KASUS TUTORIAL PROFESI JIWA Kasus I
Tn. R adalah seorang ayah dengan 2 orang anak. Ia bekerja sebagai buruh serabutan karena sejak 3 bulan yang lalu mengalami kebangkrutan dan harus merelakan rumah dan harta yang dimilikinya disita oleh bank. Sejak saat itu Tn. R menjadi pemurung dan sering sering melamun melamun dan menjadi menjadi malas makan. makan. Istri Istrinya nya sudah sudah berusa berusaha ha untuk untuk menghiburny menghiburnyaa tetapi tetapi Tn. R tidak menunjukkan menunjukkan kemajuan. kemajuan. Ketika Ketika dikaji lebih dalam oleh seorang perawat jiwa, Tn. R mengatakan bahwa ansietas yang dirasakan dari hari ke hari semakin sering, sering merasa berdebar-debar tidak menentu, pusing kepal kepala, a, dan dan terk terkad adan ang g samp sampai ai sesa sesak k kala kalau u seda sedang ng memi memiki kirk rkan an nasi nasibny bnyaa dan dan keluarganya. keluarganya. Ketika ditanyakan ditanyakan lebih lanjut Tn. R mengutaraka mengutarakan n “Suster “Suster bagaimana bagaimana jika saya sudah tidak dapat lagi menafkahi keluarga, tidak bisa lagi membiayai sekolah anak-anak”? “Saya merasa sangat malu dan merasa sudah tidak ada harganya lagi lagi di mata mata keluar keluarga ga dan teman-t teman-tema eman, n, banyak banyak sekali sekali cibira cibiran n dan ejekan ejekan yang yang diterima setelah saya bangkrut”. Learning Objective :
1. Mahasiswa Mahasiswa dapat menjela menjelaskan skan konsep konsep ansietas, ansietas, harga harga diri rendah rendah situasi situasional, onal, kehilangan dan krisis 2. Mahasiswa Mahasiswa dapat mengidentif mengidentifikasi ikasi macam-macam macam-macam ansiet ansietas as 3. Mahasi Mahasiswa swa dapat dapat menjelas menjelaskan kan hal-hal hal-hal yang perlu perlu dikaji dikaji pada klien klien dengan ansietas, HDR situasional, kehilangan dan krisis 4. Mahasi Mahasiswa swa dapat menyebut menyebutkan kan tanda dan gejala gejala ansieta ansietas, s, HDR situas situasion ional, al, kehilangan dan krisis 5. Maha Mahasi sisw swaa dapa dapatt mene menentu ntuka kan n core core prob proble lem m dan memb membuat uat poho pohon n masa masala lah h untuk kasus diatas 6. Mahasi Mahasiswa swa dapat menentu menentukan kan masalah masalah kepera keperawat watan an yang yang muncul muncul,, diagno diagnosa sa keperawatan serta intervensi dari kasus diatas.
1. Konsep a. Ansietas
Ansietas Ansietas adalah reaksi emosional emosional terhadap terhadap penilaian penilaian individu yang subyektif subyektif dan dipe dipeng ngar aruh uhii oleh oleh alam alam bawa bawah h sada sadarr sert sertaa tida tidak k dike diketa tahu huii seca secara ra khus khusus us penyebabnya (Depkes, 2000). b.
Harga diri rendah situasional Perasa Perasaan an negati negatiff terhad terhadap ap diri diri sendir sendiri, i, hilang hilang keperc kepercaya ayaan an diri, diri, merasa merasa gagal gagal dalam mencapai keinginan yang terjadi secara tiba-tiba karena peristiwa tertentu.
c.
Kehilangan Kehilangan adalah suatu keadaan individu yang berpisah dengan sesuatu yang sebel sebelum umny nyaa ada, ada, kemu kemudi dian an menj menjadi adi tida tidak k ada, ada, baik baik terj terjad adii sebag sebagia ian n atau atau keseluruhan (Lambert dan Lambert,1985,h.35). d. Krisis
Krisis adalah gangguan internal yang diakibatkan oleh suatu keadaan yang dapat menim enimbu bulk lkan an
stre stress ss,,
dan dan
dira dirasa saka kan n
seba sebaga gaii
anca ancama man n
bagi bagi
indi indivi vidu du..
