PORTOFOLIO KASUS BEDAH
HERNIA SCROTALIS
Disusun Oleh: dr. Roza Insanil Husna
Pendamping: dr. Deny Christianto
RSUD NGUDI WALUYO WLINGI April 2013
Nama Peserta : dr. Roza Insanil Husna Nama Wahana : RSUD Ngudi Waluyo, Wlingi, Kabupaten Blitar Topik : Hernia Scrotalis Tanggal Kasus : 9 Maret 2013 Nama Pasien : Tn. IB
No. RM : -
Tanggal Presentasi : 1 Agustus 2013
Nama Pendamping : dr. Deny Christianto
Tempat Presentasi : R. Komite Medik RSUD Ngudi Waluyo Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Diagnostik
Neonatus
Deskripsi
Keterampilan
Manajemen
Bayi
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Masalah
Istimewa
Lansia
Remaja
Anak
□
Dewasa
Bumil
Pria, 70 tahun, mengeluh kantung pelir sebelah kanan membesar sejak 10 jam sebelum masuk RS, terasa nyeri, tidak bisa kentut dan BAB, mual-mual dan muntahmuntah
Tujuan Mengetahui etiologi, manifestasi klinis, terapi serta komplikasi Hernia Scrotalis
Bahan Bahasan
Tinjauan Pustaka
Cara Bahasan
Diskusi
Data Pasien
Nama: Tn. IB
Riset
Presentasi dan Diskusi
Kasus
Audit
Pos
Email
Nomor Registrasi: -
Nama Klinik:
Telp:
Terdaftar sejak:
IGD RSUD Ngudi Waluyo, Wlingi
-
-
Data Utama untuk Bahan Diskusi 1. Diagnosis/Gambaran Klinis: 10 jam SMRS kantung pelir pasien yang sebelah kanan membesar kira-kira sebesar bola tenis, tidak nyeri, bisa kentut dan BAB seperti biasa, tidak mual maupun muntah 2. Riwayat Pengobatan: -
1
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit: Pasien mengaku kantung pelir yang sebelah kanan sering membesar sejak ± 2 tahun lalu, namun biasanya bisa mengecil kembali 4. Riwayat Keluarga: tidak ada anggota keluarga yang pernah mengalami sakit serupa dengan pasien 5. Riwayat Pekerjaan: Pensiunan PNS 6. Lain-lain:Daftar Pustaka 1. Sjamsuhidayat, R.; Wim de Jong. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah Edisi 2 . Jakarta : EGC, pp. 519-37 2. Nicks, Bret A. 2012. Hernias. Diakses dari http://emedicine.medscape.com/article/775630overview#showall pada tanggal 10 Mei 2013 3. Townsend, Courtney M. 2004. Hernias. Sabiston Textbook of Surgery 17 Edition. Philadelphia: Elsevier Saunders. page 1199-1217 4. Norton, Jeffrey A. 2001. Hernias And Abdominal Wall Defects. Surgery Basic Science and Clinical Evidence. New York. Springer. 787-803.
5. Swartz, M.H. 1995. Buku Ajar Diagnostik Fisik . Alih Bahasa : Lukmanto P, Maulany R.F, Tambajong J. Jakarta : EGC 6. Cook, John. 2000. Hernia. General Surgery at the Distric Hospital . Switzerland. WHO. 151-156. 7. Debas, Haile T. 2003. Gastrointestinal Surgery, Pathophysiology and Management. New York: Springer
8. Brunicardi, et al . 2006. Schwartz’s Manual Surgery 8 edition. New York: McGraw-Hill
Hasil Pembelajaran 1. Penyebab terjadinya Hernia Scrotalis 2. Manifestasi Klinis Hernia Scrotalis 3. Penatalaksanaan Hernia Scrotalis 4. Komplikasi Hernia Scrotalis
2
PEMBAHASAN
HERNIA SCROTALIS
Definisi1,2 Secara umum, hernia adalah protrusi atau penonjolan suatu organ melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga yang bersangkutan. Pada hernia scrotalis, isi perut (usus) menonjol melalui defek pada lapisan musculoaponeurotik dinding perut melewati canalis inguinalis dan turun hingga ke rongga scrotum. Dengan kata lain, hernia scrotalis adalah hernia inguinalis lateralis (indirek) yang mencapai rongga scrotum. Klasifikasi1,2 Menurut sifat atau keadaannya, hernia dibedakan menjadi: 1. Hernia Reponibel Disebut hernia reponibel bila isi hernia dapat kembali ke dalam rongga perut dengan sendirinya. Usus keluar jika berdiri atau mengedan dan masuk lagi jika berbaring atau didorong masuk ke perut, tidak ada keluhan nyeri ataupun gejala obstruksi usus. 2. Hernia Ireponibel Disebut hernia ireponibel bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam rongga perut. Ini biasanya disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa nyeri ataupun tanda sumbatan usus. 3. Hernia Inkarserata Disebut hernia inkarserata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi gangguan pasase seperti muntah, tidak bisa flatus maupun buang air besar. Secara klinis, hernia inkarserata lebih dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase. 4. Hernia Strangulata Disebut hernia strangulata bila telah terjadi gangguan vaskularisasi. Pada keadaan sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat
3
jepitan dimulai, dengan berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.
