Poliartrita reumatoida
1. Motivele internarii : durere, tumefactie articulara, redoare articulara si impotenta functionala localizata la urmatoarele articulatii ; 2. Antecedente personale : -
fiziologice : menarha, cicluri regulate, menopauza, numar de sarcini si numar de nasteri ;
-
patologice : alte boli ;
3. Conditii de munca si viata : ce lucreaza, viata activa/sedentara, fumeaza, consuma cafea, alcool; 4. Istoric : legat de PR, cand a debutat, -
ce articulatii au fost prinse la inceput, cum a evoluat simptomatologia articulara ;
-
ce tratamente medicamentoase a urmat, cum le-a suportat, daca au existat reactii adverse ;
-
episodul articular : cand a debutat, ce articulatii au fost prinse, daca exista un element declansator aparent (infectie intercurenta etc.) ;
-
este important de mentionat: durere articulara, redoare matinala cu durata de (minim 30 minute), tumefactie articulara, impotenta functionala (daca este cazul se specifica tipul de activitate la care exista dificultate: imbracat, alimentat, incheat fermoarul la spate, urcat-coborat scari) ;
-
daca a mai observat alte modificari (de tipul nodulilor reumatoizi, manifestari cadiace, pulmonare etc.) ;
5. Examenul clinic : -
examenul clinic pe aparate si sisteme ;
-
examenul aparatului locomotor : -
coloana vertebrala : nu contractura
- cervical : este sau nu in ax, are sau
musculara paravertebrala, durere la mobilizare, limitarea mobilitatii, eventuale puncte trigger dureroase ; - dorsal : nu ne asteptam sa fie modificari ; - lombar : nu ne asteptam sa fie modificari ; -
membrele superioare : m. deltoid, mobilitate
- umeri : stergerea/sau nu a reliefului pasiva (daca este posibila si daca este dureroasa), mobilitate activa (toate unghiurile) ;
- coate : exista sau nu flexum (deficit de extensie), mobilitatea pasiva (posibila, dureroasa), mobilitatea activa (inclusiv pronatia si supinatia antebratului) ; - pumn : posibile deformari (flexie, deviatie cubitala, semnul clapei de pian deasupra stiloidei radiale) si tumefactii, mobilitate pasiva si activa ; - degete : MCF, IFP tumefiate, dureroase, caldura locala, deviatii in ax, mobilitate pasiva si activa ; -
-
evaluarea ADL : se imbraca, igiena personala, foloseste obiectele, daca necesita ajutor pentru ingrijire, se deplaseaza etc ;
membrele superioare : (RE, F, Abd),
- soldurile : eventuale pozitii vicioase
mobilitate pasiva si activa, evaluarea musculaturii
stabilizatoare a soldului (fesierul mijlociu, tensorul fasciei lata, fesierul mare, iliopsoasul, dreptul anterior) ; - genunchii : eventuale deformari (de obicei in valg, flexum reductibil sau nu), evaluare musculara a cvadricepsului, reliefului
eventuala
reducere
a
acestuia ; -
gleznele
:
evetual
valg,
mobilitate pasiva (mai ales) ; - piciorul si degetele : eventualele modificari ale boltilor plantare, tumefactii ; -
deformari
ale
degetelor,
mersul : schiopatat, eventuala limitare a ariei de mers, dureri la mers etc ;
6. Diagnosticul -
daca este la primul puseu, se pune problema diagnosticului de boala si atunci diagnosticul clinic de prezumptie de sindrom inflamator poliarticular ;
-
daca este deja diagnosticata o PR veche, nu mai are sens; s-ar putea formula un diagnostic de PR in puseu acut ;
7. Probe paraclinice : -
curbe fiziologice (temperatura, puls, tensiune, diureza, greutate) ;
-
HLG, glicemie, uree, creatinina, acid uric, probe hepatice (TGO, TGP, Falc)
-
probele de inflamatie (VSH, fibrinogen, electroforeza) ;
-
factorul reumatoid ;
-
daca se poate scoate lichid sinovial dintr-o articulatie se face examenul citologic ;
-
radiologie (tumefiere de parti moi periarticulare, ingustarea spatiului articular, osteoporoza, eroziuni marginale, deformarea articulara cu dezaxarea oaselor, ankiloza) ;