Krisis terjadi jika seseorang mengalami hambatan dalam mencapai tujuan hidup yang yang pentin penting, g, dan tidak tidak dapat dapat diatas diatasii dengan dengan penggun penggunaan aan metode metode pemeca pemecahan han masalah (koping) yang biasa digunakan. 2. MacamMacam-mac macam am ansiet ansietas as •
Ansietas ringan Biasanya berhubungan dengan peristiwa dan ketegangan kehidupan sehari-hari. Pada tingkat ini terjadi peningkatan lapang persepsi dan individu akan berhati-hati, meningkatkan kewaspadaan dan meningkatkan pembelajaran untuk menghasilkan pertumbuhan dan kreatifitas. Tanda Tanda fisik fisik : Tanda-t Tanda-tanda anda vital vital normal normal,, tekana tekanan n otot otot minim minimal, al, pupil pupil normal normal,, gelisah, susah tidur, hipersensitif terhadap suara. Tanda Tanda kognit kognitif if : Lapang Lapang persep persepsi si tidak tidak menyem menyempit pit,, sadar sadar terhad terhadap ap stimul stimulus us intern internal al dan lingkun lingkungan gan yang yang lain, lain, perhat perhatian ian berkur berkurang ang tapi tapi masih masih terkon terkontro trol, l, penyelesaian masalah efektif, peningkatan kemampuan belajar.
Tanda perilaku/emosi : Perasan relatif nyaman, rileks, tenang, penampilan otomatis, melakukan kegiatan sehari-hari tanpa terganggu, motivasi meningkat. •
Ansietas sedang Pada tingkatan ini lapang persepsi menurun, individu lebih memfokuskan pada hal penting saat itu dan mengesampingkan hal yang lain. Kemampuan berfokus pada masalah utama, kesulitan untuk tetap perhatian dan mampu belajar. Tanda fisik : Tanda-tanda vital normal atau sedikit meningkat, adanya ketegangan, mungkin menjadi kurang nyaman, diaporesis, sakit kepala, mulut kering, sering b.a.k Tanda kognitif : Berjaga-jaga, persepsi menyempit, terfokus, bagian optimal untuk menyelesaikan masalah dan belajar, penuh perhatian. Tanda perilaku/emosi : Perasaan siaga dan menantang, penuh semangat, mengajak dalam kegiatan yang kompetitif dan belajar keterampilan baru, suara dan ekspresi wajah penuh perhatian
•
Ansietas berat Pada tingkatan ini lapang persepsi menjadi sangat menurun. Individu tidak mampu memfokuskan pada penyelesaian masalah, cenderung memikirkan hal yang kecil saja dan mengabaikan hal yang lain. Individu tidak mampu berpikir realistis dan membutuhkan banyak pengarahan untuk dapat memusatkan pada area lain. Tanda fisik : Respon menghadapi atau lari dari masalah, Stimulasi sistem saraf otonom Tanda kognitif : Lapangan persepsi sangat menyempit, sulit memecahkan masalah, perhatiannya terpilih ( fokus pada satu kelompok ), mudah lupa, distorsi waktu, tendensi dissosiasi, kewaspadaan (perilaku otomatis) tidak dapat menyelesaikan tugas Tanda perilaku/emosi : Merasa terancam, terkejut dengan stimulus baru, merasa beban yang terlalu berat, aktivitas mungkin meningkat atau menurun (mungkin melangkah, lari, meremas-remas tangan, mengeluh gemetar, berbicara dengan gagap,
menarik
diri,
tidak
berdaya
/
ketakutan),
mungkin
tampak
depresi,menunjukkan
penolakan,
mengeluh
sakit,
menjadi
lekas
marah,
memerlukan peningkatan ruang. •
Panik Pada tingkatan ini lahan persepsi sudah sangat sempit sehingga individu tidak dapat mengendalikan diri lagi dan tidak dapat melakukan apa-apa walaupun sudah diberikan pengarahan. Terjadi peningkatan aktifitas motorik, menurunnya kemampuan berhubungan dengan orang lain dan kehilangan pemikiran rasional. Ketidakmampuan total untuk berfokus, disintegrasi kemampuan koping, gejala fisiologik dari respon ‘figth of flight’. Tanda fisik : jantung berdetak cepat, nyeri dada, pusing, mual, sulit bernafas, rasa tercekik, rasa kebas dan kesemutan, gemetar dan diaforesis, merasa mendapat serangan jantung, menurunnya kemampuan kognitif dan persepsi, pucat, tekanan darah menurun atau hipotensi, koordinasi otot buruk, nyeri, sensasi pendengaran minimal, dilatasi pupil. Tanda kognitif : Persepsi menyebar atau tertutup, tidak mampu menerima stimulus, tidak mampu berpikir logis dan menyelesaikan masalah, persepsi atau tentang diri, lingkungan atau kejadian tidak realistis, mungkin terjadi disosiasi, kehilang cara berfikir yang rasional Tanda perilaku/emosi : Merasa perlu bantuan terhadap segala kehilangan kontrol, mungkin menjadi marah, menakutkan, menarik diri, menangis atau lari dari masalah, kekacauan yang komplek, perilaku yang ekstrim , biasanya sangat aktif atau pasif, tidak dapat berkomunikasi secara verbal, mungkin delusi atau halusinasi, mungkin mencoba bunuh diri.
