Universitatea de Medicină şi Farmacie ’’Gr. T. Popa’’ Iaşi Facultatea de BioInginerie Medicală Specializarea: Bioingineria reabilitării 2011-2012
POLIATRITA REUMATOIDĂ RECUPERARE
Masterant: Scîrlat Corina- Mihaela An 2 , gr. 3
1.Istoric Termenul de reumatism vine de la cuvântul grecesc rheuma (scurgere). Guillaumme Boillou descria reumatismul ca o boală caracterizată prin umflături articulare trecătoare şi mobile, care „saltă” de la o articulaţie la alta. Prima descriere destul de apropiata de realitate o realizeaza Charcot in 1853. 2. Generalitati Boala este cunoscuta sub mai multe denumiri: reumatism articular progresiv (Charcot), reumatism cronic deformat (Peissier), poliartrita cronica evolutiva (Forestier). In 1940, norvegianul Waller evidentiaza in sangele bolnavilor factorul reumatoid capabil sa aglutineze globulele rosii de oaie, acoperite de imunoglobuline de iepure antieritrocite de oaie. Acest fapt atesta patogenia imuna si confera bolii numele de poliartrita reumatoida. Intâlnită în literatură şi sub numele de poliartrita cronică evolutivă, este o suferinţă caracterizată de o inflamaţie cronică infiltrativ-proliferativă a sinovialei articulare. Ea se exprimă clinic prin artrită prezentă la mai multe articulaţii, de unde şi numele de poliartrită. Prevalenţa bolii este apreciată a fi între 0,3-2%, iar incidenţa ei variază între 0,9-1,5% 0 pe an. Vârful incidenţei se întâlneşte în decadele a patra şi a cincea ale vieţii.La femei este apreciata intre 1- 4% iar la barbati 0,3-1,5%. Poliatrita reumatoidă face parte din grupa reumatismelor abarticulare. Spre deosebire de reumatismul articular acut, care „muşcă inima şi linge articulaţiile”, poliartrita reumatoidă nu interesează inima, dar „muşcă articulaţiile” şi când şi-a împlântat dinţii în articulaţii nu le mai lasă până la distrugerea lor mai mult sau mai puţin completă. Este cea mai invalidantă dintre formele de reumatism. 3.Definiţie Poliartrita cronică evolutivă (denumită şi poliartrită reumatoidă) este o boală imunoinflamatorie, cronică şi progresivă, cu evoluţie îndelungată şi cu pusee acute, care afectează cu predilecţie articulaţiile mici ale extremităţilor (membrelor) în mod simetric şi distructiv, cu modificări radiologice şi osteoporoză. Boala poate cointeresa virtual oricare din ţesuturile conjunctive ale corpului. 4. Clasificare I.L. Duker includea poliartrita reumatoidă în cadrul bolilor difuze ale ţesuturilor conjunctive şi o clasifica astfel: 1. poliartrita reumatoidă seropozitivă – cu factor reumatoid IgM; 2. poliartrita reumatoidă seronegativă – fără factor reumatoid IgM; 3. Sindromul Felty 4. boala Still a adultului. 5..ETIOPATOGENIE Etiologia poliartritei reumatoide este necunoscută, dar concepţia actuală consideră că boala rezultă din interacţiunea a trei categorii de factori: ereditatea, infecţia şi autoimunitatea.
A. Factorii ereditari
Numeroase studii epidemiologice au arătat că poliartrita reumatoidă este mai frecventă printre rudele de sânge ale poliartriticilor decât în populaţia generală. În favoarea faptului că agregarea familială a bolii este dată de transmiterea unei predispoziţii ereditare şi nu de intervenţia unor factori de mediu pledează două observaţii: a) Poliartrita reumatoidă nu este mai frecventă în fratriile „lungi” (în care se presupune că factorii de mediu s-ar adăuga celor genetici), decât în cele „scurte”; b) Poliartrita reumatoidă este de 4,3 ori mai frecventă printre rudele de sânge ale poliartriticilor decât la partenerii lor conjugali.
B. Factorii infecţioşi Etiologia infecţioasă a bolii a fost periodic afirmată şi infirmată de-a lungul anilor. Numeroase studii mai vechi au încercat să furnizeze date pentru implicarea micoplasmelor, difteroizilor, virusurilor lente şi chiar a protozoarelor în poliartrita reumatoidă. Aceste şi-au pierdut valoarea sub impactul măsurilor severe de a înlătura contaminarea de laborator şi în faţa repetatelor eşecuri privind reproductibilitatea.
