LAPORAN KASUS
Bayi Letak Sungsang
Disusun oleh:
Triyoga Perkasa 1102008257 Fakultas Kedokteran Universitas YARSI
Pembimbing dr Made Prabawa Sp.OG
Kepaniteraan Kepaniteraan Klinik Departemen Obstetri dan Ginekologi RSPAD Gatot Soebroto Jakarta
DAFTAR ISI Daftar Isi ................................. ................ ................................... ................................... ................................... ................................... ................................... .................................. ................ 1
BAB I
PRESENTASI KASUS ................................... .................. ................................... ................................... ................................... ............................ .......... 2
A.
Identitas dan Anamnesis ................................. ................ .................................. ................................... .................................... ...................... .... 2 - 3
B.
Pemeriksaan Umum dan Pemeriksaan Fisik ............................................................ 4 - 5
C.
Pemeriksaan Penunjang ........................................................................................... 5
D.
Diagnosis ................................................................................................................. 6
E.
Rencana Penatalaksanaan ............................... .............. .................................. ................................... .................................... ...................... .... 7
F.
Prognosis .................................................................................................................. 7
G.
Follow-Up ................................... .................. .................................. ................................... ................................... .................................. ......................... ........ 8-10
BAB II TINJAUAN PUSTAKA .......................................... ........................ ................................... ................................... .................................... .................... 11
A. Pendahuluan ............................................................................................................. 11 B.
Definisi .................................................................................................................... 11
C.
Epidemiologi ............................................................................................................ 12
D. Etiologi .................................................................................................................... 13 E.
Patogenesis .............................................................................................................. 13
F.
Diagnosis ................................................................................................................. 13
G. Pemeriksaan ................................................ ............................... ................................... ................................... .................................. ......................... ........ 14 H. Penatalaksanaan ....................................................................................................... 14 I.
Komplikasi ............................................................................................................... 19
J.
Prognosis .................................................................................................................. 19
BAB III ANALISA KASUS ......................................................................................................... 20
Daftar Pustaka ................................................. ................................ .................................. ................................... ................................... ................................... ............................ .......... 21
1
BAB I PRESENTASI KASUS A. IDENTITAS Pasien
Nama
: Ny. A
Umur
: 38 tahun
Pendidikan
: S1
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Alamat
: Jl. Kunir 21, Jakarta Timur
Masuk RS
: 22 Januari 2014
RM
: 42.84.43
B. ANAMNESIS
Dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal Keluhan utama
: Keluar lendir bercampur darah pervaginam sejak semalam (21
Januari 2014) Keluhan tambahan
: Mual dan muntah disangkal, mulas disangkal
Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke kamar tindakan bersalin RSPAD Gatot Soebroto dirujuk dari Poli kebidanan RSPAD Gatot Soebroto dengan keluhan keluar lendir bercampur darah pervaginam sejak semalam (21 Januari 2014). Keluhan mual dan muntah disangkal, keluhan mulas disangkal, pasien sering merasa pusing sejak kehamilan. BAB dan BAK normal. Pasien mengaku melakukan ANC di poliklinik dengan dokter spesialis kandungan secara rutin.
