LAPORAN PENDAHULUAN PERSALINAN LETAK SUNGSANG DI RUANG KAMAR BERSALIN RSUD KABUPATEN TANGERANG
DISUSUN OLEH : DITA ANDRIANI DAUD SUYADI NIM : 18315035
PROGRAM STUDI NERS NON REGULER SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) YATSI TANGERANG TAHUN 2018 / 2019
LAPORAN PENDAHULUAN LETAK SUNGSANG
A.
DEFINISI Letak sungsang merupakan keadaan dimana janin yang memanjang (membujur) di
dalam rahim dan kepala berada pada fundus. Kehamilan dengan letak sungsang adalah kehamilan dimana bayi letaknya sesuai dengan sumbu badan ibu. Kepala pada fundus uteri sedangkan bokong merupakan bagian terbawah (di daerah PAP/sympisis). Pada persalinan justru kepala yang merupakan bagian terbesar bayi akan lahir terakhir. Kehamilan dengan letak sungsang merupakan keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala pada fundus uteri dan bokong berada di bawah kauvum uteri.
B.
ETIOLOGI a. Prematuritas karena bentuk rahim relatif kurang lonjong, air tuban masih banyak dan kepala anak relatif besar. b. Hydramnion karena anak mudah bergerak. c. Placenta praevia karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul. d. Bentuk rahim yang abnormal seperti uterus bicornis. e. Panggul sempit; walaupun panggul sempit sebagai sebab letak sungsang masih disangsikan oleh berbagai penulis. f. Kelainan bentuk kepala: hydrocephalus, anencephalus, karena kepala kurang sesuai dengan bentuk pintu atas panggul. g. Sudut Ibu 1. Keadaan Rahim
Rahim arkuatus
Septum pada rahim
Uterus dupleks
Mioma bersama kehamilan
2. Keadaan Plasenta
Plasenta letak rendah
Plasenta previa
3. Keadaan Jalan Lahir
Kesempitan rahim 1
Deformitas tulang panggul
Terdapat tumor menghalangi jalan lahir dan perputaran ke posisi kepala
h. Sudut Janin
C.
Tali pusat pendek/lilitan tali pusat
Hidrosefalus / anesefalus
Kehamilan gemelli (kembar)
Hidramnion atau oligohidramnion
PATOFISIOLOGI Letak janin dalam uterus bergantung pada proses adaptasi janin terhadap ruangan
dalam uterus. Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa. Dengan demikian janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang. Pada kehamilan triwulan terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus. Dengan demikian dapat dimengerti mengapa pada kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih tinggi, sedangkan pada kehamilan cukup bulan, janin sebagian besar ditemukan dalam presentasi kepala Sayangnya, beberapa fetus tidak seperti itu. Sebagian dari mereka berada dalam posisi sungsang.
2
D.
PATHWAY
Hidramion, janin kecil (prematur), multipara
Plasenta previa, tumor pelvis
Panggul sempit, hidrosefalus
Gimeli (kehamilan ganda)
Anak mudah bergerak karena mobilisasi
Menghalangi kepala turun ke panggul
Kepala susah menyesuaikan kejalan lahir
Posisi tubuh menyesuaikan anatomi uterus
Lilitan tali pusat/ tali pusat pendek
Letak Sungsang Sectio Caesarea
Perubahan fisiologis
Sistem Integumen
Sistem saraf dan eliminasi bowel
Sistem kardiovaskuler Perdarahan
Post Anastesi Jaringan terbuka Penurunan medula oblongata Penurunan refleksi batuk Akumulasi sekret
Penurunan Kerja Pons
Jaringan terputus
Penurunan kerja otot eliminasi
Merngsang area sensoris
Gangguan peristaltik usus Perubahan pola eliminasi BAB, Konstipasi
Resiko Infeksi
N eri
Ketidakefektifan bersihan Jalan Nafas
3
Volume darah menurun MK : Defisit
Invasi bakteri MK :
MK :
MK : MK :
Proteksi berkurang
vol. cairan
Syok
Perubahan laju aliran akibat hilangnya hasil konsepsi
Aliran melalui uteroplasenta terhenti Curah jantung meningkat
Perubahan fisiologis
Sistem Eliminasi Urin
Sistem Endokrin
Distensi kandung kemih
Penurunan progesteron dan peningkatan esterogen
Penurunan sensivitas dan sensasi kandung kemih
Kontraksi uterus meningkat
Penambahan anggota baru
Merangsang pembentukan kelenjar susu Masa krisis
Involunsi tidak adekuat
Perubahan fisiologis : gangguan eliminasi urin
Perubahan psikologis
Rangasangan H. Anterior meningkatkan hormon prolaktin
Perdarahan Isapan bayi merangsang H. posterior
: Perubahan pola peran Gangguan Parenting MK
MK
MK :
Defisit perawatan diri
Hb turun Kekurangan oksigen
MK :
Kekurangtan vol cairan dan elektrolit
Merangssang laktasi oksitosin Pengeluaran ASI
Kelemahan Efektif
Nutrisi bayi terpenuhi MK :
intoleransi aktivitas
4
Tidak efektif Kurang informasi perawatan payudara
MK :
Gangguan laktasi MK :
Defisit pengetahuan
Pada Bayi : MK :
Letak sungsang
Resiko cedera pada janin
Melalui Persalinan normal
Persalinan lama
Gangguan suplai O2 + nutrisi ke plasenta Hipoksia intra uteri
MK :
Fetal distress
Resiko gawat janin Kematian janin
5
Sectio cesaerea
E.
