BAB I PENDAHULUAN
1. PENDAHULUAN Semakin meningkatnya tingkat pendidikan dan sosial ekonomi masyarakat, maka system nilai dan orientasi dalam masyarakat pun mulai berubah. Masyarakat mulai menuntut pelayanan yang lebih baik. Lebih ramah dan lebih bermutu. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu pelayanan kesehatan, maka fungsi rumah sakit sebagai fungsi pelayanan kesehatan secara bertahap terus ditingkatkan agar menjadi efektif dan efisien serta memberi kepuasan terhadap pasien, keluarga dan masyarakat. Akreditasi RS merupakan upaya peningkatan mutu pelayanan rumah sakit yang dilakukan untuk membangun system dan budaya mutu. Melalui akreditasi RS diharapkan ada perbaikan system di RS yang meliputi input, process dan product output (meliputi output dan outcome) 2. LATAR BELAKANG Manajemen mutu rumah sakit merupakan salah satu metode / tuntutan rumah sakit dalam menjalankan fungsinya sebagai lembaga yang memberi pelayanan kepada masyarakat khususnya dibidang kesehatan, sehingga rumah sakit mengambil langkah dengan membentuk suatu bagian/ instalasi yang mengurusi tentang manajemen mutu khususnya standar akreditasi rumah sakit yang distandarkan oleh kementerian di WHO, Sehingga akan berdampak pada bagaimana rumah sakit membuat perencanan, pelaksanaan program, monitoring dan evaluasi sampai pada tindak lanjut dari program manajemen mutu, yang hasil akhirnya diharapkan pasien, keluarga, pekerja, pimpinan dan pemilik rumah sakit akan merasa puas, nyaman dan aman dalam mengunakan jasa rumah sakit atau dalam melaksanakan tugas dan fungsinya didalam menjalankan organisasi ini. Dengan manajemen mutu yang baik akan tercapai peningkatan mutu secara keseluruhan dengan terus menerus untuk mengurangi resiko terhadap pasien dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan fisik. Berdasarkan hal tersebut, maka untuk tercapai tujuan terciptanya mutu pelayanan yang baik dan upaya untuk mencapai keselamatan pasien perlu dibuat program peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang berisi tentang rencana kegiatan yang akan dilaksanakan disusun secara rinci.
3. TUJUAN Tujuan umum : Terlaksananya peningkatan mutu pelayanan RS secara berkelanjutan dan berkesinambungan melalui pengurangan resiko keselamatan pasien di RSU Cut Meutia Kabupaten Aeh Utara 1
Tujuan khusus : 1. Meningkatka mutu pelayanan klinis; 2. Meningkatkan mutu manajemen, 3. Meningkatkan pemenuhan sasaran keselamatan pasin, 4. Terpantauanya kegiatan upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien 5. Melakukan tindakan pencegahan terhadap insiden keselamatan melalui penggunaan indicator prioritas dari unit kerja 6. Merancang proses klinis dan manajerial yang baru dengan baik, 7. Mengukur seberapa baiknya proses berjalan melalui pengumpulan data, 8. Asuhan klinis terstandarisasi secara konsisten dan sesuai dengan perkembangan pasien terkini 9. Terjadwalnya kegiatan pendidikan dan pelatihan mutu dilingkungan RSUCM
BAB II KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN PROGRAM PMKP RSU CUT MEUTIA KABUPATEN ACEH UTARA A. UPAYA PENINGKATAN MUTU 1. MELAKUKAN STANDARISASI PROSES ASUHAN KLINIS Meliputi panduan praktik klinik dan clinical pathway Panduan Praktik Klinik (PPK) Tata Laksana Kasus: Panduan yang dibuat secara sistematis dan berdasarkan evidence based medicine. Untuk memandu keputusan dokter dan pasien dalam penanganan terbaik sebuah kondisi klinis. Panduan Praktik Klinik (PPK) Prosedur Tindakan: Panduan yang dibuat secara sistematis dan berdasarkan evidence based, untuk memandu keputusan dokter dan pasien dalam melakukan prosedur tindakan untuk penanganan terbaik sebuah kondisi klinis. Clinical Pathway
2
