NOVIA I11109079
PEMBIMBING: DR. HERLING F. JUNUS, SP.OG
•
Presentasi bokong / letak sungsang •
keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.
•
Presentasi bokong / letak sungsang •
keadaan dimana janin terletak memanjang dengan kepala di fundus uteri dan bokong berada di bagian bawah kavum uteri.
•
•
•
Presentasi bokong murni ( frank breech presentation) Presentasi bokong kaki sempurna ( complete breech presentation) Presentasi bokong kaki tidak sempurna (Incomplete breech presentation) •
•
•
•
Ekstensi satu kaki (single footling presentation) Ekstensi kedua kaki ( double footilng presentation) presentat ion) Kedua lutut terletak paling rendah (double knee presentation) Satu lutut terletak paling rendah (single knee presentation) presentat ion)
Malpresentasi yang paling sering dijumpai.
Insidensi 3 – 4 % dari seluruh kehamilan tunggal pada umur kehamilan cukup bulan (≥ 37 minggu)
Frekuensi letak sungsang lebih tinggi pada kehamilan muda dibandingkan dengan kehamilan aterm dan lebih banyak pada multigravida daripada primigravida.
Sebelum umur kehamilan 28 minggu, kejadian presentasi bokong berkisar antara 25 – 30% dan sebagian besar akan berubah menjadi presentasi kepala setelah umur kehamilan 34 minggu.
Prematuritas Riwayat letak sungsang sebelumnya
Multiparitas
Kelainan bentuk kepala : hydrocephalus, anencephalus
Polihidramnion
Plasenta previa
Panggul sempit
Pada kehamilan sampai kurang lebih 32 minggu, jumlah air ketuban relatif lebih banyak, sehingga memungkinkan janin bergerak dengan leluasa.
Janin dapat menempatkan diri dalam presentasi kepala, letak sungsang atau letak lintang.
Pada kehamilan trimester terakhir janin tumbuh dengan cepat dan jumlah air ketuban relatif berkurang. Karena bokong dengan kedua tungkai terlipat lebih besar daripada kepala, maka bokong dipaksa untuk menempati ruang yang lebih luas di fundus uteri, sedangkan kepala berada ruangan yang lebih kecil di segmen bawah uterus.
Kehamilan belum cukup bulan, frekuensi letak sungsang lebih ting gi.
Anamnesis
Pemeriksaan penunjang
• Pergerakan anak teraba oleh si ibu di bagian perut bawah, di bawah pusat • Ibu merasakan adanya benda keras (kepala) mendesak tulang iga.
• Ultrasonografi (USG) memiliki peranan penting dalam diagnosis dan penilaian risiko pada presentasi bokong.
Pemeriksaan fisik • Pemeriksaan abdominal • kepala terletak di fundus uteri, bokong pada daerah pelvis, auskultasi menunjukkan denyut jantung janin lokasinya lebih tinggi dari umbilikus. • Pemeriksaan vaginal: teraba bokong atau kaki, sering
•
•
Bokong masuk ke pintu atas panggul dalam posisi obligue. Setelah trokanter belakang mencapai dasar panggul, terjadi putaran paksi dalam sehingga trokanter depan berada di bawah simfisis dan ) posisi diameter bitrokanter di pintu bawah panggul menjadi anteroposterior.
•
•
Penurunan bokong berlangsung terus setelah terjadinya putaran paksi dalam. Perineum akan meregang, vulva membuka, dan pinggul depan akan lahir terlebih dahulu, kemudian diikuti pinggul belakang. Setelah seluruh bokong lahir dengan posisi diameter bitrokanter anteroposterior, terjadi putaran paksi luar. Putaran paksi luar akan membuat posisi diameter bitrokanter dari anteroposterior menjadi transversal. Penurunan bokong berkelanjutan sampai kedua tungkai bawah lahir.
•
•
Bahu janin mencapai PAP dan melakukan putar paksi dalam sehingga diameter biacromion terdapat pada diameter anteroposterior diameter pelvik bagian luar. Pada saat bahu akan lahir maka kepala dalam keadaan fleksi masuk secara melintang ke pintu atas panggul. Kepala mengadakan putaran paksi sedemikian rupa hingga kuduk terdapat di bawah simfisis dan dagu sebelah belakang. Berturut-turut lahir dagu, mulut, hidung, dahi dan belakang kepala.
