PROGRAM PMKP 2018.pdf

0

P E NI NGKATAN NGKATA N MUTU MUTU DAN KE SE LAMATA LAMA TAN N PAS PA SI E N TAH TA H UN 2018

RSUP SANGLAH DENPASAR 2018

PR OGR AM PMK PMK P R SUP SA NGLA H TAHUN TAHUN 201 2018 8

DAFTAR ISI I.

PENDAHULUAN PENDAHULUAN .......................................... ................................................................. ............................................ ............................................ ....................... 1

II.

LATAR BELAKANG ........................................... .................................................................. ............................................. ..................................... ............... 2

III.

TUJUAN TUJUAN............................................. .................................................................... ............................................ ............................................ .................................. ........... 3

A. B.

TUJUAN UMUM ............................................ ................................................................... ............................................ ............................................ ....................... 3 TUJUAN KHUSUS ............................................ .................................................................. ............................................ ......................................... ................... 3

IV. DIMENSI MUTU........................................ .............................................................. ............................................. ............................................. .......................... .... 4 V. A. B. VI.

KEGIATAN KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN ...................................................... .......................................................... .... 6 KEGIATAN POKOK ......................................... ............................................................... ............................................. ...................................... ............... 6 RINCIAN KEGIATAN ........................................... ................................................................. ............................................ .................................. ............ 7 CARA MELAKSANAKAN MELAKSANAKAN KEGIATAN .............................................................. ........................................................................ .......... 57

VII. SASARAN SASARAN ............................................ ................................................................... ............................................. ............................................ ............................ ...... 67 A. B.

SASARAN AUDIENS SASARAN AUDIENS........................................... ................................................................. ............................................ ................................ .......... 67 SASARAN PENCAPAIAN INDIKATOR................................................ ..................................................................... ..................... 68

VIII. JADWAL JADWAL PELAKSANAAN PELAKSANAAN KEGIATAN .......................................... ................................................................ ............................ ...... 72 IX. A. B. X. A. B. C.

EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA........................... ........................... 74 EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN .......................................... ............................................................... ........................ ... 74 PELAPORAN PELAKSANAAN KEGIATAN............................................................ .............................................................. .. 75 PENCATATAN, PENCATATAN, PELAPORAN PEL APORAN DAN EV ALUASI KEGIATAN .................................... 75 PENCATATAN.......................................... ................................................................. ............................................ .......................................... ..................... 75 PELAPORAN ............................................ ................................................................... ............................................ .......................................... ..................... 75 EVALUASI.............................. EVALUASI..................................................... ............................................. ............................................. ....................................... ................ 76

XI. PENUTUP .......................................... ............................................................... ............................................ .............................................. ................................ ......... 77 LAMPIRAN-LAMPIRAN............. LAMPIRAN-LAMPIRAN................................... ............................................ ............................................. ............................................. ........................ .. 78


I

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR Jalan Diponegoro Denpasar Denpasar Bali (80114) ( 80114) Telepon. (0361) 227911-15, 225482, 223869, Faximile: (0361)224206 Email : [email protected] Website : www.sanglahhospitalbali.com www.sanglahhospitalbali.com LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL DOKUMEN: PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018

DISETUJUI OLEH:

Disetujui: Ketua Dewan Pengawas,

Denpasar, Januari 2018 Direktur Utama,

Dr. Sri Henni Setiawati, M.HA M.H A

dr. I Wayan Sudana, M.Kes


II

KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL PELAYANAN KESEHATAN RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR Jl Diponegoro Denpasar Bali 80114, Telp (0361) 227911-15, 225482, 223869, Fax (0361)224206 Email : [email protected] Website : www.sanglahhospitalbali.com

LAMPIRAN KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RUMAH SAKIT UMUM PUSAT SANGLAH DENPASAR NOMOR: HK.02.03/SK.XIV.4/ HK.02.03/ SK.XIV.4/ /2018 TENTANG PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018 DI RSUP SANGLAH DENPASAR

PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2018

I.

PENDAHULUAN Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses proses yang

berkesinambungan dengan berlandaskan pada kebutuhan dan ekspektasi dari pelanggan/masyarakat pelanggan/masyarakat yang dapat diukur pada hasil akhir dari proses tersebut berupa kepuasan dari penerima pelayanan tersebut. Perkembangan masyarakat yang semakin kritis dan didukung dengan ketersediaan informasi yang mudah diakses maka mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayananannya, pelayananannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Oleh karena itu, rumah sakit wajib mempersiapkan dan berbenah diri dalam meningkatkan mutu di semua lini pelayanan yang disediakan yang pelaksanaannya berdasarkan program peningkatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang dirancang dan ditetapkan oleh rumah sakit dalam kurun waktu tertentu. Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan menilai dalam meningkatkan asuhan pasien dan memecahkan masalah-masalah masalah-masalah yang teridentifikasi di semua area unit kerja baik area klinis maupun non klinis.

PROGR AM PM PMKP KP R SUP SANGLAH DENPASA R TAHUN TAHUN 201 2018 8

“

”

1

Program peningkatan mutu pelayanan kesehatan adalah program yang berkelanjutan yang disusun secara objektif dan sistematik untuk memantau dan mengevaluasi kualitas pelayanan kesehatan. Mutu adalah suatu konsep yang komprehensif dan beraneka segi selain itu para ahli menyebutkan beberapa dimensi mutu yang berbeda berdasarkan level kepentingan yang bergantung pada konteks dimana penjaminan mutu dilaksanakan. Dimensi penjaminan mutu antara lain kompetensi teknis, akses pelayanan, efektivitas, hubungan interpersonal, efisiensi, kontinuitas, kontinuitas, keamanan dan fasilitas.

II.

LATAR BELAKANG Upaya RSUP Sanglah dalam mewujudkan Visi yang dijabarkan ke dalam Misi

rumah sakit maka diperlukan komitmen dari top management hingga staf paling bawah dengan implementasinya implementasinya memberikan pelayanan yang bermutu dan aman bagi pasien dan keluarganya. Disamping itu Rumah sakit adalah suatu institusi pelayanan kesehatan yang komplek, padat pakar dan modal sehingga munculnya kompleksitas ini karena pelayanan di rumah sakit menyangkut berbagai fungsi pelayanan, pendidikan dan penelitian serta mencakup berbagai tindakan maupun jenis disiplin. Penyedia layanan kesehatan dan masyarakat diharapkan untuk bekerja sama dalam melakukan penilaian terhadap kebutuhan kesehatan dan memilih pendekatan kesehatan yang hemat biaya. Jika J ika pemberi layanan tidak memberikan m emberikan pelayanan yang berkualitas, maka mereka akan gagal dalam memperoleh kepercayaan masyarakat. Program pelayanan kesehatan mengadopsi strategy cost-recovery , karena itu kualitas pelayanan harus bisa menarik perhatian masyarakat untuk datang ke rumah sakit. Rencana strategi RSUP Sanglah dalam pelaksanaanya dituangkan kedalam beberapa program salah satunya yaitu program PMKP. Oleh karena itu peranan pimpinan rumah sakit sangat penting untuk mendukung program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari merencanakan, merancang, menetapkan, mengukur dan melakukan upaya perbaikan sebagai tindak lanjut dari target/standar yang belum dicapai serta mempertahankan peningkatan yang sudah dicapai sehingga dapat dibuktikan ada efisiensi, kendali mutu dan kendali biaya, untuk itu rumah sakit memerlukan pendekatan yang komprehensif komprehensif dari peningkatan mutu dan keselamatan keselamatan pasien secara menyeluruh dengan tujuan memperkecil risiko pada pasien dan staf rumah sakit yang dilakukan secara berkesinambungan. berkesinambungan.


“

”

2

III.

TUJUAN

A. Tujuan Umum Meningkatkan Meningkatkan mutu dan keselamatan pasien di rumah sakit dengan melaksanakan upaya

yang

terus-menerus

dalam

merencanakan,

merancang,

mengukur,

menganalisis dan melaksanakan upaya perbaikan serta mempertahankan perubahan yang menghasilkan perbaikan. B. Tujuan Khusus 1. Meningkatkan mutu pelayanan klinis, mutu manajemen dan pemenuhan sasaran keselamatan pasien. 2. Untuk membuat rencana dan rancangan rancangan indikator mutu di Area Klinis, Klinis, Area Manajerial Manajerial dan penerapan Sasaran Keselamatan Pasien. 3. Untuk dapat memilih dan menetapkan indikator indikator Area Klinis Klinis yang penting melalui melalui penentuan prioritas masalah. 4. Untuk dapat memilih memilih dan menetapkan indikator Area Manajerial melalui melalui penentuan prioritas masalah. 5. Untuk dapat menetapkan indikator kunci untuk menilai setiap Sasaran Keselamatan Pasien. 6. Untuk dapat memilih memilih dan menetapkan menetapkan 5 area prioritas prioritas yang dipantau dengan dengan PPK/CP 7. Terkumpulnya Terkumpulnya data indikator area area klinis, area manajerial, manajerial, Indikator Library of Measures, penerapan Sasaran Keselamatan Pasien dan Pemantauan 5 area prioritas yang dipantau dengan PPK/CP. 8. Teranalisisnya Teranalisisnya data secara periodik periodik indikator indikator mutu di area klinis, manajemen, manajemen, keselamatan pasien, 5 area prioritas periode tahun 2018 9. Terlaksananya benchmarking 10. Terlaksananya validasi data 11. Terlaksananya publikasi data (internal dan eksternal) 12. Terlaporkan, analisis analisis dan tindak lanjut dari Kejadian Sentinel 13. Terlaporkan, analisis analisis dan tindak lanjut dari Trend Insiden/KTD 14. Terlaporkan, analisis dan tindak lanjut dari Kejadian Nyaris Cedera (KNC) 15. Terselenggaranya Manajemen Risiko. 16. Terselenggaranya pendidikan pendidikan dan pelatihan pelatihan wajib dan PMKP


“

”

3

17. Termonitornya

indikator

dan

kegiatan

surveilance

pencegahan

dan

pengendalian infeksi 18. Terlaporkannya Terlaporkannya kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit kepada Direktur Utama dan Dewan Pengawas. 19. Diterimanya rekomendasi hasil kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dari Direktur Utama dan Dewan Pengawas. 20. Termonitor dan dievaluasinya dievaluasinya pelaksanaan kontrak kerjasama 21. Termonitor dan dievaluasinya penilaian kinerja 22. Terlaksananya Upaya Perbaikan terhadap Capaian Data Indikator yang Belum Mencapai Target dengan menggunakan Metode PDSA 23. Tersusunnya analisis dampak efisiensi setiap tahun 24. Adanya evaluasi budaya aman setiap tahun IV.

DIMENSI MUTU Mutu adalah konsep yang bersifat komprehensif dan multisegi yang mengukur 1

atau lebih dimensi mutu, seperti diantaranya kompetensi teknis, akses pelayanan, efektifitas, efisiensi, hubungan interpersonal, kontinuitas, keselamatan, dan fasilitas. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Keselamatan Pasien RSUP Sanglah untuk tahun 2017 mengukur 6 dimensi mutu menurut World Health Organisation (WHO) Organisation (WHO) 2016 yaitu: (1) Keselamatan, (2) Efektifitas, Efektifitas, (3) Efisiensi, (4) Aksesibilitas, Aksesibilitas, (5) Fokus pada Pasien dan (6) Keadilan. Rincian Keadilan. Rincian masing-masing dimensi mutu sebagai berikut ini: 1. Keselamatan (Safe) Pasien harus menerima pelayanan yang aman dan bebas dari bahaya insiden dan kesalahan.

2. Efektifitas (Effectivce) Pasien harus menerima pelayanan yang sesuai dan berdasarkan ilmu pengetahuan terkini.

3. Efisiensi (Efficient) Pelayanan yang diberikan harus mengutamakan pelayanan yang dapat memberikan benefit yang besar dan secara berkelanjutan dapat menghindari pemborosan.


“

”

4

4. Aksesibilitas (Accessible) Setiap pasien harus mendapat pelayanan yang berkualitas sama tanpa terhalang atau memandang dari mana mereka berasal dan dimana mereka tinggal.

5. Fokus pada Pasien (P atient atient Centred/ C entred/A A ccept cc eptabl able) e) Pemberi pelayanan kesehatan harus memberikan pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan dan pilihan setiap individu. Dalam hal ini provider harus melibatkan pasien dan keluarga dalam menentukan dan memutuskan pelayanan yang akan diberikan.

6. Keadilan (Equity) Pasien harus menerima pelayanan tepat waktu untuk mendapatkan outcome kesehatan yang terbaik. Keenam dimensi diatas kemudian diintegrasikan dengan P rogram Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien sehingga menghasilkan overview sebagai sebagai berikut:

Gambar 1. Overview Dimensi Mutu dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan P asien RSUP Sanglah Denpasar tahun 2018


“

”

5

V.

KEGIATAN KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN A. KEGIATAN POKOK Adapun kegiatan pokok dalam program PMKP yang dilaksanakan sesuai dengan

jadwal pelaksanaan kegiatan kegiatan yaitu sebagai sebagai berikut: 1. Ditetapkannya prioritas prioritas pengukuran mutu mutu area klinis mengunakan mengunakan indikator mutu di area : area klinis (IAK), area manajemen manajemen (IAM), (IAM), Sasaran Keselamatan Pasien 2. Dipilih Dipilih dan ditetapkannya ditetapkannya 5 area area prioritas prioritas yang dipantau dipantau dengan dengan PPK/CP 3. Dimonitor dan dievaluasi dievaluasi indikator dan kegiatan kegiatan pencegahan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) 4. Pemilihan dan penetapan penetapan indikator indikator mutu Unit Unit Kerja 5. Dilaksanakannya Dilaksanakannya pengumpulan pengumpulan data mutu mutu prioritas prioritas rumah sakit sakit dan Unit Kerja 6. Dilaporkan hasil hasil capaian indikator mutu prioritas Rumah Rumah sakit dan unit unit kerja 7. Dianalisisnya Dianalisisnya secara periodik periodik indikator indikator mutu di prioritas area klinis, klinis, manajemen, keselamatan pasien, pasien, serta 5 area prioritas PPK/CP periode tahun 2018 8. Dilakukannya Dilakukannya benchmarking benchmarking 9. Dilakukannya Dilakukannya validasi data 10. Dilakukannya publikasi data (internal dan eksternal) 11. Dilakukan supervisi dan pengawasan pelaksanaan program mutu 12. Dilaporkan, dianalisis dianalisis dan tindak lanjut dari Kejadian Sentinel 13. Dilaporkan, dianalisis dianalisis dan tindak lanjut dari Trend Insiden/KTD 14. Dilaporkan, dianalisis dianalisis dan tindak lanjut dari Kejadian Nyaris Cedera 15. Dilaksanakannya Kegiatan Manajemen Risiko. 16. Diselenggarakan pendidikan dan pelatihan wajib dan PMKP 17. Dilaporkannya kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit kepada Direktur Utama dan Dewan Pengawas. 18. Diterimanya rekomendasi rencana tindak lanjut dari hasil kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit dari Direktur Utama dan Dewan Pengawas. 19. Dimonitornya dan dievaluasinya pelaksanaan kontrak kerjasama 20. Dimonitornya dan dievaluasinya penilaian kinerja 21. Dilakukannya Upaya Perbaikan Terhadap Capaian Data Indikator Yang Belum Mencapai Target dengan Menggunakan Menggunakan Metode PDSA


“

”

6

22. Dilakukannya koordinasi kegiatan PMKP dengan PPI dan Tim Keselamatan pasien, Tim manajemen resiko 23. Melakukan Pencatatan dan Pelaporan Kegiatan Kegiatan 24. Melakukan Monitoring dan Evaluasi Kegiatan. 25. Tersusunnya analisis dampak efisiensi setiap tahun 26. Adanya evaluasi budaya aman setiap tahun

B. RINCIAN KEGIATAN Rincian Kegiatan yang dimulai dari Direktur Rumah Sakit bersama dengan pelayanan dan manajemen memilih dan menetapkan pengukuran mutu pelayanan pelayanan klinis

yang

diprioritaskan,

indikator

mutu

pelayanan

manajemen

yang

diprioritaskan, dan indikator mutu sasaran keselamatan pasien yang mengukur kepatuhan staf dalam penerapan sasaran keselamatan pasien dan budaya keselamatan Penetapan serta pemantauan pemantauan dan analisi analisisnya snya paling sedikit sedikit lima prioritas panduan praktek klinis dan clinical pathway. Pemilihan dan penetapan indiktaor mutu unit kerja, pengumpulan, analisis, validasi, publikasi dan benchmarking data mutu. Dilaporkan dan dianalisisnya keajdian sentinel, tren insiden/kejadian insiden/kejadian tidak diharapkan dan KNC, penyelenggaraan manajemen risiko, penyelenggaraan pendidikan dan pelatihan PMKP, monitoring dan evaluasi pelaksanaan kontrak kerjasama, monitoring dan evaluasi penilaian kinerja, dan monitoring dan evaluasi PPI, PPI , Disususnnya analisis dampak serta dilaksanakannya survey budaya keselamatan pasien. Rincian kegiatan dalam Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien tahun 2018 sebagai berikut:

1. DITETAPKANNYA PRIORITAS PENGUKURAN MUTU AREA KLINIS MENGUNAKAN INDIKATOR MUTU DI AREA : AREA KLINIS (IAK), AREA MANAJEMEN (IAM), SASARAN KESELAMATAN PASIEN

Pimpinan Rumah Sakit ikut berpartisipasi dalam pemilihan fokus perbaikan, proses serta hasil praktek klinis dan manajemen yang mengacu kepada misi rumah sakit, kebutuhan pasien dan jenis pelayanan di areal rumah sakit. Direktur Rumah Sakit berfokus pada upaya pengukuran dan perbaikan yang mendukung misi rumah sakit dan rencana strategis rumah sakit, data data permasalahan yang ada yaitu capaian indikator mutu yang masih rendah, patuh terhadap penerapan


“

”

7

sasaran keselamatan pasien, fokus pada upaya yang memilki dampak terhadap efisiensi, serta perbaikan sistem yang memilki efek yang besar di seluruh rumah sakit, serta pengukuran terkait riset klnik dan program pendidikan kesehatan terkait Rumah Sakit Pendidikan.

Penentuan prioritas prioritas masalah inidkator inidkator mutu tingkat tingkat Rumah sakit dilakukan dalam beberapa cara, yaitu: a.

RS melakukan pembobotan terhadap area perbaikan prioritas yang di ukur dengan tiga elemen penimbang yaitu beresiko tinggi (high Risk), volume tinggi (high volume) dan masalah yang rentan terjadi (problem prone) dengan rentang nilai masing masing elemen 1 – 5 – 5 . Masing masing elemen di kalikan bobot yaitu yaitu high risk (bobot 50), high volume (bobot 30) dan problem prone (bobot 20) Tabel: Tabel: Scoring dan Pembobotan Pelayanan Pelayanan Prioritas

Pelayanan Prioritas

High Risk

High Volume

Problem Prone

(nilai x bobot = skor)



Rentang Nilai = 1 - 5



Bobot = 50

Bobot = 30

Bobot = 20

Jumlah

N

B

S

N

B

S

N

B

S

JANTUNG

5

50

250

4

30

120

5

20

100

470

(I)

INTENSIF

5

50

250

3

30

90

2

20

40

380

(III)

KANKER

5

50

250

3

30

90

3

20

60

400

(II)

FARMASI

4

50

200

3

30

90

3

20

60

350 (IV)

3

50

150

3

30

90

3

20

60

300

(V)

2

50

100

2

30

60

1

20

20

180

(VI)

IGD BEDAH

Berdasarkan hasil pembobotan tersebut akan dilakukan fokus perbaikan terhadap 3 area area prioritas prioritas yaitu area jantung, Kanker dan Intensif. Intensif.

Upaya

mendukung misi rumah sakit menjadi RS Rujukan Nasional th 2019 dengan tiga layanan unggulan yaitu Jantung, Kanker dan Intensif. Disamping itu Rumah Sakit juga melakukan fokus perbaikan terkait dengan pelayanan farmasi yaitu kegiatan PPRA dalam mendukung mendukung program nasional pemerintah pemerintah


“

”

8

terkait pengendalian pengunaan Antibiotik di Rumah sakit dan juga mendukung pelaksanaan 12 indikator kementerian kesehatan. dilakuka n di tingkat unit/bagian dimana setiap unit / bagian b. Penentuan prioritas dilakukan menetapkan prioritas perbaikan mencakup indikator prioritas RS yang terkait spesifik dengan unit atau layanan mereka telah di tetapkan oleh pimpinan RS yaitu

Jantung,

Kanker

dan

Intensif.

Unit

Kerja

memprioritaskan

mempertimbangkan 10 elemen: high risk , high volume, problem prone, prone , important to mission, mission , customer satisfaction, satisfaction, staff satisfaction, physician satisfaction, satisfaction, clinical outcome, outcome , safety, dan memenuhi regulatory requirement. requirement. Masing masing elemen diberikan skor 1- 5. Hasil skor dijumlahkan hasil skor tertinggi dijadikan prioritas. c. Kegiatan dilakukan dengan dengan memperhitungkan memperhitungkan informasi relevan tentang manajemen risiko seperti disebutkan dalam elemen-elemen desain dalam maksud dan tujuan pada standar PMKP 2. Hasil penentuan prioritas masalah di tingkat unit/bagian akan dikaji berdasarkan matriks asesmen risiko yang terdiri dari 3 dimensi pengukuran yaitu: severity , occurrence, dan detection. Proses pemberian skor asesmen risiko dilakukan dengan bekerja sama / berkoordinasi antara Unit Penjaminan Mutu dan Tim Manajemen Risiko. Risiko. d. Kegiatan

penentuan

prioritas

masalah

juga

dilakukan

dengan

mengintegrasikan dan menghubung-hubungkan pelbagai proses dan sistem dan dibuat berdasarkan pengetahuan dan keterampilan yang tersedia di rumah sakit. Proses mengintegrasikan dan menghubungkan pelbagai proses ini dilakukan dengan bekerjasama antara Unit Penjaminan Mutu, Koordinasi dengan Ka bid pelayanan pelayanan areal klinis dan Ka Bagian manajemen,

Tim

Manajemen Risiko, dan Tim Keselamatan Pasien sehingga dengan demikian diharapkan

proses

penentuan

prioritas

masalah

ini

sekaligus

dapat

memanfaatkan informasi dari kegiatan-kegiatan perbaikan yang telah dilakukan oleh tim.


“

”

9

Berikut ini adalah indikator-indikator yang menjadi prioritas Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar pada tahun 2018 yaitu: a. Pemilihan dan Penetapan Penetapan Indikator Area Klinis 1) Waktu Tunggu Rawat Jalan 2) Waktu Tunggu Pasien Pasien Tiba Di Ruang Triage Sampai Sampai Diputuskan Rawat Rawat Inap (Disposition (Disposition Time) 3) Waktu Tunggu Tunggu Boarding Ke Rawat Rawat Inap (Boarding Time) 4) Waktu Tanggap Pelayanan Gawat Darurat 5) Emergency respon time 2 (ERT 2) 6) Kematian pasien IGD≤ 8 jam 7) Jam Visite Dokter Spesialis 8) Kepatuhan Terhadap Pelaksanaan Pelaksanaan Clinical Clinical Pathway 9) Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah Yang Sudah Diorder Diorder 10) Kelengkapan Assesmen Awal dan Ulang Nyeri 11) Kelengkapan informed consent penelitian 12) Insiden extravasasi pada pemberian k emotherapi 13) Waktu tunggu therapi trombolitik 14) Respon time code blue 15) Pelaksanaan Pelaksanaan

evaluasi

ulang

bila

terjadi

konversi

tindakan

dari

local/regional ke general 16) Penundaan Operasi elektif 17) Waktu tunggu operasi elektif 18) Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional 19) Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi 20) Kelengkapan rekam medis pada saat pelaksanaan open dan close review rekam medis 21) Pengembalian RM lengkap dalam 24 jam 22) Kepatuhan terhadap panduan pemberian antibiotika profilaksis 23) Persentase Kuantitas pengunaan Antibiotika Antibiotika 24) Persentase Kualitas penggunaan penggunaan Antibiotika Antibiotika 25) Waktu tunggu pelayanan Radiologi


“

”

10

b. Pemilihan dan Penetapan Penetapan Indikator Indikator Area Area Manajemen Manajemen 1) Kepuasan Pasien dan Keluarga 2) Kepuasan pasien dan staf terhadap layanan peserta didik residen 3) Kepuasan Pegawai 4) Kelengkapan Kelengkapan berkas klaim BPJS 5) Karyawan mendapatkan pelatihan 20 jam/tahun jam/tahun 6) Evaluasi Kontrak kerjasama RS dengan pihak ketiga yang dilanjutkan dilanjutkan sudah dilakukan evaluasi 7) Kecepatan Respon terhadap komplain 8) Ketepatan Kalibrasi Kalibrasi Alat kritis di layanan layanan Jantung, Kanker dan Intensif 9) Pemanfaatan Alat CT Scan sesuai indikasi medis 10) Ratio PNBP terhadap Biaya Operasional

c. Pemilihan dan Penetapan Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien SKP 1 : Ketepatan Identifikasi Pasien 1) Persentase kepatuhan Identifikasi Pasien

SKP 2 : Peningkatan Komunikasi Yang Efektif 2) Persentase Pelaksanaan Pelaksanaan Komunikasi Komunikasi Efektif Verbal Atau Via Telepon Telepon Yang Dilakukan TBAK TBAK Dan Verifikasi Verifikasi Dalam 1x24 Jam Jam 3) Persentase Dokumentasi Pelaksanaan Komunikasi Efektif Pada Saat Serah Terima Asuhan Pasien ( Hand Over ) 4) Persentase Pendokumentasian Pendokumentasian Pelaporan Pelaporan Hasil Hasil Pemeriksaan Diagnostik Diagnostik Kritis ke DPJP SKP 3 : Peningkatan Keamanan Obat Yang Perlu Diwaspadai 5) Persentase Pelabelan Obat High Alert Pada Saat Dispensing Dispensing Obat Dari Dari Farmasi Ke Unit Perawatan Pasien 6) Kepatuhan Penyimpanan Obat Yang Memerlukan Kewaspadaan Tinggi (High Alert) SKP 4: Kepastian Tepat Lokasi, Tepat T epat Prosedur, Tepat Pasien Operasi 7) Persentase Pelaksanaan Prosedur Marking Site 8) Persentase Pelaksanaan Pelaksanaan Time Time Out Di Dalam Dan Diluar Diluar Kamar Operasi


“

”

11

SKP 5 : Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan 9) Persentase Kepatuhan Petugas Kesehatan

SKP 6 : Pengurangan Risiko Pasien Jatuh 10) Kepatuhan Kepatuhan Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien Jatuh

2. DIPILIH DAN DITETAPKANNYA DITET APKANNYA 5 AREA PRIORITAS PRIORIT AS Kelompok Staf Medis (KSM) menetapkan m enetapkan paling paling sedikit lima prioritas panduan praktek klinis/alur klinis sebagai panduan standarisasi proses asuhan klinis yang di monitor dengan tujuan : 1) Standarisasi Standarisasi proses asuhan klinis 2) Mengurangi risiko risiko dalam proses asuhan terutama yang berkaitan dengan asuhan kritis 3) Memanfaatkan Memanfaatka n indikator prioritas sebgai indikato indikatorr dalam penilaian kepatuahn penerapan alur klinis di area yang akan diperbaiki di tingkat Rumah Sakit 4) Menggunakan praktek berbasis bukti (evidence based practices) secara konsisiten konsisiten dalam memberikan asuhan bermutu tinggi Pada umumnya, yang dapat diukur dan diperbaiki tak seba nding dengan jumlah sumber daya manusia dan sumber daya lain yang tersedia untuk mengerjakannya. mengerjakannya. Oleh karena itu, perlu ditetapkan fokus kegiatan pengukuran dan perbaikan mutu. Dalam hal ini adalah penting untuk memprioritaskan proses-proses primer yang bersifat kritis, berisiko tinggi, dan rawan masalah, yang berhubungan langsung dengan mutu perawatan dan keselamatan lingkungan. Sesuai dengan standar PMKP maka setidaknya ada 5 (lima) bidang prioritas sebagai fokus yang ditetapkan oleh pemimpin rumah sakit, sebagai misal diagnosis pasien, prosedur, populasi, atau penyakit. Di b idang-bidang tersebut guidelines (pedoman), pathway (pedoman), pathway (alur), dan protokol berdampak terhadap aspek mutu dan keselamatan perawatan pasien; juga dapat mengurangi mengurangi terjadinya variasi variasi hasil yang yang tidak diinginkan. diinginkan. Penetapan area prioritas terhadap minimal 5 area yang dipantau dengan CP dan PPK setiap tahun menjadi tanggung jawab Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan melalui Bidang pelayanan medis. Penetapan area prioritas ditentukan oleh Komite Komite Medik melalui melalui SMF dan pemantuan kepatuhan kepatuhan terhadap implementasi dilakukan dilakukan oleh instalasi dibawah tanggung jawab j awab Bidang Pelayanan


“

”

12

Medis. Pemantauan intergrated CP dilakukan oleh instalasi yang terkait dengan implementasi clinical pathway dan pemantauan dilakukan oleh Profesi Pemberi Asuhan (PPA) dari SMF yang terkait dengan implemetasi CP masing-masing. Adapun CP yang dipantau pada tahun 2018 yang berdasarkan lima (5) area prioritas yaitu: 1. Cerebral Concusion Concusion (CKR) + Epidural Hematoma (EDH) (terapi konservatif) 2. Penanganan konservatif ketuban pecah dini preterm 3. Stroke Hemoragik Hemoragik (non operatif) 4. Ablasi pada AVNRT, AVRT, Atrial Takikardi, Atrial Fibrilasi, PVC, VT, Junctional Takikardi 5. Post Laparotomi Frozen Section

Disamping memantau 5 area prioritas yang ditetapkan tahun 2018 pemantauan juga dilakukan terkait CP yang dipantau tahun-tahun sebelumnya. Berikut ini CP yang dipantau dari tahun 2013 - 2017 yaitu: 1. HIL 2. STEMI 3. Asma Berat pada Anak 4. SNH Trombosis Trombosis 5. Hamil Aterm dengan KTG Patologis Patologis 6. Pneumonia Pneumonia Berat 7. Nodul Tiroid 8. Post Radikal Histerektomi 9. NSTEMI 10. Perawatan Cedera Kepala dengan Epidural Hematoma 11. SNH Emboli 12. ADHF 13. Gagal Jantung Kronik (CHF) 14. Angiografi Koroner pada Angina Pektoris Stabil 15. PCI pada PJK 16. DHF 17. BPH grade I 18. Fraktur Tertutup Femur 1/3 Tengah 19. Karsinoma Nasofaring Nasofaring


“

”

13

20. CKR + EDH 21. Seksio Cesaria Pada Kehamilan Kehamilan Preeklamsia Berat 22. Leukemia Limfoblastik Akut 23. Unstable Angina Pectoris 24. Meningitis Bakteri Akut 25. Sepsis Neonatorum

Audit clinical pathway dilakukan dilakukan oleh komite medik, komite keperawatan dan komite penunjang yang bertujuan untuk mengetahui tingkat kepatuhan dokter, perawat dan ahli gizi serta varian/outcome untuk dianalisis dan dilakukan perbaikan serta upaya tindak lanjut sehingga pelayanan terstandarisasi terstandarisasi dan varian terhadap pelayanan berkurang.