8. Dignosticul de certitudine : PR seropozitiva/negativa, stadiul Steinbrocker (functional), osteoporoza secundara, alte boli. Aici se pot discuta criteriile ARA, daca este cazul unei PR la debut. Diagnosticul diferential pentru PR la debut cuprinde : spondilita ankilozanta cu debut periferic (mai ales la barbati), reumatismul articular acut, artrite degenerative in puseu acut, guta, pseudoguta, forma cronica, reumatismul psoriazic, lupusul, artrite virale acute (rujeola, hepatita B, parvovirusuri), boala Reiter, polimialgia reumatica, sindroame paraneoplazice ; 9. Tratament Principii generale. Evolutia PR este lunga si imprevizibila. Bolnavul isi continua activitatea, restrictiile sunt individualizate. Se va pune in balanta raportul beneficii/efecte nedorite ale medicamentelor (steroizi, imunosupresoare). Obiectivele tratamentului, corelate cu verigile fiziopatologice: 1. combaterea, ameliorarea durerii si a inflamatiei ; 2. prevenirea si combaterea: redorii articulare, deformarilor, ankilozelor, hipotrofiilor musculare adica prezervarea functiei articulare si musculare ; 3. rezolutia, in masura posibilului, a procesului patologic; facilitarea vindecarii, cu revenirea cat mai rapida la un program normal de viata ; 4. cresterea reactivitatii imunobiologice ; 5. readaptarea la gestualitatea si activitatile obisnuite casnice ; 6. minimum de reactii adverse .
Procedeele terapeutice: -
scad durerea
-
in oarecare masura reduc unflamatia
-
nu vindeca, deoarece etiologia este necunoscuta si mecanismele fiziopatologice nu sunt in totalitate cunoscute sunt paliative, cu scopul de a reduce semnele si simptomele bolii tintesc la sprimarea nespecifica a inflamatiei, pentru a ameliora simptomele si pentru a impiedice leziunile progresive ale cartilajului articular Metode folosite:
1. tratament igieno-dietetic corespunzator unei boli cronice evolutive sii eventual puseului acut 2. tratament medicamentos 3. tratament de recuperare
I.
tratament medicamentos Exista 3 linii generale de tratament: 1. antiinflamatoare nesteroidiene si steroidiene 2. "disease modifying agent" 3.
imunosupresive,
citotoxice
II.
tratament fizical: Obiective:
a.
in puseul acut: previn pierderea de - mobilitate articulara - de forta musculara
b. in afara puseului: - mentinerea, corectarea aliniamentului segmentelor, a posturilor fiziologice - mentinerea, ameliorarea mobilitatii articulare - mentinerea, ameliorarea fortei musculare a. in puseul acut
repaus cu atele, suporturi ortopedice
Scopul: - eliminarea microtraumatismelor produse de activitatea cotidiana - prevenirea dezaxarii articulare - asigurarea unei musculaturii intrinseci: lupta
intinderi
usoare,
sustinute,
lungi
a
cu contractura mm. interososi, lombricali - preia functia de suport pasiv al tesuturilor Repausul este obligatoriu in puseul acut, iar intre pusee, cand apare oboseala in cursul dupa-amiezii, bolnavul se odihneste. Rezultate: - scade inflamatia, tumefactia - scade spasm musculaturii - previne deformarile Se folosesc orteze statice si dinamice, purtate cat mai mult, mai ales nocturn. Ortezele de repaus pentru genunchi, glezna, pumn si cot (posturi alternante in flexie si extensie). Cu exceptia celor pentru cot, celelalte se mentin pe perioadele de repaus si mai ales noaptea. Ortezele de genunchi si glezna sunt posterioare, toate celelalte sunt anterioare. Ortezele de pumn si mana:
-
pumnul in extensie usoara si inclinatie cubitala (5 - 10 )
art. metacarpofalanfiene, intefalangiene proximale si distale in flexie usoara
-
coloana policelui in opozitie
-
prima comisura este deschisa la 45
-
o intaritura plasata in lungul degetului 5 limiteaza deviatia cubitala
Repausul in pat: -
-
saltele pe un plan dur inele care sa atenueze greutatea paturii asupra picioarelor (prevenim atitudinea vicioasa in rotatie externa a membrelor inferioare si deformarea picioarelor perne pentru abductia membrelor superioare Se alterneaza pozitiile culcat si semisezand. Inaltimea patului este reglata pentru a a
permite urcarea si coborarea fara ajutorul unui taburet. Sunt permise cateva mobilizari articulare active si pasive, cu forta si amplitudine reduse.
