan, sehingga asupan vitamin D pada janin juga kurang. 3unculnya gejala klinis riketsia akibat defisiensi vitamin D tidak hanya tergantung dengan defisiensi vitamin D tetapi juga berapa lama terjadinya defisiensi vitamin D pada masa pertumbuhan anak. #8
/. (anifestasi &linis 1. Efek defisiensi vitamin D pada skletal
a. "pabila anak mulai berjalan, terjadi lengkungan berlebihan pada kaki yang disebabkan oleh pelunakan tulang tibia dan femur. Aenue varum dengan jarak interkondrial lebih dari 4 cm membuktikan adanya riketsia dan merupakan deformitas tulang yang terjadi pada bayi dan anak. #7 b. yeri tulang difus adalah manifestasi klinis dari riketsia. Kifoscoliosis dapat terjadi pada anak umur diatas 2 tahun akibat stress mekanik yang berkepanjangan pada vetebra yang lunak pada riketsia berat.#7
#4
c. !ada bayi baru lahir atau bayi prematur dengan defisiensi vitamin D dapat ditemukan pelunakan tulang tengkorak karena gagalnya osifikasi pada intramembran.#7 d. !ada riketsia B0) ditemukan adanya craniositosis, yaitu terlambanya penutupan fontanel anterior.#7
$. Ge0ala klinis pada gigi
Aejala klinis riketsia yang ditemukan pada gigi yaitu hipoplasia enamel dan terlambatnaya erupsi gigi dan gagalnya mineralisasi gigi. Aejala ini banyak ditemukan pada riketsia akibat genetik atau dapat juga muncul pada defisiensi vitamin D selama kehamilan.#7 3. Efek on2skeletal akibat defisiensi vitamin D
a. Kejang akibat hipokalsemia, biasanya muncul pada bayi dibawah & bulan dan terjadi sebelum tanda-tanda radiologi muncul. #7 b. !enurunan serum kalsium dapat berefek pada kontraksi ventrikel sehingga mengakibatkan hipertrofi ventrikel kiri. #7 c. Dapat ditemukan juga kelemahan otot, miopati proksimal atau spasme carpopedal yang merupakan gejala awal dari tetani.
#
. Diagnosa
$ecara umum, sebagian besar kasus riketsia akibat defisiensi kalsium, genetik, dan hipofosfat. Karena berbagai pengobatan untuk riketsia berbeda, penting untuk mengidentifikasikan jenis yang tepat dari riketisia yaitu dapat dilakukan pemeriksaan fisik, dan evaluasi laboratorium. #7 !asien dengan riketsia mengalami hipotoni, dimana pada kasus yang berat bisa terjadi tetani. Dapat di temukan pada sambungan costokondral menonjol, suatu deformitas yang disebut riketsia rosary. %ulang-tulang menjadi bengkok terutama pada kaki serta kifosis di punggung dapat menyebabkan gaya berjalan yang bergoyang-goyang 5wadling gait6, dapat terjadinya fraktur,tdan penonjolan tengkorak depan, dan mendatarnya tulang parietal.#7 1. namnesis14
#5
a. Kualitas dan kuantitas giEi untuk mempertimbangkan adanya kekurangan kalsium, vitamin D, dan fosfor b. !aparan logam berat atau Eat beracun dapat menyebabkan fosfat harus dikeluarkan. c. Riwayat patah tulang atau penyakit tulang d. Riwayat kelainan bawaan yang terkait dengan ginjal seperti sindrom :anconi harus dicari. $. -emeriksaan fisik
%emuan fisik yang unik dapat menyertai riketsia pada gangguan spesifik tertentu, seperti kelainan tulang yang dijumpai adalah kraniotabes 5tengkorak yang lembek6, penutupan sutura yang lambat dan konsistensi tulang kepala seperti perkamen. !ada tulang iga tampak bentuk seperti tasbih pada hubungan osteokondral.
