PERSALINAN PADA KEHAMILAN KEHAMILAN GEMELLI GEME LLI
A. DEFINISI
Kehamilan Gemelli (kembar) atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Kehamilan multipel dapat berupa kehamilan ganda/gemelli (2 janin), triplet (3 janin), kuadruplet (4 janin), quintiplet (5 janin) dan seterusnya dengan frekuensi kejadian yang semakin jarang sesuai dengan hukum Hellin. Hukum Hellin menyatakan bahwa perbandingan antara kehamilan ganda dan 1,2,3
tunggal adalah 1 : 89, untuk triplet 1 : 89, untuk quadriplet 1 : 89 dan seterusnya.
Kehamilan kembar mempengaruhi ibu dan janin, diantaranya adalah kebutuhan akan zat-zat ibu bertambah sehingga dapat menyebabkan anemia dan defisiensi zat-zat lainnya, terhadap janin yaitu usia kehamilan tambah singkat dengan bertambahnya jumlah janin pada kehamilan kembar 25% pada gemelli, 50% pada triplet, 75% pada quadriplet, yang akan lahir 4 minggu sebelum cukup bulan. Jadi 1,2,3
kemungkinan terjadinya persalinan prematur akan tinggi.
Kehamilan kembar selalu menarik perhatian wanita itu sendiri, dokter dan masyarakat pada umumnya. Morbiditas dan mortalitas mengalami peningkatan yang nyata pada kehamilan dengan janin ganda, oleh karena itu mempertimbangkan kehamilan ganda sebagai kehamilan dengan komplikasi bukanlah hal yang 1,2,3
berlebihan.
1
B. EPIDEMIOLOGI
Insiden kehamilan kembar adalah sekitar satu tiap 80 kelahiran, dan kehamilankembar
tiga
adalah
80
kalinya,
yaitu
6400
kelahiran.
Hal
ini
dikarenakan penggunaan obat-obatan penyubur pen yubur (induksi kehamilan) keh amilan) dan prosedur 1,5
fertilisasi secara in vitro atau penerapan ART (assisted (assisted reproductive technology). technology).
Di Amerika Serikat, jumlah dan frekuensi kehamilan gemelli dan triplet serta kehamilan kembar lainnya telah meningkat secara tidak terduga selama dua dekade terakhir. Peningkatan luar biasa kehamilan multipel ini merupakan masalah kesehatan masyarakat karena para bayi ini lebih kecil kemungkinannya untuk bertahan hidup dan lebih sering mengalami kecacatan jangka panjang akibat kelahiran preterm. Meningkatnya persalinan kehamilan kembar disebabkan oleh penggunaan terapi stimulasi kesuburan oleh wanita yang biasanya berusia lebih tua, berkulit putih dan 3,4
berstatus pendidikan tinggi.
Bangsa Negro di Amerika Serikat mempunyai frekuensi kehamilan kembar yang lebih tinggi daripada bangsa kulit putih. Juga frekuensi kehamilan kembar berbeda pada tiap negara, angka tertinggi ditemukan di Finlandia dan yang terendah 1
di Jepang.
Umur tampaknya mempunyai pengaruh terhadap frekuensi kehamilan kembar, makin tinggi umur makin tinggi frekuensinya.Setelah umur 40 tahun frekuensi kehamilan kembar menurun lagi. Frekuensi kehamilan kembar juga meningkat dengan paritas ibu. Dari angka 9,8 per 1000 persalinan untuk primipara, frekuensi 1
kehamilan kembar naik sampai 18,9 per 1000 untuk multipara.
2
Selain morbiditas dan mortalitas yang disebabkan oleh kelahiran preterm, janin pada kehamilan kembar rentan terhadap berbagai penyulit seperti malformasi struktural dan sindrom transfusi antar janin kembar (twin-to-twin transfusion syndrome) sehingga angka lahir mati juga meningkat secara bermakna. Selain itu, penyulit pada ibu meningkat, Conde-Agudelo dkk pada tahun 2000 meneliti lebih dari 15.000 kehamilan kembar dan mendapatkan peningkatan resiko dua kali lipat 3
untuk preeklamsia, perdarahan postpartum dan kematian ibu.