Riwayat Menstruasi
Menarkhe
: 13 tahun
Siklus
: Teratur, 28 hari
Lama haid
: 10 hari
Keluhan saat haid
: Disangkal, 2 – 3 kali ganti pembalut
2
HPHT
: 10 April 2013
Riwayat Obstetri
1. Spontan, laki laki, 2800 gram 2. Spontan, laki laki, 2700 gram 3. Spontan, laki laki, 3000 gram 4. Hamil ini
Riwayat KB
Pasien menggunakan KB suntik 1 tahun
Riwayat Pernikahan
Menikah 1 kali, lama pernikahan 11 tahun
Riwayat Penyakit Dahulu
Hipertensi
: disangkal
DM
: disangkal
Asma
: disangkal
Alergi
: disangkal
Operasi
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Hipertensi
: disangkal
DM
: disangkal
Asma
: disangkal
Alergi
: disangkal
Operasi
: disangkal
3
C. PEMERIKSAAN UMUM
Keadaan umum
: Baik
Kesadaran
: Composmentis
Berat badan
: 62 kg
Tinggi badan
: 158 cm
Indeks massa tubuh
: 24.8
Tanda – tanda vital Tekanan darah
: 110/80 mmHg
Nadi
: 84 x/menit
Suhu
: 36,5º C
Pernafasan
: 21 x/menit
Pemeriksaan Fisik
Mata
: Normal, Ikterik ( - )
Leher
: Tidak teraba pembesaran
Dada
: Bunyi jantung I-II normal reguler, murmur (-), gallop (-)
Paru
: Fremitus taktil & vokal simetris kanan-kiri Sonor di kedua lapang paru Suara napas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Mamae
: Simetris
Ekstrimitas
: Simetris
Edema
: Tidak ditemukan
Refleks
: Positif
4
Pemeriksaan Obstetri
Pemeriksaan luar : Tinggi fundus uteri 39 cm , janin presentasi bokong tunggal hidup, DJJ: 142 kali/menit Pemeriksaan dalam : Tidak dilakukan
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan lab: DPL: 10,8/32/11930/212.800/85/28/34 PT/APTT: 12,2/31,6 OT/PT: 21/15 Ur/Li: 0,5/0,7 TTGO: 69/123
Frekuensi dasar
: 150 dpm
Variabilitas
: Moderat (5 – 25 dpm)
Akselerasi
: Ada
5
Deselerasi
: Tidak ada
Kontraksi Uterus/His : Tidak ada Gerak janin
: >10 kali dalam 10 menit
Diagnosis CTG
: Kategori 1
Pemeriksaan USG
14 Januari 2014
Janin presentasi bokong tunggal hidup, ICA cukup, TBJ 3200 gram
D. DIAGNOSA KERJA
G4P3A0 41 minggu belum inpartu, janin presentasi bokong tunggal hidup
6
E. RENCANA PENATALAKSANAAN
-
Observasi tanda – tanda vital, his, djj, perdarahan
-
Observasi tanda – tanda inpartu
F. PROGNOSIS
Ibu
: Quo ad vitam
: Bonam
Quo ad functionam : Bonam Quo ad sanationam : Dubia ad bonam Janin
: Dubia ad bonam
G. RESUME Follow Up 22 Januari 2014 S: Pasien datang ke kamar tindakan persalinan, dari poli kebidanan dengan keluhan, lendir
bercampur darah, ibu mengatakan gerak janin aktif O: Keadaan umum baik, composmentis, TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, T: 36,5ºc, RR:
22x/menit, status generalis dalam batas normal, DJJ: 143x/menit teratur, His: Ireguler, VT: Portio kenyal posterior + 3cm, pembukaan tidak ada A: G4P3A0 Hamil 40 minggu, janin presentasi bokong tunggal hidup P: Observasi TTV, DJJ, His, rencana folley cateter besok pagi
23 Januari 2014 S: Mules tidak ada, gerak janin aktif O: Keadaan umum baik, composmentis, TD: 110/70 mmHg, N: 80x/menit, T: 36,5ºc,
RR:20x/menit, status generalis dalam batas normal, DJJ: 140x/menit, I: V/U tenang, VT: portio aksial, kenyal, tebal 2 cm, pembukaan 1 cm, bokong H I – II, ketuban positif A: G4P3 Hamil 40 minggu, janin presentasi bokong tunggal hidup
7
P: Observasi TTV, DJJ, telah dipasang folley cateter, evaluasi ulang besok 24/01/2014 atau
folley cateter terlepas spontan
24 Januari 2014 S: Mules tidak ada, gerak janin aktif O: Keadaan umum baik, composmentis, TD: 120/80 mmHg, N: 80x/menit, T: 36,5ºc,
RR:20x/menit, status generalis dalam batas normal A: G4P3 Hamil 40 minggu, janin presentasi bokong tunggal hidup dengan induksi folley cateter P: Observasi TTV, DJJ, Evaluasi pemasangan folley ca teter hari ini
25 Januari 2014 S: Mules masih jarang O: Keadaan umum baik, composmentis, TD: 110/70 mmHg, N: 78x/menit, T: 36,5ºc,
RR:20x/menit, status generalis dalam batas normal, status obstetric: his irregular, djj 144 bpm. VT: portio kenyal posterior, ketuban positif, bokong belum masuk PAP A: G4P3 hamil 41 minggu, PBOTH, gagal induksi P: Setelah dilakukan diskusi dengan dr Made, SpOG pasien ini tidak ada kemajuan dalam
induksi persalinan, maka setuju untuk dilakukan persalinan perabdominan. Konsul anastesi, konsul perinatologi, persiapan darah.