Pada masa kehamilan • Versi luar
Persalinan sungsang • Pervaginam • Perabdominam (section caesarea)
•
•
•
•
Versi luar prosedur yang dilakukan dengan menggunakan tekanan dan maneuver dari luar kavum uterus untuk mengubah malpresentasi janin menjadi presentasi kepala. Prosedur versi luar dinilai cukup aman dan efektif. Tingkat keberhasilannya 50 – 70% (semakin meningkat pada multiparitas, presentasi selain bokong murni, volume air ketuban normal, letak lintang atau oblik). Pada umumnya versi luar efektif dilakukan pada umur kehamilan 34 – 36 minggu.
Syarat-syarat versi luar: • Bagian terendah janin masih dapat didorong ke atas keluar pintu atas panggul (PAP) • Dinding perut ibu harus cukup tipis (ibu tidak gemuk) dan rileks agar penolong dapat memegang bagianbagian janin • Janin harus dapat lahir pervaginam • Selaput ketuban harus masih utuh • Saat mengerjakan versi luar dalam kehamilan (sebelum inpartu) • Pada primigravida umur kehamilan 34-36 minggu
Kontraindikasi versi luar: • Perdarahan antepartum • Hipertensi • Parut uterus • Kehamilan ganda • Primigravida tua • Insufisiensi plasenta • Extended legs (relatif) • Polihidramnion • BJ anak yang buruk.
Versi luar terdiri dari 4 tahap: •
Tahap mobilisasi
•
Tahap eksenterasi
•
Tahap rotasi
•
Tahap fiksasi
•
•
•
Persalinan pervaginam •
•
•
•
Persalinan spontan ( spontaneous breech) cara Bracht Manual aid ( partial breech extraction; assisted breech delivery ) Ekstraksi sungsang (total breech extraction )
Persalinan perabdominam (seksio sesarea)
•
•
•
Pelvis adekuat Presentasi bokong lengkap/murni Kepala fleksi Tidak ada riwayat seksio searea karena CPD Janin tidak terlalu besar
Tahap pertama (fase lambat)
Mulai lahirnya bokong sampai pusar (scapula depan).
Tahap kedua (fase cepat)
Mulai dari lahirnya pusar sampai lahirnya mulut.
Disebut fase cepat karena pada fase ini kepala janin mulai masuk pintu atas panggul, sehingga kemungkinan tali pusat terjepit.
Tahap ketiga (fase lambat)
Mulai lahirnya mulut sampai seluruh kepala lahir.
Disebut fase lambat karena kepala akan keluar dari ruangan bertekanan tinggi (uterus), ke dunia luar yang tekanannya lebih rendah, sehingga kepala harus dilahirkan secara perlahanlahan untuk menghindari terjadinya perdarahan intrakranial.
•
•
Ketika timbul his ibu disuruh mengejan dengan merangkul kedua pangkal paha. Pada waktu bokong mulai membuka vulva (crowning) disuntikkan 2 – 5 unit oksitosin intra muskulus.
•
Episiotomi dikerjakan pada saat bokong membuka vulva.
•
Segera setelah bokong lahir, bokong dicengkam secara Bracht.
•
•
•
•
Pada waktu tali pusat lahir dan tampak sangat teregang, tali pusat dikendorkan terlebih dahulu. Kemudian penolong melakukan hiperlordosis pada badan janin guna mengikuti gerakan rotasi anterior. Penolong hanya mengikuti gerakan ini tanpa melakukan tarikan Bersamaan dengan dimulainya gerkanan hiperlordosis ini, seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller pada fundus uterus Dengan gerakan hiperlordosis ini berturut-turut lahir pusar, perut, bahu dan lengan, dagu, mulut dan akhirnya seluruh kepala.
Keuntungan cara Bracht:
Kerugian cara Bracht:
Cara yang paling mendekati persalinan fisiologik, sehingga mengurangi trauma pada janin.
Persalinan secara Bracht mengalami kegagalan terutama dalam keadaan panggul sempit, janin besar, jalan lahir kaku (primigravida).
Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga mengurangi bahaya infeksi.
5 – 10% persalinan secara Bracht mengalami kegagalan
•
Indikasi persalinan secara Bracht mengalami kemacetan baik pada waktu melahirkan bahu atau kepala.
