Makalah Bimbingan Khusus PRESENTASI PRESENTASI SUNGSANG
Disusun oleh : Andina Bulan Sari !"!# Andr$ %oshua %oshua !"!#!!!"&'( And$ )esmana !"!#!!!"*+( Kelom,ok #
Pembimbing Dr- Andi Dharma P-. S,/G K(
DEPARTEMEN DEPARTEMEN I)MU /BSTETRI DAN GINEK/)/GI 0AKU)TAS KED/KTERAN UNI1ERSITAS IND/NESIA No2ember. #!!*
KEPUSTAKAAN De3inisi
Keadaan di mana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.
Klasi3ikasi
- Presentasi bokong sempurna (complete breech): jika kedua kaki fleksi pada panggul dan lutut. - Presentasi bokong tak sempurna (incomplete breech): jika satu kaki berada di samping bokong dan kaki yang lain terangkat ke atas - Presentasi bokong murni ( frank breech): jika kedua kaki mengalami fleksi pada panggul dan ekstensi pada lutut. - Presentasi kaki: jika sebuah atau kedua kaki ekstensi pada panggul dan lutut.
E,idemiologi
Insiden persalinan sungsang ialah sekitar -!" dari seluruh kehamilan. #ortalitas perinatal $ kali dibandingkan presentasi kepala dan #orbiditas perinatal %-& kali dibandingkan presentasi kepala. 'ersi spontan dapat terjadi pada letak sungsang namun frekuensinya semakin sedikit dengan semakin tuanya kehamilan. Pada usia - minggu &%" mengalami versi spontan (pada kehamilan * minggu) sedangkan usia & minggu hanya $* ". +ntuk membantu terjadinya versi spontan dianjurkan agar pasien melakukan k nee-chest position ( $% menit tiap jam selama % hari)
E4iologi
,etak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan di dalam uterus. ampai kehamilan minggu jumlah air ketuban relatif lebih banyak sehingga janin dapat bergerak lebih leluasa dan dapat menempatkan diri dalam berbagai letak dan presentasi. Pada triwulan akhir air ketuban relatif berkurang. okong dengan kedua tungkai yang terlipat lebih besar daripada kepala sehingga menempati ruangan yang lebih besar di fundus. ementara kepala janin makin berat sehingga kepala berada
dalam ruangan yang lebih ke/il di segmen bawah uterus. 0engan demikian jelas bahwa pada kehamilan belum /ukup bulan frekuensi sungsang lebih tinggi. 1aktor lain yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang antara lain kehamilan multipel2 multiparitas2 hidramnion2 oligohidramnion2 hidrosefalus2 anensefalus2 riwayat sungsang sebelumnya2 anomali uteri2 dan tumor pelvis.
Diagnosis
Pada pemeriksaan luar bagian bawah uterus tidak dapat diraba bagian keras dan bulat2 kepala teraba di fundus uteri dan denyut jantung janin setinggi atau sedikit lebih tinggi daripada umbilikus. Pemeriksaan dalam setelah ketuban pe/ah dapat diraba bokong (sakrum2 tuber ossis iskii dan anus). ila teraba kaki harus dibedakan dengan tangan. Pada persalinan lama bokong akan mengalami edema dan sulit membedakan dengan muka. +3 atau #4I dapat dilakukan apabila masih terdapat keragu-raguan.