C. Autoimunitatea La poliartrita reumatoidă au fost descrişi numeroşi anticorpi reactivi faţă de autoantigene capabili să creeze complexe imune circulante sau prezente numai la sediile inflamatorii, fie acestea articulare, fie sintetice. Concepţia actuală consideră că în această boală autoimunitatea este amorsată de un exoantigel (poate infecţios) care acţionează pe fondul unei homeostazii imune genetic alterate. Poliartrita reumatoidă este caracterizată de o evoluţie în puşee, în patru stadii. Primele stadii
sunt dominate de procesul inflamator iar cele terminale de disfuncţia locomotorie, uneori majoră care se manifestă prin pierderea capacităţii de prehensiune, de mobilizare. 2.1.3 Stadii: Stadiul I: osteoporoză juxtă-articulară Stadiul II: + geode Stadiul III: + eroziuni (carii marginale) Stadiul IV: + anchiloza, subluxaţii, luxaţii • • •
Deformări: - coafarea stiloidei cubitale - degete fuziforme - degete „în gât de lebădă”- flexia IFD, hiperextensia IFP, dată de scurtarea muşchilor interosoşi care exercită o tracţiune asupra tendoanelor extensorilor şi produce hiperxtensia IFP. - degete “în butonieră”- tendonul extensorului comun al degetelor se rupe longitudinal, prin ruptură herniind articulaţia IFP, iar cea IFD fiind în hiperextensie. - police în Z, adducţia exagerată a primului metacarpian, flexia MCF, hiperextensia IF
-
mâna în dos camilă, baionetă afectarea carpului este constantă. Slăbiciunea muşchiului extensor ulnar al carpului duce la rotarea oaselor carpiene, primul rând în sens ulnar, iar al 2-lea în sens radial. Ca urmare, degetele sunt deviate ulnar, pentru a menţine tendoanele ce se inseră pe falange în linie dreaptă cu radiusul. Când integritatea articulaţiei radio-ulnare este compromisă şi ligamentele sunt afectate
Tratament Tratamentul în poliartrita reumatoidă trebuie sa fie precoce, de lungă durată şi complex, având următoarele obiective: - combaterea durerii şi inflamaţiei, - combaterea tendinţei evolutive a bolii, - prevenirea sau corectarea deficitului funcţional El cuprinde modalităţi medicamentoase, fizioterapice, radioterapice, chirurgicale, ortopedice şi speciale. Boala este caracterizată de o evoluţie continuă, progresivă, marcată de perioade de agresivitate şi acalmie. De obicei evoluţia poliartritei reumatoide se îndreaptă către fenomene de impotenţă funcţională, care uneori merg până la pierderea autonomiei. Gradele capacităţii funcţionale: gradul 1: capacitatea funcţională completă, cu posibilitatea exerciţiului profesional; gradul 2: capacitatea funcţională normală, limitată de durere; gradul 3: capacitate funcţională ce permite bolnavului efectuarea doar a unei părţi din activitate gradul 4: infirmitate importantă. • • •
•
În fazele tardive chirurgia reparatorie se adresează deformărilor, dezaxărilor încercând o repunere funcţională a formaţiunilor osteo, tendino, capsulare. Endoprotezele pentru articulaţiile mari şi mici, totale sau parţiale oferă o perspectivă funcţională deosebită.
Programe kinetice în poliartrita reumatoidă Obiectivele kinetoterapiei:
-combaterea durerii şi a inflamaţiei; -prevenirea/ corectarea deformaţiilor şi anchilozelor; -menţinerea/creşterea mobilităţii articulare;
-menţinerea/creşterea forţei şi rezistenţei musculare. Mijloace folosite:
Posturarea segmentelor afectate (pe atele/orteze) 1 Pumnul în uşoară extensie (10º-25º), metacarpofalangienele în uşoară flexie şi înclinare radială, interfalangienele proximale în uşoară flexie iar cele distale libere, policele în uşoară opoziţie; 2 Cotul în flexie de 80º, cu uşoară supinaţie; 3 Umărul în uşoară abducţie asociată cu o uşoară flexie (pernă sub axilă); 4 Şoldul în uşoară extensie (pernă sub fesieri); 5 Genunchiul în extensie; 6 Glezna cu piciorul în flexie dorsală de 90º. Exerciţii pentru ameliorarea deviaţiei cubitale
Din aşezat 1 Antebraţul sprijinit pe o masă în pronaţie; pacientul execută mişcarea de înclinare radială, întâi singur, apoi împotriva rezistenţei opuse de kinetoterapeut. 1 Antebraţul sprijinit pe o masă cu partea cubitală pe masă; pacientul execută mişcarea de înclinare radială, întâi singur, apoi împotriva rezistenţei opuse de kinetoterapeut. 2 Antebraţul şi mâna cu vârful degetelor sprijinite pe o masă; pacientul execută percuţii repetate pe planul mesei, degetele se menţin în semiflexie.
