Poliatrita Cronica Reumatoida 1

CUPRINS Capitolul I: Introducere  Anatomia si fiziologia sistemului osos......................... osos..................................... ......................... ..................6 .....6  Vascularizatia si inervatia oaselor..............................................................9

Capitolul II: Poliartrita reumatoida  Etiopatogenia P. R. ...................................................................................13

morfopatogenie................................... ......................... ......................... ......................1 .........1  Patogenie si morfopatogenie...................... """...................................... .......................... ............... """"".16  !imptomatologie """......................... patologica................................... ......................... ......................... .......................... .....................1# ........1#  Anatomic patologica...................... pozitiv.......................... .......................... ......................... ......................... .......................... ..................1% .....1%  $iagnosticul pozitiv............. diferential.................................... ......................... ......................... .......................... ................19 ...19  $iagnosticul diferential....................... inP.R ......................... ...................................... .......................... ......................... .............'( .'(  &orme clinice particulare inP. complicatii.............................. ......................... .......................... ...................'1 ......'1  Evolutie) prognostic) complicatii..................  *ratamentul in P. +. E. .............................................................................''  *ratamentul in P.+. E. infantile................................................................'%  *rata ratame ment ntul ul))

flzi flziot otera erapi pie) e) ergo ergote terap rapie ie orto ortope pedi dico co,c ,c-i -irur rurgi gica call si de reailitate in P. +. E..................................................................................3' medicale................................ ......................... .......................... .......................... .................36 ....36  Rolul asistentei medicale.................... ...................................... .......................... .......................... .......................3% ..........3%  E/amene paraclinice...... .........................  Profila/ia ......................... ..................................... ......................... .......................... .......................... ......................... ......................' ..........'

Prezentarea celor trei cazuri de P. R  I...................................... ......................... .......................... .......................... ......................... ......................... .............. .  +azul I..........................  *e-nica nr. I ...................................................................................01

II....................................... ......................... .......................... .......................... ......................... ........................03 ............03  +azul II...........................  *e-nica nr. II ..................................................................................09

III....................................... ......................... .......................... .......................... ......................... ......................6( ..........6(  +azul III...........................  *e-nica nr. III ................................................................................60

Bibliografie ........................................................................................68



INTRODUCR!

In ultimii ani conditia de stress a facut ca organismul sa reactioneze printr,o scadere a agaului immunologic. $rept consecinta s,au inmultit afectiunile cu mecanism patologic autoimun. Prin Printr tree aces aceste teaa se num numara ara si ))Po ))Poli liar arttrita rita reum reumat atoi oida da22 in trata ratare reaa care careia ia metodologiile de: masa) ergoterapie si c-iar climatologie. $esi suferintele musculare) articulare si periarticulare sunt tot atat de vec-i cat si specia umana) ele au inceput sa fie denumite su termenul generic de ))Reumatism2 doar in ultimii 3(( ani. ))R-euma2 ))R-euma2 in greceste greceste inseamna a curge curge si termenul a fost utilizat utilizat pentru a desemna acele suferinte articulare care tree de la o articulatie la alta fara a lasa urme. Astazi notiunea de ))Reumatism2 a devenit foarte larga) incluzand treptat  oli foarte diferite una de alta) dar care au un factor comun sediul principal al suferintelor) respectiv structurile articulare si periarticulare. Poliartrita reumatoida afecteaza aparatul locomotor avand predilectie pentru sc-eletul memrelor si articulatii mai putin afectati fiind musc-ii. !egm !egmen ente tele le anat anatom omic icee mai mai frec frecve vent nt inte intere resa sate te in cadr cadrul ul poli poliar artr trit itei ei reuma reumato toid idee sunt sunt:: sc-e sc-ele letu tull mem memrel relor or supe superi rioar oaree si infe inferi rioa oare re prec precum um si articulatiile corespunzatoare acestora.

0

INTRODUCR!

In ultimii ani conditia de stress a facut ca organismul sa reactioneze printr,o scadere a agaului immunologic. $rept consecinta s,au inmultit afectiunile cu mecanism patologic autoimun. Prin Printr tree aces aceste teaa se num numara ara si ))Po ))Poli liar arttrita rita reum reumat atoi oida da22 in trata ratare reaa care careia ia metodologiile de: masa) ergoterapie si c-iar climatologie. $esi suferintele musculare) articulare si periarticulare sunt tot atat de vec-i cat si specia umana) ele au inceput sa fie denumite su termenul generic de ))Reumatism2 doar in ultimii 3(( ani. ))R-euma2 ))R-euma2 in greceste greceste inseamna a curge curge si termenul a fost utilizat utilizat pentru a desemna acele suferinte articulare care tree de la o articulatie la alta fara a lasa urme. Astazi notiunea de ))Reumatism2 a devenit foarte larga) incluzand treptat  oli foarte diferite una de alta) dar care au un factor comun sediul principal al suferintelor) respectiv structurile articulare si periarticulare. Poliartrita reumatoida afecteaza aparatul locomotor avand predilectie pentru sc-eletul memrelor si articulatii mai putin afectati fiind musc-ii. !egm !egmen ente tele le anat anatom omic icee mai mai frec frecve vent nt inte intere resa sate te in cadr cadrul ul poli poliar artr trit itei ei reuma reumato toid idee sunt sunt:: sc-e sc-ele letu tull mem memrel relor or supe superi rioar oaree si infe inferi rioa oare re prec precum um si articulatiile corespunzatoare acestora.

0

"N"TO#I" SI $I%IO&O'I" SIST#U&UI OSOS

In cadrul acestui capitol voi descrie sc-eletul memrelor) articulatiile si musc-ii. !c-eletul memrelor: emrele sau e/tremitatile sunt doua perec-i de apendice moile destinate dife diferi rite telo lorr misc miscari ari.. Ele Ele sunt sunt grup grupat atee in mem memrel relee supe superi rioa oare re si mem memre rele le inferioare. !c-eletul memrului superior este constituit din patru segmente: umar) rat) anterat) mana. $eoarece $eoarece in cadrul olii olii pe care o prezint prezint articulati articulatiile ile preferential preferential afectate afectate sunt cele distale voi insista mai putin pe anatomia celorlalte.  Scheletul bratulu bratului: i:

 Humerusul este un os lung si perec-e. Prezinta o diafiza si doua epifize. Oasele antebratului:

Anteratul Anteratul are doua oase paralele: paralele: unul situat situat in prelungirea prelungirea degetului degetului mic si altu altull situ situat at in prel prelun ungi girea rea poli police celu luii numi numitt radi radius us.. Acest cestee doua doua oase oase se articuleaza prin epifizele lor ramanand distantate la nivelul diafizei prin spatiul interosos. E/aminate pe sc-eletul articulat se vede ca radiusul depaseste ulna  prin epifiza lui inferioara si este depasit de aceasta prin epifiza superioara. +a urmare) urmare) ulna ulna precum precumpan paneste este in formare formareaa articu articulat latiei iei cotulu cotului) i) iar radius radiusul ul in formarea articulatiei radiocarpiene. $iafizele celor doua oase sunt prismatice) triung-iulare) fiecare prezinta trei fete si trei margini. Ulna este un os lung si perec-e situat in partea mediala a anteratului in  prelungirea degetului mic. Pe sc-eletul articulat el este putin olic de sus in os si mediu lateral) formand cu -umerusul un ung-i cu desc-idere laterala.  Radiusul este un os lung si perec-e situat in partea laterala a anteratului in dreptul policelui. Prezinta un cap si doua epifize.

6

 Scheletul mainii:

Este format din '# oase dispuse in trei grupe: carpul) metacarpul si oasele degetelor. Carpul este format din opt oase dispuse pe doua randuri4 in primul rand  pro/imal si incepand de la police in directia degetului mic se gasesc patru oase: scafoidul) semilimarul) piramidalul si pisipormul4 in al doilea rand sau distal se gasesc in aceeasi ordine alte patru oase: trapezul) trapezoidul) capitalul si osul cu carlig. *oate aceste oase au o forma aproape cuica) fiecare avand o fata inferioara) o fata anterioara 5palmara si una dorsala si in fine o fata laterala si una mediala.  Metacarpul constitute sc-eletul palmei si dosul rnainii si este format din cinci oase metacarpiene a caror numerotare se face lateromedial de la I la V. Oasele degetelor:

$egetele sunt in numar de cinci numerotate lateromedial de la I la V. &iecare deget are cate un nume: police) indice) mediu) inelar si mic. 7asele care formeaza degetele se numesc falange) se gasesc in total 1 falange deoarece fiacare deget are trei) afara de police care are numai doua.  Scheletul membrului inferior:

7asele memrului inferior se divid ca si oasele memrului superior in doua grupe: +entura memrului si memrul lier. +entura memrului inferior se compune din doua oase co/ale. 7asele memrului lier sunt situate la cele trei segmente ale memrului inferior: la coapsa se gasesc femurul si patela) la gama tiia si fiula) iar la  picior distingem: tarsul) metatarsul si oasele degetelor. 7asele co/ale care reprezinta centura memrului inferior se unesc intre ele cu sacrul si coccigele formand peretele osos al unei cavitati importante numite  pelvis.  Scheletul piciorului:

#

Piciorul la om prezinta caractere de diferentiere foarte importante) caractere ce sunt strans legate de procesul de umanizare. Piciorul la om este foarte ine adaptat ipedei si indeplineste doua functii: de sustinere a corpului 5de statiune si de miscare 5de locomotie. Adaptarea la

aceste functii se realizeaza printr,o olta

plantara

caracteristica. 8olta plantara are trei stalpi de spriin reprezentati de: tuerozitatea calcaneului posterior de capul metatarsienelor I) II si III anteromedial si de capul metatarsienelor IV si V anterolateral. !talpii sunt uniti prin doua arcuri longitudinale) arcul lateral format din calcaneu) talus) cele trei cuneiforme si primele trei metatarsiene. +alcaneul reprezinta deci stalpul posterior comun pentru cele doua arcuri in timp ce anterior arcurile diverg spre ceilalti doi stalpi. Arcul longitudinal medial este mai inalt si nu intra in contact cu suprafata de spriin al plantei) este arcul de miscare. Arcul longitudinal lateral) mai putin oltit atinge suprafata de spriin) este arcul de spriin. Arcurile longitudinale sunt unite prin arcuri transversale) mici) inalte posterior si mai turtite anterior. Asamlarea oaselor tarsului contriuie la alcatuirea soiturii formate e olta plantara. &etele dorsale ale oaselor tarsului sunt in general mai largi ca cele plantare. $e asemenea) traeculele osoase din sustanta spongioasa a tarsului si a metatarsului sunt dispuse paralel cu arcurile  oltii plantare intarind ar-itectural olta. *ro-leea talusului contine traecule verticale care e/prima liniile de fata transmise de la oasele gamei. $e aici traeculele se grupeaza in doua grupe principale: •

nul se indreapta posteroinferior si se continua in calcaneu cu

traeculele terminale la nivelul tuerozitatii calcaneului. •

Altul se indreapta anteroinferior si se continua cu sistemul traeculos

si al metatarsianului I. Aceste doua grupe traeculare se spriina pe doi din cei trei stalpi ai oltii: stalpul posterior si antero,medial. $in calcaneu porneste al treilea grup de %

traecule care se continua cu eel din cuoid) metatarsianul IV si V4 acest grup se termina in al treilea stalp) stalpul anterolateral al oltii. 8olta plantara este mentinuta de ligamente) musc-i si tendoane. Oasele piciorului:

*arsul este format din sapte oase dispuse in doua randuri: •

n rand posterior cu doua oase suprapuse: talusul sus si calacaneul

•

n rand anterior cu celelalte 0 oase scafoidul) cuoidul) trei

 os.

cuneiforme. Calcanelul este cel mai voluminos os al tarsului. Are o forma prismatica)

fiind alungit antero,posterior si usor turtit transversal. Are 6 fete.  Metatarsul este format din 0 oase metatarsiene. ;umerotarea lor se face

dinspre marginea mediala spre cea laterala a piciorului de la I la V. Oasele degetelor:

$egetele sunt in numar de 0 numerotate de la I la V de la marginea mediala la cea laterala a piciorului. $egetul I poarta numele de -aluce) iar degetul V este degetul mic. 7asele care formeaza degetele au denumirea de 1 falange fiecare deget are trei afara de -aluce numai cu doua. &alangele se prezinta su tipul celor de la mana cu deoseirea ca cele de la picior sunt mult mai reduse in dimensiune. &alanga pro/imala este turtita transversal. &alanga milocie este scurta fiind aproape formata din aza si cap. &alanga distala este mica si se termina in forma de potcoava.