electroterapia
-
curentul galvanic, cu efecte antialgic, miorelaxant, vasculotrofic - bai galvanice 4 celulare - galvanizari simple - ionogalvanizari
-
CDD cu rol puternic antialgic
caldura: baia galvanica combina si efectul caldurii locale (apa calda 36 -
37 ): antialgic, decontracturant, cresterea flexibilitatii tesuturilor cu colagen, resorbtia inflamatiei
crioterapia: efecte analgetice, antiinflamatorii, decontracturante
compresa cu MgSO4 (empiric folosita, la articulatiile tumefiate: 100 g Mg
SO4 la 800 ml apa) Atentie: in puseu fizioterapia este adjuvanta. b. in afara puseului acut
caldura locala - creste pragul la durere, ameliorand-o
- scade contractura musculara reflexa - permite o mai buna mobilizare articulara - pregateste articulatia si musculatura pentru programul de KT Metode de caldura superficiala: - parafina -
baie
calda
partiala
sau
generala, 36,5 - 37,5
- perna electrica -
saculeti
cu
sare
incalzita Metode de caldura profunda: - ultrasunet (de preferat in apa) sau sonoforeza - unde scurte - microunde Caldura are efecte foarte periarticulare, reducand mult
bune
mai
ales
asupra
tesuturilor
cererea de antiinflamatorii-antialgice. De retinut ca este contraindicata, timp de cateva zile, caldura in procesul inflamator acutizat (in plin puseu); caldura incepe sa se aplice la temperaturi cat mai apropiate de neutralitate si se cresc treptat. Se fac 3 - 4 aplicatii pe zi, inaintea sedintelor de KT.
recele (crioterapia) : - creste pragul la durere
- scade spasmul muscular - amelioreaza circulatia locala (apare circulatie activa fara hiperemie de staza) Se folosesc: -
comprese reci
-
compresele cu sparturi de gheata
-
punga cu gheata
-
masajul cu calup de gheata
-
pulverizarea cu kelen Cea mai folosita metoda este masajul cu calup de gheata, deoarece efectul neplacut al
recelui este diminuat de excitatia mecanica a masajului cu calupul. Durata masajului este variabila in functie de articulatie, in general 6 - 10 min, se poate repeta de 2 - 3 ori pe zi pe aceeasi articulatie. Crioterapia precede mobilizarile articulare. Trebuie tatonata suportabilitatea bolnavului la rece.
masajul se executa pe masele musculare (nu pe articulatia inflamata)
Kinetoterapia. Obiective: 1. mentinerea si corectarea aliniamentului segmentelor si a posturilor fiziologice 2. mentinerea sau ameliorarea mobilitatii articulare 3. mentinerea sau ameliorarea fortei musculare 1. mentinerea si corectarea posturilor fiziologice
aliniamentului
segmentelor
si
a
a. evitarea flexumului de genunchi si sold, pozitie pe care pacientul o ia in scop antalgic
-
evita statul prelungit pe scaun in pozitia sezand pe scaun va mentine genunchiul intins, prin sprijin pe un alt scaun
-
decubit pe pat tare, cu membrele inferioare intinse
-
nu se pun perne sub genunchi
se va pastra pozitia de decubit ventral, pe durate progresive, pana la 60 - 90 min/zi, in sedinte intermitente -
utilizarea unor suporti sub glezna, in decubit dorsal, pentru mentinerea in extensie a genunchiului, sau saculeti de nisip pe genunchi
-
utilizarea (pe parcusrul noptii) de atele posterioare care sa mentina extensia completa
-
in timpul puseului inflamator va utiliza sprijinul in baston, carje, cadrul, in mers, pentru descarcarea articulatiilor portante
b. evitarea flexiei plantare si a varusului piciorului si a degetelor in ciocan
-
atela posterioara (gamba-calcai-talpa) pentru mentinerea piciorului in unghi de 90 cu gamba (atela din materiale termoplastice, gips); se poarta noaptea, in timpul repausului din timpul zilei, la pat si in fotoliu
-
utilizarea sustinatorilor plantari pentru prezervarea boltilor piciorului (inclusiv cea anterioara), care se poarta permanent, in toate tipurile de incaltaminte
-
la femei se reduce inaltimea tocului, astfel incat presiunea maxima sa cada pe scobitura din mijlocul lantei si nu pe art. metatarsofalangiana
-
incaltaminte usoara, comoda, adanca pentru a permite flexia degetelor in interiorul ei
c. evitarea devierilor mainii si a dislocarii falangelor
-
atele "complete" din gips sau materiale termoplastice care fixeaza pumnul in usoara extensie (10 - 25 ), degetele in flexie de 30 - 40 (din art.