C. ETIOLOGI
Proses pembuahan bayi kembar dapat terjadi dengan beberapa faktor yang 1,2,3,4,5
diduga menjadi penyebab, di antaranya : 1.
Faktor genetik Jika di dalam keluarga ada yang memiliki anak kembar, ada kemungkinan akan mendapatkan anak kembar juga.
2.
Berat badan ibu yang berlebih Sebuah hasil penelitian didapatkan dari American College of Obstetrics and Gynecology bahwa dengan meningkatnya berat badan maka kecenderungan untuk mendapatkan bayi kembar akan terjadi.
3.
Hamil di usia tua Hamil saat usia di atas 45 tahun merupakan resiko yang sangat besar bagi para ibu. Selain dapat mengalami keguguran, kadar gula selama hamil pun dapat meningkat. Tetapi, pada saat usia rentan inilah produktivitas ovulasi sangat tinggi 3
sehingga lebih dari 17% wanita yang hamil di atas usia 45 tahun akan mendapatkan anak kembar. 4.
Faktor makanan Hasil dari sebuah penelitian yang dilakukan oleh peneliti Amerika Serikat mendapatkan bukti bahwa umbi-umbian, seperti kentang, ubi, dan susu dapat meningkatkan ovulasi pada sel telur sehingga kemungkinan untuk mendapatkan bayi kembar pun akan terjadi.
5.
Fertilitas Selain dari semua hal tersebut diatas, faktor kesuburan sangat mempengaruhi. Di zaman yang serba modern ini, ada banyak cara yang dapat dilakukan untuk menyuburkan kandungan. Penyuntikan hormon pun dapat ditempuh demi mendapatkan bayi kembar.
Bangsa, hereditas, umur dan paritas hanya mempunyai pengaruh terhadap kehamilan kembar yang berasal dari 2 telur. Juga obat klomid dan hormon gonadotropin
yang
dipergunakan
untuk
menimbulkan
ovulasi
dilaporkan
menyebabkan kehamilan dizigotik. Faktor-faktor tersebut dan mungkin pula faktor lain dengan mekanisme tertentu menyebabkan matangnya 2 atau lebih folikel de 1
Graaf atau terbentuknya 2 ovum atau lebih dalam satu folikel.
Pada fertilisasi in vitro dapat pula terjadi kehamilan kembar, jika telur-telur yang diperoleh dapat dibuahi lebih dari satu dan jika semua embrio yang kemudian 1
dimasukkan ke dalam rongga rahim ibu tumbuh berkembang lebih dari satu.
4
D. PATOFISIOLOGI
Proses terbentuknya kehamilan kembar, pada awalnya ada beberapa telur yang dilepaskan dari satu ovulasi. Indung telur tersebut dibuahi oleh sperma. Kemudian telur yang berhasil dibuahi tersebut membelah menjadi dua bagian. Terkadang juga 1,3,6
hingga 3, 4, bahkan 5 bagian. Hal ini yang dapat memicu terjadinya bayi kembar.
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan, sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua ratarata 260 hari, triplet 246 hari dan kuadruplet 235 hari. Berat lahir rata-rata kehamilan kembar dua kurang lebih 2500 gram, triplet 1800 gram, quadruplet 1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta dan selaput ketuban pada saat melahirkan. Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tesebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan 6
oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik.
