S U RA T - K E PU T US AN Nomor : Skep/ /RS/XII/2018 Tentang PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2019 RUMAH SAKIT UMUM PINDAD KEPALA RUMAH SAKIT UMUM PINDAD Menimbang :
Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan, maka perlu dibuat Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit Umum Pindad yang ditetapkan dengan Surat Keputusan.
Mengingat
1. Undang-Undang Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan. 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. 3. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 1144/MENKES/PER/VIII/2010 tentang Organisasi dan Tata Kerja Kementerian Kesehatan. 4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 11 tahun 2017 tentang Keselamatan Pasien. 5. Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Umum Pindad Nomor : Skep/2/PMU/IX/2018 tanggal 28 September 2018 tentang Struktur Organisasi PT Pindad Medika Utama.
:
MEMUTUSKAN Menetapkan Kesatu
Kedua
: PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN TAHUN 2019 RUMAH SAKIT UMUM PINDAD. : Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Tahun 2019 Rumah Sakit Umum Pindad sebagaimana tercantum dalam lampiran keputusan ini. : Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal ditetapkan. ditetapkan. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini maka akan di adakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan Ditetapk an di Pada tanggal
: :
Bandung 24 Desember 2018
RUMAH SAKIT UMUM PINDAD KEPALA Kepada Yth. : 1. Para Wakil Kepala 2. Ka. SPI 3. Ka. Komite PMKP 4. Para Ka. Inst/Kabid 5. Para Karu/Kaur
BAGUS ANINDITO
Lampiran Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit Umum Pindad Nomor : Skep/ /RS/XII/2018 Tanggal : 24 Desember 2018
PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT UMUM PINDAD TAHUN 2019
1. Pendahuluan Pelayanan kesehatan merupakan rangkaian kegiatan yang mengandung risiko karena menyangkut keselamatan tubuh dan nyawa
seseorang.
pengobatan
dan
Perkembangan penemuan
alat
ilmu
pengetahuan,
kedokteran
canggih
metode selain
memberikan manfaat yang besar bagi masyarakat pada kenyataannya tidak mampu menghilangkan risiko terjadinya suatu kejadian yang tidak diinginkan, baik timbulnya komplikasi, kecacatan maupun pasien meninggal dunia. Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disoroti dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberi pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Pada Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 pasal 29 tentang Rumah Sakit disebutkan bahwa rumah sakit berkewajiban memberi pelayanan kesehatan yang aman, bermutu, anti diskriminasi, dan efektif dengan mengutamakan kepentingan pasien sesuai dengan standar pelayanan rumah sakit. Pada pasal 32 disebutkan bahwa pasien berhak memperoleh pelayanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan standar profesi dan standar prosedur operasional serta memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam perawatan rumah sakit.
1
2.
Latar Belakang Pelayanan kesehatan rumah sakit yang bermutu dan aman merupakan kebutuhan dan tuntutan masyarakat pengguna rumah sakit dan telah menjadi fokus perhatian pemerintah yang dituangkan dalam kewajiban rumah sakit dan hak pasien (Undang-Undang Republik Indonesia nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah Sakit). Dalam rangka memenuhi kebutuhan dan tuntutan masyarakat dengan mengacu kepada Undang-Undang Repbulik Indonesia tentang Rumah Sakit, RSU Pindad perlu menyusun suatu program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien (PMKP) yang akan dijadikan sebagai acuan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSU Pindad.
3. Tujuan a. Tujuan Umum Terciptanya budaya mutu dan keselamatan pasien (quality and safety culture) di RSU Pindad secara berkesinambungan. b. Tujuan Khusus 1) Terlaksananya pemilihan, pengumpulan, analisis, dan validasi data indikator mutu rumah sakit, baik area klinis, area manajerial, dan sasaran keselamatan pasien yang sudah ditetapkan sesuai dengan literatur ilmiah terkini. 2) Terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit. 3) Terlaksananya ronde peningkatan mutu dan keselamatan pasien. 4) Terlaksananya pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien. 5) Tersusunnya Root Cause Analysis (RCA) untuk kejadiankejadian sentinel atau insiden keselamatan pasien dengan grading kuning dan merah.
2
6) Terlaksananya manajemen risiko. 7) Tersusunnya Failure Mode Effect Analysis (FMEA). 8) Terlaksananya proses asuhan klinis yang baik dengan menggunakan alur klinis (clinical pathway ). 9) Terlaksananya pelatihan dan pendidikan pada staf.
