Dan Dumitrescu
Notiuni generale
Pancreatita cronica este o entitate neomogena, cu tablouri clinice variabile in functie de multi factori printre care: etiologia, stadiul bolii, prezenta sau absenta complicatiilor locale. Pancreatitele cronice sunt, de fapt, leziuni inflamatorii, durabile ale pancreasului, care induc fenomene distructive, dar si reparatorii cicatriceale prin proliferare fibroasa.
Notiuni generale
Pancreatita cronica este o entitate neomogena, cu tablouri clinice variabile in functie de multi factori printre care: etiologia, stadiul bolii, prezenta sau absenta complicatiilor locale. Pancreatitele cronice sunt, de fapt, leziuni inflamatorii, durabile ale pancreasului, care induc fenomene distructive, dar si reparatorii cicatriceale prin proliferare fibroasa.
Etiologie, patogeneza si patologie
In general, sunt recunoscute 2 forme de pancreatita cronica: forma calcificata, mai frecventa, si forma obstructiva, mai rara; se accepta, dar nu unanim, existenta unei a 3-a forme, forma inflamatorie. PANCREATITA CRONICA CALCIFICATA Este asociata cu abuzul de alcool, hipercalceamia, malnutritia, cu pancreatita cronica ereditara si idiopatica. In stadiile precoce are o distributie lobulara, parcelara, inflamatia conducand la fibroza, distructia parenchimului si atrofie; acest aspect de “ciroza pancreatica” nu coexista aproape niciodata cu o “ciroza hepatica”, desi factorul etiologic este de cele mai multe ori acelasi, alcoolul. Se considera ca sistemul ductal este obstruat de precipitate sau dopuri de proteine, care ulterior se calcifica. PANCREATITA CRONICA ABSTRUCTIVA Obstructia ductului pancreatic prin stenoza papilara in pancreatita acuta, sau prin stenoze secundare traumatismelor, chisturilor si pseudochisturilor pseudochisturilor poate determina inflamatia difuza generalizata si dilatatie ductala pancreatica deasupra punctului de blocaj.
Clinica
I. Durerea este unul din semnele cardinale ale pancreatitei cronice, fiind considerata de multi indicatia majora pentru chirurgie. Durerea este intensa, invalidanta si poate fi persistenta sau recurenta. Sediul durerii in abdomenul superior determina iradieri variate in hipocondrul stg, drept, in regiunea toraco-lombara in functie de localizarea focarului inflamator cel mai intins. Durerea se mentine in clinostatism, determinad bolnavii la pozitii antalgice. Este exacerbata de alcool si mancare, mai ales de alimente grase. In evolutia unei pancreatite cronice se pot inregistra episoade acute din ce in ce mai putin frecvente si din ce in ce mai putin severe, pe masura imbatranirii pancreatitei cronice si aceasta in legatura cu scaderea marcata a capacitatii secretorii a pancreasului. II. Insuicienta exocrina are drept efect steatoreea; scaunele sunt abundente, decolorate si dificil de indepartat prin spalare. Malnutritia secundara insuficientei exocrine a pancreasului , contribuie la scaderae ponderala si la disfunctii musculare. III. Insuficienta endocrina nu este in mod necesar paralela cu declinul functiei exocrine si apare relativ tardiv. IV. Alte manifestari clinice ca dispepsia, cu greturi, varsaturi si anorexie pot fi intalnite mai ales in formele induse de alcool Examenul fizic este pentru cei mai multi bolnavi nesemnificativ.
Diagnostic
Diagnosticul este usor de stabilit in prezenta calcifierilor, malabsorbtiei si diabetului care caracterizeaza stadiile avansate ale bolii, si este greu la inceputul bolii, dat fiind ca testele bilogice au o slaba semnificatie si modificarile morfologice minime din etapele initiale nu pot fi surprinse de explorarile imagistice. Explorari bilogice:
Testul prin stimulare exogena (secretina – colecistokinina) este cel mai bun, avand o sensibilitate de 75%: se indeparteaza continutul gastric prin aspiratie si se administreaza pentru stimulare hormoni exogeni si se extrage secretia pancreatica, masurandu-se excretia de bicarbonat, tripsina si amilaza. Testul prin stimulare endogena (Lundh) se obtine prin introducerea intraduodenala a unei suspensii de acizi grasi sau a unui pranz standard si se masoara tripsina. Teste ale functiei endocrine, prin evaluare glicozuriei, a glicemiei si a tolerantei orale la glucoza.