MANIFESTASI KLINIS Kehamilan dengan letak sungsang seringkali oleh ibu hamil dinyatakan bahwa
kehamilannya terasa lain dari kehamilan sebelumnya, karena perut terasa penuh dibagian atas dan gerakan lebih hanyak dibagian bawah. Pada kehamilan pertama kalinya mungkin belum bisa dirasakan perbedaannya. Dapat ditelusuri dari riwayat kehamilan sebelumnya apakah ada yang sungsang. Pada pemeriksaan luar berdasarkan pemeriksaan Leopold ditemukan bahwa Leopold I difundus akan teraba bagian yang keras dan bulat yakni kepala. Leopold II teraba punggung disatu sisi dan bagian kecil disisi lain. Leopold III-IV teraba bokong dibagian bawah uterus. Kadang-kadang bokong janin teraba bulat dan dapat memberi kesan seolah-olah kepala, tetapi bokong tidak dapat digerakkan semudah kepala. Denyut jantung janin pada umumnya ditemukan setinggi pusat atau sedikit lebih tinggi daripada umbilicus. Pada pemeriksaan dalam pada kehamilan letak sungsang apabila didiagnosis dengan pemeriksaan luar tidak dapat dibuat oleh karena dinding perut tebal, uterus berkontraksi atau air ketuban banyak. Setelah ketuban pecah dapat lebih jelas adanya bokong vang ditandai dengan adanya sakrum, kedua tuberositas iskii dan anus. Bila dapat diraba kaki, maka harus dibedakan dengan tangan. Pada kaki terdapat tumit, sedangkan pada tangan ditemukan ibu jari vang letaknya tidak sejajar dengan jari-jari lain dan panjang jari kurang lebih sama dengan panjang telapak tangan. Pada persalinan lama, bokong mengalami edema sehingga kadangkadang sulit untuk
membedakan bokong dengan muka. Pemeriksaan yang teliti dapat
membedakan bokong dengan muka karena jari yang akan dimasukkan ke dalam anus mengalami rintangan otot, sedangkan jari yang dimasukkan kedalam mulut akan meraba tulang rahang dan alveola tanpa ada hambatan, mulut dan tulang pipi akan membentuk segitiga, sedangkan anus dan tuberosis iskii membentuk garis lurus. Pada presentasi bokong kaki sempurna, kedua kaki dapat diraba disamping bokong, sedangkan pada presentasi bokong kaki tidak sempuma hanya teraba satu kaki disamping bokong. Informasi yang paling akurat berdasarkan lokasi sakrum dan prosesus untuk diagnosis posisi.
F.
PEMERIKSAAN PENUNJANG Dilakukan jika masih ada keragu-raguan dari pemeriksaan luar dan dalam, sehingga
harus di pertimbangkan untuk melakukan pemeriksaan ultrasonografik atau MRI ( Magnetic Resonance Imaging). Pemeriksaan ultrasonografik diperlukan untuk konfirmasi letak janin, bila pemeriksaan fisik belum jelas, menentukan letak placenta, menemukan kemungkinan cacat bawaan. Pada foto rontgen (bila perlu) untuk menentukan posisi tungkai bawah, konfirmasi letak janin serta fleksi kepala, menentukan adanya kelainan bawaan anak. 6
G.
