REFERAT
LETAK SUNGSANG
Disusun oleh: Luqman Yanuar R. C11.04.0034 JulianM.S. C11.02.187 TitaRosita C11.04.0040 RiniMulia Sari C11.04.0069 DienDanayanti C11.04.0073
Preceptor : Wiryawan Permadi, dr., SpOG(K)
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PADJADJARAN RS DR. HASAN SADIKIN BANDUNG 2006
BAB I PENDAHULUAN
Letak sungsang merupakan salah satu penyebab terjadinya persalinan yang sulit yang ditandai adanya hambatan kemajuan dalam persalinan (1). Angka kejadiannya sekitar 3-4 % dari kehamilan (2). Scheer&Nubar melaporkan 16% kejadian letak sungsang pada usia kehamilan 32 minggu, menurun hingga 7% pada usia kehamilan 38 minggu dan 5% pada usia kehamilan 40 minggu (3). Letak sungsang banyak terdapat pada kehamilan muda dan lebih banyak pada primigravida. Kematian anak pada letak sungsang kurang lebih 14% (1). Faber-Nijold (1993), menyatakan bahwa tidak selalu ditemukan adanya disfungsi neurologis yang ringan pada kelahiran letak sungsang(3).
BAB II LETAK SUNGSANG
2.1 Definisi
Letak sungsang didefinisikan sebagai letak memanjang dengan bokong sebagai bagian yang terendah (presentasi bokong) (1).
2.2 Klasifikasi
Letak sungsang dibagi menjadi (1,2) : 1. Letak bo kong murni (frank breech) , yaitu hanya bokong saja yang jadi bagian depan sedangkan kedua tungkai bawah lurus ke atas. 2. Letak bokong kaki (complete breech), yaitu disamping bokong teraba kaki, baik teraba kedua kaki atau satu kaki. 3. Letak kaki (footling breech/incomplete breech) , yaitu salah satu atau kedua kaki terletak sebagai bagian yang terendah.
2.3 Etiologi
Letak sungsang biasanya terjadi karena kegagalan versi spontan menjadi presentasi kepala pada kehamilan aterm atau pada persalinan prematur sebelum versi kepala terjadi(2). Beberapa faktor predisposisi pada letak sungsang (1,2,4) : •
Oligohidramnion
•
Hidramnion, karena anak mudah bergerak.
•
Anomali uterus, seperti uterus bikornis
•
Tumor-tumor dalam panggul
•
Plasenta abnormal, misalnya plasenta previa karena menghalangi turunnya kepala ke dalam pintu atas panggul.
•
Multiparitas
•
Gemelli
•
Kelainan bentuk kepala, hidrocepal atau anencepal karena kepala kurang sesuai dengan pintu atas panggul.
•
Letak sungsang pada kehamilan sebelumnya dikarenakan panggul sempit.
2.4 Diagnosis 2.4.1 Pemeriksaan Luar
Berdasarkan pemeriksaa n Leopold akan teraba bagian keras, bundar, dan melenting pada fundus uteri. Punggung anak dapat diraba pada salah satu sisi perut dan bagian-bagian kecil pada pihak yang berlawanan. Di atas simfisis, akan teraba bagian yang kurang bundar dan lunak. Bunyi jantung terdengar pada punggung anak setinggi pusat(1).
2.4.2 Pemeriksaan Dalam
Pada pemeriksaan dalam, jika pembukaan sudah besar dapat teraba tiga tonjolan tulang, yaitu kedua tubera ossis ischii dan ujung os sacrum , sedangkan
os scrum dapat dikenal sebagai tulang yang meruncing dengan deretan prosesus (1)
spinosus ditengah-tengah tulang tersebut . Antara tiga tonjolan tulang tadi dapat diraba anus dan genitalia anak. Persentasi bokong harus dibedakan dari muka karena pada letak muka jika caput
succedaneum besar, muka dapat disangka bokong karena kedua tulang pipi dapat menyerupai tubera ossis ischii , dagu menyerupai ujung os sacrum , sedangkan mulut di sangka anus. Yang menentukan ialah bentuk os sacrum yang mempunyai deretan prosesus spinosus yang disebut krista sakralis medialis (1). Bo s ka dep
(sakrum menjadi petunjuk) Pada letak bokong kaki, teraba kaki di samping bokong Perbedaan kaki dan tangan(1) : 1. Pada kaki ada calcaneus, jadi ada tiga tonjolan tulang, yaitu mata kaki dan
calcaneus, sedangkan pada tangan hanya ada mata dipergelangan tangan. 2. Kaki tidak dapat diluruskan terhadap tungkai, selalu ada sudut. 3. Jari kaki jauh lebih pendek dari telapak kaki. 2.4.3 Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan dengan menggunakan Röntgen dan USG. Namun karena adanya faktor resiko paparan radiasi maka USG lebih sering digunakan pada saat ini. Dengan menggunakan USG dapat diketahui presentasi, letak dan habitus dari bayi, adanya kehamilan multipel, lokasi dari plasenta dan volume cairan amnion. (current)
2.5 Penatalaksanaan 2.5.1 Penatalaksanaan antepartum
Apabila telah ditegakkan diagnosis sungsang, seorang ibu harus diobservasi apakah terjadi versi spontan menjadi presentasi kepala. Apabila posisi sungsang tetap bertahan diatas usia kehamilan 36 minggu maka perlu dipertimbangkan untuk dilakukan versi luar.(current)
2.5.2 Penatalaksanaan selama persalinan
Keputusan untuk menentukan cara kelahiran bayi, harus dibuat secara hatihati sesuai dengan kondisi individu. Tabel 21-2 (current)
2.5.3. Seksio sesaria
Indikasi untuk seksio sesaria antara lain panggul sempit, janin besar (lebih dari 3500 gr pada primi dan 4000 gr pada multigravida) atau tali pusat menumbung.