Gambar 3. Tempat Implantasi Kembar Monozigotik dan Dizigotik
5
Plasenta dan selaput ketuban pada kembar monozygote dapat bervariasi seperti terlihat pada gambar dibawah tergantung saat “pembelahan awal” pada 2
discus embrionik. Variasi yang dapat terlihat adalah :
1) Pembelahan sebelum stadium morula dan diferensiasi trofoblas (pada hari ke III) menghasilkan 1 atau 2 plasenta, 2 chorion dan 2 amnion (sangat menyerupai kembar dizygotic dan meliputi hampir 1/3 kasus kembar monozygotic). 2) Pembelahan setelah diferensiasi trofoblas tapi sebelum pembentukan amnion (hari ke IV – VIII) menghasilkan 1 plasenta dan 2 amnion (meliputi 2/3 kasus kembar monozygotic). 3) Pembelahan setelah diferensiasi amnion ( hari ke VIII – XIII) menghasilkan 1 plasenta, 1 chorion dan 1 amnion. 4) Pembelahan setelah hari ke 15 menyebabkan kembar tak sempurna, pembelahan pada hari ke XIII – XV menyebabkan kembar siam.
2
Gambar 4. Variasi Plasenta Kehamilan Kembar
6
Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus amnion terbentuk, bagian tubuh yang dimiliki bersama. Secara umum, derajat dari perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal.
3,6
Pada trimester I sering mengalami mual dan muntah yang hebat melebihi kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan pervaginam adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding dengan 3,6
persalinan dari janin tunggal.
Massa sel darah merah meningkat juga, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan kembar dua dibanding pada kehamilan tunggal yang dapat menimbulkan anemia fisiologis yang lebih nyata. Kadar haemoglobin kehamilan kembar dua rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan. Sebagaimana diperbandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume.
3
Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 L atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus dengan kembar dua monozigot, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut. Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan banyak visera abdominal dan juga paru dengan 7
peninggian diaphragma. Ukuran dan berat dari uterus yang sangat besar dapat menghalangi keberadaan wanita untuk lebih sekedar duduk. Pada kehamilan kembar yang dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, besar kemungkinannya sebagai akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali ke normal 3
setelah persalinan.
Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan untuk memberikan perbaikan bagi ibu dan diharapkan untuk memungkinkan kehamilan dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan serta kemungkinankemungkinan dari komplikasi-komplikasi maternal yang serius hampir tanpa kecuali 6
akan lebih besar pada kehamilan kembar.
E. JENIS-JENIS KEHAMILAN KEMBAR 2,4,5,6
Jenis kehamilan kembar, yaitu: 1. Kembar Monozigotik
Kembar Monozigotik merupakan kehamilan kembar yang berasal dari satu ovum tunggal yang dibuahi kemudian menjadi dua struktur yang sama, masingmasing berpotensi berkembang menjadi suatu individu yang terpisah. Kehamilan ini disebut juga hamil kembar identik atau hamil kembar homolog atau hamil kembar uniovuler.
8
Hasil akhir dari proses pengembangan monozigotik tergantung pada kapan pembelahan terjadi. Apabila pembelahan terjadi dalam 72 jam pertama setelah pembuahan, maka dua embrio, dua amnion serta dua korion akan terjadi dan kehamilan diamnionik dan dikorionik. Kemungkinan terdapat dua plasenta yang berbeda atau suatu plasenta tunggal yang menyatu. Apabila pembelahan terjadi antara hari ke-4 dan ke-8 maka dua embrio akan terjadi, masing-masing dalam kantong yang terpisah, dengan korion bersama, dengan demikian menimbulkan 5
kehamilan kembar diamnionik, monokorionik.
Apabila terjadi sekitar 8 hari setelah pembuahan dimana amnion telah terbentuk, maka pembelahan akan menimbulkan dua embrio dengan kantong amnion bersama, atau kehamilan kembar monoamnionik, monokorionik. Apabila pembuahan terjadi lebih belakang lagi, yaitu setelah lempeng embrionik terbentuk, maka pembelahannya tidak lengkap dan terbentuk kembar yang menyatu. Kira5
kira sepertiga kehamilan kembar adalah monozigotik.
