1
LAPORAN KASUS
LETAK LET AK SUNGSANG SUN GSANG
Oleh :
Lalu W.J. W.J. Hardi H ardi H1A 004 029
Pembimbing: dr. H. Doddy A.K., SpOG (K)
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK UNRAM/RSU UNRA M/RSU MAT MATARAM NOVEMBER 2008
2
PENDAHULUAN
Letak
sung sungsa sang ng
merupakan
keadaan
dimana
janin
terletak
mema memanj njan ang/ g/me memb mbuj ujur ur deng dengan an kepala difundus difundus uteri dan bokong bokong dibagian dibagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni: •
Presentasi bokong ( frank breech) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong
•
(1,4)
.
Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech ) ( 5-10%). Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki (1,4)
.
•
Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or
footling ) (10-30%). Pada Pada presen presentas tasii bokong bokong kaki kaki tidak tidak sempur sempurna na hanya hanya terdap terdapat at satu satu kaki kaki di samping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki
(1,4)
.
PREVALENSI
Keja Kejadi dian an pres presen entas tasii boko bokong ng ditem ditemuk ukan an seki sekitar tar 3-4% 3-4% dari dari selu seluru ruh h persalinan tunggal.(1-3) Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagian teren terenda dahn hnya ya.. Angk Angkaa keja kejadi dian anny nyaa adal adalah ah 3-4% 3-4% dari dari selu seluru ruh h keha kehami milan lan..
(1-3)
Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong bokong sebanyak sebanyak 4-4,5%. 4-4,5%.(1) Di Park Parkla land nd Hosp Hospita itall 3,5 3,5 pers persen en dari dari 136. 136.25 256 6 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang
(1)
.
Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang sendiri pada tahun 20032007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%.
3
Mortali Mortalitas tas perinat perinatal al : kematia kematian n perinat perinatal al 13 kali kali lebih lebih tinggi tinggi daripa daripada da kematian perinatal pada presentasi kepala. Morbiditas perinatal : 5-7 kali lebih tinggi daripada presentasi kepala. Gambaran ini dipengaruhi usia kehamilan, berat janin dan jenis presentasi bokong. Sebab utama kematian perinatal pada presentasi bokon bokong g : hipoks hipoksia, ia, trauma trauma persali persalinan nan,, prematu prematurita ritass dan kelain kelainan an kongen kongenital ital.. Kelainan kongenital terdapat 6-18% pada presentasi bokong, dibandingkan 2-3% pada presentasi kepala
(1,2,4)
.
PATOFISIOLOGI
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai sa mpai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban ketuban relatif lebih banyak, banyak, sehingga sehingga memungkinkan memungkinkan janin bergerak bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang
(6)
.
Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar besar daripada daripada kepala, kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cuku cukup p bulan bulan,, janin janin seba sebagi gian an besa besarr ditem ditemuk ukan an dalam dalam pres presen enta tasi si kepa kepala la
(6)
.
Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.
ETIOLOGI
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diant diantar arany anyaa
ialah ialah
prem prematu aturit ritas as,,
rnult rnultip ipar arita itas, s,
hami hamill
kemb kembar ar,,
hidr hidramn amnio ion, n,
hidro idrossefal efalu us, plasen plasenta ta previa previa dan dan panggu panggull sempi sempit. t. Kadang Kadang-ka -kadan dang g juga juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus (malformasi). Plasenta yang terle terletak tak didaera didaerah h korn kornu u fund fundus us uteri uteri dapat dapat pula pula meny enyebab ebabk kan leta letak k sungsa ngsan ng, kare karena na plasenta mengurangi luas ruangan
4
d id id ae ae ra ra h f un un d us us . K el el ai ai na na n f et et us us j ug ug a d ap ap a t m e n y e b a b k a n
letak
sungsang seperti malformasi CNS, massa dileher, aneuploidi (1). TANDA DAN GEJALA
Keham Kehamila ilan n dengan dengan letak letak sungsa sungsang ng sering seringkali kali oleh ibu hamil hamil dinyatakan bahwa kehamilannya kehamilannya terasa lain dari kehamilan kehamilan sebelumnya, sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian dibagian bawah bawah.. Pada Pada kehami kehamilan lan pertam pertamaa kaliny kalinyaa mung mungkin kin belum belum bisa bisa dirasa dirasaka kan n perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada Pa da pemeriksaan pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan pemeriksaan Leopold ditemukan ditemukan bahwa Leopold Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV tera te ra ba boko bo kong ng dibagian dibagian bawah bawah uterus. uterus. Kadang-kad Kadang-kadang ang bokong bokong janin janin teraba bulat bulat dan dapa dapatt member memberii kesan kesan seolah seolah-ol -olah ah kepala kepala,, tetapi tetapi bokon bokong g tidak tidak dapat dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat ata u sedikit lebih tinggi daripada umbilicus umbilicus (1,4). Pada Pada peme pemeri riks ksaa aan n dala dalam m pada pada keha kehami mila lan n leta letak k sung sungsa sang ng apab apabil ilaa didiagnosis de dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena di ndi ng pe ru t te ba l, ut er us berk berkon ontr trak aksi si atau atau air air ketub ketuban an ban bany yak. ak. Setel Setelah ah ketu ketuba ban n pecah pecah dapa dapatt lebi lebih h jelas jelas adany adanyaa bok ong van g dit and ai den gan ada nya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibed akan denga n tang tangan an.. Pada Pada kaki kaki terd terdap apat at tumit tumit,, sedang sedangka kan n pada pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadang-kadang sulit untuk membedakan bokong dengan muka.
Pemeriksaan
yang
teliti
dapat
membe daka n bokong denga n muka karena karena jari jari yang yang akan akan dimas dimasukk ukkan an ke dalam dalam anus anus mengal mengalami ami rinta rintang ngan an otot otot,, seda sedang ngka kan n jari jari yang yang dima dimasu sukk kkan an kedalam mulut akan meraba tulang rahan rahang g dan dan alve alveol olaa tanpa tanpa ada hamb hambata atan, n, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi boko bokong ng kaki kaki sempu sempurn rna, a, kedua kedua kaki kaki
5
dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak semp uma han ya tera ba satu kaki disa disamp mpin ing g boko bokong ng.. Inform Informas asii yang yang palin paling g akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi
(1)
.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehi sehing ngga ga haru haruss di pert pertim imba bang ngka kan n untu untuk k mela melaku kuka kan n peme pemeri riks ksaa aan n ultras ultrasono onogra grafik fik atau M R I ( M a g n e t i c R e s o n a n c e I m a g i n g ) . Pemerik Pemeriksaa saan n ultra ultraso sono nogr grafi afik k diperlu diperluka kan n untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan menentukan letak placenta, placenta, menemuk menemukan an kemung kemungkina kinan n cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak (1,2,4) .
DIAGNOSIS
Diagnosis Diagnosis leta letak k s u n g s a n g pada pada umum umumny nyaa tid tidak sulit. lit. Diag Diagno nossis ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang. Sedang Sedangkan kan dari dari pemerik pemeriksaa saan n fisik fisik Leopol Leopold d akan akan ditemuk ditemukan an dari dari Leopol Leopold d I difund difundus us akan akan teraba teraba bagian bagian bulat bulat dan keras keras yakni yakni kepala, kepala, Leopold Leopold II teraba teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu, Leopold III-IV teraba boko bokong ng di segme segmen n bawah bawah rahim. rahim. Dari Dari pemeri pemeriksa ksaan an dalam dalam akan akan teraba teraba bokong atau dengan dengan kaki disamp disamping ingny nya. a. Disini Disini akan teraba teraba os sakrum, sakrum, kedua kedua tube tubero rossis iski iskiii dan anus. Pemeriksaan Pemeriksaan penunjang penunjang juga dapat digunakan digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen
(1,2,4)
.
