Sesiunea Iunie 2003
I.
TRATAMENTUL RECUPERATOR B.F.T. ÎN POLIARTRITA REUMATOIDĂ REUMATOIDĂ GENERALITĂŢI ŞI DEFINIŢIE
Termenul de reumatism vine de la cuvântul cuvântul grecesc rheuma (scurgere. Guilla Guillaumm ummee !"ill" !"ill"uu descri descriaa reuma reumatis tismul mul ca " #"al$ #"al$ caract caracteri eri%at %at$$ &rin &rin um'l$turi articulare trec$t"are i m"#ile) care *salt$+ de la " articula,ie la alta. I.L. Du-er includea &"liartrita reumat"id$ n cadrul #"lil"r di'u%e ale ,esuturil"r c"n/unctive i " clasi'ica ast'el0 1. &"liartrit &"liartritaa reumat"id$ reumat"id$ ser"&"%it ser"&"%itiv$ iv$ 2 cu 'act"r reumat"i reumat"idd Ig34 5. &"liartrit &"liartritaa reumat"id$ reumat"id$ ser"negat ser"negativ$ iv$ 2 '$r$ 'act"r 'act"r reumat"id reumat"id Ig34 6. 7ind 7indr" r"mu mull Felt Felt88 9. #"ala #"ala 7till 7till a adul adultul tului. ui. :"liartrita reumat"id$) ntâlnit$ n literatur$ i su# numele de &"liartrita cr"nic$ ev"lutiv$) este " su'erin,$ caracteri%at$ de " in'lama,ie cr"nic$ in'ilt in'iltrat rativ; iv;&r" &r"li' li'era erativ tiv$$ a sin"vi sin"viale aleii articu articula lare. re. Ea se e<&rim e<&rim$$ clinic clinic &rin &rin artrit$ &re%ent$ la mai multe articula,ii) de unde i numele de &"liartrit$. :revalen,a #"lii este a&reciat$ a 'i ntre =)6;5>) iar inciden,a ei varia%$ ntre =)?;1)@> = &e an. âr'ul inciden,ei se ntâlnete n decadele a &atra i a cincea ale vie,ii. Femeile 'ac aceast$ #"al$ de 5;6 "ri mai des ca #$r#a,ii. :"liatrita reumat"id$ 'ace &arte din gru&a reumatismel"r a#articulare. 7&re de"se#ire de reumatismul articular acut) care *muc$ inima i linge articula,iile+) &"liartrita reumat"id$ nu interesea%$ inima) dar *muc$ articula,iile+ i când i;a m&lântat din,ii n articula,ii nu le mai las$ &ân$ la distrugerea l"r mai mult sau mai &u,in c"m&let$. Este cea mai invalidant$ dintre '"rmele de reumatism.
Definiţie
=
:"liartrita cr"nic$ ev"lutiv$ (denumit$ i &"liartrit$ reumat"id$ este " #"al$ imun"in'lamat"rie) cr"nic$ i &r"gresiv$) cu ev"lu,ie ndelungat$ i cu &usee acute) care a'ectea%$ cu &redilec,ie articula,iile mici ale e
ETIB:ATBGENIE
Eti"l" Eti"l"gia gia &"liar &"liartri tritei tei reumat reumat"id "idee este este necun" necun"scu scut$) t$) dar c"nce& c"nce&,ia ,ia actual$ c"nsider$ c$ #"ala re%ult$ din interac,iunea a trei categ"rii de 'act"ri0 ereditatea) in'ec,ia i aut"imunitatea.
A. Fa!"#ii Fa!"#ii e#e$i!a# e#e$i!a#ii Numer"ase studii e&idemi"l"gice au ar$tat c$ &"liartrita reumat"id$ este este ma maii 'recv 'recven ent$ t$ &rin &rintr tree rude rudele le de sâng sângee ale ale &" &"li liar artr trit itic icil il"r "r de decâ câtt n &"&ula,ia general$. Cn 'av" 'av"ar area ea 'a&t 'a&tul ului ui c$ ag agre rega gare reaa 'ami 'amili lial al$$ a #" #"li liii este este da dat$ t$ de transmiterea unei &redis&"%i,ii ereditare i nu de interven,ia un"r 'act"ri de mediu &ledea%$ d"u$ "#serva,ii0 a :"liartrit :"liartritaa reumat"id$ reumat"id$ nu este mai mai 'recvent$ 'recvent$ n 'ratriile 'ratriile *lungi+ *lungi+ (n care care se &res &resu& u&un unee c$ 'act 'act"r "rii ii de me medi diuu s;ar s;ar ad ad$u $uga ga cel" cel"r r genetici) decât n cele *scurte+4 # :"liartrita reumat"id$ este de 9)6 "ri mai 'recvent$ &rintre rudele de sânge ale &"liartriticil"r decât la &artenerii l"r c"n/ugali.