Investigatii imagistice: 1.Radiografia abd simpla pune in evidenta calcifieri in regiunea pancreatica sau o litiaza Wirsungiana. 2.Tranzitul digestiv baritat poate evidentia doar semne indirecte care sa marcheze rasunetul modificarilor pancreatice asupra organelor cu care acesta intra in contact. 3.Colangiografia intravenoasa evidentiaza ingustari sau decalibrari ale coledocului terminal. 4.Colangio-pancreatografia retrograda endoscopica ERCP evidentiaza dilatarea sau nu a a canalelor pancreatice, eventual zone de stenoza alternand cu zone dilatate, comunicarile ductale ale pseudochisturilor pancreatice si opacifiera coledocului.
agnost c mag st c continuare
5.Echografia , metoda ieftina si noninvaziva, este prima investigatie care trebuie avuta in vedere cand se suspecteaza o pancreatita cronica; poate fi folosita drept ghid pentru obtinerea percutana a unor probe pentru examene citologice si histologice. 6. CT, este mai sensibila decat echografia, apreciind volumul, conturul si densitatea glandei, fiind cea mai buna metoda pentru depistarea calculilor. 7.Angiografia si venografia sunt utile la pacientii la care se suspecteaza tromboza venei porte sau venei splenice. 8.RMN si ultrasonografia endoscopica nu aduc informatii cu mult mai pretioase decat investigatiile enumerate anterior.
Pancreatita cronica aspect echografic Se obs vezica biliara, ductul pancreatic dilatat si vena porta
Aspect CT pancreatita cronica cu microcalcificari distribuite la nivelul intregului organ
Pancreatita cronica aspect CT
A – CT faza arterială: lărgirea capului pancreatic. B – PET: hipercaptarea 18 F-FDG la nivel retroperitoneal, valoare standard de captare 2,4 sugerează un proces inflamator (săgeata).
C – Imagine de fuziune, localizează fixarea localizată la nivelul capului pancreatic.
CT – pancreatita cronica, cu dilatatia ductului si calcificari intraductale
Chronic Pancreatitis A. Axial T2WI showing a bulky head of pancreas with multiple intrapancreatic fluid collections. B. MRCP image reveals a dilated, irregular, beaded MPD with dilatation of the side branches and few intraductal calculi. The dilated CBD and PD are seen to "penetrate" the inflammatory mass in head of pancreas
Pancreatita cronica aspect CT
Aspect CT
Colangio- wirsungrafia preoperatorie dilatataia Wirsung
ERCP - pancreatita acuta dilatarea arborelui biliar si aductului pancreatic
ERCP in pancreatita cronica
ERCP – pancreatita cronica la nivelul ductului pancreatic se obs zone de ingustare
Complicatii evolutive
Extinderea fibrozei de la nivelul pancreasului in jurul organelor cu care acesta vine in contact sau este vecin, determina stenoza CBP in portiunea distala, stenoza duodenala, stenoza colonica sau tromboza venei splenice cu HTP segmentara. Efractia ductelor pancreatice secundare hipertensiunii intercanalare si defectelor de drenaj poate determina: psudochisturi, abcese pancreatice, fistula pancreatica, ascita pancreatica si revarsate pleurale. Consecinta cea mai frecventa a rupturii ductelor este aparitia pseudochisturilor = colectie lichidiana extra- sau intrapancreatica, fara perete propriu, continand lichid pancreatic, uneori sfaceluri necrotice, sange sau puroi. Diagnosticul se face prin imagistica: echo, CT sau RMN, care permit si ghidarea gesturilor terapeutice
Tratament
Pancreatita cronica nu este prin ea insasi o indicatie chirurgicala, cu atat mai mult cu cat chirurgia nu restabileste functia exocrina si endocrina a pancreasului, alterate in fazele finale ale bolii. Tratamentul medical are 3 mari obiective: sedarea durerii, ameliorarea insuficinetei pancreatice exocrine si tratamentul DZ secundar instalarii insuficientei endocrine. Inlaturarea durerii este de cele mai multe ori primul obiectiv al terapiei. Tratamentul medical este in primul rand dietetic, bolnavilor impunandu-li-se evitarea alcoolului, alimentare prin mai multe mese pe zi, cantitativ reduse si eliminarea alimentelor grase. Analgezicele trebuie prescrise avand in vedere o administrare de lunga durata si riscul instalarii depndentei. Daca apare DZ este necesara administrarea de insulina, deoarece este vorba de o insuficienta globala a insulelor Langerhans, nu numai a a celulelor B.
Tratamentul chirurgical
Metodele chirugicale in pancreatita cronica sunt totdeauna paliative. Durerea reprezinta cea mai frecventa indicatie chirurgicala si aceasta, numai dupa ce sau epuizat metodele tratamentului medical. In afara de combaterea durerii, chirurgia isi propune incetinirea deteriorarii functionale prin realizarea unui drenaj adecvat al secretiei pancreatice. Alti factori care pot dicta necesitatea interventiei chirurgicale sunt aparitia complicatiilor:
Obstructie biliara Obstructie duodenala Obstructie colonica Chisturi si pseudochisturi pancreatice Hemoragie intrachistica, intraperitoneala sau digestiva Ascita pancreatica Exudate pleurale sau incertitudinea de diagnostic in ceea ce priveste prezenta cancerului pancreatic.