PENATALAKSANAAN a. Dalam Kehamilan Pada umur kehamilan 28-30 minggu ,mencari kausa daripada letak sungsang yakni dengan USG; seperti plasenta previa, kelainan kongenital, kehamilan ganda, kelainan uterus. Jlka tidak ada kelainan pada hasil USG, maka dilakukan knee chest position atau dengan versi luar (jika tidak ada kontraindikasi). Versi luar sebaiknya dilakukan pada kehamilan 34-38 minggu. Pada umumnya versi luar sebelum minggu
ke 34 belum perlu dilakukan karena
kemungkinan besar janin masih dapat memutar sendiri, sedangkan setelah minggu ke 38 versi luar sulit dilakukan karena janin sudah besar dan jumlah air ketuban relatif telah berkurang. Sebelum melakukan versi luar diagnosis letak janin harus pasti sedangkan denyut jantung janin harus dalam keadaan baik. Kontraindikasi untuk melakukan
versi luar; panggul sempit, perdarahan antepartum, hipertensi, hamil
kembar, plasenta previa.
Gambar 2. Versi luar Keberhasilan versi luar 35-86 % (rata-rata 58 %). Peningkatan keberhasilan terjadi pada multiparitas, usia kehamilan, frank breech, letak lintang. Newman membuat prediksi keberhasilan versi luar berdasarkan penilaian seperti Bhisop skor (Bhisop-like score). Tabel 1. Skor Bishop Skor
0
1
2
3
Pembukaan serviks
0
1-2
3-4
5+
Panjang serviks (cm)
3
2
1
0
Station
-3
-2
-1
+1,+2
Kaku
Sedang
Lunak
posterior
Mid
anterior
Konsistensi Position
Artinya: Keberhasilan 0% jika nilai <2 dan 100 % jika nilai >9. Kalau versi luar gagal karena penderita menegangkan otot-otot dinding perut, penggunaan narkosis dapat dipertimbangkan, tetapi kerugiannya antara lain: narkosis 7
harus dalam, lepasnya plasenta karena tidak merasakan sakit dan digunakannya tenaga yang berlebihan, sehingga penggunaan narkosis dihindari pada versi luar. b. Dalam Persalinan Menolong persalinan letak sungsang diperlukan lebih banyak ketekunan dan kesabaran dibandingkan dengan persalinan letak kepala. Pertama-tama hendaknya ditentukan apakah tidak ada kelainan lain yang menjadi indikasi seksio, seperti kesempitan panggul, plasenta previa atau adanya tumor dalam rongga panggul. Pada kasus dimana versi luar gagal/janin tetap letak sungsang, maka penatalaksanaan persalinan lebih waspada. Persalinan pada letak sungsang dapat dilakukan pervaginam atau perabdominal (seksio sesaria). Pervaginam dilakukan jika tidak ada hambatan pada pembukaan dan penurunan bokong. Syarat persalinan pervaginam pada letak sungsang: bokong sempurna (complete) atau bokong murni (frank breech), pelvimetri, klinis yang adekuat, janin tidak terlalu besar, tidak ada riwayat seksio sesaria dengan indikasi CPD, kepala fleksi. Mekanisme persalinan letak sungsang berlangsung melalui tiga tahap yaitu :
Persalinan bokong
Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis.
Penurunan bokong dengan trokanter belakangnya berlanjut, sehingga distansia bitrokanterika janin berada di pintu bawah panggul.
Terjadi persalinan bokong, dengan trokanter depan sebagai hipomoklion.
Setelah trokanter belakang lahir, terjadi fleksi lateral janin untuk persalinan trokanter depan, sehingga seluruh bokong janin lahir.
Terjadi putar paksi luar, yang menempatkan punggung bayi ke arah perut ibu.
Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
Persalinan bahu
Bahu janin memasuki pintu atas panggul dalam posisi melintang atau miring.
Bahu belakang masuk dan turun sampai mencapai dasar panggul.
Terjadi putar paksi dalam yang menempatkan bahu depan dibawah simpisis dan bertindak sebagai hipomoklion.
Bahu belakang lahir diikuti lengan dan tangan belakang.
8
Penurunan dan persalinan bahu depan diikuti lengan dan tangan depan sehingga seluruh bahu janin lahir.
Kepala janin masuk pintu atas panggul dengan posisi melintang atau miring.
Bahu melakukan putaran paksi dalam.
Persalinan kepala janin
Kepala janin masuk pintu atas panggul dalam keadaan fleksi dengan posisi dagu berada dibagian posterior.
Setelah dagu mencapai dasar panggul, dan kepala bagian belakang tertahan oleh simfisis kemudian terjadi putar paksi dalam dan menempatkan suboksiput sebagai hipomiklion.