2
!ada toraks ditemukan dada burung akibat penojolan tulang dada ke depan. $elain itu, pada dada sebelah bawah terdapat lekukan mendatar yang disebut cekungan )arrison akibat tarikan tulang diafragma terhadap tulang iga. !ada tulang panjang dijumpai kelainan seperti genu varum 5kaki 16 atau genu valgum 5kaki B6. !ada bentuk yang berat akan dijumpai koksavara dan kifoskoliosis. "kibat kelainan tungkai bawah dan tulang belakang, penderita berjalan seperti bebek. %inggi badan berkurang, panggul menjadi sempit karena sendi paha pindah kemedial dan cranial setelah anak dapat berdiri dan berjalan. !enyempitan ini mengakibatkan kesulitan sewaktu persalinan. 2 3. -emeriksaan penun0ang a. &elainan radiologi
"danya gambaran radiolusen yang luas pada lempeng epifisis 5karena tidak terjadi kalsifikasi pada tulang rawan pra-oseus6 dan juga terlihat refaksi tulang yang bersifat umum. !ada lempeng epifisis terlihat melebar dan ireguler. !ada anak F anak dengan riketsia yang lama dapat terlihat gambaran e#ifisiolisis.#8 Radiografi pasien dengan riketsia menunjukkan demineralisasi umum dengan penipisan permukaan kortikal dari tulang-tulang panjangG pelebaran, penegangan dan melengkungnya ujung distal tulang dan hilangnya Eona kalsifikasi kartilago sementara.#8
#:
Gambar * : Gambaran radiologis pada tulang kaki dan tangan14
Aambaran radiologi pada riketsia bisa berupa pembengkakan pergelangan tangan, penurunan densitas tulang pada daerah metafisis sehingga daerah ini tampak lebih radiolusen.#7 !ada riketsia yang lebih parah dijumpai pelebaran metafisis. !ada bayi, kelainan jelas terlihat pada persimpangan costochondral, pergelangan tangan, dan pergelangan kaki. !ada usia anak, femur distal cenderung menunjukkan perubahan epifisis besar. !ada masa remaja, ketika epifise mulai berfusi, krista iliaka dapat terus menunjukkan perubahan riketsia.#7 !emeriksaan @% scan dapat membantu mengevaluasi adanya fraktur dan menilai densitas tulang. !emeriksaan 3R merupakan pemeriksaan yang optimal untuk melihat pelebaran epifisis dengan meningkatnya sinyal %2, menghilangnya Eona kalsifikasi provisional serta mendeteksi 0oosers Eone. 0ebar epifisis normal berkisar ,7-#,7 mm, sedangkan pada rickets dapat melebar menjadi 2,4-' mm. !emeriksaan skintigrafi dapat memperlihatkan cortical infractions yang kemudian akan berkembang menjadi 0oosers Eones. !emeriksaan bone scan menggunakan technetium 77 m methylene diphosphonate 53D!6 dapat menunjukkan adanya area peningkatan uptake bilateral dan simetris, yang akan memperlihatkan inital flare up setelah terapi awal. !emeriksaan ultrasonografi dapat membantu mengevaluasi epifisis caput femur yang mengalami slipped serta berperan dalam mengevaluasi ginjal.#
b. &elainan biokimia15 !1". -ada defisiensi vit D ! riketsia fungsional"
$7
5a6. Kadar kalsium serum rendah/normal 5b6. )ipofosfatemia 5c6. 3eningkatnya kadar alkali fosfatase 5d6. Kadar osteokalsin serum normal 5e6. 3eningkatnya kadar hormon paratiroid serum 5jika hiokalsemi ada6 5f6. Rendahnya kadar #,24 1)2D didalam serum !$". -ada defisiensi kalsium 5a6. Ckskresi kalsium urin menurun 5b6. Kadar hormon paratiroid meningkat 5c6. Kadar #,24 51)62D normal 5d6. Kadar fosfor serum bisa rendah/normal !3". -ada hipofosfatemia 5a6. Kadar osteokalsin, hormon paratiroid, dan 24 1) vitamin D normal 5b6. Kadar alkalin fosfatase biasanya meningkat 5c6. Kadar fosfor serum dan #,24 51)62 vitamin D rendah 5d6. Ckskresi fosfor urin sangat tinggi $ebuah penelitian biokimia awal harus mencakup penentuan aktifitas alkalin fosfatase serta kalsium dan fosfat dalam serum. Dalam kebanyakan kasus riketsia adanya peningkatan turnover tulang, tercermin dari peningkatan aktivitas alkali fosfatase.#8 Konsentrasi serum 24-hidroksivitamin D 524-1)D6 yang rendah, terlihat dalam kekurangan vitamin D, termasuk kekurangan giEi dan malabsorpsi, namun pada anak-anak dengan riketsia sering ditemukan campuran kalsium dan kekurangan vitamin D dan mungkin tidak memiliki tingkat 24-1)D yang rendah. !engobatan pada kekurangan vitamin D dapat mempengaruhi aktivitas 24-1)D sehingga nilai ini mungkin menjadi normal dan dengan demikian tidak membantu dalam mengidentifikasi semua kasus riketsia.#8 ). Diagnosis anding Radiologis