4.
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan a. Kegiatan Pokok Kegiatan pokok dari program PMKP di RSU Pindad yaitu : 1) Pemantauan pengumpulan, analisis, dan validasi data indikator mutu rumah sakit, baik area klinis, area manajerial, dan sasaran keselamatan pasien yang sudah ditetapkan sesuai dengan literatur ilmiah terkini. 2) Pemantauan pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit. 3) Pelaksanaan ronde peningkatan mutu
dan
keselamatan
pasien. 4) Pemantauan pelaksanaan pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien. 5) Penyusunan Root Cause Analysis (RCA) untuk kejadiankejadian sentinel atau insiden keselamatan pasien dengan grading kuning dan merah. 6) Penyusunan dan implementasi manajemen risiko. 7) Penyusunan Failure Mode Effect Analysis (FMEA). 8) Pemantauaan
penyusunan,
penerapan
dan
evaluasi
penggunaan Panduan Praktik Klinik (PPK) dan alur klinis. 9) Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan staf.
b. Rincian Kegiatan Untuk dapat dilaksanakannya masing-masing kegiatan pokok dari program peningkatan mutu dan keselamatan pasien, ditetapkan kegiatan rinci sebagai berikut :
3
1) Pemantauan pengumpulan, analisis, dan validasi data indikator mutu rumah sakit, baik area klinis, area manajerial, dan sasaran keselamatan pasien yang sudah ditetapkan sesuai dengan literatur ilmiah terkini. a) Pemilihan indikator mutu rumah sakit berdasarkan standar nasional akreditasi rumah sakit (SNARS) tahun 2019. b) Penyusunan profil indikator mutu rumah sakit meliputi pengumpulan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan desiminasi/publikasi data. c) Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus MasalahPlan-Do-Study-Action (MPDSA).
2) Pemantauan pelaksanaan progam peningkatan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit kerja. a) Penyusunan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit b) Penentuan prioritas pengukuran mutu dan keselamatan pasien yang akan dievaluasi di tingkat unit. c) Pengumpulan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan desiminasi/publikasi data. d) Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus MasalahPlan-Do-Study-Action (MPDSA).
3) Pelaksanaan ronde peningkatan mutu dan keselamatan pasien. a) Ronde PMKP dilaksanakan minimal 1 bulan sekali untuk menggalakkan budaya mutu dan keselamatan pasien di unit kerja. b) Pelaporan hasil ronde PMKP. c) Pemantauan rekomendasi dan tindak lanjut ronde PMKP.
4
4) Pelaksanaan pelaksanaan pelaporan dan analisis insiden keselamatan pasien. a) Penyusunan sistem pencatatan dan pelaporan Insiden Keselamatan Pasien (IKP). b) Pencatatan dan pelaporan insiden keselamatan pasien di RSU Pindad. c) Pelaksanaan tindakan untuk mengurangi kejadian nyaris cedera.
5) Pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA) untuk kejadian sentinel . a) Pencatatan dan pelaporan kejadian sentinel dan insiden keselamatan pasien grading kuning dan merah. b) Pembuatan RCA
apabila ada kejadian sentinel dan
pimpinan menetapkan rencana tindak lanjut berdasarkan RCA tersebut. c) Pelaksanaan analisis dan rencana tindak lanjut melalui investigasi maupun RCA. d) Penyusunan berdasarkan
rekomendasi investigasi
rencana
maupun
RCA
tindak
lanjut
yang
sudah
dilakukan.
6) Pelaksanaan manajemen risiko. a) Penyusunan register risiko tiap unit. b) Pemiliihan 10 risiko prioritas rumah sakit serta rekomendasi dan tindak lanjut. c) Pemantauan perbaikan yang dilakukan untuk mengendalikan risiko.
7) Penyusunan Failure Mode Effect Analysis (FMEA). a) Penetapan judul FMEA yang akan disusun minimal 1 setiap tahunnya atau sesuai dengan kebutuhan.
5
b) Penyusunan FMEA serta rekomendasi dan tindak lanjutnya. c) Pemantauan perbaikan yang dilakukan untuk mengendalikan risiko.
8) Pelaksanaan
proses
asuhan
klinis
yang
baik
dengan
menggunakan alur klinis (clinical pathway ). a) Penetapan sepuluh area prioritas untuk PPK dan CP yang dipergunakan untuk pengukuran mutu prioritas rumah sakit. b) Penyusunan alur
klinis pada
10
area prioritas
yang
dikoordinasikan dengan Komite Medik. c) Audit klinis dan atau audit medis pada penerapan PPK dan alur klinis. d) Perbaikan proses asuhan klinis.