Epidemiologi2,3 Hampir 75% dari hernia abdomen merupakan hernia ingunalis. Hernia inguinalis dibagi menjadi hernia ingunalis lateralis (indirek) dan hernia ingunalis medialis (direk) dimana hernia ingunalis lateralis ditemukan lebih banyak dua pertiga dari hernia ingunalis. Sepertiga sisanya adalah hernia inguinalis medialis. Hernia ingunalis lebih banyak ditemukan pada pria daripada wanita, sedangkan pada wanita lebih sering terjadi hernia femoralis. Perbandingan antara pria dan wanita untuk hernia ingunalis 7 : 1. Prevalensi hernia ingunalis pada pria dipengaruhi oleh umur. Hernia inguinalis lateralis lebih sering terjadi pada bayi prematur daripada bayi aterm di mana sebanyak 13,7% berkembang pada bayi yang lahir pada usia kandungan di bawah 32 minggu. Etiologi1 Penyebab terjadinya hernia scrotalis yaitu: 1. Kongenital atau bawaan sejak lahir di mana tidak terjadi penutupan processus vaginalis yang menghubungkan rongga peritoneum dengan scrotum. 2. Dapatan, seperti: a. Kelainan yang menyebabkan peningkatan tekanan intraabdomen seperti batuk kronis, hipertrofi prostat, ascites, dan konstipasi b. Kelemahan dinding abdomen karena faktor usia Patofisiologi4 Ligamentum gubernaculum turun pada tiap sisi abdomen dari pole inferior gonad ke permukaan interna labial/scrotum. Gubernaculum akan melewati dinding abdomen yang mana pada sisi bagian ini akan menjadi kanalis inguinalis. Processus
vaginalis
merupakan
evaginasi
diverticular
peritoneum
yang
membentuk bagian ventral gubernaculum bilateral. Pada pria testis awalnya terletak retroperitoneal dan dengan adanya processus vaginalis, testis akan turun melewati canalis inguinalis ke scrotum akibat adanya kontraksi pada ligamentum
4
gubernaculum. Pada sisi sebelah kiri terjadi penurunan terlebih dahulu sehingga angka kejadiannya lebih banyak pada sebelah kanan. Proses selanjutnya yang terjadi adalah menutupnya processus vaginalis. Jika processus vaginalis tidak menutup maka hidrokel atau hernia inguinalis lateralis akan terjadi. Akan tetapi tidak semua hernia ingunalis disebabkan karena kegagalan menutupnya processus vaginalis dibuktikan pada 20%-30% autopsi yang terkena hernia ingunalis lateralis proseccus vaginalisnya telah menutup sempurna. Manifestasi Klinis2 Pada hernia yang reponibel bisa saja tidak ditemukan gejala apapun termasuk penonjolan pada lokasi hernia, sedangkan pada hernia ireponibel penonjolan jelas terlihat pada lokasi hernia akan tetapi tidak menimbulkan keluhan seperti nyeri dan defans muskular. Pada hernia inkarserata, tampak penonjolan pada lokasi hernia dengan disertai rasa nyeri dan tanda-tanda obstruksi saluran cerna seperti muntah, sulit flatus, sulit buang air besar, dan peningkatan bising usus. Pada hernia strangulata tampak gejala seperti pada hernia inkarserata namun pasien tampak lebih toksik. Keadaan toksik ini kemungkinan disebabkan oleh isi hernia yang telah mengalami iskemia atau bahkan nekrosis. Diagnosis5 Diagnosis hernia scrotalis dapat ditegakkan hanya dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Inspeksi Daerah Inguinal Meskipun hernia dapat didefinisikan sebagai setiap penonjolan viskus, atau sebagian daripadanya, melalui lubang normal atau abnormal, 90% dari semua hernia ditemukan di daerah inguinal. Biasanya impuls hernia lebih jelas dilihat daripada diraba. Pasien disuruh memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. Lakukan inspeksi daerah inguinal dan femoral untuk melihat timbulnya benjolan mendadak selama batuk, yang dapat menunjukkan hernia. Jika terlihat benjolan mendadak, mintalah pasien untuk batuk lagi dan bandingkan impuls ini
5
dengan impuls pada sisi lainnya. Jika pasien mengeluh nyeri selama batuk, tentukanlah lokasi nyeri dan periksalah kembali daerah itu.