Clinical Pathway adalah Suatau perencanaan pelayanan terhadap pasien dengan keadaan klinis tertentu yang disususn serta terstruktur dan multidisiplin untuk melaksanakan panduan praktik klinik sesuai dengan kerangka waktu, termasuk penatalaksanaan pasien, perkembangan dan iuran (outcome) pasien serta detail. Pelayanan dalam CP bersifat multidisiplin sehinga semua pihak yang terlibat dalam pelayanan (dokter/dokter gigi, perawat, fisioterapi, dll) dapat menggunakan format yang sama dan perkembangan psien dapat dimonitor setiap hari, baik intervensi maupun outcome-nya Kegiatan dalam Clinical Pathway meliputi: No 1
Nama Kegiatan Yang Melaksanakan Penanggung Jawab Pembuatan PPK dan PPK tindakan Masing-masing KSM Koodinator CP setiap KSM/instalasi oleh setiap KSM dan instalasi dan instalasi berdasarkan
evidence
based
2
medicine Pembuatan
3
secara berkelanjutan Pembahasan multidisipliner PPK, KSM pembuat dengan Koodinator
clinical
pathway Masing-masing KSM Koodinator CP setiap KSM/instalasi berdasarkan PPK oleh setiap KSM dan instalasi
PPK tindakan dan clinical pathway
perawat,
CP
instalasi RSUCM
penunjang medis dan atau 4
KSM
lainnya
berhubungan. Penghitungan dan penetapan unit Tim tarif RSUCM cost
untuk
masing-masing
Tim tarif RSUCM
ppk
tindakan dan clinical pathway oleh 5
tim tarif RSUCM Sosialisasi pelaksanaan PPK PPK Koodinator CP KSM Kabid yanmed dan clinical pathway untuk seluruh staf dibawah koodinasi CP komite medik medis, paramedis dan karyawan lain RSUCM
6
yang berhubungan Uji coba pelaksanaan PPK PPK Staf tindakan
dan
clinical
pathway perawat
ditingkat instalasi (UGD, IRJ,IRNA) 7
8
medis dan
(KSM) Koodinator CP KSM gizi, dibawah
farmasi
koodinator
koodinasi CP
RSUCM wadir Direktur
Pemilihan dn penetapan 5 dan 5 Direktur, Clinical Pathway ditingkat instalasi yanmed,
komite
(UGD,IRJ,dan IRNA) medik, IPM Pelaksanaan 5 dan 5 Clinical Staf medis
(KSM) Koodinator CP KSM
Pathway
ditingkat
(UGD,IRJ,dan IRNA)
instalasi perawat farmasi
dan
gizi, dibawah koodinator
koodinasi CP 3
RSUCM Kabid Yanmed
9
Pencatatan dan pelaporan setiap 1 Koodinaor CP KSM
10
bulan Audit klinikal pelaksanaan PPK dan Komite Medik, Sub Komite Medik
11
CP setiap 3 bulan Perbaikan PPK,
dan
Komite Mutu clinical Masing-masing KSM Koodinator CP setiap
pathway serta pelaksanaannya oleh dan instalasi
KSM/instalasi
setiap KSM secara berkelanjutan
dibawah
koodinasi
koodinator 12
CP
RSUCM Pembuatan PPK, PPK tindakan dan Masing-masing KSM Koodinator CP setiap clinical pathway baru oleh setiap dan instalasi
KSM/instalasi
KSM secara berkelanjutan
Bentuk tim CP serta organisasi dan alurnya serta program kerja
Tetapkan 5 kasus
Tahap penyusunan dan implementasi
Penyusunan panduan praktek klinis dan CP
Menetapkan sistem pemantauan proses dan outcome CP
CP Perbaikan pelayanan dan perbaikan PPK/ CP
Sosialisasi PPK dan CP
Uji coba utk PPK dan CP baru
Laporan berkala serta audit medik oleh komite medik
Monitoring dan evaluasi
Implementasi
4
Pasien masuk
Pasien terdiagnosi s
Tempat masuk : -
IGD IRJ
Tempat mulai pengisian CP -
IGD IRNA
Pengisian CP -
DPJP Perawat, gizi, Farmasi
Alur Implementasi CP
Monitoring pengisian CP oleh koodinator CP SMF
Pengumpulan Cp ke bag rekam medik bersama dengan rekam medik
5 Dikirim oleh petugas TU IRNA/IPU
2. MELAKUKAN PENGUKURAN MUTU (Klinis, Manajemen, Sasaran Keselamatan Pasien, unit kerja, Surveilance PPI) Penilaian indikator dapat digunakan untuk menilai mutu berbagai kondisi. Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan yang merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan. Kegiatannya meliputi: a. Melakukan evaluasi indikator mutu, yang terdiri dari 11 indikator area klinis, 9 indikator area manajemen, 6 indikator sasaran keselamatan pasien, 5 indikator ILMMS, meliputi:
b. c. d. e. f. g. h. i. j. k. l. m.