Persalinan kepala berturut-turut lahir: dagu, mulut, hidung, mata, dahi dan muka seluruhnya.9
Setelah muka, lahir badan bayi akan tergantung sehingga seluruh kepala bayi dapat lahir.
Setelah bayi lahir dilakukan resusitasi sehingga jalan nafas bebas dari lendir dan mekoneum untuk memperlancar pernafasan. Perawatan tali pusat seperti biasa. Persalinan ini berlangsung tidak boleh lebih dari delapan menit.
H.
JENIS PERSALINAN SUNGSANG a. Persalinan Pervaginam Berdasarkan tenaga yang dipakai dalam melahirkan janin pervaginam, persalinan pervaginam dibagi menjadi 3, yaitu: 1. Persalinan spontan (spontaneous breech), janin dilahirkan dengan kekuatan dan tenaga ibu sendiri. Cara ini lazim disebut cara, Bracht. 2. Manual aid (partial breech extraction; assisted breech delivery), janin dilahirkan sebagian menggunakan tenaga dan kekuatan ibu dan sebagian lagi dengan tenaga penolong. 3. Ekstraksi sungsang (total breech extraction), janin dilahirkan seluruhnya dengan memakai tenaga, penolong. b. Persalinan perabdominam (seksio sesaria).
I.
KOMPLIKASI a. Dari faktor ibu: 9
1. Perdarahan oleh karena trauma jalan lahir atonia uteri, sisa placenta. 2. Infeksi karena terjadi secara ascendens melalui trauma (endometritits) 3. Trauma persalinan seperti trauma jalan lahir, simfidiolisis. b. Dari faktor bayi: 1. Perdarahan seperti perdarahan intracranial, edema intracranial, perdarahan alatalat vital intra-abdominal. 2. Infeksi karena manipulasi 3. Trauma persalinan seperti dislokasi/fraktur ektremitas, persendian leher,rupture alat-alat vital intraabdominal, kerusakan pleksus brachialis dan fasialis, kerusakan pusat vital di medulla oblongata, trauma langsung alat-alat vital (mata, telinga, mulut), asfiksisa sampai lahir mati.
10
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
a. Pengkajian Tanggal
: tanggal dilakukan pengkajian
Jam
: waktu dilakukan pengkajian
Tempat
: tempat dilakukan pengkajian
No. Register
: nomor urut yang ada di tempat pengkajian.
1. Data Subyektif
Biodata -
Nama perlu dikaji sehubungan dengan membedakan pasien atau supaya tidak terjadi kesalahan pasien.
-
Umur perlu dikaji untuk mengetahui apakah ibu termasuk dalam usia resiko tinggi untuk hamil.
-
Agama perlu dikaji untuk mempermudah dalam melakukan pendekatan di dalam asuhan kebidanan.
-
Pendidikan perlu dikaji sehubungan dengan tingkat penangkapan ibu terhadap pertanyaan yang diajukan, dan kie yang diberikan oleh petugas.
-
Pekerjaan perlu dikaji sehubungan dengan tingkat aktifitas ibu dan social ekonominya.
-
Penghasilan untuk mengetahui tingkat social ekonomi yang dapat berpengaruh terhadap pemenuhan kebutuhan nutrisi.
-
Alamat untuk mempermudah jika melakukan kunjungan rumah.
-
Biodata suami untuk mengetahui tingkat social ekonomi sehubungan dengan pemberian obat atau terapi.
Keluhan utama Ditanyakan untuk mengetahui masalah yang dihadapi ibu yang dapat mempengaruhi jalannya persalinan, membuat intervensi.
Riwayat haid Untuk mengetahui HPHT dan TP, meliputi umur menarche, siklus, jumlah darah serta adakah gangguan waktu haid, misalnya: dismenorhe, siklus yang tidak teratur.
Riwayat pernikahan Untuk mengetahui riwayat pernikahan
Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas yang lalu 11
Perlu dikaji untuk mengetahui kehamilan yang keberapa dan bagaimana dengan persalinan yang lalu, ditolong siapa, jenis persalinannya, tempat persalinan, bagaimana keadaan setelah persalin, bagaimana keadaan bayi dan KB apa yang digunakan setelah persalinan yang lalu.
Riwayat kehamilan sekarang Untuk mengetahui berapa kali ANC selama hamil ini dan apa saja yang diperoleh dari ANC.
Riwayat kesehatan yang lalu Untuk mengetahui ada tidaknya penyakit kroinis atau penyakit menular misalnya DM, hipertensi yang dapat berpengaruh pada kehamilannya.
Riwayat kesehatan sekarang Untuk mengetahui ada tidaknya penyakit yang sedang diderita saat ini.