%erdapat beberapa kelainan yang mempunyai kemiripan dengan rickets berdasarkan gambaran radiologis. Diagnosis banding rickets yang dibahas berikut ini adalah osteogenesis imperfekta, non accidental injury, dan skurvi. #. 1steogenesis imperfekta 1steogenesis imperfekta merupakan kelainan kongenital yang relatif jarang, dan bermanifestasi sebagai peningkatan fragilitas tulang dan osteoporosis, juga dengan kelainan gigi, sendi serta kulit yang tipis. Kelainan ini terjadi karena $#
abnormalitas kolagen tipe , sehingga terdapat kelainan pada sklera, kornea, sendi dan kulit.%erdapat empat tipe osteogenesis imperfekta yang didasarkan pada gangguan kolagen spesifik yangterjadi.2#,22 %ipe # merupakan tipe yang paling sering terjadi, dengan pewarisan autosomal dominan. %ipe ditandai dengan fraktur dengan derajat keparahan yang bervariasi, namun fragilitas tulang cenderung ringan dan tinggi badan sedikit berkurang. %ipe ini dibagi menjadi tipe " dan ;. %ipe " mempunyai gambaran gigi yang normal, dengan perubahan tulang ringan. !ada tipe ; terdapat dentinogenesis imperfekta dan perubahan tulang yang lebih berat. 1steoporosis terjadi dengan penipisan korteks dengan gambaran tulang panjang yang melengkung, tipis dan langsing. $ebagian besar fraktur terjadi dimasa kanak-kanak. %erdapat pula gambaran wormian bones pada cranium. %ipe # ini terdiri dari kasus yang dahulu diklasifikasikan sebagai osteogenesis imperfecta tarda.#&,#8 %ipe 2 dan ' ditandai dengan keterlibatan tulang yang parah serta survival yang rendah. %ipe ini kemungkinan dahulu diklasifikasikan sebagai osteogenesis kongenita. !asien dengan tipe 2 dan ' ini mempunyai sklera biru dan mengalami fraktur saat lahir atau dalam kandungan. !asien dengan tipe * mempunyai sklera yang normal dan temuan pada tulang yang bervariasi. !ada keempat tipe osteogenesis imperfekta ini, bowing pada tulang panjang disebabkan oleh osteoporosis dan fraktur multipel. 2# 2. on accidental injury5"6 on accidental injury 5"6 disebut juga sebagai @hild abuse, battered child syndrome, shaken baby syndrome dan sebagainya. %rauma tulang merupakan temuan yang paling sering dijumpai pada studi pencitraan anak dengan ". 2' !ola trauma skeletal meliputi subperiosteal new bone formation, fraktur metafisis atau classic metaphyseal lesion 5@306, pemisahan epifisis, dan fraktur pada diafisis. 2* %emuan pada tulang yang paling sering berhubungan dengan " yaitu classic metaphyseal lesion 5@306, yang disebut juga metaphyseal corner fracture dan bucket handle fracture. @30 terjadi pada sekitar 2< kasus fraktur akibat " dan biasanya dijumpai multipel. :aktur ini lebih sering terjadi pada ekstremitas bawah dan paling sering dijumpai di sekitar lutut.#( $ecara patologis fraktur meluas mendatar melalui spongiosa primer. :raktur dapat meluas parsial atau komplit menyeberangi metafisis. :raktur seperti ini paling sering terjadi pada femur distal, tibia dan fibula proksimal $$
dan distal, humerus proksimal, serta lebih jarang dijumpai pada siku, pergelangan tangan, femur proksimal. :raktur terjadi dengan torsi dan traksi ekstremitas yang terjadi karena bayi direbut di lengan atau kaki. :raktur juga dapat terjadi setelah akselerasi dan deselerasi ekstremitas yang tiba-tiba karena bayi diguncangkan dengan hebat
dan
direbut
di
thora>.