B. Fa!"# Fa!"#ii ii infe infeţi" ţi"%i %i Eti"l"gia in'ec,i"as$ a #"lii a '"st &eri"dic a'irmat$ i in'irmat$ de;a lungul anil"r. Numer"ase studii mai veci au ncercat s$ 'urni%e%e date &entru im&l im&lic icare areaa mic" mic"&l &las asme mel" l"r) r) di't di'ter" er"i% i%il il"r "r)) viru virusu suri ril" l"rr lent lentee i c cia iarr a &r"t"%"arel"r n &"liartrita reumat"id$. Aceste i;au &ierdut val"area su# im&actul m$suril"r severe de a nl$tura c"ntaminarea de la#"rat"r i n 'a,a re&etatel"r eecuri &rivind re&r"ducti#ilitatea.
C. Au!"i& Au!"i&un uni!a i!a!ea !ea 1
La &"liartrita reumat"id$ au '"st descrii numer"i antic"r&i reactivi 'a,$ de aut"antigene ca&a#ili s$ cree%e c"m&le
ANATB3IE :ATBLBGIĂ
:rinci&ala le%iune n &"liartrita reumat"id$ este " in'lama,iei a sin"vialei articula,iil"r diartr"diale. 7in"vialei i se descriu trei caractere anat"m";&at"l"gice care c"nc"rd$ cu eta&e ev"lutive ale #"lii. La nce&ut) sin"vita este de ti& edemat"s cu interesare n s&ecial a %"nel"r de la marginea cartila/ului articular i cu e
sunt celule gigante multinucleate i 'i#r"#lati) distri#uite n &alisad$) iar &eri'eric " c"r"an$ de lim'"cite. N"dulii reumat"i%i sunt de dimensiuni mari (cm i &"t 'i multicentrici. A'ectarea vascular$ de ti& in'lamat"r) vasculitic) este c"mun$ dar m"di'ic$rile iscemice sunt minime. 7u'erin,a &r"li'erativ$ a mediei endarteri"lel"r &atului ungial este ilustrativ$. Rare"ri a&ar vasculite ale arterel"r de cali#ru mare. Cn acest ca% ele nu se de"se#esc cu nimic de alte ti&uri de vasculite imune. 3ai des sunt interesate venele i ca&ilarele dermice. "nsecin,ele vasculitel"r &"t 'i i de "rdin necr"tic) mai ales când se &r"duc i &r"cese tr"m#"tice. ele mai 'recvente tul#ur$ri tr"'ice a&ar &e tegumente (ulcera,ii) dar se descriu ciar i &er'"ra,ii intestinale. 3"di'ic$rile musculare se caracteri%ea%$ &rin atr"'ii care sunt urmarea a'ect$rii &rimare a mi"'i#rilel"r (n ca%uri severe) sau &"t s$ a&ar$ ca " c"nsecin,$ a im"#ili%$rii. Le%iunile viscerale au e<&resie clinic$ ntr;un num$r redus de ca%uri) mai 'recvent e
din ca%uri) se 'ace sim,it$ clinic '"arte rar. Este cea mai 'recvent$ le%iune cardiac$. Cn mi"card se &"t ntâlni n"duli reumat"i%i) in'arcte (date de arterita c"r"nar$ i mai rar mi"cardit$ intersti,ial$. 7im&t"mat"l"gia clinic$ &"ate 'i &re%ent$ sau nu. L"cali%area valvular$ a n"dulil"r reumat"i%i este rar$ dar) când a&are) se 'ace mai des &e valvulele a"rtice &e care le de'"rmea%$. N"duli reumat"i%i &"t s$ a&ar$ n &arencimul &ulm"nar i n &leur$. ând a'ectarea &ulm"nar$ se as"cia%$ cu &neum"c"ni"%a (cu 'i#r"%a a'erent$) c"m#ina,ia &"art$ numele de sindr"m a&lan. Cn s&lin$ i n gangli"nii lim'atici &eriarticulari se nscrie " i&er&la%ie reactiv$ nes&eci'ic$) rare"ri ntâlnindu;se n"duli reumat"i%i. I.
7I3:TB3ATBLBGIE
A. Ana&ne'( :rin anamne%$ se reali%ea%$ &rimul c"ntact ntre &acient i medicul recu&erat"r) de aceea im&"rtan,a ei de&$ete sim&la val"are a culegerii datel"r &ur medicale. Ea descide i calea cun"aterii c"m&le
6
; vârsta ne aduce multi&le "rient$ri n leg$tur$ cu m"dalitatea ev"lu,iei) &r"cesel"r de recu&erare l"cal$4 asu&ra &"si#ilit$,il"r de a&ari,ie a eventualel"r c"m&lica,ii determinate de traumatisme sau im"#ili%are &relungit$ asu&ra ritmului i intensit$,ii &r"ceduril"r met"d"l"gice de recu&erare. ; &r"'esia i c"ndi,iile c"ncrete de munc$ i via,$ ale &acientului tre#uie cun"scute &entru a a&recia direc,ia &rinci&al$ de "rientare a met"d"l"giei recu&erat"rii n vederea recâtig$rii ca&acit$,ii de munc$. ; antecedentele &ers"nale ne v"r in'"rma asu&ra *%estrei &at"l"gice+ a &acientului) care &"ate sau nu s$ ai#$ im&"rtante re&ercusiuni asu&ra &r"cesului de recu&erare l"cal$ sau asu&ra ca&acit$,ii de ada&tare la &r"gramul recu&erat"r.