Riwayat psikososial dan budaya Untuk mengetahui keadaan kondisi klien dalam keluarga dan lingkungan keluarga, mengetahui tradisi yang dianut klien yang berpengaruh pada kehailan, persalinan, nifas, dan pertumbuhan dan perkembangan janinnya.
Riwayat spiritual Untuk mengetahui kepecayaan dan agama yang dianut klien agar lebih mudah melakukan pendekatan pada klien.
Pola kebiasaan sehari-hari -
Pola nutrisi Untuk mengetahui apakah nutrisi sudah terpenuhi apa belum ada pantangan apa tidak.
-
Pola eliminasi Untuk mengetahui ibu berapa kali BAB dan BAK
-
Pola istirahat Untuk mengetahui waktu istirahat ibu dalam 24 jam
-
Pola aktivitas Aktivitas yang dilakukan apa saja, aktivitasnya berpengaruh atau tidak terhadap kehamilannya
-
Pola kebersihan (personal Hygiene) Mengetahui tingkat kebersihan klien dengan dikaji berapa kali mandi, ganti baju dan ganti celana dalam berapa kali sehar i.
-
Pola hubungan seksual
12
Untuk mengetahui hubungan seksual yang dilakukan saat hamil dapat berpengaruh apa tidak pada kehamilannya. -
Kebiasaan lain Untuk mengetahui kebiasaan lain yang ddilakukan oleh ibu yang dapat membahayakan kehamilannya seperti merokok, minum alcohol dan jamu-jamuan.
2. Data Objektif
Pemeriksaan umum
Untuk mengetahui keadaan pasien secara umum K/U
: Baik/cukup/lemah
Kesadaran
: Composmentis
Tanda-tanda vital Tekanan darah : Normal 110/70 mmHg-120/80 mmHg Kenaikan systole batasnya 15 mmHg Kenaikan diastole batasnya 30 mmHg Nadi
: Normal 70-90 mmHg
Pernafasan : Normal 16-24 x/menit : Normal 36 oC-37 oC
Suhu Tubuh BB
: Pertambahan
BB
lebih
dari
½
kg
perminggu
diwaspadai kemungkinan PE, hingga akhir kehamilan pertambahan BB normal 9-10 kg. TB
: Kurang dari 145 waspadai CPD
Pemeriksaan fisik
Inspeksi rambut
: warna, bersih/tidak, rontok/tidak, lurus/ikal/keriting
kepala
: tampak
ada
luka/tidak,
tampak
ada
benjolan/tidak muka
: pucat/tidak, bengkak/tidak, adakah cloasma gravidarum, ekspresi wajah
mata
: simetris/tidak, konjungtiva ka/ki pucat/tidak, sclera ka/ki kuning/tidak
hidung
: adakah pernafasan cuping hidung, adakah pengeluaran scret/tidak, adakah pembesaran polip 13
mulut
: bibir
pucat/tidak,
kering/lembab,
stomatitis/tidak, caries/tidak leher
: apakah ada pembesaran kelenjar tyiroid
dada
: adakah
retraksi
dinding
dada,
payudara
simetris/tidak, bersih/kotor, tegang/lembek putting susu menonjol/mendatar/tenggelam, ada benjolan atau tidak, hiperpigmentasi perut
: aerola/tidak, adanya pembesaran perut sesuai kehamilan,
genetalia
ada
strie/tidak,
ada
bekas
: operasi/tidak bersih/tidak, adakah jaringan parut pada
anus
: perineum, oedem/tidak
ekstermitas : adakah hemoroid atas dan
simetris/tidak, oedem/tidak
bawah Palpasi Leher
Payudara
:
:
teraba
pembesaran
teraba
bendungan vena jugularis/tidak.
kolostrum
kelenjar
keluar/tidak,
tyroid/tidak,
ada
nyeri
tekan/tidak, ada benjolan abnormal/tidak Abdomen
:
sesuai usia kehamilan Leopold I
: menentukan TFU
Leopold II
:
menentukan
letak
janin
puka/puki Leopold III : menentukan bagian terbawah janin Leopold IV :
menentukan seberapa jauh bagian terbawah, masuk PAP
Auskultasi DJJ
: berapa kali per menit, menentukan kesejahteraan janin
Frekuensi : teratur/tidak/bagaimana kekuatannya
Pemeriksaan penunjang
USG
: untuk mengetahui kondisi janin
Pemeriksaan khusus
VT
: untuk mengetahui kemajuan persalinan. 14
b. Diagnosa Keperawatan 1. Ketidak efektifan bersihan jalan nafas 2. Konstipasai 3. Nyeri akut 4. Resiko infeksi 5. Defisit volume cairan 6. Defisit perawatan diri 7. Intoleransi aktivitas 8. Defisit pengetahuan
15
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Bersihan
Jalan
Nafas
tidak
efektif
Intervensi
NOC:
NIC:
Respiratory status : Ventilation
Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning.