•
Tahapan: •
• •
Tahap pertama, lahirnya bokong sampai pusar yang dilahirkan dengan kekuatan tenaga ibu sendiri. Tahap kedua, lahirnya bahu dan lengan yang memakai tenaga penolong. Cara/teknik untuk melahirkan bahu dan lengan: Klasik (sering disebut Deventer) Mueller Lovset Bickenbach kombinasi antara cara Mueller dengan cara Klasik (hampir sama dengan cara klasik). Tahap ketiga, lahirnya kepala. Kepala dapat dilahirkan dengan cara: Mauriceau (Veit-Smellie) Najouks Prague terbalik. Cunam Piper • • •
•
•
•
• • •
Cara Klasik •
•
Prinsip melahirkan lengan belakang lebih dahulu, karena lengan belakang berada di ruangan yang lebih luas (sacrum), baru kemudian melahirkan lengan depan yang berada di bawah simfisis. Tetapi bila lengan depan sukar dilahirkan, maka lengan depan diputar menjadi lengan belakang, yaitu dengan memutar gelang bahu ke arah belakang dan baru kemudian lengan belakang ini dilahirkan.
Cara Klasik •
Keuntungan •
•
Pada umumnya dapat dilakukan pada semua persalinan letak sungsang
Kerugian: •
Lengan janin masih relatif tinggi di dalam panggung, sehingga jari penolong harus masuk ke dalam jalan lahir yang dapat menimbulkan infeksi.
Manuever Mueller •
•
Prinsip melahirkan bahu dan lengan depan lebih dahulu, baru kemudian melahirkan bahu dan lengan belakang.
Keuntungan dengan teknik Mueller tangan penolong tidak masuk jauh ke dalam jalan lahir sehingga bahaya infeksi minimal.
Manuever Louvset •
•
Prinsip memutar badan janin dalam setengah lingkaran bolak-balik sambil dilakukan traksi curam ke bawah sehingga bahu yang sebelumnya berada di belakang akhirnya lahir di bawah simfisis. Keuntungan cara Lovset: •
•
•
•
Teknik yang sederhana dan jarang gagal Dapat dilakukan pada segala macam letak sungsang tanpa memperhatikan posisi lengan Tangan penolong tidak masuk ke dalam jalan lahir, sehingga bahaya infeksi minimal.
Cara Lovset ini dianjurkan pada: •
Primigravida
•
Janin yang besar
•
Panggul yang relatif sempit
Manuever Mauriceau (Veit-Smellie) •
•
•
•
•
Tangan penolong yang sesuai dengan muka janin dimasukkan ke dalam jalan lahir. Jari tengah dimasukkan ke dalam mulut dan jari telunjuk dan jari keempat mencengkam fosa kanina, sedang jari lain mencengkam leher. Badan anak diletakkan di atas lengan bawah penolong, seolaholah janin menunggang kuda. Jari telunjuk dan jari ketiga penolong yang lain mencengkam leher janin dari arah punggung. Kedua tangan penolong menarik kepala janin curam ke bawah sambil seorang asisten melakukan ekspresi Kristeller. Tenaga tarikan terutama dilakukan oleh tangan penolong yang mencengkam leher janin dari arah punggung.
Manuever Najouk’s •
•
•
•
Teknik ini dilakukan bila kepala masih tinggi, sehingga jari penolong tidak dapat dimasukkan ke dalam mulut janin. Kedua tangan penolong mencengkam leher janin dari arah depan dan belakang. Kedua tangan penolong menarik bahu curam ke bawah dan bersamaan dengan itu seorang asisten mendorong kepala janin ke arah bawah. Cara ini tidak dianjurkan karena menimbulkan trauma yang berat pada sumsum tulang di daerah leher.
Manuever Prague Terbalik •
•
•
Cara ini dipakai bila oksiput dengan ubunubun kecil berada di belakang dekat sakrum dan muka janin menghadap simfisis. Satu tangan penolong mencengkam leher dari arah bawah dan punggung janin diletakkan pada telapak tangan penolong. Tangan penolong yang lain memegang kedua pergelangan kaki. Kaki janin ditarik ke atas bersamaan dengan tarikan pada bahu janin, sehingga perut janin mendekati perut ibu.
•
Cunam Piper