3. Hal-hal yang perlu di kaji a.
Ansietas Pengkajian ditujukan pada fungsi fisiologis dan perubahan perilaku melalui gejala atau mekanisme koping sebagai pertahanan terhadap kecemasan. Menurut Stuart dan Sundeen (1995), data fokus yang perlu dikaji pada klien yang mengalami ansietas adalah sebagai berikut :
1. Perilaku Ansietas dapat diekspresikan secara langsung melalui perubahan fisiologis dan perilaku yang secara tidak langung melalui timbulnya gejala atau mekanisme koping sebagai upaya untuk melawan ansietas 2. Faktor predisposisi 3. Faktor presipitasi 4. Sumber koping 5. Mekanisme koping Harga diri rendah situasional
b.
-
Identitas klien
-
Alasan masuk
-
Faktor predisposisi : Pernah mengalami masalah jiwa di masa lalu, Pengobatan
sebelumnya, Adanya
riwayat penganiaayaan fisik, seksual,
penolakan, kekerasan dalam keluarga, tindakan kriminal, Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa (hubungan keluarga, gejala, riwayat pengobatan atau perawatan), Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan -
Faktor presipitasi
: Mengkaji adanya kehilangan bagian tubuh, perubahan
penampilan/bentuk tubuh, kegagalan atau produktivitas yang menurun. -
Pemerikasaan fisik ( TTV, TB, BB, Keluhan fisik)
-
Psikososial
1.
Genogram
2.
Konsep diri (gambaran diri, identitas, peran, ideal diri, harga diri) 3.
Hubungan sosial (orang yang berarti, peran serta kegiatan kelompok/ masyarakat, hambatan dalam berhubungan dengan orang lain)
4.
Spiritual (nilai dan keyakinan, kegiatan ibadah)
-
Status mental
-
Mekanisme koping (adaptif dan maladaptif)
-
Masalah psikososial dan lingkungan
-
Pengetahuan yang kurang tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping,
sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan dll c.
Aspek medik (diagnosa medik, terapi medik)
Daftar masalah keperawatan Kehilangan Faktor predisposisi : Genetik, kesehatan jasmani, kesehatan mental, pengalaman di masa lalu, struktur kepribadian Faktor presipitasi : stress, prilaku seperti menangis, marah dan putus asa. Mekanisme koping : koping yang sering dipakai oleh individu dengan respon kehilangan antara lain : denial, represi, intelektualisasi, regresi, disosiasi, supresi, dan proyeksi.
d.
Krisis 1. Peristiwa pencetus, termasuk kebutuhan yang tercantum oleh kejadian dan gejala yang timbul. a) Kehilangan orang yang dicintai, baik karena kematian maupun karena perpisahan. b) Kehilangan biopsikososial seperti : kehilangan salah satu bagian tubuh karena operasi, sakit, kehilangan pekerjaan, kehilangan peran sosial, kehilangan kemampuan melihat dan sebagainya. c) Kehilangan milik pribadi misalnya : kehilangan harta benda, kehilangan kewarganegaran, rumah kena gusur. d) Ancaman kehilangan misalnya anggota keluarga yang sakit, perselisihan yang hebat dengan pasangan hidup. e) Ancaman – ancaman lain yang dapat diidentifikasi termasuk semua ancaman terhadap pemenuhan kebutuhan. 2.Mengidentifikasi persepsi pasien terhadap kejadian Persepsi terhadap kejadian yang menimbulkan krisis, termasuk pokok – pokok pikiran dan ingatan yang berkaitan dengan kejadian tersebut. a) Apa arti makna kejadian terhadap individu b) Pengaruh kejadian terhadap masa depan
c) Apakah individu memandang kejadian tersebut secara realistis d) Dengan siapa tinggal, apakah tinggal sendiri, dengan keluarga, dengan teman. e) Apakah punya teman tempat mengeluh f)Apakah bisa menceritakan masalah yang dihadapi bersama keluarga g)Apakah ada orang atau lembaga yang dapat memberikan bantuan h) Apakah mempunyai keterampilan menggantikan fungsi orang yang hilang i) Perasaan diasingkan oleh lingkungan j) Kadang – kadang menunjukkan gejala somatik Data yang dikumpulkan berkaitan dengan koping individu tak efektif, sbb : 1. Mengungkapkan tentang kesulitan dengan stress kehidupan. 2. Perasaan tidak berdaya, kebingungan, putus asa. 3. Perasaan diasingkan oleh lingkungan. 4. Mengungkapkan ketidakmampuan mengatasi masalah atau meminta bantuan. 5. Mengungkapkan ketidakpastian terhadap pilihan – pilihan. 6. Mengungkapkan kurangnya dukungan dari orang yang berarti. 7. Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan. 8. Perasaan khawatir, ansietas. 9. Perubahan dalam partisipasi sosial. 10. Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar. 11. Tampak pasif, ekspresi wajah tegang. 12. Perhatian menurun.