- Infeksi, disfungsi neuromuskular, hiperplasia
Respiratory status : Airway patency
Berik an O2 ……l/mnt, metode………
dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma,
Aspiration Control
Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam
berhubungan dengan:
trauma - Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
…………..pasien
menunjukkan
jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya keefektifan jalan nafas dibuktikan dengan eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.
kriteria hasil :
Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
Berikan bronkodilator :
Mendemonstrasikan batuk efektif dan
- ………………………
suara nafas yang bersih, tidak ada DS:
sianosis
- Dispneu
mengeluarkan sputum, bernafas dengan
DO:
mudah, tidak ada pursed lips)
- Penurunan suara nafas
dan
dyspneu
- ……………………….
(mampu
- ………………………
Monitor status hemodinamik
Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
Berikan antibiotik :
Menunjukkan jalan nafas yang paten
- Orthopneu
(klien tidak merasa tercekik, irama nafas,
- Cyanosis
frekuensi
- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)
normal, tidak ada suara nafas abnormal)
pernafasan
dalam
…………………….
rentang
…………………….
- Kesulitan berbicara
Mampu
mengidentifikasikan
16
dan
Atur
intake
keseimbangan.
untuk
cairan
mengoptimalkan
- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada
mencegah faktor yang penyebab.
Monitor respirasi dan status O2
Pertahankan
- Produksi sputum
Saturasi O2 dalam batas normal
- Gelisah
Foto thorak dalam batas normal
- Perubahan frekuensi dan irama nafas
hidrasi
yang
adekuat
untuk
dan
keluarga
tentang
mengencerkan sekret
Jelaskan
pada
pasien
penggunaan peralatan : O2, Suction, Inhalasi.
17
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Konstipasi berhubungan dengan o
NOC:
NIC :
Fungsi:kelemahan otot abdominal, Aktivitas
Bowl Elimination
Manajemen konstipasi
fisik tidak mencukupi
Hidration
o
Perilaku defekasi tidak teratur
o
Perubahan lingkungan
o
Toileting
tidak
adekuat:
o
-
posisi
defekasi,
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
-
Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
selama …. konstipasi pasien teratasi dengan
-
Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan
kriteria hasil:
Psikologis: depresi, stress emosi, gangguan
Pola
mental
Feses lunak
Farmakologi:
antasid,
antikonvulsan,
antikolinergis,
antidepresan,
kalsium
karbonat,diuretik, besi, overdosis laksatif,
pada pasien
BAB dalam batas normal
Mekanis: hemoroid,
-
adekuat
dokter
tentang
Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap
Hidrasi adekuat
-
neurologis,
elektrolit,
-
obesitas,
Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan
Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam waktu yang lama
obstruksi pasca bedah, abses rektum, tumor o
dengan
serat) terhadap eliminasi
ketidakseimbangan gangguan
Konsultasikan
peningkatan dan penurunan bising usus
Cairan dan serat adekuat Aktivitas
-
NSAID, opiat, sedatif. o
Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
privasi o
Intervensi
-
Fisiologis: perubahan pola makan dan jenis
Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
makanan, penurunan motilitas gastrointestnal,
-
Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
dehidrasi, intake serat dan cairan kurang,
-
Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
18
perilaku makan yang buruk DS: - Nyeri perut - Ketegangan perut - Anoreksia - Perasaan tekanan pada rektum - Nyeri kepala - Peningkatan tekanan abdominal - Mual - Defekasi dengan nyeri DO: - Feses dengan darah segar - Perubahan pola BAB - Feses berwarna gelap - Penurunan frekuensi BAB - Penurunan volume feses - Distensi abdomen - Feses keras - Bising usus hipo/hiperaktif - Teraba massa abdomen atau rektal - Perkusi tumpul
19
- Sering flatus - Muntah
20
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Nyeri akut berhubungan dengan:
NOC :
Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis),
kerusakan jaringan
pain
Intervensi NIC :
Pain Level, control,
termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
comfort level
kualitas dan faktor presipitasi
DS: - Laporan secara verbal
Setelah dilakukan tinfakan keperawatan
DO:
selama …. Pasien tidak mengalami nyeri,
- Posisi untuk menahan nyeri
dengan kriteria hasil:
- Tingkah laku berhati-hati
- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek,
- Terfokus pada diri sendiri
kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
lain
dan/atau
aktivitas,
aktivitas berulang-ulang) - Respon
autonom
Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan
(seperti
diaphoresis,
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan
tehnik
Kurangi faktor presipitasi nyeri
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan
mampu
menggunakan
intervensi
Melaporkan
bahwa
nyeri
berkurang
Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin
dengan menggunakan manajemen nyeri
- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, orang
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
mencari bantuan)
- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu,
menemui
Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri,
sulit atau gerakan kacau, menyeringai)
Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas,
Berikan analgetik untuk mengurangi n yeri: ……...