26 Januari 2014 S: Nyeri pada luka operasi O: Keadaan umum baik, composmentis, TD: 120/80 mmHg, N: 78x/menit, T: 36,5ºc,
RR:20x/menit, status generalis: Luka operasi tertutup kasa, kering tidak merembes. Status obstetric: TFU: 2 jari di bawah pusar, kontraksi baik, luka operasi kering, tidak merembes. I: v/u Tenang, perdarahan aktif: Negatif A: P4 post SC a/I gagal induksi, hari ke II P: Observasi TTV, kontraksi, perdarahan, perawatan luka operasi 8
27 Januari 2014 S: Nyeri daerah luka operasi O: Keadaan umum baik, composmentis, TD: 110/70 mmHg, N: 78x/menit, T: 36ºc,
RR:20x/menit, status generalis dalam batas normal A: P4 Post SC a/i gagal induksi P: Hemodinamik ibu baik, cegah infeksi, cegah nyeri, cegah anemia, mobilisasi bertahap, bila
kondisi baik, pasien boleh pulang
LAPORAN PEMBEDAHAN
Diagnosa Pra Bedah: Gagal induksi pada G4P3 hamil 41 minggu JPBOTH Tindakan pembedahan: SCTPP Diagnosa Post Bedah: P4 post SC a/i gagal induksi -
Pasien dalam posisi supine dalam anastesi spinal
-
Asepsis dan antisepsis
-
Dilakukan insisi pfanenstil pada dinding abdomen hingga peritoneum dibuka tampak uterus gravidus
-
SBU disayat tajam, ditembus tumpul, dilebarkan tajam ke lateral
-
Dengan meluksir bokong, lahir bayi perempuan, BB 3150 gr, AS 8/9
-
Plasenta lahir lengkap, luka SBU dijahit jelujur dengan polisorb no. 1
-
Kedua tuba dan ovarium dalam batas normal
-
Setelah yakin tidak ada perdarahan, dinding abdomen ditutup lapis demi lapis
-
Alat dan kassa lengkap, operasi selesai
Perdarahan 350cc
9
Hasil Pemeriksaan Laboratorium Klinik 25 Januari 2014 pukul 15.08 Post op
Hb: 12.2 g/dL Ht: 35 % Eritrosit: 4.2 juta/µL Leukosit: 10100/µL Trombosit: 214000/µL MCV: 83 fL MCH: 29 pg MCHC: 35 g/dL
10
BAB II TINJAUAN PUSTAKA PENDAHULUAN
Kehamilan adalah masa yang dimulai dari saat konsepsi sampai lahirnya janin, lamanya hamil normal adalah 280 hari (40 Minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir, yang dibagi dalam 3 triwulan yaitu triwulan I dimulai dari konsepsi sampai 3 bulan, triwulan kedua bulan ke empat sampai 6 bulan, triwulan ketiga dari bulan ketujuh sampai 9 bulan 1
(Hanifa Wiknjosastro, 2002).
Kehamilan sungsang atau presentasi bokong adalah janin letak memanjang dengan bagian terendahnya bokong, kaki, atau kombinasi keduanya. Dengan insidensi 3 – 4 % dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan. Presentasi bokong merupakan 1
malpresentasi yang paling sering dijumpai.
Bayi Letak Sungsang Definisi
1,2
Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Dikenal beberapa jenis letak sungsang, yakni:
Presentasi bokong ( frank breech ) (50-70%). Pada presentasi bokong akibat ekstensi kedua sendi lutut, kedua kaki terangkat ke atas sehingga ujungnya terdapat setinggi bahu atau kepala janin. Dengan demikian pada pemeriksaan dalam hanya dapat diraba bokong.
Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) ( 5-10%).Pada presentasi bokong kaki sempurna disamping bokong dapat diraba kaki.
Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki ( incomplete or footling ) (10-30%). Pada presentasi bokong kaki tidak sempurna hanya terdapat satu kaki disamping bokong, sedangkan kaki yang lain terangkat ke atas. Pada presentasi kaki bagian paling rendah adalah satu atau dua kaki.