DIAGNOSIS BANDING
Keham Kehamila ilan n dengan dengan letak letak sungsa sungsang ng dapat dapat didiag didiagnos nosis is dengan dengan ke ha mi la n dengan dengan letak muka. muka. Pada pemeriksaan pemeriksaan fisik fisik dengan dengan palpasi palpasi Leopold Leopold
6
masih ditemukan kemiripan. Ini dibedakan dari pemeriksaan dalam yakni pada letak sungsang akan didapatkan jari jar i yang dimasukkan dimasukkan ke dalam anus mengalami mengalami rintangan otot dan anus dengan tuberosis iskii sesuai garis lurus. Pada letak muka, muka, jari masuk masuk mulut akan meraba tulang rahang rahang dan alveola tanpa hambatan serta mulut dan tulang pipi membentuk segitiga. Sedangkan dengan USG atau rontgen sangatlah dapat dibedakan
.
(1,4)
PENATALAKSANAAN
1. Dalam Kehamilan Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sung sungsa sang ng yakn yaknii
deng dengan an
USG; USG; sepe sepert rtii
plas plasen enta ta
prev previa ia,,
kela kelain inan an
kongenital, kehamilan ganda, ganda, kelainan kelainan uterus. uterus. Jlka tidak tidak ada kelainan kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi)
.
(1)
Versi luar sebaik sebaikny nyaa dilakukan dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu ke 34 belum perlu dilakukan karena kemungkin kemungkinan an besar janin masih dapat memutar memutar sendiri, sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besa besarr dan dan juml jumlah ah air air ketu ketuba ban n relat relatif if telah telah berk berkur uran ang. g. Sebe Sebelu lum m melaku melakukan kan versi versi luar luar diagn diagnosi osiss letak letak janin janin harus harus pasti pasti sedang sedangkan kan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melak melakuk ukan an
vers versii
luar; luar;
pang panggu gull
semp sempit it,,
hipertensi, hamil kembar, plasenta previa
perd perdara araha han n
(1,2,4)
ante antepa partu rtum, m,
. Keberhasi Keberhasilan lan versi luar
35-8 35-86 6 % (rata (rata-ra -rata ta 58 %) %).. Peni Pening ngka kata tan n kebe keberh rhas asil ilan an terj terjad adii pada pada multip multipari aritas tas,, usia usia kehami kehamilan lan,, fran letak k lint lintan ang. g. Newman frankk breec breech, h, leta membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score). Skor Pembukaan serviks
0 0
1 1-2
2 3-4
3 5+
7
Panjang serviks (cm) Station Konsistensi Position
3 -3 Kaku posterior
2 -2 Sedang Mid
1 0 -1 +1,+2 Lunak anterior
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. Kalau versi luar gagal ga gal karena penderita menegangkan menegangkan otot-ot otot-otot ot dinding dinding perut, perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: lain: narkosis harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan saki t dan digunakan digunakannya nya tenaga yang berlebihan, berlebihan, sehingga penggunaan penggunaan narkosi s di hindar i pada versi versi luar luar (4).
2. Dalam Persalinan Menolo Menolong ng pers ersalin alinaan letak letak sungsa sungsang ng diperlu diperlukan kan lebih lebih banyak banyak k et et ek ek u na na n d an an k e s ab a b a r an a n d i b an a n d i ng ng k a n d e n ga ga n p e r sa s a l i na n a n l e t ak ak kep al a. Per ta ma- ta ma hendak hendaknya nya diten ditentuk tukan an apakah apakah tidak tidak ada ada kelainan kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul (4). Pada kasus dimana versi luar gagal/janin gagal/janin tetap letak sungsang, sungsang, ma ka pena penatal talak aksa sana naan an pers persali alina nan n lebih lebih wasp waspad ada. a. Pers Persali alina nan n pada pada letak letak sungsa sungsang ng dapat dapat dilaku dilakukan kan pervag pervagina inam m atau perabd perabdomi ominal nal (seks (seksio io sesaria sesaria). ). Perv Pervag agin inam am dila dilaku kuka kan n jika jika tida tidak k ada ada hamb hambat atan an pada pada pemb pembuk ukaa aan n dan dan penurunan penurunan bokong bokong
(1,4)
. Syarat Syarat persalin persalinan an pervag pervagina inam m pada pada letak letak sungs sungsang ang::
bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis klinis yang adekuat, adekuat, janin tidak terlalu terlalu besa besarr, tida tidak k ada ada riwa riway yat seks seksio io sesari sesariaa dengan dengan indika indikasi si CPD, CPD, kepala kepala fleksi fleksi.. Mekani Mekanisme sme persali persalinan nan letak letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu: •
Persalinan bokong a.
Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau ata u miring miring..
b.
Setel Setelah ah trok trokan anter ter bela belaka kang ng menc mencapa apaii dasa dasarr pang panggu gul, l, terja terjadi di putaran paks paksii dalam dalam sehi sehing ngga ga troka trokant nter er depa depan n berad beradaa di bawa bawah h
8
simfisis. c.
Penu runa n bokong bokong dengan trokanter belakangnya belakangnya berlanjut, berlanjut, sehingga sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
d.
Terjadi
p e rs r s a l in in a n
b o ko k o n g, g,
d e ng ng a n
t r ok o k a nt nt e r
d e pa pa n
sebagai hipomoklion. e.
Setelah trokanter belakang lahir, lahir, terjadi terjadi fleksi fleksi lateral lateral janin janin untuk untuk persali persalinan nan trokante trokanterr depan, depan, sehing sehingga ga seluru seluruh h bokong bokong janin janin lahir.
f.
Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.
g. •
Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
Persalinan bahu a.
Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
b.
Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
c.
Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.
d.
Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
e.
Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir.
f.
Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.
g. •
Bahu melakukan putaran paksi dalam.
Persalinan kepala janin a.
Kepala Kepala janin janin masu masuk k pintu pintu atas atas pangg panggul ul dalam dalam keadaa keadaan n fleks fleksii dengan posisi dagu berada dibagian posterior.
b.
Setel Setelah ah dagu dagu menc mencap apai ai dasa dasarr pang panggu gul, l, dan dan kepa kepala la bagia bagian n bela kang tertaha tertahan n oleh oleh simfis simfisis is kemudian kemudian terjadi terjadi putar putar paksi paksi dalam dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.
c.
Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya.
9
d.
Setela Setelah h muka, muka, lahir lahir badan badan bayi bayi akan akan tergan tergantun tung g sehing sehingga ga selu se luru ruh h kepala bayi dapat dapat lahir lahir..
e.
Setelah Setelah bayi bayi lahir lahir dilaku dilakukan kan resusi resusitasi tasi sehing sehingga ga jalan jalan nafas nafas bebas da ri lendir dan mekoneum untuk untuk memperlancar pernafasan. Perawa Perawatan tan tali pusat seperti biasa. Persalinan Persalinan ini berlangsung berlangsung tidak boleh lebih dari dela delapa pan n men menit it (1-5).