2.5.4 Persalinan pervaginam •
Persalinan pervaginam spontan
Persalinan spontan pervaginam hanya dilakukan apabila taksiran berat badan anak pada primipara kurang dari 3500 gr dan pada multipara kurang dari 400 gram serta tidak ada penyulit lain. Bila syarat-syarat ini tidak terpenuhi, maka langsung dilakukan seksio sesaria. Persalinan pervaginam pada letak sungsang biasanya ditolong secara Bracht dan pada primigravida selalu didahului dengan episiotomi. Pada persalinan secara Bracht, setelah bokong anak lahir, bokong diangkat keatas searah dengan punggung anak supaya badan anak searah dengan paksi jalan lahir dan tidak dilakukan tarikan. Keuntungan pertolongan secara Barcht adalah bahwa tangan samasekali tidak masuk ke dalam jalan lahir sehingga memperkcil kemungkinan terjadinya infeksi. (patologi)
•
Ekstraksi sungsang parsial
Biasanya letak sungsang dapat lahir spontan sampai pusat lahir karena rintangan baru timbul pada kelahiran bahu. Jika pusat sudah lahir dan tidak ada kemajuan, misalnya karena his lemah atau karena rintangan bahu, kita tidak boleh menunggu terlalu lama, karena pada saat ini, kepala mulai masuk ke dalam rongga panggul dan tali pusat akan tertekan diantara dinding panggul dan kepala hingga anak harus dilahirkan dalam kurun waktu +/- 8 menit setelah tali pusat lahir. Dalam hal ini, untuk melahirkan anak kita pergunakan ekstraksi parsial atau manual aid . Ekstraksi disebut parsial karena sebagian tubuh anak sudah lahir. Oleh karena itu, untuk melahirkan lengan depan sedangkan bahu terhenti di pintu bawah panggul, dilakukan cara Muller yaitu melhirkan lengan depan
terlebih dahulu, kemudian lengan belakang. Sedangkan apabila bahu masih tinggi, lengan dilahirkan dengan cara klasik dengan melahirkan tangan belakang terlebih dahulu. Sedangkan untuk melahirkan kepala anak, tangan luar melakukan tarikan ke arah bawah dan tangan dalam memutar dagu ke belakang sampai suboksiput terdapat di bawah simfisis. Kemudian badan anak dibawa keatas kearah perut ibu, sehingga berturutturut lahirlah dagu, mulut, hidung, dahi dan akhirnya belakang kepala pada komisura posterior.(willian, patologis) Jika kepala anak sulit dilahirkan, dianjurkan perasat de Lee yaitu dipasang spekulum pada dinding vagina belakang yang ditekan ke bawah supaya hidung dan mulut anak bebas dan dapat bernafas walaupun kepala belum lahir.