3. DIMONITOR DIMONIT OR

DAN D AN

EVALUASI EVALU ASI

INDIKATOR

PENCEGAHAN PENCEG AHAN

DAN

PENGENDALIAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) RSUP Sanglah memiliki program PPI dan kesehatan kerja secara menyelu m enyeluruh ruh untuk

mengurangi resiko tertular infeksi iyang berkaitan dengan pelayanan

kesehatan bagi pasien, staf klinis dan non klinis yang diwajibkan diwajibkan oleh standar akreditasi. Pelaksanaan Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (PPI) di rumah sakit dilaksanakan oleh Komite Pencegahan dan Pengendalian Pengendalian Infeksi (KPPI) dan Tim Pencegahan dan Pengendalian Infeksi (TPPI) yang langsung berada dibawah koordinasi direktur utama. Untuk memperlancar memperlancar kegiatan PPI, Komite PPI memiliki Infection Prevention and Control Nurse (IPCN) Nurse (IPCN) yang bertugas purna waktu. a. Kegiatan Komite PPI Komite PPI melalui petugas IPCN melakukan monitoring monitoring dan evaluasi (monev) secara reguler di seluruh area rumah rumah sakit. Adapun monev yang dilakukan dilakukan terhadap pencegahan dan pengendalian infeksi rumah sakit dilakukan terhadap beberapa kegiatan meliputi: 1) Melaksanakan Melaksanakan surveilans 2) Melakukan investigasi outbreak 3) Melaksanakan Melaksanakan kesehatan kesehatan dan keselamatan kerja 4) Melakukan assesmen risiko infeksi


“

”

14

5) Melakukan ICRA dan melaksanakan melaksanaka n strategi strateg i menurunkan resiko infeksi pada prosedur asuhan invasif 6) Monitoring Monitoring pelayanan pelayanan sterilisasi sterilisasi di rumah sakit 7) Monitoring Monitoring manajemen manajemen laundry dan linen linen 8) Monitoring Monitoring peralatan peralatan kadaluwarsa, kadaluwarsa, re-use menjadi single-use 9) Monitoring Monitoring pembuangan sampah infeksius, infeksius, cairan cairan tubuh dan darah 10) Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum 11) Monitoring Monitoring kegiatan pelayanan makanan dan permesinan permesinan 12) Monitoring pembongkaran, pembangunan dan renovasi 13) Monitoring pelaksanaan penempatan pasien dengan penyakit menular dan imunitas rendah (immunocompromised) 14) Monitoring ruang tekanan negatif /ruang isolasi 15) Monitoring hand hygiene (pasien, pengunjung, dan staf) 16) Monitoring kepatuhan penggunaan APD 17) Monitor adanya kejadian wabah penyakit menular 18) Monitor pola penggunaan antibiotika 19) Monitor pola resistensi antimikroba 20) Melakukan edukasi tentang PPI kepada staf klinis dan non klinis, pasien, keluarga dan petugas lainnya yang terlibat

b. Kegiatan Surveilans Data Infeksi Infeksi Rumah Rumah Sakit Sakit Rumah sakit mengumpulkan dan mengevaluasi data mengenai infeksi serta lokasinya yang relevan, berikut ini ukuran yang ditetapkan oleh rumah sakit untuk dilakukan pemantauan pada tahun 2018 yaitu: 1.

Saluran pernafasan seperti prosedur dan tindakan terkait intubasi, bantuan ventilasi mekanik, trakeostomi 

2.

Saluran Kencing seperti katetr, pembilasan urine 

3.

4.

Ventilated Associated Pneumnia Pneumnia

Infeksi Saluran Kemih (ISK) Akibat Pemasangan Kateter Urine

Alat invasive intravaskuler, saluran vena perifer, saluran vena sentral 

Insiden Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)



Insiden Infeksi Luka Infus (ILI)

Lokasi Operasi, perawatan , pembalutan luka, prosedur aseptic 

Insiden Infeksi Daerah Operasi


“

”

15

5.

Penyakit dan organisme yang penting dari sudu t epidemiologic dan infeksi yang virulen 

Insiden Infeksi Oleh Mikroorganisme Mikroorgan isme Virulensi Tinggi Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)

6.

Timbul infeski baru atau timbul kembal infeksi di masyarakat 

Identifikasi penyakit infeksi baru dan timbul kembali infeksi (Emerging dan Re Emerging Disease)

7.

Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD)

4. PEMILIHAN PEMILIH AN

DAN D AN

PENETAPAN PE NETAPAN

INDIKATOR

PRIORITAS PRIORIT AS

UNIT UN IT

KERJA/INSTALASI Kepala Unit pelayanan/instalasi/bida pelayanan/instalasi/bidang/bagian ng/bagian berpartisipasi dalam program mutu dan keselamatan keselamatan pasien serta meningkatkan asuhan pasien yang spesifik di unitnya. Kepala Instalasi melakukan pemilihan penilaian secara spesifik terhadap unit pelayanan pelayanan yang mencakup mencakup beberapa hal yaitu : 1) Penilaian Penilaian secara menyeluruh dan perbaikan prioritas yang di tetapkan oleh

pimpinan Rumah sakit yang terkait secara spesifik dengan departemen atau unt layanan mereka. Penilaian yang terkait dengan prioritas unit layanan secara spesifik untuk 2) Penilaian mengurangi variasi, variasi, meningkatkan keselamatan keselamatan pasien pada tata laksana berisiko tinggi, kepuasan pasien, meningkat m eningkatkan kan efisiensi 3) Penilaian Penilaian spesifik d i unit pelayanan dapat dipergunakan untuk melakukan

evaluasi Praktek Profesional medis, keperawatan dan penunjang penunjang

Penetapan indikator mutu terkait kontrak kerjasama dengan pihak ketiga dengan RS di masing masing unit/instalasi yang menggunakan kontrak kerjasama dengan pihak ketiga yaitu bagian umum. Monitoring rantai distribusi terkait pengadaan obat yang beresiko seperti vaksin untuk mencegah penggelapan dan pemalsuan. Adapun format program mutu unit kerja th 2018 terlampir. Pimpinan Unit/Ka Instalasi/ Ka Bag dan Ka Bid bertanggung jawab untuk memastikan prioritas pengukuran mutu pelayanan klinis dan fokus mengukur


“

”

16

hal hal yang ingin diperbaiki, melakukan koordinasi dengan UPM terkait pemilihan indikator mutu di unit kerja serta melakukan pengawasan dan supervisi program mutu di unit kerja.

5. DILAKSANAKANNYA PENGUMPULAN DATA MUTU MUTU PRIORITAS PRIORIT AS RUMAH SAKIT DAN UNIT KERJA

Pengumpulan data dilaksanakan oleh PIC pengumpul data, IPCLN dan IPCN yang sudah terlatih yang ada di setiap unit kerja baik di area klinis maupun di area manajerial manajerial serta pemantauan sasaran keselamatan pasien. PIC pengumpul data tersebut

sudah

mendapatkan

pelatihan

terkait

manajemen

data,

cara

pengumpulan pengumpulan data sesuai dengan kertas kerja yang ada pada kamus indikator, pelatihan terkait cara input data di database masing -masing unit kerja dan input data secara manual atau online sistem. Pemantauan clinical pathway dilakukan setiap bulan dan pelaporan hasil pemantauan direkapitulasi dan dilakukan analisis terkait dengan kepatuhan implementasi CP dan varian-variannya setiap tiga bulan dari instalasi dan SMF terkait dengan clinical pathway. Ka Komite medik, Ka Keperawatan dan Ka Komite penunjang

sebagai penanggung jawab pemantauan dan pelaksanaan audit audit

medis, laporan dan analisis CP baik medis, keperawatan dan Gizi

6. DILAPORKANNYA DILAPORKANNYA

HASIL CAPAIAN INDIKATOR INDIKATOR MUTU MUTU PRIORITAS PRIORITAS

RUMAH SAKIT DAN UNIT KERJA Ka Instalasi/Ka Bag/Ka Bid Ka Instalasi/Bidang/Bagian dan UPM membuat laporan setiap tiga bulan yang berisikan rekapitulasi pencapaian indicator mutu per 3 bulan, dibandingkan dengan target pencapaian, dan data dibandingakan dari waktu ke waktu, benchmark dengan RS luar dan analisis dengan kajian terkini atau best practice. Data triwulan disajikan dalam bentuk grafik control chart, line chart atu bargraph . Laporan pemantauan pemantauan inidkator mutu dilaporkan dilaporkan ke atasan masing masing dan ditembuskan ke UPM


“

”

17

7. DIANALISISNYA DIANALISISN YA SECARA PERIODIK INDIKATOR MUTU DI AREA KLINIS, MANAJEMEN, KESELAMATAN PASIEN, 5 AREA PRIORITAS PPK/CP, DAN INDIKATOR PPI Analisis data dilaksanakan secara periodik periodik (setiap 3 bulan) dengan menggunakan menggunakan metode stastistik berupa penyajian penyajian data dalam bentuk tabel/grafik seperti run chart, bar chart, pareto chart, histogram, control chart dan pie chart, kemudian dari grafik tersebut diintepretasi dan diubah menjadi informasi yang berguna untuk memahami kecenderungan dan penyimpangan pada pelayanan kesehatan, dengan membandingkan data dari waktu ke waktu di dalam rumah sakit, dengan rumah sakit lain bila ada k esempatan, dengan standar dan dengan praktek terbaik.

8. DILAKUKANNYA BENCHMARKING Menganalisis kumpulan data untuk mendukung asuhan pasien dan manajemen rumah

sakit

dalam

kurun

waktu

tertentu

dan

memungkinkan

untuk

membandingkan kinerja dengan rumah sakit lain untuk meningkatkan kinerja RSUP Sanglah Denpasar. Khususnya kumpulan data dari manajemen risiko, sistem manajemen utilitas, PPI dan review pemanfaatan/utilisasi, sehingga dari perbandingan kinerja tersebut RSUP Sanglah dapat mengetahui kinerja terkini dan mengidentifikasi mengidentifikasi peluang untuk peningkatan/perbaikan. peningkatan/perbaikan.

9. DILAKUKANNYA VALIDASI VALID ASI DATA Validasi data dilakukan secara internal oleh rumah sakit dengan membuat program validasi yang berisi profil dan kertas kerja validasi dari indikator yang diusulkan untuk dilakukan validasi sesuai ketentuan validasi data. Validasi dilakukan oleh orang yang telah memiliki kewenangan melakukan validasi yang disebut dengan validator. Validator ini tidak terlibat atau bukan pengumpul data orang pertama dan pengumpulan data dilakukan berdasarkan ketentuan pengambilan pengambilan sampel s ampel validasi. Validasi dilakukan d ilakukan ketika: a. Merupakan pengukuran area klinis klinis baru b. Bila ada perubahan sistem pencatatan pasien dari manual ke elektronik sehingga sumber data berubah


“

”

18

c. Bila data data dipublikasikan dipublikasikan ke masyarakat masyarakat baik baik melalui web web site rumah rumah sakit atu media lain d. Bila ada perubahan perubahan pengukuran; pengukuran; seperti seperti jika ada alat alat pengumpulan pengumpulan data tela diubah e. Bila ada data yang dihasilkan dihasilkan pengukuran pengukuran sebelumnya sebelumnya berubah berubah tanpa alas alas an yang jelas f.

Subjek pengumpulan data berubah, misalnya perubahan dalam umur pasien rata-rata, perubahan protokol penelitian, penerapan practice guideline (pedoman praktik) baru, atau pemakaian teknologi dan metodologi perawatan baru.

Proses validasi data mencakup namun tidak terbatas : a. Mengumpulkan Mengumpulkan data ulang oleh orang kedua kedua yang tidak terlibat terlibat dalam proses pengumpulan data sebelumnya(data asli) b. Menggunakan sampel tercatat, kasus dan data lain yang sahih secara statistik mengunakan tabel Isaac dan Michael c. Membandingkan Membandingkan data asli dengan data yang dikumpulkan dikumpulkan ulang d. Menghitung keakuratan dengan membagi jumlah elemen data yang ditemukan dengan total jumlah elemen dikalikan dengan 100. Tingkat akurasi 90% adalah patokan yang baik e. Jika elemen data yang yang ditemukan ternyata ternyata tidak sama dengan dengan catatan alasannya (misalnya data tidak jelas definisinya) dan dilakukan tindakan koreksi f.

Koleksi sampel sampel baru setelah semua tindakan tindakan koreksi koreksi dilakukan dilakukan untuk memastikan tindakan menghasilkan menghasilkan tingkat akurasi yang diharapkan

Tabel: Tabel: Penghitungan Jumlah sampel validasi : Jumlah total sumber data original

Ukuran jumlah sampel yang direkomendasikan

1-16 Semua sumber data/total data/tot al sampling 17-160 Minimal 16 atau 10 % 161-480 10 % > 480 48 S umber : Quality Management How to Do Reliability Testing Method One: Reproducibility 2012 (JCI)


“

”

19

UPM menyusun laporan dan melaporkannya kepada direksi berupa laporan validasi internal data mutu.

10. DILAKUKANNYA PUBLIKASI DATA (INTERNAL DAN EKSTERNAL) Pimpinan rumah sakit bertanggung jawab akan data yang disampaikan ke publik dari segi mutu dan hasilnya disamping disamping data yang akan dipublikasikan telah dievaluasi keakuratan/validitas dan reliabilitasnya dan data yang dipublikasikan bukan merupakan data insiden (KTD/Sentinel event). Publikasi data dilakukan secara internal rumah sakit seperti papan informasi di unit kerja, intranet, rapat mutu dan notulen rapat mutu, sedangkan untuk publikasi eksternal seperti web rumah sakit sanglah harus melalui proses permohonan unggah data yang ditujukan ke bagian hubungan masyarakat dan teknologi dan informasi rumah sakit. Proses dalam melakukan publikasi data mutu baik secara internal dan eksternal rumah sakit yaitu publikasi internal dilakukan oleh unit kerja masing-masing terkait program prioritasnya dan untuk data rumah sakit dipublikasi melalui intranet dan edaran notulen rapat mutu. Sedangkan publikasi eksternal melalui UPM dengan mengusulkan mengusulkan data mutu m utu yang akan dipublikasikan dipublikasikan ke direktur utama dan data yang akan dipublikasikan dipublikasikan melalui sistem satu pintu yaitu subbagian humas rumah sakit kemudian data tersebut diunggah ke website rumah sakit oleh Instalasi teknologi dan informasi. informasi.

11. DILAKUKANNYA

SUPERVISI SUPERVIS I DAN

PENGAWASAN

PELAKSANAAN

PROGRAM MUTU Pimpinan Rumah Rumah Sakit menyusun regulasi regulasi terkait pengawasan pengawasan dan penerapan penerapan PMKP di semua areal pelayanan. RS telah mempunyai sistem manajemen data secara elektronik untuk memudahkan dalam integrasikan seluruh data di tingkat Rumah sakit sehingga dapat dilakukan pengawasan terkait pelaporan data mutu dan keselamatan pasien di tingkat RS. Pengawasan/supervisi program mutu dan keselamatan pasien adalah sebagai berikut:

1. Pengawasan/supervisi Pengawasan/supervisi data mutu mutu di tingkat Rumah Rumah Sakit


“

”

20

Pengawasan data mutu tingkat Rumah Rumah sakit merupakan pengawasan yang yang dilakukan secara langsung oleh pemimpin atau pengawas dalam hal ini adalah Direktur utama, utama, Direksi, UPM, dan SPI dengan mengamati, mengamati, meneliti, memeriksa, mengecek sendiri secara on the spot di tempat pekerjaan, dan menerima

laporan-laporan

secara

langsung

dari

pelaksana

terkait

pepengelolaan data dari pengumpulan, pelaporan , analisis, validasi dan publikasi data mutu. Kegiatan pengawasan pengawasan dan supervisi dilakukan dengan dengan dengan telusur lapangan, ronde patient safety, rapat koordinasi serta bimbingan dan pendampingan pendampingan UPM ke k e unit kerja 2. Pengawasan/supervisi Pengawasan/supervisi data mutu di unit kerja

Pengawasan/supervisi data mutu di unit kerja dilaksanakan oleh Kepala Unit/ Ka Bagian dan Ka Bidang diadakan dengan melakukan analisis capaian data mutu setiap bulan. Melakukan pengawasan pengumpulan data harian oleh PIC pengumpul data. Pengumpulan data dilakukan dengan metode observasi kertas kerja, wawancara dengan PIC pengumpul data, wawancara dengan pasien. Ka Instalasi/Ka Unit memastikan data yang dilaporkan ke SIMRS tepat waktu dan valid.

12. DILAPORKAN DILAPORKAN

DAN

DIANALISIS

SERTA

TINDAK

LANJUT

DARI

KEJADIAN KEJADIAN SENTINEL

Sentinel Events / Kejadian Sentinel adalah merupakan suatu Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) yang mengakibatkan kematian, cedera permanen, atau cedera berat yang temporer dan membutuhkan intervensi untuk mempetahankan kehidupan, baik fisik maupun psikis, yang tidak terkait dengan perjalanan perjalanan penyakit atau keadaan pasien (Permenkes No 11 th 2017). Berikut ini 12 macam m acam kejadian sentinel yang ditetapkan oleh RSUP Sanglah yaitu: (1)

Kematian tidak terduga dan tidak terkait dengan perjalanan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (an unanticipated death that is related to the natural course of the patient’s illness or underlying condition).


“

”

21

(2)

Kehilangan fungsi utama (major) secara permanen

yang tidak terkait

dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya (major permanent loss of function unrel ated ated to the patient’s natural course of illness or underlying condition). condition). (3)

Salah lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi (wrong site, wrong procedure, wrong-patient wrong-patient surgery). surgery).

(4)

Bunuh diri (self suicide).

(5)

Gas masuk ke pembuluh pembuluh darah darah yang yang menyebabkan menyebabkan kematian kematian atau kerusakan saraf (Death and nerve damage as a result of gas entered into the blood vessel).

(6)

Kematian atau kecacatan akibat kesalahan pemberian pemberian transfusi dan produk darah lain (death and permanent loss of function as a result of wrong infusing blood or blood products).

(7)

Kematian karena

kesalahan pemberian obat (death as result of wrong

medication medication administration). administration). (8)

Penculikan bayi (baby kidnapping). kidnapping).

(9)

Bayi yang dipulangkan bersama orang tua yang bukan orangtuanya (an infant sent home with the wrong parents).

(10) Bayi lahir normal cukup bulan dalam perawatan tiba – tiba – tiba tiba meninggal (SIDS : Suddden Infant Death Syndrome in normal newborn baby) (11) Transmisi penyakit kronis atau penyakit fatal melalui pemberian darah, produk darah, dan transplantasi organ atau jaringan yang terkontaminasi (transmission (transmission of a chronic or fatal diseases as a results of infusing blood and blood products or transplanting contaminated organs or tissues) (12) Pemerkosaan, Pemerkosaan, kekerasan ditempat kerja yang termasuk (pembunuhan, (pembunuhan, penghilangan

fungsi

secara

permanen),

penganiayaan

(percobaan

pembunuhan) terhadap pasien, staf, praktisi, mahasiswa, orang yang sedang training, training, visitor atau pengunjung, dan rekanan rekanan yang sedang berada di rumah sakit (rape, ( rape, workplace violence such us assault (leading to death or permanent loss of function); or homicide of patient, staff member, practitioner, practitioner, student/trainee in clinical placement, visitor,or vendor on hospital property)


“

”

22

Ketika sentinel events teridentifikasi, maka harus dilaporkan segera ke Direktur Utama. Setelah kejadian Tim KPRS akan melakukan analisa akar masalah/Root Cause Analysis (RCA) selambat-lambatnya selambat-lambatnya 2 x 24 jam untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan. Semua analisis dan rencana tindak lanjut tindakan selesai dalam waktu 45 hari sejak sejak kejadian. Hal ini bertujuan bertujuan untuk meningkatkan meningkatkan mutu dan keselamatan pasien. Tim akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur Utama melalui Direktur Medis dan Keperawatan. Keperawatan.

13. DILAPORKAN DAN DIANALISIS SERTA TINDAK LANJUT DARI TREND

INSIDEN / KEJADIAN YANG TIDAK DIHARAPKAN(KTD) Adverse Events (Kejadian Tidak Diharapkan) adalah suatu kejadian yang mengakibatkan mengakibatkan cedera yang tidak diharapkan pada pasien karena suatu tindakan (“commission (“commission”) ”) atau karena tidak bertindak (“omission (“ omission”) ”) bukan karena “underlying “underlying disease” disease” atau atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan medis karena tidak dapat dicegah. Kejadian tidak diharapkan pada kasus keselamatan pasien terdeteksi apabila ada perubahan yang tidak diinginkan dari apa yang diharapkan. Salah satu tujuan program Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah menurunkan insiden / kejadian tidak diharapkan di rumah sakit. Oleh karena itu rumah sakit menyusun beberapa pengukuran terkait insiden / kejadian yang tidak diharapkan yang sesuai dengan standar PMKP yaitu: 1. Semua reaksi reaksi transfusi yang sudah dikonfirmasi, dikonfirmasi, jika sesuai sesuai untuk rumah rumah sakit 2. Semua kejadian kejadian serius serius akibat efek samping obat, obat, jike sesuai sesuai dan sebagaimana sebagaimana yang didefinisikan didefinisikan oleh rumah sakit 3. Semua kesalahan kesalahan pengobatan pengobatan yang signifikan, jika sesuai sesuai dan sebagaimana sebagaimana yang didefinisikan didefinisikan oleh rumah sakit 4. Semua perbedaan perbedaan besar besar antara diagnosis diagnosis pra-operasi pra-operasi dan pasca-operasi 5. Efek samping samping atau pola pola efek samping samping selama selama sedasi moderat atau mendalam dan pemakaian anestesi 6. Kejadian-kejadian Kejadian-kejadian lain seperti kejadian infeksi rumah sakit 7. Kejadian wabah penyakit menular


“

”

23

Adapun pengukuran pengukuran insiden / kejadian yang tidak diharapkan yang yang dipantau di RSUP Sanglah adalah sebagai berikut berdasarkan ketentuan JCI ed 6 QPS 8 dan SNARS ed 1 dan PMKP 9. 2 yaitu : 1. Semua Kejadian Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi transfusi darah 2. Semua kejadian serius akibat efek samping samping obat obat 3. Semua kesalahan kesalahan pengobatan (medication (medication error) yang signifikan signifikan 4. Semua kejadian kejadian ketidaksesuaian ketidaksesuaian Diagnosa Diagnosa Medik Pre Pre dan Post Operasi Operasi 5. Semua Kejadian efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat dan mendalam dan pemakaian anastesi 6. Kejadian lain lain : insiden KTD akibat pemakaian alat re – re – use use 7. Kejadian Lain : Pasien jiwa melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan rumah sakit yang tidak meninggal/mengalami meninggal/mengalami kejadian serius s erius Pengukuran terkait pelayanan beresiko tinggi yang meliputi Kejadian Tidak Diharapkan (KTD) :

9. Insiden dekubitus 10. Insiden DVT 11. Cidera akibat restrain 12. Infeksi melalui pembuluh darah pada pasien dialisis (Indikator IADP-PPI) 13. Insiden infeksi akses pembuluh darah central (Indikator IADP –PPI) –PPI) 14. Insiden pasien jatuh

Ketika ada kejadian tidak di harapkan tersebut , dilaporkan dalam dalam bentuk insiden keselamatan pasien (IKP) . Data insiden di input di SIMRS, data dari pengukuran/pemantauan insiden dilakukan analisis dan dicari akar masalahnya sehingga rumah sakit dapat mengambil langkah-langkah/upaya tindak lanjut dalam menurunkan atau mencegah insiden itu terjadi.

14. DILAPORKAN DILAPORKAN

DAN

DIANALISIS

SERTA

TINDAK

LANJUT

DARI

KEJADIAN NYARIS CEDERA

Near Miss (Kejadian Nyaris Cedera) adalah suatu insiden yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga pasien tidak cedera. Tujuan penanganan kejadian near miss adalah: miss adalah: 

Untuk mengurangi risiko kejadian adverse events


“

”

24



Untuk mengidentifikasi mengident ifikasi perbaikan yang potensial



Untuk peningkatan peningkatan mutu pelayanan

Rumah sakit menetapkan jenis kejadian yang harus dilaporkan setidaktidaknya meliputi m eliputi:: 1. RSUP Sanglah Sanglah menetapkan jenis kejadian kejadian yang harus harus diaporkan sebagai KNC adalah kejadian yang belum sampai terpapar ke pasien sehingga tidak menyebabkan cedera pada pasien meliputi: a. Administrasi 1)

Proses: Serah

terima

pasien;

Perjanjian;

Daftar

tunggu/antrean;

Rujukan/konsultasi; Admisi; Keluar/pulang dari Rawat Inap/RS; Pindah perawatan Identifikasi pasien; Consent; Pembagian tugas; Respons terhadap kegawat daruratan 2)

Masalah Tidak performed ketika dibutuhkan; Indikasi; Tidak lengkap; Tidak tersedia; Salah pasien; Salah proses/pelayanan proses/pelayanan

b.

Prosedur klinis 1)

Proses: Skrinning/pencegahan/medical

check

up;

Diagnosis;

Prosedur/pengobatan/intervensi;

General

care/management;

Test; Specimen/hasil ; Belum dipulangkan dan restrain 2)

Masalah: Tidak performance ketika dibutuhkan; Tidak lengkap; Tidak tersedia; Salah proses/pengobatan/prosedur proses/pengobatan/prosedur;;

c.

Dokumentasi 1) Dokumen yang terkait terkait Permintaan; Rekam medik, assesmen konsultasi; konsultasi ; Cek list; list; Sertifikat; Sertifikat; Instruksi/ informasi/kebijakan/ SPO/ guideline; guideline ; Label/ stiker/ identifikasi/ kartu 2) Masalah /problem Dokumen yang hilang; hilang ; Terlambat mengakses dokumen; dokumen ; Salah dokumen/salah orang; orang ; Tidak jelas/membingungkan

d.

Medikasi/cairan Medikasi/cairan infus


“

”

25

1)

Medikasi/cairan Medikasi/cairan infus yang terkait Daftar medikasi Daftar Cairan infus

2)

Proses penggunaan penggunaan medikasi/cairan medikasi/cairan infus Peresepan, Peresepan, Persiapan Pemaketan; Pengantaran; Pemberian Pemesanan; Penyimpanan; Monitoring.

3)

Masalah (problems) Salah obat; salah dosis ; Salah formulasi; formulasi ; Salah rute pemberian; pemberian; Salah

jumlah;

Salah

dispensing

dispensing/label/instruction);

label/instruksi

Kontraindikasi;

(wrong Salah

penyimpanan ; Ommitted medicine; Obat kadaluarsa; Reaksi efek samping obat e.

Transfusi darah/produk darah 1)

Transfusi darah/produk darah terkait, Faktor pembekuan, pembekuan, Albumin, immunoglobuli immunoglobulin n

2)

Proses Transfusi darah/produk darah terkait: test pre transfuse, peresepan, persiapan, pengantaran (delivery), pemberian (administration),

penyimpanan,

monitoring,

pemaketan,

pemesanan 3)

Masalah: salah darah, salah dosis/frekuensi, dosis/frekuensi, salah jumlah, salah label dispensing/instruksi, kontraindikasi, salah penyimpanan, obat atau dosis yang diabaikan, darah yang kadaluarsa), Efek samping

f.