("SCU&"RI%"TI" SI INR("TI" O"S&OR 

Pentru a putea raspunde numeroaselor functiuni) osul dispune de o ogata vascularizatie si inervatie.  Arterele:

7asele lungi primesc artere numeroase si artere periostale. 9

Primele patrund prin gaurile de ordin I si apoi prin canalele nutritive aung in cavitatea medulara. Ele dau unele ramuri pentru maduva) altele patrund in canalele avers) iar terminatiile aung la nivelul epifizelor. Areterele periostale provin din artera care iriga organele invecinate. Ele  patrund in periost unde se ramifica) iar din aceasta retea pornesc numeroase ramuri care patrund in canalele avers. In interiorul osului vasele celor doua sisteme) nutritiv si periostal se anastomozeaza. Venele:

rmeaza in general un traiect independent de eel al arterelor.
In toate oasele s,au gasit elemente nervoase.  ;ervii patrund in gaurile nutritive) aung in cavitatea medulara unde formeaza un ple/ ogat in receptori 5propioceptori. "RTICU&"TII&

Articulatiile sunt constituite din totalitatea elementelor prin care oasele se unesc intre ele. 7asele alcatuiesc sc-eletul ,acea parte a corpului care formeaza sc-ela rigida a aparatului locomotor si de sustinere. 7asele au rolul de a rezista fortelor ce rezulta din greutatea corpului) tensiunilor musculare si ligamentare. Articulatia face posiila miscarea si maresc in acelasi timp sustantial elasticitatea aparatului locomotor. Articulatiile indispensaile deplasarii in spatiu si mentinerea pozitiei ipede. 7 articulatie este alcatuita din: e/tremitati osoase) cartilae) sinoviala) capsule si ligamente. +ele doua suprafete osoase care stau in contact sunt inegale) una fund mai mare decat cealalta) una din e/tremitati este rotunita) iar  cealalata prezinta o scoitura realizandu,se mulaul articular care devine perfect  prin participarea cartilaelor si ligamentelor. 1(

+artilaul articular acopera suprafetele articulare ale oaselor. +artilaul articular este un cartila -ialin de culoare ala stralucitoare care nu prezinta terminatii nervoase si nici vase de sange. +ontinutul sau de a7 este de 0(=,6(=. El contine celule numite condrocite) fire de colagen si o sustanta care umple spatiile dintre celule si fire numita sustanta fundamental. In functie de orientarea firelor de colagen si caracterul condrocitelor s,au descris cartilaului articular patru zone si anume: •

>ona I , superficial) orientata inspre cavitatea articulara.

•

 Zona II , intermediala.

 Zona III , profunda.

•

•

>ona IV sau stratul calcifiat ? aplicat pe suprafata osoasa.

@rosimea cartilaului articular variaza intre 1,# mm. +artilaul articular nu poseda vase de sange. !ursa principala de -rana o reprezinta lic-idul sinovial. Pentru a putea indeplini rolul sau nutritiv) lic-idul sinovial treuie sa circule  printre componentele cartilaului articular. iscarea este indispensaila nutritiei cartilaului articular. 7ezitatea are o influenta nefavoraila asupra cartilaului articular. In functie de gradul ei oezitatea mareste incarcarea adica forta de presiune la nivelul articulatiei. Prin aceasta crestere a presiunii se mareste solicitarea cartilaului articular. Influenta oezitatii asupra cartilaului articular este insa mult mai comple/a. $atorita cresterii in volum a adomenului se accentueaza lordoza lomara. +artilaul articular are aspectul unui urete imiat cu lic-id sinovial. !uprafata cartilaului articular este rugoasa) fapt care favorizeaza ungerea suprafetelor articulare prin retinerea unei cantitati mai mari de lic-id sinovial care este imprastiat in raport cu miscarea articulara.

11

!upraincarcarea articulatiilor) mentinerea indelungata a unor pozitii vicioase) imoilizarea indelungata favorizeaza uzura cartilaului articular si degenerarea acestuia. +artilaul articular isi poate mentine functia normala pana la adanci  atraneti daca se evita suprasolicitarea mecanica.  Imatranirea nu este identica cu degenerarea articulara. odificarea

staticii

segmentelor

memrului

inferior

5incaltaminte

necorespunzatoare) picior plat) genu varum) genu valvum) co/a vara) co/a valga se rasfrang nefavorail asupra intregului aparat de sustinere si favorizeaza uzura cartilaelor articulare. !inoviala este memrana care acopera suprafata interna a cartilaului articular captusmd capsula artlculara in afara zonelor cartilaului articular. Ea are rolul de a secreta lic-idul sinovial de culoare galuie) vascos cu rol lurefiant asupra elementelor articulare si in acelasi timp el produce o oarecare adeziune intre suprafetele articulare. Rolul lic-idului sinovial este triplu: de nutritie) lurefiere si de curatire. +apsula articulara formata din fire colagene groase si dese incrucisate in toate directiile) este strans legata de os) grosimea ei fiind conditionata de  presiunile e/ercitate asupra ei. +apsula alcatuieste o ariera completa fata de patrunderaea infectilor. +avitatea articulara este un spatiu articular ocupat de lic-idul sinovial si delimitat intre cartilaul articular si memrana sinoviala. Intre suprafetele articulare se gaseste un strat sutire de lic-id sinovial.
Articulatiile radiocarpiene.

•

Articulatiile intercarpiene.

•

Articulatiile carpometacarpiene.

•

Articulatiile intermetacarpiene. 1'

•

Articulatiile degetelor.

&alangele sunt unite intre ele prin articulatii interfalangiene. Primele falange sunt unite si cu metacarpienii formand articulatiile metacarpofalangiene. #USC)II

Poliartrita reumatoida afecteaza sistemul muscular mai ales la nivelul musc-ilor sc-eletici) acestia suferind atrofli masive) dureroase spontan sau la  palpare. usc-ii sc-eletici sunt componenta activa a aparatului locomotor realizand miscarile in limita posiilitatilor date de configuratia anatomica a articulatiilor  sau fi/eaza pozitia segmentelor corpului. Atrofiile musculare apar in vecinatatea articulatiilor inflamate. usc-ii interososi ai eminentei tenare si -ipotenare se pot atrofia. $easemenea) musc-ii gamei si coapsei) ai anteratului si ratului scot in relief prin atrofia articulatiilor gemmc-ilor care sunt modificate cand acestea sunt interesate.

Capitolul *! PO&I"RTRIT" RU#"TOID"

$E&I;I*IE: Poliartrita reumatoida este o oala caracterizata printr,o inflamatie cronica infiltrativ , proliferativa a sinovialei articulare. Ea se e/prima clinic prin artrita prezenta la mai multe articulatii de unde si numele de poliartrita. Prevalenta olii este de ()3 , '=) iar incidenta ei variaza intre ()9 si 1)0= ) femeile facand aceasta oala de ',3 ori mai des decat aratii. &RE+VE;*A:

13

oriditatea prin poliartrita reumatoida in tara noastra este in ur de 1=  predominand la femei 53)= intre 3(,0( ani.

E*I7PA*7@E;IE: Etiologia poliartritei reumatoide nu este diversi factori genetici) infectiosi) •

precizata fiind incriminati

imunologici si endocrini.

&actori genetici:

Interventia factorului este sugerata de frecventa mai mare a olii la :4 rudele cu poliartrita reumatoida fate de martori. •

&actori infectiosi:

In poliartrita

reumatoida

agenti

patogeni

5acterieni

virali

nu

actioneaza direct si determina un raspuns imun particular conditionat genetic. •

&actori imunologici:

Patogenia autoimuna 5cea mai admisa este argumentata de prezenta factorului reumatoid 5&R. in serul sanguin si lic-idul sinovial precum si anticorpilor  antinucleari: , Asocierea poliartritei reumatoide cu alte oli autoimune: lupusul eritematos diseminat) leucocitopeniile autoimune. , Efectele favoraile ale -ormonilor corticoizi.Incidenta mai mare a  poliartritei reumatoide la se/ul feminin 5ameliorarea olii in timpul sarcinii si accentuarea acesteia in premenopauza sugereaza interventia unui factor  endocrin.

 P"TO'NI SI #OR$OP"TO'NI

In patogenia poliartritei reumatoide este greu de deflnit o succesiune riguroasa a evenimentelor. Ele se desfasoara in doua planuri: in sinoviala si in

1

cavitatea articulara) intre cele compartimente e/istand multiple influente reciproce. Primele modificari sunt inregistrate la nivelul sinovialei de catre vasele sanguine care sufera un dulu proces) unul de microtromozare si altul de formare de noi vase. *esutul sinovial -ipertroflat amplu vascularizat poarta numele de panus articular) prin cresterea lui afecteaza cartilaul si osul sucondral) capsula si ligamentele si mai rar tecile tendinoase si ursele. Evenimentele din cavitatea articulara au ca element central factorul reumatoid. &actorul reumatoid este o componenta macrogloulinica secretata de limfocitele * apartinand grupului Ig care se comporta ca un anticorp fata de Ig@ umane si ale unor specii de animale. &actorul reumatoid impreuna cu fractiunea a treia a complementului seric 5+3 formeaza comple/e imune circulante ce se depun in peretii vasculari din tesutul mezenc-imal 5oala de colagen din articulatii si vase. Efectele e/traarticulare sunt dominate de prezenta nodulilor reumatoizi. Ele se intalnesc cam la 10= din olnavii cu poliartrita reumatoida in faza de activitate 5acutizarea olii. !unt situati de,a lungul tendoanelor) e/tensorilor de la anterat) in urul cotului si la degetele de la maini si uneori in regiunile e/puse presiunii cum sunt regiunea occipitala si sacrata. Au marimea unor alune mici) sunt moili si nedurerosi. Principala leziune in poliartrita reumatoida este o inflamatie a sinovialei articulatiei diartrodiale.  ;odulii reumatoizi sunt localizati in ordine descrescatoare: periarticuilar  5mai ales la cot) seroase 5pleura) pericard) parenc-im pulmonar) sclera) miocard. odiflcarile musculare se caracterizeaza prin atrofii care sunt urmare a afectarii primare a miofirinelor sau sunt consecinta imoilizarii. $intre leziunile viscerale sunt de retinut modiflcarile cardiace. 10

SI#PTO#"TO&O'I"

$eutul

este

insidios

5#0=

sau

acut

5'0=

asemanator 

reumatismului articular acut sau atipic 5monoarticular) asimetric. &orma acuta de poliartrita reumatoida are o evolutie mai ))enigna2 decat forma insidioasa. !tadiile evolutive ale olii sunt: •

&aza prodromala.

•

&aza de deut.

•

&aza de stare.

•

!tadiul avansat.

In perioada de stare) poliartrita reumatoida prezinta manifestari articulare si e/traarticulare.  Manifestari articulare:

Initial

sunt prinse

metacarpofalangiene

ale

articulatiile inde/ului

interfalangiene pro/imale

si

si

si

policelui)

precum

metatarsofalangiene. Ele sunt simetrice in ordine: radiocarpiene) tiiotarsiene) coate) genunc-i si cu e/tindere centripeta la articulatiile mari. Evolueaza in patru stadii:  Algo

5incipient caracterizat prin dureri si redoare poliarticulara

 predominant matinala care intereseaza articulatiile mai ales mainilor) semne radiologice asente cu osteoporoza sucondrala) paraclinic nu sunt modificari.  Inflamator in care apare in plus: tumefierea) degete ))fusiforme2) atrofii

musculare de vecinatate 5initial al musc-ilor interososi4 radiologic) mergand  pana la distructii cartilaginoase si osoase precum si la largirea spatiului articular. 16

Este influentata de AI;!. Anemia -ipocroma feripriva ests intotdeauna prezenta. &actorul reumatoid decelat prin reactia aler,Rose si
$eformant caracterizat in plus prin: deformatii articulare si devierea

cuitala a mainilor) degete in forma de ))gat de leada2 de ))ciocan2) sulu/atii si anc-iloze) nodozitati reumatoide sucutanate periarticular) iar radiologic se oserva o diminuare a spatiului articular.  Anc-ilozant: anc-iloze definitive in pozitii vicioase 5degete in forma



si

B)

determinari

viscerale

diverse)

case/ie

de

si complicatii.

