Syukran
Vaskularisasi Uterus A. uterina A. ovarica
Diagram lapisan otot uterus.
Cabang-cabang A. Uterina masuk kedalam uterus diantara serat otot yang saling silang menyilang sampai ke endometrium
Mekanisme Penghentian Perdarahan 1. Vasokonstriksi. 2. Mekanisme pembekuan darah. 3. Kontraksi otot uterus menjepit pembuluh darah. 4. Vena-vena ada klep pembuluh darah. darah.
Klasifikasi Perdarahan Pada Kehamilan
Perdarahan hamil muda. 1. 2. 3.
Abortus. Molahydatidosa. Kehamilan ektopik.
Perdarahan hamil tua. Perdarahan Ante Partum (HAP).
1.
Plasenta previa. Solusio plasenta. Vassa previa.
2.
Perdarahan Post Partum (HPP).
•
Perdarahan hamil muda. •
Abortus.
•
Molahydatidosa.
•
Kehamilan ektopik.
Abortus Definisi : berakhirnya kehamilan sebelum anak dapat hidup diluar, berat < 500 gr ( 20 minggu ). Terjadinya dapat : - Abortus spontan. - Abortus provokatus. = Abortus provokatus medicinalis ( terapetik ). = Abortus provokatus kriminalis
Etiologi Abortus Faktor Genetik Kelainan Kongenital Uterus Autoimmune Defek fase luteal Infeksi Hematologi Lingkungan
Derajat Abortus Abortus imminens. Abortus incipiens. Abortus incompletus. Abortus completus. Pembagian lain : Missed abortion (retensi embrio). Abortus habitualis (berulang). Abortus infectiosus, abortus febrilis & Septic abortion. Blighted Ovum
Terapi Abortus Abortus imminens : konservatif ( dipertahankan ). Abortus insipiens : aktif seperti oksitocin, evakuasi, kuret. Abortus incompletus : evakuasi dengan digital, kuret. Missed abortion : evakuasi dengan dilatasi & kuret. Abortus infektiosus, febrilis, septic : Antibiotik, evakuasi ( kuret ) & uterotonika. Abortus habitualis : evakusi + terapi kausal habitulisnya.
Komplikasi
Perdarahan hebat. Infeksi sampai sepsis & segala akibatnya seperti infertilitas. Renal failure oleh karena shock-hipovolemik atau sepsis. Septic Shock oleh karena Toxin. Perforasi oleh karena tindakan kuret
•
Perdarahan hamil muda. •
Abortus
•
Molahydatidosa.
•
Kehamilan ektopik.
Mola Hidatidosa
Definisi: Molahidatidosa adalah kehamilan abnormal dimana hampir seluruh vili korialisnya mengalami perubahan hidrofik. Gejala dan Tanda: Perdarahan sedikit-sedikit & lama jadi anemi, atau perdarahan banyak sekaligus. Rahim lebih besar dari umur hamil dari usia kehamilan. Hiperemesis lebih sering, lebih lama, lebih berat. Sering dengan preeklampsi – eklampsi, dapat mengenai umur hamil lebih muda ( 24 minggu ). Tidak ditemukan janin kecuali mola partial. Kadar bHCG ( Gonadotropin ) lebih tinggi.
Diagnosis Diagnosa pasti : melihat gelembung mola yang sudah dilahirkan. Ultrasonografi : gambaran sarang tawon. Arteriografi. Rontgen foto tidak tampak rangka janin. Suntikan kontras kedalam kavum uteri. Laboratorium bHCG darah (terutama dari hari ke100) dan urine.
Terapi Molahidatidosa
Perbaikan keadaan umum Pengeluaran jaringan mola : kuretase atau histerektomi Follow-up untuk mengawasi tanda-tanda khoriokarsinoma.
Tes bHCG 8 minggu setelah evakuasi, jika masih tinggi curiga keganasan
Komplikasi Mola
Perdarahan. Perforasi karena Moladestruens atau oleh karena tindakan kuret ( evakuasi ). Infeksi dan sepsis. Menjadi ganas ( Khoriokarssnoma )
•
Perdarahan hamil muda. •
Abortus
•
Molahydatidosa
•
Kehamilan ektopik.
Kehamilan Ektopik Terganggu
Definisi: kehamilan diluar yang seharusnya. Termasuk di serviks dan pars-interstitiel tuba. Kejadian tersering di ampula tuba falopi (55%).
Etiologi KET Faktor Tuba silia yang hilang akibat salphingitis Abnormalitas zigot terlalu besar macet Faktor ovarium bila ovum ditangkap oleh fimbrae kontra lateral Faktor hormonal gerakan tuba melambat akibat progesteron Faktor lain IUD
Tanda dan Gejala 1. Nyeri perut utama bagian bawah. 2. Amenorrhea 3. Perdarahan pervaginam ( ok. Lepas endometrium ).