Tipe dari presentasi bokong: a. Presentasi bokong( frank breech) b. Presentasi bokong kaki sempurna (complete breech) c. Presentasi bokong kaki tidak sempurna dan presentasi kaki(incomplete or footling) 11
Gambar 1. Klasifikasi letak sungsang Sumber: labspace.open.ac.uk Epidemiologi
1
Letak sungsang umumnya terjadi pada kehamilan mendekati aterm, namun dilakukan pada proses persalinan dimulai, sering janin berputar spontan menjadi letak kepala sehingga letak sungsang hanya berkisar 3-4% dari persalinan tunggal (Cunning ham, dkk, 1995). Kejadian presentasi bokong ditemukan sekitar 3-4% dari seluruh persalinan tunggal. Presentasi bokong adalah suatu keadaan pada letak janin memanjang dimana presentasi bokong dengan atau tanpa kaki merupakan bagianterendahnya. Angka kejadiannya adalah 3-4% dari seluruh kehamilan. Beberapa peneliti lain seperti Greenhill melaporkan kejadian persalinan presentasi bokong sebanyak 4-4,5%. Di Parkland Hospital 3,5 persen dari 136.256 persalinan tunggal dari tahun 1990 sampai 1999 merupakan letak sungsang. Sedangkan di RSUP dr. Mohammad Hoesin Palembang pada tahun 2003-2007 didapatkan persalinan presentasi bokong sebesar 8,63%
12
Etiologi
1
Faktor-faktor yang memegang peranan dalam terjadinya letak sungsang diantaranya ialah: -
Prematuritas
-
Multiparitas
-
Hamil kembar
-
Hidramnion
-
Hidrosefalus
-
Plasenta previa
-
Panggul sempit.
Kadang-kadang juga disebabkan oleh kelainan uterus (seperti fibroid) dan kelainan bentuk uterus(malformasi). Plasenta yang terletak didaerah kornu fundus uteri dapat pula menyebabkan letak sungsang, karena plasenta mengurangi luas ruangan di daerah fundus. Kelainan fetus juga dapat menyebabkan letak sungsang.
Patogenesis
3
Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala,letak sungsang atau letak lintang.
Diagnosis
1,2,4
Diagnosis ditegakkan berdasarkan keluhan subyektif dan pemeriksaan fisik atau penunjang yang telah dilakukan. Dari anamnesis didapatkan kalau ibu hamil akan merasakan perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan anak lebih banyak dibagian bawah rahim. Dari riwayat kehamilan mungkin diketahui pernah melahirkan sungsang.Sedangkan dari pemeriksaan fisik Leopold akan ditemukan dari Leopold I di fundus akan teraba bagian bulat dan keras yakni kepala, Leopold II teraba punggung dan bagian kecil pada sisi samping perut ibu, Leopold III-IV teraba bokong di segmen bawah rahim. Dari pemeriksaan dalam akan teraba bokong atau dengan kaki disampingnya. Pemeriksaan penunjang juga dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis seperti ultrasonografik atau rontgen.
13
Pemeriksaan penunjang
1,2,4
Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak
Penatalaksanaan
-
1,2,4
Dalam Kehamilan
Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi)
Gambar 2. Versi Luar dan Knee Chest Posisition Sumber: http://www.primary-surgery.org/ps/vol1/html/sect0060.html
14
Kontra Indikasi Versi Luar: a)
Panggul sempit
b)
Pendarahan Antepartum
c)
Hipertensi
d)
Terdapat faktor resiko tinggi
e)
Hamil kembar
f)
Pernah mengalami tindakan operasi pervaginam, ketuban sudah pecah.
g)
Sectio sesarea, pengeluaran mioma uteri
h)
Penderita mengalami pendarahan selama hamil
-
2
Dalam Persalinan
Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul Persalinan Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu: 1. Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengankekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara,Bracht. 2. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. 3. Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnyadengan memakai tenaga, penolong.
15
Gambar 3. Persalinan pervaginam sungsang Sumber: http://mariaekarolina.blogspot.com/2009_03_01_archive.html
Gambar 4. Klasik Manuver Sumber: http://teleporters31.wordpress.com/ 16
Gambar 5. Muller Manuver Sumber: http://teleporters31.wordpress.com/2013/05/27/letak-sungsang/
Gambar 6. Lovset Manuver Sumber: http://teleporters31.wordpress.com/
17
Gambar 7. Manuver Maurice Sumber: Hacker/Moore. Esensial Obstetri dan Ginekologi. Edisi 2. 2001
Persalinan diakhiri dengan seksio sesaria bila: Persalinan pervaginam diperkirakan sukar dan berbahaya (disproporsi feto pelvic atau skor Zachtuchni Andros ≤ 3)
18
Komplikasi
5
Dari faktor ibu:
Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta.
Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits)
Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis.
Dari faktor bayi:
Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahanalat-alat vital intra-abdominal.
Infeksi karena manipulasi
Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis danfasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, m ulut), asfiksisa sampai lahir mati
Prognosis
1,7
Sebab kematian perinatal yang terpenting akibat terjepitnya tali pusat antara kepala dan panggul pada waktu
kepala memasuki rongga panggul serta akibat retraksi uterus yang
dapatmenyebabkan lepasnya placenta sebelum kepala lahir. Kelahiran kepala janin yang lebih lama dari 8 menit umbilicus dilahirkan akan membahayakan kehidupan janin. Selain itu bila janin bernafas sebelum hidung dan mulut lahir dapat membahayakan karena mucus yang terhisap dapat menyumbat jalan nafas.Bahaya asfiksia janin juga terjadi akibat tali pusat menumbung, hal ini sering dijumpai pada presentasi bokong kaki sempurna atau bokong kaki tidak sempurna, tetapi jarang dijumpai pada presentasi bokong
19
BAB III ANALISA KASUS
Ny. A G4P3A0 hamil 40 minggu datang dengan keluhan keluar lendir bercampur darah pervaginam sejak 1 hari SMRS, keluhan mulas disangkal, keluhan mual dan muntah disangkal. Pasien mengaku melakukan ANC di poliklinik RSPAD Gatot Soebroto secara teratur dengan dokter spesialis kandungan. Pasien mengaku hari pertama menstruasi terakhir tanggal 10 April 2013 dengan perkiraan persalinan pada tanggal 17 Januari 2014. Pada pemeriksaan USG tanggal 9 Desember 2013 dikatakan bahwa janin presentasi bokong. Pada pemeriksaan luar didapatkan tinggi fundus uteri 39 cm, janin presentasi bokong tunggal hidup. Dimana letak sungsang adalah keadaan dimana janin terletak memanjang/membujur dengan kepala difundus uteri dan bokong dibagian bawah kavum uteri. Salah satu etiologi dari bayi letak sungsang adalah multiparitas, yaitu wanita yang telah melahirkan seorang anak lebih dari satu kali (Prawirohardjo, 2009) dimana keaadaan ini didapatkan pada Ny. A. Pada kasus ini, pada pasien dilakukan pemasangan dan observasi kateter folley dimana fungsinya yaitu untuk induksi persalinan. Persalinan masih bisa dilakukan secara normal karena tidak ada indikasi mutlak dilakukannya sectio sesaria mengingat panggul ibu normal, tidak ada lilitan tali pusat, tidak ada bekas sectio sesaria dan lain – lain.
20
Daftar Pustaka
1. Obstetri Williams : Panduan ringkas / Kenneth J. Leveno [et al.] ; alih bahasa, Brahm U. Pendit ; editor bahasa Indonesia, Egi Komara Yudha, Nike Budhi Subekti. – Edisi 21 – Jakarta : EGC, 2009 2. Giuliani A, Scholl WMJ, Basver A, Tamussino KF. Mode of delivery andoutcome of 699 term singleton breeech deliveries at a single center. Am JObstet Gynecol 2002;187:16948 3. Supono. Pimpinan persalinan letak sungsang. Dalam: Ilmu kebidanan bagian patologi. Bagian Obstetri dan Ginekologi/Fakultas Kedokteran UniversitasSriwijaya/Rumah Sakit Umum Pusat dr. Mohammad Hoesin, Palembang,1983;15-33 4. Kampono,
Nugroho,
dkk.
2008.
Persalinan
Sungsang.
Available
from:http://geocities.com/abudims/cklobpt9.html. Diakses pada tanggal 20 Januari 2014 5. http://www.scribd.com/doc/12863508/Letak-Sungsang-lengkap. Diakses pada tanggal 20 Januari 2014 6. Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normaland problem pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd.2000:478-90. 7. Winkjosastro, Hanifa, dkk. 2006. Letak Sungsang, dalam Ilmu kebidanan,edisi keenam. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 606-622
21