frekuensi dan tanda nyeri)
Tingkatkan istirahat
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab
berkurang
nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan
Tanda vital dalam rentang normal
antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur
21
perubahan tekanan darah, perubahan nafas,
Tidak mengalami gangguan tidur
nadi dan dilatasi pupil) - Perubahan
autonomic
Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
dalam
tonus
otot
(mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku) - Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang/berkeluh kesah) - Perubahan dalam nafsu makan dan minum
22
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Defisit Volume Cairan
NOC:
Berhubungan dengan:
Fluid balance
- Kehilangan volume cairan secara aktif
Hydration
- Kegagalan mekanisme pengaturan
Nutritional
Intervensi NIC :
akurat Status : Food and Fluid
Intake
DO:
Monitor status hidrasi ( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat, tekanan darah ortostatik ),
DS : - Haus
Pertahankan catatan intake dan output yang
jika diperlukan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Monitor hasil lab yang sesuai dengan retensi
selama….. defisit volume cairan teratasi
cairan (BUN , Hmt , osmolalitas urin, albumin,
- Penurunan turgor kulit/lidah
dengan kriteria hasil:
total protein )
- Membran mukosa/kulit kering
- Peningkatan denyut nadi, penurunan tekanan darah, penurunan volume/tekanan nadi
- Pengisian vena menurun - Perubahan status mental
Mempertahankan urine output sesuai
Monitor vital sign setiap 15menit – 1 jam
dengan usia dan BB, BJ urine normal,
Kolaborasi pemberian cairan IV
Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam
Monitor status nutrisi
Berikan cairan oral
Berikan penggantian nasogatrik sesuai output
batas normal
Tidak
ada
tanda
tanda
dehidrasi,
- Konsentrasi urine meningkat
Elastisitas turgor kulit baik, membran
- Temperatur tubuh meningkat
mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang
- Kehilangan berat badan secara tiba-tiba
berlebihan
- Penurunan urine output - HMT meningkat
(50 – 100cc/jam)
Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih
Orientasi terhadap waktu dan tempat baik
muncul meburuk
23
Atur kemungkinan tranfusi
- Kelemahan
Jumlah dan irama pernapasan dalam batas normal
Elektrolit, Hb, Hmt dalam batas normal
pH
urin dalam batas normal
Intake oral dan intravena adekuat
24
Persiapan untuk tranfusi
Pasang kateter jika perlu
Monitor intake dan urin output setiap 8 jam
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Risiko infeksi
Intervensi
NOC :
NIC :
Immune Status
Pertahankan teknik aseptif
Faktor-faktor risiko :
Knowledge : Infection control
Batasi pengunjung bila perlu
- Prosedur Infasif
Risk control
Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan
- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan
keperawatan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
- Malnutrisi
selama…… pasien tidak mengalami infeksi
- Peningkatan paparan lingkungan patogen
dengan kriteria hasil:
- Imonusupresi
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
- Tidak adekuat pertahanan sekunder
Menunjukkan
(penurunan Hb, Leukopenia, penekanan
untuk
baju,
sarung
tangan
sebagai
alat
pelindung
kemampuan
Gunakan
Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
mencegah timbulnya infeksi
Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing
Jumlah leukosit dalam batas normal
Tingkatkan intake nutrisi
- Penyakit kronik
Menunjukkan perilaku hidup sehat
Berikan terapi antibiotik:.................................
- Imunosupresi
Status
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan
respon inflamasi)
- Malnutrisi
imun,
gastrointestinal,
genitourinaria dalam batas normal
- Pertahan primer tidak adekuat (kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik)
lokal
Pertahankan teknik isolasi k/p
Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase
25
Monitor adanya luka
Dorong masukan cairan
Dorong istirahat
Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi
Kaji suhu badan pada pasien neutropenia setiap 4 jam
26
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Defisit perawatan diri
Berhubungan kurangnya
dengan
motivasi,
kerusakan neuromuskular,
:
penurunan
hambatan
NOC :
NIC :
Self Care assistane : ADLs
lingkungan,
muskuloskeletal, nyeri,
atau
kerusakan
Self care : Activity of Daily Living
(ADLs)
kerusakan persepsi/
kognitif, kecemasan, kelemahan dan kelelahan.