B. Is!"#iu) *")ii Ist"ricul &"liartritei reumat"ide) nce&ând cu c"ndi,iile n care s;a &r"dus accidentul) tratamentele urmate) ev"lu,ia ulteri"ar$ a le%iunil"r ini,iale) a&ari,ia c"m&lica,iil"r. T"ate aceste date ne &reci%ea%$) de 'a&t) m"dalitatea n care s;a a/uns la starea clinic$ a secelel"r cu care se &re%int$ #"lnavii &entru recu&erare.
C. S!a#ea +#e'en!( Cn &"liartrita reumat"id$ #"ala nce&e) de regul$) insidi"s cu alterarea st$rii generale a #"lnavului) "#"seal$) sc$derea &"'tei de mâncare i discret$ sc$dere n greutate) #"lnavul &re%int$ dureri la nivelul articula,iil"r mici) &r"ducându;se red"area matinal$ la mâini i la &ici"are) dar cu&rinde i articula,iile mi/l"cii. Cn general) mani'est$rile articulare au caracter simetric) durerile &"t 'i &re%ente luni sau ciar ani) '$r$ a&ari,ia un"r tume'ac,ii articulare &r"&riu;%ise. ne"ri) aceste 'en"mene dis&ar dar rea&ar la intervale t"t mai mici) &ân$ când devin &ermanente i t"tui sunt ca%uri cu de#ut #rut) in'lama,iile articulare instalându;se n câteva "re sau %ile. :rintre sim&t"mele de de#ut cel mai 'recvent ntâlnite sunt urm$t"arele0 ; red"are articular$ matinal$ &relungit$4 ; &"liartralgii e&is"dice4 ; tume'ieri articulare4 ; mialgii) sl$#iciune muscular$ n s&ecial la umeri4 ; "#"seal$4 9
; &ierdere &"nderal$) ; stare de disc"n'"rt. Acestea a&ar n succesiuni) c"m#ina,ii) durate i intensit$,i variate. Instalarea) cel mai dese"ri) este gradat$) ea '$cându;se n luni) mai rar n ani. De#utul acut) 'ulminant) nu este 'recvent4 când se &r"duce) el a&are mai ales al c"&ii. De#utul &"liartritei reumat"ide &"ate 'i determinat de traume &siice) e'"rt 'i%ic i traumatisme articulare sau e<&unerea la 'rig i in'ec,ii ale c$il"r res&irat"rii su&eri"are) m&re/ur$ri &e #a%a c$r"ra s;au '$cut di'erite s&ecula,ii eti"l"gice. :rimele mani'est$ri sunt de "#icei vagi i nu atrag aten,ia &acientului sau medicului c$ #"ala ce urmea%$ va 'i una articular$0 sim&t"me generale (astenie) ina&eten,$) ins"mnie) irasci#ilitate) une"ri de&resiune) &areste%ii) sc$derea '"r,ei musculare) artralgii tran%it"rii) red"ri articulare tran%it"rii mai ales matinale) acr"cian"%a) i&eridr"%$) sindr"m Ra8naud etc.
. RITERII :ENTR 77ŢINEREA DIAGNB7TILI A. C#i!e#ii )inie :eri"ada de stare. Du&$ câteva luni sau ani de la de#ut) #"ala intr$ n aa;%isa &eri"ad$ de stare) n care ta#l"ul clinic articular se accentuea%$ &r"gresiv sau &rin &useuri acutesu#acute succesive) care antrenea%$ de'"rm$rile caracteristice i alter$rile cartilagin"ase ireversi#ile. Cn acelai tim&) &"liartrita reumat"id$ mani'est$ un &"ten,ial de e
B. E,a&en #a$i")"-i :une n eviden,$ "ste"&"r"%a) la nce&ut limitat$) la nivelul "asel"r car&ului) mai târ%iu di'er$ i este ns",it$ de micr"ge"de) iar n '"rmele avansate dis&ar s&a,iile articulare) a&ar su#lu
@
artralgii) red"are) tume'ac,ii) devia,ii) de'"rm$ri i ancil"%e articulare ("ste"&"r"%$ i micr"ge"de i #i"l"gic.