Nutrisi 1)

Nutrisi yang terkait: nutrisi umum, nutrisi khusus

2)

Proses nutrisi: peresepan/permintaan, peresepan/permintaan, Pesiapan/manufaktur, Pesiapan/manufaktur, supply/order,

penyajian,

dispensing,

pengantaran/delivery,

pemberian administration, penyimpanan/storage penyimpanan/storage 3)

Masalah: salah diet, salah salah jumlah, jumlah, salah salah frekuensi, frekuensi, salah konsistensi

g.

Oksigen/Gas 1)

Oksigen/gas terkait : daftar oksigen/gas terkait

2)

Proses penggunaan oksigen/Gas : label silinder/warna silinder/ warna kode /index pin, pemberian, pengantaran, supply/order


“

”

26

3)

Masalah: salah pasien, salah gas, salah rate/flow/konsentrasi, rate/flow/konsentrasi, salah mode pengantaran, kontraindikasi, salah penyimpanan, gagal pemberian, kontaminasi

h.

i.

Alat medis kesehatan 1)

Tipe Alat (daftar alat medis/alat kesehatan

2)

Masalah: presentasi, ketersediaan, Tugas yang tidak sesuai

3)

Tidak bersih/tidak bersih/tidak steril

4)

Kegagalan/malfungsi

Pasien /patients Perilaku pasien: tidak kooperatif, tidak pantas/sikap permusuhan, kasar, beresiko, mengganggu/harasing, mengganggu/harasing, diskriminatif, berkeliaran.

j.

Infrastruktur: keterlibatan keterlibatan struktur bangunan bangunan (inadekuat, (inadekuat, kerusakan)

k.

Resources/manajemen Resources/manajemen organisasi: Beban kerja manajemen yang berlebihan (ketersediaan tempat tidur, SDM) protocol/kebijakan/SOP protocol/kebijakan/SOP

l.

Laboratorium/patologi: Pengambilan, transport, data entry , prosesing, verifikasi/, verifikasi/ , validasi, hasil

Ketika near miss miss teridentifikasi, Tim KPRS akan melakukan investigasi sederhana dan analisa akar masalah (RCA) untuk menentukan tindakan yang perlu dilakukan. Tim akan melaporkan aktivitasnya kepada Direktur Utama melalui Direktur Medis dan Keperawatan. Disamping itu RSUP Sanglah mendefinisikan kondisi potensial cedera (KPC) sebagai kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden. RSUP Sanglah mendefinisikan Kejadian Tidak Cedera (KTC) merupakan insiden yang sudah terpapar ke pasien tetapi tidak timbul cedera.Tim KPRS membuat catatan kejadian, menganalisa, menganalisa, mengevaluasi mengevaluasi serta melaporkan hasil secara reguler melalui pertemuan dan atau tertulis ke pada unit atau atasan terkait, internal dan eksternal eks ternal sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

15. DISELENGGARAKANNYA MANAJEMEN RISIKO


“

”

27

Manajemen risiko dapat digambarkan sebagai proses yang berkelanjutan sistematis mengidentifikasi, mengevaluasi dan mengelola risiko dengan tujuan mengurangi dampak yang merugikan bagi organisasi dan individu. Dengan penekanan pada perubahan budaya kerja dari organisasi dan manajemen pencegahan. Pencegahan risiko dalam manajemen risiko di rumah sakit adalah risiko klinis dan non-klinis. Risiko klinis adalah semua risiko yang dapat dikaitkan langsung dengan pelayanan medis, dan layanan lain yang dialami pasien di institusi kesehatan. Seperti manajemen farmasi, masuk dan keluar dari rumah sakit, pengendalian pengendalian infeksi, kecukupan jumlah perawat yang melayani, dan sebagainya. sebagainya. Risiko sebagai kejadian potensial, potensial, akan sangat berdampak pada suatu organisasi yang dapat mengatur risikonya dengan baik dalam rangka mempertahankan dari terjadinya kerugian, kerugian, baik baik keuangan ataupun ataupun non keuangan. keuangan. Sama dengan sebuah sebuah bank, rumah sakit juga sangat rentan terhadap risiko. Implementasi manajemen risiko dalam rumah sakit berarti melakukan manajemen atas risiko yang kemungkinan dapat terjadi melalui identifikasi, analisa dan evaluasi, sehinga risiko tersebut dapat diterima atau di transfer. Paling tidak rumah sakit harus melaksanakan langkah-langkah langkah-langkah dalam dalam menganalisis menganalisis risiko yang dimulai dimulai dari: (1) Identifikasi risiko yang mungkin terjadi, (2) Dampak terhadap keuangan perusahaan, kemudian, kemudian, (3) Kontrol risiko, demikian juga, (4) Pendanaan risiko. Secara umum, Strategi Manajemen Risiko menyediakan kerangka kerja manajemen risiko dalam Rumah Sakit Sanglah. Tujuannya adalah untuk menjamin keamanan pasien, staf dan masyarakat dan untuk memberikan memberikan kualitas, pelayanan berpusat pada pasien dalam mencapai hasil yang sangat baik serta dapat mempromosikan penggunaan terbaik dari sumber daya yang ada, melalui pendekatan terpadu untuk mengelola risiko dari semua sumber. Berbagai jenis kebijakan mutu telah dilaksanakan dirumah sakit yang kegiatannya dilaksanakan oleh tim antara lain: Tim Program Pengendalian Resistensi Antimikroba (PPRA), Tim Tim Pencegahan Pencegahan dan Pengendalian Pengendalian Infeksi (PPI), (PPI), Tim Tim Patient Patient Safety,Ka Komkordik, Komite Medik, Komite Keperawatan, Komite Penunjang, Tim Implementasi Akreditasi Rumah Sakit,Sub Komite Mutu Pelayanan Medis, Unit Pelayanan Mutu (UPM) dan Tim Manajemen Risiko.

Risiko ada disetiap unit

pelayanan dan disetiap proses pelayanan risiko perlu diidentifikasi agar supaya seluruh personil dan manajemen merasa lebih tenang karena risiko sudah diketahui

sebelumnya.

Dengan

mengetahui

dapat


“

mencegah

”

terjadinya

28

kecelakaan kerja atau kejadian yang tidak diinginkan pada pasien. Sebagai hasil akhir dari teridentifikasinya risiko maka pengeluaran biaya akibat terjadinya kecelakaan kerja dan kejadian yang tidak ddinginkan pada pasien dapat dihindarkan sehingga secara umum mutu pelayanan menjadi lebih baik. Tujuan dari Rumah Sakit Kebijakan dan Manajemen Risiko Strategi Sanglah adalah: 1. Sebagai pedoman penerapan manajemen risiko yang terintegrasi terintegras i dengan tata kelola klinis untuk meningkatkan tata kelola perusahaan yang baik di semua tingkat organisasi. 2. Untuk memberikan memberikan peran peran yang jelas, jelas, tugas dan tanggung jawab jawab staf dengan dengan manajemen risiko. 3. Untuk memberikan memberikan budaya terbuka di mana orang orang merasa terpacu terpacu untuk mengambil tanggung jawab untuk meminimalkan risiko. 4. Untuk mengembangkan budaya belajar untuk mendukung perbaikan keselamatan pelayanan 5. Untuk menyediakan menyediakan manajemen risiko risiko yang terintegrasi ke dalam dalam proses bisnis rumah sakit untuk m emenuhi persyaratan persyaratan akreditasi. Struktur tata kelola dari manajemen risiko meliputi: (1) Peran rumah sakit dan Tanggung Jawab Manajemen Risiko, Risiko, (2) Keterlibatan Staf , (3) Keterlibatan Keter libatan pasien dan keluarga pasien. Pedoman manajemen risiko untuk Rumah Sakit Sanglah dibagi dalam 5 langkah 1. Menegakkan Konteks: Konteks: (a) Menegakkan Menegakkan Konteks Manajemen Manajemen Risiko, (b) Menegakkan ekternal konteks dan (c) Menegakkan internal konteks. 2. Identifikasi Risiko a)

Termasuk dalam area operasional operasional : Credensialing Credensialing dan staffing, Klinis, Penilaian kewajiban umum ( General Liability Assessment Topics Assessment Topics), ), Parkir (Penerangan, Lokasi, Keamanan), Laboratory dan Radiology.

b)

Area Keuangan Keuangan meluputi:Manajemen meluputi:Manajemen risiko risiko keuangan, keuangan, Kemampuan Kemampuan untuk meningkatkan modal, Billing (reimbursment ( reimbursment ), ), Pencatatan & pengumpulan (Billing ( Billing dan dan Collection), Collection ), Kontrak administrasi. administrasi.

c)

Area

Sumber

Daya

Manusia Manusia

meliputi:Ketentuan

Pegawai

(Employment practices Employment practices// Human resources Topics), Topics), Isu Lingkungan terkait Pegawai:


“

”

29

d)

Area Stratejik meliputi: Perencanaan Stratejik

dan Misi, Bisniss

venture: Merger, Joint Ventures), Ventures) , Status Kompetisi, Kewajiban pemasaran (Advertising (Advertising Liability), Risiko R isiko Reputasi, Pelayanan baru & topik pelayanan, Konstruksi/ renovasi. e) Area Hukum dan Peraturan meliputi: meliputi: Statutes, Standar dan peraturan : regional, state dan impak lokal, Licensure, Akreditasi, Program Corporate Compliance. Compliance. f)

Area Teknologi meliputi: Informasi sitem, Peralatan, Teknologi baru, Pemeliharaan Pemeliharaan Peralatan.

3. Analisis Analisis Risiko: Analisis Analisis risiko risiko mengacu pada pada proses yang yang sistematis sistematis untuk memahami sifat risiko dan untuk mengurangi tingkat risiko untuk memisahkan risiko risiko minor diterima dari risiko utama, dan menyediakan menyediakan data untuk membantu dalam evaluasi dan pengobatan mereka. Analisa risiko terdiri dari Risk grading Matrix , Root Cause Analysis Analysis (RCA) and Failure Modes and Effects Analysis (FMEA). Analysis (FMEA). Risk Grading Matrix: "Risiko sebagai fungsi probabilitas dari suatu peristiwa yang tidak diinginkan, dan tingkat keparahan atau besarnya dampak dari insiden”. 4. Evaluasi Dan Prioritas Prioritas Risiko: Evaluasi Risiko Risiko Dan Prioritas Adalah dengan dengan membandingkan tingkat risiko yang ditemukan selama proses analisis dengan kriteria risiko yang sebelumnya ditetapkan dan mengembangkan daftar prioritas risiko untuk tindakan lebih lanjut. Kejadian dengan risiko tinggi akan diidentifikasi untuk prioritas untuk tindakan lebih lanjut. 5. Kelola Risiko: Perlakuan risiko melibatkan mengidentifikasi berbagai pilihan untuk mengobati risiko, menilai pilihan mereka, menyiapkan rencana penanganan risiko dan mengimplementasikanny mengimplementasikannya. a. Hal ini meliputi: Alternatif pengelolaan pengelolaan risiko, Evaluasi pengelolaan pengelolaan risiko yang dipilih, Mempersiapkan

rencana

perawatan

/

Rencana

Kontinjensi

dan

Pelaksanaan Pelaksanaan pengelolaan pengelolaan risiko. r isiko. 6.

Investigasi

Dari Adverse

Events: Events:

Rumah

Sakit

Umum

Sanglah

mendefinisikan mendefinisikan suatu peristiwa peristiwa buruk sebagai insiden atau peristiwa yang mengakibatkan cedera atau kerusakan pada pasien sebagai akibat dari melakukan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang harus diambil, dan bukan karena pasien dasarnya penyakit atau kondisi. Cedera


“

”

30

dapat disebabkan oleh kesalahan medis atau kesalahan tidak medis karena tidak dapat dicegah.

Tim Manajemen Risiko bertanggunga jawab atas dokumentasi dan komunikasi yang meliputi: Laporan tahunan, Risk register dan FMEA. Langkahlangkah FMEA: Langkah 1: Tentukan topik FMEA, Langkah 2: Membentuk Tim, Langkah 3: Menggambarkan alur proses, Langkah 4: Melakukan analisis hazard, Langkah 5: Tindakan dan Hasil Tindakan, Langkah 6: Menindaklanjuti Tindakan yang Diambil. Diambil.

16. DISELENGGARAKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PMKP

Kegiatan diklat PMKP ini dilaksanakan setiap tahun oleh Instalasi Pendidikan dan Pelatihan RSUP Sanglah bekerja sama dengan Unit Penjaminan Mutu dengan sasaran para pimpinan dan staf PPA (profesi pemberi asuhan) dengan materi terkait penjelasan PMKP di rumah sakit, cara penyusunan program PMKP, cara melaksanakan program PMKP dan memonitoring serta evaluasi program PMKP. pembuatan program mutu Pemateri/narasumber Pemateri/narasumber yang ditunjuk karena mempunyai pengetahuan luas dan kompetensi dibidangnya yang terkait dengan mutu, narasumber tersebut disertai dengan CV narasumber dan narasumber tersebut ditetapkan oleh rumah sakit. Pelatihan dibagi menjadi 2 sesi yaitu sesi pertama bagi pimpinan (Kepala Bidang/ Bagian, Ka SMF, Kepala Program Studi, Kepala Unit, dan Kepala Instalasi, Koordinator instalasi) Sedangkan hari kedua bagi Kepala Instalasi, TIM Implementasi Akreditasi serta penanggung jawab pengumpul data dan validasi data. Materi hari pertama (bagi pimpinan) menyoroti tentang bagaimana komitmen pimpinan dalam mengembangkan dukungan kepemimpinan yang lebih besar bagi program rumah sakit, maka partisipasi pimpinan rumah sakit terkait dengan program mutu dan keselamatan pasien mulai dari merencanakan, pelaksanaan monitoring dan pengawasan serta melaporkan hasilnya kepada dewan pengawas rumah sakit. Selain itu pimpinan rumah sakit bertanggung jawab dalam menetapkan prioritas apa yang harus diukur, membuat keputusan berdasarkan data pengukuran, memberikan bantuan teknologi dan dukungan


“

”

31

lainnya untuk mendukung peningkatan mutu dan keselamatan pasien. Pada hari kedua (bagi staf) materi pelatihannya lebih banyak terkait dengan apa dan bagaimana mutu tersebut dirancang, diukur/dipantau diukur/dipantau dianalisis, dilaporkan dan upaya yang dilakukan untuk peningkatan dan mempertahankan mutu. Pada akhir dari pelatihan mutu ini dilakukan post test dan hasil evaluasi akan dilampirkan dalam laporan pelaksanaan pelatihan oleh bagian pendidikan dan penelitian. penelitian. Berikut ini jadwal pelatihan hari pertama dan hari kedua:

Tabel 2. Jadwal Pelatihan Pelatihan Mutu bagi Pimpinan dan Staf Materi pelatihan mutu yang diberikan d iberikan adalah sebagai berikut: 1. Hari pertama: Materi Pelatihan Bagi Bagi Pimpinan Pimpinan NARASUMBER/

WAKTU

MATERI

6 Februari 2018

Hari Pertama

08.00 – 08.00 – 08.30

Registrasi

FASILITATOR

Instalasi

perpustakaan

Pembukaan oleh MC , 09.30 – 09.30 – 09.00 09.00

Ketua

Panitia

dan

Laporan Sambutan

Direktur Utama 09.00 – 09.00 – 09.30 09.30

Materi 1:

Pelatihan dan

Kebijakan Mutu dan

Keselamatan Pasien Rumah Sakit

Instalasi Pelatihan dan perpustakaan

Direktur Utama

Materi 2 : Pedoman dan Program Program 09.30 – 09.30 – 10.15 10.15

10.15 - 11.00

11.00 – 11.00 – 11.30 11.30

11.30 – 11.30 – 12.30

Mutu

Indikator Mutu RS dan Unit Kerja , PDSA

UPM

Materi 3: Evaluasi Penilaian Kinerja

Direktur

Professional

Pendidikan Instalasi

ISHOMA Materi 4:

12.30 – 12.30 – 13.15 13.15

UPM

SDM

dan

Pelatihan dan

perpustakaan Kebijakan pengunaan

antibiotika, Indikator PPRA, Audit

Ka Tim PPRA

penggunaan antibiotika


“

”

32

13.15 – 13.15 – 14.00

Materi 5: Clinical Pathway

Ka Komite Medik

Materi 6: Manajemen Resiko, Daftar 14.00 – 14.00 – 14.45 14.45

Resiko, Pengelolaan Resiko dan FMEA Materi 7:

14.45 – 14.45 – 15.30 15.30

insiden,

Ka

Tim

Manajemen

Resiko

Patient safety ( Jenis RCA,

sederhana),

dan

Investigasi

survey

budaya

Ka TKPRS

keselamatan 15.30 – 16.00

Instalasi

Post Test

Pelatihan dan

perpustakaan

2. Hari kedua: Materi Pelatihan Pelatihan Bagi Ketua Program Program mutu mutu instalasi , Staf terkait program mutu, Penanggung Jawab Pengumpul Data dan Validasi Data Indikator NARASUMBER/

WAKTU

MATERI

7 Februari 2018

Hari Kedua

07.30 – 07.30 – 08.00

Registrasi

FASILITATOR

Instalasi Instalas i

Pelatihan

dan perpustakaan 08.00 – 08.00 – 08.45

Materi

1

:Penetapan

Prioritas,

Program Mutu 2018 dan Pemantauan

UPM

Data Mutu 08.45 - 09.15

Materi 2: Pemantauan Data PPI

09.15 – 09.15 – 09.45

Materi 4 : Pemantauan Kepatuhan Ka Komite Medik

Ka Komite PPI

Clinical Pathway 09.45. – 09.45. – 10.15

Materi 5 : Indikator PPRA dan Cara

Ka Tim PPRA

pengumpulan pengumpulan data indikator PPRA 10.15 – 10.45

Materi 5 :

Insiden dan pelaporan

keselamatan sederhana,

pasien,

investigasi

survey

Budaya

Ka Tim Keselamatan Pasien RS

keselamatan 10.45 – 10.45 – 11.15

Materi

6

:

Risk

Register

dan Tim

Pengelolaan Resiko


“

manajemen

Resiko

”

33

11.15 – 11.15 – 11.45

Materi 7 : Manajemen Informasi Data

Ka Instalasi IT

dan SIMRS 11.45 – 11.45 – 12.45

ISHOMA

Instalasi

Pelatihan

dan perpustakaan 12.45 – 12.45 – 13. 15

Materi 8 : Analisis , Validasi Data Pelaporan Data Mutu

13.15 – 13.15 – 13.45

Materi 9: PDSA dan analisis dampak, Publikasi Data Mutu

UPM

UPM

13.45 – 13.45 – 14.15

Materi 10: Latihan Analisis

UPM

14.15 – 14.15 – 14.45

Post Test

Instalasi

Pelatihan

dan perpustakaan perpustakaan 14.45 - Selesai

Penutupan

17. DILAPORKANNYA DILAPORKANNY A

KEGIATAN

Direktur Utama

PENINGKATAN

MUTU

DAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT KEPADA DIREKTUR UTAMA DAN DEWAN PENGAWAS.

Pelaporan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien dilaksanakan oleh unit kerja setiap bulannya sebelum tanggal 5 melalui SIMARS d an rekapitulasi capaian data disajikan dalam bentuk grafik yang diintepretasi dan berisi penyebab masalah serta tindak lanjut yang dilaporkan ke atasan langsung unit kerja masingmasing dan ditembuskan ke UPM setiap tiga bulannya. Sedangkan laporan kegiatan PMKP di tingkat rumah sakit dilaporkan ke direktur utama sebagai laporan triwulan dalam rapat mutu yang dipimpin oleh direktur utama dan dimintakan rekomendasi kemudian laporan triwulan tersebut dilaporkan oleh Direktur Utama ke Dewan Pengawas dan dimintakan rekomendasi. rekomendasi.

18. DITERIMANYA REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT DARI HASIL KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT DARI DIREKTUR UTAMA DAN DEWAN PENGAWAS.

Laporan Program peningkatan mutu dan keselamatan pasien dari UPM ke Direktur utama serta laporan Direktur Utama ke Dewan Pengawas diberikan


“

”

34

rekomendasi sebagai dasar tindak lanjut upaya perbaikan mutu dan keselamatan pasien. Rekomendasi Rekomendasi yang diberikan diberikan oleh Direktur Direktur Utama dan Dewas dilakukan tindak lanjut serta dilakukan pemantauan tindak lanjut hasil feedback dan rekomendasi. Unit Penjaminan Mutu melakukan pengawasan pelaksanaan program dalam bentuk pendampingan ke unit kerja dalam melaksanakan upaya perbaikan

berdasarkan

rekomendasi

dan

kegiatan

upaya

perbaikan

didokumentasikan oleh penanggung jawab mutu di instalasi masing-masing dilaporkan keatasan dan ditembuskan ke UPM dan UPM membuat laporan hasil kegiatan pengawasan dan pendampingan dan memastikan upaya perbaikan yang berhasil dilakukan dipertahankan. UPM membuat laporan hasil evaluasi tindak lanjut ke direktur direktur utama dan Dewas. Dewas.

19. DIMONITOR DAN DIEVALUASI PELAKSANAAN KONTRAK KERJASAMA Ruang lingkup Pelaksanaan Mitra Kerjasama meliputi: Pelaksanaan kerjasama terhadap pelayanan kesehatan dan pelayanan penunjang serta Kerjasama administrasi terkait pendidikan, sewa lahan/bangunan dan tenaga profesional. Pelaksanaan kegiatan pelayanan di rumah sakit tidak bisa lepas dari campur tangan pihak ketiga. Kerjasama dengan pihak ketiga dilakukan untuk saling melengkapi pelayanan yang ada dan tidak ada atau tidak dimiliki baik oleh pihak rumah sakit maupun oleh pihak ketiga. Adapun kerjasama dengan pihak ketiga meliputi kerjasama: 1. Penggunaan Penggunaan alat kesehatan / penunjang penunjang 2. Pemberian pelayanan kesehatan 3. Praktek kerja lapangan bagi peserta didik jenjang diploma diploma dan sarjana 4. Penyewaan lahan lahan / tanah / bangunan untuk kegiatan kegiatan bisnis 5. Rujukan dengan dengan rumah sakit jejaring jejaring 6. Administrasi Administrasi dan keuangan keuangan

Terkait dengan kerjasama dimaksud maka agar kualitas tetap terpantau diperlukan suatu kegiatan monitoring evaluasi dengan alat ukur sesuai standar item kerjasama. Kegiatan monitoring dilakukan oleh pelaksana kerjasama ( user ) sebagai pihak yang melaksanakan kontrak kerjasama. Monitoring dilakukan untuk menjamin agar tahapan-tahapan tahapan-tahapan pekerjaan dapat terlaksana dengan baik


“

”

35

dan mencapai tujuan yang diharapkan. Monitoring dapat dilakukan dengan merujuk pada faktor-faktor kelayakan untuk suatu pelaksanaan pekerjaan, sehingga setiap jenis kegiatan kerjasama akan memiliki faktor kelayakan yang berbeda-beda. Hasil monitoring kemudian dijadikan bahan untuk mengevaluasi apakah kegiatan kerjasama dapat dilanjutkan, diperbaiki atau bahkan dihentikan. Evaluasi kontrak kerjasama dilakukan oleh tim pengkaji dan evaluasi ikatan kerjasama yang terdiri dari berbagai pihak internal rumah sakit yang memiliki otoritas untuk melakukan evaluasi yang disetujui secara bersama. Adapun tugas tim tim pengkaji dan evaluasi evaluasi adalah: adalah: 1. Melakukan kajian kajian dan evaluasi terhadap seluruh IKS baik menyangkut bidang bidang pelayanan, penunjang, SDM dan pendidikan, keuangan, umum dan operasional 2. Melakukan telaah dan analisis untuk kelangsungan IKS baik dari segi substnasi maupun keuangan 3. Melakukan koordinasi dengan unit terkait sehubungan dengan pelaksanaan IKS 4. Memantau pelaksanaan pelaksanaan IKS 5. Membuat laporan kegiatan kegiatan kepada Direktur Umum dan Operasional Operasional

Kegiatan evaluasi dilakukan setiap tahun sekali dengan merujuk pada ketentuan yang telah dibuat dan disepakati bersama . Apabila berdasarkan hasil evaluasi kegiatan kerjasama dipandang perlu/layak untuk dilanjutkan maka kerjasama dapat diteruskan/diperpanjang kembali. Namun demikian kegiatan kerjasama dapat dihentikan dihentikan oleh salah satu pihak apabila terdapat penyimpangan-penyimpang penyimpangan-penyimpangan an yang tidak dapat diperbaiki. Pemutusan kerjasama ini dilakukan setelah kedua belah pihak bernegosiasi bernegosiasi dan t idak dapat menemukan kata sepakat. 20. DIMONITORNYA DAN DIEVALUASINYA PENILAIAN KINERJA Rumah sakit melakukan monitoring dan evaluasi terhadap penilaian kinerja rumah sakit, penilaian para pimpinan rumah sakit, penilaian kinerja individu (dokter, perawat/bidan dan tenaga profesional lain (penunjang) dan penilaian unit kerja yang dijabarkan sebagai berikut ini:


“

”

36

a. Penilaian Kinerja BLU Rumah Sakit Rencana Strategi (Renstra) 5 tahunan rumah sakit akan dijabarkan dijabarkan dalam rencana kerja tahunan, dimana rencana kerja tahunan ini terdiri dari target layanan serta target manajemen/keuangan rumah sakit. Nantinya target pelayanan dan keuangan tahunan harus dikerucutkan lagi menjadi target bulanan unit yang dinamakan KPI (Key Performance Indicator) unit. Indicator) unit. KPI (Key Performance Indicator) yang telah ada haruslah dimonitoring dan dievaluasi secara rutin. Baik secara harian, mingguan, bulanan, 3 bulanan serta tahunan . Perbandingan antara target pencapaian dan target standar inilah yang dinamakan indikator rumah sakit. Penilaian kinerja rumah sakit BLU dapat diukur melalui kinerja pelayanan berupa BOR,ALOS, BTO, TOI, NDR, GDR dan Rata-rata Kunjungan Poliklinik per hari yang mempengaruhi kinerja keuangan rumah sakit dan tingkat kepuasan pelanggan/masyarakat. Berikut ini target dari indikator efisiensi pelayanan terkait kinerja pelayanan di rumah sakit: No 1 2 3 4

5 6 7

Indikator BLU BOR (Bed Occupancy Ratio = Angka penggunaan tempat tidur) BTO GDR (Gross Death Rate) ALOS (Average Length of Stay = Rata-rata lamanya pasien dirawat) NDR (Net Death Rate) TOI (Turn Over Interval = Tenggang perputaran) Rata-rata Kunjungan Poliklinik Poliklini k per hari

Target 60-85 % 40-50 kali < 5 per mill 6-9 Hari

< 3 per mill 1-3 Hari Rumus: Jumlah kunjungan kunjungan poliklinik dibagi Jumlah hari buka poliklinik

b. Penilaian Kinerja Para Pimpinan Rumah Rumah Sakit Penilaian kinerja Direktur dan para pimpinan dinilai sesuai dengan ketentuan yaitu penilaian kinerja direktur dinilai dari IKI Dirut dan penilaian dari Dewan Pengawas rumah sakit setiap tahunnya.


“

”

37

Adapun Indikator Indikator Kinerja Individu Individu (IKI) Dirut yaitu yaitu

Kategori

Kepatuhan terhadap standar

Capaian indikator medik Kepuasan pelanggan

No

Bobot

Keuangan

Bulan ……

Pencapaian terhadap bobot

Kepatuhan terhadap clinical pathway (%) Kepatuhan penggunaan formularium nasional (Fornas) (%) Prosentase kejadian pasien jatuh (%)

1

0,05

2

0,05

3

0,05

4

0,05

Penerapan Keselamatan Operasi

5

0,075

Infeksi Daerah Operasi (IDO) (%)

6

0,075

Ventilator associated pneumonia (VAP) (‰)

7

0,05

Cuci Tangan (Hand Hygiene)

8

0,05

Waktu lapor hasil kritis laboratorium (%)

9

0,05

Kematian pasien IGD (%)

10

0,08

Ketepatan Identifikasi Pasien

11

0,08

12

0,02 0,05

Ketepatan waktu pelayanan

Judul Indikator

Pencapaian

Kecepatan respon terhadap komplain (%) Emergency respons time 2 (ERT) (menit) Waktu tunggu rawat jalan (menit) Waktu tunggu operasi elektif (jam)

14

0,05

15

0,05

Waktu tunggu pelayanan radiologi (jam)

16

0,05

Waktu tunggu pelayanan resep obat jadi (menit)

17

0,02

Pengembalian rekam medik lengkap dalam waktu 24 jam (%)

18

0,1

Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (%)

Total Skor Jan Nilai IKI Jan


“

”

38

Total Skor Bulan …..

Adapun Indikator Indikator Kinerja Terpilih Terpilih (IKT) Dirut Dirut yaitu

No

1. 2. 3. 4. 5.

6.