4.
Tanda dan Gejala a. Ansietas
Fisiologis Pernapasan : nafas cepat, nafas pendek, tekanan pada dada, nafas dangkal, pembengkakan pada tenggorokan, sensasi tercekik, terengah-engah. Neuromuskular : refleks meningkat, reaksi kejutan, mata berkedip-kedip, insomnia, tremor, rigiditas, gelisah, wajah tegang, kelelahan umum, kaki goyah, gerakan yang janggal. Traktus urinarius : tidak dapat menahan kencing, sering berkemih. Kulit: berkeringat setempat (telapak tangan), gatal, rasa panas dan dingin pada kulit, wajah pucat, berkeringat seluruh tubuh.
Pendengaran : berdengung.
Psikologis Perilaku : gelisah, ketegangan fisik, tremor, gugup, bicara cepat, kurang koordinasi, cenderung mendapat cedera, menarik diri dari hubungan interpersonal, menghalangi, melarikan diri dari masalah, menghindar, hiperventilasi. Kognitif : perhatian terganggu, konsentrasi buruk, pelupa, salah dalam memberikan penilaian, bidang persepsi menurun, kreativitas menurun, produktivitas menurun, sangat waspada, kesadaran diri meningkat, kehilangan objektivitas, takut kehilangan control, takut pada gambaran visual, takut cedera atau kematian. Afektif : mudah terganggu, tidak sabar, gelisah, tegang, nervous, ketakutan, terror, gugup. b. Harga diri rendah situasional •
Mengejek dan mengkritik diri
•
Tidak berani manatap lawan bicara, lebih banyak menunduk
•
Bicara lambat dengan nada suara lemah
•
Merasa bersalah dan khawatir, menghukum atau menolak diri sendri
•
Mengalami gejala fisik , misalnya tekanan darah tinggi
•
Menunda keputusan dan sulit bergaul
•
Menarik diri dari realitas, cemas, panik, cemburu, cu riga, halusinasi
•
Merusak diri atau melukai orang lain
•
Pandangan hidup yang pesimistis
•
Tidak menerima pujian
•
Penurunan produktivitas
•
Penolakan terhadap kemampuan diri
•
Kurang memperhatikan perawatan diri
•
Selera makan berkurang
(iyus, 2009) c. Kehilangan •
Fase pengingkaran : syok, letih, lemah, pucat, mual, diare, gangguan pernafasan, detak jantung cepat, menangis, gelisah, dan tidak tahu hatus berbuat apa.
•
Fase Marah : Agresif, bicara kasar, menolak pengobatan, menuduh, muka merah, nadi cepat, gelisah dan susah tidur.
•
Fase bargaining : mulai menerima dan memohon kepada Tuhan
•
Fase depresi : menarik diri, tidak mau bicara, merasa tidak berharga, menolak makan, susah tidur, dan letih
d. Krisis
Perasaan tidak berdaya, kebingungan, depresi, menarik diri, keinginan merusak diri sendiri atau orang lain, persaan diasingkan oleh orang lain, terkadang menunjukan gejala somatik.
5.
Core problem dan pohon masalah •
Core problem : Ansietas sedang
•
Pohon masalah
Akibat
Harga Diri Rendah Situasional
(Effect)
Masalah Utama
Ansietas
(Core Problem)
Penyebab (Causa)
Loss And Grief
6. Masalah keperawatan yang muncul, diagnosa dan intervensi kasus •
Masalah keperawatan yang muncul •
Ansietas
•
Harga diri rendah situasional
•
Kehilangan
•
Diagnosa : Ansietas
•
Intervensi kasus
Terapi
Klien
Kemampuan S1
1. Tujuan tindakan Melindungi pasien dari bahaya • Membantu pasien agar mengalami situasi yang • membangkitkan cemas lebih sedikit Melatih pasien untuk beraktivitas sesuai yang • dijadwalkan sehari-hari Membantu pasien untuk mengalami penyembuhan • dari gejala cemas berat 2. Tindakan keperawatan: a.
SP
SP1
Lindungi pasien dari bahaya untuk merusak diri
b.
