Dragomir Cristina KMS I
Poliartrită reumatoidă
Poliartrita reumatoidă, reumatoidă, intalnită în literatură şi sub numele de poliartrită cronică evolutivă, este o afecţi afe cţiun unee in infla flamat mator orie ie cro cronic nicăă rec recur urent entă, ă, car caract acteri erizat zatăă de o inf inflam lamati atiee in infil filtra trantă ntă la înc începu eputt şi apo apoii proliferativăă a sinovialei articulare. Ea se exprimă clinic prin artrită prezentă la mai multe articulaţii, de proliferativ unde şi numele de poliartrită. Manifestari interne: vasculita → afecteaza capilarele; miozita→ afecteaza miofibrilele, nodulii reumatoizi, limfadenopatia si splenomegali splenomegalia. a.
Poliartrită Poliartrită reumatoidă reumatoidă este o boală imunoinflamatorie, cronică şi progresivă, cu evoluţie îndelungată şi cu pusee acute, care afectează cu predilecţie articulaţiile mici ale extremităţilor (membrelor) în mod simetric şi distructiv, cu modificări radiologice şi osteoporoză. Boala poate cointeresa virtual oricare din ţesuturile conjunctive ale corpului.
Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscută, boala multifactorială, în care foarte important este factorul de transmitere genetica (agregarea familială) şi predispoziţia la boală. Factori: virali, imunologici (dezordine imunitara), endocrini (virajul hormonal), de mediu (temperatura, umiditate). Patogenie: la început început o infl inflamaţi amaţiee a sino sinovial vialei, ei, care progresează progresează spre o formă prolifer proliferativă ativă şi
infiltrativă. infiltrativ ă. În evoluţia bolii se produc produc multe leziuni cartilaginoase cartilaginoase şi osoase distructive. Cartilajul: leziuni secun sec undar daree inf inflam lamato atorii rii dat datora orate te une uneii sub subţie ţieri ri şi fis fisură urări ri a car cartil tilaju ajului lui cu fen fenome omene ne con consec secuti utive ve de condroli cond roliză. ză. Modi Modificăr ficării osoa osoase: se: de tip oste osteoliz oliza, a, care împ împreun reunaa cu mod modifică ificările rile carti cartilaju lajului lui alter altereaza eaza proprietăţilee biomecanice ale articulaţiei. Pe masură cronicizării inflamaţiei apare fibrozarea tisulară, proprietăţil
determinând o semianchiloza fibroasă, care se va transforma în anchiloză osoasă prin calcificari ale aderenţelor ososase.
Tabloul clinic: 1). Manifestări articulare: artrita din poliartrită reumatoidă are câteva caractere esenţiale: -artrita la nivelul articulaţiilor mici ale extremităţilor; -apare simetric, cu evolutie centripetă; -are caracter persistent; -debutul bolii este insidios progresiv; -manifestările (redoare matinală, tumefiere articulară ) apar initial la articulaţiile metacarpofalangiane şi/sau interfalangiene proximale (degetele 2-3); nu afectează articulaţiile interfalangiene distale niciodată. Aceste simptome, modificările patogenice de sinovită inflamatorie şi deteriorarea cartilajului vor determina apariţia devierilor. În cazul mâinii reumatoide deviaţia este în sens cubital, la nivelul pumnului, degetelor şi se explica prin utilizarea cotidiană mai frecventă a mâinii în deviaţie cubitală. În evoluţia bolii se asociază deformările datorate devierilor şi modificărilor musculare. De obicei, în poliartrita reumatoidă se instaleaza un flexum de protecţie, antalgic la început. Cele mai frecvente deformări sunt: -degete în "gat de lebădă": articulaţia interfalangiană proximală în extensie, cea distală în flexie; este datorată acţiunii predominante a flexorului profund al degetelor; -degete în "butonieră": flexia articulaţiei interfalangiene proximale, extensie la cea distală; -policele în "Z". Pe măsura apariţiei eroziunilor osoase, a organizării ţesutului inflamator, a proliferării fibroase apare o semianchiloză fibroasă urmată de calcifiere şi anchiloză osoasă.