Nilai Standar

Indikator Kinerja Kelengkapan dan Ketepatan Rekam Medik Dalam Waktu 24 Jam Rasio PNBP Terhadap Biaya Operasional (PB) Ketepatan Jam Visite Dokter Spesialis Sistem Antrian Pasien Rawat Jalan (Online/SMS) Informasi Ketersediaan Tempat Tidur Modernisasi Pengelolaan BLU (penerapan Aplikasi BLU Integrated Online System/BIOS) System/BIOS)

Triwulan I

Target 2018 Triwulan Triwulan II III

Triwulan IV

80%

82%

82%

84%

85%

65%

65%

65%

70%

70%

80%

100%

100%

100%

100%

10%

10%

10%

10%

10%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

100%

c. Penilaian Kinerja Individu Penilaian kinerja individu dilakukan untuk mengevaluasi performa kerja masingmasing individu atau karyawan dalam mencapai target kerja yang telah ditentukan. Setelah penilaian kinerja selesai dilakukan, maka selanjutnya akan diberikan hasil evaluasi terhadap karyawan yang bersangkutan sebagai dasar tindak lanjut.

Penilaian kinerja individu (Dokter, Perawat/Bidan dan Profesi lain/Penunjang) dalam memberikan pelayanan kepada pasien sesuai dengan standar yang tinggi terhadap keselamatan pasien di RSUP Sanglah sesuai dengan enam (6) aspek kompetensi umum yang meliputi: (1) Perilaku (2) Pengembangan Professional (3) Klinis

Penilaian kinerja individu dilakukan terhadap profesi dokter, Perawat dan profesi lain dengan ketentuan sebagai berikut: 1)

Penilaian Penilaian kinerja dokter Ruang Lingkup dari dari

penilaian kinerja dokter ini ini meliputi meliput i semua Dokter

Penanggung Jawab Pasien (DPJP) yang bekerja di RSUP Sanglah Denpasar.


“

”

39

Penilaian kinerja dokter dilakukan dengan Ongoing Professional Practice Evaluation (OPPE)

atau

Evaluasi

Praktik

Profesional

Berkelanjutan

adalah

dokumen

pengumpulan data yang dilaksanakan secara berkelanjutan yang bertujuan untuk melakukan penilaian terhadap kompetensi dan prilaku professional,Informasi ini dikumpulkan selama proses kegiatan sampai dengan keputusan untuk memelihara, merevisi atau mencabut kewenangan klinis yang telah diberikan kepada dokter tersebut. Disamping OPPE juga delakukan penilaian dengan Focused Professional Practice Evaluation (FPPE) Evaluation (FPPE) atau Evaluasi Evaluasi Terfokus Praktik Praktik Profesional yaitu evaluasi kompetensi Dokter Penanggung Jawab Pasien dalam waktu tertentu dalam rangka memberikan kewenangan klinis. Proses ini diimplementasikan untuk permintaan kewenangan klinis baru atau jika ada issue dari dokter yang berkaitan dengan pelayanan yang diberikan berkaitan dengan penurunan kualitas dan keselamatan pasien. Proses monitor dan evaluasi berkelanjutan dimaksudkan untuk : 1) meningkatkan praktik individual terkait mutu dan asuhan pasien yang aman 2) digunakan sebagai dasar mengurangi variasi KSM (Kelompok Staf Medis) 3) digunakan sebagai dasar memperbaiki kinerja KSM

Dalam Pedoman Penilaian Kinerja Dokter ini yang dimaksud dengan: 1. Behaviors Behaviors atau Perilaku Anggota Medical Staff adalah model dan mentor dalam menciptakan budaya aman di Rumah Sakit. Budaya aman sangat mungkin terjadi jika ada partisipasi penuh dari seluruh staf tanpa ada rasa takut untuk dikenakan sanksi ataupun dikucilkan. dikucilkan. Penilaian Kinerja Dokter merupakan umpan balik untuk dapat meningkatkan perilaku sehingga mampu membantu Medical Staf menjadi role model di rumah sakit.

2. Professional Growth Anggota Medical Staf tumbuh dan matang sebagai anggota organisasi dimana mereka berlatih dan berkembang dengan mengenal kelompok pasien baru, teknologi dan ilmu pengetahuan klinis baru. Setiap anggota Medical Staf untuk berbagai tingkatan, akan mencerminkan pertumbuhan dan perbaikan dalam dimensi penting perawatan kesehatan dan praktek professional seperti


“

”

40

a. Medical/clinical Medical/clin ical knowledge adalah kemampuan pengetahuan dokter akan bidang biomedis dan klinis serta aplikasi pengetahuan tersebut pada perawatan pasien dan mampu mengajarkan ilmu tersebut kepada orang lain. b. Practice Based learning and improvement adalah kemampuan dokter menggunakan bukti dan metode ilmiah untuk menyelidiki, mengevaluasi dan memperbaiki memperbaiki prektik-praktik perawatan pasien. c. Interpersonal and communication communication skills skills adalah kemampuan kemampuan yang dimiliki dimiliki oleh dokter untuk membangun dan mempertahankan hubungan professional dengan pasien, keluarga pasien dan anggota-anggota tim perawatan kesehatan lainnya. d. Professionalism Professionalism adalah kemampuan kemampuan dokter untuk mengembangkan mengembangkan secara berkelanjutan praktik etis, pemahaman dan kepekaan terhadap keragaman, sikap bertanggung jawab terhadap pasien profesi dan masyarakat. e. System based practice practice adalah kemampuan kemampuan dokter memahami memahami konteks dan system pelayanan kesehatan yang ada.

3. Clinical Result Proses evaluasi dan monitoring berkelanjutan untuk medical staf berisi informasi umum untuk semua staf medis serta informasi spesifik terkait dengan kewenangan klinis dan layanan yang diberikan

Untuk memelaksanaan penilaian kinerja dokter di RSUP Sanglah telah dibuat sebuah standar prosedur operasional dengan formulir penilaian sebagai berikut: a)

Dokter Penanggung Penanggung Jawab Pasien (DPJP) melakukan kegiatan di Instalasi

b)

Instalasi melalui petugas ruangan melakukan absensi terhadap kehadiran DPJP

c)

Selain melakukan pencatatan kehadiran, juga melakukan pencatatan terhadap indikator kinerja dokter yang telah dilaksanakan. dilaksanakan.

d)

Indikator Kinerja Dokter direkapitulasi direkapitulas i dan dilaporkan setiap bulan kepada Direktur Medik dan Keperawatan sebagai atasan langsung instalasi

e)

Indikator Kinerja Dokter yang dilaporkan kepada Direktur Medik dan Keperawatan adalah indikator yang tidak memenuhi trigger

f)

Indikator Kinerja Dokter dibuat dalam prosentase (%) dan dalam nilai absolute seperti yang tertulis dalam formulir Penilaian Kinerja Dokter


“

”

41

g)

Prosentase dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan dengan seluruh kegiatan yang seharusnya dilakukan dan dikali seratus persen

h)

Direktur Medik dan Keperawatan mendisposisi laporan Instalasi Instalas i kepada Bidang Pelayanan Medis untuk direkapitulasi direkapitulasi

i)

Bidang Pelayanan Medis akan melakukan rekapitulasi setiap bulan dan empat bulan sekali menyampaikan trigger kinerja dokter kepada ketua SMF/Bagian untuk dilakukan review lebih lanjut oleh SMF/Bagian

j)

SMF/Bagian setelah menerima pemberitahuan pemberitahuan DPJP yang memperoleh memperoleh trigger dari Direktur Medik dan Keperawatan melakukan review dan mendiskusikan mendiskusikan trigger tersebut dengan DPJP bersangkutan bersangkutan

k)

Setelah melakukan review, SMF/Bagian memberikan laporan hasil review tersebut kepada Direktur Medik dan Keperawatan.

l)

Hasil review SMF/Bagian bisa merekomendasikan merekomendasikan antara lain: tidak perlu tindakan, atau perlu tindakan atau perlu dilakukan review terfokus oleh peer review

m)

DPJP yang kena trigger penilaian penilaian kinerja tersebut diberikan diberikan tindakan tindakan lanjut oleh

Direktur

Medik

dan

Keperawatan

berdasarkan

pertimbangan

rekomendasi dari ketua SMF/Bagian atau dari peer review dapat berupa pencabutan sementara kewenangan klinis

2)

Penilaian Penilaian Kinerja Perawat Yang menjadi sasaran dari penilaian kinera ini adalah semua tenaga keperawatan (Perawat, Bidan, dan Perawat Gigi) yang bekerja di Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah Denpasar.PenilaianKinerja perawat dilakukan dengan langkah langkah langkah sebagai berikut: a) Pre Penilaian: Kepala Ruangan melakukan penilaian pelaksanan Asuhan Keperawatan/ Kebidanan Kebidanan yang diberikan oleh oleh Perawat, Bidan dan Perawat Gigi di lingkungan lingkungan kerjanya dicocokkan dicocokkan dengan (Buku Catatatan Pribadi) BCP. b) Kepala Ruangan mengumpulkan hasil penilaian ke Tim Fungsional Verifikator Remunerasi yang telah ditunjuk . c) Tim Verifikator melakukan verifikasi terhadap nilai nilai tersebut, dan memasukan kedalam komputer sesuai dengan format dan rumus pembagi yang telah di


“

”

42

tentukan. Bila ditemukan nilai yang tidak sesuai maka tim verifikator akan melakukan telusur dan koordinasi dengan penanggung jawab ruangan (atasan langsung). d) Hasil Verifikasi dari Tim verifikator tersebut akan diusulkan ke Bidang Keperawatan selaku atasan pejabat penilai ditingkat manajemen. e) Bidang Keperawatan selaku atasan pejabat penilai penilai melakukan verfikasi kembali, dan bila ditemukan ketidak sesuaian, akan ditelaah berdasarkan bukti pada Rekam Medik. f) Bidang Keperawatan menyerahkan hasil penilaian ke Bagian Sumber Daya Manusia Indikator Penilaian Penilaian Kinerja Individu Individu perawat terdiri dari : a) Perawatan Pasien : (1) Pengkajian Keperawatan (2) Diagnosa Keperawatan Keperawatan (3) Rencana Tindakan Keperawatan (4) Tindakan Keperawatan Keperawatan (5) Evaluasi Keperawatan Keperawatan b) Pengetahuan Perawat Perawat/bidan mengikuti diklat wajib minimal 20 jam dalam setahun yang meliputi: (1) Bantuan Hidup Dasar (BHD) (2) Fire Safety (3) Pencegahan dan Pengendali Pengendalian an Infeksi (PPI) c) Pembelajaran Pembelajaran dan dan Perbaikan Perbaikan Berbasis Praktek Penggunaan singkatan yang tepat pada dokumentasi keperawatan keperawatan d) Ketrampilan Ketrampilan Interpersonal Interpersonal dan Komunikasi Komunikasi (a) Menerima Menerima komplin dari pasien atau keluarga (b) Menerima Menerima komplin dari teman sejawat sejawat e) Praktek Berbasis Sistem Disesuaikan

dengan

ketrampilan

dimasing-masing

area

pelayanan

keperawatan dan kebidanan. Area pelayanan keperawatan meliputi Kamar Operasi, Anesthesi, Intensive Care Unit (ICU), Intensive Coronary Care Unit (ICCU), Luka Bakar, Rawat Inap, Rawat Jalan, Gawat Darurat, Hem odialisa, odialisa, Endoscopi dan Chemotherapi, PICU, NICU, Neonatus, Kebidanan (Kamar


“

”

43

Bersalin, Ruang Nifas, Poliklinik Kebidanan, Ginekologi), form penilaian ketrampilan ketrampilan terlampir. f) Profesional (1) Orientasi pelayanan (ramah, cuci tangan, cepat tanggap, dan pasien puas): tidak ada komplin dari pasien dan keluarga. (2) Integritas (taat terhadap aturan rumah sakit): jujur dan dipercaya dalam setiap tindakannya. t indakannya. (3) Komitmen (berpedoman pada standard operational procedure (SOP), clinical pathway, laporan kejadian kasus): tidak ada insiden (Keselamatan Pasien). (4) Disiplin (kehadiran) : taat kepada aturan jam kerja dan menggunakan uniform yang telah ditetapkan (5) Kerjasama : mampu bekerja dalam tim dan tidak ada komplin dari tim kerja

3)

Penilaian Penilaian kinerja profesional lain (tenaga penunjang) Ruang Lingkup dari Pedoman Penilaian Kinerja Tenaga Penunjang Medis ini meliputi semua tenaga penunjang medis yang bekerja di RSUP Sanglah Denpasar yaitu Analis Kesehatan, Radiografer, Nutrisionis, Apoteker, Fisioterapi, Perekam Medis, Elektro Medis, Sanitarian.

Penilaian kinerja tenaga penunjang medis di RSUP Sanglah telah dibuat sebuah standar prosedur operasional dengan formulir penilaian sebagai berikut: a) Tenaga Penunjang Penunjang Medis melakukan kegiatan di Instalasi Instalasi b) Instalasi melalui melalui peer group melakukan absensi terhadap terhadap kehadiran tenaga penunjang medis c) Selain melakukan pencatatan pencatatan kehadiran, kehadiran, juga melakukan pencatatan terhadap terhadap indikator kinerja tenaga penunjang medis yang telah dilaksanakan. d) Indikator Kinerja Dokter direkapitulasi dan dilaporkan dilaporkan setiap bulan kepada Direktur Medik dan Keperawatan sebagai atasan langsung Instalasi e) Indikator Kinerja Kinerja tenaga penunjang medis medis yang dilaporkan kepada Direktur Direktur Medik dan Keperawatan adalah indikator yang tidak memenuhi trigger


“

”

44

f)

Indikator Kinerja Kinerja tenaga penunjang medis dibuat dibuat dalam dalam prosentase (%) (%) dan dalam nilai absolute seperti yang tertulis dalam formulir Penilaian Kinerja tenaga penunjang medis

g) Prosentase dihitung dihitung dengan membagi antara pelaksanaan kegiatan kegiatan dengan seluruh kegiatan yang seharusnya dilakukan dan dikali seratus persen h) Direktur Medik Medik dan Keperawatan Keperawatan mendisposisi mendisposisi laporan Instalasi kepada Bidang Penunjang Medis untuk direkapitulasi direkapitulasi i)

Bidang Penunjang Medis akan melakukan melakukan rekapitulasi rekapitulasi setiap bulan bulan dan empat bulan sekali menyampaikan trigger kinerja penunjang medis kepada kepala Instalasi untuk dilakukan review lebih lanjut oleh peer group terkait

j)

Kepala Instalasi setelah menerima pemberitahuan pemberitahuan tenaga penunjang medis yang memperoleh trigger dari Direktur Medik dan Keperawatan melakukan review dan mendiskusikan trigger tersebut dengan tenaga penunjang medis bersangkutan

k) Setelah melakukan melakukan review, review, Kepala Instalasi Instalasi memberikan memberikan laporan hasil review tersebut kepada Direktur Medik dan Keperawatan. l)

Hasil review Kepala Instalasi bisa merekomendasikan merekomend asikan antara lain: tidak perlu tindakan, atau perlu tindakan atau perludilakukan review terfokus oleh peer review

m) Tenaga Penunjang Medis yang kena trigger penilaian kinerja tersebut diberikan tindakan

lanjut

oleh

Direktur

Medik

dan

Keperawatan

berdasarkan

pertimbangan rekomendasi dari ketua Kepala Instalasi atau dari peer review dapat berupa pencabutan sementara kewenangan klinis

d. Penilaian kinerja Unit Kerja Di samping penilaian kinerja individu, penilaian juga dilakukan terhadap kinerja unit. Penilaian Penilaian terhadap kinerja kinerja unit dilaksanakan berdasarkan berdasarkan penetapan penetapan

program

kerja unit kerja. Program kerja ditetapkan setiap tahun dan dievaluasi setiap setiap akhir tahun oleh Bagian Perencanaan dan Evaluasi (PE). Penilaian kinerja unit kerja berdasarkan elemen penilaian pada dokumen kinerja di unit kerja antara lain: (1) Indikator telah selaras dengan renstra rumah sakit, (2) Indikator unit kerja telah memenuhi kriteria indikator yang baik, (3) Target yang ditetapkan dapat dicapai, (4)


“

”

45

Informasi kinerja dapat diandalkan dan (5) Rencana tindak lanjut yang dilakukan sebagai upaya perbaikan. (form penilaian pada lampiran 2) 2)

21. DILAKUKANNYA UPAYA PERBAIKAN PERBAIK AN TERHADAP T ERHADAP CAPAIAN C APAIAN DATA D ATA INDIKATOR

YANG

BELUM

MENCAPAI

TARGET

DENGAN

MENGGUNAKAN METODE PDSA

Pimpinan RSUP Sanglah menetapkan langkah yang dilakukan dalam mencapai dan mempertahankan peningkatan sebagai berikut: 1) Pimpinan RSUP RSUP Sanglah Sanglah menetapkan dan mengkaji mengkaji rencana peningkatan, peningkatan, Memberikan

rekomendasi,

melakukan

koordinasi

dengan

Penanggungjawab mutu di setiap bidang, bagian, instalasi dan unit kerja dalam

membuat data yang dapat menunjukkan bahwa peningkatan

tercapai secara efektif dan langgeng. 2) Rumah sakit sakit menetapkan bahwa data yang yang menunjukkan menunjukkan peningkatan peningkatan akan disajikan dalam bentuk grafik trend 3) Rumah sakit menetapkan bahwa perbaikan dilakukan berdasarkan identifikasi area prioritas. 4) RSUP Sanglah menetapkan bahwa kegiatan perbaikan mutu dan keselamatan pasien dilakukan untuk area prioritas yang ditetapkan oleh Rumah Sakit. 5) Rumah sakit menetapkan program peningkatan mutu melalui analisis dampak terhadap biaya dan efisiensi minimal 1 analisis s etiap tahun.

TAHAPAN TAHAPAN PDSA (Plan- Do-Study-Act) PDSA secara singkat s ingkat untuk melakukan penilaian penilaian perbaikan yang diidentifikasi melalui perencanaan untuk melakukan perbaikan (Plan), melaksanakan perbaikan (Do), melakukan observasi dan belajar (Study), Perbaikan (Action) http://www.ihi.org

P = Plan : Perencanaan Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsur-unsur rencana yang lengkap serta


“

”

46

saling terkait dan terpadu sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanaan cara penyelesaian masalah. Hasil akhir yang dicapai dari perencanaan adalah tersusunnya rencana kerja penyelesaian masalah mutu yang

akan

diselenggarakan.

Hal

hal

yang

perlu

diperhatikan

dalam

perencanaan perbaikan yaitu : a. Apa yang Apa yang akan dilakukan upaya perbaikan : jelaskan tugas, kegiatan yang akan dipilih untuk dilakukan upaya perbaikan b. Siapa, Jelaskan yang akan terlibat dalam upaya perbaikan c. Kapan, Jelaskan waktu perbaikan, buat secara spesifik d. Dimana, jelaskan Dimana, jelaskan dimana akan dilakukan dilakukan upaya perbaikan perbaikan e. Apa yang akan diprediksi akan terjadi f.

Data informasi apa yang akan dikumpulkan untuk mengukur upaya perbaikan

D = Do : Pelaksanaan Melaksanakan rencana yang telah disusun. Jika pelaksanaan rencana tersebut membutuhkan keterlibatan staf lain di luar anggota tim, perlu terlebih dahulu diselenggarakan diselenggarakan orientasi, sehingga staf pelaksana tersebut dapat memahami m emahami dengan lengkap rencana yang akan dilaksanakan.

S = S tudy : Observasi dan Pembelajaran Yang dilakukan dalam dalam tahap ini ini ialah melakukan melakukan monitoring monitoring data

secara

berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai dan pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan. Membandingkan data capaian sebelum dan sesudah perbaikan serta upaya yang bisa diperbaiki atau dimodifikasi

A= Action: Perbaikan Tahapan terakhir yang dilakukan adalah melaksanaan melaksanaan perbaikan rencana kerja. Lakukanlah penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali. Jangan lupa untuk


“

”

47

memantau kemajuan serta hasil yang dicapai. Untuk kemudian tergantung dari kemajuan serta hasil tersebut kemudian melaksanakan tindakan yang sesuai.

22. DILAKUKANNYA KOORDINASI KEGIATAN PMKP DENGAN PPI DAN TIM KESELAMATAN KESELAMATAN PASIEN, TIM MANAJEMEN RESIKO Koordinasi kegiatan PMKP dan integrasi pengukuran mutu dengan PPI, tim keselamatan pasien , pasien tim manajemen resiko dilakukan melalui rapat koordinasi dan integrasi ,Pelaporan mutu melalui SIMRS

23. MELAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN Suatu sistem untuk mendokumentasikan laporan pencapaian indikator mutu dan pencatatan pengukuran trend insiden keselamatan keselamatan pasien yang dipantau di rumah sakit kemudian data tersebut dianalisis dan dibuatkan tindak lanjutnya sesuai dengan grading serta solusi untuk pembelajaran pembelajaran dengan harapan insiden tersebut tidak terulang kembali. kembali. Pelaporan dilakukan setiap triwulan untuk mengevaluasi hasil capaian dari indikator yang laporannya ke atasan langsung dan ditembuskan ke UPM sedangkan insiden keselamatan pasien dilaporkan langsung ke TKPRS.

24. MELAKUKAN MONITORING DAN DAN EVALUASI EVALU ASI KEGIATAN. KEGIAT AN. Monitoring dan evaluasi dilakukan untuk memastikan kegiatan berjalan sesuai dengan jadwal yang telah ditetapkan disamping mengevaluasi keberhasilan dari upaya perbaikan dan peningkatan mutu sesuai rekomendasi yang ditindaklanjuti.

25. TERSUSUNNYA ANALISIS DAMPAK TERHADAP EFISENSI Program PMKP prioritas di Rumah sakit dilakukan analisis dan memiliki damapak terhadap peningkatan mutu dan efisiensi biaya per tahun . Analisis dilakukan dengan berkoordinasi dengan pihak yang terkait dengan indikator yaitu indikator klinis akan berkoordinasi dengan bidang pelayanan medik atau keperawatan, koordinasi dengan again keuangan terkait pembiayaan dan bagian IT terkait penggunaan sumber daya teknologi serta SDM terkait sumber daya manusia. Format analisis dampak terlampir. terlampir.


“

”

48

26. DILAKSANAKANNYA PENGUKURAN BUDAYA KESELAMATAN PASIEN (SURVEY BUDAYA KESELAMATAN) Budaya keselamatan dapat diartikan sebuah lingkungan yang kolaboratif karena staf klinis memperlakukan satu sama lain secara hormat dengan melibatkan serta memberdayakan memberdayaka n pasien dan keluarga. Budaya keselamatan juga merupakan hasil dari nilai nilai , sikap, persepsi, kompetensi dan pola prilaku individu maupun kelompok yang menentukan komitmen terhadap kemampuan manajemen pelayanan kesehatan maupun keselamatan (SNARS ed. 1, Komisi Akreditasi Rumah Sakit, 2017).

Pengaturan Penciptaan Budaya Aman di rumah sakit bertujuan : (1) Memberikan perlindungan terhadap keselamatan pasien, masyarakat, lingkungan rumah sakit dan sumber daya manusia di rumah sakit ; (2) Meningkatnya kemampuan masyarakat serta seluruh sumber daya manusia di rumah sakit dalam menolong diri sendiri dari ancaman gangguan dan risiko kesehatan dan keselamatan kerja ; (3) Memberikan kepastian hukum kepada seluruh pihak yang terlibat dalam p pelayanan elayanan di rumah sakit.

Unsur-unsur dalam budaya aman, meliputi : (1) Kesehatan dan Keselamatan Keselamatan Kerja Rumah Sakit ; (2) Pencegahan dan Pengendali Pengendalian an Infeksi ; (3) Patient Safety atau atau Keselamatan Pasien ; (4) Keamanan dan Ketertiban Lingkungan ; (5) Keamanan dokumen dilingkungan rumah sakit.

Para pihak yang terlibat dalam melakukan penciptaan budaya aman terdiri dari : 

Para Pejabat Struktural ;



Dokter/Dokter gigi ;



Para tenaga kesehatan ;



Pegawai dilingkungan dilingkun gan RSUP Sanglah ;



Pasien/keluarga Pasien/k eluarga pasien ; dan



Pihak mitra kerja.


“

”

49

Komponen Budaya Aman Menurut Reason (1997) dalam Hamdani (2007) budaya aman terdiri dari empat komponen (subculture) yaitu: (subculture) yaitu: 1. Infor med culture / Budaya Informasi Budaya dimana pihak yang mengatur dan mengoperasikan sistem memiliki pengetahuan terkini tentang faktor-faktor yang menjelaskan keselamatan dalam suatu sistem.‟ 2. R eporting culture/ culture/ Budaya Pelaporan Budaya dimana anggota di dalamnya siap untuk melaporkan kesalahan atau near miss. Pada budaya ini organisasi dapat belajar dari pengalaman sebelumnya. Konsekuensinya makin baik reporting culture maka laporan kejadian akan semakin meningkat 3. J us t culture cu lture / Keadilan Budaya membawa atmofer trust sehingga anggota bersedia dan memiliki motivasi untuk memberikan data dan informasi serta sens itif terhadap perilaku yang dapat diterima dan tidak dapat diterima. Termasuk di dalamnya lingkungan non punitive (no blame culture) culture) bila staf melakukan kesalahan. Penting bagi setiap level di organisasi untuk bersikap jujur dan terbuka. 4. Learning culture / Budaya Pembelajaran culture / Budaya Budaya dimana setiap anggota mampu dan bersedia untuk menggali pengetahuan dari pengalaman dan data yang diperoleh serta kesediaan untuk mengimplementasikan perubahan dan perbaikan yang berkesinambungan (continous improvement). Learning culture culture merupakan budaya belajar dari insiden dan near miss. Survei ini dapat mengukur budaya keselamatan pasien untuk seluruh staf rumah sakit dari housekeeping , bagian keamanan, sampai dokter dan perawat. AHRQ menilai menilai budaya keselamatan keselamatan pasien dipengaruhi oleh 3 aspek as pek yang dibagi kedalam 12 dimensi, diantaranya (AHRQ, 2004): 1. Tingkat unit, unit, terdiri atas dimensi: dimensi: (1) Supervisor/manager action promoting safety (2). (2). Organizational Organizational learning – perbaikan – perbaikan berkelanjutan berkelanjutan (3). TeamWork Kerja sama dalam unit di rumah sakit s akit (4). Komunikasi terbuka (5). Umpan balik dan komunikasi mengenai kesalahan (6). Respon tidak mempersalahkan terhadap kesalahan (respon non-punitive) non-punitive) (7) (7).. Staffing


“

”

50

2. Tingkat rumah rumah sakit, terdiri atas dimensi: dimensi: (1). Dukungan manajemen terhadap terhadap upaya keselamatan pasien, (2). Kerja sama antar unit di rumah sakit, (3). Handsoff/perpindahan Handsoff/perpindahan dan transisi pasien. 3. Keluaran, terdiri terdiri atas dimensi: dimensi: (1). Persepsi keseluruhan keseluruhan staf di rumah sakit terkait keselamatan pasien (2). Frekuensi pelaporan kejadian

Survei budaya keselamatan pasien dapat digunakan untuk (AHRQ, 2004): 1. Meningkatkan Meningkatkan kesadaran staf rumah sakit sakit mengenai keselamatan pasien pasien 2. Mendiagnosa Mendiagnosa dan menilai keadaan budaya budaya keselamatan keselamatan pasien saat itu itu 3. Mengidentifikasi Mengidentifikasi kekuatan/kelebihan kekuatan/kelebihan suatu area/unit untuk untuk pengembangan pengembangan program keselamatan pasien 4. Menguji perubahan trend budaya keselamatan keselamatan pasien pasien sepanjang sepanjang waktu waktu 5. Mengevaluasi Mengevaluasi dampak budaya dari dari inisiatif dan intervensi keselamatan pasien 6. Mengadakan perbandingan baik baik internal maupun eksternal

Berikut adalah penjelasan dari dimensi-dimensi yang digunakan untuk mengukur budaya keselamatan pasien : 1. Kepemimpinan Yahya (2006) dalam Konvensi Nasional Mutu rumah sakit dalam membangun budaya keselamatan pasien di rumah sakit ada dua model kepemimpinan

sekaligus

yang

dibutuhkan

yakni

kepemimpinan

transaksional dan tranformasional. Kepemimpinan transaksional dapat digunakan untuk mendorong staf melakukan pelaporan kejadian insiden dan kepemimpinan transformasional dipakai untuk proses belajar dari kejadian dan merancang kembali program untuk keselamatan pasien.