Mekanisme letak sungsang dapat dilihat dalam gambar berikut: Tipe dari presentasi bokong: a) Pres Presen enta tasi si boko bokong ng ( frank frank breech ) b) b) Pres Presen enta tasi si boko bokong ng kaki kaki sempurna (complete breech) c) Pres Presen enta tasi si bok bokon ong g kaki kaki tidak sempurna dan presentasi kaki (incomplete or footling ) •
B ok ok on on g m as as uk uk
k e p in in tu tu
atas panggul dalam posisi posisi melintan g at au miri miring. ng. •
Setelah Setelah trokanter trokanter belakang belakang menc mencap apai ai
dasa dasarr
pang panggu gul, l,
terjadi putaran paks paksii dalam dalam sehi sehing ngga ga
trok trokan ante terr
depa depan n
berada di bawah simfisis.
•
Penurunan
boko bokong ng
deng dengan an
trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika jan janin in bera berada da di pint pintu u bawa bawah h panggul.
10
•
Terjadi
persalinan
bokong,
dengan
trokanter depan sebagai hipomoklion. •
Setelah trokante trokanterr belakang belakang lahir lahir,,
terj terjad adii
jan janin in
flek fleksi si late latera rall
untu untuk k
persalinan
trokanter depan, sehingga s e l u r uh uh
bokon g
j an an in in
lahir.
•
Jika bokong tidak mengalami kemajua kemajuan n
selama selama kontra kontraksi ksi
berikutnya berikutnya,, episiotomi episiotomi dapat dilakukan
dan
bokong
dilahi dilahirka rkan n dengan dengan traksi traksi ke bawah perut.
•
Terjadi erjadi putar putar ya n g p un un gg gg un un g
paksi paksi
luar, luar,
m en em p at k a n b ay ayi
ke
a ra rah
perut ibu. •
Penurunan
bokong
berke berkelan lanjut jutan an sampai sampai kedua kedua tungkai bawah lahir.
11
•
Jika Jika kaki kaki janin janin telah telah keluar keluar,, penolong dapat menyusupkan tangan sepanjang kaki anterior dan melahi melahirka rkan n kaki kaki dengan dengan flex flexii dan dan abdu abduks ksii sehi sehing ngga ga bagia bagian n badan badan lainny lainnyaa dapat dapat dilahirkan.
•
Bahu Bahu janin janin mencap mencapai ai pelvic pelvic 'gut 'gutte ter' r'
(jala (jalan n
semp sempit it))
dan dan
melakukan putar paksi dalam sehingga diameter biacromion terdapat
pada
diameter
ante antero ropo post ster erio iorr
diam diamet eter er
pelvic bagian luar. •
Seca Secara ra
simul imulta tan, n,
bok bokong ong
melakukan rotasi anterior 90 o. Kepala janin kemudian masuk ke tepi pelvik, sutura sagitalis ber berad adaa pada pada tepi tepi diam diamete eter r transversal. Penu Penuru runa nan n ke dala dalam m pelv pelvic ic terj terjaadi
deng dengan an
fle flexi
dari dari
kepala. (Professor Jeremy Jeremy Oats and Professor Suzanne Abraham, 2005)
Jenis-jenis persalinan sungsang: 1.
Persalinan Pervaginam Berdasarka Berdasarkan n tenaga tenaga yang dipakal dalam melahirkan melahirkan janin pervaginam, pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu: a)
Persal Persalina inan n sponta spontan n (spontan janin in dilah dilahir irka kan n deng dengan an (spontaneous eous breech breech), ), jan keku kekuata atan n dan tenaga tenaga ibu ibu sendir sendiri. i. Cara Cara ini ini lazim lazim disebu disebutt cara, cara, Bracht.
12
b)
Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilah dilahirk irkan an seba sebagi gian an meng menggu guna naka kan n tena tenaga ga dan dan keku kekuata atan n ibu ibu dan dan sebagian lagi dengan tenaga penolong.
c)
Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong.
2.
Persalinan perabdominam (seksio sesaria).
Prosedur pertolongan persalinan spontan
Tahapan : 1.
Tahap pertama : fase lambat, yaitu mulai melahirkan boko ng sam pai pusat pusat (skap (skapula ula depa depan). n).
2.
Tahap kedua: fase cepat, yaitu mulai dari lahirnya pusat sampai lahirnya mulut.
3.
Tahap ketig ketiga: a: fase fase lamba lambat, t, yaitu yaitu mulai mulai lahi lahirny rnyaa mulu mulutt sampai seluruh kepala lahir.
Teknik : 1.
Sebelum melakukan pimpinan persalinan penolong penolong harus memperhatikan memperhatikan sekali sekali lagi lagi persiap persiapan an untuk untuk ibu, ibu, janin, janin, maupun maupun penolo penolong ng.. Pada Pada persia persiapan pan kelahiran janin harus selalu disediakan cunam Piper. .
2.
Ibu tidur dalam posisi litotomi, sedang penolong berada didepan vulva. Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dan merangkul kedua pangkal paha. Pada saat bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikan 2-5 unit oksitosin intramuskuler. intramuskuler.
3.
Episiotomi dikerjakan saat bokong membuka vulva. Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkram secara Bracht, yaitu kedua ibu jari peno penolo long ng
seja sejaja jarr
sumb sumbu u
panj panjan ang g
paha, aha,
seda sedang ngka kan n
jani jani-j -jar arii
lain lain
memegang panggul. 4.
Pada setiap his, ibu disuruh mengejan. Pada waktu tali pusat lahir dan tampak tampak teregan teregang, g, tali pusat pusat dikend dikendork orkan. an. Kemudi Kemudian an penolo penolong ng melaku melakukan kan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior, yaitu punggung janin didekatkan ke punggung ibu. Penolong hanya
13
me ngik ng ikut utii gerakan gerakan ini tanpa tanpa melaku melakukan kan tarikan, tarikan, sehingga sehingga gerakan gerakan tersebu tersebutt disesuaikan dengan gaya berat badan janin. Bersamaan dengan dilakukanny dilakukannyaa hiferlordoss hiferlordossis, is, seorang seorang asisten asisten melakukan melakukan ekspresi ekspresi Kristeller Kristeller pada fundus uteri sesuai dengan sumbu panggul. Dengan gerakan hi pe rl or do ss is ini bert bertur urut ut-tu -turu rutt lahi lahirr pusa pusarr, peru perut, t, bada badan n leng lengan an,, dagu dagu,, mulut dan akhirnya kepala. 5.
Janin Janin yang baru lahir lahir segera segera diletakan diletakan diperut diperut ibu. Bersihkan Bersihkan jalan nafas nafas dan rawat tali pusat.
Keuntungan : Dapat mengurangi terjadinya bahaya infeksi oleh karena tangan penolong tidak ikut masuk ke dalam jalan lahir. Dan juga cara ini yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Kerugian : Dapat Dapat mengala mengalami mi kegaga kegagalan lan sehing sehingga ga tidak tidak semua semua persal persalina inan n letak letak sungsa sungsang ng dapat dipimpin secara Bracht. Terutama terjadi peda keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku seperti pada primigravida, adanya lengan menjungkit atau menunjuk.