metacarpofalangiene), policele in abductie-opozitie (pozitie volara fata de cel deal doilea metacarp) si nu laterala; in acelasi timp blocheaza devierea cubitala -
atele "partiale" care previn sau corecteaza numai eventuala deviatie a pumnului sau a degetelor; aceste atele, complete sau partiale se mentin cat mai mult timp, noaptea si in timpul repausului din zi; ele evita devierile si diminua durerile
-
evita activitatile care solicita flexorii degetelor (in special m. lung flexor), deci apuca obiectele cu ambele maini, nu numai cu o mana, prehensiunea va fi mai mult cu palma si nu cu degetele, se vor utiliza preferential podul palmei si marginea laterala a mainii
-
evita pozitiile mainii de flexie in art. metacarpofalangiene si extensie in art. interfalangiene proximale (in aceasta pozitie mm. interosoi si lombricali sunt contractati si scurtati, ce favorizeaza deformarea in gat de lebada); se prefera pozitiile de flexie in art. interfalangiene proximale si e extensie in art. metacarpofalangiene, care intind musculatura intrinseca a mainii
-
se tonifica mm. etensori ai degetelor, pentru a preveni deviatia cubitala
-
evita activitatile care favorizeaza devierea pumnului (cubitala); trebuie pastrata alinierea perfecta a mainii cu antebratul; se poate aplica un manson rigid la nivelul pumnului
d. prevenirea deposturarii cotului si a blocarii lui; de obicei, la cot apare un deficit de extensie, care poate fi bine tolerata pana la 30 - 40 , dar peste aceste valori, functia membrului superior devine deficitara. Folosirea de atele pentru pastrarea extensiei complete este contraindicata, deoarece poate compromite flexia cotului, invalidanta
-
se folosesc atele alternante de flexie si de extensie, schimbate la circa 6 ore
-
prezervarea pronatiei, prin mentinerea unei pozitii de pronatie de minim 20 25 , atat in timpul activitatilor, cat si in repaus (se foloseste o atela de pronatie)
e. pentru umar pericolul este blocarea flexiei, abductiei si rotatiei externe
-
atelarea umarului este rar necesara
-
va dormi cu perna intre brat si trunchi (pastreaza abductia), membrul superior nu va fi sub nivelul trunchiului, se va sprijini pe o perna (conserva flexia); in timpul zilei va avea o perna in axila pentru a mentine bratul usor abdus
2. mentinerea sau corectarea mobilitatii articulare
Momentul propice de actiune sunt primele faze ale bolii, cand limitarea mobilitatii se datoreaza procesului inflamtor articular si durerii articulare; in ultimele faze apar ankilozele, foarte greu, daca nu imposibil de corestat. Se fac miscari active inaintea ca pacientul sa se scoale din pat. Se executa ordonat miscari in toate articulatiile, incepandu-se cu degetele, pumnii, coatele, umerii, apoi membrele inferioare. Se reia de 2 - 3 ori succesiunea acestor mobilizari articulare. Miscarile vor fi lente, se vor executa pe toata amplitudinea si pe toate directiile de miscare. Inainte de a incepe exercitiile se poate lua o aspirina sau un alt AINSantialgic. De preferat exercitiile se fac in apa calda. In timpul zilei va mai face 2 sedinte de 15 min, cuprinzand miscari active, activo-pasive si pasivo-active. Intensitatea exercitiilor depinde de durerea si discomfortul care pot apare dupa programul de gimnastica. Daca acestea apar, se exacerbeaza sau dureaza mai mult de o ora-o ora si jumatate dupa executarea programului, este o dovada ca s-a depasit intensitatea adecvata a exercitiilor pentru starea bolnavului din acel moment. a. exercitii pentru mana
-
mobilizarea pumnului, miscari de flexie-extensie si abductie-adductie din cele 3 pozitii ale antebratului (supinatie, pronatie, neutra), cu degetele intinse si cu degetele flectate
-
mobilizarea art. metacarpofalangiei pe flexie-extensie, cu art. interfalangiene extinse si flectate; abductia si adductia degetelor se face cu palma pe masa
-
mobilizarea art. interfalangiene se face cu art. metacarpofalangiene in extensie si apoi cu ele in flexie de 90
b. pentru cot
-
exersarea flexie-extensie cotului din pozitii cat mai variate pentru membrul superior: brat la trunchi, brat la orizontala in plan frontal si sagital, brat la zenit