Exerciţii pentru degetul „în gât de lebădă” Din aşezat 1 Antebraţul sprijinit pe o masă în supinaţie; pacientul execută activ/activ cu rezistenţă flexia falangei II (întâi cu fiecare deget în parte, apoi cu toate odată). 2 Antebraţul sprijinit pe o masă în pronaţie; pacientul execută deplasarea mâinii prin mişcări de flexie – extensie ale degetelor. 3 Antebraţul sprijinit pe o masă în pronaţie; pacientul execută extensia fiecărui deget în parte, apoi toate degetele simultan. 4 Antebraţul sprijinit pe o masă; pacientul împinge o bilă prin extensia articulaţiei interfalangene distale. Exerciţii pentru deformaţia „în butonieră” a degetelor Din aşezat 1 Kinetoterapeutul imobilizează articulaţiile interfalangiene proximale; pacientul execută flexii – extensii active ale interfalangienelor distale. 2 Palmele sprijinite pe o masă cu ultima falangă în afara mesei, kinetoterapeutul imobilizează articulaţiile interfalangiene proximale; pacientul execută flexia din interfalangienele distale activ, apoi învinge rezistenţa opusă de kinetoterapeut. 3 Antebraţul sprijinit pe o masă; pacientul sortează obiecte mici (mărgele) de diferite mărimi. 4 Exerciţii pentru deformaţia policelui în „Z” Din aşezat Antebraţul sprijinit pe o masă, degetele în semiflexie, policele în opoziţie faţă de index cu un burete între ele; pacientul execută presiuni asupra buretelui.
Antebraţul sprijinit pe o masă, degetele în semiflexie cu sprijin pe vârfuri; pacientul execută mişcări de abducţii – adducţii cu policele în rectitudine. Antebraţul sprijinit pe o masă; pacientul apucă şi mută obiecte foarte mici (bile) cu policele şi celelalte degete pe rând folosind vârful degetelor.
5 6
Program gimnastica de recuperare: Programul 1 Ex1. Automasaj sau masaj cu efect calmant asupra articulatiilor dureroase de la maini si picioare. 5-10 min. Ex2. Culcat pe spate cu bratele pe langa corp sau sezand pe scaun cu mainile pe masa: departarea si apropierea degetelor de la maini. Se repeta de 15-20 ori. Ex3. Aceeasi pozitie: imchiderea si deschiderea lenta a pumnilor. Se repeta de 15-20 ori, cu pauza de odihna de 20 de secunde. Ex4. Aceeasi pozitie: flexia si extensia labei picirului stang si apoi a dreptului. Se executa de cate 10-12 ori cu fiecare picior, cu pauza de 20 sec. Ex5. Culcat pe spate cu bratele pe langa corp: ducerea bratului stang peste cap cu revenire si acelasi cu dreptul. Se executa de cate 5-6 ori cu fiecare brat si cu o pauza de 15 sec. Programul 2 Ex1: Culcat pe spate cu bratele pe langa corp: indoirea genunchiului nstang prin alunecare cu talpa pe sol si revenire. Se executa la fel si cu dreptul si serepata de 5-6 ori cu fiecare picior. Ex2: Aceeasi pozitie: aceeasi miscare ca mai sus, dar cu ambele picioare in acelasi timp. Se repeta de 7-8 ori, cu pauza de 15 sec. Ex3: Aceeasi pozitie: rotatii ale gleznei stangi, de cate ori in fiecare sens, acelasi si cu glezna dreapta. Ex4: Din aceeasi pozitie: rotatii ale gleznelor efectuate simultan de cate 10 ori in fiecare sens. Ex5: Sezand pe scaun cu spatele rezemat de spatar: ridicarea calcaielor de pe sol si coborarea lor. Apoi ridicarea varfurilor picioarelor cu sprijin pe calcaie. Se executa ca un fel de joc de glezne si se repeta de 10-20 ori in ritm lent, cu pauza de 20 sec. Programul 3 Ex 1: Sezand pe scaun cu spatele rezemat de spatar Intinderea si indoirea a cate unui genunchi alternativ. Se repeta de cate 5-6 ori cu fiecare. Ex2: Aceeasi pozitie: intindrea si indoirea simultan a genunchilor. Se exexuta lent, de 5-6 ori. Ex3: Aceeasi pozitie: indoirea coatelor cu ducera mainilor la umeri, revenire in pozitia initiala. Se repeta de 15 ori. Ex4: Sezand pe scaun cu spatele rezemat: rasucirea capului spre stanga si spre dreapta, executat in ritm lent, de cate 5-6 ori in fiecare parte. Ex5: Aceeasi pozitie: indoirea lenta a capului spre stanga si spre dreapta, de cate 5-6 ori in fiecare parte, cu pauza de 10 sec. BIBLIOGRAFIE 1. Conf. dr. Rodica Chiriac – Reumatologe şi recuperare medicală– Edit. Iaşi, 1995 2. Egloff D. V. – Arthrite rhumatoïde: Chirurgie de l’articulation metacarpo phalangienne des doigts longs – Annales de Chirurgie de la Main,
Nr. 7, 327, 1988