Prosedur Manual Aid
Indikasi : Dila Dilaku kuka kan n jika jika pada pada pers persal alin inan an deng dengan an cara cara Brach Brachtt meng mengal alam amii kega kegaga galan lan,, misalnya terjadi kemacetan saat melahirkan bahu atau kepala. Dan memang dari awal sudah direncanakan untuk manual aid. Tahapan : 1.
Tahap ahap pert pertam amaa :lahi :lahirn rnya ya boko bokong ng samp sampai ai pusa pusarr yang yang dila dilahi hirk rkan an deng dengan an kekuatan dan tenaga ibu sendiri.
2.
Tahap kedua : lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan ialah secara :
14
a)
Klasik (Deventer)
b)
Mueller
c)
Lovset
d)
Bickenbach.
3. Tahap Tahap ketiga : lahirnya la hirnya kepala, dapat dengan, cara a) b)
Mauriceau (Veit-Smellie) (Veit-Smellie) Najouks
c)
Wigand Martin-Winckel
d)
Parague terbalik
e)
Cunam piper
Tehnik : Tahap ahap pert pertama ama pers persali alina nan n secar secaraa brach brachtt samp sampai ai pusa pusatt lahir lahir.. Tahap ahap kedu keduaa melahirkan bahu dan langan oleh penolong: 1.
Cara klasik Prinsip Prinsip melahi melahirka rkan n bahu bahu dan lengan
se c a r a
klasik
ini
melahir melahirkan kan lengan lengan belaka belakang ng leb lebih
dulu
karen rena
len lengan
belakang berada di ruang yang luas luas (sacrum (sacrum), ), kemudi kemudian an melahir melahirkan kan lengan lengan depan depan yang yang berada berada di bawaah bawaah simpisi simpisis. s. Kedua Kedua kaki kaki janin janin dipegan dipegang g dengan dengan tangan tangan kanan kanan penolo penolong ng pada pada pergelangan kakinya dan dielevasi ke atas sejauh mungkin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Bersamaan dengan itu tangan kiri penolong dimasukkan ke dalam jalan lahir dan dengan jari tengah dan telunjuk menelusuri bahu janin sampai pada fossa kubiti kemudian lengan bawah dilahirkan dengan gerakan seolah-olah lengan bawah mengusap muka janin. Untuk melahirkan lengan depan, depan, pergel pergelang angan an kaki kaki janin janin digant digantii dengan dengan tangan tangan kanan kanan penolo penolong ng dan ditarik curam ke bawah sehingga punggung janin mendekati punggung ibu. Dengan cara yang sama lengan depan dilahirkan. Keuntunga cara klasik adalah pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang tetapi keru kerugi gian anny nyaa leng lengan an jani janin n relat relativ ivee ting tinggi gi dida didalam lam pang panggu gull sehi sehing ngga ga jari jari
15
penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat manimbulkan infeksi. 2.
Cara Mueller Prinsip Prinsip melahi melahirka rkan n bahu bahu dan lengan lengan seca secara ra Muell Mueller er ialah ialah melahir melahirkan kan bahu bahu dan lengan lengan depan
lebih
ekst ekstra raks ksi, i,
dulu
baru baru
dengan kem kemudia udian n
melahirkan bahu dan lengan belakang. Bokong janin dipegang dengan femuro pelvik yaitu kedua ibu jari penolong diletakkan sejajar spina sakralis media dan jari telunjuk pada krisat iliaka dan jari-jari lain mencengkram bagian depan. Kemudian badan ditarik ke curam ke bawah sejauh mungkin sampai bahu depan tampak di bawah simpisis dan lengan depan dilahirkan dengan mengait lengan bawahnya. Setelah bahu depan dan lengan lahir, tarik badan janin ke atas sampai bahu belakang lahir. Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga mengurangi infeksi. 3.
Cara lovset Prinsip melahirkan persalinan secara secara Lovset Lovset ialah ialah memutar memutar badan badan janin janin dalam dalam seteng setengah ah lingkaran lingkaran bolak-balik bolak-balik sambil sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di bela belaka kang ng akhi akhirny rnyaa lahi lahirr diba dibawa wah h simp simpis isis is dan dan lenga lengan n dapa dapatt dilah dilahirk irkan an.. Keuntungannya yaitu sederhana dan jarang gagal, dapat dilakukan pada semua letak sungsang, minimal bahay infeksi. Cara lovset tidak dianjurkan dilakukan pada sungsang dengan primigravida, janin besar, panggul sempit.
4.
Cara Bickhenbach Prinsip Prinsip melahirkan melahirkan ini merupakan merupakan kombinasi kombinasi antara cara Mueller Mueller dengan dengan cara klasik.
16
Tahap ketiga : melahirkan kepala yang menyusul ( after coming head ) 1.
Cara Mauriceau Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telun telunju juk k dan dan jari jari keem keempa patt mence menceng ngke keram ram fossa kanina, sedang jari lain mencengkeram leher leher. Badan Badan anak anak dileta diletakka kkan n diatas diatas lengan lengan bawah penolong seolah-olah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkeram leher janin dari punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melak melakuk ukan an eksp ekspres resii kris kristel teller ler.. Tenag enagaa tarik tarikan an terut terutama ama dilak dilakuk ukan an oleh oleh penolong yang mencengkeram leher janin dari arah punggung. Bila suboksiput tampak dibawah simpisis, kepala dielevasi keatas dengan suboksiput sebagai hipomoklio hipomoklion n sehingga sehingga berturut-tur berturut-turut ut lahir dagu, mulut, mulut, hidung, hidung, mata dahi, ubun-ubun besar dan akhirnya lahirnya seluruh kepala janin.
2.
Cara Naujoks Teknik ini dilakukan apabila kepala masih tinggi sehingga jari penolong tidak dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan tangan penolo penolong ng yang yang mencen mencengke gkeram ram leher leher janin janin menarik menarik bahu bahu curam curam kebawah kebawah dan bersamaa bersamaan n dengan dengan itu seoran seorang g asisten mendorong kepala janin kearah bawah. Cara ini tidak dianjurkan lagi karena menimbulkan trauma yang berat.
3.
Cara Prague Terbalik Teknik ini dipakai bila oksiput dengan ubun-ubun kecil berada di belakang dekat dekat sacrum sacrum dan muka muka janin janin mengha menghadap dap simpis simpisis. is. Satu Satu tangan tangan penolo penolong ng mencengkeram leher dari bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki, kaki, kemudi kemudian an ditarik ditarik keatas keatas bersam bersamaan aan dengan dengan tarikan tarikan pada pada bahu bahu janin janin sehingga perut janin mendekati perut ibu. Dengan laring sebagai hipomoklion, kepala janin dapat dilahirkan.
17
4.
Cara Cunam Piper Seorang asisten memegang badan janin pada kedua kaki dan kedua lengan janin diletakkan dipung dipunggun gung g janin. janin. Kemudi Kemudian an badan badan janin janin dieleva dielevasi si ke atas sehing sehingga ga punggu punggung ng janin janin mendekati punggung ibu. Pemasangan cunam piper piper sama sama prinsi prinsipny pnyaa dengan dengan pemasa pemasanga ngan n pada letak belakang kepala. Hanya saja cunam dimasukkan dari arah bawah sejajar sejajar dengan dengan pelipat pelipatan an paha paha belaka belakang. ng. Setelah Setelah oksip oksiput ut tampak tampak dibawa dibawah h simpisis, cunam dielevasi ke atas dan dengan suboksiput sebagai hipomoklion berturut-turut lahir dagu, mulut, muka, dahi dan akhirnya seluruh kepala lahir. lahir.