Penelitian yang dilakukan Singer (2005) dalam Hamdani (2007) menyimpulkan bahwa untuk membangun safety culture yang kuat ada 6 perilaku yang harus dimiliki oleh senior leader yakni: a. Membuat dan mengkomunikasikan mengkomunikasikan visi safety yang yang jelas b. Mendorong personel personel untuk mencapai visi 3. Secara aktif melakukan melakukan upaya pengembangan patient pengembangan patient safety c. Memberikan contoh (Modeling)


“

”

51

d. Fokus pada pada isu dibandingkan pada kesalahan kesalahan individu e. Secara kontinyu melakukan penelitian sebagai upaya melakukan perbaikan. 2. Kerja sama Tim/Teamwork Kerja sama didefinisikan sebagai kumpulan individu dengan keahlian spesifik yang bekerja sama dan berinteraksi untuk mencapai tujuan bersama (Ilyas, 2003). Sedangkan Thompson (2000) dalam Hamdani (2007) mendefinisikan tim sebagai sekelompok orang yang saling terkait terhadap informasi, sumber daya, keterampilan, dan berusaha mencapai tujuan bersama. Menurut Canadian Nurse Association tahun 2004, faktor-faktor yang menjadi tantangan bagi perawat dalam memberikan keperawatan yang aman dan memberikan kontribusi dalam keselamatan keselamatan pasien salah satunya adalah kerja sama tim (Setiowati, 2010). Kinerja kerja sama tim yang terganggu juga merupakan salah satu penyebab insiden keselamatan pasien yang merupakan kombinasi dari kegagalan k egagalan sistem. Peluang insiden terjadi akibat dari kondisi-kondisi tertentu. Kondisi yang memudahkan terjadinya kesalahan misalnya gangguan lingkungan dan teamwork yang tidak berjalan (Cahyono, 2008). Menurut Vincent (2003) dalam Setiowati (2010) hambatan komunikasi dan pembagian tugas yang tidak seimbang menjadi penyebab tidak berjalanya berjalanya teamwork yang efektif. Efektivitas teamwork sangat sangat tergantung pada komunikasi dalam tim, kerjasama, adanya supervisi dan pembagian tugas. Sebuah studi observasional dan analisis retrospektif terhadap insiden keselamatan menunjukkan bahwa faktor teamwork yang kurang, berkontribusi lebih banyak dibandingkan dengan kemampuan klinis yang lemah.

3. Komunikasi Terbuka Menurut Nazhar(2009) dalam Hamdani (2007) komunikasi dalam keselamatan pasien telah menjadi standar dalam

Joint Commision

Acerditation Acerditation of Health Organization Organization sejak sejak tahun 2010. Komunikasi terbuka dapat diwujudkan pada saat serah terima, briefing , dan ronde keperawatan. Perawat menggunakan komunikasi terbuka pada saat serah terima dengan


“

”

52

mengkomunikasikan kepada perawat lain tentang risiko terjadinya insiden, melibatkan pasien pada saat serah terima. Briefieng digunakan untuk berbagi informasi seputar isu-isu keselamatan pasien, perawat dapat secara bebas bertanya seputar keselamatan pasien yang potensial terjadi dalam kegiatan sehari-hari. Ronde keperawatan dapat dilakukan setiap minggu dan fokus hanya pada keselamatan pasien. Keterbukaan pada komunikasi juga melibatkan pasien, pasien mendapatkan penjelasan akan tindakan dan juga kejadian yang telah terjadi, pasien mendapatkan informasi tentang kondisi yang akan menyebabkan risiko terjadinya kesalahan. Sedangkan perawat memotivasi untuk memberikan setiap hal yang berhubungan dengan keselamatan pasien (Nurmalia, 2012). Dalam komunikasi hal menjadi pokok penting salah satunya adalah komunikasi efektif, komunikasi efektif merupakan salah satu strategi untuk membangun budaya keselamatan pasien.

4. R espon Non-Punitive Non-Punitive / Respon tidak menyalahkan Perawat dan pasien diperlakukan secara adil ketika terjadi insiden. Ketika terjadi insiden, tidak berfokus untuk mencari kesalahan individu tetapi lebih mempelajari secara sistem yang mengakibatkan terjadinya kesalahan.

Budaya

tidak

menyalahkan

(No Blame Culture) Culture) perlu

dikembangkan dalam menumbuhkan budaya keselamatan pasien. Perawat akan membuat laporan kejadian jika yakin bahwa laporan tersebut tidak akan mendapatkan hukuman atas kesalahan yang terjadi. Lingkungan terbuka dan adil akan membantu membuat pelaporan yang dapat menjadi pelajaran dalam keselamatan pasien (Nurmalia, 2012). Fokus pada kesalahan yang diperbuat perawat akan mempengaruhi psikologis perawat. Kesalahan yang dilakukan perawat akan berdampak secara psikologis psikologis yang akan menurunkan kinerja (Yahya, 2006). Menurut Reason (2000) dalam Hamdani (2007), kesalahan yang terjadi lebih banyak disebabkan kesalahan sistem, jadi fokus apa yang diperbuat, hambatan yang mengakibatkan kesalahan serta risiko lain yang dapat terjadi dapat dijadikan pembelajaran dari pada hanya terfokus pada siapa yang melakukan.


“

”

53

5. S taffi taffing ng Menurut Doughlas dkk. (1976) dalam Beginta (2012),

staffing

didefinisikan sebagai proses menegaskan pekerja yang ahli untuk mengisi struktur organisasi melalui seleksi dan pengembangan personel. Dengan adanya staffing diharapkan terpenuhinya jumlah dan keterampilan yang dimiliki perawat sesuai dengan kebutuhan yang ada di tiap unit yang dibutuhkan. Jumah perawat di rumah sakit mempengaruhi kualitas pelayanan yang diterima pasien di rumah sakit. Karena staf yang memadai merupakan suatu hal yang mendasar untuk perawatan yang berkualitas. Terbukti dengan banyaknya perawat setara dengan keselamatan pasien yang lebih baik. Aiken, dkk (2002) dalam Beginta (2012) menyebutkan bahwa terdapat hubungan langsung antara staffing perawat dan dampaknya terhadap keselamatan pasien, hasil, dan kepuasan perawat professional dalam rumah sakit.

6. R eporting eporting cult culture Menurut Jeff dkk (2007) dalam Beginta (2012) pelaporan merupakan unsur penting dari keselamatan pasien. Informasi yang adekuat pada pelaporan akan dijadikan bahan oleh organisasi dalam pembelajaran. Organisasi belajar dari pengalaman sebelumnya dan mempunyai kemampuan untuk mengidentifikasi faktor r isiko terjadinya insiden sehingga dapat mengurangi atau mencegah insiden yang terjadi. Menurut Bird (2005) dalam Beginta (2012) hambatan atau kendala dalam pelaporan telah diidentifikasi sehingga proses pelaporan insiden menjadi lebih mudah. Hambatan yang dapat terjadi pada pelaporan diantaranya: perasaan takut akan disalahkan, perasaan kegagalan, takut akan hukuman, kebingungan dalam bentuk pelaporan, kurang kepercayaan dari organisasi, kurang menyadari keuntungan dari pelaporan. Perawat akan membuat pelaporan jika merasa aman apabila membuat laporan tidak akan menerima hukuman. Perawat yang terlibat merasa bebas untuk menceritakan atau terbuka terhadap kejadian yang terjadi. Perlakuan yang adil terhadap perawat, tidak menyalahkan secara individu tetapi organisasi


“

”

54

lebih fokus terhadap sistem yang berjalan akan meningkatkan budaya pelaporan (NPSA, 2004). Budaya

keselamatan

dalam

implementasi

sistem

manajemen

keselamatan yang kuat mencakup: mendorong setiap orang bertanggung jawab akan keselamatan terhadap diri sendiri, sendiri, rekan kerja, pasien, dan pengunjung; mengutamakan keselamatan dan keuntungan di atas keutungan dan tujuan organisasi; mendorong setiap orang bertanggung jawab akan keselamatan terhadap diri sendiri, sendiri, rekan kerja, pasien, dan pengunjung; mengutamakan keselamatan dan keuntungan di atas keuntungan

dan

tujuan

organisasi;

mendorong

dan

memberikan

penghargaan terhadap identifikasi, pelaporan, dan penyelesaian isu keselamatan; memberi kesempatan pembelajaran dari kejadian celaka; mengalokasikan sumber daya, struktur dan tanggung jawab, yang sesuai untuk memelihara sistem keselamatan yang efektif; serta menghindari tindakan sembrono yang absolut (Beginta, 2012). Menurut Mahajan (2010) dalam Beginta (2012) terdapat empat prinsip inti yang menjadi pedoman dalam pelaporan kejadian: a. Peran dasar dari sistem pelaporan pelaporan keselamatan pasien pasien adalah meningkatkan keselamatan pasien dengan belajar dari kesalahan pada sistem pelayanan b. Pelaporan haruslah haruslah aman. Seseorang yang melapor melapor tidak boleh boleh dihukum atau menderita dampak buruk akibat laporan yang diberikan. c. Pelaporan hanya bisa memberi manfaat apabila apabila direspons secara secara konstruktif. Paling tidak terdapat umpan balik dari analisis temuan. Idealnya terdapat rekomendasi untuk peruahan pada proses atau sistem. d. Analisis, Analisis, pembelajaran dan berbagai berbagai pengetahuan dan dan pengalaman pengalaman memerlukan ahli dan sumber daya dana. Pihak yang menerima laporan harus menyebarluaskan informasi, membuat rekomendasi perubahan, dan memberikan informasi per kembangan solusi.


“

”

55

7. Org anizationa anizationall lea learni rning ng Organizational learning atau perbaikan yang berkelanjutan dilakukan tim inti untuk menentukan strategi pembudayaan nilai-nilai keselamatan pasien. Tim tersebut secara berkala bertemu untuk menganalisis RCA (Root Cause Analysis) Analysis) atau mencari akar masalah dari setiap insiden keselamatan pasien. Tim tersebut juga menentukan pola sosialisasi serta mengevaluasi mengevaluasi program yang telah dilaksanakan melalui riset-riset aplikatif. Melalui upaya perbaikan yang berkelanjutan akan diperoleh pengetahuan yang tersirat maupun tersurat untuk menangani persoalan kejadian insiden keselamatan pasien (Budiharjo, 2008). Menurut Reiling (2006) dalam Beginta (2012), setiap lini dalam organisasi, baik perawat maupun manajemen menggunakan insiden yang terjadi sebagai proses belajar. Perawat dan manajemen berkomitmen untuk mempelajari kejadian yang terjadi. Mengambil tindakan atas kejadian tersebut untuk diterapkan sehingga dapat mencegah terulangnya kesalahan. Umpan balik dari organisasi dan rekan satu tim merupakan suatu bentuk dari organisasi yang belajar.

8. Handsoff dan dan Transisi

Menurut Kumar (2003) dalam Hamdani (2007), transisi merupakan proses berpindahnya pasien dari satu lingkungan ke lingkungan lain. Perpindahan pasien dari satu lingkungan ke lingkungan lain dapat berupa perpindahan pasien dari IGD ke unit dalam rangka mendapatkan pengobatan. pengobatan. Dalam perpindahan tersebut dapat terjadi suatu kesalahan sehingga membahayakan pasien seperti jatuhnya pasien dan kesalahan informasi ketika terjadi pertukaran informasi mengenai pasien. Kesalahan informasi mengenai pasien tersebut juga dapat terjadi ketika berlangsungnya berlangsungnya pergantian shift antar perawat. Survey keselamatan pasien terlampir.


“

”

56

VI.

CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN Adapun rincian rincian kegiatan dari dari setiap kegiatan pokok tersebut tersebut di atas adalah sebagai sebagai

berikut: 1. MERENCANAKAN DAN MERANCANG INDIKATOR MUTU DI AREA KLINIS, AREA MANAJERIAL, DAN PENERAPAN SASARAN KESELAMATAN PASIEN. a. Unit Penjaminan Penjaminan Mutu memfasilitasi memfasilitasi rapat rapat dengan Direktur Direktur Utama dan para para direksi serta bagian/bidang/instalasi terkait dalam menentukan indikator mutu prioritas rumah sakit b. Unit Penjaminan Mutu menyusun matriks indikator indikator mutu di area klinis, area manajerial manajerial dan penerapan keselamatan keselamatan pasien dan PPI c. Unit Penjaminan Penjaminan Mutu memasukkan matriks matriks indikator indikator yang telah telah tersusun ke dalam Program PMKP Rumah Sakit d. Unit Penjaminan Penjaminan Mutu melakukan melakukan rapat koordinasi koordinasi dengan bagian/bida bagian/bidang ng terkait untuk merancang profil indikator mutu di area klinis, area manajerial, penerapan keselamatan keselamatan pasien dan komite PPI e. Unit Penjaminan Penjaminan mutu menyusun menyusun kamus indikator indikator menggunakan menggunakan referensi referensi terkini f.

Unit Penjaminan Mutu mengajukan program mutu ke Direktur Utama dan di tetapkan menjadi program mutu tingkat Rumah Sakit

g. Unit Penjaminan Penjaminan Mutu melakukan melakukan sosialisasi sosialisasi terkait indikator mutu tingkat Rumah Sakit

2. MEMILIH DAN MENETAPKAN 5 AREA PRIORITAS YANG DIPANTAU DENGAN PPK/CP a. Unit Penjaminan Penjaminan Mutu Mutu melakukan koordinasi koordinasi dengan Komite Komite Medik, Medik, komite penunjang, komite keperawatan terkait pemilihan 5 area prioritas PPK dan CP.

Komite medik medik , Ka SMF, Direktur Medik dan Keperawatan, serta

Direktur Utama terkait pemilihan 5 area klinik prioritas dengan metode skoring dan pembobotan terhadap area yang diprioritaskan sehingga didapatkan 5 area prioritas yang dipantau untuk tahun 2018 selain pemantauan 5 area prioritas pada tahun-tahun sebelumnya.


“

”

57

b. Ketua Komite Komite Medik menetapkan menetapkan 5 area area klinik klinik prioritas prioritas yang menjadi fokus pemantauan c. Komite Medik Medik menyusun Program Pengembangan Pengembangan 5 Area Klinik Prioritas d. Komite Medik melakukan melakuka n koordinasi dengan Unit Penjaminan Mutu untuk memasukkan Program Pengembangan 5 Area Klinik Prioritas ke dalam Program PMKP rumah sakit e. Komite Medik dan Unit Unit Penjaminan Mutu melakukan sosialisasi sosialisasi terkait program prioritas Clinical Pathway 3. MELAKUKAN PENGUMPULAN DATA INDIKATOR AREA KLINIS, AREA MANAJERIAL,

PENERAPAN

SASARAN

KESELAMATAN

DAN

PEMANTAUAN 5 AREA PRIORITAS. a. Unit Penjaminan Mutu melakukan koordinasi dengan bagian/bidang terkait untuk mengumpulkan indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi b. Melakukan pelatihan pengumpulan data mutu kepada PIC pengumpul data terkait cakupan data dan

kertas kerja yang akan digunakan untuk

mengumpulkan data c. Unit Kerja menginput menginput data capaian capaian indikator mutu mutu ke dalam sistem sistem online terintegrasi denominator

(SIMARS) dan

dengan

konstantanya

memasukkan serta

diberikan

jumlah

numerator,

keterangan/analisis

sederhana jika capaian indikatornya tidak mencapai target.

4. MENGANALISIS SECARA PERIODIK INDIKATOR MUTU AREA KLINIS, MANAJEMEN, KESELAMATAN PASIEN, KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN, 5 AREA PRIORITAS TAHUN 2018. a. Unit Penjaminan Penjaminan Mutu menerima menerima data indikator indikator mutu di area klinis, klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi dari bagian/bidang terkait b. Unit Penjaminan Mutu merekap dan menganalisa hasil pemantauan indikator mutu secara periodik setiap 3 bulan sekali c. Unit Penjaminan Penjaminan Mutu melakukan analisis analisis capaian data mutu dengan dengan membandingkan dengan data dari bulan ke bulan , dibandingakan dnegan standar/target dan dibandingakan dibandingakan dengan referensi terkini dan Rumah Sakit lain jika ada data.


“

”

58

5. MELAKUKAN BENCHMARKING . a. Unit Penjaminan Mutu melakukan melakukan benchmarking terhadap rumah sakit sakit lain diseluruh indonesia yang selevel dengan RSUP Sanglah. b. Unit Penjaminan Mutu menyiapkan data mutu PMKP yang hendak dibenchmark berupa tabel yang memuat: area indikator, judul indikator, definisi definisi operasional, numerator, num erator, denominator, target, dan pencapaian RSUP Sanglah, serta pencapaian RS yang di-benchmark, dibenchmark, disarankan data yang dibandingkan dibandingkan adalah data PPI (hasil surveilance PPI) c. Unit Penjaminan Mutu menyiapkan surat permohonan benchmark yang ditandatangani oleh Direktur Utama d. Unit Penjaminan Mutu mengirimkan surat permohonan ke RS yang dituju dan jika memungkinkan melakukan pertemuan dengan rumah sakit pembanding, menyamakan profil/kamus indikator dan melakukan training bersama penanggung jawab/PIC pengumpul data dari rumah sakit dan rumah sakit pembanding. e. Unit Penjaminan Mutu melakukan analisis analisis dan rencana tindak lanjut berdasarkan

hasil

perbandingan

data

capaian

indikator

sehingga

perbandingan ini membantu rumah sakit dalam memahami sumber dan sifat perubahan yang tidak dikehendaki serta membantu fokus pada upaya perbaikan.

6. MELAKUKAN VALIDASI DATA a. Unit Penjaminan Mutu membuat program validasi yang dilakukan secara internal rumah sakit. Program validasi tersebut berisi usulan dari indikator yang akan dilakukan validasi sesuai ketentuan validasi, kamus indikator dan kertas kerja validasi, besarnya sampel validasi data serta jadwal pelaksanaan validasi data secara internal. b. Unit Penjaminan Mutu mengumpulkan data validasi berdasarkan besarnya sampel validasi. c. Unit Penjaminan Mutu membandingkan hasil capaian dengan hasil validasi data orang pertama ((first first abstractor ) dengan data orang ke dua atau validator (second abstractor ) masing-masing indikator yang divalidasi. d. Unit Penjaminan Mutu menganalisis dari hasil komparasi tersebut dan jika hasil akurasinya akurasinya ≥ 90 %, data indikator tersebut tersebut dinyatakan akurat/valid.


“

”

59

e. Unit Penjaminan Mutu menyusun menyusun laporan semester validasi data mutu f. Unit Penjaminan Penjaminan Mutu menyampaikan menyampaikan laporan kepada Direktur Direktur Utama.

7. MELAKUKAN PUBLIKASI DATA (INTERNAL DAN EKSTERNAL) a. Publikasi Data Eksternal 1) Unit Penjaminan Mutu menyiapkan data mutu PMKP yang hendak dipublikasikan dipublikasikan berupa grafik kontrol pencapaian selama 6 bulan 2) Unit Penjaminan Mutu melaporkan data mutu PMKP dan meminta persetujuan data yang hendak dipublikasikan ke Direktur Utama 3) Unit Penjaminan Mutu menyampaikan surat permohonan publikasi sesuai dengan persetujuan Direktur Utama dengan dilengkapi data mutu PMKP yang hendak dipublikasikan dipublikasikan kepada Sub bagian Humas. 4) Unit Penjaminan Mutu meneruskan dalam bentuk tembusan data mutu PMKP yang hendak dipublikasikan dipublikasikan sepengetahuan Sub Bagian Humas ke Instalasi Teknologi dan Informasi untuk dapat diunggah ke website resmi RSUP Sanglah 5) Instalasi Teknologi dan Informasi mengunggah data mutu PMKP ke website resmi RSUP Sanglah

b. Publikasi Data Internal 3) Unit Penjaminan Mutu memfasilitasi rapat triwulan pencapaian program PMKP RS 4) Unit Penjaminan Mutu membuat dan mengedarkan notulen rapat triwulan pencapaian pencapaian program PMKP RS ke bidang/bagian/instalasi bidang/bagian/instalasi terkait 5) Unit Penjaminan Mutu mengedarkan rekapan hasil pencapaian program PMKP RS ke bidang/bagian/instalasi bidang/bagian/instalasi terkait 6) Unit Penjaminan Mutu mengunggah data hasil pencapaian program PMKP RS ke intranet.

8. MELAPORKAN,

ANALISIS

DAN

TINDAK

LANJUT

DARI

KEJADIAN

SENTINEL a. Unit Kerja melaporkan melaporkan secara secara internal ke Tim KPRS segera mungkin mungkin dan tim KPRS melaporkan segera jika kejadian sentinel yang berdampak


“

”

60

luas/nasional ke kementerian Kesehatan/Komite Nasional Keselamatan pasien b. Tim KPRS membentuk membentuk tim untuk untuk melakukan analisis analisis akar masalah (RCA) terhadap semua kejadian sentinel yang terjadi dalam waktu 45 hari dari kejadian. c. Tim KPRS akan melaporkan aktivitasnya aktivitasnya kepada kepada Direktur Utama Utama melalui Direktur Medis dan Keperawatan.

9. MELAPORKAN, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT DARI TREND INSIDEN / KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD) a. Unit Kerja Kerja melaporkan melaporkan hasil investigasi investigasi dan gradingnya gradingnya ketika ada adverse event teridentifikasi teridentifikasi ke tim KPRS selambat-lambatnya selambat-lambatnya 2 X 24 jam b. Tim KPRS menganalisa kembali hasil investigasi dan laporan insiden insiden untuk menentukan apakah perlu dilakukan investigasi lanjutan (RCA) setelah dilakukan re-grading c. Tim KPRS melakukan analisis analisis akar masalah/RCA masalah/RCA untuk grade grade kuning kuning atau merah d. Tim KPRS membuat laporan dan rekomendasi untuk untuk perbaikan serta “pembelajaran” “pembelajaran” setelah melakukan RCA berupa petunjuk safety alert untuk mencegah kejadian yang sama terulang kembali e. Tim KPRS melaporkan hasil RCA, rekomendasi, rekomendasi, dan rencana rencana kerja kerja kepada Direksi f.

Tim KPRS memberikan umpan balik balik kepada kepada unit kerja terkait terkait terhadap rekomendasi untuk ’perbaikan dan pembelajaran’

g. Tim KPRS memonitoring dan mengevaluasi perbaikan yang dijalankan unit kerja h. Tim KPRS akan melaporkan aktivitasnya aktivitasnya kepada kepada Direktur Utama Utama melalui Direktur Medis dan Keperawatan.

10. MELAPORKAN, ANALISIS DAN TINDAK LANJUT DARI KEJADIAN NYARIS CEDERA a. Unit Kerja mengumpulkan mengumpulkan data dan informasi informasi tentang kejadian-kejadian kejadian-kejadian yang teridentifikasi sebagai Keajdian Nyaris Cedera.


“

”

61

b. Tim KPRS melakukan analisis analisis dan tindakan diambil diambil untuk mengurangi terjadinya KNC

11. MENYELENGGARAKAN MANAJEMEN RISIKO a. Tim Manajemen Risiko (TMR) menetapkan konteks yang terdiri dari definisi tujuan, sasaran kegiatan, tanggung jawab dalam proses, ruang lingkup, faktor penghambat dan pendukung serta struktur organisasi manajemen risiko. b. TMR melakukan asesmen risiko risiko meliputi area operasional, operasional, keuangan, sumber daya manusia, strategi, hukum / peraturan serta tehnologi. c. TMR TMR melakukan identifikasi identifikasi risiko

untuk mengidentifikasi mengidentifikasi apa yang bisa

terjadi, mengapa dan bagaimana hal tersebut terjadi d. TMR membuat upaya tindak lanjut lanjut untuk menanggulangi/meminimalkan menanggulangi/meminimalkan risiko risiko yang sudah diidentifikasi. e. TMR menganalisis risiko dengan melakukan risk grading matrix sehingga didapatkan kegiatan yang paling berisiko dan kemudian dibuatkan

failure

modes and effects analisis (FMEA) analisis (FMEA) minimal 1 kali dalam setahun

12. MENYELENGGARAKAN PENDIDIKAN DAN PELATIHAN PMKP a. Unit Penjaminan Mutu bertanggung jawab menyusun proposal kegiatan pelatihan pelatihan yang ditujukan ke Direktur Utama b. UPM yang bertanggung jawab melakukan koordinasi dengan Bagian Diklit terkait penyelenggaraan pelatihan c. UPM bertanggung jawab mempersiapkan materi pelatihan d. UPM melakukan m elakukan koordinasi dengan Bagian/bidang/unit Bagian/bidang/unit kerja/tim yang bertanggung jawab memberikan materi pelatihan e. UPM menyusun laporan laporan hasil evaluasi pelatihan pelatihan PMKP

13. MELAPORKAN

HASIL

KEGIATAN

PENINGKATAN

MUTU

DAN

KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SECARA PERIODIK KEPADA DIREKTUR UTAMA DAN DEWAN PENGAWAS. a. Unit Penjaminan Penjam inan Mutu menyusun menyu sun laporan triwulan tr iwulan dan tahunan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit b. Unit Penjaminan Mutu memfasilitasi kegiatan rapat triwulan dan tahunan untuk mensosialisasikan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit


“

”

62

kepada Direktur Utama, para direksi, dan kepala bagian/bidang/instalasi/unit kerja c. Unit Penjaminan Mutu menembuskan laporan triwulan dan tahunan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit ke Bagian Perencanaan dan Evaluasi d. Bagian Perencanaan Perencanaan dan Evaluasi mengirimkan mengirimkan laporan triwulan triwulan dan tahunan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit kepada Dewan Pengawas

14. MENERIMA REKOMENDASI RENCANA TINDAK LANJUT DARI HASIL KEGIATAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT SECARA PERIODIK DARI DIREKTUR UTAMA DAN DEWAN PENGAWAS. a. Unit Penjaminan Mutu membuat rekapan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit b. Unit Penjaminan Mutu menyampaikan rekapan tersebut kepada Direktur Utama untuk mendapatkan rekomendasi rencana kegiatan PMKP secara periodik c. Unit Penjaminan Mutu menembuskan rekapan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit ke Bagian Perencanaan dan Evaluasi d. Bagian Perencanaan dan Evaluasi mengirimkan rekapan hasil pemantauan program PMKP rumah sakit kepada Dewan Pengawas untuk mendapatkan rekomendasi rencana kegiatan PMKP secara periodik

15. MEMONITOR

DAN

MENGEVALUASI

PELAKSANAAN

KONTRAK

KERJASAMA. a. Tim evaluasi Ikatan Kerja Sama Sama (IKS) meminta daftar ikatan kerja sama yang dilakukan oleh rumah sakit ke Sub Bagian Hukum b. Tim evaluasi evaluasi IKS menyiapkan form form untuk melakukan melakukan evaluasi terhadap ikatan ikatan kerja sama yang dilakukan oleh rumah sakit c. Tim evaluasi IKS melakukan melakukan koordinasi dengan dengan unit kerja terkait dalam mengevaluasi mengevaluasi kerja sama d. Tim evaluasi IKS mengumpulkan mengumpulkan hasil evaluasi ikatan kerja kerja sama dari unit kerja


“

”

63

e. Tim evaluasi IKS menyusun menyusun laporan hasil hasil evaluasi ikatan kerja kerja sama dan melaporkan kepada Panitia Pemilihan Kerjasama Operasional f.

Tim evaluasi evaluasi IKS menembuskan laporan hasil evaluasi ikatan ikatan kerja sama ke Unit Penjaminan Mutu

g. Unit Penjaminan Mutu Mutu memverifikasi memverifikasi dan mengkompilasi mengkompilasi laporan dari Tim evaluasi IKS menjadi laporan hasil pemantauan Program PMKP rumah sakit

16. MEMONITOR DAN MENGEVALUASI PENILAIAN KINERJA a. Bagian SDM: Melakukan penilaian kinerja Individu dengan melakukan penilaian terkait tugas pokok dan fungsi serta tugas tambahan berdasarkan indikator kinerja masing masing. Penilaian kinerja pegawai dilakukan setiap tahun yaitu setiap bulan Januari tahun berikutnya. (contoh formulir penilaian kinerja individu pada lampiran 1.) 1.) Adapun cara melakukan penilaian kinerja individu adalah sebagai berikut: 1) Melakukan evaluasi terhadap terhada p hasil penilaian 2) Memberikan Memberikan hasil penilaian (Nominal (Nominal Angka/NA) dengan dengan ketentuan ketentuan A : Sangat baik baik NA > 100 % B : BAIK ( 83 % < NA ≤ 100% C : Cukup ( 62 %
b. Bagian Perencanaan Perencanaan dan Evaluasi (PE): Melakukan penilaian penilaian terkait kinerja unit kerja berdasarkan Penetapan Penetapan Kinerja (TAPJA) masing masing. Pembuatan Program Penilaian Kinerja oleh unit kerja dilakukan pada akhir tahun yaitu pada bulan Desember sedangkan Penilaian Penilaian kinerja unit kerja dilakukan setiap tahun tahun yaitu setiap setiap bulan Januari tahun berikutnya dengan cara sebagai berikut:


“

”

64

1) Melakukan penilaian kinerja unit kerja berdasarkan capaian TAPJA masing masing dengan membandingkan hasil capaian dengan target yang ditetapkan. 2) Cara evaluasi dilakukan dengan cara melihat langsung kegiatan yang sudah dilaksanakan baik berupa dokumen ataupun angka pencapaian. 3) Hasil pencapain pencapain kinerja unit unit kerja akan disampaikan disampaikan ke Direktur Direktur Utama 4) Diterimanya rekomendasi rekomendasi/arahan /arahan dari Direktur Utama Utama terhadap unit unit kerjaunit kerja yang membutuhkan perbaikan. 5) Unit kerja yang yang kinerjanya dengan dengan kategori kategori belum baik baik akan melakukan upaya

perbaikan

di

unit

kerja

masing-masing

sesuai

dengan

rekomendasinya. rekomendasinya. (Form penilaian penilaian kinerja unit kerja: lampiran 1) 1)

17. MELAKUKAN

UPAYA

PERBAIKAN

TERHADAP

CAPAIAN

DATA

INDIKATOR YANG BELUM MENCAPAI TARGET DENGAN MENGGUNAKAN METODE PDSA a. Unit kerja (Instalasi, bidang, bagian dan unit) melakukan upaya perbaikan terhadap indikator mutu yang menjadi tanggung jawabnya atau indikator mutu prioritasnya masing-masing jika data capaiannya belum mencapai target (dengan katagori merah, beda target dengan capaian lebih atau kurang dari 5%) b. Unit Penjaminan Mutu mengkompilasi mengkompilas i laporan upaya perbaikan dari unit kerja dan untuk indikator kunci rumah sakit, UPM m enganalisi enganalisi akar masalah m asalah serta tindak lanjutnya dan disampaikan dalam rapat evaluasi program PMKP setiap 3 bulan. c. Dilakukannya Dilakukannya koordinasi kegiatan kegiatan PMKP dengan PPI dan Tim Keselamatan pasien, Tim manajemen resiko


“

”

65

18. DILAKUKANNYA KOORDINASI KEGIATAN PMKP DENGAN PPI DAN

TIM KESELAMATAN PASIEN, TIM MANAJEMEN RESIKO a. Unit penjaminan Mutu melakukan melakukan koordinasi dengan PPI, patient safety dan tim manajemen resiko terkait permasalahan yang ada terkait mutu dan keslematan pasien secara berkala b. Unit penjaminan penjaminan mutu menyusun notulen rapat koordinasi koordinasi

19. MELAKUKAN PENCATATAN DAN PELAPORAN KEGIATAN a. Unit kerja melakukan pencatatan pencatatan sesuai dengan kertas kerja di profil indikator masing-masing baik indikator kunci rumah sakit maupun indikator prioritas unitnya untuk dilakukan pemantauan dan pelaporan. b. Unit Penjaminan Penjaminan Mutu melakukan melakukan pemantauan pemantauan terhadap terhadap data capaian capaian yang dilaporkan melalui sistem online SIMARS setiap bulan atau sesuai dengan frekuensi pengumpulan data yang tertuang dalam profil indikator masingmasing. 20. MELAKUKAN MELAKUKAN MONITORING DAN EVALUASI KEGIATAN. a. Penanggung Jawab Jawab Program Mutu di Unit kerja melakukan monitoring terhadap kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien di unit kerjanya masing-masing dan Penanggung jawab program juga melakukan evaluasi terhadap kegiatan yang dilakukan dengan tujuan kegiatan yang sudah direncanakan berjalan dengan baik. b. Unit Penjaminan Mutu melakukan pengawasan pengawasan dan mengevaluasi dari kegiatan yang dilakukan di seluruh unit kerja dan memastikan program PMKP rumah sakit berjalan sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan.