Panduan praktik klinis seharusnya dibuat untuk semua jenis penyakit / kondisi klinis yang ditemukan dalam fasyankes. Namun dalam pelaksanaannya dapat dibuat secara bertahap, dengan mengedepankan misalnya 10 penyakit tersering yang ada di tiap bagian. Bila tersedia Panduan Nasional Praktik Klinis (PNPK), PPK dibuat dengan rujukan utama PNPK. Alur klinis dibuat oleh unit kerja yang dipilih menjadi lima area prioritas bersama Sub Komite Mutu Profesi, Komite Medik, Bidang Medik dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Alur klinis diterapkan oleh unit kerja yang dipilih menjadi lima area prioritas, diaudit dan dianalisis oleh Komite Medik dan diintegrasikan dengan program PMKP.
9) Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan staf. a) Pemetaan kebutuhan pendidikan PMKP di Komite/Tim PMKP dan setiap unit kerja. b) Pemetaan kebutuhan pendidikan sesuai profesi di setiap unit kerja.
6
c) Penyusunan program pendidikan dan pelatihan disesuaikan dengan RKAP. d) Pemilihan penyelenggara pendidikan baik internal maupun eksternal. e) Pengiriman staf untuk pendidikan.
5. Cara melaksanakan kegiatan a. Pemantauan pengumpulan, analisis, dan validasi data indikator mutu rumah sakit, baik area klinis, area manajerial, dan sasaran keselamatan pasien yang sudah ditetapkan sesuai dengan literatur ilmiah terkini. 1) Pemilihan indikator mutu rumah sakit berdasarkan Standar Nasional Akreditasi Rumah Sakit (SNARS) tahun 2019, mencakup standar : a) Kepatuhan penggunaan clinical pathway b) Kepatuhan cuci tangan c)
Kepatuhan penggunaan formularium nasional
d) Waktu tunggu operasi elektif e) Waktu tunggu rawat jalan f)
Ketepatan jam visit dokter spesialis
g) Kepuasan pasien dan keluarga h) Emergency response time i)
Waktu lapor hasil tes kritis laboratorium
j)
Kepatuhan upaya pencegahan pasien jatuh
k)
Kepatuhan identifikasi pasien
l)
Kecepatan respon terhadap komplain
Pemilihan dan penetapan indikator mutu tingkat rumah sakit dilakukan oleh pimpinan rumah sakit sedangkan tingkat unit dipilih oleh kepala unit (Kepala Instalasi, Kepala bidang, Kepala Urusan, Kepala ruangan). Pemilihan dan penetapan dilakukan berdasarkan prioritas dengan kriteria berisiko tinggi
7
bagi pasien, memerlukan biaya tinggi, diberikan dalam volume besar, atau cenderung menimbulkan masalah.
2) Penyusunan profil indikator mutu rumah sakit meliputi : a) Judul indikator b) Definisi operasional c)
Tujuan dan dimensi mutu
d) Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator e) Numerator, denumerator, dan formula pengukuran f)
Metodologi pengumpulan data
g) Cakupan data h) Frekuensi pengumpulan data i)
Frekuensi analisis data
j)
Metodologi analisis data
k)
Sumber data
l)
Penanggung jawab pengumpul data
m) Publikasi data
8
Format Profil Indikator Mutu adalah sebagai berikut : Judul Definisi Operasional Tujuan dan dimensi mutu Dasar pemikiran/alasan pemilihan indikator Numerator Denumerator Formula pengukuran Metodologi pengumpulan data Frekuensi pengumpulan data Frekuensi analisis data Metodologi analisis data Sumber data Penanggung
jawab
pengumpul
data Publikasi data
3) Pengumpulan (sensus harian), validasi dan analisis data serta pelaporan dan desiminasi/publikasi data. a) Pengumpulan data dilakukan oleh pengumpul data yang sudah ditetapkan sesuai dengan profil indikator, yakni dengan cara penginputan ke komputer (SIM PMKP). b) Validasi data dilakukan oleh validator yang tidak terlibat dalam pengumpulan data yang diatur dalam panduan dan SPO validasi data. c) Analisis data dilakukan pada data yang sudah valid sesuai dengan metodologi analisis statistik sesuai profil indikator (SPO Analisis Data).