In concluzie, interventiile chirurgicale se grupeaza in operatii de drenaj si si operatii de rezectie pancreatica. Indicatii “recunoscute” de rezolvare chirurgicala:
Suspiciunea de adenocarcinom pancreatic Complicatiile pancreatitei cronice Durerea intratabila
Operatii de drenaj Pancreatico-jejunostomia longitudinala PuestowMercadier, reprezinta operatia standard cand ductul pancreatic este dilatat, fiind de dorit ca operatia sa fie precedata de o pancreatografie completa sau cel putin una intraoperatorie.Indicatia operatorie presupune un duct pancreatic dilatat, de 7-8 mm diametru si solicita efectuarea anastomozei pancreatico-jejunale pe o lungime minima de 10 cm. 2. Sfincteroplastia transduodenala se poate realiza cu sau fara indepartarea calculilor din ductul pancreatic. 3. Sfincterotomia accesorie poate fi realizata chirurgical sau endoscopic numai in cazul de pancreatita cronica asociata cu pancreas divisum (insuficienta fuziune intre ductele pancreatice dorsale si ventrale in timpul vietii intrauterine). 1.
Chirurgia de rezectie Are ca obiective indepartarea procesului de pancreatica cronica, atunci cand acesta este limitat la un segment al organului, si drenarea libera a secretiei pancreasului restant in tubul digestiv. Duodeno-pancreatectomia cefalica (Whipple) este considerata operatia standard cand sistemul ductal nu este suficient dilatat pentru a face o pancreatico-jejunostomie. Operatia conserva o functie exocrina si endocrina satisfacatoare prin conservarea corpului si cozii pancreasului. Operatia presupune o colecistectomie si o anastomoza hepatico-jejunala, antro-pilorectomie, iar bontul restant pancreatic este inchis in ansa jejunala pe care se realizeaza si gastro-jejunostomia si hepatico-jejunostomia. Duodeno-pancreatectomia cefalica cu conservarea pilorului (Traverso si Longmire), se deosebeste de precedenta prin conservarea 1/3 distale a stomacului, a pilorului si a 2-4 cm din prima portiune a duodenului. Pancreatectomia cefalica cu conservarea duodenului si pancreatico jejunostomie (Operatia Beger) – rezectie subtotala a capului pancreasului cu conservarea duodenului. Pancreatectomia cefalica cu conservarea duodenului si pancreatico jejunostomie longitudinala (operatia Frey) – indicata mai ales in formele clinice caracterizate de durere.
Chirurgia de rezectie
Rezectia capului pancreasului cu conservarea duodenului si denervarea corpului si cozii pancreasului (operatia Haruchika-Ykenaga), fiind astfel conservate sistemele endocrin si exocrin. Pancreatectomia cefalica totala cu conservarea duodenului si a tractului biliar si pancreatico-duodenostomie (operatia Ryo) ofera avantajul conservarii functiei sfincteriene a papilei duodenala, concomitent cu drenajul sucului pancreatic in duoden. Pancraetectomia totala cu conservarea duodenului (operatia Lambert) este indicata atunci cand procesul de pancreatita cronica extensiva determina mentinerea durerii dupa interventii anterioare limitate. Pancreatectomia distala presupune ablatia cozii si a unei portiuni din corpul pancreasului urmata fie de sutura transei de sectiune, fie de implantarea acesteia intro ansa jejunala Roux. Pancreatectomia totala este ultima solutie avand in veder diabetul inevitabil si steatoreea cu sdr grav de malabsorbtie care se instaleaza, fiind considerata o interventie disperata in fata suferintei necalmate prin alte metode.
Tratamentul complicatiilor
Pseudochisturile
Au indicatie chirugicala pseudochisturile care depasesc 6 cm diametru si cu o vechime mai mare de 6 saptamani; Punctia evacuatorie ghidata echografic, permite si analiza continutului. Drenajul percutan sub CT, echo sau RMN. Tratamente endoscopice:
Tratamentul chirurgical este indicat in cazul esecurilor sau imposibilitatii d aplicara a altor metide, sau in cazul rupturilor spontane cu pneumoperitoneu, hemoragii digestive +/- hipertensiune portala segmentara, pseudochisturi rezistente sau recidivate dupa alte tratamente.
Derivatia chisto-digestiva cu stomacul si duodenul Drenajul transpapilar, adresat intotdeauna chisturilor cefalice comunicante
Drenaj extern Derivatii chisto-digestive cu stomac, dd sau pe ansa enterala Y Exereze.
Obstructia biliara – hepatico-jejunostomie sau coledoco-duodenostomie Obstructia gastrointestinala – gastroenterostomie Hemoragia – hemostaza Tromboza venei splenice si mai rar a portei si a VMS – splenectomie Revarsat pleural, fistula si ascita pancreatica -
Prognosticul
Prognosticul pancreatitei cronice depinde de frecventa si severitatea crizelor, nevoia de interventie chirurgicala si de aparitia complicatiilor, in special a diabetului Alcoolicii care nu reusesc sa se lase de fumat si de consumul de alcool au cu certitudine un prognostic mai rezervat.
Aspect intraoperator