Prosedur Ekstraksi Sungsang 1.
Teknik ekstraksi kaki Tangan dimasukkan ke dalam jalan lahir mencari kaki depan deng dengan an mene menelu lusu suri ri boko bokong ng,, pang pangka kall paha paha samp sampai ai lutu lutut, t, kemudia kemudian n melaku melakukan kan abduks abduksii dan fleksi fleksi pada pada paha paha janin janin sehing sehingga ga kaki kaki bawah bawah menjad menjadii fleksi. fleksi. Tangan angan yang yang dikuar dikuar mendor mendorong ong fundus fundus uterus uterus ke bawah. bawah. Setela Setelah h kaki kaki bawah bawah fleksi fleksi pergel pergelang angan an kaki kaki dipega dipegang ng oleh oleh jari jari kedua kedua dan jari ketiga ketiga dan ditunt dituntun un keluar keluar dari dari vagina vagina sampai sampai batas batas lutut. lutut. Kedua Kedua tangan tangan memegang betis janin, kaki ditarik curam kebawah sampai pangkal paha lahir. Pangkal paha dipegang kemudian tarik curam ke bawah trokhanter depan lahir. Kemudian pangkal paha dengan pegangan yang sama dielevasi keatas sehingga trokhanter belakang lahir dan bokong pun lahir. Setelah bokong lahir maka untuk melahirkan janin selanjutnya dipakai teknik pegangan femuro-pelviks, badan badan janin janin ditarik ditarik curam curam kebawah kebawah sampai sampai pusat pusat lahir lahir.. Selanj Selanjutn utnya ya untuk untuk melahirkan badan janin yang lainnya dilakukan cara persalinan yang sama seperti pada manual aid.
2.
Teknik ekstraksi bokong Dilakukan pada letak bokong murni (frank breech) dan bokong sudah berada di
18
dasar panggul sehingga sukar menurunkan kaki. Jari telunjuk tangan penolong yang searah bagian kecil janin dimasukkan ke dalam jalan lahir dan diletakkan di pelipatan paha depan. Dengan jari telunjuk ini pelipatan paha dikait dan ditarik curam kebawah, sehingga trokhanter tampak dibawah simpisis, maka jari telunjuk penolong yang lain segera mengait pelipatan paha ditarik curam kebawah sampai bokong lahir. Setelah bokong lahir, bokong dipegang secara femuro-pelviks kemudian janin dapat dilahirkan dengan cara manual aid. Prosedur Persalinan Sungsang Perabdominam
Persalinan letak sungsang dengan seksio sesaria sudah tentu merupakan yang terbaik ditinjau dari janin. Banyak ahli melaporkan bahwa persalinan letak sungsang pervaginam memberi trauma yang sangat berarti bagi janin. Namun hal ini tidak berarti bahwa semua letak sungsang harus dilahirkan perabdominam. Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila: 1.
Persalinan Persalinan pervaginam pervaginam diperkirakan diperkirakan sukar dan berbahaya berbahaya (dispropor (disproporsi si feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3). Parameter
Paritas Pernah letak sungsang T BJ Usia kehamilan Station Pembukaan serviks Arti nilai:
Skor Zachtuchni Andros Nilai 0 1 Primi multi Tidak 1 kali > 3650 g 3649-3176 g > 39 minggu 38 minggu < -3 -2 2 cm 3 cm
2 2 kali < 3176 g < 37 minggu -1 atau > 4 cm
≤ 3 : persalinan perabdominam 4 : evaluasi kembali secara cermat, khususnya berat badan janin, bila nilai tetap dapat dilahirkan pervaginam. >5 : dilahirkan pervaginam.
2.
Tali pusat menumbung pada primi/multigravida.
3.
Didapatkan distosia
4.
Umur kehamilan:
19
5.
-
Prematur (EFBW=2000 gram)
-
Post date (umur kehamilan ≥ 42 minggu)
Nilai anak (hanya sebagai pertimbangan) Riwayat persalinan yang lalu: riwayat persalinan buruk, milai social janin
tinggi. 6.
Komplikasi kehamilan dan persalinan: -
Hipertensi dalam persalinan
-
Ketuban pecah dini
KOMPLIKASI
Komplikasi persalinan letak sungsang antara lain: 1.
2.
Dari faktor ibu: -
Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
-
Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
-
Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
Dari faktor bayi: -
Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alat-alat vital intra-abdominal.
-
Infeksi karena manipulasi
-
Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher, rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alatalat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati (1,3,4) .
PROGNOSIS
Angka Angka kemati kematian an bayi bayi pada pada persal persalina inan n letak letak sungsa sungsang ng lebih lebih tinggi tinggi bila bila diband dibanding ingkan kan dengan dengan letak letak kepala. kepala. Di RS Karjad Karjadii Semaran Semarang, g, RS Umum Umum Dr. Dr. Pringa Pringadi di Medan Medan dan RS Hasan Hasan Sadiki Sadikin n Bandun Bandung g didapat didapatkan kan angka angka kematian kematian perinatal masing-masing 38,5%, 29,4% dan 16,8%. Eastmen melaporkan angkaangk angkaa kemati kematian an perin perinata atall anta antara ra 12-1 12-14% 4%.. Seba Sebab b kema kematia tian n peri perina natal tal yang yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu
20
kepa kepala la memas memasuk ukii rong rongga ga pang panggu gull sert sertaa akib akibat at retra retraks ksii uteru uteruss yang yang dapa dapatt menyebabka menyebabkan n lepasnya lepasnya placenta placenta sebelum sebelum kepala lahir. lahir. Kelahiran Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan jan janin in.. Selai Selain n itu itu bila bila janin janin berb berbafa afass sebe sebelum lum hidu hidung ng dan dan mulu mulutt lahir lahir dapa dapatt membah membahaya ayakan kan karena karena mucus mucus yang yang terhisa terhisap p dapat dapat menyum menyumbat bat jalan jalan nafas. nafas. Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering dijum dijumpa paii pada pada pres presen entas tasii boko bokong ng kaki kaki semp sempur urna na atau atau boko bokong ng kaki kaki tidak tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong
(1, 7)
.
RINGKASAN
Disebu Disebutt letak letak sungs sungsang ang apabil apabilaa janin janin membuj membujur ur dalam dalam rahim rahim dengan dengan bok bokon ong/ g/ka kaki ki pada pada bagi bagian an bawa bawah. h. Terga ergantu ntung ng dari dari bagi bagian an teren terendah dah dapa dapatt dibeda dibedakan kan menjad menjadi: i: presen presentasi tasi bokng bokng murni, murni, bokon bokong g kaki, kaki, kaki. kaki. Diagno Diagnosis sis ber berd dasar asark kan
pem pemerik eriksa saan an
fis fisik
yaitu aitu
palp alpasi asi
Leo Leopold pold
I
did didapat apatk kan
kepala/Ballotement di fundus, Leopold II teraba punggung di satu sisi dan bagian kecil kecil di sisi sisi lain, lain, Leop Leopol old d III-IV III-IV boko bokong ng terb terbaa diba dibagi gian an bawa bawah h rahim rahim dan dan dilakukan pemeriksaan dalam. Pemeriksaan penunjang dengan ultrasonografi dan foto rontgen. Penanggulangan letak sungsang yakni: 1.