Pemeriksaan Hernia Inguinalis Palpasi hernia inguinal dilakukan dengan meletakan jari pemeriksa di dalam skrotum di atas testis kiri dan menekan kulit skrotum ke dalam. Harus ada kulit skrotum yang cukup banyak untuk mencapai cincin inguinal eksterna. Jari harus diletakkan dengan kuku menghadap ke luar dan bantal jari ke dalam. Tangan kiri pemeriksa dapat diletakkan pada pinggul kanan pasien untuk sokongan yang lebih baik.
Gambar 1. Pemeriksaan Hernia (Sumber: http://www.sportshernia.com/wp-content/uploads/2010/09/exam-photo-3.jpg )
Telunjuk kanan pemeriksa harus mengikuti korda spermatika di lateral masuk ke dalam kanalis inguinalis sejajar dengan ligamentum inguinalis dan digerakkan ke atas ke arah cincin inguinal eksterna, yang terletak superior dan
6
lateral dari tuberkulum pubikum. Cincin eksterna dapat diperlebar dan dimasuki oleh jari tangan. Dengan jari telunjuk ditempatkan pada cincin eksterna atau di dalam kanalis inguinalis, mintalah pasien untuk memutar kepalanya ke samping dan batuk atau mengejan. Seandainya ada hernia, akan terasa impuls tiba-tiba yang menyentuh ujung atau bantal jari penderita. Jika ada hernia, suruh pasien berbaring terlentang dan perhatikanlah apakah hernia itu dapat direduksi dengan tekanan yang lembut dan terus-menerus pada massa itu. Jika pemeriksaan hernia dilakukan dengan perlahan-lahan, tindakan ini tidak akan menimbulkan nyeri. Setelah memeriksa sisi kiri, prosedur ini diulangi dengan memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan. Sebagian pemeriksa lebih suka memakai jari telunjuk kanan untuk memeriksa sisi kanan pasien, dan jari telunjuk kiri untuk memeriksa sisi kiri pasien. Cobalah kedua teknik ini dan lihatlah cara mana yang anda rasakan lebih nyaman. Jika ada massa skrotum berukuran besar yang tidak tembus cahaya, suatu hernia inguinal indirek mungkin ada di dalam skrotum. Auskultasi massa itu dapat dipakai untuk menentukan apakah ada bunyi usus di dalam skrotum, suatu tanda yang berguna untuk menegakkan diagnosis hernia inguinal indirek.
Transluminasi Massa Skrotum Jika anda menemukan massa skrotum, lakukanlah transluminasi. Di dalam suatu ruang yang gelap, sumber cahaya diletakkan pada sisi pembesaran skrotum. Struktur vaskuler, tumor, darah, hernia dan testis normal tidak dapat ditembus sinar. Transmisi cahaya sebagai bayangan merah menunjukkan rongga yang mengandung cairan serosa, seperti hidrokel atau spermatokel. Diagnosis Banding5 Adapun diagnosis banding dari hernia scrotalis seperti yang terlihat pada tabel di bawah ini.