21. MENYUSUN LAPORAN ANALISIS DAMPAK TERHADAP EFISIENSI a. Unit penjaminan mutu melakukan koordinasi dengan PIC indikator indikator yang ditetapkan untuk menyusun laporan analisis dampak efisiensi baik area klinis, manajerial, manajerial, SKP dan PPI serta clinical pathway 5 area prioritas b. Laporan analis analis dampak di susun sekali dalam setahun dan di presentasikan dalam rapat mutu triwulan ke IV c. Laporan analisis analisis dampak dampak dilaporkan dilaporkan ke Direktur Utama


“

”

66

22. TERSUSUNNYA TERSUSUNNYA LAPORAN L APORAN SURVEY KESELAMATAN PASIEN P ASIEN a. Unit penjaminan penjaminan mutu menyiapkan instrumen instrumen survey survey keselamatan keselamatan pasien b. Unit penjaminan penjaminan mutu menyiapkan metodologi sesuai dengan dengan kaidah penelitian penelitian terkait pengumpulan data budaya keselamatan pasien c. Unit penjaminan penjaminan mutu melakukan melakukan analisis analisis hasil survey budaya budaya keselamatan pasien d. Unit penjaminan penjaminan mutu melaporkan melaporkan hasil survey budaya keselamatan keselamatan pasien kepada pimpinan Rumah sakit

VII.

SASARAN

A. SASARAN AUDIENS No

Kegiatan

1

Merancang indikator i ndikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi Mengumpulkan data indikator mutu di area klinis, area manajerial, keselamatan pasien, serta pencegahan dan pengendalian infeksi Memilih dan menetapkan 5 area prioritas Melakukan validasi data Melakukan benchmark Melakukan publikasi data (internal dan eksternal) Memonitor kejadian Memonitor kejadian tidak diharapkan, sentinel events dan events dan near miss Menyelenggarakan manajemen risiko Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP Memonitor kegiatan pencegahan dan pengendalian pengendalian infeksi Menganalisa secara periodik indikator indikat or mutu di area klinis, manajerial, keselamatan pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area prioritas

2

3 4 5 6 7 8 9 10 11

12

13

14 15

Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik kepada Direktur Utama dan Dewan Pengawas Menerima rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur Utama dan Dewan Pengawas Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kontrak kerjasama Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja

Sasaran Audiens Para penanggung jawab (PIC)

Penanggung jawab pengumpul data indikator mutu Komite Medik dan SMF UPM UPM dan Rumah sakit lain Seluruh bagian/bidang/instalasi bagian/bidang/ins talasi Seluruh bagian/bidang/instalasi Seluruh bagian/bidang/instalasi bagian/bidang/ins talasi Seluruh bagian/bidang/instalasi Seluruh bagian/bidang/instalasi  Penanggung

jawab pengumpul data indikator mutu  Unit Penjaminan Mutu  Dewan Pengawas  Direktur Utama dana direksi  Kepala bagian/bidang/instalasi  Dewan

Pengawas  Direktur Utama Seluruh bagian/bidang/instalasi yang memiliki ikatan kerjasama Seluruh pegawai RSUP Sanglah


“

”

67

16. 16. 17.

Penyusunan program mutu di unit kerja Menyiapkan laporan analisis dampak terhadap efisiensi Menyusun laporan survey budaya keselamatan pasien

Seluruh bagian/bidang/instalasi bagian/bidang/ins talasi PIC indikator i ndikator Seluruh bagian/bidang/instalasi

B. SASARAN PENCAPAIAN INDIKATOR

1. Indikator Prioritas Rumah Sakit /Hospital Wide a. Area Klinis NO

INDIKATOR

Target

1

Waktu Tunggu Rawat Jalan Waktu Tunggu Pasien Tiba Di Ruang Triage Sampai Diputuskan Rawat Inap Waktu Tunggu Boarding Ke Rawat Inap Emergency respon time ≤ 5 menit Emergency Respon Time 2 (ERT 2) Kematian pasien di IGD ≤ 8 Jam Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis sebelum jam 11 Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional Penundaan operasi elektif

≤ 60 Menit

2 3 4 5. 6. 7 8. 9. 10. 11. 12 13. 14 15 16 17 18 19 20 21

Kepatuhan Terhadap Pelaksanaan Clinical Pathway Monitoring Tidak Terpakainya Produk Darah Yang Sudah Diorder Kelengkapan Assesmen Awal dan Ulang Nyeri Kelengkapan informed consent penelitian Insiden extravasasi pada pemberian kemotherapi Waktu tunggu therapy trombolitik Respon time code blue Kelengkapan Rekam Medis pada saat Open Review dan Close Review Rekam Medis Pelaksanaan evaluasi ulang bila terjadi konversi tindakan dari local/regional ke general Penundaan operasi elektif Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium Kepatuhan terhadap panduan pemberian antibiotika profilaksis profilaksi s


“

”

≤ 6 Jam ≤ 2 Jam 100% ≤ 120 menit ≤ 2.5 % ≥ 85 % ≥ 80 % <5% ≥ 80 % ≤10 % 100 % 100% ≤5% ≤ 30 menit ≤ 5 menit 100% 100% < 5% 100% ≥ 80 %

68

22

Kuantitas Penggunaan Penggunaan Antibitiotika (Defined Daily Dose)

23 24

Persentase Kualitas Penggunaan Antibiotika Antibiotik a Terlaksananya forum kajian infeksi terintegrasi

Drug Utilization (DU) 90% 100% Ada

b. Area Manajemen NO 1 2 3 4 5.

6 7

INDIKATOR Kepuasan pasien dan keluarga

Target Indeks 3.2

Kepuasan pasien dan staf terhadap layanan peserta didik residen Kepuasan Pegawai Kelengkapan berkas klaim BPJS Karyawan mendapatkan pelatihan 20 jam/tahun

Indeks ≥ 3 ≥ 85 % 100% ≥ 80%

8.

Pemanfaatan Alat CT Scan sesuai dengan Indikasi Medis Persentase Kontrak Kerjasama Rumah Sakit dengan Pihak ke tiga yang dilanjutkan sudah dilakukan evaluasi Kecepatan respon terhadap complain

≥ 90% 100%

9.

Ketepatan waktu kalibrasi alat kritis pada layanan unggulan unggulan

100%

9.

Rasio pendapatan PNBP terhadap biaya operasional (%)

65%

> 75 %

1. Area Sasaran Keselamatan Keselamatan Pasien NO 1 2 3 4 5

INDIKATOR Kepatuhan Identifikasi Identifika si Pasien Persentase Pelaksanaan Komunikasi efektif verbal atau via telepon yang dilakukan TBAK dan verifikasi dalam 1x24 jam Persentase Pelaksanaan Komunikasi Efektif Oleh Petugas Kesehatan Pada Saat Handover Waktu Lapor Hasil test kritis < 30 menit

100 % 100 % 100 %

6

Persentase Kesesuaian Pelabelan Obat High Alert Dan Lasa Pada Saat Dispensing Obat Dari Farmasi Ke Unit Perawatan Pasien Kepatuhan Penyimpanan Obat-Obat Berisiko Tinggi (High Alert)

100 %

7

Persentasi Pelaksanaan Prosedur Marking Site

100 %

8

Persentase operasi Persentase kebersihan momen Kepatuhan Jatuh

pelaksanaan time out di dalam dan diluar kamar

100 %

kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan tangan dengan metode enam langkah dan lima

≥ 85 % 85 %

Upaya Pencegahan Resiko Cedera Akibat Pasien

100 %

9

10


“

Target 100 %

”

100 %

69

2. Area Pengukuran Trend Insiden MONITORING AREA 1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Reaksi Transfusi Yang Sudah Dikonfirmasi, Jika Sesuai Untuk Rumah Sakit Kejadian serius akibat efek samping obat, jike sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit Kesalahan pengobatan yang signifikan, jika sesuai dan sebagaimana yang didefinisikan oleh rumah sakit Perbedaan besar antara diagnosis praoperasi dan pascaoperasi Efek samping atau pola efek samping selama sedasi moderat atau mendalam KTD atau Pola KTD selama anestesi tanpa memandang cara pemberian Kejadian Wabah Penyakit Menular

NO 1

2

Kejadian serius akibat efek samping obat

3

Insiden Kesalahan penggunaan Obat (medication error) termasuk kesalahan peresepan , kesalahan dispensing , kesalahan pemberian (sentinel, KTD, KNC dan KTC )

4

Ketidaksesuaian Ketidaks esuaian Diagnosa Medik Pre dan Post Operasi

5

KTD semua efek samping pemakaian anastesi

6

KTD selama pemberian

7

Identifikasi Identifi kasi Pasien Potensial Wabah Berdasarkan Alamat Tempat Tempat Tinggal Tinggal insiden KTD akibat pemakaian alat re – re – use use Insiden Pasien jiwa melarikan diri dari ruang perawatan keluar lingkungan rumah sakit yang tidak meninggal/mengalami kejadian serius Insiden Cidera akibat restrain Insiden DVT Insiden dekubitus Insiden Infeksi melalui pembuluh darah pada pasien dialisis (IADP – (IADP –PPI) PPI) Insiden infeksi akses pembuluh pembuluh darah darah central (IADP PPI) Insiden pasien jatuh

8 9

8.

Kejadian-kejadian lain

INDIKATOR Kejadian reaksi transfusi pada saat kegiatan transfusi darah

10. 11. 12. 13. 14 15

anastesi

tanpa


“

”

memandang

70

cara

3. Surveilans Data Infeksi Rumah Sakit AREA

NO 1 2

4

Insiden Infeksi Saluran Kemih (ISK) akibat pemasangan kateter urine Insiden Ventilator Associated Pneumonia (VAP) Insiden Infeksi Luka Infus

5

Insiden Infeksi Aliran Darah Primer (IADP)

6

Penggunaan Alat Pelindung Diri (APD) saat melaksanakan tugas Insiden infeksi oleh mikroorganisme virulensi tinggi Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA) Identifikasi Identifi kasi penyakit infeksi baru dan timbul kembali infeksi (Emerging dan Re Emerging Disease)

3 Area KLINIS 10. PPI, Surveilans dan Pelaporan

INDIKATOR Insiden infeksi daerah operasi (IDO)

7

8


“

”

Target ≤ 1.5 % ≤ 4.7 ‰ ≤ 5.8 ‰ ≤ 1,5% ≤5‰ 100%

< 20% -

71

VIII.

JADWAL PELAKSANAAN KEGIATAN

A. JENIS KEGIATAN KEGIATAN 1. Merancang proses klinis klinis dan manajerial serta penentuan prioritas prioritas untuk memilih indikator area klinis, area manajerial, indikator sasaran keselamatan pasien dan memilih indikator terkait PPI serta menyusun kamus indikator lengkap dengan kertas kerjanya. 2. Pembuatan dan penetapan penetapan program Peningkatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan pasien tahun 2018. di tingkat RS 3. Memberikan Memberikan bantuan dan pendampingan pendampingan penyusunan penyusunan program program mutu di unit kerja 4. Menyelenggarakan Menyelenggarakan pendidikan pendidikan dan pelatihan PMKP secara internal rumah sakit sakit untuk pimpinan dan staf yang dilaksanakan selama dua hari dan dilakukan di 5. Pembuatan program program kegiatan validasi validasi data mutu dan kegiatan validasi ini dilakukan secara internal rumah sakit sesuai dengan ketentuan validasi data yang dilakukan minimal tiga kali dalam setahun. 6. Pengumpulan data pencapaian indikator klinik setiap bulan yang dilakuka dilakukan n pada minggu pertama bulan berikutnya. 7. Pentabulasian Pentabulasian data serta pembuatan pembuatan grafik grafik pencapaian setiap setiap bulan pada 1 bulan berikutnya 8. Melakukan analisis analisis data setiap setiap periode 3 (tiga) bulan 9. Menyusun laporan evaluasi yang dilakukan pada bulan pertama trimester berikutnya dan setiap tahun pada tahun berikutnya 10. Menyelenggarakan Menyelenggarakan rapat koordinasi dan Integrasi program mutu, PPI, keselamatan pasien dan pemantauan CP setiap bulan 11. Menyampaikan hasil analisis setiap 3 (tiga) bulan pada bulan pertama trimester berikutnya dan setiap setiap tahun pada bulan Januari Januari tahun berikutnya berikutnya dalam rapat Tinjauan Manajemen dengan unit terkait dan direksi untuk mendapatkan rekomendasi 12. Melakukan tindak lanjut terhadap rekomendasi-rekomendasi yang diberikan dalam rapat penyampaian hasil sebagai bagian dari upaya perbaikan dan peningkatan mutu 13. Menyusun laporan hasil pelaksanaan rekomendasi dan disampaikan kepada direksi.


“

”

72

14. Melakukan benchmark data mutu dengan rumah sakit lain yang mempunyai kesamaan definisi operasional, numerator dan denominator yang dilaksanakan minimal dua kali pertahun. 15. Memonitor dan mengeval m engevaluasi uasi pelaksanaan kontrak kerja sama 16. Memonitor Memonitor dan mengevaluasi penilaian penilaian kinerja yang dilaksanakan setiap akhir tahun. 17. Pembuatan Laporan Tahunan. 18. Mencapai dan mempertahankan peningkatan 19. Melakukan pengawasan pelaksanaan program mutu 20. Menyusun analisis dampak terhadap efisiensi 21. Melakukan survey budaya keselamatan pasien setiap akhir tahun

B. JADWAL KEGIATAN 2017

1

2 3 4

DES JAN FEB MAR APR MEI

Pengumpulan Data

6

Tabulasi Data dan input data

7

Rekapitulasi Data

8

Melakukan Validasi Internal

9

Pembuatan Internal

10

Pembuatan Laporan Triwulan

12

Laporan

Rapat Evaluasi Triwulan

14

Melakukan Benchmark

15

Publikasi Data Internal

16

Publikasi Data Eksternal

18

JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES

Validasi

Pendampingan Program Mutu di Instalasi Rapat koordinasi dan Intergrasi PPI, KPRS , Komite Medik

13

17

Memonitor Kejadian Tidak Diharapkan, Sentinel Event dan Near Miss Menyelenggarakan Manajemen Risiko


“

2019

Rancangan proses klinis dan manajerial serta penentuan prioritas untuk memilih indikatorindikator Pembuatan dan penetapan program PMKP tahun 2017 Menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan PMKP Pembuatan program validasi internal

5

11

TAHUN 2018

KEGIATAN

NO

”

73

JAN

2017 NO 19

20

21

22

23 24 25 26 27 28 29.

IX.

TAHUN 2018

2019

KEGIATAN DES JAN FEB MAR APR MEI

JUN JUL AGU SEP OKT NOV DES

JAN

Memonitor kegiatan pencegahan dan pengendalian infeksi (PPI) Menganalisis secara periodik indikator mutu di area klinis, manajerial, keselamatan pasien, kejadian tidak diharapkan, 5 area prioritas, dan JCI Library of Measures Melaporkan kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik kepada Direktur Utama dan Dewan Pengawas Menerima rekomendasi rencana kegiatan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit secara periodik dari Direktur Utama dan Dewan Pengawas Pemantauan hasil rekomendasi dan tindak lanjut Memonitor dan mengevaluasi pelaksanaan kontrak kerja sama Memonitor dan mengevaluasi penilaian kinerja Pembuatan Laporan Tahunan Mencapai dan mempertahankan peningkatan Menyusn laporan analisis dampak efisiensi Melaksanakan survey budaya keselamatan pasien

EVALUASI PELAKSANAAN PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

A. EVALUASI PELAKSANAAN PELAKS ANAAN KEGIATAN KEGI ATAN Sesuai dengan jadwal pelaksanaan kegiatan di atas, maka evaluasi terhadap jadwal dilakukan setiap setiap 3 bulan sekali. sekali. Hal ini berdasarkan berdasarkan pertimbangan pertimbangan efisiensi efisiensi dan fleksibilitas fleksibilitas dalam melakukan evaluasi, evaluasi, mengingat evaluasi program PMKP rumah sakit juga dilakukan setiap 3 bulan sekali. Apabila Apabila terdapat pergeseran pergeseran atau penyimpangan penyimpangan jadwal dapat segera segera diketahui sehingga sehingga dapat segera diatasi. diatasi. Evaluasi dilakukan dilakukan oleh Direktur Utama dengan difasilitasi / dikoordinir oleh Unit Penjaminan Mutu.


“

”

74

B. PELAPORAN PELAKSANAAN PELAKSAN AAN KEGIATAN Laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan dibuat berdasarkan jadwal kegiatan program. Laporan dibuat setiap 3 bulan sekali dan ditujukan kepada Direktur Utama sebagai penanggung jawab program PMKP rumah sakit.

X.

PENCATATAN, PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

A. PENCATATAN Pencatatan data mutu dengan menggunakan kertas kerja (worksheet) (worksheet) yang didesain sesuai dengan indikator yang dipantau di setiap unit kerja. Pencatatan ini berupa data mentah hasil pemantauan setiap hari. Hasil pemantauan ini kemudian akan dikompilasi dan dianalisa berupa kalkulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula dan dilaporkan melaui input data hasil capaian berupa nemrator dan denominator dalam SIMARS. Pencatatan dan analisa dilakukan untuk menentukan akar akar penyebab penyebab setiap bulan oleh oleh masing-masing masing-masing penanggung penanggung jawab program mutu di unit kerja tempat dimana indikator tersebut dipantau dipantau . B. PELAPORAN Setelah dilakukan pencatatan dan analisa selama masa pemantauan, PIC Pengumpul data mengumpulkan data dan melakukan rekapitulasi jumlah numerator, denominator, pencapaian sesuai formula. Setiap bulan PIC mengkalkulasi jumlah numerator, denominator dan pencapaian indikator sesuai formula dan dibandingkan dengan target serta dianalisis sederhana, hasil pencapaian indikatornya diinput di sistem online terintegrasi (SIMARS). Setiap tiga bulan Ketua Pelaksana Program Mutu membuat laporan triwulan dengan merekapitulasi hasil capaian bulanan disajikan dalam grafik yang diintepretasi dan analisis dari waktu ke waktu, bandingkan dengan praktek klinik terbaik, dengan standar dan rumah sakit lain bila ada. Apabila target tidak tercapai (zonasi/kategori (zonasi/kategori berwarna berwarna merah, merah, beda target dengan pencapaian ≥ 5 %) % ) maka catatan yang telah diberikan oleh kepala unit kerja akan digunakan sebagai dasar pembuatan laporan pelaksanaan pro gram peningkatan mutu PDSA oleh PIC. Laporan lengkap lengkap ini kemudian dilaporkan kepada atasan langsung


“

”

75

PIC dan ditembuskan ke Unit Penjaminan Mutu setiap 3 bulan. Unit Penjaminan Mutu akan membuat laporan tingkat Rumah sakit secara periodik dan melaporkan kepada Direktur Utama dan Rumah Sakit melaporkan ke Dewan Pengawas setiap 3 bulan. C. EVALUASI Hasil pengolahan dan analisa data dituangkan dalam bentuk laporan yang kemudian akan dilaporkan kepada Direksi setiap 3 bulan sekali dalam Rapat Evaluasi Triwulan. Disamping itu evaluasi tahunan juga dilakukan guna merangkum hasil pencapaian semua instalasi dan unit kerja selama setahun. Evaluasi tahunan menghasilkan laporan tahunan yang disampaikan / dilaporkan kepada direksi dalam Rapat Direksi. Rapat Evaluasi Triwulan dan Tahunan menghasilkan rekomendasi-rekomendasi yang harus dilakukan oleh instalasi dan unit kerja. Rekomendasi yang dihasilkan merupakan cara atau sarana s arana untuk melakukan perbaikan dan pengembangan pengembangan kualitas pelayanan. Selanjutnya, Selanjutnya, UPM akan memantau pelaksanaan rekomendasi tersebut dan melaporkan melaporkan kembali kepada Direksi. Direksi. Ditingkat Instalasi, Penanggung Jawab Program Mutu mendiseminasikan hasil pencapaian mutu keseluruh staf di wilayah kerjanya, sedangkan ditingkat Rumah Sakit hasil capaian diseminasi dilakukan oleh Direktur Utama dengan instalasi/bidang/bagia instalasi/bidang/bagian n terkait. Di samping itu laporan hasil pemantauan juga akan dipublikasikan secara internal dan eksternal. eksternal. Publikasi internal melalui media komunikasi komunikasi rumah sakit yang disebut dengan intranet, intranet, sedangkan untuk untuk publikasi eksternal melalui media jaringan web web rumah sakit sanglah dengan alamat web: www.sanglahhospitalbali.com , tetapi sebelum data mutu diunggah ke web, akan dilakukan validasi data mutu yang dilakukan secara internal internal rumah sakit sesuai dengan ketentuan validasi validasi yang bertujuan untuk mengetahui data mutu yang akan diunggah valid/sahih. Selain publikasi ke media, Rumah Sakit Umum Pusat Sanglah juga melakukan upaya perbaikan dengan benchmarking data mutu, baik terhadap diri sendiri, dengan standar/database ataupun dengan rumah sakit lain di seluruh indonesia yang selevel dengan RSUP Sanglah.


“

”

76

XI.

PENUTUP

Upaya pengendalian mutu pelayanan kesehatan di RS tidak bisa diwujudkan hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan pemikiran yang holistik. Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit pelayanan administrasi dan manajemen melalui melalui program jaminan mutu. Salah satu indikator yang digunakan untuk menilai menilai kualitas pelayanan rumah sakit dikatakan bermutu adalah pencapaian pencapaian terhadap indikator klinik pelayanan rumah sakit yang s esuai dengan standar. Demikian telah disusun program kerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Paien Rumah Sakit, diharapkan program progr am kerja ini dapat dipakai sebagai pedoman kerja dalam meningkatakan meningkatakan mutu pelayanan di rumah sakit.

DITETAPKAN DI : D E N P A S A R PADA TANGGAL : JANUARI 2018 DIREKTUR UTAMA,

dr. I Wayan Sudana, M.Kes NIP. 196504091995091001 196504091995091001


“

”

77

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran 1 : Profil Indikator tahun Indikator tahun 2018

a.

Judul Indikator

b.

Area Pengukuran

J udul indi in dikk ator ator yang y ang jelas dan meng g ambark ambark an apa apa yang akan diukur/dipantau KLINIS,

MANAJEMEN,

KESELAMATAN,

TREND INSIDEN INSI DEN,,

PPI,

Efektifitas

JCI LIBRARY OF MEASURES

Aksesibilitas

Efisiensi

c. Dimensi Mutu Keselamatan

d. Tipe Indikator Definisi Operasional Tujuan f. Peningkatan Mutu Alasan g. Pemilihan Indikator h. Numerator (N ) i. Denominator (D ) e.

j.

Formula

k. Kriteria Inklusi l. Kriteria Eksklusi m.

Nilai Ambang / Standar (Target)

Metodologi n. Pengumpulan Data

o. Cakupan Data

Frekuensi p. Pengumpulan Data q.

r.

Frekuensi Analisis Data Metodologi Analisis Data

Focus pada Pasien

Keadilan

Struktur/Input,

Proses,

Outcome,

Menjelaskan terkait judul indikator indikator Berhubungan dengan mutu yang akan ditingkatkan Alasan alasan mengapa indikator indikator tersebut dipilih ditampilkan ditampilkan data-data pendukung pendukung dan referensinya referensinya Pembilang Penyebut  ()

 % = … %   () ( ) Batasan yang akan diukur Batasan yang tidak dilakukan pengukuran Target yang ingin dicapai ditingkatkan berdasarkan evidancebase Nilai standar yang ditetapkan dalam regulasi/referensi (target berbeda dengan standar) Retrospectif

Concurrent,

Coverage data yang akan dilakukan pengukuran (populasi) dan besaran sampel yang akan diambil berdasarkan populasi dengan menggunakan tabel Isaac & Michael

Harian,

Setiap Bulan,

Mingguan,

Bulanan,

Setiap 3 Bulan,

Setiap 6 Bulan,

Setiap Tahun

Bagaimana data dikumpulkan dan dilakukan analisis dengan alat stastitik (SPSS, Epi Info, Stata, dll) dan Metode/teknik statistik seperti diagram garis, diagram batang, diagram pie dll. Dengan ketentuan analisisnya


“

Proses dan Outcome

”

78

s. Sumber Data Penanggung Jawab t. Pengumpul Data (PIC) u. Publikasi Data

seperti, membandingakan dengan standar, dari waktu ke waktu, dengan melakukan benchmarking ke rumah sakit lain, dengan evidancebase eksternal, dengan praktek terkini dll. Rekam medis, register, database di intranet, observasi langsung dll. Orang yang bertanggung jawab terhadap pengumpulan data di unit kerja dan penanggung jawab indikator/pengukuran di tingkat rumah sakit.

Ting kat Instala Instalass i : Ting kat R umah umah Sakit: Alat Audit Audit : Lembar Kerja Monitoring Monitoring PPA ) k a di t/

L G

Alat Audit v. Pengumpulan Data T

g ar

n

y(

a k

u

n u n k p e

at

S

n

D M

n a

A R

T

A

F


”

K

A

E

5

e E

N

4

et

M

el

“

D

ar D

S

3

n

P /P

m

2

g

J

e g e

a DI

P

u R p

1

n KI

d u

M

6

S E P

7

79

8

LAMPIRAN LAMPIRAN 2: Pemantauan Indikator Kinerja Individu (Dokter , Perawat Dan Profesi Lain) 1. Penilaian Kinerja Dokter Contoh Formulir Penilaian Kinerja Dokter

PENILAIAN KINERJA DOKTER RSUP SANGLAH DENPASAR, SMF/BAGIAN SMF/BAGIAN BEDAH BULAN : ..............................S/D.............. ........... (Penilaian tiap 4 bulan) Nama DPJP : ................................................................ No 1

Indikator

Triger

Behaviors 1. Tidak menghadiri rapat tim medis 2. Visite lebih dari jam 11.00 wita Professional Growth ( Medical/Clinical Knowledge) Knowledge ) 1. Dokter mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun 2. Kepatuhan penggunaan Clinical Pathway 3. Kepatuhan mengikuti Prosedur Penelitian 4. Tidak melakukan pengkajian awal (assessment awal) dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS 5. Resume medik tidak lengkap 6. Tidak menandatangani Read Back dalam dalam waktu 24 jam 7. Kesalahan penggunaan singkatan pada penulisan diagnose 8. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 9. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf sejawat/pera wat/staf bas e lea learning rning improvement improvement ) Clinical Result (Pr actice bas 1. Tidak melaksanaan Time Out 2. Tidak memberikan site marking 3. Adanya organ injuri pada saat tindakan operasi

2

3

Ket

2 (dua) kali 3 (tiga) kali <20 jam >70% >80% 5 (lima) kali 1 (satu) kali 1 (satu) kali 1 (satu) kali 2 (dua) kali 2 (dua) kali 2 (dua) kali 1 (satu) kali 1 (satu) kali

Denpasar, ................................ Kepala Instalasi ..................... .....................

......


