RESPONSI ILMU KEBIDANAN DAN KANDUNGAN RSU HAJI SURABAYA
Oleh: Windu Prima Dwi Andriana, S.Ked NIM. 2005.04.0.0076
Pembimbing: dr. Hendra Surya, Sp.OG
Fakultas Kedokteran Universitas Hang Tuah Surabaya
2011 TINJAUAN KASUS
I.
II.
IDENTITAS PENDERITA Nama
: Ny. Ika Irawati
Umur
: 33 Tahun
Suku
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: SMA
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Alamat
: jl. Rungkut Kidul II no.7 Surabaya
MRS
: 06 September 2011 pukul 20.40 WIB
ANAMNESA 1. Keluhan Utama : Keluar cairan dari kemaluan
2. Riwayat Penyakit Sekarang : Penderita hamil, datang ke kamar bersalin Rumah Sakit Haji Surabaya atas rujukan dari Rumah Bersalin ”Kartika Jaya” dengan keluhan keluar cairan dari kemaluan sejak tanggal 6/9 2011 pukul 18.30 wib . Cairan berwarna bening, hanya berupa cairan saja tidak ada partikel partikel di dalamnya, tidak berbau dan volumenya banyak. Kencengkenceng tidak ada. Tidak ada lendir darah yang keluar dari kemaluan.
3. Riwayat Penyakit Dahulu Hipertensi
: disangkal
Diabetes mellitus
: disangkal
Asma
: disangkal
Alergi
: disangkal
4. Riwayat Penyakit Keluarga Hipertensi
: disangkal
Diabetes mellitus
: disangkal
Asma
: disangkal
Alergi
: disangkal
5. Riwayat Haid Menarche
: 12 tahun
Siklus
: ± 28 hari, teratur
Lama
: 5-7 hari
Dismenorhea
: Tidak selalu
HPHT
: 01-12-2010
TP
: 08-09-2011
Umur kehamilan
: 40 minggu
6. Riwayat Perkawinan Menikah
: 1 kali
Lama menikah
: 1 tahun
7. Riwayat Kehamilan dan Persalinan I. Hamil ini
8. Riwayat ANC Kontrol hamil ke bidan setiap satu bulan sekali, tidak pernah USG
9. Riwayat KB Tidak pernah KB
III.
PEMERIKSAAN UMUM Tinggi badan
: 155 cm
Berat badan
: 65 kg
Keadaan umum
: Baik
A/I/C/D
:-/-/-/-
Kesadaran
: Compos Mentis
Tekanan darah
: 100 /60 mmHg
Nadi
: 84 x / menit
Suhu (Rectal)
: 36,7 °c
RR
: 20 x / menit
PEMERIKSAAN FISIK a. Status Generalis Kepala
: Oedem kelopak mata - / Konjunctiva anemis - / Sclera icterus - / -
Leher
: Pembesaran KGB(-),Bendungan Vena Lehe (-),
Thorax
: Bentuk normal, gerak simetris
Pulmo
: Suara nafas vesikuler, Ronchi - / - , Wheezing - / -
Cor
: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen
: I = membesar, bekas jahitan operasi (-), scar (-) P = Teraba janin P = tidak dilakukan A = BU dalam batas normal
Ekstremitas
: akral hangat
b. Status Obstetri
+
+
+
+
oedem
-
-
-
-
Kepala
: Oedem pre orbita - / Konjunctiva palpebra anemis - / Cloasma Gravidarum (+)
Leher
: Struma gravidarum - / -
Thorax
: Mammae membesar Hiperpigmentasi areola mammae + / + ASI - / -
Abdomen
:
Inspeksi : Membesar, umbilikus menonjol, Striae gravidarum (+) Palpasi Leopold: Leopold I
: Kesan kepala
Leoplod II
: Punggung kanan
Leopold III
: Kesan bokong
Leopold IV
: bokong belum masuk PAP
TFU : 33 cm TBJ : 3100 gram His : Auskultasi : DJJ 12.11.12 = 140 x/menit Genetalia : Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher): Pembukaan 1 cm Effisement 25% Selaput ketuban (-) Teraba bagian kecil bayi Presentasi kaki Hodge I Tes Lakmus (+) = kertas lakmus merah biru UPD kesan normal
1. Promontorium tidak dapat dicapai 2. Linea Inominata tercapai <2/3 3. Spina Ischiadica tidak menonjol 4. Sacrum cekung 5. Arcus Pubis > 90º 6. Mobilitas os Cocygeus (+)
IV.