C. E,a&enu) $e )a*"#a!"# .7.H.;ul la nce&ut &"ate 'i m"derat sau &"ate atinge val"ri ntre 6=;= mm. Este un semn im&"rtant &rin &rec"citatea sa. Hem"leuc"grama arat$ " anemie u"ar$) m"n"cr"m$ sau i&"cr"m$. Electr"'"re%a &r"teinel"r serice arat$ al#umine sc$%ute) dar gl"#ulinele A i ! sunt crescute. Testul late< i Jalter;R"sse sunt teste de aglutinare. Ele nu sunt &"%itive n &rimele luni de ev"lu,ie) &"%itivându;se a#ia s&re s'âritul &rimului an de ev"lu,ie) dar aceste teste sunt &"%itive i n !"ala Lu&ic$ i n scler"dermie) care sunt #"li de c"lagen) une"ri ele sunt &"%itive i n e&atita cr"nic$ agresiv$) acest lucru dem"nstrea%$ c$ ele nu sunt teste caracteristice &entru a &une diagn"sticul de &"liartrit$ reumat"id$. Cn aceste c"ndi,ii) mai recent a&are tendin,a de a eviden,ia 'act"rul reumat"id &rin micr"teste) a&ar,inând de "#icei Ig3 i IgG sau IgA. E
I. DIAGNB7TI DIFERENŢIAL :rin as&ectul clinic de artrit$ cu re&arti%are simetric$ i une"ri cu a'ectarea articula,iil"r mici) survenit ntr;un c"nte din ca%uri. Di'eren,ierea de &"liartrita reumat"id$ este &ractic im&"si#il$ la nce&ut) mai ales c$ destul de 'recvent 'act"rii reumat"i%i a&ar n ser naintea antic"r&il"r antinucleari.
K
Di'eren,ierea &"liartritei reumat"ide tre#uie '$cut$ une"ri i 'a,$ de alte c"lagen"%e0 scler"dermia sistemic$) &"liarterita) #"ala mi din ca%uri dermat"%a i reali%ea%$ un ta#l"u similar cu cel descris mai sus. d Artr"&atia enteral$ se mani'est$ n 15;5=> din ca%uri ca "lig"artrit$ &eri'eric$ de intensitate m"derat$ cu emisiune s&"ntan$ i ev"lu,ie 'lu
II. EBLŢIE. B3:LIAŢII :"liartrita reumat"id$ este " #"al$ eter"gen$ cu ev"lu,ie i s'ârit varia#il. La de#ut) " &revi%iune a ev"lu,iei ulteri"are a &"liartrite reumat"ide nu este &"si#il$) dei determinarea gen"ti&ului #"lnavului &"ate da unele indica,ii. Ev"lu,ia &"ate 'i0 m"n"nuclear$ (5=>) &"liciclic$ (=>) sau &r"gresiv$ (1=>. De cele mai multe "ri #"ala nce&e a 'i e&is"dic$ i n cel din urm$ ca&$t$ un caracter &r"gresiv. "m&lica,iile &"liartrite reumat"ide &"t 'i l"cale (e<.0 artrit$ se&tic$) ru&tura sin"vialei i a tend"anel"r) escarele sau generale (e<.0 c"nsecin,ele determin$ril"r sistemice i viscerale) amilaid"%$) se&ticemia. Acest"ra li se adaug$ reac,iile adverse ale medica,iei utili%ate n tratamentul de durat$ al
#"lii. "m&lica,iile se&tice sunt 'av"ri%ate de susce&ti#ilitatea #"lnavil"r 'a,$ de variatele agresiuni micr"#iene sau virale) ale c$rei cau%e tre#uie c$utate n imun"de'icien,a acest"r #"lnavi i n e'ectul &ermisiv al un"ra din tratamentele a&licate) nde"se#i c"rtic"tera&ia i imun"de&resia c"nven,i"nal$. Fact"ri care ,in de teren i cei lega,i de recun"aterea tardiv$ a situa,iei r$s&und de e'icacitatea redus$ a curel"r cu anti#i"tice.
III. :RBGNB7TI :r"gn"sticul &"liartritei reumat"ide de&inde de artrit$ i de determin$rile e
IM. TRATA3ENTL Cn &"liartrita reumat"id$ tratamentul este c"m&le< i de lung$ durat$ n vederea recu&er$rii 'unc,i"nale a #"lnavului &rin aceasta n,elegându;se re'acerea ca&a#ilit$,il"r 'unc,i"nale ale #"lnavului &entru ca acesta0 ; s$ &"at$ 'i ncadrat n munca sa anteri"ar$4 ; s$ &"at$ 'i trecut ntr;" alt$ activitate c"n'"rm$ cu starea sa4 ; s$ c"res&und$ unei munci asistate sau a/utate4 ; s$ se aut"serveasc$. B#iectivul &rinci&al al tratamentului &"liartritei reumat"ide este "&rirea sau ntâr%ierea ev"lu,iei &r"cesului in'lamat"r s&re distrugerea ireversi#il$ a
articula,iil"r i c"m&r"miterea structuril"r e
A. T#a!a&en!u) +#"fi)a!i
•
•
a. :r"'ila
#. :r"'ila
•
•
B. T#a!a&en!u) u#a!i a/ T#a!a&en!u) i-ien"$ie!e!i Re&ausul general sau segmentar este " indica,ie de &rinci&iu du&$ sta#ilirea diagn"sticului de &"liartrit$ reumat"id$ i) mai târ%iu) n tim&ul &eri"adel"r de activitate in'lamat"rie. :rin re&aus se reali%ea%$ mai multe de%iderate0 ?