9
4) Perbaikan mutu dengan menggunakan siklus Plan-Do-Study Action (PDSA). Apabila capaian indikator mutu belum mencapai standar atau target maka harus dilakukan upaya perbaikan dengan menggunakan siklus PDSA (Plan, Do, Study, Act ). Konsep PDSA merupakan panduan bagi setiap manajer untuk proses perbaikan kualitas secara terus menerus tanpa berhenti tapi meningkat ke keadaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi. Siklus PDSA terdiri dari 4 langkah yakni : a) Plan (Merencanakan) Pada tahap Plan dilakukan identifikasi peluang, analisis proses
yang
berjalan
dan
pengembangan
solusi/
perbaikan. Pada identifikasi peluang dilakukan identifikasi dan penetapan prioritas untuk perbaikan, terdiri dari 3 fase yakni : identifikasi masalah, pembentukan tim (bila diperlukan), dan memiliki kepentingan yang paling besar untuk dilakukan solusi. Pada analisis proses yang berjalan dilakukan pemahaman tentang
proses
dan
bagaimana
proses
tersebut
dilaksanakan pada saat ini, dapat dilakukan dengan diagram alur proses. Pada tahap ini dilakukan identifikasi masalah-masalah yang terkait dengan proses pelayanan dan penentuan penyebab-penyebab yang memungkinkan munculnya
masalah-masalah
tersebut.
Penentuan
penyebab dapat menggunakan diagram sebab akibat menurut
Ischikawa
(cause-effect
analysis/
fishbone
diagram). Setelah penyebab munculnya masalah terindentifikasi, langkah selanjutnya adalah menetapkan solusi-solusi yang memungkinkan bisa diambil dan merekomendasikan solusi terbaik untuk perbaikan.
10
b) Do (Melaksanakan/Menguji coba) Pada tahap Do dilakukan implementasi dalam bentuk uji coba solusi terbaik yang sudah ditetapkan pada tahap
Plan. c) Study (Mengevaluasi) Pada tahap S tudy dilakukan monitoring dan evaluasi terhadap efektifitas implementasi dari solusi/ perbaikan dengan membandingkan hasil pengukuran perubahan/ perbaikan proses dapat dilakukan dengan menggunakan run chart, control chart, pareto diagram, histogram, check sheet, atau kuesioner. d) Act (Bertindak) Pada tahap A ct , dilakukan tindakan berdasarkan hal-hal yang dipelajari pada tahap S tudy.
Bila perubahan/
perbaikan tidak berhasil, dilakukan kembali langkahlangkah PDSA dengan rencana ( Plan) yang berbeda. Bila berhasil, perubahan/ perbaikan tersebut dijadikan sebagai standar dan diberlakukan pada lingkungan yang lebih luas.
5) Mempertahankan perbaikan yang sudah dicapai.
b. Pemantauan
pelaksanaan
progam
peningkatan
mutu
dan
keselamatan pasien tingkat unit kerja. Komite PMKP mengadakan koordinasi dengan unit kerja dan jajaran struktural terkait mengenai penyusunan program PMKP unit yang sesuai dengan PMKP RSU Pindad. Komite PMKP berperan aktif dalam menentukan prioritas pengukuran mutu dan keselamatan pasien yang akan dievaluasi di tingkat unit. Unit kerja melaksanakan
proses
pengumpulan
dan
analisis
data.
Pemantauan prioritas PMKP di setiap unit dilakukan oleh Komite PMKP melalui penanggung jawab PMKP di setiap unit kerja.
11
c. Pelaksanaan ronde peningkatan mutu dan keselamatan pasien bertujuan membangun budaya mutu dan keselamatan pasien di setiap unit kerja. Prosedur ronde adalah sebagai berikut : 1) Penjadwalan ronde PMKP Ronde PMKP dijadwalkan setiap hari Rabu, minggu ke-1, ke-3 dan ke-5, setiap bulannya. Unit/bidang tujuan yang akan dilakukan ronde dijadwalkan. Pemilihan unit/bidang sesuai dengan keperluan kendali mutu (validasi data, pengumpulan informasi terkait indikator mutu) dan keselamatan pasien (dapat bersifat reaktif terhadap kejadian yang sudah terjadi atau proaktif untuk mengendalikan risiko). 2) Pembentukan tim ronde PMKP Tim ronde PMKP yang turun ke lapangan minimal terdiri dari Kepala/Wakil Kepala RS, Ketua Komite PMKP atau yang mewakili, Ketua Tim KPRS atau yang mewakili, petugas dokumentasi, dan petugas notulensi. 3) Kunjungan ke unit (wawancara, identifikasi, dokumentasi) Saat melakukan kunjungan ke unit, tim ronde bersikap ramah, sopan, dengan budaya tidak menyalahkan. a) Wawancara dilakukan di unit kerja terhadap kepala ruangan/instalasi/urusan yang hadir saat ronde dan unit kerja terkecil. Wawancara yang dilakukan terkait dengan kendali
mutu
(terlaksananya
program
PMKP
unit,
pengumpulan data indikator mutu, cara melakukan survei terkait indikator mutu, penginputan data indikator ke SIM yang telah disediakan, validasi data dengan melihat rekam medis atau catatan terkait, dll) dan keselamatan pasien (definisi insiden keselamatan pasien, budaya pelaporan, alur pelaporan, insiden yang terjadi dalam 1 bulan
12
terakhir, edukasi kepada pasien mengenai keselamatan — identifikasi dan risiko jatuh). b) Wawancara juga sedapat mungkin dilakukan kepada pasien (bila ronde di unit rawat inap/rawat jalan) untuk membudayakan PMKP. c) Tim Ronde PMKP juga melakukan identifikasi terkait dengan indikator sasaran keselamatan pasien yakni prosedur identifikasi, edukasi dan identifikasi pasien jatuh, komunikasi efektif, pengananan obat HA dan LASA, serta penerapan hand hygiene. d) Dokumentasi dilakukan berdasarkan temuan-temuan di atas. 4) Pelaporan hasil dan rekomendasi ronde PMKP Pelaporan ronde PMKP diberikan kepada Kepala RSU Pindad selambat-lambatnya 7 hari setelah ronde dilaksanakan. Laporan tersebut mencakup temuan-temuan, analisa, dan tindak lanjut terhadap temuan. 5) Pemantauan evaluasi dan tindak lanjut Pemantauan tindak lanjut yang dilaksanakan setelah ronde dilakukan oleh tim ronde PMKP 3 bulan berikutnya.
d. Pelaksanaan
pelaksanaan
pelaporan
dan
analisis
insiden
keselamatan pasien. Komite PMKP menyusun dan mensosialisasikan panduan dan SPO pelaporan (termasuk alur pelaporan, grading risiko, analisis, rekomendasi dan tindak lanjut) di setiap unit kerja. Komite PMKP menyusun kebijakan jenis-jenis kejadian yang harus dilaporkan sebagai Kejadian Nyaris Cedera (KNC). Rekomendasi dan tindak lanjut KNC disusun perbulan. Pemantauan rekomendasi dan RTL KNC dilakukan setiap bulannya.
13
e. Pelaksanaan Root Cause Analysis (RCA) untuk kejadian sentinel. Root Cause Analysis disusun pada semua kejadian sentinel dan insiden keselamatan pasien dengan grading risiko kuning dan hijau, sesuai dengan panduan dan Standar Prosedur Operasional RCA yang sudah ditetapkan rumah sakit.
f.
Pelaksanaan manajemen risiko Komite PMKP berperan aktif dalam penyusunan register risiko di setiap unit kerja serta penetapan 10 risiko prioritas rumah sakit. Komite
PMKP
berperan
aktif
dalam
brainstorming untuk
mengendalikan risiko prioritas serta melakukan pemantauan rekomendasi yang diberikan untuk mengendalikan risiko rumah sakit.
g. Penyusunan FMEA Penyusunan FMEA minimal 1 judul pertahun atau sesuai dengan kebutuhan (dapat lebih dari 1), sesuai dengan tingkat risiko. Komite PMKP melakukan brainstorming untuk menyusun FMEA dengan tujuan mengendalikan risiko. Pemantauan perbaikan berdasarkan
rekomendasi
FMEA
dilakukan
secara
berkesinambungan.
h. Pelaksanaan
proses
asuhan
klinis
yang
baik
dengan
menggunakan panduan praktik klinisk dan alur klinis (clinical pathway ). Panduan praktik klinis seharusnya dibuat untuk semua jenis penyakit/kondisi klinis yang ditemukan dalam fasyankes. Namun dalam pelaksanaannya dapat dibuat secara bertahap, dengan mengedepankan misalnya 10 penyakit tersering yang ada di setiap SMF. Bila tersedia Panduan Nasional Praktik Klinis (PNPK), PPK dibuat dengan rujukan utama PNPK.
14
Alur klinis dibuat oleh unit kerja yang dipilih menjadi lima area prioritas bersama Sub Komite Mutu Profesi, Komite Medik, Bidang Medik dan Komite Mutu dan Keselamatan Pasien. Komite PMKP memantau penerapan PPK dan CP di unit kerja serta melakukan audit berdasarkan hal tersebut.
i.
Pelaksanaan pendidikan dan pelatihan staf Komite PMKP menyusun pemetaan pendidikan dan pelatihan yang diberikan oleh narasumber yang kompeten baik internal maupun eksternal. Pendidikan dan pelatihan PMKP harus mencakup Pimpinan Rumah Sakit, Komite/Tim PMKP, Komite Medis, dan Komite Keperawatan. Pelatihan manajemen data harus
diikuti
oleh
semua
individu
yang
terlibat
dalam
pengumpulan, analisis, dan validasi data. Unit kerja termasuk staf klinis diberi pelatihan sesuai dengan pekerjaan mereka seharihari.
6.
Sasaran a. Terlaksananya pemilihan, pengumpulan, analisis, dan validasi data indikator mutu rumah sakit, baik area klinis, area manajerial, dan sasaran keselamatan pasien yang sudah ditetapkan sesuai dengan literatur ilmiah terkini. b. Terlaksananya program peningkatan mutu dan keselamatan pasien tingkat unit. c. Terlaksananya ronde peningkatan mutu dan keselamatan pasien. d. Terlaksananya pelaporan
dan analisis insiden keselamatan
pasien. e. Tersusunnya Root Cause Analysis (RCA) untuk kejadian-kejadian sentinel atau insiden keselamatan pasien dengan grading kuning dan merah. f.
Terlaksananya manajemen risiko.
g. Tersusunnya Failure Mode Effect Analysis (FMEA).
15
h. Terlaksananya
proses
asuhan
klinis
yang
baik
dengan
menggunakan alur klinis (clinical pathway ). i.
7.
Terlaksananya pelatihan dan pendidikan pada staf.
Jadwal Pelaksanaan Kegiatan No 1
2 3 4
5 6 7
8
9
Bulan Kegiatan Pokok / Rincian Kegiatan 1 2 3 4 5 6 8 9 10 11 12 Pemantauan Indikator Mutu dan Keselamatan Pasien Pelaksanaan program PMKP tingkat unit Pelaksanaan Ronde PMKP Pelaksanaan Pelaporan dan Analisis Insiden Keselamatan Pasien Penyusunan RCA Pekajsanaan manajemen risiko Penyusunan FMEA serta pemantauan rekomendasi dan tindak lanjut Penyusunan, penerapan, dan evaluasi penggunaan panduan praktik klinis (PPK) dan alur klinis (clinical pathway ) Pelaksanaan Pendidikan Staf
8. Evaluasi Pelaksanaan Kegiatan dan Pelaporan Evaluasi pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien
di
RSU
Pindad
dilaksanakan
setiap
bulan.
Evaluasi
pelaksanaan kegiatan ini diselenggarakan oleh Komite Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dan Pimpinan RSU Pindad.
9. Pencatatan, Pelaporan, dan Evaluasi Kegiatan Pencatatan kegiatan dilakukan setiap bulan oleh Kepala Instalasi/ Kepala Bidang setiap unit kemudian dilaporkan kepada Komite
16
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RSU Pindad selambatlambatnya tanggal 5 bulan berikutnya untuk dilakukan analisa dan evaluasi program. Laporan Komite PMKP (Laporan pelaksanaan, monitoring dan evaluasi program PMKP dan Laporan PDSA) diserahkan kepada Kepala Rumah Sakit setiap 3 bulan. Ketua Komite PMKP memimpin rapat mutu setiap bulan bersama Kepala Instalasi (Karu/Kaur),
membahas
hasil
evaluasi
indikator
mutu
serta
menentukan prioritas indikator mutu yang akan di perbaiki. Hasil tersebut akan disampaikan kembali kepada unit kerja melalui Wakil Kepala terkait untuk ditindak lanjuti dan dilakukan perbaikan. Hasil pencapaian indikator mutu dilaporkan oleh Kepala Rumah Sakit dan kepada Pemegang Saham Rumah Sakit setiap 6 bulan. Ditetapkan di : B a n d u n g Pada tanggal : 24 Desember 2018 RUMAH SAKIT UMUM PINDAD KEPALA
BAGUS ANINDITO
17