Waktu hamil (antenatal) yaitu untuk kehamilan 28-30 minggu dilakukan untuk mencari kausa dengan USG. Jika tidak ada kelainan dapat dilakukan knee chest position atau dengan versi luar.
2.
Waktu persalinan yaitu dapat pervaginam dengan cara spontan Bracht, Manual Aid/Lo Aid/Lovse vset-M t-Maur auricea iceau, u, total total ekstrak ekstraksi. si. Persalin Persalinan an perabdo perabdomin minal al (seksi (seksio o sesaria) dipilih jika persalinan pervaginam sukar dan berbahaya (ZA skor ≤ 3), tali pusat menumbung pada primi/multigravida, distosia, premature/postmatur, riwayat riwayat obstetric obstetric buruk, nilai janin tinggi dan terdapat terdapat komplikasi komplikasi kehamilan kehamilan dan persalinan seperti hipertensi dalam kehamilan, ketuban pecah dini. LAPORAN KASUS
I.
IDENTITAS PA PASIEN
21
Nama Pasien Umur Jenis Kelamin
: Ny. B : 31 tahun : Perempuan : Islam/sasak
Agama/suku Pendidikan Pekerjaan
: Tamat SD :
Alamat
Ibu
Rumah
Nama
: Tn.
Suami
S
Umur
:
Jenis
tahun
Kelamin
:
Agama/suku
Laki-
Pendidikan
laki
Pekerjaan
:
35
Islam
Tangga
/sasak MRS/Pukul
: Ubung, JonggatLombok Tengah :
12 2008/ WITA
Oktober 16.00
: Tama t SMP : Buru h
I I.
ANAMNESIS Keluhan utama: Pasien mengeluh sakit perut dan keluar air sejak jam 01.00 WITA (12/10/08).
Pasien mengalami keluar air berwarna jernih dan volume diperkirakan ± 500 cc (3 kain basah). Kronologis: Pasien awalnya datang ke Puskesmas Jonggat dengan mengeluh sakit perut yang sering sering dan keluar air sekitar pukul pukul 12.30 WITA. WITA. Dilakukan Dilakukan pemeriksaan pemeriksaan dalam (VT), didapatkan hasil pemeriksaan yaitu : pembukaan 7-8 cm, eff : 90 %, ketuban (-), teraba bokong, penurunan H-II. Di puskesmas pasien diberikan infus RL dan injeksi ampisilin 1 g I.V. sebagai penatalaksanaan awal. Pasien kemudian di rujuk ke RSU Praya jam 13.50 WITA dengan G 2P1A0H1 A/T/H dengan Letsu dan riwayat keluar air. Setelah lapor dokter ahli, pasien kemudian dirujuk ke RSU
22
Mataram. Hari Pertama Haid Terakhir yaitu 26 Januari 2008 dan Hari Taksiran Persalinan adalah 3 November 2008. Pasien melaksanakan ANC secara teratur di Posyandu yaitu terhitung sebanyak 7 kali. Riwayat perkawinan: Pasien menikah satu kali selama 8 tahun. Riwayat persalinan : 1.
Laki-laki, Berat Bayi Lahir : 3000 g, g, lahir spontan di dukun dukun terlatih, umur saat ini 7 thn.
2. Ini. Riway Riwayat at KB : pasi pasien en meng menggu guna naka kan n KB suntik suntik (3 bulan bulan)) selam selamaa
5 tahun tahun..
Kemudian KB pil kurang lebih 1 tahun. Setelah itu pasien berhenti menggunakan KB karena ingin hamil lagi. Rencana KB : suntikan
II I .
PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis :
Keadaan Umum: baik
Kesadaran : Compos Mentis
TD : 130/90 mmHg
N : 88 x/menit
P : 24 x/menit
T : 36,9 0C,
Mata : an(-/-), ikt (-/-)
Jantung :
o
Inspeksi : iktus kordis tidak tampak
o
Palpasi : iktus kordis tidak kuat angkat
o
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
o
Auskultasi : S1-S2 tunggal, reguler, murmur tidak ada
Paru : o
Inspeksi : simetris, dan dinamis
23
o
Palpasi : tidak dilakukan
o
Perkusi : tidak dilakukan
o
Auskultasi : Vesikuler Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen : sesuai status obstetric
Ekstremitas : akral hangat (+), Edema (-).
St obstetri :
Abdomen : o
Inspeksi : Strie gravidarum, tinggi fundus uteri = 34 cm
o
Palpasi : L1 : teraba kepala di fundus fundus L2 : Punggung janin di kiri L3 : Bokong di bagian bawah rahim L4 : Bokong sudah masuk pintu atas panggul. His : 3x/10 menit dengan durasi selama 30 detik
o
Auskultasi DJJ : 134 x/menit (reguler)
o
Taksiran Berat Janin : 3565 g
Pemeriksaan dalam (VT) : pukul 16.10 WITA WITA Pembukaan 6 cm, eff : 65 %, ketuban (-) Teraba bokong murni dengan penurunan pada HI+ Denominator Tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat
IV.
ZA skore = 5 o
Paritas: (multi) = 1
o
Pernah letak sungsang: (tidak) = 0
o
TBJ : (3649-3176 g) = 1
o
Usia Kehamilan: (38 mgg) = 1
o
Stasion ( < -3) = 0
o
Pembukaan serviks (6 cm) = 2
PEMERIKSAAN PE PENUNJANG
24
Pemerikasaan Laboratorium:
Darah Lengkap : Hb : 14,5, WBC : 15.600, PLT : 214.000, HCT : 41,7 HBsAg : -
V.
DIAGNOSIS G2P1A0 H1
VI.
37-3 37-38/ 8/ T/H T/H PK I fase fase akti aktiff deng dengan an leta letak k sung sungsa sang ng..
PENATALAKSANAAN
Observasi kesra ibu dan janin à
Pantau tanda vital, pembukaan, his dan DJJ untuk evaluasi setelah 4 jam.
Persalinan pervaginam
Jika terjadi distosia pada jalan lahir à SC
KIE
25
VII.
OBSERVASI
Tanggal 12 Oktober 2008
Waktu
Subject
18.00
Os mengeluh mengeluh sakit perut
His : 3x /10 menit
Os mengeluh mengeluh sakit perut
His : 4x /10 menit
Os mengeluh ingin mengedan
TD : 130/90 mmHg
19.00
20.00
Object
à40”
Observa rvasi si kesr kesraa ibu ibu dan dan G2P1A0 H1 37-38/ T/H PK Obse I dengan letak sungsang. janin à pantau his dan DJJ.
DJJ : 138 x/menit x/menit
DJJ : 138 x/menit x/menit
N : 88 x/menit
T : 36,5 0C
His : 4x/10 menit
DJJ : 138 x/mnt (reguler)
22.00
Observa rvasi si kesr kesraa ibu ibu dan dan G2P1A0 H1 37-38/ T/H PK Obse I dengan letak sungsang. janin à pantau his dan DJJ.
RR : 20 x/menit
Os mengeluh ingin mengedan
Os mengeluh sudah kelelahan
Planning
à30”
21.00
Assesment
Anjurk rkan an ibu ibu untu untuk k tidu tidur r G2P1A0 H1 37-38/ T/H PK Anju II dengan letak sungsang. miring kiri. .