; nl$turarea stresului asu&ra cartila/ului4 ; reducerea circula,iei i a i&er&ermea#ilit$,ii vasculare4 ; ameli"rarea meta#"lismului l"cal i sc$derea &resiunii intracavitare res&"nsa#il$) &rintre altele) de '"rmarea &seud"cisturil"r su#c"ndriale. Re&ausul general a#s"lut este rare"ri necesar i se re%erv$ &acien,il"r 'e#rili) cu e'ecte de a'ectare articular$ isau sistemic$ de"se#it de sever$. :entru ceilal,i este su'icient re&ausul general de 9;K . riteriile de m"#ili%are sunt nde"se#i cele clinice0 ; sc$derea tem&eraturii4 ; sc$derea duratei red"rii matinale4 ; m#un$t$,irea gradului de micare i a m"#ilit$,ii segmentare. :relungirea re&ausului &este 1=;19 %ile nu este de d"rit i dac$ "#iectivele de mai sus nu &"t 'i atinse) se &re'er$ mai degra#$ su&limentarea medica,iei antiin'lamat"rii decât c"ntinuarea im"#ili%$rii. Re&ausul segmentar urm$rete n &"liartrita reumat"id$ un du#lu sc"&0 1 ameli"rarea durerii i in'lama,iei n '"rmele u"are) cu a'ectare &articular$) n li&sa mani'est$ril"r sistemice4 5 &r"tec,ia articular$ 2 met"dele varia%$ de la sim&la rec"mandare de n"n;utili%are a un"r (gru&e de articula,ii &ân$ la " gam$ larg$ de a&arate de c"nten,ie (e<.0 atele) /gea#uri etc. &rev$%ute cu materiale ca&a#ile s$ a#s"ar#$ "curile i s$ nl$ture &resiunile e
*/ C"#e!a#ea s!(#ii +si1ie :si"tera&ia este util$ i urm$rete ca &"liartriticii s$ 'ie in'"rma,i c"rect n leg$tur$ cu0 natura #"lii4 mi/l"acele tera&eutice dis&"ni#ile i durata l"r &relungit$) limitele acest"ra i im&actul utili%$rii l"r asu&ra "rganismului4 necesitatea c"ntr"lului medical &eri"dic .a.m.d. Bnestitatea c"m&let$) calmul i r$#darea n "rice m&re/urare asigur$ cadrul adecvat rela,iei dintre medic i &acient. Cn cadrul 'amiliei) aceti #"lnavi se v$d amenin,a,i de a &ierde a'ec,iunea i s"licitudinea &artenerului c"n/ugal. Adesea ei se mani'est$ de'icitar n c"municare i tind s$;i manevre%e antura/ul su&unându;l un"r
1=
s"licit$ri min"re) c"ntradict"rii sau a#surde. ""&erarea cu mem#rii 'amiliei i une"ri utili%area mi/l"acel"r au
/ T#a!a&en!u) &e$ia&en!"s 3edicamentele utili%ate n tratamentul &"liartritei reumat"ide sunt administrate de "#icei &e cale general$) dar &"t 'i utili%ate) n ca%uri &articulare) i n variant$ l"cal$ (intraarticular. Acestea a&ar,in la d"u$ clase mari0 1. Antiin'lamat"rii (nester"idiene i ster"idiene4 5. 3edicamentele remisive (de '"nd) m"di'icat"are ale #"lii sau cu ac,iune lent$) cum mai sunt denumite) e<.0 c"m&uii de aur) antimalaricele) D;&enicilina) imun"m"dulat"arele. Antiin'lamat"arele nester"idiene (AIN7 se utili%ea%$) n &rinci&iu) la nce&utul trat$rii #"lnavului sau &e &arcursul tratamentului) "ri de câte "ri artrita se d"vedete a 'i activ$. 3a/"ritatea &racticienil"r &re'er$ s$ ncea&$ cu as&irina n d"%e antiin'lamat"rii) nde"se#i la c"&ii. AIN7 nu se as"cia%$ ntre ele dar &"t 'i administrate c"nc"mitent cu cele mai multe din medicamentele tratamentului de '"nd. Nu au im&act semni'icativ asu&ra de%v"lt$rii distruc,iei de ,esuturi i nu &"t c"ntr"la mult tim& #"ala. Durata tratamentului cu AIN7 tre#uie s$ ,in$ seama c$ inten,ia este n &rimul rând sim&t"matic$. Atitudinea c"n'"rm c$reia tre#uie men,i"nat$ cât$ vreme c"ntr"lea%$ in'lama,ia i nu a&ar reac,ii adverse nsemnate tre#uie nl"cuit$ cu una mai limitativ$) rec"mandat$ i de c"nstatarea c$ multe dintre aceste su#stan,e au e'ect c"ndr"litic) n c"n'"rmitate cu care #"lnavii care r$s&und #ine v"r 'i trecu,i la tratament cu antialgice (e<.0 &aracetam"l) amin"'e%an"%$) metami%"l) alg"calmin) n"valgin) iar cei care nregistrea%$ eecuri) la tratamente cu su#stan,e remisive.