Keluarga
Bantu pasien agar mengalami situasi yang membangkitkan cemas lebih sedikit c. Latih pasien untuk beraktivitas sesuai yang dijadwalkan sehari-hari d. Bantu pasien untuk mengalami penyembuhan dari gejala cemas berat 1. Tujuan Tindakan: a.Keluarga dapat terlibat dalam perawatan pasien baik dirumah sakit maupun dirumah b. Kelu arga dapat menjadi sistem pendukung yang efektif untuk pasien. 2. Tindakan keperawatan:
SP2
a. Jelaskan masalah yang dialami pasien kepada anggota keluarga b. Jelaskan cara merawat pasien dengan kecemasan berat c. Latih keluarga dalam memberikan perawatan pada pasien Terapi
Individu
Kemampuan Spesialis
1. Terapi Kognitif a. Evaluasi kemampuan pasien untuk SP 1 b. Lakukan terapi individu dengan tehnik kognitif sesi I (mengungkap pikiran otomatis) dan II (mengungkap alasan) c. Evaluasi kemampuan di SP1
SP
SP1
Keluarga
d. Lakukan terapi inidividu tehnik kognitif sesi III (tanggapan terhadap pikiran otomatis) dan IV (menuliskan pikiran otomatis) e. Mengevaluasi kemampuan pasien yang dicapai pada SP2 f. Melakukan terapi kognitif sesi V (penyelesaian masalah) dan VI (manfaat tanggapan) g. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk SP3 h. Melakukan terapi kognitif sesi VII (Mengungkap hasil) i. Mengevaluasi kemampuan pasien untuk SP4 j. Melakukan terapi kognitif sesi VIII (Catatan harian) k. Lakukan terapi kognitif sesi IX (suport sistem) 2. Terapi Triangle a. Lakukan terapi keluarga tehnik triangle sesi I (identifikasi perasaan) dan sesi II (Keluarga mengenal masalah pasien) b. Evaluasi kemampuan untuk SP 1 c. Lakukan terapi triangle sesi III (penyelesaian masalah) dan sesi IV (evaluasi )
SP2
SP3
SP4 SP5
SP1 SP2
Kasus II
Tn. A umur 35 tahun, status lajang, dari pengkajian yang dilakukan perawat I sejak 2 minggu terakhir klien sering jalan mondar- mandir , tampak gelisah
, bicara
ngawur ,tertawa sendiri, menyendiri dan sulit tidur, kontak mata sedikit, bicara kasar. Penampilan klien tidak rapi, rambut acak-acakan, kuku hitam. Klien mengatakan “ Suster saya mendengar suara – suara yang menyuruh bunuh diri”, “Saya merasa tidak berguna , tidak berarti lagi, orang yang saya cintai menikah dengan orang lain dan membuat saya patah hati”. Lebih lanjut klien mengatakan “ Pacar saya meninggalkan saya karena saya miskin”.Tahun 2000 klien diPHK. Bila ada masalah atau kesal klien sering melampiaskannya dengan membanting piring dan gelas, setelah itu klien merasa puas. Klien merasa penyakitnya adalah diguna-guna orang karena klien merasa ada temannya yang tidak suka dengan keberhasilannya. Klien merasa mempunyai banyak perusahaan yang dikelolanya sehingga klien merasa ada yang bersaing tidak sehat sehingga klien diguna-guna. Klien pernah dirawat di RSJ pada tahun 2000 Learning Objective : 1. Mahasiswa dapat menjelaskan konsep halusinasi, harga diri rendah, isolasi
sosial, perilaku kekerasan, waham, defisit perawatan diri dan resiko bunuh diri 2. Mahasiswa dapat menjelaskan hal-hal yang perlu dikaji pada klien dengan
halusinasi, harga diri rendah, isolasi sosial, perilaku kekerasan, waham, defisit perawatan diri dan resiko bunuh diri 3. Mahasiswa dapat menyebutkan tanda dan gejala halusinasi, harga diri
rendah, isolasi sosial, perilaku kekerasan, waham, defisit perawatan diri dan resiko bunuh diri 4. Mahasiswa dapat menentukan core problem dan membuat pohon masalah
untuk kasus diatas
5. Mahasiswa dapat menentukan masalah keperawatan yang muncul,
diagnosa keperawatan serta intervensi dari kasus diatas
1.
a.
Penjelasan Konsep
Halusinasi Gangguan persepsi dimana individu merasakan adanya stimulus melalui panca indera tanpa adanya rangsang nyata (Balitbang, 2007)
b.
Harga diri rendah Ide, pikiran, perasaan negative tentang diri. (Balitbang, 2007)
c.
Isolasi sosial, Suatu sikap di mana individu menghindari diri dari interaksi dengan orang lain. Individu merasa sulit untuk berhubungan secara spontan dengan orang lain, yang dimanifestasikan dengan sikap memisahkan diri, tidak ada perhatian, dan tidak sanggup membagi pengamatan dengan orang lain ( Balitbang, 2007).
d.
Perilaku Kekerasan Perilaku kekerasan adalah suatu keadaan dimana seseorang melakukan tindakan yang dapat membahayakan secara fisik baik terhadap diri sendiri, orang lain maupun lingkungan. Hal tersebut dilakukan untuk mengungkapkan perasaan kesal atau marah yang tidak konstruktif. (Stuart dan Sundeen, 1995).
e.