“

”

80

2. Penilaian Kinerja Perawat, Bidan dan Perawat Gigi PENILAIAN KINERJA BIDAN RUANGAN POLIKLINIK KEBIDANAN RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN.......... S/D ......... (Penilaian tiap 1 tahun) NAMA: NO INDIKATOR 1 Behavior 1. Tidak ada komplin dari pasien 2. Teguran SDM terkait kehadiran disiplin 2 Profes s ional ional G rowth rowth 1. Tidak mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun 2. Tidak melakukan pengkajian rawat jalan 3. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan identifikasi 4. Tidak melakukan pengkajian awal, penegakan diagnosa dan perencanaan keperawatan 5. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan komunikasi efektif 6. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan 7. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan pengkajian nyeri 8. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan langkah-langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh 3

2 kali 2 kali <20 jam

2 kali 2 kali

2 kali 2 kali

2 kali

Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan 2. Tidak melakukan evaluasi evaluasi sesuai dengan perencanaan keperawatan 3. Tidak melakukan edukasi pasien pulang

2 kali

4.

2 kali

Tidak ada pasien jatuh

2 kali

Yang dinilai


“

KET

Clinic al R esult 1.

Penilai

TRIGER

”

81

PENILAIAN KINERJA PERAWAT DI INSTALASI RAWAT JALAN RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN: ………S/D………..

(Penilaian tiap 1 tahun) Nama : NO INDIKATOR 1 Behavior 1. Tidak ada komplin dari pasien 2. Teguran SDM terkait kehadiran kehadiran disiplin 2 Profes s ional ional G rowth rowth 1. Tidak mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun 2. Tidak melakukan pengkajian rawat jalan 3. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan identifikasi 4. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan komunikasi efektif 5. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan 6. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan pemberian edukasi 7. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan pengkajian nyeri 8. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan langkah-langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh 3 Clinic al R esult

TRIGER 2 kali 2 kali <20 jam 2 kali 2 kali 2 kali 2 kali 2 kali

2 kali

1.

Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan 2. Tidak melakukan evaluasi sesuai dengan perencanaan keperawatan 3. Tidak memberikan edukasi pasien pulang 4. Tidak ada pasien jatuh Penilai

(

1

kali

2 kali 2 kali 2 kali

Yang dinilai

)

(


“

KET

)

”

82

PENILAIAN KINERJA PERAWAT GIGI DI POLIKLINIK GIGI RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN: ………S/D………..

(Penilaian tiap 1 tahun) Nama : NO INDIKATOR 1 Behavior 1. Tidak ada komplin dari pasien 2. Teguran SDM terkait kehadiran kehadiran disiplin

TRIGER

KET

2 kali 2 kali

Profes s ional ional G rowth rowth 2

1. 2.

3. 4. 5. 6.

7.

8.

3

Tidak mengikuti mengikuti diklat minimal 20 per jam per tahun Tidak melakukan pengkajian keperawatan gigi,penegakan diagnosa dan perencanaan Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan komunikasi efektif Ketidakpatuhan Ketidak patuhan melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan langkah-langkah pencegahan infeksi Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan langkah-langkah persiapan bahan dan obat dengan benar Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan langkah-langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan langkah-langkah pencegahan tertusuk jarum

<20 jam 2 kali

2 kali 2 kali 2 kali 2 kali

2 kali

2 kali


Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan 2. Tidak melakukan evaluasi sesuai dengan perencanaan keperawatan 3. Tidak tertusuk jarum 4. Tidak ada kesalahan pemberian obat

Penilai

(


Yang dinilai

)

(


“

)

”

83

PENILAIAN KINERJA PERAWAT/BIDAN DI RUANG TRIAGE RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN............ S/D ........... (Penilaian tiap 1 tahun) Nama : No

Indikator Behaviors 1. Tidak ada komplin dari pasien 2. Teguran SDM terkait kehadiran disiplin disipli n Professional Growth ( Medic Medic al/C al/C lini cal Knowledg K nowledg e) 1. Tidak mengikut mengikutii diklat diklat minimal 20 jam per tahun 2. Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan pelaksanaan handover 3. Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan komunikasi efektif 4. Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan 5. Tidak melakukan pengkajian keperawatan,penegakan diagnosa dan perencanaan 6. Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan langkahlangkah pemberian obat dengan enam benar 7. Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan langkahlangkah menurunkan risiko cedera karena jatuh 8. Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan langkahlangkah pencegahan tertusuk jarum Clinical Result 1. Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan 2. Tidak melakukan evaluasi sesuai dengan perencanaan keperawatan 3. Tidak ada pasien jatuh

1

2

3

4.

Tidak ada kesalahan pemberian obat

Penilai

(

Triger 2 2 kali

kali

<20 jam 2 kali 2 kali 2 kali 2 kali

2 kali 2 kali

2 kali


Yang dinilai

)

(


“

Ket

)

”

84

PENILAIAN KINERJA PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN: ………S/D………..

(Penilaian tiap 1 tahun) Nama : NO INDIKATOR 1 Behavior 1. Tidak ada komplin dari pasien/sejawat pasien/sejawat 2 Teguran SDM terkait kehadiran disiplin 2 Profes s ional ional G rowth rowth 1. Tidak mengikuti mengikuti diklat diklat minimal minimal 20 20 jam per tahun 2. Ketidakpatuhan penggunaan clinical pathway 3. Tidak melakukan pengkajian keperawatan,penegakan diagnosa dan perencanaan dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS 4. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan komunikasi efektif sehingga menimbulkan menimbulkan insiden 5. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan 6. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan langkah-langkah pencegahan infeksi aliran darah 7. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan langkah-langkah pemberian obat dengan enam benar 8. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan langkah-langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh

TRIGER

KET

2 kali 2 kali <20 jam 2 kali 2 kali

2 kali

2 kali 2 kali

2 kali

2 kali

Clinic al R esult 3 1. 2. 3. 4. Penilai

Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan Tidak melakukan evaluasi sesuai dengan perencanaan keperawatan Tidak ada kesalahan dalam pemberian obat Tidak ada tertusuk jarum

2 kali 2 kali 2 kali 1 kali Yang dinilai


“

”

85

PENILAIAN KINERJA PERAWAT DI RUANG RAWAT INAP PS IKIATRI RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN: ………S/D………..

(Penilaian tiap 1 tahun) Nama : NO 1

INDIKATOR 1. 2.

2

TRIGER

KET

Behavior Komplin dari pasien dan sejawat sejawat Surat teguran dari bagian SDM terkait disiplin

2 kali 1 kali

Profes s ional ional G rowth rowth 9. Mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun 10. Tidak melakukan pengkajian keperawatan,penegakan diagnosa dan perencanaan dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS 11. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan komunikasi efektif sehingga menimbulkan insiden 12. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan 13. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah identifikasi pada pasien psikiatri 14. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pencegahan bunuh diri pada pasien psikiatri 15. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pemasangan dan observasi restrain mekanik 16. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh pada pasien psikiatri

<20 jam 2 kali

2 kali

2 kali

2 kali

2 kali

2 kali

C linical R es ult 3 5.

Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan 6. Tidak ada kesalahan kesalahan identifikasi pasien 7. Tidak ada cedera pada pasien yang terpasang restrain mekanik 8. Tidak ada kejadian pasien bunuh diri di ruang psikiatri

2 kali 2 kali

1 kali

Penilai

(

Yang dinilai

)

(


“

)

”

86

PENILAIAN KINERJA BIDAN DI RUANGAN BERSALIN RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN............. S/D ............... (Penilaian tiap 1 tahun) NAMA: NO 1

INDIKATOR Tidak ada komplin dari pasien Teguran SDM terkait kehadiran disiplin

2 kali 2 kali

Profes s ional ional G rowth rowth 1. 2. 3.

4. 5. 6. 7. 8.

3

Tidak mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam penggunaan partograf Tidak melakukan pengkajian awal kebidanan, penegakan diagnosa dan perencanaan dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS Ketidakpatuhan Ketidakpatu han melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam pengelolaan nyeri persalinan Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam pelaksanaan IMD Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan identifikasi bayi Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pencegahan tertusuk jarum

< 20 jam 2 kali 2 kali

2 kali 2 kali 2 kali 2 kali 2 kali

C linical R esult 1. 2. 3. 4.

Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan Tidak melakukan evaluasi evaluasi sesuai dengan perencanaan keperawatan Tidak tertusuk jarum Bayi tidak tertukar


Penilai

(

Yang dinilai

)

(


“

KET

Behavior 1. 2.

2

TRIGER

)

”

87

PENILAIAN KINERJA PERAWAT/BIDAN RUANGAN CEMPAKA I NEONATUS RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN.......... S/D .......... (Penilaian tiap 1 tahun) NAMA: NO 1

INDIKATOR

TRIGER

Behavior 1. Tidak ada komplin dari pasien 2. Teguran SDM terkait kehadiran kehadiran disiplin

2

2 kali 2 kali

Profes s ional ional G rowth rowth 1. 2. 3.

4. 5. 6.

7.

8.

3

Tidak mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun Ketidakpatuhan Ketidakpatu han penggunaan clinical pathway Tidak melakukan pengkajian awal, penegakan diagnosa dan perencanaan dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan komunikasi komunikasi efektif Ketidakpatuhan Ketidakpatu han melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pencegahan penculikan bayi Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pencegahan tertusuk jarum

<20 jam 2 kali 2 kali


2 kali

2 kali


Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan 2. Tidak melakukan evaluasi evaluasi sesuai dengan perencanaan keperawata 3. Bayi tidak tertukar 4. Tidak ada kesalahan pemberian obat


Penilai

(

Yang dinilai

)

(


“

KET

)

”

88

PENILAIAN KINERJA PERAWAT/BIDAN DI RUANGAN CEMPAKA III ANAK RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN.......... S/D ............... (Penilaian tiap 1 tahun) NAMA: NO 1

INDIKATOR

2 kali 2 kali

Profes s ional ional G rowth rowth 1. 2.

3.

4. 5. 6.

7.

8.

3

Tidak mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan langkah-langkah pemberian obat dengan 6 benar Tidak melakukan pengkajian awal kebidanan/ keperawatan, penegakan diagnosa dan perencanaan dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan hand over Ketidakpatuhan Ketidak patuhan melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan langkah-langkah pencegahan infeksi aliran darah Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan langkah-langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan langkah-langkah pencegahan tertusuk jarum

<20 jam 2 kali

2 kali

2 kali

2 kali

2 kali

2 kali

Clinic al R esult 1. 2. 3. 4.

Tidak melakukan evaluasi evaluasi sesuai dengan perencanaan keperawatan Tidak ada pasien jatuh Tidak tertusuk jarum Tidak ada kesalahan pemberian obat


Penilai

(

Yang dinilai

)

(


“

KET


2

TRIGER

)

”

89

PENILAIAN KINERJA BIDAN RUANGAN CEMPAKA II I I GYNEKOLOGI RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN........... S/D ........ (Penilaian tiap 1 tahun) NAMA: NO 1


2. 3.

4. 5. 6.

7.

8.

Tidak mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun Ketidakpatuhan Ketidakpatu han penggunaan clinical pathway Tidak melakukan pengkajian awal, penegakan diagnosa dan perencanaan dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan komunikasi komunikasi efektif Ketidakpatuhan Ketidakpatu han melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pencegahan infeksi aliran darah perifer Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pencegahan tertusuk jarum

< 20 jam 2 kali 2 kali


2 kali

2 kali


Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan Tidak ada kesalahan dalam pemberian transfusi darah Tidak ada kesalahan pemberian obat Tidak ada pasien jatuh

Penilai

(

2 kali 2 kali

Profes s ional ional G rowth rowth 1.

3


Yang dinilai

)

(


“

KET

Behavior 1. 2.

2

TRIGER

)

”

90

PENILAIAN KINERJA BIDAN DI RUANGAN CEMPAKA II OBSTETRI RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN............. S/D ............ (Penilaian tiap 1 tahun) NAMA: NO 1


2. 3.

4. 5. 6.

7. 8.

Tidak mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun Ketidakpatuhan Ketidakpatu han penggunaan clinical pathway Tidak melakukan pengkajian awal kebidanan, penegakan diagnosa dan perencanaan dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS Ketidakpatuhan Ketidakpatu han melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan hand over Kepatuhan dalam melakukan langkahlangkah menurunkan risiko cedera karena jatuh Kepatuhan dalam melakukan langkahlangkah pencegahan penculikan bayi Kepatuhan dalam melakukan langkahlangkah pencegahan tertusuk jarum



2 kali 2 kali


Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan Tidak melakukan evaluasi evaluasi sesuai dengan perencanaan keperawatan Tidak terjadi kesalahan pemberian obat Bayi tidak tertukar

Penilai

(

2 kali 2 kali


3

KET

Behavior 1. 2.

2

TRIGER


Yang dinilai

)

(

)


“

”

91

PENILAIAN KINERJA PERAWAT/BIDAN DI RUANG PUDAK RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN.............. S/D ................ (Penilaian tiap 1 tahun) NAMA: NO 1


2 kali 2 kali


3.

4. 5. 6.

7.

8.

3

Tidak mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pemberian obat dengan 6 benar Tidak melakukan pengkajian keperawatan,penegakan diagnosa dan perencanaan dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan hand over Ketidakpatuhan Ketidakpatu han melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pencegahan infeksi aliran darah Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pencegahan tertusuk jarum

< 20 jam 2 kali

2 kali


2 kali

2 kali


melakukan evaluasi sesuai dengan perencanaan keperawatan Tidak ada pasien jatuh Tidak tertusuk jarum Tidak ada kesalahan pemberian obat


Penilai

(

Yang dinilai

)

(


“

KET

Behavior 1. 2.

2

TRIGER

)

”

92

PENILAIAN KINERJA PERAWAT RUANG BURN UNIT RSUP SANGLAH TAHUN 2018 BULAN…. S/D….

(Penilaian tiap 1 tahun) NAMA: NO 1


2 kali 2 kali


3. 4. 5.

6.

7.

8.

3

Tidak mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun Tidak melakukan pengkajian awal keperawatan, penegakan diagnosa dan perencanaan dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan komunikasi komunikasi efektif Ketidakpatuhan Ketidakpatu han melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pencegahan infeksi aliran darah Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah- langkah pencegahan infeksi dalam perawatan luka bakar Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pencegahan tertusuk jarum

<20 jam 2 kali


2 kali

2 kali


Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan Tidak melakukan evaluasi sesuai dengan perencanaan keperawatan Tidak tertusuk jarum Tidak ada kesalahan pemberian obat


Penilai


“

KET

Behavior 1. 2.

2

TRIGER

Yang dinilai

”

93

PENILAIAN KINERJA PERAWAT DI RUANGAN INTENSIF CARE RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN............ S/D ............. (Penilaian tiap 1 tahun) NAMA: NO 1

INDIKATOR 1. Tidak Tidak ada komplin dari pasien 2 Teguran SDM terkait kehadiran disiplin disipli n

2

2.

3. 4. 5.

6.

7.

8.

2 kali 2 kali

Tidak mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun Tidak melakukan pengkajian awal kebidanan/ keperawatan, penegakan diagnosa dan perencanaan dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan komunikasi efektif Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan langkah-langkah pencegahan infeksi aliran darah Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan langkah-langkah pencegahan pneumonia akibat pemasangan ventilator (VAP bundle) Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan langkah-langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan langkah-langkah pencegahan tertusuk jarum

<20 jam 2 kali


2 kali

2 kali

2 kali

C linical Res ult(Practice ult(Practice bas bas e lea learning improvement) 1.

Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan 2. Tidak melakukan evaluasi evaluasi sesuai dengan perencanaan keperawatan 3. Tidak tertusuk jarum 4. Tidak ada kesalahan pemberian obat


Penilai


“

KET


3

TRIGER

Behavior

Yang dinilai

”

94

PENILAIAN KINERJA BIDAN DI RUANGAN HIGH CARE RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN............ S/D ............. (Penilaian tiap 1 tahun) NAMA: NO INDIKATOR 1 Behavior 1. Tidak ada komplin dari pasien 2. Teguran SDM terkait kehadiran disiplin 2 Profes s ional ional G rowth rowth 1. Tidak mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun 2. Tidak melakukan pengkajian awal kebidanan/ keperawatan, penegakan diagnosa dan perencanaan dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS 3. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan komunikasi komunikasi efektif 4. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan 5. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pencegahan infeksi aliran darah 6. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pencegahan pneumonia akibat pemasangan ventilator. 7. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh 8. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pencegahan tertusuk jarum 3 C linical Res ult(Pr ult(Pr actice bas bas e lea learning

TRIGER 2 2 kali

KET

kali

<20 jam 2 kali


2 kali

2 kali

2 kali

improvement) 1. 2. 3. 4.

Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan Tidak melakukan evaluasi evaluasi sesuai dengan perencanaan keperawatan Tidak tertusuk jarum Tidak ada kesalahan pemberian obat

2 2 kali 1 kali 1 kali

Penilai

(

kali

Yang dinilai

)

(


“

)

”

95

PENILAIAN KINERJA PERAWAT PERAWAT DI RUANG CATH LAB PJT RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN: ………S/D………..


INDIKATOR

TRIGER


2

2 kali 1 kali

Profes s ional ional G rowth rowth 1. 2. 3. 4. 5.

6.

7.

8.

3

Mengikuti diklat minimal 20 per jam per tahun Ketidak patuhan pelaksanaan pelaksanaan time out Ketidak patuhan observasi pendarahan pada daerah insersi Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan komunikasi efektif Tidak melakukan pengkajian keperawatan,penegakan diagnosa dan perencanaan Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan langkah-langkah pencegahan (cuci tangan) Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan langkah-langkah pemberian obat dengan enam benar Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan langkah-langkah pencegahan tertusuk jarum

< 20 jam 2 kali 2 kali 2 kali 2 kali

2 kali

2 kali

2 kali

C linical R esult 1.

Tidak melakukan Evaluasi sesuai perencanaan keperawatan 2. Hematoma pada daerah insersi 3. Tertusuk jarum 4. Tidak ada kesalahan pemberian obat


Penilai

(

Yang dinilai

)

(


“

KET

)

”

96

PENILAIAN KINERJA PERAWAT ICCU / INTERMEDIATE INTERMEDIATE JANTUNG RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN: ………S/D………..

(Penilaian tiap 1 tahun) Nama : NO INDIKATOR 1 Behavior 1. komplin dari pasien dan Sejawat 2.Surat teguran dari bagian SDM terkait disiplin 2 Profes s ional ional G rowth rowth 1. Mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun 2. Ketidak patuhan penggunaan clinical pathway 3. Tidak melakukan pengkajian keperawatan,penegakan diagnosa dan perencanaan dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS 4. Ketidak patuhan dalam melakukan komunikasi komunikasi efektif 5. Ketidak patuhan melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan 6. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pemberian obat dengan enam ( 6 ) benar 7. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh 8. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pencegahan tertusuk jarum 3 C linical R esult 1. 2. 3. 4.

Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan Tidak melakukan evaluasi sesuai dengan perencanaan keperawatan Tertusuk jarum Tidak ada kesalahan pemberian obat

Penilai

(

TRIGER 2 kali 1 kali



2 kali

2 kali


Yang dinilai

)

(


“

KET

)

”

97

PENILAIAN KINERJA PERAWAT RUANG EMERGENSI JANTUNG RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN:……….S.D………….. (Penilaian tiap 1 tahun) Nama : NO INDIKATOR 1 Behavior 1. Tidak ada Komplin dari pasien 2. Surat teguran dari bagian SDM terkait disiplin Proffes ional ional G rowth rowth ( Medic al/C al/C lini cal K nowledg e ) 2 1. Mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun 2. Ketidak patuhan pelaksanaan handover 3. Ketidak patuhan dalam melakukan komunikasi efektif 4. Ketidak patuhan melakukan 6 langkah dan 5 momen Cuci tangan 5. Tidak melakukan pengkajian keperawatan,penegakan diagnose dan perencanaan 6. Ketidakpatuhan dalam melakukan langkahlangkah pemberian obat dengan enam benar 7. Ketidak patuhan dalam melakukan langkahlangkah menurunkan risiko cedera karena jatuh 8. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkahlangkah pencegahan tertusuk jarum

TRIGER

KET

2 kali 1 kali ≤ 20 jam 2 kali 2 kali 2 kali

2 kali

2 kali 2 kali

2 kali

C linical R esult

3

1. 2. 3. 4.

Tidak melakukan evaluasi ev aluasi sesuai perencanaan keperawatan Tidak tertusuk jarum Tidak ada pasien jatuh Tidak ada kesalahan pemberian obat

dengan d engan


Penilai

(

Yang dinilai

)

(


“

)

”

98

PENILAIAN KINERJA PERAWAT POLIKLINIK JANTUNG RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN:………….S.D…………… (Penilaian tiap 1 tahun) Nama : NO INDIKATOR 1 Behavior 1. Tidak ada Komplin dari pasien 2. Surat teguran dari bagian SDM terkait kehadiran disiplin 2 Pr offes ional Gr owth owth ( Medical/ Medical/C linical K nowledge nowledge

TRIGER

KET

2 kali 1 kali

) 1.

Mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun

2. 3.

Tidak melakukan pengkajian rawat jalan Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan Identifikasi Ketidakpatuhan melakukan komunikasi efektif Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan Tidak melakukan melakukan resume klinis klini s pasien rawat jalan Ketidakpatuhan dalam melakukan langkah-langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pencegahan tertusuk jarum

4. 5. 6. 7.

8.

3

< 20 jam 2 kali 2 kali 2 kali 2 kali 2 kali 2 kali

2 kali

Clinic al R es ult 1.

Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan 2. Tidak melakukan melakukan evaluasi sesuai dengan perencanaan keperawatan 3. Tidak memberikan edukasi pasien pulang 4. Tidak Tidak tercatat resume klinis rawat jalan


Penilai

(

Yang dinilai

)

(


“

)

”

99

PENILAIAN KINERJA PERAWAT DI RUANG HEMODIALISIS RSUP SANGLAH SANGLAH DENPASAR DENPASAR TAHUN 2018 BULAN: ………S/D……….


INDIKATOR 1. Tidak ada komplin dari pasien 2. Teguran SDM terkait kehadiran disiplin

2

2. 3. 4. 5. 6. 7.

8.

2 1 kali

2. 3. 4.

Tidak mengikuti diklat diklat minimal minimal 20 jam per tahun Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan monitoring tensi dan nadi intra dialisis Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan priming dialiser Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan komunikasi efektif Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan Tidak melakukan pengkajian keperawatan pra dialysis Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan langkah-langkah pemberian obat dengan enam benar Ketidakpatuhan Ketidakpat uhan dalam melakukan langkah-langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh

<20 jam 2 kali 2 kali 2 kali

2 kali 2 kali

2 kali

Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan Tidak ada kesalahan pemberian obat Trauma Vasculer pada AV Shunt yang tanpa resiko Tidak ada pasien jatuh


Penilai

Penilai

)

(


“

kali

C linical R esult 1.

(

KET


3

TRIGER

Behavior

)

”

100

PENILAIAN KINERJA PERAWAT BEDAH DI KAMAR OPERASI RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN............... S/D ............. (Penilaian tiap 1 tahun) NAMA: NO INDIKATOR 1 Behavior 1. Tidak ada komplin dari pasien 2. Teguran SDM terkait kehadiran disiplin 2 Profes s ional ional G rowth rowth 1. Tidak mengikuti diklat minimal 20 jam per per tahun 2. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han pelaksanaan handover 3. Tidak melakukan pengkajian keperawatan,penegakan diagnosa dan perencana Perioperatif 4. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan komunikasi komunikasi efektif 5. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan. 6. Tidak melakukan safety surgery 7. 8.

3

Tidak melakukan penghitungan intra operatif Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pemberian obat dengan enam benar



2 kali 2 kali 2 Kali 2 kali 2 kali


Terjadi operasi operasi salah sisi Kebersihan kamar operasi terjaga setiap selesai satu prosedur Tidak ada kesalahan pemberian obat Instrumen/kasa Instrumen/kas a tertinggal dalam organ pasien

1. kali 2 kali 1 kali kal i 2 kali

Penilai

(

Yang dinilai

)

(


“

KET

)

”

101

PENILAIAN KINERJA PERAWAT ANASTESI RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN.............. S/D .................. (Penilaian tiap 1 tahun) NAMA: NO INDIKATOR 1 Behavior 1. Tidak ada komplin dari pasien 2. Surat teguran dari bagian SDM terkait disiplin 2 Profes s ional ional G rowth rowth 1. Mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun 2. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam memonitoring intra dan post operatif 3. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan komunikasi efektif 4. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan 5. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam menyediakan STATICS 6. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan langkah-langkah pencegahan infeksi aliran darah 7. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan langkah-langkah pemberian obat dengan enam benar 8. Ketidakpatuhan Ketidak patuhan dalam melakukan langkah-langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh 3 Clinic al R esult


<20 jam 2 kali 2 kali 2 kali 2 kali 2 kali

2 kali

2 kali

1.

Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan 2. Tidak melakukan evaluasi evaluasi sesuai dengan perencanaan keperawatan 3. Tidak Tida k ada kesalahan pemberian obat 4. Tidak ada kesalahan identifikasi pasien

Penilai

(


Yang dinilai

)

(


“

KET

)

”

102

PENILAIAN KINERJA PERAWAT DI INSTALASI KANKER TERPADU RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN............ S/D ........... (Penilaian tiap 1 tahun) NAMA: No 1

2

Indikator

Triger

Behaviors 1. Tidak ada komplin dari pasien 2. Teguran SDM terkait kehadiran disiplin

2 2 kali

Tidak mengikuti mengikuti diklat minimal minimal 20 per jam per tahun 2. Ketidakpatuhan time out pemberian obat chemo therapy 3. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan pencegahan ekstravasasi 4. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan komunikasi efektif 5. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han melakukan 6 langkah dan dan 5 momen cuci tangan 6. Tidak melakukan pengkajian keperawatan,penegakan diagnosa dan perencanaan 7. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkahlangkah langkah pemberian obat dengan enam benar 8. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkahlangkah langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh Clinical Result 1.

Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan 2. Tidak melakukan evaluasi sesuai dengan perencanaan keperawatan 3. Terjadinya Terjadinya inciden ekstravasasi 4. Tidak ada kesalahan pemberian obat Penilai

(

<20 Jam 2 kali 2 kali 2 kali 2 kali 2 kali

2 kali 2 kali

2 kali 2 kali 2 kali 1 kali Yang dinilai

)

(


“

kali

Professional Growth ( Medic Medic al/C al/C lini cal Knowledg K nowledg e) 1.

3

Ket

)

”

103

PENILAIAN KINERJA PERAWAT/BIDAN KEMOTERAPI SANJIWANI RSUP SANGLAH DENPASAR TAHUN 2018 BULAN…......... BULAN…......... S/D …........

(Penilaian tiap 1 tahun) NAMA: No 1

Indikator Behaviors 1. Tidak ada komplin dari pasien 2.

2

Teguran SDM terkait kehadiran kehadiran disiplin

Tidak mengikuti diklat minimal 20 jam per tahun 2. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han time out pemberian obat chemo therapy 3. Tidak melakukan pengkajian ulang keperawatan,penegakan 104iagnose dan perencanaan 4. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan komunikasi komunikasi efektif 5. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han melakukan 6 langkah dan 5 momen cuci tangan 6. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pemberian obat dengan enam benar 7. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah menurunkan risiko cedera karena jatuh 8. Ketidakpatuhan Ketidakpatu han dalam melakukan langkah-langkah pencegahan tertusuk jarum Clinical Result 1. Implementasi tidak sesuai dengan perencanaan keperawatan 2. Tidak memberikan edukasi pasien pulang 3. Terjadinya Terjadinya inciden ekstravasasi 4.

Tidak ada kesalahan pemberian obat

Penilai

(

2

kali

2 kali



2 kali

2 kali

2

kali

2

kali

1

kali

1 kali

Yang dinilai

)

(


“

Ket

Medic al/C al/C lini cal Knowledg K nowledg e) Professional Growth ( Medic 1.

3

Triger

)

”

104

3. Penilaian Kinerja Profesi lain Contoh Formulir Penilaian Kinerja Tenaga Penunjang PENILAIAN KINERJA RADIOTERAPIS RSUP SANGLAH DENPASAR, INSTALASI RADIOLOGI BULAN : ………………………………S/D………………………………….

Nama Radioterapis Radioterapis : ................................................................ No 1

2

3

Indikator

Triger

Ket

BEHAVIOR 1

Tidak hadir dinas tepat waktu

2 (dua) kali

2

Tidak ditempat saat dinas

3 (tiga) kali

Professional Growth (Medical/Clinical (Medical/C linical Knowledge) 1

Mengikuti seminar/workshop seminar/works hop minimal 20 jam per tahun

<20 jam

2

Kepatuhan melakukan Identifikasi Identifi kasi

3

Tidak mengisi risk assasment tool untuk pemeriksaan pasien dengan resiko media kontras atau resiko medan magnet

5 (lima) kali

4

Menerima Keluhan dari pasien atau keluarga pasien

2 (dua) kali

5

Menerima keluhan dari teman sejawat/dokter/perawat sejawat/dok ter/perawat

2 (dua) kali

<80%

Clinical Result (Practice Base Learning Improvement) 1

Melakukan pengulangan foto

5 (lima) kali

2

Kekeliruan marker

5 (lima) kali

Denpasar, ................................ Kepala Instalasi .....................