Kom,likasi ,ersalinan sungsang
Komplikasi kelahiran sungsang adalah: $. Komplikasi maternal Komplikasi maternal terjadi akibat berbagai manuver yang dilakukan pada jalan lahir untuk mengeluarkan bagian-bagian bayi beresiko menyebabkan infeksi. #anuver intrauterin2 dan keluarnya kepala bayi melalui serviks yang belum terdilatasi penuh mempunyai resiko ruptur uteri2 laserasi serviks2 atau keduanya. . Komplikasi fetus 1raktur umum terjadi pada ekstraksi yang sulit2 melibatkan klavikula2 humerus2 dan femur. 1raktur depresi karanium2 dan bahkan fraktur leher dapat terjadi jika kepala bayi ditarik dengan /epat melewati pelvis yang sedang berkontraksi. 5ematoma otot sternokleidomastoid dapat terjadi dan menghilang spontan. Paralisis bahu akibat /edera pleksus brakialis dapat timbul sebagai akibat overekstensi leher atau tekanan berlebih pada pleksus brakialis sewaktu membebaskan lengan. Persalinan yang terlambat dapat menyebabkan asfikisa dan sufokasi darah2 lendir2 dan mekonium pada jalan lahir. Pada bayi preterm perbedaan ukuran kepala dan bokong lebih besar sehingga ekstremitas bawah dan bokong dapat lewat2 tetapi serviks tidak akan dilatasi
se/ara adekuat untuk melewatkan kepala sehingga dibutuhkan Duhrssenn incision. Head entrapment pada after coming head dapat terjadi karena kepala melewati
panggul dalam waktu lebih singkat sehingga tidak terjadinya moulage kepala dan pembukaan tidak lengkap. Insidennya **6$777 persalinan. Nuchal arm, yaitu terjepitnya lengan di belakang leher ditemukan pada 8" kasus dan meningkatkan mortalitas.Prola,s 4ali ,usa4 meningkat frekuensinya bila fetus ke/il atau presentasi bukan frank breech ( footling $%" dan complete %"). oernes dan akke ($*8) menyatakan bahwa tali pusat pada presentasi bokong lebih pendek dibandingkan presentasi kepala. pella/y 9 asso/iates ($88) menyebutkan lilitan tali pusat lebih sering pada letak sungsang. 5i,ereks4ensi $ aitu sudut antara geraham dan vertebra $7%7 bisa mengakibatkan trauma medula spinalis dan robekan tentorium serebri.
Indikasi ,ersalinan ,er2aginam ,ada ,resen4asi bokong
-
;anin tunggal
-
Presentasi bokong murni
-
<; 777-%77 gram
-
Pelvimetri adekuat (radiologik)
-
Penolong terampil
-
1asilitas kamar operasi
-
Indikasi o,erasi ,ada ,resen4asi bokong
-
1etus besar
-
+kuran pelvis tidak adekuat
-
5iperekstensi kepala
-
0isfungsi uterus
-
1ootling presentation
-
Prematur dengan ibu dalam keadaan persalinan
-
I+34
-
4iwayat kematian perinatal karena trauma lahir
6enis ,im,inan ,ersalinan
-
Pervaginam o
Persalinan spontan ( spontaneous breech): janin dilahirkan dengan kekuatan 9 tenaga ibu. 0isebut /ara ra/ht.
o
#anual aid ( partial breech extraction; assisted breech delivery): janin dilahirkan sebagian dengan tenaga ibu dan sebagian tenaga penolong.
o
>kstraksi sungsang (total breech extraction): janin dilahirkan seluruhnya dengan tenaga penolong.
-
Perabdominam (seksio sesarea)
Teknik
,angkah-langkah umum pada pertolongan persalinan sungsang: I.
Persetujuan tindakan medik $. apa pasien dan keluarganya2 perkenalkan diri anda . ;elaskan tentang diagnosis dan tatalaksana pada presentasi bokong . ;elaskan tentang risiko tindakan yang telah diduga sebelumnya maupun tidak. !. #enenangkan pasien jika pasien ketakutan6gelisah %. Pastikan pasien dan keluarga mengerti dan jelas tentang penjelasan di atas. 8. eri kesempatan untuk mendapat penjelasan ulang bila ragu atau belum mengerti. &. etelah pasien dan keluarganya mengerti dan memberikan persetujuan untuk dilakukan tindakan2 minta persetujuan se/ara tertulis2 dengan mengisi dan menandatangani formulir yang telah disediakan. *. #eninjau kembali riwayat pasien dan hasil pemeriksaan . #asukkan lembar persetujuan tindakan medik ke dalam /atatan medik pasien. $7. erahkan
kembali
/atatan
medik
pasien
setelah
penolong
kelengkapannya2 /atatan kondisi pasien dan pelaksanaan instruksi. II.