Articulaţia cotului: este afectată tot prin sinovită, iar exudatul inflamator va determina o limitare a miscării de extensie. Articulaţia genunchiului: este frecvent afectată, are caracter simetric→genu varum cu flexum de genunchi. Articulaţia piciorului: afectată similar ca cea a mâinii→ metatarsofalangiene, tendinite şi bursite, eroziuni cartilaginoase ce vor împiedica mersul. Articulaţia temporo-mandibulara este frecvent afectată; instabilitate articulară cu subluxaţii şi luxaţii. 2). Manifestari extraarticulare: · nodulii reumatoizi sunt localizaţi în ţesutul subcutanat periarticular, la nivelul suprafeţei de extensie; nu dor, sunt mobili, cu regresiune spontană; se localizează frecvent la cot; · vasculita: la nivelul vaselor; afectează venule, capilare dermice; · miozita: afectare primară a miofibrilelor în cazuri severe de boală şi care determină în timp hipotrofii şi atrofii musculare; în hipotrofie intervine şi mobilizarea musculaturii antalgice din episoadele inflamatorii; · leziuni viscerale: adenopatii, splenomegalia. Clasificare a poliartritei reumatoide stadială: · Stadiul I -precoce:fără leziuni distructive, eventual osteoporoza discreta şi capacitate funcţională încă normală. · Stadiul II –moderat:osteoporoză vizibilă; lărgirea spaţiului articular, redoare, hipoatrofie musculară adiacentă; mediu-articulaţii tumefiate. · Stadiul III -sever: cu osteoporoză, îngustarea spaţiului articular, distrucţii osoase, deformări cu subluxaţii, noduli reumatoizi, hipotrofie marcantă, capacitate funcţională limitată.
· Stadiul IV -terminal:cu osteoporoză, leziuni distructive mari, anchiloze osoase şi fibroase, atorfii musculare întinse, mari deformări articulare şi infirmitate importantă.
Stadiu
I
II
III
IV
Semne radiologice
Atrofie musculară
Noduli, tenosinovită
Adiacentă
Probabil prezentă
Osteoporoză, distrucţie cartilaginoasă sau osoasă
Importantă
Pot fi prezente
Osteoporoză, distrucţie cartilaginoasă sau osoasă, anchiloză osoasă
Importantă
Pot fi prezente
Deformări articulare
Anchiloză
Osteoporoză, fără leziuni distructive
Osteoporoză, mică distrucţie cartilaginoasă sau a osului subcondral
Subluxaţii, deviaţii, hiperextensie, etc
Subluxaţii, deviaţii, hiperextensie, etc
Anchiloză osoasă sau fibroasă
Este utilizată de asemenea clasificarea capacităţii funcţionale a pacienţilor cu PR, după Steinbrocker: ► clasa I: capacitatea funcţională completă, cu posibilitatea exercitării normale a profesiei ► clasa II: activitatea zilnică poate fi efectuată, dar cu durere şi scăderea mobilităţii articulare ► clasa III: capacitatea funcţională este limitată la o mică parte din activităţile casnice şi autoîngrijire ► clasa IV: infirmitate importantă, pacientul este imobilizat la pat sau în scaun cu rotile şi nu se poate autoîngriji. Program recuperare a mâini – deviaţia cubitală a degetelor
Programele reeducative ale mâinii trebuie să ţină cont de rolul important al muşchilor intrinseci (interosoşi şi lombricali), în coordonarea echilibrului tenomuscular al degetelor, în mişcarea de flexie – extensie. La nivelul metacarpofalangienelor, interosoşi au o poziţie anterioară, deci întăresc lungul flexor şi sunt antagonoşti ai lungului extensor, în timp ce la nivelul interfalangienelor trecând pe faţa posterioară a mâinii devin sinergici cu extensorul şi antagonişti ai flexorilor. Principalele obiective ale kinetoterapiei sunt:
– menţinerea mobilităţii articulare şi îmbunătăţirea ei; – creşterea tonusului şi rezistenţei musculare; – condiţionare cardio-vasculară; – creşterea densităţii osoase; – crearea unei senzaţii generale de bine; - asigurarea unei relaxări active. Obiective specifice:
- combaterea imediată a durerii şi disconfortului; - mobilizarea articulaţiilor vecine : cot, umăr - mobilizarea pumnului şi degetelor - necesitatea mobilizării policelui şi păstrarea spaţiului I interdigital; - direcţionarea corectă a degetelor II, III, IV in timpul exerciţiilor de flexie a degetelor - întărirea aparatului exetnsor al degetelor, carpului şi aparatului felxor al degetelor; - întărirea interosoşilor şi lombricalilor; - întărire flexorului, extensorului scurt şi lungului abductor al policelui.