-
miscari de pronatie-supinatie cu cotul lipit de trunchi; eventual un bastonas tinut in mana
c. pentru umar
-
miscari globale ale umarului: ridicari-coborari, rotatii in toate sensurile
-
miscari de abductie-adductie, flexie-extensie ale bratului (cotul este intins)
-
miscari cu bastonul prins cu ambele maini: se ridica bastonul deasupra capului, se basculeaza bratele intinse la stanga si la dreapta
d. pentru solduri
-
miscari de flexie si abductie din decubit lateral si dorsal
-
miscari de pedalare din decubit dorsal, cu antrenarea genunchilor
-
miscari ale intregului membru inferior, din decubit dorsal, prin alunecarea picioarelor pe o placa lucioasa, flectand si extinzand soldurile si genunchii sau executand abductii cat mai ample
e. pentru genunchi
-
miscarile pentru solduri antreneaza genunchii
-
sezand pe scaun, executa flexii-extensii din genunchi
f. pentru picioare
-
decubit dorsal sau sezand pe scaun se executa toate miscarile posibile din glezna (flexie-extensie, circumductie, inversie-eversie)
-
miscari de flexie-extensie ale degetelor din decubit si din sezand pe scaun, cu piciorul uor sprijinit pe sol
Miscarile active nu sunt suficiente pentru a preveni si, mai ales pentru a combate contractura tesutului moale periarticular care este la baza limitarii de amplitudine articulara. Se adauga exercitiile de stretching: la limita maxima de amplitudine a exercitiilor active se va exercita o presiune moderata, fortand pentru cateva secunde (8 - 20 sec., in functie de marime articulatiei) directia de miscare. In timpul procedurii nu trebuie sa apara durere ci doar senzatia de intindere articulara. Se va repeta de cateva ori pe zi. Rezultatele: evita retractura tesuturilor, mai ales a muschilor si mentine supletea articulara. 3. mentinerea fortei musculare
Deteriorarea musculaturii in PR se realizeaza prin: -
neutilizare musculara, datorita blocarii articulatiilor prin procesul inflamator si durere
-
afectarea directa a fibrei musculare Se recomanda contractiile izometrice, care nu implica in nici un fel articulatia. Ele au
avantajul ca sunt foarte simple, dureaza putin, nu cer instalatii deosebite si pot fi executate oricand si oriunde. Se fac 3 - 4 contractii izometrice pe zi, cu o forta de peste 35 - 40% din forta maxima a muschiului, cu o durata de 5 - 6 sec. Tehnica propriu-zisa se bazeaza pe contrarea unei miscari la diverse unghiuri ale miscarii.
Se recomanda pentru musculatura extensoare a degetelor de la mana, musculatura intrinseca a mainii (deviatiile si impotenta functionala au la baza deficitul acestor muschi), musculatura extensoare a antebratului si abductoare a bratului, musculatura extensoare a coapsei si gambei, musculatura dorso-flexoare a piciorului si flexoare a degetelor de la picioare.
I
Evaluarea deficitului motor :
inainte de aceasta insa trebuie sa ne dam seama in ce consta de fapt deficitul motor, cu alte cuvinte trebuie sa testam, sa evaluam funcf,ile musculara si articulara – sa facem bilantul articular si muscular. Bilantul articular consta in testarea mobilitatii articulare. Avem in vedere ca miscarea dintr-o articulatie se face in jurul unei axe si sub un anumit unghi (articulatia este o parghie), deducem de aici ca bilantul articular se va exprima, referindu-se la miscarea articulatiei respective, in grade (de exemplu: 20°, 45° etc.). Bilantul muscular se apreciaza clinic, dinamometric si electromiografic. Clinic, se foloseste metoda celor trei teste (elaborata de Ch. Rocher); A, B si C. Testul A se apreciaza cand muschii nu au nici un fel de contractie posibila si se noteaza cu 0. Testul B se refera la posibilitatea muschilor de a efectua miscari contra gravitatiei. Testul C se refera la muschii care inving gravitatia, plus o rezistenta supraadaugata. O alta metoda, foarte interesanta si folosita in bilantul muscular, este cea a lui Lovett, care face urmatoarele notatii: N= normal; B = bun; P = acceptabil; M = mediocru; T= “trace (urme de contractie musgulara); 0 = fara contractii.