$/ T#a!a&en!u) "#!"+e$i Tratamentul cirurgical n &"liartrita reumat"id$ are d"u$ "#iective0 unul vi%ea%$ &at"genia) ilustrat &rin sin"vect"mia cirurgical$ &rec"ce i unul re&arat"r) a&licat 'a%el"r avansate ale #"lii. 7in"vect"mia cirurgical$ &rec"ce) ast$%i &e cale de a 'i &$r$sit$) se #a%ea%$ &e ideea c$ e
de reac,ii cu &"ten,ial distructiv l"cal i general va 'i urmat$ de &r"li'erarea unei ne"sin"vite cu &articularit$,i m"r'"l"gice cât mai a&r"a&e de cele n"rmale.
e/ T#a!a&en!u) "#!"+e$i"1i#u#-ia) #e+a#a!"# irurgia "rt"&edic$ n ca%urile avansate are trei sc"&uri &rinci&ale0 1. ameli"rarea 'unc,iei4 5. reducerea durerii4 6. c"rectarea estetic$. 7in"vect"mia are sc"& antialgic. a atare #ene'icia%$ de aceast$ interven,ie articula,iile de'"rmate) c"m&r"mise 'unc,i"nal) la care alte met"de tera&eutice au euat. Artr"&lastia) n varianta &r"te%$rii (end"articulare &ar,ial$ sau t"tal$) se a&lic$ mai ales &entru "ld) genunci) c"t) um$r i mai &u,in n ca%ul articula,iil"r metacar&"'alangiene. :r"te%ele t"tale sunt de ti&uri i c"nstruc,ii di'erite dar tre#uie s$ 'ie n &rinci&iu re%istente) u"r de anc"rat) cu c"e'icient de 'ric,iune redus i c"res&un%$t"r c"n'"rmate &entru a imita cât mai #ine i 'idel micarea m"rmal$.
f/ Te#a+ia fi'ia)( %i $e #eu+e#a#e 3edicina 'i%ical$ i g$sete indica,ia n t"ate stadiile &"liartritei reumat"ide. B#iectivele ei sunt0 ; ameli"rarea durerii4 ; m#un$t$,irea circula,iei &eri'erice4 ; sc$derea &r"cesului in'lamat"r4 ; &re%ervarea i ameli"rarea 'unc,iei muscul";articulare. Aceste "#iective se reali%ea%$ &rin met"de 'i%icale '"arte diverse i &"t 'i reali%ate n s&itale i &"liclinici. !alne";'i%i"tera&ia este un c"m&le< de met"de tera&utice ce cu&rinde0 Hidr"tera&ia Baia caldă simplă Aceast$ &r"cedur$ se e
15
Duşul subagval "nst$ n a&licarea su# a&$ a unui du sul de mare &resiune i cu " tem&eratur$ a a&ei mai ridicat$ ca cea din cad$ cu 1;5 " . Distan,a dintre duul sul i regiunea de a&licat este de @;1= cm. Durata &r"cedurii este de @; 1= minute. Baia Kinetică Este " #aie cald$) se e'ectuea%$ ntr;" cad$ mai mare care se um&le O cu a&$ la tem&eratura 6@;6;6 grade . !"lnavul este ae%at n #aie i l$sat @ minute linitit) du&$ care tenicianul e
16
Term"tera&ia A&licarea de c$ldur$ l"cal$ crete &ragul la durere) ameli"rând durerea) scade durerea) scade c"ntrac,ia muscular$ re'le<$) &ermite " mai u"ar$ m"#ili%are articular$) ®$tete articula,ia i musculatura adiacent$ &entru &r"gramul de -inet"tera&ie. E'ectele c$ldurii su&er'iciale mai ales asu&ra ,esuturil"r m"i) &eriarticulare) c"nstant a'ectate n &"liartrita reumat"id$ sunt '"arte #une) reducând mult cererea de medica,ie antiin'lamat"rie i antialgic$. •
Împachetări cu parafină. :ara'ina este nc$l%it$ n t$vi s&eciale) iar când este #un$ de utili%at se a&lic$ n &l$ci &e regiunea interesat$) a&"i se ac"&er$ cu un ceara' i cu " &$tur$ &entru a men,ine c$ldura. Ac,iunea &ara'inei este l"cal$) &r"'und$ având " &articularitate nmaga%i"nea%$ " cantitate mare de c$ldur$ &e care ulteri"r " cedea%$ '"arte lent4 de aceea se &r"duce " nc$l%ire a ,esuturil"r nu numai su&er'icial ci i n &r"'un%ime) cu caracter &ersistent. :r"cedura durea%$ 5=;6= min. e'ectul este i&eremiant) vas"dilata,ie su&er'icial$ generali%at$. Du&$ sc"aterea &ara'inei se terge regiunea cu " c"m&res$ ud$ la tem&eratura camerei &entru nciderea &"ril"r. Împachetări cu nămol. 