Metode şi mijloace folosite : Masajul cu efect calmant asupra articulatiilor dureroase de la maini Ţinem palma pacientului în palma noastră iar cu cealaltă mană, cu palma intinsă, executăm netezirea pe partea dorsală a mainii, de la degete, cuprinzând şi treimea inferioară a antebraţului. Această manevră se execută de 5-6 ori. Vom executa apoi geluirea cu toate degetele depărtate înaintând pe spaţiile intermetacarpiene după ce intercalăm câteva mişcări de netezire precum şi executarea fricţiunilor cu toate degetele desfăcute pe spaţiile intermetacarpiene. Fricţiunea trebuie executată combinat cu vibraţia, stimulând mişcarea sus – jos, dreapta – stanga. Insistăm cu fricţiunea deoarece în această regiune stratul
muscular este superficial şi întalnim: tendoane, inserţii musculare, terminaţii nervoase, articulaţii mici. Executăm apoi câteva mişcări de netezire şi trecem la vibraţie executată cu palma întinsă de la deget la antebraţ. Întoarcem mâna pacientului în supinaţie şi executăm masajul pe partea palmară a mainii. Se începe cu netezirea pieptene, de la baza degetelor spre articulaţiile pumnului. Executăm frămantarea între police şi arătăror, pe eminenţa tenară şi hipotenară, dinspre deget spre articulaţia pumnului. Tot în acest mod executăm frământarea şi pe muşchii scurţi de la baza degetelor. Intercalăm netezirea pieptene şi executăm apoi fricţiunea în aponevroza palmară cu vibraţii. Încheiem masajul palmei cu netezirea pieptene. Apoi executăm masajul degetelor începand cu degetul mic. Pacientul ţine mana în supinaţie. Cu o mână ţinem cotul priză pe vârful degetului iar cu cealaltă mână executăm netezirea de la falanga distală spre falanga proximală între police şi index. Schimbăm contrapriza şi executăm de partea cealaltă netezirea, apoi executăm frământarea cu aceeaşi contrapriză şi cu policele şi indexul, strângem muşchiul de la varful degetelui spre bază, de o parte şi de cealaltă. Urmează mangăluirea degetului care se execută astfel: prindem degetul arătător şi mediu de la ambele mâini rulând de la varf spre bază. Fricţiunea se execută mai ales în articulaţia interfalangiană între police şi index. Se fac mişcări stimultane circulare. În poliartrita reumatoidă insistăm cu fricţiuni în aceste articulaţii pentru a activa circulaţia şi a reda pe cât posibil mobilitatea acesteia. Încheiem cu netezirea şi trecem la degetul următor, unde executăm acelaşi fel de masaj.