“

”

105

PENILAIAN KINERJA AHLI GIZI DI PENYELENGGARAAN MAKANAN RSUP SANGLAH DENPASAR BULAN : Januari 2018 s/d April 2018

Nama :

……………………………………….

No I

II

III

Indikator

Triger

Behaviors 1. Tidak Melaksanakan dinas subuh 2. Tidak mengecek proses penyediaan bahan makanan 3. Tidak menggunakan alat pelindung diri (APD) lengkap pada pada saat distribusi makanan Profesional Growth ( Medical/Clinical Medical/Cl inical Knowledge ) 1. Ahli Gizi mengikuti pelatihan minimal 20 jam per tahun 2. Kepatuhan pengisian pengukuran suhu di Instalasi Gizi 3. Pendistribusian Pendistribusian makanan makanan tidak tepat waktu 4. Menerima keluhan teman sejawat 5. Pelabelan makanan lengkap sebelum distribusi dis tribusi Clinical Result (Practise base learning improvement) 1. 2.

Ket

2 kali 3 kali 2 Kali

< 20 jam <70 % 3 kali 2 kali 3 kali

Tidak membuat laporan harian secara lengkap Tidak melakukan uji cita rasa makanan

2 kali 3 kali

Denpasar, Mei 2018 Kepala Instalasi Gizi RSUP

............................................. NIP….................................. NIP…..................................


“

”

106

PENILAIAN KINERJA KINERJA AHLI GIZI DI RUANG RAWAT RAWAT INAP RSUP SANGLAH DENPASAR, BULAN : ……………S/D……………

Nama :

……………………………………….

No I

II

III

Indikator

Triger

Behaviors 4. Tidak Melaksanakan dinas subuh 5. Tidak melakukan kunjungan ke pasien Profesional Growth ( Medical/Clinical Medical/Cl inical Knowledge ) 6. Ahli Gizi mengikuti pelatihan minimal 20 jam per tahun 7. Kepatuhan pengisian Clinical Pathway 8. Tidak melakukan pengkajian awal (asessmen awal) dalam waktu 24 jam sejak pasien MRS 9. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 10. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf sejawat/pera wat/stafff Clinical Result (Practise base learning improvement) 3. 4.

Tidak melakukan monitoring dan evaluasi asupan makan Tidak melakukan konsultasi gizi gizi pada pasien berdiet khusus

Ket

2 (dua) kali 3 (tiga) kali < 20 jam < 70 % 5 (lima) kali 2(dua) kali 2 (dua) kali 3 (tiga) kali 3 (tiga) kali

Denpasar, ....................... Kepala Instalasi Gizi RSUP

................................. NIP…............ NIP…............


“

”

107

PENILAIAN KINERJA TTK INSTALASI FARMASI FARMASI RSUP SANGLAH DENPASAR BULAN : ……………S/D……………

Nama :

……………………………………….

No I

II

III

Indikator

Triger

Behaviors 1. Mengecek trolley emergency emergency lebih dari tanggal 10 tiap bulannya Profesional Growth ( Medical/Clinical Medical/Cl inical Knowledge ) 1. TTK melakukan diklat minimal 20 jam per tahun 2. Tidak menyiapkan perbekalan farmasi dengan tepat 3. Tidak memeriksa obat yang diserahkan ke pasien dengan prinsip 5 benar 4. Menerima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 5. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf sejawat/pera wat/staf Clinical Result (Practise base learning improvement) 1.

Adanya insiden dispensing error (insiden KTD)

Ket

2 (dua) kali

< 20 jam 2 (dua) kali 2 (dua) kali 2 (dua) kali 2 (dua) kali 1 (satu) kali

Denpasar, ....................... Kepala Instalasi Farmasi

................................. NIP…............ NIP…............


“

”

108

PENILAIAN KINERJA RADIOTERAPISRSUP SANGLAH DENPASAR INSTALASI RADIOTERAPI PERIODE : ………………………

Nama Radioterapis : No 1

2

3

……………………………

Indikator

Triger

Behaviors 1. Tidak menghadiri rapat instalasi instala si 2. Verifikasi Verifik asi lapangan lebih dari 3 penyinaran Profesional Growth ( Medic Medic al C lini cal Knowledg K nowledg e) 1. Staf Sta f mengikuti diklat kurang dari minimal 20 jam per tahun 2. Pengisian Pengi sian lembar penyinaran/simulasi/brakit penyinaran/si mulasi/brakiterapi/edukasi erapi/edukasi tidak lengkap atau tidak tepat(Identitas pasien, nama petugas, tanda tangan, jam, dan parameter penyinaran jelas) 3. Kesalahan penggunaan singkatan pada penulisan status 4. Menerima Mener ima keluhan dari pasien atau keluarga pasien 5. Menerima keluhan dari teman sejawat/perawat/staf sejawat/perawa t/staf actice bas e lea learning rning improvement improvement ) Clinical Result (Pr actice 1. Penyinaran tanpa Site Marking 2. Tidak melakukan verifikasi dosimetri

2(dua) kali 2(dua) kali <20 jam 5(lima) kali 2(dua) kali 2(dua) kali 2(dua) kali 2(dua) kali 2(dua) kali

Denpasar, ……………… Kepala Instalasi Radioterapi Radioterapi

................................. NIP…............ NIP…............


“

”

109

Ket

LAMPIRAN LAMPIRAN 3: Kertas Kerja Evaluasi Laporan Pencapaian Kinerja (Tapja) No Komponen 1 Dokumen Kinerja Ada

  

2

3

4 5

6

Indikator telah selaras dengan renstra Indikator memenuhi kriteria indikator yang baik Target dapat dicapai Informasi kinerja dapat diandalkan Rencana tindak lanjut

Y/T Ya, ada sudah disahkan = 100% Ada belum disahkan=50% disahkan =50% Tidak ada = 0%

Nilai

Ref

Persentase indikator kinerja yang selaras renstra dan TUPOKSI

Persentase indikator yang memenuhi kriteria SMART: Spesific, Measurable, Measurable, Achieveable, Relevance, Timebound

Persentase indikator yang mencapai target Persentase capaian yang dapat diandalkan (valid, dapat ditelusuri, dapat diverifikasi) diverifikasi) Hasil pencapaian pencapaian telah ditindaklanjuti ditindaklanjuti untuk [erbaikan =100% Hasil pencapaian telah ditindaklanjuti dan direncanakan perbaikan = 50% Hasil pencapaian telah belum ditindaklanjuti=0% Rata-rata Pencapaian Kinerja

Total Nilai/Jumlah Komponen

Penyimpulan tindak akuntabilitas laporan pencapaian kinerja unit menggunakan katagori berikut: No 1 2 3 4 5

Kategori AA A B CC C

Nilai angka >85-100 >75-85 >65-75 >50-65 >30-50

6

D

>0-30

Intepretasi Memuaskan Sangat Baik Baik, perlu sedikit perbaikan Cukup, perlu banyak perbaikan yang tidak mendasar Kurang,perlu banyak perbaikan, termasuk perubahan yang mendasar Sangat Kurang, perlu banyak sekali perbaikan dan perubahan yang sangat mendasar


“

”

110

LAMPIRAN LAMPIRAN 4: Pelaporan PDSA I.

Judul Upaya Perbaikan/Proyek Perbaikan/Proyek Perbaikan :

II.

Pendahuluan a. Latar Belakang b. Tujuan : Umum dan Khusus Khusus

III. Tinjauan Pustaka IV. Metodologi V. PDSA VI Indikator VI. Kesimpulan

Referensi


“

”

111

LAMPIRAN 5: FORM EVALUASI IKS – PELAYANAN KESEHATAN

FORM EVALUASI MITRA KERJASAMA NAMA MITRA KERJASAMA JENIS KERJASAMA KERJASAMA NOMOR KERJASAMA MASA BERLAKU KERJASAMA TANGGAL EVALUASI

: : : : :

Pelayanan/Penunjang/Umum/Pendidikan/Penelitian Pelayanan/Penunjang/Umum /Pendidikan/Penelitian

KRITERIA EVALUASI PENDIDIKAN

0

Skor penilaian 5 10 TDD

SKOR

ADMINISTRASI

a. Ada Akte Notaris Pendirian b. Profil Perusahaan c. NPWP d. Ijin Operasional e. Terakreditasi MUTU

a. Mitra kerjasama rutin mengirimkan mahasiswa b. Mahasiswa profesi minimal semester IV c. Mahasiswa yang dikirim tidak melebihi 30 orang d. Mahasiswa mentaati Tata Tertib Rumah Sakit KEUNTUNGAN

A. KEUNTUNGAN KEUNTUNGAN FINANSIAL FINANSIAL a. Ketepatan waktu pembayaran b. Profit Sharing B. KEUNTUNGAN KEUNTUNGAN NON FINANSIAL a. Mendapatkan pelayanan lebih baik b. Meningkatkan Meningkatkan citra rumah sakit Formula :

NILAI TOTAL

REKOMENDASI: 1) Nilai Total >80 = Kerjasama dilanjutkan 2) Nilai Total 60 s.d s.d 80 = Kerjasama Kerjasama dilanjutkan dilanjutkan dengan dengan perbaikan perbaikan 3) Nilai total <60 = kerjasama dihentikan

( ( (

) ) )

Keterangan : 0: Tidak terpenuhi 5 : Terpenuhi sebagian 10: Terpenuhi dengan dengan baik TDD (tidak dapat di nilai Ketua Tim Evaluasi Pelaksanaan Kerjasama

Koordinator Kerjasama Pendidikan & Penelitian

......................................................................... NIP

…............................................................................. NIP..


“

”

112

FORM EVALUASI MITRA KERJASAMA NAMA MITRA KERJASAMA JENIS KERJASAMA NOMOR KERJASAMA MASA BERLAKU KERJASAMA TANGGAL EVALUASI

: : : : :

Pelayanan/Penunjang/Umum/Pendidikan/Penelitian Pelayanan/Penunjang/Umu m/Pendidikan/Penelitian

KRITERIA EVALUASI KERJASAMA PENELITIAN

0

Skor Penilaian 5 10

TDD

SKOR

ADMINISTRASI

a. Surat Permohonan kepada Direktur Direktur Utama RSUP Sanglah Sanglah Denpasar b. Proposal/Protokol Penelitian c. Ringkasan Penelitian d. Ettical Clearance e. CV Tim Peneliti f. Delegation Log g. Kontrak kerjasama penelitian MUTU

a. Informed consent b. Laporan perkembangan penelitian (progress report) c. Laporan SAE (severe adverse effects) d. Laporan Hasil Penelitian KEUNTUNGAN

a. KEUNTUNGAN FINANSIAL a. Ketepatan waktu pembayaran b. Profit Sharing b. KEUNTUNGAN NON FINANSIAL c. Mendapatkan pelayanan lebih baik d. Meningkatkan citra rumah sakit sakit Formula :

NILAI TOTAL

REKOMENDASI: 4) Nilai Total >80 = Kerjasama dilanjutkan 5) Nilai Total 60 s.d 80 = Kerjasama Kerjasama dilanjutkan dilanjutkan dengan dengan perbaikan perbaikan 6) Nilai total <60 = kerjasama dihentikan

( ( (

Keterangan : 0: Tidak terpenuhi 5 : Terpenuhi sebagian 10: Terpenuhi dengan dengan baik TDD (tidak dapat di nilai)

Ketua Tim Evaluasi Pelaksanaan Kerjasama

Koordinator Kerjasama Pendidikan & Penelitian

.......................................... NIP.

......................................... NIP.


“

”

113

) ) )


: : : : :


KRITERIA EVALUASI UMUM (PENGELOLAAN LIMBAH BERBAHAYA)

0

Skor penilaian 5 10

SKOR T D D

ADMINISTRASI

a. Ada Akte Notaris Pendirian b. Profil Perusahaan c. NPWP d. Ijin Operasional e. Terakreditasi MUTU

a. Penyimpanan Sementara B3 B3 sesuai standar b. Pengangkutan B3 sesuai sesuai standar standar c. Laporan Pemusnahan B3 d. Petugas Mitra terlatih PPI KEUNTUNGAN

A. KEUNTUNGAN KEUNTUNGAN FINANSIAL FINANSIAL a. Ketepatan waktu pembayaran b. Profit Sharing B. KEUNTUNGAN NON FINANSIAL a. Mendapatkan pelayanan pelayanan lebih baik b. Meningkatkan citra rumah sakit sakit Formula :

NILAI TOTAL

REKOMENDASI: 7) Nilai Total >80 = Kerjasama dilanjutkan 8) Nilai Total 60 s.d 80 = Kerjasama Kerjasama dilanjutkan dilanjutkan dengan dengan perbaikan perbaikan 9) Nilai total <60 = kerjasama dihentikan

Keterangan : 0: Tidak terpenuhi 5 : Terpenuhi sebagian 10: Terpenuhi dengan baik TDD (tidak dapat di nilai) Ketua Tim Evaluasi Pelaksanaan Kerjasama ............................................ NIP. ................

) ) )

Koordinator Kerjasama Non Medis .................................................. NIP. ............................


“

( ( (

”

114


: : : : :


KRITERIA EVALUASI KERJASAMA PELAYANAN 1.

Skor Penilaian 5 10

0

SKOR TDD

ADMINISTRASI

a. Akte Notaris Pendirian b. Profil Perusahaan c. NPWP d. Ijin Operasional e. Terakreditasi 2.

MUTU

a. Sebelum merujuk dilakukan konfirmasi b. Kelengkapan data pasien yang dirujuk c. Kelengkapan berkas rujukan d. Tenaga Medis pihak ketiga memiliki STR, SIP, dan SPK-RKK e. Alat medis terkalibrasi 3.

KEUNTUNGAN

A. KEUNTUNGAN KEUNTUNGAN FINANSIAL FINANSIAL a. Ketepatan waktu pembayaran b. Profit Sharing B. KEUNTUNGAN KEUNTUNGAN NON FINANSIAL a. Mendapatkan pelayanan lebih baik b. Meningkatkan citra rumah sakit Formula :

NILAI TOTAL

REKOMENDASI: 10) Nilai Total >80 = Kerjasama Kerjasama dilanjutkan 11) Nilai Total 60 s.d 80 = Kerjasama Kerjasama dilanjutkan dengan perbaikan 12) Nilai total <60 = kerjasama dihentikan

( ( (



Koordinator Kerjasama Medis

................................................. NIP. …................. ….................

.................................................. NIP. …........... …...........


“

”

115

) ) )


: : : : :


KRITERIA EVALUASI KERJASAMA PENUNJANG/OPERASIONAL

Skor penilaian 5 10

0

SKOR TDD

ADMINISTRASI

a. Akte Notaris Pendirian b. Profil Perusahaan c. NPWP d. Ijin Operasional e. Terakreditasi MUTU

a. Bila rusak ada back up b. Alat selalu dalam kondisi siap pakai pakai c. Reagen selalu t ersedia dalam jumlah cukup dan tidak expired d. Akurasi alat/hasil e. Kecepatan respon bila ada laporan masalah f. Ketepatan waktu kalibrasi kalibrasi alat KEUNTUNGAN

A. KEUNTUNGAN KEUNTUNGAN FINANSIAL FINANSIAL a. Ketepatan waktu pembayaran b. Profit Sharing c. Tercapainya BEP (Break Even Point) B. KEUNTUNGAN NON FINANSIAL e.

Mendapatkan pelayanan lebih baik

f. Meningkatkan citra rumah sakit Formula :

NILAI TOTAL

REKOMENDASI: 13) Nilai Total >80 = Kerjasama Kerjasama dilanjutkan 14) Nilai Total 60 s.d 80 = Kerjasama Kerjasama dilanjutkan dengan perbaikan 15) Nilai total <60 = kerjasama dihentikan Keterangan : 0: Tidak terpenuhi 5 : Terpenuhi sebagian 10: Terpenuhi dengan dengan baik TDD (tidak dapat di nilai) Ketua Tim Evaluasi Pelaksanaan Kerjasama Koordinator Kerjasama Medis ...................................................... NIP. …..................................

................................................... NIP. ...........................................


“

( ( (

”

116

) ) )


: : : : :


KRITERIA EVALUASI UMUM (SEWA LAHAN) 1.

Skor Penilaian 5

0

10

SK OR

TDD

ADMINISTRASI

a. Ada Akte Notaris Pendirian b. Profil Perusahaan c. NPWP d. Ijin Operasional e. Terakreditasi 2.

MUTU

a. Kebersihan ruangan b. Tersedia APAR di ruangan c. Petugas Mitra terlatih APAR, Cuci Tangan d. Mentaati Tata Tertib Rumah Sakit 3.

KEUNTUNGAN

A. KEUNTUNGAN KEUNTUNGAN FINANSIAL FINANSIAL a. Ketepatan waktu pembayaran b. Profit Sharing B. KEUNTUNGAN KEUNTUNGAN NON FINANSIAL a. Mendapatkan pelayanan pelayanan lebih baik b. Meningkatkan citra rumah sakit Formula :

NILAI TOTAL

REKOMENDASI: 16) Nilai Total >80 = Kerjasama Kerjasama dilanjutkan 17) Nilai Total 60 s.d 80 = Kerjasama Kerjasama dilanjutkan dengan perbaikan 18) Nilai total <60 = kerjasama dihentikan

( ( (



Koordinator Kerjasama Non Medis

................................................. NIP. …..................................................

....................................................... NIP. .............................................


“

”

117

) ) )

FORM EVALUASI MITRA KERJASAMA NAMA MITRA KERJASAMA : JENIS KERJASAMA KERJASAMA : Pelayanan/Penunjang/Umum/Pend Pelayanan/Penunjang/Umum/Pendidikan/Penelitian idikan/Penelitian NOMOR KERJASAMA : MASA BERLAKU KERJASAMA : TANGGAL EVALUASI : KRITERIA EVALUASI UMUM (FARMASI) Skor Penilaian 0 5 10 TDD 1. ADMINISTRASI

SKOR

a. Ada Akte Notaris Pendirian b. Profil Perusahaan c. NPWP d. Ijin Operasional e. Terakreditasi 2.

MUTU

a. Suhu obat dimonitoring secara rutin b. Penyimpanan B3 disimpan sesuai standar c. Penyimpanan obat narkotika sesuai regulasi d. Telaah resep dilakukan

3.

e. Pegawai telah dilatih cuci tangan dan pengendalian kebakaran KEUNTUNGAN A. KEUNTUNGAN KEUNTUNGAN FINANSIAL FINANSIAL a. Ketepatan waktu pembayaran b. Profit Sharing B. KEUNTUNGAN NON FINANSIAL a. Mendapatkan pelayanan pelayanan lebih baik b. Meningkatkan citra rumah sakit sakit

Formula :

NILAI TOTAL

REKOMENDASI: 19) Nilai Total >80 = Kerjasama dilanjutkan 20) Nilai Total 60 s.d 80 = Kerjasama dilanjutkan dilanjutkan dengan perbaikan 21) Nilai total <60 = kerjasama dihentikan

( ( (

Keterangan : 0: Tidak terpenuhi 5 : Terpenuhi sebagian 10: Terpenuhi dengan baik TDD (tidak dapat di nilai) Ketua Tim Evaluasi Pelaksanaan Kerjasama

Koordinator Kerjasama Medis

................................................. NIP. …..................................................

....................................................... NIP. .............................................


“

”

118

) ) )

LAMPIRAN LAMPIRAN 7: INPUT HASIL CAPAIAN SISTEM ONLINE (SIMARS)

HASIL PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU JUDUL:_______________________________________________________ UNIT/INSTALASI/BIDANG/BAGIAN:________________________________ TAHUN:________, PIC:_____________________________, EXT:________

Keterangan: Pelaporan Pelaporan has has il capaian capaian indik ator ator dii nput secara online online melal melalui ui aplikasi S IMR S s etiap etiap bulanny bulannya a s ebelum ebelum tang tang g al 5 bulan bulan berik utnya.


“

”

119

Lampiran 8: Penetapan Prioritas 1. Identifikasi masalah a. Visi, Misi dan renstra renstra rumah sakit b. Pengukuran yang diminta diminta oleh pemerintah/regul pemerintah/regulasi/standar asi/standar akreditasi c. Proses utama utama yang kritikal,risiko kritikal,risiko tinggi, cenderung cenderung bermasalah bermasalah yang yang terkait dengan mutu asuhan dan keamanan lingkungan d. Penerapan sasaran keselamatan keselamatan pasien e. Data capaian capaian indikator indikator mutu yang yang masih dalam dalam kategori merah 1) Visite dokter spesialis spesialis 2) Pelaporan hasil kritis laboratorium laboratorium 3) Kesalahan penulisan penulisan resep 4) Monitoring Monitoring tidak tidak terpakainya terpakainya produk darah 5) Pemanfaatan alat CT Scan Kepala Kepala 6) Pelabelan obat high high alert alert oleh farmasi f.

Komplain 1) Masih ada komplain pasien terkait dengan pelayanan pelayanan walaupun walaupun semua komplain dapat ditangani 2) Komplain dari staf terkait dengan kepuasan, keamanan, kenyamanan dll.

g. Data insiden keselamatan keselamata n pasien 1) Insiden Tertusuk jarum 2) Kejadian Reaksi transfusi pada saat transfusi darah 3) Insiden serius efek samping obat h. Layanan unggulan RSUP Sanglah Denpasar 1) Pelayanan Jantung Terpadu 2) Pelayanan Intensif 3) Pelayanan Kanker i.

Proyek ini dapat menghemat biaya


“

”

120

2. Penetapan area/unit yang diperbaiki

High Risk (nilai X bobot = skor) Area Prioritas Prioritas

Rawat Jalan Rawat Inap Gawat Darurat Kamar Operasi Farmasi Laboratorium Radiologi

High Volume (nilai X bobot = skor) Rentang nilai = 1-5 Bobot= 50 N B S 1 30 30 4 30 120 4 30 120 2 30 60 2 30 60 1 30 30 1 30 30

Rentang nilai = 1-5 Bobot= 50 N B S 2 50 100 5 50 250 4 50 200 2 50 100 3 50 150 2 50 100 1 50 50

Problem Prone (nilai X bobot = skor) Rentang nilai = 1-5 Bobot= 50 N B S 2 20 40 3 20 60 3 20 60 2 20 40 3 20 60 2 20 40 1 20 20

JUMLAH

Berdasarkan matriks diatas maka area prioritas perbaikan yaitu area Rawat Inap

3. Penetapan kegiatan kegiatan Peningkatan Mutu Mutu dan Keselamatan Pasien terkait Penggunaan PPK dan CP Clinical Pathway Pathway adalah suatu alur proses kegiatan pelayanan pelayanan pasien pasien yang spesifik untuk suatu penyakit atau tindakan tertentu, mulai dari pasien masuk sampai pasien pulang, yang merupakan integrasi dari pelayanan medis, pelayanan keperawatan, pelayanan farmasi dan pelayanan kesehatan lainnya. Setiap kasus dalam Integrated Clinical Pathway dibuat berdasarkan standar prosedur dari setiap profesi yang mengacu pada standar pelayanan dari profesi masing-masing, disesuaikan dengan strata sarana pelayanan rumah sakit. Integrated Clinical Pathway dapat digunakan untuk prediksi lama hari dirawat dan

biaya

pelayanan

kesehatan

yang

dibutuhkan,

sehingga

dapat

mengoptimalkan mengoptimalkan pemanfaatan sumber daya di rumah sakit. Adapun manfaat disusun serta diimplementasikanny diimplementasikannya a Integrated Clinical Pathway di rumah sakit adalah: a. Mendukung

pengenalan pengenalan

terapi

berdasarkan

bukti-bukti

penggunaan panduan b. klinis.


“

”

121

dan

170 430 380 200 270 170 100

c. Meningkatkan Meningkatkan komunikasi multi disiplin, disiplin, kerja tim, dan perencanaan perawatan. d. Menyediakan standar-standar standar-standar yang jelas jelas dan tepat bagi perawatan pasien e. Membantu mengurangi variasi dalam perawatan perawatan pasien f.

Memaksimalkan Memaksimalkan efisiensi efisiensi penggunaan sumber daya tanpa mengurangi kualitas perawatan pasien

g. Mengurangi dokumentasi dengan dengan merancang merancang pencatatan pencatatan pasien pasien yang terintegrasi h. Meningkatkan Meningkatkan akuntabilitas akuntabilitas dari dari penyedia penyedia layanan rumah sakit i.

Standarisasi Standarisas i asuhan klinis

Penetapan 5 area prioritas 2018 Dalam menetapkan PPK-CP di area prioritas perbaikan dilakukan pembobotan terhadap beberapa kegiatan pelayanan sebagai berikut:

No

Penentuan Prioritas pelayanan yg ingin diperbaiki

High Risk

High Volume

High Cost

Problem Prone

(nilai x bobot = skor) Rentang Nilai = 1-5

(nilai x bobot = skor) Rentang Nilai = 1 – 5



Bobot = 35

Bobot = 30

Bobot = 20

Bobot = 15

Jumlah

N

B

S

N

B

S

N

B

S

N

B

S

3

35

105

2

30

60

4

30

120

3

15

45

330

5

35

175

3

30 30

90

4

30

120

4

15

60

445*

4

35

140

3

30 30

90

4

30

120

3

15

45

395*

4

35

140

3

30 30

90

5

30

150

3

15

45

425*

5

35

175

5

30

150

5

30

150

4

15

60

535*

5

35

175

4

30

120

5

30

150

4

15

60

505*

3

35

105

4

30

120

4

30

120

2

15

30

380

1 ORIF PS + Pinning pada

Closse Facture Galeazzi pada pasien dewasa (>40Th) 2 Cerebral Concusion (CKR) + Epidural Hematoma (EDH) (terapi konservatif) 3 Penanganan konservatif ketuban pecah dini preterm 4 Intracerebral Haemorrage (Stroke Hemoragik) 5 Ablasi (Kardio) 6 Kista Ovarii Curiga Ganas 7 Pneumonia Komunitas

Derajat Sedang


“

”

122

Berdasarkan matrik skoring diatas maka Rumah Sakit memilih dan menetapkan 5 area klinis prioritas yang akan dipantau pada tahun 2018 yaitu: 1) Cerebral Concusion (CKR) + Epidural Hematoma (EDH) (terapi

konservatif) konservatif ketuban pecah dini preterm 2) Penanganan konservatif 3) Intracerebral Haemorrage (Stroke Hemoragik)

(Kardio) 4) Ablasi (Kardio) 5) Kista Ovarii Curiga Ganas

4. Penerapan Indikator Mutu Kunci Kunci Di Area Area Klinis Dan Manajemen Manajemen Indikator area klinis dan area manajemen yang ditetapkan oleh rumah sakit bersumber dari masalah yang diprioritaskan oleh Instalasi, bagian, bidang dan unit kerja untuk m enetukan/memilih enetukan/memilih prioritas di unit masing-masing masing -masing dan matrik tersebut ditembuskan ke UPM yang kemudian direkap menjadi masalah rumah sakit dan kembali diprioritaskan untuk menjadi indikator kunci rumah sakit ya ng akan dipantau pada tahun 2018. Penetapan indikator mutu area klinis dan manajemen berdasarkan matriks dengan 10 elemen faktor penimbang yang diberikan skoring dengan rentang 1-5 (terlampir): (terlampir): e ot m

TOPIK INDIKATOR si

m le e or

or

V H

ig H

at

n p

si

P

P

Im

af ci

s m

C

t

ff S

S

s

si u a

af ci

S

P

l a si

y a S

P

S

a C

m

u a

i u

ef O

SKOR (1-5) er

u

tc inl

t h

yt

al

o ci

s

e to

m

af

t h

n yr

e

c

si y

a

iot ai

s t

at

n c

si

t

n

iot ai

c af

ot

o n

n

n

iot c

m io

r

b h

ig

h

iot e

n

o R

n

r t

ul k

n

g S

q e

e R

R

A B C

dst

Keterangan: No

Elemen/faktor penimbang


“

Skor min

Penjelasan

”

123

Skor maks

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

High Risk High Volume Problem Prone

Suatu kondisi yang berisiko tinggi Suatu kondisi yang sering terjadi Suatu kondisi yang rawan maalah Suatu kondisi yang sangat penting untuk Important to mission mewujudkan misi RS Customer Suatu kondisi yang dapat meningkatkan Satisfaction kepuasan pasien Suatu kondisi yang dapat meningkatkan Staff Satisfaction kepuasan staf Physician Suatu kondisi yang dapat meningkatkan Satisfaction kepuasan dokter Suatu kondisi yang berpengaruh pada Clinical Outcome Outcome outcome pelayanan klinis Suatu kondisi yang dapat meningkatkan Safety keamanan bagi pasien, keluarga pasien dan seluruh stafvdan karyawan RS Regulatory Apabila topik topik indikator yang yang diangkat diangkat bertujuan bertujuan Requirement untuk memenuhi peraturan yang berlaku


“

”

1 1 1

5 5 5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

1

5

124

Lampiran 9: Form Identifikasi risiko

IDENTIFIKASI RISIKO

No.

AREA RISIKO

Lokasi

Insiden/Kejadian

EVALUASI RISIKO

ANALISIS RISIKO

Sebab Insiden/Kejadian (Akar masalah)

Efek / Dampak

O KI

s

SI

at

re b S

S si R

k il

R o

a i

c

p

A

a m

k

D

IT

b a

( Mengapa Hal itu bisa terjadi )

PENG ELOL AAN RISIK O

or R P

OI R P

1

2

3

4


“

”

125

Risk Owner / PIC

PROGRAM PMKP 2018.pdf

Recommend Documents