7e 'ac la tem&eratura de 6;9= grade ) ntr;un strat gr"s de 5 cm. 7e a&lic$ l"cal &e regiunea interesat$) iar e'ectul este dat de cel termic) cimic) de su#stan,ele din n$m"l. Compresele reci. 3ateriale necesare. !uc$,i de &ân%$ de di'erite '"rme i m$rimi) g$leat$ cu a&$ rece) &at sau cana&ea) ceas semnali%at"r. Tenica de a&licare &r"&riu;%is$. 7e nm"aie c"m&resa n a&$ rece) se st"arce i se m&$turete de @;K "ri a&"i se a&lic$ i &e regiunea interesat$. Din @ n @ minute c"m&resa se scim#$) men,inându;se ast'el tem&eratura sc$%ut$. Acest lucru se &"ate reali%a i dac$ c"m#in$m c"m&resa cu idr"'"r sau a&licare cu &ung$ de gea,$. Durata t"tal$ a unei c"m&rese durea%$ n ra&"rt cu #"ala) ncadrându;se ntre limitele de minim 5= minute i ma
19
Compresele calde 3aterialele necesare) aceleai ca mai sus) n &lus un term"metru. Cn ceea ce &rivete tem&eratura a&ei n g$leat$) aceasta va 'i ntre 6 =;9= &entru c"m&resele calde. Tenica de a&licare. La 'el ca i c"m&resele reci cu &articularit$,i) cu de"se#ire de acestea c"m&resele calde sunt t"tdeauna ac"&erite &entru a li se men,ine tem&eratura. "m&resele se scim#$ din @ n @ minute. Durata t"tal$ de a&licare este de minim 5= minute i ma
aceasta ac,iunea cel"rlal,i 'act"ri mete"r"l"gici ca tem&eratura) ume%eala i micarea aerului. Indica,ii0 reumatism degenerativ) &s"ria%is) a'ec,iuni ginec"l"gice cr"nice) tu#ecul"%$ genital$) tu#ercul"%$ "ste"articular$ i gangli"nar$. "ntraindica,ii0 cancer) i&ertensiune arterial$) i&ertir"idism. •
Electr"tera&ia
Curentul galvanic 7e utili%ea%$ 'en"menul analge%ic "#,inut &rin '"l"sirea ca electr"d activ al &"lului negativ. I"n"galvani%$rile se v"r '"l"si n urm$t"arele a'ec,iuni0 ; n cicatricile cel"ide i&ertr"'ice din arsuri (s"lu,ie de ti"uree n glicerin$ ; scler"dermia (sare i"dat$ ; artr"%$ ('enil#uta%"n$ &us$ la &"lul negativ i silicat de Li ; &"liartrit$ reumat"id$ (citrat de &"tasiu i su#limat de Na Curenţii diadinamici. 7e 'ac a&lic$ri &e &unctele durer"ase #ine determinate) cu electr"%i generali sau &uncti'"rmi i a&lica,ii transversale la nivelul articula,iil"r cu electr"%i &"lari de di'erite m$rimi. 7e '"l"sesc '"rmele clasice0 ; m"n"'a%at 'i<) e'ect &uternic e
l"cal$ articular$. u cât &r"cesul in'lamat"r articular este mai intens cu atât d"%a de ultrascurte va 'i mai redus$ (d"%ele 1;5. Durata tratamentului este varia#il$ &ân$ la 1@;5= minute. Ioniările I"ni%area este &r"cedura &rin care intr"ducem n "rganism cu a/ut"rul curentului electric di'erite su#stan,e medicament"ase cu ac,iuni 'armac"l"gice. :rinci&iul n i"n"tera&ie se #a%ea%$ &e dis"cierea electr"litic$ a diversel"r su#stan,e i trans&"rtarea ani"nil"r i cati"nil"r s&re electr"%i de semn c"ntrar nc$rc$rii l"r electrice. :reg$tirea s"lu,iil"r. 7"lu,iile v"r 'i '$cute cu a&$ i nu cu alt s"lvent) a&a 'iind cel mai #un electr"lit. "ncentra,ia tre#uie s$ 'ie cât mai mic$) ,inând seama de 'a&tul c$ dis"cia,ia electr"litic$ este cu atât mai &uternic$ cu cât s"lu,ia este mai diluat$. 7"lu,iile utili%ate le m&$r,im n 'unc,ie de l"cul unde se a&lic$. La an"d a&lic$m0 a. metale (litiu) 'ier) cu&ru) mercur) %inc) calciu4 #. radicali de metale (am"niu i NH 94 c. alc""l"i%i (istamin$) c"cain$) cinin$) m"r'in$) n"v"cain$) atr"&in$) &il"car&in$. La cat"d a&lic$m0 a. al"geni (cl"r) #r"m i i"d4 #. radicali aci%i (sul'uric) a%"tic i salicilic.