Exerciţii pentru ameliorarea deviaţiei cubitale Din aşezat ► Antebraţul sprijinit pe o masă în pronaţie; pacientul execută mişcarea de înclinare radială, întâi singur, apoi împotriva rezistenţei opuse de kinetoterapeut. Din aşezat ► Antebraţul sprijinit pe o masă cu partea cubitală pe masă; pacientul execută mişcarea de înclinare radială, întâi singur, apoi împotriva rezistenţei opuse de kinetoterapeut. Din aşezat ► Antebraţul şi mâna cu vârful degetelor sprijinite pe o masă; pacientul execută percuţii repetate pe planul mesei, degetele se menţin în semiflexie. Din aşezat ► cu o bandă elastică care înconjoară degetele, antebraţul mâinii afectate sprijinit pe coapsa de aceiaşi parte iar mâna în pronaţie; cealaltă mână apacientului execută mişlcarea de înclinare radială a degetelor contra- rezistenţă; revenire la poziţia iniţială. ►Mobilizarea pumnului şi mişcări de flexie-extensie şi abducţie-adducţie se realizează din toate cele trei poziţii ale antebraţului (supinaţie, pronaţie,neutră). De asemenea se execută cu degetele întinse şi cu degetele flectate. ►Mobilizarea în metacarpofalangienelor se face pe flexie-extensie cu interfalangienele extinse şi cu ele flectate. Abducţia-adducţia degetelor se execută cu palma pe masă. ►Mobilizarea interfalangiană se antrenează menţinand metacarpofalangienele în extensie apoi în flexie de 90 ►Stretching: cu mâna în poziţie de flexie, aplică cu cealaltă mână o presiune suplimentară, împingând spre înapoi. În continuare, cu mâna în extensie, palma spre exterior, împinge cu mâna opusă degetele spre înapoi.
►Pacientul se sprijină cu palmele pe masă, degetele întinse perfect şi coatele drepte, transferă greutatea corpului spre înainte şi menţine această poziţie tim,p de 15-30 secunde. ►Pacientul ţine în mână o greutate, cu palma orientată în sus şi îndoaie pumnul anterior. Coboară apoi încet greutatea, până când ajunge la pozişia iniţială. Se efectuează 3 seturi a câte 10 exerciţii. ►Cu palma orientată în jos, ţine în mînă o greutate, ridică încet mâna spre înapoi. Coboară apoi mâna la fel de încet până ajunge la poziţi iniţială. Se efectuează 3 seturi a câte 10 exerciţii. ►Folosind o minge de cauciuc, pacientul strânge degetele atât cât poate şi menţine poziţia 5 secunde. Relaxează mâna şi apoi repetă de 10 ori. Se efectuează 3 seturi a câte 10 exerciţii. Hidroterapia Baia caldă simplă Această procedură se execută într-o cadă obişnuită la temperatura de 36-37 şi cu o durată totală de 15-30 minute. Mod de acţiune: factorul activîn cursul acestei proceduri este factorul termic şi presiunea hidrostatică a apei. Are o accţiune antispastică si sedativă generală. Duşul subagval Constă în aplicarea sub apă a unui duş sul de mare presiune şi cu o temperatură a apei mai ridicată ca cea din cadă 1-2 . Distanţa dintre duşul sul şi regiunea de aplicat este de 5-10 cm. Durata procedurii este de 510 minute. Împachetări cu nămol. Se fac la temperatura de 38-40 grade C, într-un start gros de 2 cm. Se aplică local pe regiunea respectivă, iar efectul este dat de cel termic, chimic, de substanţele din nămol.
BIBLIOGRAFIE
1. Kiss, Jaroslav, Fizio-kinetoterapia şi recuperarea medicală în afecţiunile aparatului locomotor, Editura Medicală, Bucureşti, 2007 2. Antoaneta, Creţu, Florin , Boboc, Gid de kinetoterapie în boli reumatice, Editura Bren, Bucureşti, 2003
3.
Dr. Cătalin, Codreanu (Bucureşti), Conf. Dr. Lia, Georgescu (Târgu-Mureş), Dr. Dan, Ivan( Focşani), Dr. Eugenia, Mociran (Baia Mare), Poliartrită reumatoidă, Ghid de diagnostic şi tratament
4. www.samf.ro 5. T. Vliet , Vlieland , Rehabilitation of people with rheumatoid arthritis 2005, vol.17, pag. 847 ,
-861