Waham Keyakinan terhadap sesuatu yang salah dan secara kukuh dipertahankan walaupun tidak diyakini oleh orang lain dan bertentangan dengan realita normal (Stuart dan Sundeen, 1998)
f.
Defisit perawatan diri Kondisi seseorang yang mengalami kelemahan kemampuan dalam melakukan atau melengkapi akitivitas perawatan diri secara mandiri seperti mandi (higiene), berpakaian atau berhias, makan, dan toileting. (Fitria,nita, 2009)
g.
Resiko bunuh diri
Suatu keadaan dimana individu mengalami risiko untuk menyakiti diri sendiri atau melakukan tindakan yang dapat mengancam nyawa. (Fitria,nita,2009)
2.
Hal yang Perlu dikaji
Pada dasarnya standar pengkajian keperawatan jiwa terdiri dari pengkajian : 1.
Identitas demografi klien
2.
Faktor predisposisi
3.
Faktor presipitasi
4.
Mekanisme koping dan sumber koping
5.
Perilaku yang terdiri dari pikiran, perasaan da n tindakan (Balitbang, 2007)
a.
Halusinasi
•
Faktor predisposisi : Mengkaji faktor perkembangan, sosiokultural, biokimia, psikologis, genetik dan pola asuh
•
Faktor presipitasi : Mengkaji dimensi fisik, emosional, intelektual, social dan spiritual
•
Mekanisme koping dan sumber koping meliputi pengkajian waktu, frekuensi, dan situasi munculnya halusinasi
•
Perilaku yang terdiri dari pikiran, perasaan dan tindakan meliputi pengkajian tahap halusinasi klien dan respon klien terhadap halusinasi
b.
Harga diri rendah
•
Identitas klien
•
Alasan masuk •
Faktor predisposisi : Pernah mengalami masalah jiwa di masa lalu, Pengobatan
sebelumnya, Adanya
riwayat penganiaayaan ( fisik, seksual,
penolakan, kekerasan dalam keluarga, tindakan kriminal, Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa( hubungan keluarga, gejala, riwayat pengobatan atau perawatan), Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkan
•
Faktor presipitasi
: Mengkaji adanya kehilangan bagian tubuh, perubahan
penampilan/bentuk tubuh, kegagalan atau produktivitas yang menurun. •
Pemerikasaan fisik ( TTV, TB, BB, Keluhan fisik)
•
Psikososial
•
Genogram
•
Konsep diri ( gambaran diri, identitas, peran, ideal d iri, harga diri)
•
Hubungan sosial ( orang yang berarti, peran serta kegiatan kelompok/ masyarakat, hambatan dalam berhubungan dengan orang lain)
•
Spiritual ( nilai dan keyakinan, kegiatan ibadah)
•
Status mental
•
Mekanisme koping ( adaptif dan maladaptif)
•
Masalah psikososial dan lingkungan
•
Pengetahuan tentang penyakit jiwa, faktor presipitasi, koping, sistem pendukung, penyakit fisik, obat-obatan dll
c.
•
Aspek medik ( diagnosa medik, terapi medik)
•
Daftar masalah keperawatan
Isolasi sosial •
Faktor predisposisi dan presipitasi : Mengkaji adanya masalah dalam pola asuh keluarga, mekanisme koping individu, gangguan tugas perkembangan, dan adanya stress internal dan eksteral.
•
Perilaku yang terdiri dari pikiran, perasaan dan tindakan yang sesuia dengan tanda dan gejala yang biasa muncul pada klien isolasi diri.
d.
Perilaku kekerasan •
Faktor predisposisi : Mengkaji faktor psikologis, sosial budaya, dan faktor biologis.
•
Faktor presipitasi
: Mengkaji sumber yang menyebabkan klien melakukan
perilaku kekerasan yang berasal dari klien seperti kelemahan fisik, keputusasaan, kurang percaya diri maupun yang berasal
dari lingkungan
seperti keributan, kehilangan orang atau benda berharga dan adanya konflik interaksi sosial. •
Perilaku meliputi pengkajian terhadap jenis perilaku kekerasan yang biasa dilakukan klien dalam merespon perasaan marah . Waham
e. •
Perilaku yang terdiri dari pikiran, perasaan dan tindakan untuk mengkaji jenis waham yang dimiliki klien (waham kebesaran, curiga, agama, somatic arau nihilistik)
f.
Defisit perawatan diri •
Mengkaji penampilan fisik klien dan kebersihan tubuh klien
•
Mengkaji kebiasaan dan kemampuan klien dalam melakukan perawatan diri dan makan secara mandiri
•
Mengkaji alasan klien tidak mau melakukan perawatan diri ( mandi, menggosok gigi, berdandan )
•
Mengkaji kebiasaan toileting klien secara mandiri dan alasan jika terjadi masalah dalam melakukan toileting secara mandiri.
g.