1. Evaluasi kamus indikator 2. Keterlaksanaan indikator mutu tiap Unit Kerja 3. Ketepatan pelaporan indikator mutu 4. Ketercapaian target indikator mutu rumah sakit 5. Pelaksanaan rencana tindak lanjut Menyampaikan hasil evaluasi indikator mutu rumah sakit pada acara pleno manajemen Membuat edaran kepada Unit Kerja untuk mengajukan indikator mutu baru lengkap dengan profil indikator Penetapan judul-judul indikator mutu baru dan dilaksanakan pemantauannya Edukasi PIC/ penanggung jawab pengumpul data secara berkala Pelaksanaan pengumpulan data oleh masing – masing Analisa data atas hasil pengumpulan data oleh masing-masing satker Pembuatan rencana dari tindak lanjut atas hasil/ capaian indikator mutu Pelaporan hasil indikator mutu, analisa dan rencana tindak lanjut oleh satuan kerja direktru. Melakukan validasi data utamanya indikator klinis untuk indikator baru Penyusun laporan mutu ke direktur dan dewan pengawas Penyampaian feedback hasil mutu ke instalasi /unit kerja Berkerja sama dengan komite PPI dalam surveilance PPI Dalam melaksanakan Pengukuran mutu utamanya dalam surveilance dan yang ada kaitannya dengan PPI berkejasama dan berkoodinasi baik dalam penyusunan indikator. Pengumpulan data, monitoring dan evaluasi pelaksanaan mutu, yang tercover dalam indikator area klinis 10 tentang encegahan dan pengendalian infeksi. Dalammembuat rencana tindak lanjut berkoodinasi dengan PPI untuk disampaikan ke masing-masing satker yang terkait. (JUDUL INDIKATOR MUTU DAN UNIT KERJA PENANGGUNG JAWAB TERLAMPIR)
3. MELAKUKAN PENGUKURAN MUTU UNIT KERJA DAN PELAYANAN YANG DIOUTSOURCINGKAN Kegiatannya: 6
a. Kinerja Rumah sakit oleh IPM Laporan indikator mutu rumah sakit Laporan Insiden keselamatan pasien Laporan Implementasi hasil QCC b. Penilaian kinerja rumah sakit yang berkoodinasi dengan sub Bag Rekam Medik tentang: LAKIP (Laporan Akuntabilitas Instalasi Pemerintah) Laporan tahunan RS LKPJ (Laporan Keterangan Pertanggung Jawaban RS) LPPD (Laporan Penyelanggaraan Pemerintah Daerah) Laporan pencapain SPM (Standa Pelayanan Minimal) yng ilakukan oleh seksi evaluasi dan pelaporan Laporan BQL, ALOS, TQI, GDR, NDR c. Pengukuran Unit Kerja, Kegiatan meliputi Identifikasi Indikator yang sudah dilakukan pengumpulan data dan monitoringnya Pembuatan Sasaran Mutu / Indikator mutu / Quality Obyective Pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien Penilaian Kinerja Individu / Staf Tenaga profesi dan non profesi Penilaian Kinerja Unit Feedback Pembuatan Rencana Tindak Lanjut Program ini direncanakn dilaksanakan, dimonitoring dan dievaluasi secara berkala oleh kepala instalasi / satuan kerja. Hasil kegiatan tersebut dilaporkan secara berkala kepada direktur RSUCM melalui IPM
4. EVALUASI KONTRAK DAN PERJANJIAN LAIN Berkoodinasi dengan bagian UMUM dan HUMAS serta instalasi yang melakukan kerjasama dengan pihak lain seperti, pelayanan laboratorium. Pelayanan radiologi,dll. Kegiatannya: a. Monitoring kontrak dan perjanjian lainnya b. Monitoring keterlaksanaanya isi kontrak c. Monitoring perbaruan / perpanjangan kontrak
5. MELAKUKAN PENILAIAN KINERJA STAF KLINIS DAN STAF NON KLINIS a. Penilaian kinerja staf klinis meliputi dokter, keperawatan da profesi tenaga kesehatan lain b. Penilaian kinerja medis/dokter dilakukan oleh atasan langsung melalui loogbook, penilaian kinerja teman sejawat, SKP (sasaran kinerja pegawai) bagi PNS dan tenaga kontrak dengan form khusus c. Penilaian kinerja keperawatan dilakukan oleh atasan langsung tenaga keperawatan melalui kogbook, audit keperawatan dan SKP bagi PNS, bagi tenaga e BLUD dengan form khusus d. Penilaian kinerja profesi tenaga kesehatan lain dilakukan oleh atasan langsung profesi tenaga kesehatan lain, melalui kogbook , SKP untuk PNS, dan tenaga kontrak dengan form khusus
7