-/ Masa !fectul fiiologic al masa"ului E'ectele masa/ului sunt multi&le. 7e atri#uie masa/ului ac,iuni l"cale cun sunt0 ; ac,iunea sedativ$ asu&ra dureril"r de ti& musculare sau articulare4 ; ac,iunea sedativ$ asu&ra dureril"r de ti& nevralgic4 ; ac,iune i&eremiant$ l"cal$ cu m#un$t$,ire a circula,iei l"cale care se mani'est$ &rin nc$l%irea tegumentului c$ruia i se e
T"ate aceste ac,iuni se e<&lic$ &rin ac,iunea e
#ehnica masa"ului :rin masa/ se n,elege t"talitatea un"r ac,iuni sistemati%ate) e
mem#rului. E'ectul 'i%i"l"gie al acestei manevre se re'lect$ asu&ra tegumentel"r su#cutanate dar n s&ecial e'ectul se e
#ehnica masa"ului la m$na propriu%isă :entu masa/ ,inem &alma #"lnavului n &alma n"astr$ iar cu cealalt$ mân$) cu &alma ntins$) e
simultane circulare. Cn &"liartrita reumat"id$ insist$m cu 'ric,iuni n aceste articula,ii &entru a activa circula,ia i a reda &e cât &"si#il m"#ilitatea acesteia. Cnceiem cu nete%irea i trecem la degetul urm$t"r) unde e
1/ ine!"!e#a+ia Cn cadru -inet"tera&iei se v"r a#"rda urm$t"arele &r"#leme0 ; men,inerea sau c"rectarea aliniamentului segmentel"r i a &"sturil"r 'i%i"l"gice4 ; men,inerea sau ameli"rarea m"#ilit$,ii articulare4 ; men,inerea sau ameli"rarea '"r,ei musculare4 7e va e<&lica &acientului m"dalitatea de ev"lu,ie a #"lii i &eric"lul de 'i
5=
6. Evitarea devieril"r mâinii i a di%l"c$rii 'alangel"r este de &rim$ im&"rtan,$ de"arece marea ma/"ritate a &"liartritei reumat"ide a'ecetea%$ articula,iile mâinii) creând n tim& severe invalidit$,i cu inca&acit$,i i andica&. ; se v"r evita activit$,ile care s"licit$ mult 'le<"rii degetel"r (n s&ecial 'le<"rul lung) deci se &re'er$ a&ucarea "#iectel"r cu am#ele mâini) nu d"ar cu " mân$) &reensiunea va '"l"si mai mult &alma decât degetele4 &entru cele mai diverse activit$,i) atunci când este &"si#il) se v"r utili%a n s&ecial &"dul &almei i marginea lateral$ a mâinii. ; se v"r nt$ri mucii e
3"#ili%area &umnului i mic$ri de 'le
3ic$ri gl"#ale ale um$rului0 ridic$ri;c"#"râri) r"ta,ii ntr;un sens i n altul. 3ic$ri de a#duc,ie;adduc,ie) 'le
51
u a/ut"rul unui #ast"n) care se a&uc$ cu am#ele mâini se e
3ic$ri de 'le
Cn cadrul mic$rii &entru "lduri sunt antrena,i i genuncii. Fle
Din decu#it d"rsal sau &"%i,ie e%ând &e scaun se e
i/ E#-"!e#a+ia 4!e#a+ie "u+aţi"na)(/ Erg"tera&ia mai &"art$ numele de tera&ie "cu&a,i"nal$ i c"nstituie anticamera reintegr$rii #"lnavului n munc$. Cn &"liartrita reumat"id$ se indic$ diverse &r"'esii i meserii) de e
55
"'erindu;i " alt$ munc$ mai u"ar$) adecvat$ stadiului n care #"ala a &ulut 'i sta#ili%at$.
M. !ALNEBLI3ATBLBGIA 7e v"r rec"manda #"lnavului l"calit$,ile li&site de curen,i i ume%eal$ care au altitudine &ân$ la cel mult K==;== m. Este de &re'erat climatul uscat i cald. 7ta,iunile indicate &entru tratamentul &"liartritei reumat"ide sunt0 !$ile Feli<) E'"rie N"rd) 3angalia) Tecirgi"l) Ge"agiu) 7"vata.
!I!LIBGRAFIE :$un Radu 2 Tratat de 3edicin$ Intern$) v"lumul I) Editura 3edical$ 5==1 :"&escu E.) I"nescu R. 2 "m&endiu de reumat"l"gie) Editura Tenic$) 1??? 7#enge Tud"r 2 Recu&erare medical$ la d"miciliul #"lna; vului) Editura 3edical$ 1??K N"!e $e u#s
56
59