Radiologic se oserva sudarea firoasa sau osificarea articulatiilor mici si mari.  Manifestari extraarticulare:

$eoarece reumatismele inflamatorii cronice sunt oli sistemice) acestea se insotesc de atingerea altor organe.  Ele sunt: •

Pleuropulmonare: pleurezie) firoze pulmonare) interstitiale) difuze.

•

+ardiovasculare: endomiocardite) pericardite) coronarita reuma,toida.

•

Renale: amiloidoza si nefropatii asociate.

•

!istem -ematopoietic: anemic) adenopatie) splenomegalie.

•

7culare: iridociclite) Ceratoconunctivita uscata.

•

!istem nervos periferic: neuropatia reumatoida.

"N"TO#I" P"TO&O'IC"

Poliartrita reumatoida. ca oala sistemica) afecteaza tesutul conunctiv in totalitate) determinand modificari articulare si e/traarticulare.

+lasificarea in functie de starea anatomica: Stadiul I 5precoce caracterizat prin: •


osteoporozei. Stadiul II 5moderat caracterizat prin: •

7steoporoza viziil radiografic cu posiila deteriorare usoara a

cartilaului. •

Asenta

deformarilor

articulare,atrofia

musc-ilor

adiacenti

articulatiei. •

Prezenta facultativa de leziuni ale partilor moi e/traarticulare ca noduli si

tenosinovite. Stadiul III 5sever caracterizat prin: •

7steoporoza si distructii ale osului si cartilaului ce sunt viziile

radiologic. •

$eformare

articulara

sau

sulu/atii)

deviere

-ipere/tensie dar fara firoza sau anc-iloza osoasa. •

Atrofie musculara marcata si e/tinsa.

•

Prezenta de noduli si tenosinovite.

Stadiul I( 5terminal se caracterizeaza prin: •

+riteriile stadiului III.

•

&iroza articulara si anc-iloza.

DI"'NOSTICU& PO%ITI(

1%

ulnara

sau

$iagnosticul pozitiv este usor de facut in stadiile avansate ale olii) aspectele clinice si radiologice fiind sugestive. Asociatia Americana de Reumatologie a stailit o serie de criterii clinice) iologice) -istologice siDsau radiologice pentru stailirea diagnosticului. Pentru diagnosticul poliartritei reumatoide treuie sa fie prezente minimum  patru din urmatoarele cinci criterii: Redoare matinala cu durata de minimum 1 ora ce este prezenta de eel

•

 putin 6 saptamani. *umefierea

•

de

eel

putin

6

saptamani

a

articulatiilor 

metacarpofalangiene sau interfalangiene pro/imale. •

*umeflerea articulatiilor simetrice.

•

odificari

radiologice

ale

mainii

tipice

pentru

poliartrita

reumatoida ce includ oligatoriu osteoporoza si eroziunile. Prezenta de noduli reumatoizi.

•

Prezenta de factor reumatoid) printr,o metoda a carei sensiilitate da o  pozitivitate su 0= la loturi martor.

DI"'NOSTICU& DI$RNTI"&

!e impune mai ales in etapele initiate ale suferintei) cand oala poate fi confundata cu o multitudine de alte afectiuni reumatice sau nereumatice) care  prezinta manifestari artralgice. •

Reumatismul articular acut treduie deoseit de formele de poliartrita

reumatoida cu deut acut. In RAA modificarile articulare sunt trecatoare) fara sec-ele) titrul A!<7 crescut) asenta factorului reumatoid si raspuns la salicilati. •


radiologice necaracteristice fera) eritem facial) determinare renala) leucopenie si asenta factorului reumatoid.

19

•

@uta) ca si pseudoguta) pot fi asemanatoare poliartritei reumatoide.

E/amenul lic-idului sinovial permite transarea diagnosticului. •

Artritele degenerative pot fi confundate cu poliartrita reumatoida.

Elementele care deoseesc cele doua suferinte sunt legate in special de caracterul durerii 5in artroza dispare dupa repaus) numarul mic de articulatii interesate)

lipsa

de

simetrie

a

artropatiilor)

respectarea

articulatiilor 

metacarpofalangiene. E/amenul radiologic arata prezenta osteofitelor marginale) iar e/plorarile sanguine nu au nimic specific.

$OR# C&INIC P"RTICU&"R IN PO&I"RTRIT" RU#"TOID"

•

Poliartrita reumatoida seronegativa 53(= prezinta unele deoseiri fata de

 poliartrita reumatoida seropozitiva: deut la varsta mai tanara) determinari oligoarticulare) asimetrice) evolutie cu perioade de remisie mai lungi si  prognostic mai favorail. •

!indromul &elt 5()0= se intalneste la adulti si se caracterizeaza prin

triada: poliartrita) splenomegalie si leucopenie. •

Poliartrita reumatoida uvenita sau oala !till care deuteaza inainte de 16

ani) cu fera) eruptii cutanate) oligopoliartrita cu manifestari locale mai reduse si evolutie progresiva spre anc-iloze. •

Poliartrita reumatoida la varstnici 51(= apare dupa 6( de ani cu

localizare initiala la nivelul articulatiei scapulo-umerale. &actorul reumatoid este pozitiv si raspunde la medicatia cu saruri de Au si antiinflamatorii nesteroide. •

!indromul !ica se intalneste la femei dupa varsta de 0 ani) caracterizat

 prin triada: poliartrita) Ceratoconunctivita si /erotomie 5scaderea secretiilor  salivare) factor reumatoid prezent. +"#N P"R"C&INIC '(

In poliartrita reumatoida se constata urmatoarele: •

Anemic si leucocitoza moderata.

•

V!,ul creste pana la l77mmF-) oisnuit intre (,6(mmF-.

•

&irinogenul plasmatic creste peste 0(( mgFl77ml.

•

•

Proteina + reactiva este pozitiva in perioada de activitate. +resc gloulinele peste l)#gF1((ml ser si imunogloulinele 5g@ peste

1#((mgF1((ml si Ig peste ''(mgF1((ml. •

+omplementul seric total 510(,'0(ml si in special +s este normal sau

crescut. •

Prezenta factorului reumatoid din serul olnavului aglutineaza cu

-ematiile de oaie 5tesutul aler,Rose sau particulele de polisterin 5tesutul
Anticorpii antinucleari sunt prezenti in '(=,3(= din cazuri fiind un

indicator de gravitate) mai ales in determinarile e/trarticulare ale poliartritei reumatoide. •


 polinucleare) limfocite) monocite) ragocite 5polinucleare cu incluziuni 9(=, 1((= si factor reumatoid 6(=. •

E/amenul radiologic al mainilor si articulatiilor mari:

!tadiul I , asente sau osteoporoza sucondrala. !tadiul II , microgeode si largirea spatiului articular. !tadiul III , diminuarea spatiului articular. !tadiul IV , anc-iloza osoasa. •

Alte e/amene: artroscopia permite aprecierea e/tensiei leziunilor in

vederea stailirii timpului de interventie c-irurgicala. 8iopsia sinoviala este indicata in cazul unor afectari monoarticulare pentru a e/clude alte suferinte ca sarcoidoza) tuerculoza articulara.

'1

(O&UTI, PRO'NOSTIC SI CO#P&IC"TII

Poliartrita reumatoida are o evolutie indelungata 510,'( ani cu perioade de remisie si acutizari) spre deformatii si anc-iloze articulare) care compromit moilitatea si limiteaza mult c-iar si activitatile fiziologice.

Prognosticul functional al olii este rezervat in stadiul II si III al olii. Poliartrita reumatoida se poate complica prin infectii intercurente) amiloidoze si case/ie. +orticoterapia pare a precipita aparitia amiloidozei si cand se aandoneaza) apar imediat semne de amiloidoza. Prognosticul vital al poliartritei reumatoide este intunecat prin aparitia amiloidozei.  ;u e/ista o terapie specifica a acestei complicatii. !e recomanda vitaminoterapie) vitaminele +) A) grupul 8) tratament smptomatic) dieta in functie de starea renala.

TR"T"#NTU& IN P.C..

*ratamentul medicamentos in P.+.E. se realizeaza prin -ormonoterapie corticala) crizoterapie) antilamarice de sinteza) derivati pirazolonici) salicilati si vitaminoterapie. Aceasta medicatie treuie prescrisa dupa forma) stadiul si reactivitatea olnavului. &recvent) medicamentele amintite se pot comina. In marele arsenal terapeutic medicamentos) descoperirea cortizonului a insemnat desc-iderea unei cai noi in medicina atat pe plan teoretic) cat si practic. Vom aminti mai os preparatele -ormonale romenesti similare cu cele straine:

''

•

Prednisonul) care are o activitate antiinflamatoare si antialergica de ,0

ori mai mare decat a cortizonului. Indicatia maora a Prednisonului o constituie formele de P.+.E. cu evolutie rapida si mutilanta. ;u se foloseste terapia cu -ormoni decat in cazurile in care alte metode terapeutice nu se dovedesc eficace. +u autorul -ormonului corticoid se poate aunge la o reducere a suferintelor sau la incetinirea producerii leziunilor ireversiile. ;oi nu utilizam -ormonoterapia in perioada de acalmie a olii) cu V.!. normal. *otusi) atunci cand e/ista necestitatea administrarii corticoterapiei pentru suprimarea atacului articular)  principiul nostru este sa il prescriem cat mai rar) in doze cat mai mici si intr,un timp cat mai scurt posiil. Prednisonul este prezentat su forma de comprimate) continand 0 mg At,cortizon. Rar incepem cu mai mult de 3 comprimateF' de ore. $oza se va mari numai atunci cand organismul este suprasolicitat 5oli ferile) operatii aungand pana la ( mgFzi. In general) tratamentul se incepe cu doze mai mari) care apoi sunt scazute cat mai repede posiil) pentru a se trece la doza de intretinere) care este doza minima eficace. In formele cronice de P.+.E.) dozele de intretinere vor fi de 1 comprimat si umatateFzi 53 umatati luate din % in % ore la care se mai pot adauga ',3g aspirina sil comprimat de +loroc-in luat dupa masa. Perioada de terminare a tratamentului -ormonal pune deseori  proleme dificile. ;iciodata tratamentul nu se va intrerupe rusc. $in cauza in-iitiei -ipofizare) produse de Prednison) si a atrofiei suprarenale consecutive) la orice olnav tratat mai mult de 3 saptamani cu -ormoni corticoizi se va administra in ultimele 3 zile de tratament cate '0u A+* intramuscular sau in  perfuzie)

administrarea

de

testosteron

in

timpul

tratamentului

1,'

fioleFsaptamana) este de asemenea necesara. A+* produs la noi in tara este corlicotrofma A) flacoane de 0(u. Raspunsul la A+* depinde de reactivitatea corticosuprarenalei care variaza foarte mult de la individ la individ. Intreuintarea de A+* se face pentru stimularea cortico,suprarenalei spre sfarsitul tratamentului cu glicosteroizi si  pentru proele de e/plorare functionala a cortico,suprarenalei 5proa *-orn.