:raktur
terjadi
padathora>
bayi,
terutama
padacostaposterior.2* %erdapat temuan-temuan pada " yang mempunyai spesifisitas tinggi, sedang dan rendah, yang dapat membantu menyingkirkan adanya ". %emuan dengan spesifisitas yang tinggi diantaranya adalah classic metaphyseal lesion, fraktur costa terutama aspek posterior, fraktur yang tidak biasa, misalnya pada vertebra, acromion. %emuan dengan spesifisitas sedang diantaranya adalah fraktur multiple terutama fraktur bilateral, fraktur multipel dengan waktu terbentuknya yang berbeda beda, fraktur pada jari terutama pada anak yang belum bisa berjalan/merangkak, serta fraktur cranium kompleks. $edangkan temuan dengan spesifisitas yang rendah diantaranya adalah subperiosteal new bone formation, fraktur clavicula, fraktur pada corpus tulangpanjang, dan fraktur cranium linear.2* '. $kurvi $kurvi disebabkan oleh defisiensi vitamin @ atau asam askorbat, biasanya terkait diet. !ada kelainan ini terjadi gangguan jaringan ikat untuk menghasilkan kolagen sehingga terdapat defek produksi osteoid oleh osteoblas dan berkurangnya ossifikasi endokhondral tulang. Kelainan ini banyak diderita secara khas pada bayi berusia & bulan hingga 7 bulan dan jarang diderita pada bayi berusia kurang dari & bulan karena masih terdapat cadangan vitamin @ pada bayi.22 %ulang pada kelainan skurvi biasanya tampak osteopenik difus, dengan batas yang relatif hiperdens 5white lines of scurvy6 dimana mineralisasi osteoid berlanjut. $ecara radiografis terdapat empat tanda karakteristik pada skurvi, yaituG #6 epifisis tampak kecil, dan dibatasi dengan tegas oleh rim sklerotik atau imberger signH 26 Eona kalsifikasi provisional pada metafisis yang bertumbuh menjadi tampak opak, yang memberikan gambaran garis putih atau :rankels lineH '6 dibawah lesi tersebut terdapat Eona lusen yang disebabkan kekurangan mineralisasi osteoid yang disebut sebagai %rumerfeld EoneH *6 karena kelemahan pada area ini, maka akan cenderung terjadi fraktur pada batas korteks, yang memberikan gambaran !elkans spur. %erdapat $&
pula perdarahan subperiosteal yang disebabkan fragilitas kapiler. "kibatnya terjadi gambaran peninggian periosteal dan pembentukan tulang baru berikutnya. 22
&. -enatalaksanaan
%ujuan utama pengobatan riketsia yaitu untuk menyembuhkan lesi epifisis yang masih aktif perkembangannya sehingga mencegah deformitas, dan kemungkinan yang tidak diobati dapat bersifat ireversibel dan memerlukan intervensi ortopedi korektif. ntervensi ortopedik meliputi managemen farktur dan deformitas serta ,oint re#lacement jika dibutuhkan # 1. Riketsia akibat defisiensi vitamin D
Defisiensi riketsia akibat vitamin D biasanya diobati dengan #-2 /hari vitamin D. ;eberapa lebih suka pemberian melalui oral vitamin D 5(.#&. /hari6. Riket dapat diobati secara bertahap selama beberapa bulan atau dalam satu hari pemberian dosis besar. ;erdasarkan satu percobaan klinis, dosis tunggal &. vitamin D' oral adalah sebanding dengan dosis 2. vitamin D' oral setiap hari selama ' hari. Dosis bertahap dari #24-24 mikrogram 54.#. 6 diberikan setiap hari selama 2-' bulan, sampai adanya pemulihan dan konsentrasi alkali fosfatase darah mendekati batas normal. # Dosis satu hari dapat diberikan #4. mikrogram 5&. 