•
Ekstraksi sungsang totalis
Ekstraksi sungsang totalis dilakukan apabila didapatkan keadaan gawat janin. Pada ekstraksi jenis ini, seluruh badan bayi dilahirkan secara manual. Ekstraksi ini dilakukan dengan cara tangan penolong dimasukkan lewat vagina untuk memegang kedua kaki bayi lalu ditarik dengan hatihati melalui vulva. Episiotomi harus dilakukan kecuali bila perineum cukup elastis. Setelah kedua tungkai bayi terlihat, kemudian dilakukan traksi untuk melahirkan badan anak. Lalu badan anak dibawa keatas kearah perut ibu, sehingga berturut-turut lahirlah dagu, mulut, hidung, dahi dan akhirnya belakang kepala pada komisura posterior.(william patologis)
2.6 Komplikasi •
Anoksia
Kompresi dan prolaps pada tali pusat mungkin berhubungan dengan persalinan letak sungsang terutama pada letak sungsang
presentasi
bokong-kaki dan letak kaki. Kompresi dari tali pusat yang prolaps dapat terjadi selama kontraksi uterus yang menyebabkan deselerasi yang sedang sampai berat dari denyut jantung yang pada akhirnya akan menyebabkan anoksia atau kematian janin. (current)
•
Luka persalinan
Insidensi terjadinya trauma lahir selama persalina letak sungsang pervaginam, 13 kali lebih tinggi dibanding presentasi kepala. Jenis luka perinatal yang pernah dilaporkan selama persalinan sungsang diantaranya robeknya tentorium cerebelum, sefal hematom, brachialpalsy, fraktur tulang panjang dan rupturnya otot sternocleidomastoideus. Persalinan sungsang pervaginam juga penyebab utama perlukaan terhadap kelenjar adrenal, hepar, anus, genital, tulang belakang dan sendi panggul bayi. (current)
2.7 Prognosis
Bagi ibu pada letak sungsang tidak banyak berbeda dengan prognosis pada letak kepala, mungkin ruptura perineum lebih sering terjadi. Sebaliknya, prognosis bagi anak dengan letak sungsang lebih buruk terutama jika anaknya besar dan ibunya seorang primigravida. Kematian anak dengan letak sungsang kurang lebih 14%, jika kematian karena prematuritas dikurangi, kematian anak dengan letak sungsang tetap 3 kali lebih besar daripada kematian anak letak kepala. Penyebab kematian anak pada letak sungsang : 1. Setelah tali pusat lahir, kepala anak mulai masuk kedalam rongga panggul, sehingga tali pusat tertekan, antara kepala dan rongga panggul. Diduga, bahwa kepala harus lahir dalam 8 menit setelah tali pusat lahir, supaya anak dapat lahir selamat. 2. Pada letak sungsang dapat terjadi perdarahan otak karena kepala dilahirkan dengan cepat. 3. Dapat terjadi kerusakan tulang belakang karena tarikan badan anak. 4. Pada letak sungsang lebih sering terjadi tali pusat menumbung, karena bagian depan anak kurang baik menutup bagian bawah rahim. Selain itu, angka kesakitan pada bayi juga tinggi, karena mungkin terjadi fraktur dari humerus atau clavicula pada waktu melahirkan lengan, paralisis lengan karena tekanan atau tarikan pada plexus brachialis pada waktu melahirkan kepala dengan cara Mauriceau. (patologi)
2.8 Versi
Versi merupakan prosedur yang digunakan untuk mengubah letak bokong menjadi letak kepala atau sebaliknya.
2.8.1 Versi Luar
Merupakan suatu tindakan untuk mengubah letak janin dalam rahim yang dikerjakan dari luar melalui dinding abdomen. (gambar) Indikasi dilakukannya versi luar : (protap) 1. Letak lintang pada kehamilan lebih dari 34 minggu 2. Letak sungsang pada kehamilan lebih dari 36 minggu Syarat dilakukannya versi luar : 1. Pada letak sungsang, bagian terendah bayi masih dapat dimobilisasi 2. Bunyi jantung janin baik 3. Ketuban belum pecah 4. Pada persalinan, pembukaan serviks kurang dari 3 cm Kontraindikasi dilakukannya versi luar : (current) 1. Kepala sudah masuk pintu atas panggul 2. Oligohidroamnion 3. Plasenta previa 4. Anomali uterus 5. Gestasi multipel 6. Ketuban pecah sebelum waktunya. 7.
Riwayat
operasi
pada
uterus
sebelumnya
(miomektomi
metroplasti). 8. Suspek malformasi kongenital atau abnormalitas (IUGR) Komplikasi dilakukannya versi luar (current) 1. Solusio plasenta 2. Ruptura uteri 3. Emboli cairan amnion 4. Kelahiran preterm 5. Gawat janin
atau
6. Lilitan tali pusat 7. Ketuban pecah
2.8.2 Versi Dalam
Versi dalam saat ini sudah jarang dilakukan mengingat tingginya morbiditas dan mortalitas janin dan ibu sehubungan dengan prosedur yang digunakan. Prosedur dilakukannya versi dalam : (current) 1.
Perbaiki kedaan umum ibu dengan pemasangan infus dan pengadaan persediaan darah untuk kemungkinan dilakukannya tranfusi.
2.
Dilakukan anestesi untuk relaksasi uterus.
3.
Pasian diletakkan dalam posisi dorsolitotomi. Kemudian salah satu tangan dimasukkan ke dalam lubang serviks menyusuri badan janin sampai menemukan kedua kaki yang kemudian menariknya keluar. Setelah itu, dilakukan ekstraksi bokong yang diikuti dengan kelahiran badan dan kepala bayi. (gambar)
BAB III KESIMPULAN
DAFTAR PUSTAKA