Khas Trias KET : ketiga diatas. 4. Riwayat pingsan / shock. 5. Tanda akut abdomen : nyeri tekan, nyeri lepas, irtasi pertoneum ( tegang ), tanda cairan bebas ( pekak alih & pekak sisi ). 6. Periksa dalam : Tanda hamil +, nyeri goyang portio, nyeri & masa di adnexa, Kavum Dougasi menonjol. 7. Laboratorium : Hb turun, bHCG +. 8. Pucat, Tensi turun dan nadi cepat.
Terapi KET
Operasi untuk menghetikan perdarahan,
laparotomi. Laparoskopi untuk yang belum terganggu.
Obat Methotrexate ( MTX ), untuk yang belum terganggu.
Perdarahan Ante Partum (HAP)
Perdarahan yang terjadi setelah kehamilan 28 minggu. Biasanya lebih banyak dan lebih berbahaya daripada perdarahan kehamilan sebelum 28 minggu.
•
Perdarahan Ante Partum (HAP). •
Plasenta Previa
•
Solusio Plasenta
•
Vasa Previa
Plasenta Previa Definisi: plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi seluruh atau sebagian OUI. Kejadian lebih sering pada multipara dan umur lanjut
Klasifikasi Plasenta Previa
Plasenta Previa Totalis Plasenta previa partialis Plasenta previa marginalis Plasenta letak rendah (<2 cm)
Gejala dan Tanda
Perdarahan per vaginam tanpa rasa nyeri Perdarahan berulang-ulang sebelum partus Perdarahan keluar biasanya banyak, bisa sedikitsedikit pada plasenta letak rendah mirip solusio placenta Darah berwarna merah segar Bagian bawah anak tinggi. Pada pemeriksaan dalam mudah berdarah dan teraba jaringan placenta (kontra indikasi VT). Setelah lahir robekan selaput marginal.
Penanganan Plasenta Previa 1. Konservatif bila : Kehamilan kurang 37 minggu. Perdarahan tidak ada atau tidak banyak (Hb masih dalam batas normal). Tempat tinggal pasien dekat dengan rumah sakit (dapat menempuh perjalanan selama 15 menit). 2. Penanganan aktif bila : Perdarahan banyak tanpa memandang usia kehamilan. Umur kehamilan 37 minggu atau lebih. IUFD
•
Perdarahan Ante Partum (HAP). •
Plasenta Previa
•
Solusio Plasenta
•
Vasa Previa
Solusio Plasenta DEFINISI : pelepasan maternal plasenta sebagian atau seluruhnya dari desidua endometrium sebelum waktunya, dengan implantasi normal dan umur hamil > 22 minggu. Bisa terjadi tanpa perdarahan pervaginam dan darah yang terkurung di belakang, jika:
Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim Perdarahan masuk ke kantong ketuban KPD dengan darah Bagian terbawah janin (kepala) menempel ketat pada SBR.
Etiologi Solusio Plasenta
Hipertensi essential atau preeklampsi. Tali pusat pendek. Trauma Tekanan oleh pada vena cava inferior. Uterus yang sangat besar (hidramnion, gemelli ). Faktor yang berpengaruh : umur lanjut, multiparitas, defisiensi folic acid.
Tanda dan Gejala Solusio Plasenta Perdarahan dengan nyeri. Anemi / shock tidak sesuai dengan banyak perdarahan keluar. Rahim keras, palpasi anak sukar. Fundus uteri menaik. Djj cepat menghilang ( janin mati ). VT : ketuban tegang. Sering dengan preeklampsi.
Perbedaan : Solutio plasenta
Perdarahan dengan nyeri Perdarahan segera disusul persalinan. Pedarahan keluar sedikit. Palpasi sukar. Djj sering tidak ada. VT: teraba ketuban tegang. Impresi dibelakang plasenta.
Plasenta previa.
Perdarahan tanpa nyeri. Perdarahan berulang. Perdarahan keluar banyak. Bagian bawah tinggi. Bila VT / Inspikulo : plasenta di / menutup OUI. Robekan selaput marginal.
Penanganan
Pemberian transfusi darah Pemecahan ketuban (amniotomi) Pemberian infus oksitosin Bila perlu dilakukan seksio sesar histerektomi (SCTP).