6 vitamin D, diminum dibagi menjadi *-& dosis. njeksi intramuskular juga merupakan alternatif untuk dosis satu hari. ntuk rakhitis resisten, disarankan dosis yang lebih tinggi dari #2. sampai 4. per hari. # $etelah adanya bukti penyembuhan lesi riketsia pada gambaran radiografi, direkomendasikan dosis dapat diturunkan menjadi * /hari. Iika ada kekhawatiran tentang kepatuhan, dapat di gunakan terapi yang di sebut tera#y stoss, yang terdiri dari pemberian dosis tunggal &. /im vitamin D atau dosis oral yang besar yang dapat dibagi menjadi dua atau tiga dosis diberikan bebera kali terpisah selama periode 2* - jam. # "nak-anak dengan riketsia akibat defisiensi vitamin D memerlukan suplemen kalsium, karena anak-anak sering memiliki asupan makanan rendah kalsium, kalsium tambahan 5biasanya sebagai kalsiumglubionate atau kalsium karbonat6 harus $(
dimasukkan dalam terapi vitamin D dapat diberikan total asupan harian kalsium elemental '-4 mg/kg/hari.# $. Riktesia akibat kekurangan kalsium
!ada riketsia dapat diberikan kalsium 5pada dosis # mg/hari6, dengan atau tanpa suplementasi vitamin D, di mana lebih efektif dari pada hanya di berikan vitamin D saja di minum setiap hari sampai adanya pemulihan. # 3. &ekurangan 16 7 hidroksilase
!asien dengan defisiensi alfa- # hidroksilase paling baik diobati dengan #,24 51)62D' yaitu dosis awal yang berkisar
,4-', mg/hari, dan dosis pemeliharaan
berkisar dari ,24-2, mg/hari. Diet kalsium yang memadai harus disediakan. !emantauan untuk hiperkalsemia dan hiperkalsiuria dilakukan. #
BAB III PENUTUP &esimpulan !ada riketsia deposit tulang yang baru terganggu pada proses modeling dan
remodeling akibat defisiensi vitamin D, kalsium, atau fosfat, sehingga gagalnya mineralisasi $)
pembentukan osteoid sebelum proses penyatuan epifisis. %erjadinya ricketsia disebabkan beberapa faktor seperti asupan kalsium dan vitamin D yang rendah, kurangnya paparan sinar matahari, ibu dengan defisiensi vitamin D yang menyusui. Diagnosa di tegakkan dari anamnesa, pemeriksaan fisik ditemui adanya kelainan tulang yaitu kraniotabes 5tengkorak yang lembek6, penutupan sutura yang lambat dan konsistensi tulang kepala seperti perkamen. !ada tulang iga tampak bentuk seperti tasbih pada hubungan osteokondral, penonjolan tulang dada ke depan, kelainan seperti varum 5kaki 16 atau genu valgum5kaki B6, kelainan tungkai bawah dan tulang belakang, penderita berjalan seperti bebek, dan tinggi badan berkurang. !emeriksaan
penunjang
dengan pemeriksaan radiologi
adanya
pelebaran
lempeng
pertumbuhan. !ada riketsia yang lebih parah dapat dijumpai pelebaran metafisis.
DAFTA% PUSTA)A #. agner, @arol 0, :rank R Aeer, et al. !revention of Rickets and =itamin D Deficiency in nfants, children, and "dolescents. !ediatrics."merican "cademy of !ediatrics. 2(H #22H ##*2-42
$. ;atubara, Iose R0, ;mbang %ridjaja, "man ;. !ulungan. an**uan .etabolisme Tulan* dan /alsium. ;uku "jar Cndrokinologi "nak. 2#H278-'2' '. ;onakdarpour ". $ystematic approach to metabolic disease of bone. nG ;onakdarpour ", editor. Diagnostic imaging of musculoskeletal diseasesG a systematic approach.$pringerH 2#.pp#4-4.