foloseste dinamometrul, iar electomiografia, curentul electric. Pentru marii deficienti motori se poate folosi in plus metoda Flechter, Dinamometria
care cuprinde 72 de teste referitoare la diferite acte motorii pe care bolnavul este chemat sa le execute (pieptanat, spalat, imbracat, mers in casa, mers pe strada, pe scara etc.).
PREZENTARE
Doamna
DE
B.A
în
vârstă
de
63
de
ani,
fiind
CAZ
pensionată
medical
de
23
ani.
Dna B.A locuiește doar cu soțul ei, stau la casă în mediul rural. Soțul și el este pensioner, nu își poate ajuta mereu soția la treburile casnice, deoarece mai face din când în când și alte munci decât cele de acasa. Are 2 fete casatorite și sunt plecate din țară, vin doar o dată pe an acasă . Condiții
de
viața:
nefumătoare,
consumatoare
de
cafea.
Dna B.A cunoscută cu poliartrită reumatoidă, de 28 de ani, aceasta a urmat tratament medicamentos și fizioterapie fără succes. În timp boala a evoluat ajungând la stadiul II. DIAGNOSTIC
Poliartrită
ACTUAL:
osteoporoză
reumatoidă, formă seropozitiva, stadiul II moderat,
vizibilă
doar
EXAMENUL
radiologic.
CLINIC
evidențiază:
- redoare articulară matinală prelungită (60min) la nivelul mâinilor, atrofie musculară redusă cu
capacitatea
de
funcționare
aproape
normală;
- absența deformarilor articulare generalizată, în schimb mișcările sunt limitate și dureroase; - episoade durerose și deficit de extensie de 5 -10 grade la nivelul genunchilor și picioarelor
(30min
uneori
și
mai
mult);
TESTE scris
-
evaluarea
-
FUNCȚIONALE:
activitațile
-
manuale evaluarea
cu
dificultate
funcției care
de sunt
efectuate
ortostatismului
și
dureros;
prehensiune în
a
fiecare și
zi
mâinii; sunt
dificile; mersului.
ADL: - autoîngrijire: isi asigura singura igiena si toaleta persona lă, mai greu dimineața când apar durerile; - îmbrăcat/dezbrăcat: întâmpină dificultăți la hainele cu nasturi, la cele cu fermoar, când trebuie
să-și pună șosetele, poate să -și tragă pantalonii, nu se poate închide la sutien; - hrănit: se poate alimenta cu ușurință, dar folosește cu dificultate tacâmurile; cu greu taie
alimentele
dure;
- transferuri: se poate deplasa singură dintr -o parte în alta, dar uneori cu dificultate din cauza durerilor la nivelul genunchilor si picioarel or, scările la casă le poate urca și coboarâ ușor ajutându-se
de
balustrada;
- mobilitate/deplasare: independentă, dar la membrele inferioare prezintă dureri atunci când merge
sau
când
sta
în
picioare
prea
mult
(mai
mult
de
40
de
minute).
I-ADL: - diverse activități gospodărești le efectuează cu lentoare: spălatul rufelor, călcat, împachetarea
hainelor,
aranjarea
-
aparatele
-
când
patului, și
măturat,
ustensilele
croșetează
spălat
vase,
casnice
oboseș te
repede
sters le
praful,
prepararea
manevreaza (max
60
hranei;
cu de
greu; minute);
- poate să folosescă mașina de cusut, dar după puțin timp acuză un discomfort articular.
ACTIVITĂȚI -
ii
RECREATIVE: place
să
joace
țintar,
să
croșeteze
și
să
INTERESE,
citească. DORINȚE:
- își dorește ca participarea ei fizică la activitațile gospodărești să fie activă cum era inainte; -
vrea
să-și
vadă
cele
2
fiice
care
sunt
plecate;
- îi place tot timpul să fie înconjurată de cei dragi și să gătească împreună.
http://www.amaris.ro/sport-si-dieta/kinetoterapia-in-poliartrita-reumatoida-261220111702/ http://www.lege-online.ro/lr-ORDIN-1322-2010-(123860).html