6. KOORDINASI SEMUA KOMPONEN MUTU PENGUKURAN MUTU DAN PENGENDALIAN Selain indikator mutu, RS juga mengkoodinasikan kegiatan mutu dan pengendalian, antara lain: a. Berkoodinasi dengan PPI dalam pencegahan dan pengendalian infeksi baik secara pelaporan, pelaksanaan, maupun pencegahan, seperti ICRA, penetapan standar PPI penanganan kejadian MRSA, Otrbeak, dll b. Berkoodianasi dengan btim K3 RS dalam kegistsn keselamatan dan kesehatan kerja seperti sosialisasi program K3, koodinasi pemenuhan fasilitas, pelatihan K3,dll c. Berkoodinasi langsung dengan tim KPRS dalam pelaksanaan yang berhubungan dengan keselamatan pasien d. Berkoodiansi dengan tim manajemen nyeri dan code blue RS dalam sosialisasi dan pelaksanaan e. Koordinasi dengan manajemen risiko klinis dalam mengidentifikasi risiko klinis di RSUCM dan melakukan manajemen risiko klinis maupun risiko lain 7. MENETAPKAN PRIORITAS KEGIATAN YANG AKAN DIEVALUASI Program PMKP prioritas untuk tahun 2016 ditetapkan adalah pelayanan IGD, dengan dasar pemilihan: 8. Diklat Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Diklat dilakukan baik internal maupun eksternal yang dilakukan pada: a. Direksi b. Para pimpinan RS (kepala bidang / bagian, kepala seksi/ sub bag) c. Kepala instalasi dan KSM d. Anggota pokja / Tim Mutu Keselamatan Pasien RS e. PIC/PJ pengumpulan data di unit kerja f. Staf Pelaksanaan diklat PMKP gelombang 2 mandiri, berisi: 1. 2. 3. 4. 5.
Penjelasan tentang peningkatan mutu dan keselamatan pasien Cara penyusunan program PMKP Cara melaksanakan program PMKP Cara monitoring dan evaluasi program PMKP Peningkatan kemampuan staf dalam peningkatan mutu, pelayananan ke pasien dan program keselamatan pasien 6. Pemahaman dan implementasi manajemen resiko 7. Pemahaman dan implementasi ICRA, FMEA, HVRA 8. Pelaksanaan diklat mutu diatur oleh IPM dan berkerjasama dengan bidang pengembangan profesi B. KESELAMATAN PASIEN Kegiatannya meliputi: a. Penerapan manajemen resiko klinis Risk manajemen / risiko manajemen adalah suatu pendekatan proaktif berupa kegiatan klinis dan administratif yang dilakukan untuk mengidentifikasi, mengevaluasi dan menyusun prioritas dalam menangani resiko cedera terhadap pasien, staf dan pengunjung serta kerugian terhadap institusi sendiri Masing-masing satker melakukan identifikasi risiko dan kemudian membuat manajemen risiko klinis sesuai dengan panduan / juknis yang sudah dibuat/diedarkan. b. Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien
8
Kegiatan yang dilakukan dalam menumbukan budaya melaporkan antara lain lewat sosialisai baik oleh tim mauupun pengawas yang lain seperti pengawas pelayanan keperawatan. Kegiatan roadshow manajemen, maupun tim akreditasi RS dan media lain Hasil pelaporan insiden keselamatan pasien akan dilakukan analisa oleh tim KPRS RS dan dilaporkan ke direktur untuk dibuatkan feedback ke satker c. Pelaksanaan dokumrentasi FMEA dan rancangan ulang d. Koodinasi kegiatan keselamtan pasien dengan peningkatan mutu, melalui monitoring pelaksanaanya melalui pengukuran indicator mutu oleh pengumpulan data indicator mutu C. CARA MELAKSANAKAN KEGIATAN Cara kegiatan PMKP dengan : a. Melalui mekanisme rapat pimpinan, dalam kegiatan rapat pleno pimpinan dan pejabat structural, penemuan mutu dimana ka instalasi menyampaikan pelaksanaan PMKP di satkernya kepada Pimpinan, b. Melalui mekanisme rapat komite, yang akan dikoodinasi oleh IPM c. Melakukan audit ke unit pelayanan, baik oleh tim akreditasi RS 5 bintang, roadshow ke satker, maupun audit lewat pengawas pelayanan kesehatan pada diluar jam dinas d. Melakukan pencatatan dan pelaporan, oleh pengumpul data indicator mutu di masingmasing satker, IPCLN, tim KPRS maupun staf yang lain Didalam pelaksanaan kegiatan PMKP dengan mengunakan metode siklus PDCA (Plan Do, Chek and Action), dimana kegiatan tersebut dilakukan secara terus menerus dan berkesinambungan.