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
dengan kriteria hasil:
toileting dan makan.
ketidakmampuan untuk mandi, ketidakmampuan
Menyatakan
makan, ketidakmampuan untuk toileting
Monitor kebutuhan klien untuk alat-alat bantu untuk kebersihan diri, berpakaian, berhias,
Klien terbebas dari bau badan
ketidakmampuan
selama …. Defisit perawatan diri teratas
berpakaian,
Monitor kemempuan klien untuk perawatan diri yang mandiri.
DO :
untuk
Intervensi
untuk
kenyamanan
terhadap
kemampuan untuk melakukan ADLs
Sediakan bantuan sampai klien mampu secara utuh untuk melakukan self-care.
Dapat melakukan ADLS dengan bantuan
Dorong klien untuk melakukan aktivitas seharihari yang normal sesuai kemampuan yang dimiliki.
Dorong untuk melakukan secara mandiri, tapi beri
bantuan
ketika
klien
tidak
mampu
melakukannya.
Ajarkan
klien/
keluarga
untuk
mendorong
kemandirian, untuk memberikan bantuan hanya jika pasien tidak mampu untuk melakukannya.
27
Berikan aktivitas rutin sehari- hari sesuai
kemampuan.
Pertimbangkan
usia
klien
jika
pelaksanaan aktivitas sehari-hari.
28
mendorong
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Intoleransi aktivitas
NOC :
NIC :
Berhubungan dengan :
Self Care : ADLs
Tirah Baring atau imobilisasi
Toleransi aktivitas
Kelemahan menyeluruh
Konservasi energi
Ketidakseimbangan antara suplei oksigen dengan kebutuhan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Gaya hidup yang dipertahankan.
aktivitas dengan Kriteria Hasil :
DS:
adanya
pembatasan
klien
dalam
melakukan aktivitas
Kaji adanya faktor yang menyebabkan kelelahan
Monitor nutrisi dan sumber energi yang adekuat
Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
selama …. Pasien bertoleransi terhadap
Observasi
emosi secara berlebihan
Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
(takikardi, disritmia, sesak nafas, diaporesis,
Melaporkan secara verbal adanya kelelahan
disertai peningkatan tekanan darah, nadi
pucat, perubahan hemodinamik)
atau kelemahan.
dan RR
Adanya dyspneu atau ketidaknyamanan
Mampu melakukan aktivitas sehari hari (ADLs) secara mandiri
saat beraktivitas. DO :
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Keseimbangan aktivitas dan istirahat
Kolaborasikan
dengan
Tenaga
Rehabilitasi
Medik dalam merencanakan progran terapi yang tepat.
Respon abnormal dari tekanan darah atau
yang mampu dilakukan
nadi terhadap aktifitas
Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas
Perubahan ECG : aritmia, iskemia
Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yang sesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan
29
sosial
Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan
Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek
Bantu untuk
mengidentifikasi aktivitas yang
disukai
Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang
Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan
30
Monitor respon fisik, emosi, sosial dan spiritual
Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi
Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Kurang Pengetahuan
NOC:
NIC :
Berhubungan dengan : keterbatasan kognitif,
Kowlwdge : disease process
Kaji tingkat pengetahuan pasien dan keluarga
interpretasi terhadap informasi yang salah,
Kowledge : health Behavior
Jelaskan
kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.
DO:
ketidakakuratan
perilaku tidak sesuai
mengikuti
dari
penyakit
dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
DS: Menyatakan secara verbal adanya masalah
patofisiologi
….
pasien
menunjukkan
dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
pengetahuan tentang proses penyakit dengan
instruksi, kriteria hasil: Pasien
pada penyakit, dengan cara yang tepat
dan
keluarga
menyatakan
pemahaman tentang penyakit, kondisi,
dan
keluarga
mampu
Pasien
dan keluarga mampu menjelaskan
kesehatan lainnya
Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat
kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
Identifikasi kemungkinan penyebab, dengan cara yang tepat
melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat
prognosis dan program pengobatan Pasien
Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul
Sediakan
bagi
keluarga
informasi
tentang
kemajuan pasien dengan cara yang tepat
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Dukung
pasien
untuk
mengeksplorasi
atau
mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan
31
Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat
32