Risiko bunuh diri •
Mengkaji lingkungan dan upaya bunuh diri klien seperti peristiwa yang menghina atau menyakitkan, ungkapan verbal, catatan, lukisan, adanya barang atau obat yang dapat digunakan klien untuk melakukan percobaan bunuh diri.
•
Mengkaji gejala risiko bunuh diri : seperti adanya keputusasaan, celaan terhadap diri sendiri, perasaan gagal dan tidak berharga, depresi, agitasi gelisah, insomnia menetap, berat badan menurun, menarik diri.
•
Mengkaji adanya penyakit psikiatrik : upaya bunuh diri sebelumnya, kelainan afektif, zat adiktif, depresi , gangguan mental.
•
Mengkaji riwayat psikososial : bercerai, putus hubungan, kehilangan pekerjaan, stress multiple, penyakit kronik
•
Mengkaji kepribadian : impulsive, agresif, bermusuhan, kognisi negatif dan kaku, putus asa, harga diri rendah, anti social.
Mengkaji riwayat keluarga : riwayat bunuh diri, gangguan afektif,
•
alkoholisme.
3.
a.
Tanda dan Gejala
Halusinasi Jenis Halusinasi serta Data Objektif dan Subjektif Jenis Halusinasi Halusinasi Dengar
Data Objektif atau • Bicara
(Klien mendengar suara/ bunyi
yang
tidak
hubungannya stimulus
ada
dengan
yang
sendiri. Marah-marah tanpa sebab.
•
Mendekatkan telinga ke arah tertentu.
•
Halusinasi Penglihatan
adanya
stimulus
•
Mendengar
yang
mengajak bercakap-cakap. •
Mendengarsuara menyuruh
Menutup telinga.
suara
melakukan
sesuatu yang berbahaya. Melihat bayangan, sinar, • Menunjuk-nunjuk ke arah
(Klien melihat gambaran yang jelas/ samar terhadap
kegaduhan.
•
nyata/
lingkungan).
Data Subjektif tertawa • Mendengar suara-suara atau
bentuk
tertentu. •
yang
Ketakutan
pada
geometris,
kartun,
situasi melihat hantu, atau monster.
yang tidak jelas.
nyata dari lingkungan dan orang
lain
tidak
melihatnya). Halusinasi Penciuman
•
(Klien mencium bau yang
seperti sedang membaui bau darah, urin, feses, dan
muncul
dari
bau-bauan tertentu.
terkadang bau-bau
tertentu
tanpa
Menutup hidung.
menyenangkan bagi klien.
Sering meludah.
Merasakan rasa seperti darah,
Muntah.
urin, atau feses.
sumber stimulus
•
Mengendus-endus
Membauai bau-bauan seperti
tersebut
yang nyata). Halusinasi Pengecapan
•
(Klien merasakan sesuatu
•
yang tidak nyata, biasanya merasakan rasa yang tidak
enak). Halusinasi Perabaan
Menggaruk-garuk
•
(Klien merasakan sesuatu permukaan kulit.
di permukaan kulit.
pada kulitnya tanpa ada
•
stimulus yang nyata) Halusinasi Kinestetik
Memegang
kakinya
(Klien merasa badannya dianggapnya bergerak
dalam
ruangan/
Merasa
seperti
listrik. yang Mengatakan
tersengat badannya
bergerak melayang di udara.
suatu sendiri. anggota
badannya bergerak) Halusinasi Viseral
Memegang badannya yang Mengatakan ada perubahan
(Perasaan tertentu timbul dianggap dalam tubuhnya)
berubah
bentuk pada
salah
dan tidak normal seperti tubuhnya
biasanya. Sumber: Stuart dan Sundeen (1998)
b.
Mengatakan ada serangga
satu
setelah
menkonsumsi sesuatu.
Harga diri rendah •
Mengejek dan mengkritik diri
•
Tidak berani manatap lawan bicara, lebih banyak menunduk
•
Bicara lambat dengan nada suara lemah
•
Merasa bersalah dan khawatir, menghukum atau menolak diri sendri
•
Mengalami gejala fisik , misalnya tekanan darah tinggi
•
Menunda keputusan dan sulit bergaul
•
Manarik diri dari realitas, cemas, panik, cemburu, curiga, halusinasi
•
Merusak diri atau melukai orang lain
•
Pandangan hidup yang pesimistis
•
Tiddak menerima pujian
•
Penurunan produktivitas
•
Penolakan terhadap kemampuan diri
•
Kurang memperhatikan perawatan diri
bagian minum
•
Selera makan berkurang (Iyus, 2009)
c.