4
Gambar 1. Kembar Monozigotik
9
Kehamilan kembar yang terjadi dari satu telur mempunyai jenis kelamin kedua anak sama, rupanya sama atau seperti bayangan cermin : mata, kuping, gigi, rambut, kulit danukuran antropologik sama. Sidik jari dan telapak sama atau terbalik satu terhadap lainnya. Kira-kira 1/3 kehamilan ganda monozigot mempunyai 2 amnion, 2 korion,dan 2 plasenta, kadang-kadang 2 plasenta menjadi 2,11,12
satu, 2/3 mempunyai 1 plasenta, 1korion, dan 1 atau 2 amnion.
2. Kembar Dizigotik Kembar dizigotik atau fraternal adalah kembar yang ditimbulkan dari dua ovum yang terpisah. Kembar dizigotik terjadi dua kali lebih sering daripada kembar monozigotik dan insidennya dipengaruhi oleh sejumlah faktor seperti: ras, riwayat keluarga, usia maternal, paritas, nutrisi dan terapi infertilitas. Kira-kira 2/3 kehamilan kembar adalah dizigotik yang berasal dari 2 telur. Jenis kehamilan sama atau berbeda, anak-anaknya berbeda seperti anak-anak lain dalam keluarga. Kembar dizigotik mempunyai 2 plasenta, 2 korion, dan 2 amnion, serta kadang2,4,6
kadang 2 plasenta menjadi satu.
4
Gambar 2. Kembar Dizigotik
10
Perbedaan kembar monozigotik (satu telur) dan dizigotik (dua telur), yaitu :
2,4,6,11
Perbedaan
Plasenta
Kembar Monozigotik
Kembar Dizigotik
1 (70%)
2 (±100%)
2 (30%) Korion
1 (70%)
2 (±100%)
2 (30%) Amnion
1 (70%)
2 (±100%)
2 (30%) Tali Pusat
2
2
Bersama
terpisah
Sekat Kedua kantong
2 lapis
4 lapis
Jenis Kelamin
Sama
sama atau tidak
Rupa dan Sifat
Sama
agak berlainan
Mata, telinga, gigi,
Sama
berbeda
Ukuran antropologik
Sama
berbeda
Sidik Jari
Sama
berbeda
Bisa sama atau bisa satu
Sama, bisa keduanya
kidal, yang lain kanan
kanan
Sirkulasi Darah
kulit
Cara pegangan
11
4
Gambar 3. Perbedaan Kembar Monozigotik & Dizigotik
3.
2
Bentuk Kehamilan Kembar Lain
a. Fertilisasi 2 ovum yang berasal dari 1 oosit den gan 2 sperma. b. Fertilisasi satu ovum dengan 2 sperma pada dua kejadian coitus yang berbeda ( superfecundasi) c. Superfetation adalah fertilisasi 2 ovum yang dilepaskan pada dua haid yang berbeda (tidak mungkin terjadi pada manusia) oleh karena corpus luteum pada proses kehamilan sebelumnya akan menekan terjadinya proses ovulasi pada siklus bulan berikutnya.
12
F. GEJALA KLINIS
Pada kehamilan kembar dijumpai perut lebih besar daripada usia kehamilan dimana besar rahim bertambah lebih cepat darri biasanya. Pada pemeriksaan luar teraba tiga bagian besar janin dan teraba dua balotemen, teraba dua kepala, teraba dua bokong atau dua punggung. Perbedaan denyut jantung janin dengan janin lain 10,15-18
lebih dari 10 denyut. Dengan USG akan tampak dua janin dalam rahim.
Pada kehamilan kembar distensi uterus berlebihan sehingga melewati batas toleransi dan seringkali terjadi partus prematurus. Lama kehamilan kembar dua 10,15-18
rata-rata 260 hari, triplet 246 hari, dan kuadruplet 235 hari.