%$ *. ;abyn !. 3etabolic bone disorders. nG Daldrup )C, Aooding @", editor. Cssentials of pediatric radiology. @ambridge niversity !ressH 2#. !p 24&-&&. 4. Rudolph @D, Rudolph "3. Rudolphs pediatrics. 2#st ed. %he 3cAraw-)ill companies inc.2'.!p2#4&-&2. &. Donelly 0:, Iones ;=, 1)ara $3, "nton @A, ;enton @, estra $I, et al. Diagnostic imaging pediatrics. #st ed. "mirsys ncH 24. 8. @arter3". "natomi dan fisiologi tulangdan sendi. nG !rice$",ilson 03, editor. !atofisiologi, konsep klinis proses-proses penyakit. "lih bahasa, "nugerah!H editor,ijaya @.CA@.#774.!p##84-(2. (. Kini , andeesh ;. !hysiology of bone formation, remodelling and metabolism. nG :ogelman
et
al,
editor.
Radionuclide
and
hybrid
bone
imaging.$pringer-
=erlag;erlin)eidelbergH2#2. !pJ27-'*. 7. $horeR3, @hesney R. RicketsG part .!ediatric Radiologi.2#'H*'G#*-4#. #. %hacher %D, @larke ;0. =itamin D insufficiency. 3ayo @lin !roc. 2##H(&G4-&. ##. )efti :, ;runner R, )asler @@, Iundt A. $keletal Dysplasias. nG )efti :, ;runner R, )asler @@, Iundt A, editor. !ediatric orthopedics in practice. $pringerH 2.pp&8#-'. #2. $horeR3, @hesneyR. RicketsG part .!ediatr Radiol.2#'H*'G#42-82. #'. 1Ekan, ;enEat. utritional Rickets. Department of !ediatric Cndrokinology, :aculty of 3edicine.2#H 25*6H #'8-*' #*. ;eck, $pare $igne-ielsen. !revalence of utrisional and )ereditary Rickets among @hildren 0iving in Denmark and @haracteristics of patients with )ypophosphatemic rickets. Danish 3edical Iournal. 27H #-28. #4. nstitute of 3edicine,food and utrition ;oard.Dietary Reference ntakes for @alcium and =itamin D.ashington,D@Gational academy !ress,2## #&. )olick, 3ichael : 3.D .!hD. =itamin D Deficiency. %he ew Cngland journal of medicine. 28H #8(-(&
$4
#8. =ansha, $. Iagtap, =ijaya $urathi, et al. )ypophosphatemia. ndian Iournal of Cndrocrinology and 3etabolismH =ol #&. 2#2H #88-(2 #(. Aordon, @atherine 3, $usanna . )uh. =itamin D deficiency in children and adolescentH Cpidemiology, impact and treatment. Review Cndrocrinology 3etabolism Disorder. 2(H #&#-8 #7. $udoyo, "ru .,;ambang $etiyohadi, dkk. ;uku "jar lmu !enyakit dalam Cdisi = Iilid . IakartaG Departemen lmu !enyakit Dalam :akultas Kedokteran niversitas ndonesia. 28H #2(4 2. $jamsuidajat, R. , im de jong. &uku 0,ar Ilmu &eda" Cdisi 2.IakartaG CA@. 24H 7*'**. 2#. @heema I, Arissom 0C, )arcke )%. Radiographic characteristics of lower e>tremity bowing in children.Radiographics. 2'H2'G(8#-(. 22. $utton D, editor. %e>tbook of radiology and imaging. 8th ed. =ol . Clsevier @hurchill 0ivingstoneH 2'. 2'. 3anaster ;I, 3ay D", Disler DA. 3usculoskeletal imaging. 'rd ed. 3osbyH 28.pp'8'-(2. 2*. @hapman $. on accidental injury. nG Iohnson KI, ;ache C, editors. maging in pediatric skeletal trauma.$pringerH 2(.!p#47-#8#.
$5