à40”
VT : pembukaan lengkap, eff : 95 %, ketuban (-), teraba bokon bokong g murni, murni, penuru penurunan nan H2, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. 1, tidak ada G2P1A0 H1 37-38/ T/H PK Setelah II dengan letak sungsang. kemaju DJJ : 138 x/mnt (reguler) kemajuan an persal persalina inan, n, ibu VT : pembukaan lengkap, eff dianjurkan untuk jongkok. : 95 %, ketuban (-), teraba bokon bokong g murni, murni, penuru penurunan nan H2, tidak teraba bagian kecil janin/tali pusat. His : 4x/10 menit à40”
Setela lah h 2 jam, jam, tida tidak k ada ada G2P1A0 H1 37-38/ T/H PK Sete II mace macett deng dengan an leta letak k kemajuan persalinan. DJJ : 138 x/mnt (reguler) VT : pembukaan lengkap, eff sungsang. Lapor supervisor à usul SC : 95 %, ketuban (-), teraba Advise: Acc bokon bokong g murni, murni, penuru penurunan nan H2, tidak teraba bagian kecil Siapkan SC janin/tali pusat. Pasang DC His : 4x/10 menit à40”
Injeksi ampisilin 2 g
26
22.20
22.45
RR : 24 x/menit
T : 36,6 0C
His : 4x/10 menit à40”
DJJ : 158 x/mnt (reguler)
TD : 130/90 mmHg N : 98 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6 0C
His : 4x/10 menit à30”
DJJ : 160 x/mnt (reguler)
TD : 130/90 mmHg
23.30
N : 98 x/menit
23.00
TD : 130/90 mmHg
N : 98 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,7 0C
His : 4x/10 menit à30”
DJJ : 164 x/mnt (reguler)
TD : 130/90 mmHg
G2P1A0 H1 37-38/ T/H PK Pra-SC II mace macett deng dengan an leta letak k Obs. Kesra ibu dan janin sungsang.
G2P1A0 H1 37-38/ T/H PK Pra-SC II mace macett deng dengan an leta letak k Obs. Kesra ibu dan janin sungsang.
G2P1A0 H1 37-38/ T/H PK Pra-SC II mace macett deng dengan an leta letak k Obs. Kesra ibu dan janin sungsang + gawat janin. RIUàresusitasi intra uterin :
SC
N : 98 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,7 0C
His : 4x/10 menit à30”
DJJ : 170 x/mnt (reguler)
-
Infus RL
-
O2 5 ltr
-
Miring kiri
Bayi la l aki-laki la l ahir dg d gn, BBL: BBL: 3800 3800 kg, kg, plac placen enta ta:: terletak terletak di difundus difundus bagian kornu posterior. Perdarahan à± 400 Status bayi di NICU:
-
A-S : 6-8
-
BBL: 3800 g
-
Pnjang : 51 cm
-
Lingkar kepala: 36 cm
-
N : 144 x/menit
-
RR : 46 x/menit
-
T : 36,4 C
-
Anus Anus (+), (+), Tangis angis (+), Hypot Hypoter ermi mi (-), (-),
nafa nafass
cuping hidung (-). 00.00
TD : 130/90 mmHg N : 80 x/menit RR : 24 x/menit
post SC
Drip oxytosin + RL: 20 tts/mnt
27
T : 36,6 0C Urin tampung : 150 cc TFU: sepusat Kontraksi uterus : kuat
TD : 130/80 mmHg
00.30
à
post SC
Observasi Kesra ibu di nifas
N : 84 x/menit
RR : 24 x/menit
T : 36,6 0C
Urin tampung : 300 cc
TFU: sepusat
Kontraksi uterus : kuat
Subject
01.00
Object
02.00
tidak
RR : 24 x/menit
T : 36,6 0C 0C
Urin tampung : 300 cc
TFU: satu jari dibwh pusat
Kontraksi uterus : kuat
TD : 120/80 mmHg
keluhan
RR : 24 x/menit
T : 36,6 0C 0C
Urin tampung : 300 cc
TFU: satu jari dibwh pusat
Kontraksi uterus : kuat
Post SC
Obs. Kesra ibu di nifas
Post SC
Obs. ke k esra ib ibu di nifas
N : 84 x/menit
ada
Planning
N : 84 x/menit
Ibu
Assesment
TD : 130/80 mmHg
Masa nifas
Status ibu: TD : 130/80 mmHg N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
T : 36,8 0C 0C
Urin tampung : 400 cc
TFU: satu jari dibwh pusat
Kontraksi uterus : kuat
BAB IV
iv
Obs. Kesra ibu di nifas
Tanggal 13 Oktober 2008
Waktu
06.00
Injeksi ampi 1g/6 jam
Observasi lanjut
28
PEMBAHASAN
Pada kasus ini, jika dilihat dari definisi merupakan kehamilan dengan letak sungsa sungsang, ng, dimana dimana keadaan keadaan janin janin terletak terletak memanja memanjang ng dengan dengan kepa la difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Namun dalam penegakan diagnosis pada kasus ini terdapat syarat yang belum terpenuhi yaitu kurang dilakukan pemeriksaan USG untuk konfirmasi terhadap presentasi bagian janin yang terdapat di bagian terbawah rahim. Ses Sesuai uai
deng engan
teor teorii
yang ang
ada ada
bah bahwa
diag diagn nosis osis
diteg itegak akk kan
berdasa berdasarkan rkan keluhan keluhan subyektif subyektif dan pemeriksaan pemeriksaan fisik atau penunjang penunjang yang telah dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak di bagian bawah bawah rahim. rahim. Namun Namun dari dari anamnes anamnesis is yang yang dilaku dilakukan kan terhad terhadap ap pasien pasien,, ternyata tidak didapatkan seperti teori. Pada peme pemeri riks ksaa aan n luar luar berda berdasa sark rkan an pemerik pemeriksaan saan Leopold Leopold ditemu ditemukan kan bahwa bahwa Leopol Leopold d I difundus difundus akan teraba bagian bagian yang yang keras keras dan bula bulatt yakni yakni kepala. kepala. Leop Leopold old II II teraba teraba pu nggung ngg ung dis atu sis i dan bagian bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dib dibagia agian n bawa bawah h uterus uterus.. Kadang Kadang-kad -kadang ang bokong bokong janin janin teraba teraba bulat bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbiliku umbilikus. s. Dalam hal ini, setelah pemerik pemeriksaan saan abdomen abdomen dilakukan ternyata hasil pemeriksaan fisik yang didapatkan sesuai dengan teori yang ada. Pada Pada kasus kasus ini, ini, diagno diagnosis sis letak letak sungsa sungsang ng dikuat dikuatkan kan lagi dengan dengan hasil hasil pemeriksaan dalam yang menunjukkan bahwa pembukaan servik 6 cm, bagian terbawah janin teraba bokong murni sebagai denominatornya dan ketuban telah pecah sebelumnya. sebelumnya. Hal ini sesuai dengan teori yang ada yaitu pada pemeriksaan dalam kehamilan letak sungsang sungsang,, setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya adanya bokong vang ditandai dengan teraba sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bil a da pat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tang tangan an.. Pad Padaa kaki kaki terdapat terdapat tumit, tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya
29
tida tidak k seja sejaja jarr deng dengan an jari jari-j -jar arii lain lain dan panjang panjang jari kurang lebih sama d en en ga ga n
p a nj nj aan ng
t el el ap ap ak ak
t an an ga ga n. n.