•
Perdarahan Ante Partum (HAP). •
Plasenta Previa
•
Solusio Plasenta
•
Vasa Previa
Vasa Previa
Terjadi pada plasenta dengan tali pusat tertanam dengan insersi vilamentosa (selaput ketuban) dan melalui pembukaan serviks. Pada saat ketuban pecah terjadi putusnya pembuluh darah yang insersi vilamentosa tersebut. Darah yang keluar adalah darah janin, dan janin cepat terjadi fetal distres dan kematian janin. Kejadiannya sangat jarang. Bila janin sudah dapat hidup di luar, harus segera dilahirkan
VASA PREVIA
PLASENTA NORMAL
Perdarahan Post Partum (HPP) Definisi : perdarahan > 500 cc setelah anak lahir per vaginam dan > 1000 cc untuk per abdominam. Pembagian : - Early HPP (<24 jam). - Late HPP (>24 jam). Merupakan 25 % dari kematian ibu akibat perdarahan.
Etiologi (4T) Atonia Uteri (tone). Retentio plasenta / sisa plasenta (tissue) sering terjadi pada late HPP. Luka jalan lahir termasuk ruptura uteri dan inversio uteri (trauma). Gangguan pembekuan darah (thrombine).
1. Atonia Uteri Atonia uteri adalah suatu keadaan dimana uterus gagal untuk berkontraksi dan mengecil sesudah janin keluar dari rahim. Sering terjadi pada kala III & IV. Predisposisi : - gemelli, polihidramnion, bayi besar - grandemultipara, solutio plasenta. - plasenta previa, anastesi, partus lama. - salah pimpinan kala III ( pijat rahim ).
Gejala Atonia Uteri
Perdarahan pervaginam. Konsistensi uterus lunak. Fundus uteri menaik Tanda-tanda shock, kesadaran menurun, koma dst.
PRODUKSI ENERGI
SILVERTHORN
Hubungan Anemia dengan Atonia Uteri Anemia pada kehamilan
Hb kurang sehingga oksigen yang diikat dalam darah juga kurang
Oksigenasi ke miometrium berkurang
Glikolisis anaerob
Produksi ATP lebih sedikit dibanding aerob
Perdarahan postpartum
Atonia Uteri
Kontraksi uterus tidak adekuat
Management - Bimanual Massage
Retentio plasenta :
Definisi : plasenta belum lahir, ½ jam sesudah anak lahir. Sebab :
plasenta adhesiva. plasenta incarserata. plasenta tertanam dalam ( accreta, increta, atau percreta ).
Lakukan manual plasenta Jika terdiagnosis plasenta accreta-percreta hiseterektomi
Inversio uteri
Definisi : Uterus terputar balik, keluar melalui OUE. Dapat terjadi:
inversio uteri completa, inversio uteri incompleta, inversio prolaps.
Keadaanya biasanya berat, disertai shock berat. Bila tidak cepat pertolongan fatal.
Penyebab Inversio Uteri: Atonia uteri. Penekanan pada fundus atau tarikan pada tali – pusat seperti pada perasat Crede. Kanalis servikalis yang longgar.
Gejala Inversio Uteri :
Shock berat. Fundus uteri tak teraba atau cekung. Tampak uterus terbalik keluar di vulva seperti tumor atau plasenta masih melekat dan tampak tali pusat. Perdarahan banyak. Prognosis umumnya jelek , kecuali dapat reposisi segera.
Terapi Inversio Uteri:
Pasang infus, atasi shock dan optimalisasi Siapkan reposisi segera. Kalau perlu dengan anastesi. Bila sulit reposisi dengan operasi / HT. Uterotonika. Nilai laboratorium Hb, jika perlu tranfusi (Hb<8 g/dL)
Replacement of Inverted Uterus
Late HPP ( perdarahan nifas ).
Sebab : - sisa plasenta - endometritis. - perdarahan luka. - fungsionil. Terapi : sesuai kausa.
Pencegahan HPP
Melakukan menajemen aktif kala III.
Oksitosin profilaksis setelah persalinan atau setelah lahir bahu anterior
10 U IM or 5 U IV bolus 20 U/L N/S IV tetesan cepat
Penjepitan dan pemotongan tali pusat secara cepat Peregangan tali pusat terkendali dengan perasat Brandandrew
Pemberian misoprostol per oral 2-3 tablet (400-600 mg) segera setelah bayi lahir.
Penatalaksanaan HPP Diagnosis – Apa penyebab? Nilai fundus
Periksa saluran genitalia bawah
Eksplorasi uterus
Sisa plasenta Ruptur uterus Inversio uterus
Nilai faktor perdarahan
Penanganan Umum HPP
Prinsip dasar penanganan kegawatdaruratan (ABC) Stabilkan kondisi pasien, memperbaiki volume cairan sirkulasi darah, mengefisiensikan sistem sirkulasi darah.