Berat lahir rata-rata kehamilan kembar ± 2500 gram, triplet 1800 gram, kuadriplet 1400 gram. Penentuan zigositas janin dapat ditentukan dengan melihat plasenta 2
dan selaput ketuban pada saat melahirkan.
Bila terdapat satu amnion yang tidak dipisahkan dengan korion maka bayi tersebut adalah monozigotik. Bila selaput amnion dipisahkan oleh korion, maka janin tersebut bisa monozigotik tetapi lebih sering dizigotik. Pada kehamilan kembar dizigotik hampir selalu berjenis kelamin berbeda. Kembar dempet atau kembar siam terjadi bila hambatan pembelahan setelah diskus embrionik dan sakus 2,6
amnion terbentuk, bagian tubuh dapat dimiliki bersama.
13
Secara umum, derajat perubahan fisiologis maternal lebih besar pada kehamilan kembar dibanding dengan kehamilan tunggal. Pada trimester 1 gejalamual dan muntah berlebihan dibandingkangejala kehamilan tunggal. Perluasan volume darah maternal normal adalah 500 ml lebih besar pada kehamilan kembar, dan rata-rata kehilangan darah dengan persalinan vagina adalah 935 ml, atau hampir 500 ml lebih banyak dibanding persalinan dengan janin 2,19
tunggal.
Massa sel darah merah mengalami juga peningkatan, namun secara proporsional lebih sedikit pada kehamilan kembar dibanding pada kehamilan tunggal, sehingga menimbulkan anemia fisiologis. Kadar hemoglobin kehamilan kembar rata-rata sebesar 10 g/dl dari 20 minggu ke depan.
2,6,10,19
Sebagaimana dibandingkan dengan kehamilan tunggal, cardiac output meningkat sebagai akibat dari peningkatan denyut jantung serta peningkatan stroke volume. Ukuran uterus yang lebih besar dengan janin banyak meningkatkan perubahan anatomis yang terjadi selama kehamilan. Uterus dan isinya dapat mencapai volume 10 liter atau lebih dan berat lebih dari 20 pon. Khusus pada kembar dua monozigotik, dapat terjadi akumulasi yang cepat dari jumlah cairan 1,19
amnionik yang nyata sekali berlebihan, yaitu hidramnion akut.
Dalam keadaan ini mudah terjadi kompresi yang cukup besar serta pemindahan visera abdominal seperti peninggian diafragma, ukuran dan berat dari 2
uterus yang sangat besar dapat menghalangi wanita untuk sekedar duduk.
14
Pada kehamilan kembar dengan komplikasi hidramnion, fungsi ginjal maternal dapat mengalami komplikasi yang serius, akibat dari uropati obstruktif. Kadar kreatinin plasma serta urin output maternal dengan segera kembali 2-6
kenormal setelah persalinan.
Dalam kasus hidramnion berat, amniosintesis terapeutik dapat dilakukan dengan perbaikan bagi ibu dan diharapkan kehamilan tetap dilanjutkan. Berbagai macam stress kehamilan dan kemungkinan-kemungkinan dari komplikasi maternal 2-6,9
yang serius pada kehamilan kembar.
G. DIAGNOSIS 1. Anamnesis
2,6
a. Besarnya perut lebih besar di bandingkan usia kehamilan. b. Gerakan janin lebih banyak dirasakan ibu hamil. c. Uterus terasa lebih cepat membesar. d. Pernah hamil kembar atau ada riwayat keluarga yang hamil kembar. 2. Pemeriksaan Fisis
2,6
a. Pada pemeriksaan pertama dan ulang, uterus lebih besar dibandingkan usia kehamilan. b. Teraba gerakan janin lebih banyak. c. Banyak bagian-bagian kecil teraba. d. Teraba tiga bagian besar janin. e. Teraba 2 balotemen. 15
f. Terdengar dua denyut jantung janin pada 2 tempat yang agak berjauhan dengan perbedaan kecepatan sedikitnya 10 denyut per menit atau sama-sama dihitung dengan selisih 10.