'3

Aparitia rezistentei la A+* este frecventa) mai ales cand se administreaza fara intrerupere. A+* nu este indicat in tratamentul insuficientei suprarenalei. +and tratam P.+.E. cu corticoizi treiue sa intercalam) la tratamentul  prelungit cu Prednison) 1,3 zile de A+* pentru a evita una din cele mai grave complicatii ale -ormonoterapiei prelungite ,inertia suprarenala, responsaila de accidente) cateodata mortale) survenite mai ales la intreruperea rusca a tratamentului4 deci) cand se administreaza A+*,ul nu se opreste niciodata corticoterapia. *oate aceste fapte treuie sa ne faca mai atenti cand utilizam corticoterapia in P.+.E. &racturile ivite su corticoterapie apar mai ales la femei) in timpul menopauzei si la olnavii cu P.+.E. care au necesitat imoilizari de lunga durata. Aici treuie sa adaugam vitamina $z) medicatia anaolizanta 5$ianaol) adiol si saruri de calciu. ;u numai osul) dar si cartilaul sufera din cauza corticosteroizilor4 sunt cunoscute atingerile osteocartilaginoase ale soldului si  protruziile acetaulare dupa corticoterapie prelungita. Industria noastra de medicamente ne,a pus la dispozitie si !upercortizolul) !uperprednolul) iar pentru administrare locala -idrocortizonul acetat. •

!upercortizolul este Gt,-idrocortizon) care retine ceva mai mult clorura de

sodiu decat Prednisolul) avand in acelasi timp o actiune diaetogena mai accentuata4 are avantaul ca administrat pe cale parenterala)el ramane o vreme mai indelungata in organism su forma activa. !e prezinta. in fiole P i miH i n suspensie apcasa) incctail intramuscular. ;oi il intreuintam in cazurile in care starea olnavului nu permite administrarea orala. •

!uperprednolul este de 16,a,metil,9a,fluoroprednisolon. Pare mai putin

diaetogen si mai putin iritant gastric decat Prednisonul) osteoporoza este mai redusa4 purpura apare mai rar. In reumatism) efectul este rapid si puternic la doza de (),')%mgFzi. Principiul si aici treuie sa fie administrarea de doze minime4 la copii si adolescenti c-iar cu doza de 1 mgFzi) dupa 3 saptamani de tratament pot sa apara semne de retentie -idro,salina. $oza medie este de 3 mgFzi) dozele de intretinere sunt de ()0 mgFzi. '

Produsul !uperprednol este prezentat in comprimate de ()0 mg. ;oi il utilizam in cazurile de P.+.E) in care olnavii nu mai reactioneaza la Prednison sau la cei cu tulurari digestive) diaet sau osteoporoza. $intre corticoizi) este considerat ca cel mai un 8etametazonul) care este de 0 ori mai puternic decat Prednisonul) de  ori decat *riamcinolonul) de ' ori decat Parametazonul si ceva mai puternic decat $e/ametazonul 5!uper,  prednolul. $oza de atac in 8etametazon este de 3 mgFzi) iar doza de intretinere 1)0 mgFzi. +ominatia 8etametazon cu *riamcinolon este adesea utila. In P.+.E. este utilizat este si Indometacinul) care este un derivat al triptofanului)

avand

formula

5l,p,clorenzol,0,meto/i,',metilindol,3,acid

acetic4 nu este nici corticosteroid) nici derivat pirazolonic) are actiune rapida si intensa antiinflamatoare. $oza este '((,3(( mgFzi. Efecte to/ice serioase nu s, au oservat) totusi in 0(= din cazuri da cefalee tulurari

si

ameteli)

cateodata

si

gastro,intestinale. ;u nfluenteaza V.!..) taloul sanguin) testele

functionale si renale) nu mareste Indometacin

greutatea

corporala. Prin tratament

cu

se amelioreaza moilitatea articulatiilor) cedeaza durerile si

edemul in #(= din cazuri. +ominatia de corticosteroizi cu steroizi anaolici) Parametazonul

cu

7/imetalonul)

care

pemite

de e/emplu)

reducerea

dozei

corticosteroizilor cu (=) se poate recomanda uneori. idrocortizonul,acetat romanesc este in suspensie apoasa de microcristale) continand '0 mg sustantaFlml.
gastro,intestinale si vizuale) dispnee) cefalee) ameteli si dermatite. 7prirea tratamentului cu antimalarice este necesara in 0,10= din cazuri4 tratamentul este contraindicat la olnavii care sufera de oli renale ) -epatice pulmonare)  psoriazis si la cei -ipersensiili fata de c-inina. !e recomanda multa prudenta atunci cand se asociaza cu sarurile de aur sau fenilutazona) pentru a nu se acumula to/icitatea lor. +omplicatii care se intalnesc mai rar dupa antimalaricele de sinteze sunt anemia) leucopenia si retinopatiile. Raspunsul la tratamentul cu antimalarice este tardiv 5in ',3 luni si nu prompt ca dupa -ormonoterapie. Antimalaricele au un efect un in (= din cazuri) sla in '(= din cazuri) fara efect la (= din cazuri. !e recomanda cominatia: antimalarice si -idrocortizon intraarticular. In recidivele aparute in urma tratamentului cu antimalarice s,au incercat doze moderate de fenilutazona asociate cu -idrocortizon intraarticular) cu rezultate une. Asocierea de antimalarice cu corticosteroizi permite reducerea corticosteroizilor. +resterea recidivelor la olnavii de P+E a fost asocierea poliartritei cu diferite stari moride. Principalele sc-eme terapeutice folosite sunt: !olganal) -ormoni corticoizi: local si general) -ormoni corticoizi si antimalarice de sinteza 5A!) -ormoni si crizoterapie) amele in doze mici) -ormoni) local) A! si solganal) A!. +ontinuat sc-ema terapeutica din spital: 1%= au modificat )#%= din  olnavi au terapeutica indicata in spital fie din cauza evolutiei particulare a olii fie din proprie initiativa) = din olnavi nu au facut nici un tratament in  perioadele dintre spitalizari. *ratamentul aplicat olnavilor a fost individualizat in functie de stadiul de oala) forma clinica fiecarui

olnav)

iar

si

reactivitatea

particulara

alegerea medicamentelor a fost facuta) pentru a da

ma/imum de eficacitate si cele mai putine accidente. In acest sens) orientarea noastra a fost de a folosi) in formele de inceput ale olii) sc-eme de tratament care) cuprind mai ales aspirina si A!. In cazul cand acestea nu au dat rezultate s,a adaugat !olganal in doze moderate (.(1 gFsaptamana.

'6

ormonoterapia s,a aplicat in doze variind intre 0 si '0 mg: cand starea  olnavului a impus,o am preferat -ormonoterapia locala) asociata cu aspirina si A!) A!) mai alea in formele care au depasit stadiul alergic. !e

utilizeaza mai

rar in P.+.E.

felilutazona)

din

cauza tolerantei

difi difici cile le atun atunci ci cand cand se regu regurg rgee la ea nu o asoc asociem iem cu -orm -ormon onii cort cortic icoi oizi zi)) deoarece efectele nocive ale amelor medicamente se cumuleaza. !e adauga acestor medicamente anaolizante) de tipul  adiolului 5in scop scopul ul amel amelio iora rari riii stari stariii gene genera rale le si pote potent ntar arii ii doze dozelo lorr mici mici de -orm -ormon oni i)) vitamina vitamina + 5pentru 5pentru inecunoscut inecunoscutele ele efecte efecte de protectie protectie ale peretelui peretelui vascular si de stimulare a glande suprarenale) precum si aspirina sau piramidon. Rezultate foarte une s,au otinut utilizand !olganalul singur sau asociat cu A! si aspirina) in #')%= din cazuri s,a otinut remisiuni de lunga durata) de la 1 pana pana la 3 ani. ani. In aprec aprecie iere reaa aces acesto torr rezul rezulta tate te tre treui uiee sa se tina tina seam seamaa ca !olganalul a fost aplicat in stadiile de inceput ale olii si in formele moderat active. !c-ema terapeutica cu corticoizi se aplica aplica in doze care variaza intre 0 si '0 mgF' de ore) in functie de necesitate) cu doze de  intretinere de 0,#)0 mgFzi. Acesta apreciaza ca administrarea de saruri de aur dupa corticoterapie nu este este lips lipsit itaa de peri perico cole le)) din din cauz cauzaa feno fenom menel enelor or de in-i in-ii iti tiee supr suprar aren enal alaa secundara tratamentului -ormonal si sfatuieste sa p se inceapa crizoterapia la 6 saptamani dupa oprirea -ormoterapiei. !uprimarea tratamentului cu corticoizi) in acesta perioada) duce la reaparitia rapida a unei recidive) pe care tratamentul cu aur nu o va putea amenda in timp scurt) dat fiind cunoscuta sa actiune lenta si  posiilitatea e/cerarii fenomenelor inflamatoare inflamatoare la primele inectii de aur. aur. $upa criz crizot oter erap apie ie cu doze doze mici) ici) reac reacti tiaa ois oisnu nuit itaa de e/ac e/acer era are re tem tempora porara ra a fenome fenomenel nelor or inflam inflamato atoare are este este foarte foarte discret discretaa si astfel astfel olnavi olnavilor lor ii se evita evita  pericolui recidivelor) cat si al into/icatiei cu saruri de aur pe de alta parte dozele mici ici de -orm -ormon oni) i) care care se dau dau asoc asocia iate te)) nu supr suprim imaa reac reacti tiaa tera terape peut utic icaa a crizoterapiei.

'#

Admini Administr strarea area simult simultana ana a celor celor doua doua medic medicame amente nte)) in formele formele in care reactia inflamatoare intensa a fost moderata initial cu corticoterapie) permite evit evitare areaa unor unor nepl neplac acut utee inci incide dent ntee si adaug adaugaa la efec efecte tele le spec specta tacu cula lare) re) dar  dar  tranzitoarii ale cortizonului) rezultatele de durata pe care le de la tratamentul cu sarur sarurii de aur aur se rares rarescc reci recidi dive vele le)) se mics micsore oreaza aza grav gravit itat atea ea)) limi limita tand ndu,s u,see  progresivitatea olii. In ceea ce priveste frecventa recidivelor rezulta ca esecurile tin) in afara de felul tratamentului si de momentul cand acesta a fost instituit) de felul in care a fost urmat si de eventualele complacatii si accidente ivite pe parcurs. $in date reiese ca una din cauzele importante ale cresterii frecventei recidivelor este instituirea tarzie a tratamentului. !,au !,au otinu otinutt amelio ameliorari rari atunci atunci cand cand durata durata interv intervalu alului lui deutu deutull olii olii si ince incepu putu tull trat tratam amen entu tulu luii stii stiint ntif ific ic apli aplica catt a fost fost mai mai scur scurta ta de 1 an. an. +u cat cat tratamentul este mai precoce) rezultatele in ceea ce priveste progresivitatea olii sunt mai une. !arurile de aur se dau in stadiul activ al P.+.E. si nu se dau in formele ireversiile. $ozau $ozaull treui treuiee indivi individua dualiz lizat. at. !e introdu introduce ce !olgan !olganal al 8 oleosu oleosum m '(=) '(=) incepand cu o diviziune dintr,o seringa de 1 ml 5()(' g saptamanal si marind doza pana la 3 diviziuni. !e face pauza 3 luni si se repeta. 8une rezultate da crizoterapia urmata de antimalarice. !e utilizeaza cu rezultate une in cazurile cand nu se poate opri corticoterapia) doze mici de Prednison 51( mg cominate cu saruri de aur.

TR"T"#NTU& IN P.C.. IN$"NTI&"

*rata *ratamen mentul tul se adresea adreseaza za nu numai numai articu articulat latiil iilor or ci si organi organismu smului lui in intregime. Repausul cominat cu fizioterapia are o mare importanta. Articuiatia oinava treuie pusa in atele. treuie facuta fiziterapia care auta sa previna deformatiile) contracturile. foarte precoce la copii) precum si atrofiile musculare.