Persiapan sebelum tindakan ?. Pasien $. Ibu dalam posisi litotomi pada tempat tidur persalinan
memeriksa
. #engosongkan kandung kemih2 rektum serta membersihkan daerah perneum dengan anti septik. ila perlu menggunting rambut daerah tersebut. . Instrumen dan medikamentosa $. Perangkat untuk persalinan . Perangkat untuk resusitasi bayi . +terotonika (>rgometrin maleat2 @ksitosin) !. ?nestesi lokal (lidokain ") %. =unam Piper 8. emprit dan jarum no. (sekali pakai) &. ?lat-alat infus *. Povidone iodine $7" . Perangkat episiotomi dan penjahitan luka episiotomi =. Penolong $. Pakai baju dan alas kaki ruang tindakan2 masker dan ka/a mata pelindung . =u/i tangan hingga siku dengan sabun di bawah air mengalir . Keringkan tangan dengan handuk 0<< !. Pakai sarung tangan 0<<6steril %. #emasang duk (kain penutup) 8. 0iperlukan kehadiran dokter ahli anak dan kesiapan dokter anestesia
Persalinan sungsang s,on4an
Pada persalinan sungsang spontan bokong masuk ke dalam rongga panggul dengan garis pangkal paha melintang atau miring dengan diameter bitrokhanter dari bokong pada salah satu diameter oblikua.. etelah menyentuh dasar panggul terjadi putaran paksi dalam2 sehingga di pintu bawah panggul garis panggul paha menempati diameter anteroposterior dan trokanter depan berada di bawah simfisis. Kemudian terjadi fleksi lateral badan janin2 sehingga trokanter belakang melewati perineum dan lahirlah seluruh bokong diikuti kedua kaki. etelah bokong lahir terjadi putaran paksi luar dengan perut janin berada di posterior yang memungkinkan bahu melewati pintu atas panggul dengan garis terbesar bahu melintang atau miring.
berada di bawah simfisis dan bahu belakang melewati perineum. Kepala pada saat bersamaan masuk ke dalam rongga panggul dengan sutura sagitalis melintang atau miring. 0i dalam rongga panggul terjadi putaran paksi dalam kepala2 sehingga muka memutar ke posterior dan oksiput ke
arah simfisis. 0engan suboksiput sebagai
hipomoklion2 maka dagu2 mulut2 hidung2 dahi dan seluruh kepala lahir berturut-turut melewati perineum.
3ambar $. #ekanisme persalinan sungsang spontan
Kadang rotasi sedemikian rupa sehingga punggung bayi mengarah ke kolumna vertebralis2 bukan ke perut ibu. #eski kepala dapat lahir dengan membantu keluar dagu dan muka melalui bawah simfisis2 tarikan seke/il-ke/ilnya pada badan dapat menyebabkan ekstensi kepala2 yang menambah diameter kepala yang harus lewat panggul. ?da perbedaan nyata antara kelahiran janin dalam presentasi kepala dan kelahiran janin dalam letak sungsang. Pada presentasi kepala 2 yang lahir lebih dahulu ialah bagian janin yang terbesar2 sehingga bila kepala telah lahir2 kelahiran badan tidak memberi kesulitan. ebaliknya pada letak sungsang2 berturut-turut lahir bagian-bagian yang makin lama makin besar2 dimulai dari lahirnya bokong2 bahu dan kemudian kepala.
0engan demikian meskipun bokong dan bahu telah lahir2 hal tersebut belum menjamin bahwa kelahiran kepala juga berlangsung dengan lan/ar.
Me4ode Bra7h4
#etode ini dikerjakan untuk melahirkan bahu dan kepala. =aranya ialah penolong menunggu dengan seksama sampai badan bayi lahir setinggi umbilikus2 lalu bokong dan pangkal paha janin yang telah lahir dipegang dengan kedua tangan2 kemudian dilakukan hiperlordosis tubuh janin ke perut ibu dan membiarkan dengan perlahan badan atas2 bahu2 lengan2 dan kepala janin dilahirkan (kepala yang lahir terlalu /epat beresiko mengalami perdarahan tentorium /erebelli). Pada perasat ini penolong tidak melakukan tarikan dan hanya membantu melakukan proses persalinan sesuai dengan mekanisme persalinan letak sungsang. Perlu diingat bahwa bahu dan kepala tidak selalu dapat dilahirkan2 sehingga untuk memper/epat kelahiran bahu dan kepala dapat dilakukan prosedur manual aid.! Keuntungan metode ra/ht ialah tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir2 dan keluarnya bayi mendekati lahirnya bayi sungsang se/ara fisiologis sehingga tidak menimbulkan trauma jalan lahir. Kerugian metode ra/ht ialah %-$7" mengalami kegagalan sehingga perlu prosedur manual aid 2 dan tidak /o/ok untuk panggul sempit2 janin besar2 primipara2 dan janin dengan tangan menjungkit (nuchal arm).$
Gambar #- Me4ode Bra7h4
Me4ode Burns8Marshall
Prinsipnya sama dengan /ara ra/ht2 dan merupakan metode pertolongan persalinan bokong spontan. =aranya ialah penolong menunggu dengan seksama sampai badan bayi
lahir se/ara spontan2 lalu perputaran untuk melahirkan kepala bayi didukung dengan memegang kedua telapak kaki bayi dengan satu tangan dan melakukan hiperlordosis tubuh janin ke perut ibu dan membiarkan dengan perlahan kepala janin dilahirkan.!