RESUME
Penderita hamil, umur 33 tahun datang ke kamar bersalin Rumah Sakit Haji Surabaya atas rujukan dari Rumah Bersalin ”Kartika Jaya” dengan keluhan keluar cairan dari kemaluan sejak tanggal 6/9 2011 pukul 18.30 wib . Cairan berwarna bening.HPHT : 01-12-2010,TP : 08-09-2011. Umur kehamilan: 40 minggu
PEMERIKSAAN FISIK Palpasi Leopold: Leopold I
: Kesan kepala
Leoplod II
: Punggung kanan
Leopold III
: Kesan bokong
Leopold IV
: bokong belum masuk PAP
TFU : 33 cm TBJ : 3100 gram His : Auskultasi : DJJ 12.11.12 = 140 x/menit Genetalia : Pemeriksaan Dalam (Vaginal Toucher): Pembukaan 1 cm Effisement 25% Selaput ketuban (-) Teraba bagian kecil bayi Presentasi kaki Hodge I Tes Lakmus (+) = kertas lakmus merah biru UPD kesan normal
V.
DIAGNOSIS KEHAMILAN GIP0000 UK 40 minggu T/H/IU/presentasi kaki(letsu)+tak Inpartu+UPD~N + KPP + TBJ 3100 gram
VI.
PLANNING •
NST
•
Inj. Ceftriaxon 3 x 1 gram IV
•
KIE dan Informed Consent usul cito SC (Zahtuni Andros Breech Scoring)
•
Cek DL, FH, GDA (pre op SC)
•
Zahtuni Andros Breech Scoring
≤ 3: Persalinan Perabdominal 4: Evaluasi cermat. khususnya berat badan janin bila nilai tetap dapat pervaginam >5: dilahirkan pervaginam
•
Hasil NST
•
•
Hasil Lab DL
: dbn
FH
: dbn
GDA : dbn
VII.
PENDAPATAN SAAT OPERASI SC Pada tanggal 07 September 2011 pukul 08.40 WIB dilakukan operasi Low Segmen Secarian Section : jam lahir 08.45 wib, ♂ A-S : 7-8 BB/PB:
3350 gr/51 cm. Ketuban jernih. Bayi dilahrikan dengan ekstraksi kaki. Jumlah perdarahan ± 150 cc, TFU setinggi pusat dan uterus kontraksi (+) baik. TD: 110/80mmHg, Nadi: 80 x/mnt, RR: 16 x/mnt.
VIII. DIAGNOSA POST SC P10001 T/H/Aterm post SC hari ke 0 dengan letak sungsang
IX.
PLANNING 1.
2.
3.
Terapi •
Rawat luka bekas op.
•
Infus RL 14 tts/menit
•
Ketorolac drip
•
Fentanyl drip
•
Alinamin F 3 x 1
•
Vit C drip
•
Oxcitosin drip
•
Dexamethason 4 x 1amp IV
•
Ondancentron 3 x 4 mgram IV
Monitoring •
Keluhan
•
Vital sign
•
Kontraksi uterus
•
Perdarahan
Edukasi •
KIE ASI ekslusif
•
Mobilisasi bertahap ibu
•
Diet TKTP
•
Jaga hygiene V/v
•
Bila mual muntah dimiringkan kepala