3. Elektrokardiogram Fetal
2
Diperoleh dua EKG yang berbeda dari kedua janin.
4. Reaksi Kehamilan
2,4,6
Hamil kembar umumnya plasenta besar atau ada dua plasenta maka produksi HCG akan tinggi, jadi reaksi kehamilan bisa positif kadang-kadang mencapai 1/200. Hal ini akan mempengaruhi ibu dan janin.
5. Ultrasonografi
Terlihat 2 janin, dua jantung berdenyut dapat diketahui pada trimester1. Pada kehamilan kembar dichorionic : jenis kelamin berbeda, plasenta terpisah dengan dinding pemisah yang tebal (> 2mm) atau “twin peak sign” yaitu membran melekat pada dua buah plasenta yang menjadi satu.Pada kehamilan 1,11
monochorionik tidak terlihat gambaran diatas.
16
2
Gambar 9.USG Pada Kehamilan Kembar
H. PROSES PERSALINAN JANIN GEMELLI
Dalam proses persalinan janin gemelli, hal yang paling penting adalah mengetahui letak posisi janin tersebut. Pada kehamilan kembar sering terjadi kesalahan presentasi dan posisi kedua janin. Begitu pula letak janin kedua dapat berubah setelah janin pertama lahir, misalnya dari letak lintang berubah menjadi letak sungsang atau letak kepala. Berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi 2,6,10
bisa terjadi, paling sering dijumpai adalah:
1. Kedua janin dalam letak membujur, presentasi kepala (44-47%) 2. Letak membujur, presentasi kepala bokong (37-38%) 3. Keduanya presentasi bokong (8-10%) 4. Letak lintang dan presentasi kepala (5-5,3%) 5. Letak lintang dan presentasi bokong (1,5-2%) 6. Dua-duanya letak lintang (0,2-0,6%)
17
7. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi “kunci-mengunci”(interlocking )
Gambar 7. Presentasi kepala-kepala& kepala-bokong
Gambar 8. Presentasi bokong-kepala (interlocking )
2
2
18
Gambar 4. Presentase letak dan presentasi janin kembar Dikutip dari Kepustakaan 20
20
Dari gambar 4 didapatkan letak dan presentasi janin sebagai berikut :
1. Presentasi kepala-kepala. Hampir seperdua (sekitar 40%) kehamilan gemelli letak janinnya kepala-kepala. 2. Janin pertama presentasi kepala dan janin kedua letak sungsang, sekitar 21% pada kehamilan gemelli. 3. Janin pertama letak sungsang dan janin kedua presentasi kepala didapatkan 14% pada kehamilan gemelli. 4. Janin pertama dan janin kedua letak sungsang yaitu sekitar 10% pada kehamilan gemelli. 5. Janin pertama presentasi kepala dan janin kedua letak lintang didapatkan sekitar 5%. 19
6. Janin pertama presentasi bokong dan janin kedua letak lintang sekitar 4% pada kehamilan gemelli. 7. Sekitar 3% didapatkan tiga kemungkinan letak dan presentasi yaitu janin pertama letak lintang dan janin kedua letak sungsang, janin pertama letak lintang dan janin kedua presentasi kepala, serta kedua janin letak lintang.
Untuk menurunkan mortalitas dan morbiditas perinatal pada kehamilan kembar, perlu dilakukan tindakan untuk mencegah terjadinya komplikasi sedini mungkin. Diagnosis dini kehamilan kembar harus dapat ditegakkan untuk 2,10,17
perencanaan pengelolaan kehamilan.
Mulai umur kehamilan 24 minggu pemeriksaan antenatal dilakukan tiap 2 minggu, dan sesudah usia kehamilan 36 minggu pemeriksaan dilakukan tiap minggu. Istirahat baring dianjurkan lebih banyak karena hal itu menyebabkan aliran darah ke plasenta meningkat agar pertumbuhan janin baik.