'%

+a tratament medical se da salicilat) utazolidina) antimalarice de sinteza si -idrocortizon intraarticular.  ormonoterapia se face cu prudenta. pe timp scurt. *ratam atamen enttul

ort ortoped opediico,c co,c-i -iru rurrgical cal

se

reco recom manda anda

pent pentru ru

a

evi evita

deformatiile in fle/iune se face sinovectomia) mai rar osteotomia. Prognosticul este rezervat) oala nu se vindeca) recidiveaza. iar e/acerarile  pot surveni si dupa '( de ani de inactivitate inactivitate a procesului reumatoid. Remisi Remisiuni unile le prelun prelungit gitee sunt sunt un semn semn de prognos prognostic tic un) un) iar deutu deutull in frageda copilarie indica un prognostic sumru c-iar in asenta simptomelor  articulare) starea reumatoida in P.+.E. P.+.E. la copil persista. P.+.E. este oala eel mai dificil de tratat tr atat cu factorJ naturali de cura si agenti fizi fizici ci)) tre treui uiee sa,i sa,i util utiliz izam am)) num numai atun atunci ci cand cand cuno cunoas aste tem m la perf perfec ecti tiee react reactiv ivit itat atea ea oln olnav avul ului ui in cadr cadrul ul trat tratam amen entu tulu luii compl comple/ e/)) in care care tera terapi piaa medi medicam cament entoa oasa sa este este pe prim primul ul plan plan si numa numaii daca daca avem avem posi posii ili lita tate teaa sa urmarim olnavul. In cele ce urmeaza) dupa ce voi arata foarte succint factorii naturali si agenti agentiii fizici fizici utiliz utilizati ati in tratam tratament entul ul P.+.E.) +.E.) voi e/nune e/nune tratam tratament entul ul alneo alneo,, fizioterapic. Prin Prin aln alneo eote tera rapi piee pute putem m) pe de o part partee sa prev preven enim im imo imoln lnav avir iril ilee aparat aparatulu uluii locomo locomotor tor .forti .fortific ficand and si calind calind organi organism smul ul 5latur 5laturaa prevent preventiva iva a  alneoterapiei) iar pe de alta parte putem trata sec-elele dupa diferite afectiuni ale acestui aparat sau sa intregim tratamentul comple/ facut anterior 5latura curativa a alneoterapiei. *ratamentul *ratamentul alnear nu treuie facut la intamplare. *rimiterea *rimiterea reumaticilor la ai 5P.+.E. 5P.+.E. pentru a otine rezultate une treuie sa fie facuta in asa mod) incat sa normalizeze starea de reactivitate) numai in felul acesta cura alneara va fi utila. edicul care trimite la cura un reumat sau prescrie fizioterapie treuie sa cunoasca complicative eventuale) care pot surveni) si cum va evolua reumaticul

'9

dupa sau in timpul acestei cure) adica sa intrezareasca si prognosticul reumaticului. !tarea de reactivitate este strans legata de starea trofica) metaolica) -ormonala si de starea sistemului neuro,vegetativ4 acesti factori variaza dupa se/) varsta si constitutie. *ratament patogenetic si aici precizarea diagnosticului are o deoseita importanta) stailindu,se in fiecare caz stadiul de oala. In stadiile cronice) torpide si areactive ale P.+.E. se pot indica factori alneari mai e/citanti 5Amara) *ec-irg-iol) ai sarate concentrate 57cna !iiului) !ovata sau sulfuroase termale 5erculane. In stadiile acute sau suacute ale P.+.E nu se recomanda trimiterea la ai. !tarea de ooseala de asemenea comporta indicatii speciale. 8olnavii oositi nu suporta aile sarate concentrate sau aile sulfuroase termale 5care dau insomnii) slairea fortelor dar suporta aile de la Victoria sau aile sarate de la 7cna !iiului. Pentru convalescenti si deilitati se indica statiunile sla mineralizate si sla e/citante) cu efect tonifiant) cum sunt cele cu ape sarate iodurate de la 8azna sau cele cu ape diluate de la 7cna !iiului. n alt factor) de care treuie sa tinem cont) este anotimpul: in sezonul de iarna se vor trimite la ai reumaticii cu dureri minime) fara procese inflamatoare mari4 in sezonul cald se vor trimite olnavii cu afectiuni inflamatoare mai accentuate) insa fara dezec-iliru nervos marcat. Poliartrita cronica evolutiva cere multa atentie pentru o usta indicatie  alneara. *ratamentele moderne in P.+.E. nu treuie sa ne faca sa negliam  alneoterapia si fizioterapia) rar treuie considerate ca un tratament pretios) ce intregeste comple/ul terapeutic 5medicamentos) igieno,dictetic. E/perienta noastra ne,a aratat ca rezulatele otinute cu tratamentul asociat dau o ameliorare superioara si rapida) atat in ceea ce priveste fenomenele clinice) cat si proele iologice.

3(

In aplicarea agentilor fizici si a factorilor naturali de cura treuie sa tinem cont de caracterul acestora si de olnav) astfel este indicat ca dozarea eforturilor) la care este supus organismul in timpul tratamentului) sa se faca gradat) urmarind sa nu se produca o reactie prea puternica.  ;u treuie uitata reactivitatea olnavului) olnavul treuie sa participe la tratament in mod activ si constient. *ratamentul treuie individualizat) asa cum am amintit) in functie de stadiile din P.+.E.: polialgic) e/sudativ) e/sudativo,productiv) productiv si terminal. In stadiul de deut) tratamentul de aza este reprezentat de crizoterapie si de antimalaricele de sinteza 5+loroc-inul) la care se mai pot adauga: aspirina) fenilutazona) meproamat) vitamine si alneo,fizioterapie. In aceasta faza ca tratament fizioterapie se pot indica: curenti galvanici) aplicatii cu parafina) raze ultraviolete) ultrasunete) curenti diadinamici sau ultrascurte reci) nu utilizam radioterapia in P.+.E. In aceste cazuri incepem alneoterapia in conditiile urmatoare: formele de deut polialgic vor fi trimise la ai dupa o cura de crizoterapie si dupa ce V.!. a scazut su 3( mmFora. Aceasta terapie se va institui numai in faza de acalmie a olii si in statiuni  putin e/citante ca Victoria) 8azna) 7lanesti) +alimanesti) pentru a face un tratament cu ungeri de namol si -elioterapie se recomanda Amara sau *ec-irg-iol. +u aile sulfuroase treuie sa flm mult mai prudenti in P.+.E. in afara de unele ameliorari) cele mai multe recidive le,am intalnit dupa un tratament cu ape sulfuroase. Apele sulfuroase de tip erculane nu treuie indicate in cazurile cu e/citailitate nervoasa mare si la olnavii care au tendinta sa faca stari intermitente de suferilitate. +u toate aceste inconveniente am remarcat rezultate une dupa cura de la erculane facuta insa numai in formele stailizate. 31

$intre statiunile cu ape sulfuroase se mai pot indica: @ovora) Pucioasa) 8reu) Rupea) !arde) Vizantea. !tadiile al II,lea si al Ill,lea din P.+.E. sunt mult mai greu de tratat din  punct de vedere fizioterapie si alnear. Aici primul cuvant il are tratamentul medicamentos)

crizoterapia)

antimalaricele

de

sinteza

5+loroc-ina)

-idrocortizonul local) fenilutazona) aspirina si corticoterapia) dupa aceea treuie sa ne gandim la alneoterapie. $aca V.!.. a revenit su 3( mmFora si  olnavul a avut o acalmie de eel putin ' luni de la acces. Aceste forme le putem trimite cu multa prudenta la ai sedative 5Victoria sau aplicam fizioterapie local 5ionizari cu +I+a '=) novocaina) salicilat) usor  masa pe musc-ii supra si suiacenti) aplicatii de parafina sau ultraviolete generate In stadiul al IV,lea casectic,terminal nu se trimit olnavii la ai) se face masa) se dau tonice generale si uneori -elioterapie sau ultra violete. In aceasta fraza se da o atentie deoseita musculaturii: se comate contractura prin masa usor si miscari pasive) pentru a impiedica aparitia pozitiilor vicioase si a deformatiilor. E/istenta asocierilor moride sc-ima cu totul indicatiile. $e e/emplu reumatismul asocial cu colecistita se agraveaza la mare) dar evolueaza in ine la +alimanesti) aceleasi cazuri trirnse la !lanic,oldova primavara si toamna se agraveaza. In concluzie: tratamentul alnear si fizioterapie in P.+.E se asociaza totdeauna cu eel medicamentos.

TR"T"#NTU& $I%IOTR"PI, R'OTR"PI, ORTOPDICO-C)IRUR'IC"& SI D R"BI&IT"T IN P.C.

3'

Principiile generale de tratament in P.+.E. sunt: lupta contra inflamatiei prin medicamente antiinflamatoare)

comaterea

durerilor

prin analgezice si

 prevenirea redorilor si atitudinilor vicioase prin metode ortopedice profilactice 5imoilizari in gips) asociate cu moilizari prudente. In fazele tardive ale olii treuie sa coriam atitudinile vicioase prin metode de reeducatie functionala) Cineziterapie si ortopedie) la care se pot adauga uneori si interventii c-irurgicale de corectie. &izioterapia este un autor pretios in cadrul tratamentului comple/ al P.+.E.) ea treuie facutaK insa cu multa prudenta) tinand cont de forma) stadiul si starea de reactivitate a olnavului. In perioada de evolutivitate a olii) caracterizata prin dureri si edem articular) tratamentul reeducativ vizeaza in primul rand micsorarea durerilor) iar  in al doilea rand evitarea restrictiilor musculo,ligamentare si a deformatiilor  articulare. In acest sens se utilizeaza gutiere gipsate usoare) pe care olnavul le poarta noaptea sau c-iar si ziua) mai ales pentru maini) pumn) cot) genunc-i si picior. Pozitia memrului este de mare importanta) pentru ca o imoilizare gresita agraveaza durerea si contractura. Articulatia olnava treuie sa fie pusa intr,o pozitie cat mai aproape  posiil de pozitia de functionare.
33

+and P.+.E. este stailizata) stadiul deformant) treuie sa coriam deformatiile si atitudinile vicioase) pentru a asigura o functionare normala. Aceasta se face printr,un tratament comple/) medicamentos) fizioterapie) Cineziterapie si ortopedico,c-irurgical) in scopul de a diminua retractiile vicioase. Restailirea sinergiei musculare corecte) la nivelul unui segment deformat) treuie sa fie facuta prin e/ercitii de postura. $in contra) musc-ii antagonist care sunt rela/ati si -ipotonici) treuie sa fie tonifiati prin e/ercitii active. ai tarziu) ergoterapia sau terapia de ocupatie restaileste functiile gloale ale articulatiilor deformate) dand articulatiei miscarile necesare olnavului. In P.+.E. toate aceste miloace treuie utilizate dupa stadiul .) olii) pentru a  preintampina infirmitati grave. asurile profilactice in P.+.E. au o mare importanta) impiedicand aparitia  proceselor grave) ireversiile) pe care uneori nici operatia nu le poate modifica. In stadiul acut atelele) sacii cu nisip si caldura umeda auta) iar diatermia) masaul si e/ercitiile active sunt contraindicate. In stadiul suacut si cronic) termoterapia) masaul si e/ercitiile gradate se  prescriu de mai multe ori pe zi. +a termoterapie se utilizeaza

aplicatiile

cu

parafina)

impac-etarile

calde si aile alternanate locale. +aldura locala) producand vasodilatatie) -iperemie si transpiratie) rela/eaza musc-ii contractati) ameliorand nutritia locala a tesuturilor.  ;u se aplica termoterapia pe o articulatie calda si inrosita. +a fizioterapie sedativa in P.+.E. se mai utilizeaza curenti diadinamici) ultrascurte) curenti galvanici) ultrasunete si ultraviolete generale. E/ercitiile treuie facute) mai ales dupa fizio si termoterapie. n e/ercitiu ine e/ecutat nu treuie sa produca dureri) nici ooseala) treuie facut alternativ cu repaus. *otusi) prea mult repaus in pat este daunator) producand un dezec-iliru al calciului) azotului)

fosforului)

potasiului) 3

sodiului)

sulfului)

tiamiei

si

rioflavinei din organism) si in plus favorizand aparitia inapetentei si constipatiei. &recvent se oserva la olnavii de P.+.E. imoilizati mult in pat o demineralizare a oaselor) asociata cu -ipercalciurie) nefrolitiaza) -ipertensiune arteriala) ta-icardie si atrofii musculare) cateodata apar si complicatii pulmonare 5uneori c-iar si emolii. $in contra) e/ercitiile fizice produc marirea circulatiei sanguine si limfatice) impiedicand osteoporoza) contracturile musculoligamentare si atrofia musculara. 8olnavii mai gravi vor face e/ercitii c-iar si in pat.  ;u se recomanda olnavilor de P.+.E. sa stea pe scaun) pentru ca aceasta  predispune la contracturi in fle/iune si anc-iloza genunc-ilor. In stadiul cronic de P.+.E. e/ercitiile vor fi facute zilnic) precedate de termoterapie si masa.  In stadiul acut sunt interzise e/ercitiile) olnavii treuie sa stea in repaus la  pat in pozitie fiziologica) totusi) ei treuie sa faca foarte usoare miscari active ale musc-ilor c-iar in pat. neori) articulatiile mainilor si picioarelor treuie puse pe suporturi) facute dupa mula) pentru a preveni deformatiile. ai tarziu) cand olnavii se pot misca) utilizam -elioterapie) ultrascurte) galvanizari) ionizari) -idroterapie .  Ergoterapia sau terapia de ocupatie treuie facuta pentru a invata olnavul sa devina util si sa nu se gandeasca continuu la oala sa. &iecare caz de P.+.E. treuie pregatit pentru o anumita profesie) cei care au deficiente la memrele superioare treuie sa utilizeze memrele inferioare si invers.  Reabilitatea are ca scop sa redea activ pe olnav societatii. $eficient motori in P.+.E. vor fi autati prin diferite aparate 5scaune speciale) paturi) care care usureaza viata olnavului.

30

In cazurile de anc-iloza si redori articulare se poate completa terapeutica  prin miloace ortopedico,c-irurgicale) care auta la reailitatea olnavilor de P.+.E. n oiectiv important in c-irurgia P.+.E.il constituie scurtarea timpului de imoilizare postoperatorie. Vom incepe in P.+.E. cu interventii minime: astfel vom recomanda tenotomia aductorilor) care permite uneori o corectare a pozitiilor vicioase de fle/iune. In cazurile de anc-iloza se recurge la osteotomii intraarticulare) rezectii artroplastice sau c-iar la artroplastii. Pentru memrul superior) operatiile vor avea ca scop restailirea functiei 5aceasta se realizeaza prin artroplastii la pumn si cot) iar pentru memrul inferior operatiile vor cauta sa restailesca pozitia corecta si sa dea un minimum de moilitate in mers. Artroplastia la sold si genunc-i in P.+.E da rezltate incontestante) fapt care ne determma sa o indicam cu multa precautie.

RO&U& "SISTNTI #DIC"& IN IN'RIIR" BO&N"(U&UI CU PO&I"RTRIT" RU#"TOID"

Asistenta medicala are un rol deoseit de important in ceea ce priveste ingriirile specifice: •

!c-imarea frecventa a pozitiei olnavulu cu alternarea sederii in clino si

ortostatism pentru prevenirea posturilor vicioase. •

•

•

•

Promovarea confortului si inlaturarea durerii. Asigurarea unui ec-iliru intre activitate si odi-na. Programarea a 1,' perioade de odi-na in timpul zilei. Asigurarea repausului la pat) indicat in e/acerarile acute. 36

•

Repaus pe pat tare.

•

entinerea unei posturi corespunzatoare a corpului.

•

Repaus cu fata in os 1 /2 ore) de ' ori pe zi.

•

Evitarea plasarii pernelor su genunc-i.

•

entinerea articulatiilor in principal in e/tensie) nu in fle/ie.

•

Prevenirea complicatiilor moilizafii.

•

!priin

psi-ologic si incuraarea

pacientului

spre

a,si

e/prima

sentimentele. •

Asistarea

pacientului

in

a,si

propune

scopuri

reliste)

concentrarea asupra posiilitatilor pacientului. •

!fatuirea pacientului si informarea sa referitor la administrarea

medicamentelor scrise a efectelor secundare.  Explorarile: asistenta va efectua recoltarile de sange penrtu analize uzuale

5V!) emoleucograma) lonograma si de specialitate 5Reactia
n e/amen macroscopic 5volum) densitate) culoare) miros si aspect.

•

n e/amen microscopic 5sediment Melemente figurate) cilindrii) celule

epiteliale. •

E/amen

acteriologic

si

e/amen

fizicoc-imic

al

urinei

5ionograma urinara) compozitia c-imica. •

rocultura se recomanda in cazul in care se suspectaza o infectie urinara)

 pentru depistarea microilor din urina.  Examinarile radiologice: asistenta va lua urmatoarele masuri de pregatire a

 olnavului pentru e/plorare radiological pregatirea psi-ica a olnavului: 3#

!e anunta olnavul si i se e/plica necesitatea te-nicii precum si conditiile in care se efectueaza. Pregatirea fizica a olnavului consta in dezracarea regiunii ce urmeaza a fi radiografiata) indepartarea oiectelor din metal) administrarea unui analgezic in cazul in care miscarea ii provoaca dureri) se auta olnavul sa se aseze si sa  pastreze pozitia indicata de medic) in functie de regiunea ce urmeaza a fi radiografiata.  Ingriirea dupa tehnica: se auta olnavul sa se ridice dupa masa de

radiografiere si sa se imrace) apoi este condus la pat. odificarile radiologice sunt importante si utile diagnosticului stadial al PR  si depistarii unor eventuale complicatii. &ara a fi patognomonice) modificarile articulare sunt totusi caracteristice. !emnele radiologice articulare la deut sunt ingrosarea partilor periarticulare 5caracter fuziform) osteoporoza epifizara) discreta pensare a spatiului articular) micile geode metacarpiene si falangiene) eroziunile perarticulare ale conturului osos. In stadiul II apar modificari mai evidente cu pensarea spatiului si neregularitatea interliniei articulare) eroziun marginale ale capetelor osoase) geode mari si mici in epifize) osteoporoza accentuata difuza. In stadiile avansate ale olii 5III si IV se remarca: disparitia spatului articular) multiplicarea geodelor) aparitia eroziunilor osoase) deformatii) deza/ari) lu/atii. Radiografia

pulmonara

evidentiaza

pulmonul

reumatoid.

pleurezia

reumatoida si serveste diagnosticului diferential cu PR paraneoplazica din cancerul pulmonar. Ea este necesara la poliartriticii varstnici cu antecedente taacice si evolutia rezistenta a artropatiilor.

+"#N P"R"C&INIC

3%

emograma

•

indica

inca

de

la

inceput

o

anemie

-ipocroma

-iposideremica) cu siderofllina scazuta evoluand inparalel cu intensitatea sindromului inflamator. In apro/imativ '0= din cazuri se intalnesc leucocitoza cu neutrofllie indeosei in puseu inflamator. ult mai rar apare leucopenia 5sindromul &elt. *romocitopenia moderata trece de regula neoservata. •

E/amenul de urina evidentiaza in stadiile avansate proteinuria) iar 

leucocitoza semnaleaza o infectie urinara. •

V! creste moderat la deut) dar foarte mult in puseele evolutive

5l77mmF-. Ea constituie testul eel mai usor de e/ecutat cu utilitate mare. •

&irinogenul este marit evidentiind o crestere a inflamatiei.

•

$isgloulinemia

se

caracterizeaza

prin

-iperglouilinemie

cu

-iposerinemie) -iperalfadoigloulinemie) -ipergamagloulinemie in stadiile avansate sau in formele agresive. •

*estele de disproteinemie sunt pozitive datorita disgloulinemiei. Ele

cuprind printre .altele reactia *mol ac
Proteina + recativa este prezenta in serul olnavului) dar inconstanta sa in

formele agresive ii scade din valoare.

SINDRO#U& I#UNO&O'IC

•

&actorii reumatoizi , imunoglouline @)  si A circulante sau sinoviale

cu activitate de anticorpi anti Ig@ umane sau ale altor specii. Evidentierea acestora se face prin reactia de precipitare transformate in reactie de aglutinare. •

Reactia aller Rose foloseste ca antigen aglutin de iepure anti-ematii)

umane de grup ()R- negativ) rezultatele pozitive concorda cu diagnosticul clinicoradiologic in proportie de #(=. Reactia se pozitiveaza in conditiile aparitiei factorilor reumatoizi care se secreta tardiv in formele agresive de oala. 39

$e aceea -emaglutinarea alle Rose are valoare deoseita in formele incipiente de oala. *itrul pozitiv cert este de peste 1F6) 1F3' fiind considerat duios. !pecifitatea reactiei este destul de scazuta) olile in care se pozitiveaza fiind numeroase 5de la gripa) la endocardite) lupus sistemic si suiectii varstnici. •


deoseite de particule de late/. +onsiderat mai specific decat -emaglutinarea) testul
*estul rozetelor reumatoide a imunatatit situatia evidentierii factorilor 

reumatoizi) permitand afirmarea seropozitivitatii la #0= din PR considerate seronegative la reactia de aglutinare anterior citate. 8azate pe principiul imunocitoaderentei limfocitare) testul rozetelor  reumatoide se pozitiveaza precoce in primele sase luni de evolutie) castigand in sensiilitatea evidentierii PR) dar mentinandu,si specifitatea relativa legata de aparitia acestor autoanticorpi in alte oli. $in punct de vedere te-nic) testul ese laorios neintrand in practica clinica curenta ca si evidentierea factorilor reumatoizi prin imunofluorescenta. •

&actorii antinucleari apar la 3(= din cazuri) apartinand grupei Ig si se

evidentiaza indeosei in PR uvenila. &luorescenta este de tip omogen. •

+elulele lupice apar la 1(= din pacientii cu PR) iar fenomenul de

autofagocitoza generator de celule eta elper adauga inca 0(= la procentul initial. Prezenta anticorpilor antinucleari si a fenomenului celular
Imunoelectroforeza proteinelor serice evidentiaza in general cresterea

nespecifica a Ig si Ig@. •

+omplementul seric este normal sau usor crescut) iar eel sinovial

scazut.In lupusul eritematos sistemic amele varietati de complement sunt

(

micsorate. In PR cu factori antinucleari prezenti la titruri crescute) complementul seric scade semnaland modalitatea de trecere spre
E/amenul lic-idului sinovial: recoltat pe ile de sticla sau cu -eparina)

lic-idul sinovial este e/aminat citologic) ioc-imic si imunologic) oferind detalii utile diagnosticului) in deosei celui diferential. +aracteristicile antiinflamatorii ale lic-idului sinovial sunt: •

Vascozitatea filanta.

•

Reducerea mucinei.

•

+oagulailitatea crescuta in contact cu acul sau cu peretii de sticla ai

seringii. •

+elularitatea crescuta) peste 10(( elementeFmm 3. Alte e/amene au permis crearea notiunii de  ,,Lichid Reumatoid" izolat

astfel de celelalte tipuri de lic-id sinovial inflamator. Acesta cuprinde: celularitate peste 1(((( elementeFmm 3) prezenta fagocitelor in  proportie de peste 6= leucocite) scaderea complementului sinovial. In laoratoarele ine utilate se pot evidentia in lic-idul sinovial factori reumatoizi) comple/e imune cu talie mare) criogloulina criofirinogen) factori antinucleari. Intensitatea inflamatiei poate fi urmarita prin continutul in enzime -idrolitice. In fata unui olnav suspect de PR) e/amenul de laorator poate confirma caracterul reumatoid si poate auta la desemnarea altor poliartrite 5cristaline) infectioase) lupice. $e asemenea prin e/amenul de laorator se poate staili intensitatea sindromului inflamator) ceea ce va auta la supraveg-erea terapeutica.  Examenul histologic al sinovialei 

$atorita frecventei reduse a nodulului reumatoid patognomonic la olnavii cu P+E) iopsia sinoviala dupa te-nica Polle 8ec-el ofera posiilitatea e/aminarii -istologice a fragmentelor de sinoviala.

1

!inovita reumatoida prezinta 0 criterii -istologice a caror asociere comple/a certifica diagnosticul morp-ologic Prezenta a trei criterii situeaza diagnosticul in afara proailitatilor. +riteriile -istologice ARA adaptate dupa @uirandon sunt: •

ultiplicarea si -ipertrofia franurilor sinoviale.

•

ultiplicarea celulelor ordante ale sinovialei.

•

ipercelularitatea sinoviala pe seria sinoviocitelor) a elementelor celulare

conunctive si a infiltrantului limfoplasmocitar.  ;ecroza firinoida in aria sinoviala si in stratul ordant.

•

ultiplicarea capilarelor cu turgescenta endoteliocitelor.

•

Aspectele -istologice notate se asociaza variail in raport cu studiul clinic al olii si cu tratamente locale utilizate. E/amenul

-istologic

este

valoros

pentru

diagnostic

in

formele

monoarticulare ale PR) in oligoartritele seronegative si in poliartritele cu evolutie locala particulara. !pecifitatea aspectului -istologic reumatoid este mare 5%6= concordanta in stadiile I,II) 1= rezultate fals pozitive si depinde) evident) de e/perienta anatomopatologului.

PRO$I&"+I"

•

Respectarea fiziologiei musculo,articulare in efort si repaus.

•

Rolul negativ al pozitiilor prelungite de suprasolicitare articulara.

•

Interventia constienta pentru asigurarea odi-nei pasive si active , rolul

gimnasticii antagonice. Atat anatomia) cat si fiziologia aparatului locomotor ne furnizeaza date interesante in domeniul pe care il aordam) articulatiile isi remaniereaza lent structura) iar nutritia se face in mod activ in timpul miscarilor.

'


3

+oncluzia maora care se degaa din datele e/puse este ca ooseala si suprasolicitarea musculo,articulara apare in momentul cand nu se asigura alternanta ritmica incontractia musc-ilor care pun in miscare articulatia. Aparitia ooselii musculo,articulare genereaza leziuni degenerative care necontrolate zilnic due cu timpul la constituirea artrozelor. @imnastica antagonica la sfarsitul activitatii cotidiene sau dupa eforturi  prelungite asigura rela/area musculara si faciliteaza lurefierea articulatiei. Practicarea miscarilor de gimnastica antagonica este necesara 0,1( minute) iar  daca senzatia de ameteala sau durere musculara nu se atenueaza in acest interval) gimnastica va fi continuata. *ntercalarea in cursul activitatii a unor   perioade de 0,1( minuic tit gminastica oiiiagomca va ireui sa devina oisnuinta. $aca senzatia de disconfort musculo,articular persista) miscarile antagonice pot fi prelungite.

Prezentarea celor trei cazuri de P.R.

Cazul /

!pitalul Oudetean *argoviste !ectia Recuperare edicala @rup sanguin A II R pozitiv

Do0ar de ingri1ire

  ate de identi!icare

Nu2e! I (ar0ta! 9 Do2iciliul! arcesti

Prenu2e! ! Se3ul! &



udetul! $amovita

 $ate despre spitalizare

 $ata internarii: 6.1'.'((%  $ata iesirii: '(.1'.'((%  otivele internarii: dureri cu tumefactii la nivelul articulatiilor 

mici) maini si picioare cu caracter simetric) anc-iloze articulare specifice punct redoare matinala.  $iagnostic la internare:  Poliartrita reumatoida stadiul III,IV in puseu evolutiv.  lcer duodenal.  $iagnostic la e/ternare:  Poliartrita reumatoida stadiul III,IV in puseu evolutiv  lcer duodenal.  *A.

 ituatia materiala si sociala

!ituatia &amiliala: 8una !ituatia !ociala: odesta +onditii de locuit: ;ormale) igienice.

;r. +opii: ' Profesia: +asnica

  #ersoane cu care se ia legatura

 ;ume: &. I.  ;ume:

Adresa: arcesti Adresa:

*elefon: *elefon:

  $ntecedente

1. eredo , +olaterale:Parintii aparent sanatosi '. Personale 5fiziologice si patologice: doua nasteri) trei avorturi4  patologice: viroze pulmonare repetate) ulcer duodenal de 1( ani) iar in copilarie a avut oli infectioase: rueola) varicela) oreion.

0

3. &actori de rise legati de modul de viata: conditii de viata une) igiena corespunzatoare.

  E%tras din e%amenul medical la internare

!e interneaza pentru tumefactie dureroasa a articulatiilor mici mainii: R+) +&) *&) R*) genunc-i) coate insotite de redoare matinala si impotenta functionala. E/amen de aparat locomotor:  *umefactie

durerosa a articulatiilor metacarpofalangiene ilateral cu

sulu/atia corpului) anc-iloza.  +oate in e/tensie incompleta de 1((=.  @enunc-i tumefiati sensiili la palpare cu fle/ie %(=.

$ureri la articulatiile tiio tarsiene cu picior euin.   #rescriptii medicale

*ratament: antiinflamatorii) antialergice) antimalarice) vitamine E/aminari: radiologia apar distructii osoase marcate) noduli si tenosivite. Regim: de protectie gastrica)-iposodat) ogat in proteine si vitamine.

 &bser'are initial a situatie la internare:

Inaltime

1)6# m

@reutate:

0' Cg

*.A.:

13(F#( mm g

Puls:

#'pulsatiiFminut

*emperatura:

36)#L+

Respiratie:

1# respiratiiFminut

Vaz:

corespunzator varstei

Auz:

corespunzator varstei

 ;EV7I &;$AE;*A
'. A manca) a ea: sa se restaileasca ec-ilirul -idroelectrolitic) se instaleaza epigastralgii si senzatie de greata postmedicatie. 3. A elimina: se comate dezec-illrul electrolitic prin -idratare per os. . A se misca: dificultate in a se misca dimineata.
invata

sa,si

mentina

sanatatea:

dependent)

necesita educatie

 pentru sanatate in vederea insusirii regulilor de protectie.

  $specte psihologice:

1. !tarea de constienta: constienta '. +omportament: usoara agitatie) cooperanta 3. od de internare: cu familia . Particularitati: nu are

  $specte sociologice:

od de viata: !ingur:.............4 de &amilie: da4 Altul:............. ediul 5aitat: Rural: da 4 ran:............. 7cupatii: +asnica Particularitati: ii plac animalele #

Proleme sociale: nu prezinta   #osibilitati de e'olutie

1. Vindecare: ;u '. !tailizare ameliorare: $a 3. Agravare: $a . $eces: $a) prin complicatii de visceralizare

Epicriza Pacienta in varsta de 9 ani se interneaza pentru tumefactie dureroasa a articulatiilor mici maini: R+) +&) *&) R*) genunc-i) coate insotite de redoare matinala si impotenta functionala) aparute in cadrul unei poliartrite reumatoide) cu deut in urma cu 1( ani.

E/amen de aparat locomotor:  *umefactie dureroasa a articulatiilor metacarpofalangiene ilateral cu

sulu/atia carpului) anc-iloza.  +oate i e/tensie incompleta de 1((=.  @enunc-i tumefiati sensiili la palpare cu fle/ie %(L.  $ureri la articulatiile tiio tarsiene

!u repaus postural)tratament medicamentos cu: antiinflamatorii) antialgice) antimalarice de sinteza) vitamine) simptomatologia clinica se amelioreaza.

Recomandari:

 Va evita frigul umed) curentii reci de aer) posturile vicioase.  $ispensarizare.  Regim alimentar normocaloric) -iposodat si de protectie gastrica.  +ontrol periodic *.A..

%

 *ratament medicamentos conform Rp primit.  +ontinuarea Cinetoterapiei la domiciliu.

od de e/ternare:

!ingur:...................................4 +u familia: $a Altul:......................................4 iloc de transport: propriu

9

0(

Te4nica nr. /

EBER+I*II
$in pozitia sezand:  !trangerea si desfacerea pumnului4  $epartarea si apropierea pumnului4  &le/ie si e/tensie la nivelul articulatiei pumnului4  Rotari in amele sensuri) la nivelul articulatiei pumnului4

01



Inclinari laterale 5radical si cuital de mana la nivelul articulatiei

 pumnului4  Rotarea mainii spre interior si spre e/terior 5supinatie si pronatie4  Palmele fata in fata cu degetele departate prin departarea palmelor)

degetele e/ecuta presiuni unele pe altele4  ainile pe umeri,rotarea completa a ratelor inainte si inapoi4  +u cate o greutate de 9((,l(((g in fiecare mana fle/ia si e/tensia

coatelor4  n rat sus) unul os) trei arcuiri spre spate dupa care se sc-ima ratele4  &le/ia si e/tensia degetelor de la picioare4  &le/ia si e/tensia laei piciorului.  Rotari in amele sensuri la nivelul gleznei.  &le/ia si e/tensia genunc-ilor alternativi si simultan.  Rotari ale

memrelor inferioare) alternativ.  $epartarea si apropierea piciorului stang si apoi a celui drept.  iscari de pedalare.

E/ercitiile se e/ecuta in concordanta cu respiratia. 7 alta metoda de tratament este masaul. Prin masa se intelge totalitatea unor actiuni sistematice e/ercitate asupra partilor moi cu mainile sau aparate speciale) pentru a activa functiile tesutului organismului. &orma cea mai oisnuita este masaul manual.In  practicarea masaului principalele manevre sunt urmatoarele:   ;etezirea sau efleuraul.  &ramantatul.  8aterea.

0'

Cazul *

!pitalul Oudedean *argoviste !ectia Recuperare edicala @rup sanguin 8 III R pozitiv

Do0ar de ingri1ire

  ate de identi!icare

03

Nu2e! R   Se3ul! & Do2iciliul! *argoviste udetul! $amovita

Prenu2e! ! 

(ar0ta! 00

  ate despre spitali(are

 $ata internarii: 0.(3.'((%  $ataiesirii: 1'.(3.'((%  otivele internarii: sindrom algic si inflamator poliarticular) interesand in

special articultiile memrelor superioare) redoare matinala) insomnie) dureri la nivelul articulatiilor mici maini 5metacarpofalangiene si radiocarpiene.  $iagnostic la internare:  Poliartrita reumatoida stadiul II in puseu inflamator.  $iagnostic la e/ternare:  Poliartrita reumatoida stadiul II in puseu inflamator.  ituatia Materiala si sociala

!ituatia &amiliala: 8una !ituatia !ociala: 8una +onditii de locuit: ;ormale) igienice

;r. copii: 1 Profesia: Pensionara

  #ersoane cu care se ia legatura

 ;ume: R  ;ume: I

Adresa: *argoviste Adresa:

*elefon: *elefon:

  $ntecedente

1 .eredo , +olaterale4 '.Personale 5fiziologice si patologice: doua nasteri) cinci avor,turi) menopauza la ( ani4 patologice: olnava incopilarie a avut oli infectioase: rueola) varicela) oreion. 3.&actori de rise legati de modul de viata: conditii de viata necorespunzatoare.   E%tras in e%amenul medical la internare

0

$eut insidios in urma cu 0 ani cu discreta tumefactie a articu,latiilor mici maini si picioare. Este internata la !pitalul Oudetean *argoviste unde i se staileste dg de PR. !e administreaza antialgice si corticoterapie cu ameliorari. E/amen pe aparat locomotor.  *umefiere fusiforma a articulatiilor +& ilateral cu deviattia cuitala a degetelor.  Anc-iloza umar drept.   ;oduli tenosinoviali la nivelul cotului.  Redoare matinala.  !caderea fortei de pre-ensiune.   #rescriptii medicale

*ratament: antiinflamatorii) antialgice) vitamine. E/aminari:radiologic apar distructii osoase marcate) noduli si tenosinovite. Regim: -iposodat) ogat in preoteine si vitamine.  &bser'are initiala

!ituatie la internare: inaltime @reutate: *.A: Puls: *emepratura: Respiratie: Vaz: Auz:

1)6m 03Cg 1((F6( mm g 6# pulsatiiFminut 36)3L+ 19 respiratiiFminut ;ormal ;ormal

Ne5oi funda2entale! 1. A respira: sa favorizeze o respiratie fiziologica. '. A manca) a ea: sa se restaileasca ec-ilirul -idroelectroli,tic) se instaleaza epigastralgii si senzatie de greata postmedicatie. 3. A elimina: se comate dezec-ilirul elecrolitic prin -idratare  per os . A se misca: dificultate in a se misca dimineata.
9. A evita pericolele: nu prezinta diflcultati 1(. A comunica: independent 11. A,si practica religia: independent 1'. A se recrea: se recomanda plimari scurte in aer lier  13. A fi util: ii place sa,si aute colegii de camera 1.A invata sa,si mentina sanatatea: dependent) necesita educatie pentru sanatate in vederea insusirii regulilor de protectie.   $specte psihologice

1. !tarea de constienta: constienta '. +omportament: cooperanta dorind sa se reface. 3. od de internare: cu familia. . Particularitati: nu are.   $specte sociologice

od de viata: !ingur:.........$e familie: $a) Altul: ediul 5aitat: Rural:...........) ran: $a 7cupatii: Pensionara Particularitati: ii plac telenovelele. Proleme sociale: Prezinta.....nu...........................   #osibilitati de e'olutie

.(indecare! ;u 6. Stabilizarea2eliorare : $a 7. "gra5are! $a 8. Dece0! $a) prin complicatii de visceralizare .

Epicriza !e interneaza cu sindrom algic si inflamator poliarticular) interesand in special articulatiilor memrelor superioare) redoare matinala) insomnie) dureri la nivelul articulatiilor mici maini 5metacarpofa,langiene si radiocarpiene. E/amen pe aparat locomotor.  *umefiere fusiforma a articulatiilor +& ilateral cu deviatia cuitala a degetelor.  Anc-iloza umar drept.   ;oduli tenosinoviali la nivelul cotului.  Redoare matinala. 06

 !caderea fortei de pre-esiune

!u repaus postural) tratament medicamentos si Cinetoterapie adecvata) fenomenele clinice se amelioreaza.  !ecomandari:  Va evita frigul umed) curentii reci de aer) postural vicioase.  $ispensarizare.  Regim alimentar normocaloric.  *ratament medicamentos conform Rp primit.  +ontinuarea Cinetoterapiei la domiciliu.  +ontrol clinic si iologic peste o luna.

od de e/ternare !ingur:""""""""""""""""+u familia: $a Altul:...................................................................iloc de transport: propriu

0#

0%

Te4nica nu2arul * VI*E>A $E !E$IE;*ARE A EA*II<7R  5V.!. E*7$A E!*ER@REE;

09

!e evolueaza cu autorul metodei estergreen dupa numarul de mm coloana din care s,au sedimentat -ematiile in decurs de o ora si de doua ore de la deplasarea sangelui facut incoagulail cu o solutie de citrat de na 3)%=. Rapidittatea sedimentarii depinde de o serie de factori 5dispersia proteica) sara electrica) tensiunea superficiala) vascozitatea sangelui) numarul si marimea -ematiilor. Valoarea V!,ului normala este de 6mmF- si de 1(mmF'- la arati si de 1'mmF- si 1%F'- la femei. V!,ul creste cu varsta sau in sarcina in mod fiziologic si scade in digestie) dupa sudatie e/cesiva) in-emoconcentratie. In conditii patologice V!,ul este accelerat in oli infectioase)oli degenerative)  oli inflamatorii) oli de sistem) neoplazii) infarct de miocard) anemii. +ele mai accelerate V!,uri se gasesc in: reumatism) pneumonii) tuerculoze) endocardite septice si infarct miocardic) dar nu e/agerat de mare)  patognomonic il gasim in mielomul multiplu 5peste 1'0mmF- si este datorat  paraproteinuriei. V! fals accelerat poate aparea in anemii marcate si in poligloulii. !e citeaza V! scazut in -epatita epidemica) insuficienta cardiaca) poligloulii si in talasemie 5parado/al acesta fund o anemie. *e-nica de recoltare a V! lui)este urmatoarea:asistenta se spala pe maini cu apa si sapun)imraca manusi de cauciuc sterile)aspira in seringa () ml citrat de sodiu 3.%=)apoi punctioneaza vena fara garousi aspira sange pana la ' ml5l)6ml)retrage acul si aplica tamponul cu alcool)scurge amesteculsange,citrat in eprueta si omogenizeaza lent)aseaza eprueta in stativ apoi acorda ingriirile necesare pacientului. !e completeaza uletinul)se etic-eteaza produsul.

Cazul  !pitalul Oudetean *argoviste !ectia Recuperate edicala @rup sanguin ()1 R pozitiv Do0ar de ingri1ire 6(

  ate de identi!icare

Nu2e! P (ar0ta!  Do2iciliul! *argoviste udetul! $amovita

Prenu2e!  Se3ul: &

  ate despre spitali(are  $ata internarii: 3.(1.'((%  $ata iesirii: 13.(1.'((%  otivele internarii: dureri cu caracter inflamator la nivelul

articulatiilor mici maini si picioare) usoara redoare matinala.  $iagnostic la internare:  Poliartrita reumatoida stadiul I in puseu inflamator.  $iagnostic la e/ternare:  Poliartrita reumatoida stadiul I in puseu inflamator.

 ituatia Materiala si ociala

!ituatia &amiliala: 8una !ituatia !ociala: 8una +onditii de locuit: ;ormele igienice

;r. copii: ' Profesia: Profesoara

  #ersoane cu care se ia legatura

 ;ume:  ;ume:

Adresa: *argoviste Adresa:

*elefon: *elefon:

  $ntecedente 1. eredo, +olaterale: 7 sora cu PR visceralizata.

'. Personale 5flziologice si patologice: trei nasteri) zero avorturi menopauza la ' ani4 patologice: olnava a avut in copilarie a avut oli infectioase: rueola) varicela) oreion) -epatita de tip A) apendicec,tomie la 6 ani. 3.&actori de rise legati de modul de viata: conditii de viata corespunzatoare

  E%tras din e%amenul medical la internare

$eut insidios in urma cu trei luni cu discreta tumefactie a articulatiilor mici maini si picioare) stare generata alterata) redoare matinala. E/amen pe aparat locomotor:  *umefiere a articulatiilor +& ilateral si R+.  $ureri umar si cot drept. 61

 Redoare matinala.  !caderea fortei de pre-esiune.   #rescriptii medicale

*ratament: antiinflamatorii) antialgice) vitamine E/aminari: Radiologic nu apar distructii osoase) dar este viziila osteoporoza la nivelul mainilor. Regim: -iposodat) ogat in proteine si vitamine.  &bser'are initiala

!ituatie la internare: Inaltime @reutate: *.A: Puls: *emperatura: Respiratie: Vaz: Auz:

1)#'m 0%Cg 11 (F6( mm g 6' pulsatiiFminut 36)3L+ 1# respiratiiFminut ;ormal ;ormal

Ne5oi $unda2entale! 1. A respira: sa favorizeze o respiratie flziologica '. A manca) a ea: sa se restaileasca ec-ilirul electrolitic) se instaleaza epigastralgii si senzatie de greata postmedicatie. 3. A elimina: se comate dezec-ilirul electrolitic prin -idratare per os. . A se misca: dificultate in a se misca dimineata.
  $specte sociologice

od de viata: !ingur:............$e familie: $a) Altul:. ediul 5aitat: Rural:.............) ran: $a 7cupatii: Profesoara Particularitati: li plac copii si plimarile in aer lier. Proleme sociale: ;u prezinta...................................   #osibilitati de e'olutie

"# Vindecare : ;u /9. Stabili$are ameliorare : $a //. Agravare: $a /*. %eces: ;u

Epicriza !e interneaza cu discreta tumefactie a articulatiilor mici la maini si picioare) stare generala alterata) redoare matinala. E/amen pe aparat locomotor.  *umefiere a articulatiilor +& ilateral si R+.  $ureri umar si cot drept.  Redoare matinala.  !caderea fortei de pre-esiune. !u repaus postural) tratament medicamentos si Cinetoterapie adecvata fenomenele clinice se amelioreaza.  !ecomandari:  Va evita frigul umed ) curentii reel de aer) posturile vicioase.  Regim alimentar normocaloric.  *ratament medicamentos conform Rp primit.  +ontinuarea Cinetoterapiei la domiciliu.  +ontrol clinicsi iologic peste o luna  $ispensarizare

  Mod de e%ternare

!ingur:.....................................................+u familia: $a Altul:........................................................iloc de transport: propriu

63

6

Te4nica nu2arul  P;+*IA AR*I+
Definitie!  punctia

articulara

reprezinta

realizarea

unei

comunicari

instrumentale intre cavitatea articulara si mediul e/tern. Scop!

)e%plorator: ,punerea in evidenta a prezentei lic-idului articular 5seros  purulent) sanguinolent ,recoltarea lic-idului articular in vederea e/aminarii sale. )terapeutic:

,evacuarea lic-idului4 ,administrarea

medicamentelor

in

cavitatea

articulara

5produse cortizonice) anestezice locale) sustante de contrast pentru e/amen radiologic. Indicatii! ,artrite acute sau cronice) traumatisme articulare inso,tite de

-emartroza. Contraindicatii! ,procese inflamatorii tegumentare in zona in care urmeaza

a se face punctia. &ocul punctiei! , se punctioneaza mai frecvent articulatiile: genunc-iului)

cotului) umarului) gleznei. Pregatirea punctiei!

)materiale: ,de protectie a patului4 ,pentru dezinfectia pielii , tip III ,instrumentar si materiale sterile: ace de ,0 cm lungime) seringa de 0 ml  pentru anestezie) ace de %,1( cm lungime cu diametrul ()0,' mm pentru aspirat lic-idul) pense) manusi) camp c-irurgical) tampoane) comprese. ,alte materiale: romplast) fesi) tavita renala) pa-ar conic gradat) atele4 ,medicamente anestezice locale , /ilina 1=) medicamente antiinflamatoare) antiiotice) sustante de contrast radiologic. )pacientul: ,pregatirea psi-ica: se informeaza cu privire la scopul punctiei4 ,pregatirea fizica: se aseaza intr,o pozitie care sa premita e/ecutarea  punctiei) cu articulatia rela/ata4 eventual articulatia se aseaza pe o perna4 se indeparteaza pilozitatea. 66

3ecutarea punctiei! se face de catre medic autat de una,doua asistente in

sala de tratamente sau in salon. #edicul!

, Alege locul punctiei 5zona de ma/ima fluctuenta. , Efectueaza anestezia locala. , Aseaza campul su locul punctiei. , E/ecuta punctia) aspira lic-idul. , Retrage acul de punctie. "0i0tenta!

, Pregateste locul punctiei) dezinfectie tip II. , !erveste seringa cu anestezic. , !erveste manusile sterile. , !erveste campul protector. , $ezinfecteaza locul punctiei. , +olecteaza lic-idul in vasul gradat) recolteaza in epruete. , $ezinfecteaza locul punctiei si comprima cu tampon steril. , Aplica pansament compresiv la locul punctiei) fi/at cu fasa. , Aplica atele care sa imoilizeze articulatia punctionata. Ingri1irea ulterioara a pacientului!

, !e asigura repausul regiunii. , !e supraveg-eaza starea generala si semnele vitale. , !e supraveg-eaza aspectul pansamentului. , !e mentine pansamentul compresiv si imoilizarea in atela timp de ',% ore. Pregatirea produ0ului pentru e3a2inare!

, se pregatesc epruetele cu lic-id pentru trimitere la laorator4 se etic-eteaza mentinandu,se e/amenul cerut 5citologic) acteriologic ,e/amenul macroscopic se face imediat) masurandu,se cantitatea si apreciindu,se aspectul lic-idului 5seros) purulent) sanguinolent.

6#

Notarea punctiei in foaia de ob0er5atii - se noteaza cantitatea si aspectul

lic-idului e/tras. Co2plicatii! imediate , lezarea pac-etului vasculonervos4 tardive4 infectii.

BIB&IO'R"$I

6%