ACT
PLAN
CHE CK
DO
a. Plan Perencanaan merupakan suatu upaya menjabarkan cara penyelesaian masalah yang ditetapkan ke dalam unsure-unsur rencana yang lengkap dan saling terkait dan terpadu dan sehingga dapat dipakai sebagai pedoman dalam melaksanakan cara penyelesaian masalah. b. Do Melaksanakan rencana yang telah disusun. Pelaksanaan kegiatan disesuaikan dengan rencana yang telah dibuat dan kalau perlu dilakukan modifikasi dari perencanaan. c. Check yang dilakukan ialah secara berkala memeriksa kemajuan dan hasil yang dicapai dari pelaksanaan rencana yang telah ditetapkan d. Action Tahap terakhir yang dilakukan adalah melaksanakan perbaikan rencana kerja. Dengan melakukan penyempurnaan rencana kerja atau bila perlu mempertimbangkan pemilihan dengan cara penyelesaian masalah lain. Untuk selanjutnya rencana kerja yang telah diperbaiki tersebut dilaksanakan kembali.
9
D. SASARAN a. Audit medis PPK – CP untuk 5 are prioritas sebesar 100% per tahun b. Audit indicator area klinis 100% pertahun c. Audit indicator sasaran keselamatan pasien 100% per tahun d. Audit laporan keselamatan pasien (kejadian sentinel) 100% per tahun e. Analisa laporan KDT 100% per tahun f. Analisa manajemen risiko klinis melalui FMEA 1 tahun sekali g. Pelaksanaan ICRA minimal 1 tahun sekali E. SKEDUL (JADWAL) PELAKSANAAN KEGIATAN PROGRAM PMKP RS Terlampir F. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA Evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi dari jadwal kegiatan yang telah dibuat. Jadwal kegiatan akan dievaluasi tiap 3 bulan sekali sehingga bila dari evaluasi diketahui pengeseran jadwal atau pun penyimpangan jadwal maka dapat segera diperbaiki, sehingga tidak mengganggu program secara keseluruhan. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dilakukan setiap 2 bulan melalui rapat pimpinan. Pelaporan adalah bagaimana membuata laporan evaluasi pelaksanaan kegiatan tersebut. Dalam evaluasi perencanaan kegiatan ini dilakukan secara berkala, setiap bulan dan bertanggung jawab dan mengapa kegiatan tersebut belum terlaksana. Monev dilakukan berkala: Harian oleh unit kerja Bulanan (Laporan ke Dewan Pengawas) Tribulan (Laporan ke Dewan Pengawas) Sarana yang dipakai dalam monev adalah : 1. Laporan langsung ke tim mutu dan keselamtan pasien dan direktur baik secara teratur maupun insidentill; 2. Rapat kerja satker 3. Rapat kerja direksi, bidang/bagian 4. Rapat komite 5. Rapat koodinasi structural dengan ka instalasi/satuan kerja. G. PENCATATAN LAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN Dilakukan melalui sensu harian indicator mutu dan pelaporan setiap bulan ke instalasi pengendalian mutu melalui computer online dan sensus harian masing-masing satker/instalasi melakukan rekapitulasi bulanan dan dilaporkan ke IPM setiap bulan Pencatatan pelaporan insiden keselamatan pasien unit kerja dan sudah dilakukan matriks grading dan dilanjutkan ke tim keselamatan pasien melalui IPM untuk dilakukan analisa dan penentuan tindak lanjutnya dengan investigasi sederhana atau RCA (Root Cause Analiysis) Pelaporan hasil sensus harian/pencatatan pengumpulan data dan hasil analisa dari instalasi atau satker dilaporkan ke Direktur yang nantinya akan dilakukan analisa dan validasi oleh tim validator melalui IPM Evaluasi pelaksanaan program PMKP dilakukan setahun sekali dengan menilai keterlaksanaan program PMKP, kendala-kendala yang dihadapi dan target/pencapaian apa yang belu terpenuhi. 10
H. PENUTUP Demikian program kerja peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Cut Meutia Kabupaten Aceh Utara sebagai pedoman peningkatan mutu pelayanan
11