2,710
Kebutuhan kalori, protein, mineral, vitamin, danasam lemak esensial harus cukup oleh karena kebutuhan yang meningkat pada kehamilan kembar. Kebutuhan kalori harus ditingkatkan sebesar 300 kalori perhari. Pemberian 60 sampai 100 mg zat besi perhari, dan 1 mg asam folat diberikan untuk menambah zat gizi lain yang telah 2,10,17
diberikan.
20
2
Penanganan kehamilan ganda, sebagai berikut: 1. Selama Kehamilan
a. Perawatan prenatal yang baik untuk mengenal kehamilan kembar dan mencegah komplikasi yang timbul sehinggaapabila diagnosis telah ditegakkan pemeriksaan ulangan harus lebih sering (1 minggu sekali pada kehamilan lebih dari 32 minggu). b. Setelah kehamilan 30 minggu, koitus dan perjalanan jauh sebaiknya dihindari karena dapat merangsang partus prematurus. c. Pemakaian korset atau gurita yang tidak terlalu ketat diperbolehkan, supaya terasa ringan. d. Periksa darah lengkap, Hb, dan golongan darah. 2,16
2. Selama Persalinan
a. Bila anak pertama letaknya membujur, kala 1 diawasi seperti biasa, ditolong seperti biasa dengan episiotomi mediolateralis. b. Setelah itu dilakukan pemeriksaan luar, pemeriksaan dalam untuk menentukan keadaan anak kedua. Tunggu sambil memeriksa tekanan darah, dan lain-lain. c. Biasanya dalam 10-15 menit his timbul kembali. Bila anak kedua terletak membujur, ketuban dipecahkan pelan-pelan supaya air ketuban tidak mengalir deras keluar, kemudian tunggu dan pimpin anak kedua seperti biasa. d. Waspadalah kemungkinan akan terjadinya perdarahan post partum, maka sebaiknya di pasang infus sebagai profilaksis.
21
e. Bila ada kelainan letak pada anak kedua, misalnya melintang atau terjadi prolaps tali pusat dan solusio plasenta, maka janin dilahirkan dengan cara operatif obstetrik: pada letak lintang perlu dicoba dengan versi luar, atau lahirkan dengan cara versi dan ekstraksi sedangkan letak kepala, persalinan dipercepat dengan ekstraksi vakum atau forsep kemudian pada letak bokong atau kaki, ekstraksi bokong atau kaki. f. Indikasi SC bila janin pertama letak lintang, prolaps tali pusat, plasenta previa, dan interlocking atau posisi 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala. g. Kala IV diawasi terhadap kemungkinan perdarahan post partum. Berikan metilergotamin injeksi.
Persalinan Pervaginam Kehamilan Gemelli
Janin yang terletak paling bawah biasanya memikul beban terberat untuk membuka serviks dan jaringan lunak jalan lahir lainnya.Apabila presentasi janin pertama adalah kepala, pelahiran biasanya tidak sulit dan dapat berlangsung spontan atau dengan vakum. Seperti pada janin tunggal, apabila presentasi janin pertama 1,2,3
adalah bokong, besar kemungkinan akan timbul masalah apabila :.
1. Janin terlalu besar dan kepala yang keluar belakangan melebihi kapasitas jalan lahir.
22
2. Janin cukup kecil sehingga ekstremitas dan badan keluar melalui serviks yang belum cukup mengalami pendataran dan pembukaan untuk memungkinkan kepala keluar dengan mudah. 3. Terjadi prolaps tali pusat.
Apabila kita mengantisipasi atau menemukan masalah-masalah di atas, seksiso sesarea sering menjadi cara yang lebih baik untuk melahirkan janin, kecuali pada kasus-kasus yang janinnya terlalu muda sehingga tidak mungkin
bertahan
3
hidup.