Gambar +- Me4ode Burns8Marshall
Prosedur manual aid
-
Indikasi:
o
Persalinan se/ara ra/ht mengalami kegagalan2 misalnya bila terjadi kema/etan saat melahirkan bahu6kepala.
o
0ari semula memang hendak melakukan pertolongan se/ara manual aid .
-
-
-
#auri/eau ('eit-mellie)2 Aajouks2 Bigand
#artin-Bin/kel2 Prague terbalik2 =unam piper.
Melahirkan bahu ba$i Melahirkan bahu dengan 7ara klasik
Prinsip /ara klasik ialah melahirkan lengan belakang dahulu karena lengan belakang menempati ruangan yang lebih luas (sakrum). =ara melahirkan bahu dengan /ara klasik ialah debagai berikut: kedua kaki janin dipegang2 tubuh janin ditarik ke atas sehingga perut janin ke arah perut ibu2 tangan penolong yang satu dimasukkan ke dalam
jalan lahir dengan menelusuri punggung janin menuju ke lengan belakang sampai fossa kubiti. 0engan dua jari yang ditempatkan sejajar humerus2 penolong membimbing lengan keluar jalan lahir. +ntuk melahirkan lengan depan2 dada dan punggung janin diputar untuk mengubah lengan depan supaya berada di belakang dengan arah putaran sedemikian rupa sehingga punggung melewati simfisis. Kemudian lengan yang sudah berada di belakang itu dilahirkan dengan /ara yang
sama.
Karena
memutar
tubuh
dapat
membahayakan janin2 maka bila lengan depan letaknya normal2 /ara klasik dapat dilakukan tanpa memutar tubuh janin2 sehingga lengan kedua tetap dilahirkan sebagai lengan depan.$
Gambar 9-
Gambar '-
Melahirkan bahu belakang dengan 7ara klasik
Melahirkan bahu de,an dengan 4arikan ke baah 4an,a ,emu4aran 4ubuh ba$i ke belakang 4elebih dahulu(
;ara Mueller
Prinsipnya yaitu melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu dengan ekstraksi2 setelah itu melahirkan bahu dan lengan belakang. okong janin dipegang se/ara femuro pelviks (duimbekken greep) dengan kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krista iliaka dan jari-jari lain men/engkam paha bagian depan. 0engan pegangan ini badan janin ditarik /uram ke bawah sejauh mungkin
sampai bahu depan tampak di bawah simfisis2 dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. etelah bahu dan lengan depan lahir2 badan janin yang masih dipegang se/ara femuro-pelviks ditarik ke atas2 sampai bahu belakang lahir. ila bahu belakang tidak lahir dengan sendirinya2 maka lengan belakang dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan kedua jari penolong. Keuntungan /ara ini adalah tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga risiko infeksi minimal. ;ara )o2se4
Prinsip /ara ,ovset yaitu memutar badan janin dalam $6 lingkaran bolak balik sambil dilakukan traksi /uram ke bawah sehingga bahu yang berada di belakang akhirnya lahir di bawah simfisis. adan janin dipegang se/ara femuro-pelviks dan sambil dilakukan traksi /uram ke bawah badan janin diputar C lingkaran2 sehingga bahu belakang menjadi bahu depan. Kemudian sambil dilakukan traksi2 badan janin diputar kembali ke arah yang berlawanan $6 lingkaran2 demikian seterusnya bolak-balik sehingga bahu belakang tampak di bawah simfisis dan lengan dapat dilahirkan. ila lengan janin tidak dapat lahir dengan sendirinya2 maka lengan janin ini dapat dilahirkan dengan mengait lengan bawah dengan jari penolong. Keuntungan teknik ini adalah /aranya sederhana dan jarang gagal2 dapat dilakukan pada segala ma/am letak sungsang tanpa memperhatikan posisi lengan2 tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga risiko infeksi minimal. =ara ini dianjurkan dalam keadaan primigravida2 janin besar dan panggul relatif sempit.