P eem m eerr ik i k sa sa an an
y an an g
t el e l it it i
d ap ap at at
membe daka n bokong denga n muka karena karena jari jari yang yang akan akan dimas dimasukk ukkan an ke dalam dalam anus anus mengal mengalami ami rinta rintang ngan an otot otot,, seda sedang ngka kan n jari jari yang yang dima dimasu sukk kkan an kedalam mulut akan meraba tulang rahan rahang g dan dan alve alveol olaa tanpa tanpa ada hamb hambata atan, n, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Dalam kasus ini telah terjadi tanda-tanda persalinan seperti pembukaan servik > 2 cm, adanya his > 2x dalam 10 menit dan pecahnya ketuban secara spon sponta tan. n. Hal Hal ini ini mena menand ndak akan an bahw bahwaa jani janin n yang yang berad beradaa dalam dalam kand kandun unga gan n penderita tidak dapat lagi dilakukan versi luar untuk memutar posisi janin karena bila air ketuban telah pecah dan bokong janin sudah berada di pintu atas panggul maka versi luar yang dilakukan akan menjadi sia-sia. Dari Dari hasil hasil peme pemeri riks ksaan aan fisi fisik k dan dan eval evaluas uasii awal awal pada pada pend penderi erita ta ini ini didapatkan hal-hal sebagai berikut: 1. Pers Persen entas tasii boko bokong ng mur murni ni 2. Perkiraan Perkiraan berat berat janin janin yang yang masih masih dalam dalam batas batas normal normal (3565 g) 3. Tidak idak ada kelai kelainan nan letak letak pada pada tali pus pusat at 4. Tidak idak ada ada riway riwayat at seks seksio io sesa sesaria ria 5. Dari penguk pengukuran uran dengan dengan ZA skor didapatkan didapatkan skor = 5 6. Penderi Penderita ta tidak tidak ada riwaya riwayatt obstetr obstetric ic yang yang buruk buruk 7.
His yang adekuat yaitu 3x/10 menit dengan durasi selama 30 detik
8. Denyut Denyut jantung jantung janin janin yang baik yaitu 134 x/menit x/menit (regular) (regular) 9. Kemaj Kemajua uan n pers persali alina nan n yang yang baik baik yait yaitu u hing hingga ga menc mencap apai ai pemb pembuk ukaan aan lengkap. Dengan adanya tanda-tanda diatas penderita ini diusahakan lahir dengan cara pervaginam, karena dengan lahirnya pervaginam dapat dihindari risiko-risiko
30
pada ibu dan janinnya.
Proses persalinan pada penderita:
Sewa Sewakt ktu u
dila dilaku kuka kan n
peme pemeri riks ksaan aan dalam dalam yang yang terak terakhi hirr,
dida didapa patk tkan an
pembu pembukaa kaan n telah telah lengka lengkap p dengan dengan keadaan keadaan ibu dan janin janin yang yang baik. baik. Ketika Ketika penderita sudah mulai ingin mengedan, penderita dicoba untuk tidur miring kiri. Setelah Setelah 1 jam, ternya ternyata ta tidak tidak ada kemaju kemajuan an persali persalinan nan.. Kemud Kemudian ian pender penderita ita dianjurkan untuk melakukan jongkok dan ternyata tidak didapatkan hasil yang memuaskan sehingga setelah 2 jam tidak juga ada kemajuan persalinan. Karena tejadi kemacetan persalinan pada kala II hingga 2 jam maka diusulkan untuk dilakukan dilakukan seksio sesaria. Hal ini dilakukan dilakukan agar tidak terjadi keadaan yang lebih buruk lagi terhadap janin dan penderita. Setelah Setelah dilaku dilakukan kan seksio seksio sesaria sesaria didapat didapatkan kan bayi bayi lahir lahir dengan dengan jenis jenis kelamin laki-laki, berat bayi lahir: 3800 kg, panjang: 51 cm, lingkar kepala: 36 cm, skor apgar : 6-8, placenta terletak di fundus bagian kornu posterior. Dari hasil ini menun menunjuk jukkan kan bahwa bahwa hal yang yang mengak mengakiba ibatka tkan n terjadi terjadinya nya kemacet kemacetan an pada pada proses persalinan kala II karena ukuran bayi yang besar yaitu 3800 g sehingga tidak dapat melewati jalan lahir yang secara normal sebelumnya dapat dilalui oleh bayi yang berukuran 3000 g dengan spontan. Berdasarkan hal ini maka terjadi distosia akibat passenger yang terlalu besar pada proses persalinan sehingga tidak dapat dilakukan dengan cara pervaginam. Dari penemuan letak placenta, maka kemungkinan yang menjadi faktor penyebab terjadinya letak sungsang pada kasus ini adalah letak placenta yang ada di fundus bagian kornu posterior. Sesuai teori yang ada bahwa plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat menyebabkan letak sungsang, karena plasent plasentaa mengur mengurangi angi luas luas ruangan ruangan didaera didaerah h fundus fundus sehingg sehinggaa kepala berada diruang yang lebih kecil dan bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas yaitu di segmen bawah rahim.
31
DAFTAR PUSTAKA
1.
Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536.
2.
Kampo Kampono no,, Nugr Nugroh oho, o, dkk. dkk. 2008 2008.. Pers Persali alina nan n Sung Sungsa sang ng.. Available vailable from: http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html.. (Accessed: 2008, October 26). http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html
3.
Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal and problem pregnancies.
3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd.
2000:478-90. 4.
Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery and outcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Am J Obstet Gynecol 2002;187:1694-8. 2002;187:1694-8.
5.
Manu Manuab aba, a, I.B. I.B. 1995 1995.. Pers Persali alinan nan Sung Sungsa sang ng dalam dalam:: Oper Operas asii Kebi Kebida dana nan n Kandungan dan Keluarga Berencana untuk Dokter Umum. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC, 174-201.
6.
Supono. Pimpinan persalinan letak sungsang. Dalam: Ilmu kebidanan bagian patologi. patologi. Bagian Obstetri Obstetri dan Ginekologi/ Ginekologi/Fakul Fakultas tas Kedokteran Kedokteran Universitas Universitas Sriwij Sriwijaya/ aya/Rum Rumah ah Sakit Sakit Umum Umum Pusat Pusat dr. dr. Moham Mohammad mad Hoesin Hoesin,, Palemba Palembang, ng, 1983;15-33.
7.
Winkjos Winkjosastro, astro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Sungsang, Sungsang, dalam Ilmu kebidanan, kebidanan, edisi keenam. Jakarta: Jakarta : Yayasan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-622
8.
Winkjos inkjosast astro, ro, Hanifa, Hanifa, dkk. dkk. 2000. 2000. Ilmu Ilmu Bedah Bedah Kebida Kebidanan nan edisi edisi pertam pertama, a, cetakan kelima. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 103132.
9.
Wiknjosastro H. 2002. Patologi Persalinan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan, edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Yayasan Bina Pustaka: 607-622.
10.
Jeremy Oats and Suzanne Suzanne Abraham. Abraham. 2005. 2005. Llewellyn-Jones Fundamentals of Edinburgh: 168-171 Obstetrics and Gynaecology 8th Edition. Elsevier Mosby, Edinburgh:
