POLIARTRITA REUMATOIDA

POLIARTRITA REUMATOIDĂ

EVOLUȚIE - cauzã necunoscutã - etiologie multifactorialã multifactorialã  factorii  factorii de mediu interac interacționeazã ioneazã cu un genotip genotip susceptibil - frecvența mai mare la femei pune problema rolului factorilor endocrini - factori agresori  exogeni 

endogeni

- factori de mediu  infecțioși(virusul Epstein–Barr) - la 80% dintre bolnavi s-au identificat în ser anticorpi antivirali specifici(!"! – #eumatoid !rt#ritis "uclear !ntigen) - bolnavii au un numãr crescut de limfocite B circulante infectate viral$ care au pe membrana lor receptori pentru virus - virusul are propietã ți de activator activator policlonal pentru limfocitele limfocitele B$ inducnd inducnd o supraproducție de imunoglobuline$ inclusiv de factor reumatoid&

PATOGENIE - procesul începe cu o sinovitã inflamator-e'udativã ce progreseazã spre o formã proliferativã și infiltrativã a) elulele elulele - celule sinoviale tip !( macrofage) și de tip B(cu caracter  fibroblastic  fibroblastic)* - celule ce prezintã antigen limfocite + ( macrofage macrofage și celule dendritice  sinoviale)* - limfocitele +( Helper și Suppressor )$ )$ limfocitele B și plasmocitele ce secretã limfo,ine sau imunoglobuline* imunoglobuline* - leucocitele ." purtãtoare de enzime proteolitice ce pot a/unge în cavitatea articularã* - celulele celulele endotelial endotelialee vascula vasculare re care în timpul timpul inflama inflama ției se înmul înmul țesc și migreazã migreazã form formnd nd o re țea neovascular neovascularã& ã&

 b) isteme biologice umorale umorale  - sistemul complementului  activat intraarticular pe cale clasicã sau de proteina  reactivã care se gãsește la la titruri titruri ridicate ridicate în în lic#idul lic#idul sinovial* sinovial* - produ produșii acidul acidului ui ara#ido ara#idonic nic(( leucotriene și prostaglandine) - elementele sistemului coagulãrii și fibrinolizei - produse ale cãii ,ininelor* - substanțe intracelula intracelulare re eliberate eliberate în mediu mediu de diverse diverse celule(macrofage, limfocite, sinoviocite, celule endoteliale ) ca monokine, limfokine, proteinaze, imunoglobuline, factori de stimulare stimulare a proliferã proliferãrii rii și creșterii celulare celulare&

 ANATOMIE PATOLOGICà PATOLOGICà - sinovita prezintã trei caractere antero–posterioare ce concordã cu etapele evolutive ale bolii a) inițial este de tip edematos edematos cu interesare interesare în special a zonelor de la la marginea marginea cartila/ului și cu e'sudare intracavitarã  b) apoi o perioadã proliferativã infitrativã în care cantitatea și calitatea celulelor se modificã în timp c) în fazele avansate limfocitele pot fi aglomerate$ dnd aspect de folicul limfatic& - simultan simultan apare apare o suferin suferințã a vaselor vaselor mici mici ducnd ducnd la distensii distensii venoas venoase$ e$ obstruc obstruc ții capilare$ arii de tromboze$ #emoragii perivasculare  depozite e'tracelulare de #emosiderinã - sinovi sinoviala ala se îngroa îngroașã prin prin multipli multiplicare careaa stratu straturilor rilor celulare$ celulare$ apoi ulcera ulcera ții și detașãri de mici mici fragmente fragmente în cavitat cavitatea ea articula articularã rã

.!"12E+31 41"1E – 41"1E – simptome de debut  redoare

articularã matinalã prelungitã  poliartralgii episodice  tumefieri articulare  mialgii$ slãbiciune muscularã în special la umeri  obosealã  pierdere ponderalã  stare de discomfort

 Artritele

a) Artrita mâinii – sinovita articulației interfalangiene pro'imale - forma 5în butonierã6 7 urmarea sinovitei cu ruperea tendonului e'tensor e'tensor comun comun al degetelor degetelor la locul de inser inserție pe cea de-a de-a doua falangã  b) Sinovita cotului – frecventã$ prin e'udatul articular mișcarea de e'tensie fiind mult limitatã& c) Genunchii – foarte frecvent afectați - sinovita la început este este e'udativã și apoi proliferativã - eroziunile eroziunile cartilaginoase și ale osului sunt sunt însã mai tardive& d) Articulaț iile piciorului – deseori atinse la începutul bolii simultan cu cele ale minii$ mai ales cele metatarsofalangiene&

.anifestãri e'traarticulare e'traarticulare  infiltrate limfoplasmocitare limfoplasmocitare  9- procese vasculitice  noduli reumatoizi tegumentari  vasculitã  vasculitã reumatoidã a arterelor mici și mi/locii .anifestãri respiratorii respiratorii  de obicei de tip infiltrativ   pneumotora' ca urmare a ruperii în cavitatea pleuralã a unui nodul reumatoid .anifestãri neurologice neurologice   de tip polinevritã ca urmare a vasculitei vasa nevrorum  clinic parestezii$ paralizii$ arefle'ie$ amiotrofie .anifestãri oculare   frecvent la femei  iritã$ iridociclitã$ mai rar scleromalacia perforans

MODIFICÃRI PARACLINICE - :; :; mãrit mãrit ce indicã indicã inflama inflamație* - anemie de tip normocitar$ normocrom normocrom sau #ipocrom* - anomalii bioc#imice  cre  creșter tere de de < și >-globuline$ >-globuline$  și mai rar #aptoglobinã* #aptoglobinã*  factorul reumatoid la un titru de peste ?980*  anticorpii antinucleari prezen prezen ți la ?0 – ?@% din bolnavi*  complementul seric la valori normale$ uneori crescute* - lic#idul sinovial  opac$ cu un numãr variabil de leucocicte(@0&000 – A0&0009mm )$ ma/oritatea ."(C@%)*  pre  preze zennța ragocitelor 7 ."-uri ."-uri care în interio interiorr au granula granula ții$ vizibil vizibilee la o colora colora ție vitalã vitalã cu albastru cresDl*  testul c#eagului c#eagului de mucinã negativ negativ indicã distruc distruc ția de proteine #ialuronidate* #ialuronidate*  valorile glucozei sunt foarte scãzute& =

B

RADIOGRAFIA OSTEOARTICUL OSTEOARTICULARà ARà - se se urm urmãr ãreește te  tumefierea tumefierea pãr pãrților moi moi periartic periarticulare ulare ale ale articula articula țiilor perifer periferice* ice*  îngustarea spațiului articular ca urmare a des#idratãrii și distrugerii cartila/ului*  osteoporoza inițial subcondralã$ se e'tinde în timpul timpul bolii și spre zonele corticale*  eroziunile marginale marginale care apar apar la locul de inser inser ție al sinovialei sinovialei pe cartila/*  deformarea articularã cu deza'area ulterioarã a oaselor componente ca urmare urmare a dislocãri dislocãrilor lor și sublu'a sublu'a țiilor permise permise de slãbirea slãbirea și9sau i9sau distruc distruc ția capsulei$ capsulei$ tendoanel tendoanelor$ or$ ligamentel ligamentelor or și rezorb rezorb ției e'tremitã e'tremitãții osului* osului*  anc#iloza*

DIAGNOSTICUL POZITIV  DIAGNOSTICUL F poliartrita poliartrita intermitentã intermitentã sau persistent persistentãã la un numãr limitat de articula articulații ce  pãstreazã caracterul specific al simetriei* F articulațiile cele mai frecvent frecvent afectate afectate la debut sunt cele ale minii minii sau ale  piciorului* F artrita artrita cronicã cronicã progresi progresivã vã deforma deformantã$ ntã$ la început început cu evolu evoluție rapidã rapidã și gravã* F poliartritã acutã$ e'plozivã și migratorie* F reumatism polindromic* F în tipul /uvenil debutul este este pauciarticular și asimetric* F în debutul la vstnic(peste A0 ani)  atingerea asimetricã a unui numãr mic de de articul articulaații plus plus afectar afectarea ea întrîntr-oo inciden incidențã superi superioar oarãã a articul articulaației umãrului*

CRITERIILE DE DIAGNOSTIC ARA ?)& redoare redoare articularã articularã matina matinalã lã de cel pu țin o orã* =)& artrita simultanã simultanã la minimum minimum  arii articulare(cu articulare(cu tumefiere tumefiere de pãr ți moi sau sinovitã)* )& artrita artrita articula articulațiilor iilor minii cu afectarea afectarea articula articula țiilor iilor metacarpofal metacarpofalangie angiene ne sau interfalangiene pro'imale* G)& artritã artritã simetric simetricãã cu afectarea afectarea simul simultanã$ tanã$ bilate bilateralã ralã a acelee aceleeaa și articula articula ții* @)& prezen @)&  prezența nodulilor reumatoizi* A)&  prezența sericã de factor reumatoid în condi țiile unei reac ții pozitive la mai  puțin de @% din normali* C)& modificãri radiografice tipice tipice bolii cu eroziuni și decalcificãri decalcificãri /u'taarticulare /u'taarticulare la oasele minii& riteriile ? – G trebuie trebuie sa fie prezente cel pu țin A sãptãmni& sãptãmni&

DIAGNOSTIC ȚIA DIFE DI FERE REN IAL Lanc#ilopoieticã* -N spondilita - !!* - osteoartritã* - gutã* - lupus eritematos sistemic* - alte boli de colagen* - reumatism psoriazic* - sarcoidozã* - amiloidozã* - boli inflamatoare digestive* - boli boli infec infecțioase( ioase(hepatitã epidemicã, rubeolã, mononucleozã )* - tumori solide&

Clasifica Clas ificarea rea clini clinico co – funcț ional ionalã ã

capacitate nealterat nealteratãã de efectuare efectuare a tuturor activit activitãã ților Clasa I – capacitate zilnice& Clasa II  – activitat activitatea ea zilnicã zilnicã cu durere și reducerea reducerea mobilitã mobilitã ții articulare& singur& Clasa III – capacitatea de a se îngri/i singur& Clasa IV  – imobilizare la pat pat sau în scaunul cu rotile rotile și incapacitate de autoîngri/ire&

Clasificar Clasi ficarea ea în funcț ie de starea starea anatomicã anatomicã  Stadiul I( precoce) – lipsa radiograficã a leziunilor erozive dar cu posibila prezen țã

a osteroporozei& Stadiul II( moderat) – osteoporozã vizibilã radiografic$ radiografic$ cu sau sau fãrã distruc ții osoase$ cu deteri deteriorare orare ușoarã a cartila cartila/ului* /ului* - absența deformãri deformãrilor lor articula articulare* re* - atr atrof ofia ia mușc#il c#ilor or adi adiac acen enți art artic icul ulaa ției& iei& Stadiul III( sever ) – osteoporoza și distrucțiile osoase și cartilaginoase vizibile radiografic* - deformare articularã cu cu sublu'a ții$ deviere ulnarã sau #ipere'tensie$ fãrã fãrã fibrozã sau anc#ilozã osoasã* - artofie muscularã marcatã și e'tinsã* - prezen prezența de noduli și tenosinovi tenosinovite& te& Stadiul IV(terminal ) – toate criteriile stadiului 111 plus fibrozã articularã și anc#ilozã&

TRATAMENTUL  AINS   !spirinã g9zi  1ndometacin @0 – ?@0 mg9zi  Sãrurile de aur    +auredon – prize sãptãmnale de ?0$ =0$ 0$ @0 mg$ pnã la sumarea cantitã cantitãții total totalee de ? g&  !penicilamina   - posologie progresivã - 00 mg9zi timp de o lunã - se crește cu ?@0 mg9lunã mg9lunã pnã pnã la doza totalã totalã zilnicã zilnicã de C@0 – H00 mg9zi mg9zi  Hidroxiclorochina  - inițial =00 mg9zi$ apoi se cre ște cu încã încã =00 mg9zi mg9zi la la C – ?0 zile$ ma'& A00mg9zi&

 "orticoterapie ind indic icaații ii - prezența vasculitei$ vasculitei$ indiferent indiferent de e'presia clinicã$ clinicã$ tegument tegumentarã$ arã$ neurologicã$ pulmonarã$ coronarianã sau stare clinicã gravã cu febrã$ dureri violente* - terapie de legãturã cnd !1" !1" au efect insuficient* - în tratarea efectelor secundare ale altor medicamente(ras#-ul cutanat din timpul terapiei cu I-penicilinã)* - în atacuri atacuri acute acute de boalã boalã sau complica complica ții sistemice sistemice  rednison son - ini inițial =0 =0 – 0 mg mg  redni - apoi doza se scade lent ? mg9?0 – ?G zile

 #erapia imunosupresoare  !zatropina =$@ mg9,gc9zi în cure de cteva luni  iclofosfamida  @0 – ?00 mg9zi pnã la =$@ –  g   .etotre'at  @ – ?@ mg în una sau = prize pe zi$ odatã pe sãptãmnã$ cu efect ma'im la A luni&  #ratament local  –  – administrare localã de preparate cortizonice* - proceduri fizioterapice calde(parafinã$ bãi locale)* - gimnasticã gimnasticã medicalã medicalã blndã blndã pe toate articula articula țiile suferinde suferinde zilnic zilnic - mișcãri cãri și trac tracțiuni iuni suba subacv cval alee