Melahirkan ke,ala ba$i ;ara Mauri7eau 1ei48Smellie(
atas dengan suboksiput sebagai hipomoklion sehingga berturut turut lahir dagu2 mulut2 hidung2 mata2 dahi2 ubun-ubun besar dan akhirnya seluruh kepala janin. ;ara Nau
=unam Piper dibuat khusus untuk melahirkan kepala janin pada letak sungsang2 sehingga mempunyai bentuk khusus2 yaitu: a. daun /unam berfenestra2 yang mempunyai lengkungan panggul yang agak mendatar (baik untuk pemasangan yang tinggi) b. tangkainya panjang2 melengkung ke atas dan terbuka2 keadaan ini dapat menghindari kompresi yang berlebihan pada kepala janin. eorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki2 dan kedua lengan janin diletakkan di punggung janin. Kemudian badan janin dielevasi ke atas2 sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Pemasangan /unam pada after coming head sama dengan pemasangan /unam pada letak belakang kepala. 5anya pada kasus ini /unam dimasukkan dari arah bawah2 yaitu sejajar dengan pelipatan paha belakang. etelah suboksiput tampak di bawah simfisis2 maka /unam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion2 berturut-turut lahir dagu2 mulut2 muka2 dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir.
Eks4raksi
$. etelah persiapan selesai2 tangan yang searah dengan bagian-bagian ke/il janin dimasukkan se/ara obstetrik ke dalam jalan lahir2 sedang tangan yang lain membuka labia.
>kstraksi bokong dikerjakan pada letak bokong murni (frank bree/h)2 dan bokong sudah berada di dasar panggul2 sehingga sukar untuk menurunkan kaki. Indikasi lain yaitu pada kala II yang tidak maju atau keadaan janin6ibu mengharuskan bayi segera dilahirkan. Teknik
$. ;ari telunjuk tangan penolong yang searah dengan bagian ke/il janin2 dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. 0engan jari telunjuk ini2 pelipatan paha dikait dan ditarik /uram ke bawah. +ntuk memperkuat tenaga tarikan ini2 maka tangan penolong yang lain men/engkram pergelangan tangan tadi2 dan turut menarik /uram ke bawah. ila dengan tarikan ini trokhanter depan mulai tampak di bawah simfisis2 maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik /uram ke bawah sampai bokong lahir. . etelah bokong lahir2 bokong dipegang se/ara femuro-pelviks (duimbekken greep)2 kemudian janin dapat dilahirkan dengan /ara manual aid. Prognosis ,ersalinan sungsang
?ngka kematian perinatal menurut >astman ialah $-$!". ?ngka yang hampir sama juga dilaporkan di 4umah akit 5asan adikin andung2 yaitu $82*". Kematian terutama terjadi pada bayi yang prematur dengan sebab kematian perdarahan intrakranial dan hipoksia akibat tali pusat yang terjepit diantara kepala dan bagian keras jalan lahir saat kepala memaski rongga panggul. 5ipoksia juga dapat diebabkan terlepasnya plasenta sebelum kepala lahir akibat retraksi uterus. 0isproporsi sefalpelvik2 meskipun ringan2 akan sangat membahayakan persalinan sungsang. ementara itu =roghan-#inihane pada tahun $$ melaporkan tidak ada peningkatan resiko pada bayi sungsang yang lahir pervaginam dalam hal yang berhubungan dengan trauma kepala seperti neonatal seizure, cerebral palsy2 retardasi mental2 dan spasitisitas.
0?1d. +?: #/3raw-5ill. 77$D p%7- . aifuddin ?2 0anakusuma #2 Bidjajakusumah #02 ramantyo ,2 et al. #odul Eafe #otherhoodE dalam Kurikulum Inti Pendidikan 0okter di Indonesia : Persalinan ungsang. II >-. . ?ngsar #02 etjalilakusuma ,. Persalinan ungsang. In: Biknjosastro 52 aifuddin ?2 4a/himhadhi <2 editor. Ilmu edah Kebidanan2 edisi ke-$. ;akarta: Fayasan ina Pustaka arwono PrawirohardjoD 77&2 p$7!- !. #artohoesodo .2 5ariadi 4. 0istosia kaena kelainan letak serta bentuk janin. 0alam: Biknjosastro 52 editor. Ilmu kebidanan. >disi . ;akarta: Fayasan ina Pustaka arwono PrawirohardjoD 77%. hal %% G 88 %. 3askin I#2 4F<@0?F.=@#6#?3?HIA> 6I+>&!.?P