7
Tabel 1. Diagnosis Banding Pembesaran Skrotum yang Lazim Dijumpai
5
Penatalaksanaan1,2,3,6,7,8 1. Konservatif a. Reposisi Spontan
Berikan
analgesik
dan
sedativa
untuk
mencegah
nyeri
dan
merelaksasikan pasien. Pasien harus istirahat untuk mengurangi tekanan intraabdomen.
Pasien tidur dengan posisi telentang dan letakkan bantal di bawah lutut pasien.
Tempat tidur pasien dimiringkan 15⁰ - 20⁰, di mana kepala lebih rendah daripada kaki (Trandelenburg).
Kaki yang ipsi lateral dengan tonjolan hernia diposisikan fleksi dan eksternal rotasi maksimal (seperti kaki kodok).
Tonjolan hernia dapat dikompres menggunakan kantong es atau air dingin untuk mengurangi nyeri dan mencegah pembengkakan.
Ditunggu
selama
20-30
menit,
bila
berhasil
operasi
dapat
direncanakan secara elektif
b. Reposisi Bimanual
Tangan kiri memegang isi hernia membentuk corong sedangkan tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan tekanan lambat dan menetap sampai terjadi reposisi . Penekanan tidak boleh dilakukan pada apeks hernia karena justru akan menyebabkan isi
8
hernia keluar melalui cincin hernia. Konsultasi dengan dokter spesialis bedah bila reposisi telah dicoba sebanyak 2 kali dan tidak berhasil.
2. Pembedahan Indikasi pembedahan:
Reduksi spontan dan manual tidak berhasil dilakukan
Adanya tanda-tanda strangulasi dan keadaan umum pasien memburuk
Ada kontraindikasi dalam pemberian sedativa misal alergi
Hernia pada anak-anak harus diperbaiki secara operatif tanpa penundaan, karena adanya risiko komplikasi yang besar terutama inkarserata, strangulasi, yang termasuk gangren alat-alat pencernaan (usus), testis, dan adanya peningkatan risiko infeksi dan rekurensi yang mengikuti tindakan operatif. Pada pria dewasa, operasi cito terutama pada keadaan inkarserata dan strangulasi. Pada pria tua, ada beberapa pendapat bahwa lebih baik melakukan elektif surgery karena angka mortalitas, dan morbiditas lebih rendah jika dilakukan cito surgery. Pada anak-anak pembedahan dilakukan dengan memotong cincin hernia dan membebaskan kantong hernia ( herniotomy ). Sedangkan pada orang dewasa dilakukan herniotomy dan hernioraphy , selain dilakukan pembebasan kantong hernia juga dilakukan pemasangan fascia sintetis berupa mesh yang terbuat dari proline untuk memperbaiki defek. Kedua tindakan herniotomy dan hernioraphy disebut juga dengan hernioplasty.
Manajemen Operasi Hernia Anestesi. Anestesi dapat general, epidural (spinal) atau lokal. Anestesi
epidural atau lokal dengan sedasi lebih dianjurkan.
9
Gambar 2. Teknik melakukan anestesi lokal pada operasi hernia
Insisi. Oblique atau tranverse, 0,5 inchi diatas titik midinguinal (6-8 cm).
Setelah memotong fascia scarpa dan vena superfisialis, insisi diperdalam hingga mencapai aponeurosis musculus obliquus eksternus. Membuka canalis inguinalis. Identifikasi ring eksterna yang terletak
pada aspek superior dan lateral dari tuberculum pubicum. Dinding anterior dari kanalis inguinalis dibuka sejajar serat dari aponeursis musculus obliquus eksternus, lakukan preservasi N. Iliohipastric dan N.ilioinguinal. Lakukan identifkasi dan mobilisasi spermatic cord, dimulai dari bagian tuberculum pubicum, mobilisasi secara sirkular, dan retraksi dengan penrose drain atau kateter foley. Identifikasi kanton g hernia. Kantong hernia indirek ditemukan pada
aspek anteromedial dari spermatic cord. Setelah dijepit dengan klem, kantong diotong ke arah proksimal. Pada hernia direk, kantong hernia ditemukan di trigonum Hesselbach. Eksisi kantong hernia. Pada kantong hernia indirek, setelah kantong
dibuka semua isi kantong hernia, dapat berupa usus atau omentum, dimasukkan ke dalam intra-abdomen. Kemudian leher hernia dijahit dan diligasi. Kantong dieksisi dibagian distal dari ligasi. Sementara pada hernia direk kantong dapat
10
diinsersikan ke rongga peritoneum, namun pada kantong yang besar diakukan eksisi pada kantong. Pada bayi dan anak-anak, operasi hernia terbatas dengan memotong kantong hernia. Tidak diperlukan repair pada hernia bayi dan anak. Hal ini didasarkan bahwa sebagian besar hernia pada anak tidak disertai dengan kelemahan dinding abdomen.