Isolasi sosial Gejala subjektif :
•
Klien menceritakan persaan kesepian atau ditolak oleh orang lain
•
Klien merasa tidak aman dengan orang lain
•
Klien merasa bosan dan lambat menghabiskan waktu
•
Klien merasa tidak berguna, sulit berkonsentrasi dan membuat keputusan Gejala Objektif : Klien banyak diam dan tidak mau bicara Tidak mau mengikuti kegiatan dan banyak berdiam diri di kamar Klien tampak sedih, ekspresi dangkal dan dan datar Kontak mata kurang Kurang spontan, apatis (acuh terhadap lingkungan) Tidak merawat diri dan tidak memperhatikan kebersihan diri Tidak ada atau kurang komunikasi verbal Mengisolasi diri Tidak atau kurang sadar terhadap lingkungan sekitarnya Asupan makan dan minuman terganggu Postur tubuh berubah. (iyus,2009) d.
Perilaku kekerasan Tanda dan Gejala Fisik :
Muka merah, pandangan tajam, tangan mengepal, rahang mengatup, postur tubuh kaku Tanda dan Gejala Verbal
Mengancam, mengumpat dengan kata-kata kotor,berbicara dengan nada keras, kasar dan ketus
Tanda dan Gejala Perilaku
Menyerang orang lain, melukai diri/orang lain, merusak lingkungan, amuk / agresi Tanda dan gejala Emosional:
Tidak adekuat, tidak aman dan nyaman, merasa terganggu, dendam, jengkel, tidak berdaya, bermusuhan, mengamuk, ingin berkelahi, menyalahkan dan menuntut. Tanda dan Gejala Sosial:
Memperlihatkan
permusuhan,
mendekati
orang
lain
dengan
ancaman,
memberikan kata-kata ancaman dengan rencana melukai, mempunyai rencana untuk melukai Tanda dan Gejala Intelektual :
Mendominasi, cerewet, cenderung suka meremehkan berdebat, Kasar, terkadang mengelurkan kata-kata sarkasme. Tanda dan Gejala Spiritual:
Merasa diri kuasa, merasa diri benar, keragu-raguan, tak bermoral dan kreativitas terhambat e.
Waham Menolak makan, tidak ada perhatian pada perawatan diri, , ekspresi wajah sedih /gembira/ketakuatan. Gerakan tidak terkontrol, Mudah tersinggung, isi pembiraan tidak sesuai dengan kenyataan, tidak bisa membedakan antara kenyataan dan bukan kenyataan.menghindar dari orang lain, mendominasi pembicaraan, berbicara kasar, menjalankan akegiatan keagamaan savra nidmuuk.lat kegamaan
f.
Defisit perawatan diri Menurut Depkes (2000: 20) Tanda dan gejala klien dengan defisit perawatan diri adalah: 1. Fisik a. Badan bau, pakaian kotor. b. Rambut dan kulit kotor.
c. Kuku panjang dan kotor d. Gigi kotor disertai mulut bau e. penampilan tidak rapi 2. Psikologis a. Malas, tidak ada inisiatif. b. Menarik diri, isolasi diri. c. Merasa tak berdaya, rendah diri dan merasa hina. 3. Sosial a. Interaksi kurang. b. Kegiatan kurang . c. Tidak mampu berperilaku sesuai norma. d. Cara makan tidak teratur BAK dan BAB di sembarang tempat, gosok gigi dan mandi tidak mampu mandiri. g.
Risiko bunuh diri •
Mempunyai ide untuk bunuh diri
•
Mengungkapkan keinginan untuk mati
•
Mengungkapkan rasa bersalah dan keputusasaan
•
Impulsif
•
Menunjukan perilaku yng mencurigakan
•
Memiliki riwayat percobaan bunuh diri
•
Verbal terselubung ( berbicara tentang kematian, menanyakan tentang obat dosis mematikan)
4.
•
Status emosioanal
•
Kesehatan mental ( Secara klinis terlihat sebagai orang yang depresi)
•
Kesehatan fisik ( biasanya pada klien dengan penyakit kronis atau terminal)
•
Pengangguran
•
Kegagalan dalam berhubungan
Core problem dan pohon masalah untuk kasus
•
Core problem : Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi
•
Pohon masalah :
Akibat
Risiko Tinggi Bunuh diri
Perilaku kekerasan
(Effect)
Masalah Utama (Core Problem)
Penyebab
Perubahan Persepsi Sensori: Halusinasi
Waham
Isolasi Sosial
diri (Causa) Harga Diri Rendah Kronis
Masalah keperawatan yang muncul, diagnosa serta intervensi kasus •
Masalah keperawatan yang muncul - Perubahan persepsi sensori : Halusinasi - Perilaku kekerasan - Harga diri rendah - Isolasi sosial - Waham - Defisit perawatan diri - Resiko bunuh diri
•
•
Diagnosa keperawatan : Perubahan persepsi sensori : Halusinasi Intervensi dari kasus
Defisit perawatan