Teknik Hernia Repair Bassini
repair. Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1889,
merupakan teknik yang simple dan cukup efektif. Prinsipnya adalah approksimasi fascia tranversalis, otot tranversus abdominis dan otot obliqus internus (ketiganya dinamai the bassini triple layer) dengan ligamentum inguinal. Approksimasi dilakukan dengan menggunakan jahitan interrupted. Teknik dapat digunakan pada hernia direk dan hernia indirek.
Gambar 3. Bassini repair
Shouldice Repair. Teknik ini dipopulerkan di Kanada, merupakan
modifikasi dari Bassini repair. Pada tenik ini jahitan yang digunakan adalah running sutures/countinues. Jahitan pertama dimulai dari tuberculum pubicum kemudian ke lateral untuk aproksimasi otot obliqus internus, otot tranversus abdominis dan fascia tranversalis (bassini triple layers) dengan ligamentum inguinal. Jahitan diteruskan hingga ke arah ring interna. Jahitan yang sama kemudian dilanjutkan dengan berbalik arah, dari ring interna ke tuberculum pubicum. Jahitan kedua dilakukan aproksimasi antara otot obliqus internus
11
dengan ligamentum inguinal dimulai dari tuberculum pubicum. Karena jahitan aproksimasi pada teknik ini yang berlapis, kejadian rekurensi dari teknik ini jarang dilaporkan.
Gambar 4. Shouldice repair
McVay
(Cooper
Ligament)
repair.
Pada teknik ini terdapat dua
komponen penting; repair dan relaxing incision. Repair dilakukan dengan approksimasi fasia tranversalis ke ligamentum Cooper. Repair menggunakan benang nonabsorbable, 2.0 atau 0. Repair dimulai dari tuberculum pubicum dan berjalan ke arah lateral. Jahitan pertama merupakan jahitan terpenting karena pada bagian tersebut sering terjadi rekurensi. Langkah kedua adalah relaxing incision secara vertikal pada fascia anterior musculus rectus. Teknik ini dapat digunakan untuk hernia inguinalis dan femoralis.
Gambar 5. Mc.Vay repair
12
Tension-Free Herniorrhaphy / Lichtenstein. Teknik ini menggunakan
mesh prostetik untuk untuk mencegah terjadinya tension. Dapat dilakukan dengan anastesi lokal. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa teknik ini memberikan outcome yang lebih baik; pasien lebih cepat untuk kembali berkerja, nyeri pasca operasi yang lebih minimal, pasien lebih nyaman dan rekurensi yang lebih minimal. Teknik ini dapat digunakan baik pada hernia direk maupun hernia indirek. Variasi teknik dengan menggunakan mesh telah berkembang hingga menggunakan mesh plug , disamping mesh patch seperti tenik diatas. Mesh plug digunakan
untuk
mengisi
defek
pada
hernia.
Mesh
patch
ini
dapat
dikombinasikan dengan mesh plug, dan teknik ini cukup berkembang saat ini. Teknik ini juga dapat digunakan pada kasus-kasus hernia rekuren.
Gambar 6. Lichtenstein repair
Repair Dengan Laparoskop i. Terdapat tiga teknik yang berkembang
untuk repair hernia dengan laparoskopi yaitu; transabdominal preperitoneal (TAPP), intraperitoneal onlay mesh (IPOM), totally ekstraperitoneal (TEP).
13
Komplikasi Komplikasi saat pembedahan antara lain:
Perdarahan, arteri-vena epigastrika inferior atau arteri vena spermatika.
Lesi nervus ileohypogastrika,ileoinguinalis.
Lesi vas defferens, buli buli, usus
Komplikasi segera setelah pembedahan:
Hematome
Infeksi
Komplikasi lanjut:
Atrofi Testis
Hernia residif
14