Fenomena janin yang saling mengunci (locked twin) jarang dijumpai, agar terjadi penguncian tersebut, janin pertama harus berpresentasi bokong dan janin kedua berpresentasi kepala.Dengan turunnya bokong melalui jalan lahir, dagu janin pertama terkunci di leher dan dagu janin kedua. Apabila dijumpai presentasi yang memungkinkan terjadinya penguncian semacam ini, dianjurkan melakukan seksio 1,3
sesarea.
Banyak ahli kebidanan merencenakan pelahiran pervaginam untuk kembar dengan presentasi kepala-kepala apabila persalinan berlangsung memuaskan. Rute pelahiran yang optimal untuk kembar den gan presentasi kepala-bukan kepala masih diperdebatkan, terutama apabila dikhawatirkan janinnya memiliki berat lahir yang sangat rendah. Banyak masalah yang timbul pada pelahiran pervaginam kembar kedua sungsang banyak yang serupa dengan yang arah pada janin tunggal, ditambah kekhawtiran bahwa kembar lahir kedua secara historis memiliki prognosis yang lebih 23
buruk daridapa kembar yang lahir pertama. Apabila kembar pertama berpresentasi 1,2,3
bokong sebagian besar dokter merencanakan seksio sesarea.
Persalinan Pervaginam Kembar Kedua
Segera setelah kembar pertama lahir, bagian terbawah kembar kedua, ukurannya dan hubungannya dengan jalan lahir segera dipastikan melaui kombinasi pemeriksaan abdomen, vaginal dan kadang-kadang intrauterus. USG telah terbukti 1,3,9
cukup bermanfaat pada sebagian kasus.
Apabila kepala atau bokong janin terfikasasi di jalan lahir, dilakukan penekanan sedangpada fundus dan selaput ketuban dipecahkan.Segera sesudahnya, pemeriksaan diulang untuk mengidentifikasi prolaps tali pusat. Persalinan dibiarkan kembali berjalan sementara denyut jantung janin dipantau. Apabila persalinan sudah dimulai, kita tidak perlu terburu-buru melahirkan janin kecuali terjadi perdarahan atau pola frekuensi denyut jantung janin tidak meyakinkan. Perdarahan menunjukkan adanya pemisahan plasenta yang dapat membahayakan baik bagi janin maupun ibunya. Apabila kontraksi tidak pulih dalam waktu sekitar 10 menit, dapat diberikan oksitosin encer untuk merangsang aktivitas miometrium sehingga janin dapat lahir 1,2,3,
spontan atau dengan bantuan forceps outlet .
Apabila oksiput atau bokong terletak tepat di atas pintu atas panggul tetapi belum terfiksasi di jalan lahir, bagian terbawah janin sering dapat dituntun menuju panggul dengan satu tangan di dalam vagina dan tangan yang lain menekan fundus uteri dengan kekuatan sedang. Cara lain, seorang asisten dapat mengarahkan bagian 24
terbawah janin ke dalam panggul dengan menggunakan USG sebagai penuntun dan pemantau frekuensi denyut jantung janin. Versi eksternal intrapartum kembar kedua presentasi bukan kepala, janin dengan presentasi bokong atau bahu d apat dengan hatihati diubah menjadi presentasi kepala. Apabila bagian terbawah janin sudah terfiksasi di pintu atas panggul, selaput ketuban harus dipecahkan dan janin dilahirkan seperti 1,2,3,12
yang dijelaskan sebelumnya.
Apabila oksiput atau bokong tidak terletak di atas pintu atas panggul dan tidak dapat diposisikan sedemikian dengan menekan secara hati-hati pada bagian terbawah janin, atau apabila terjadi perdarahan uterus yang cukup banyak maka pelahiran kembar kedua dapat bermasalah. Untuk memanfaatkan secara maksimum pembukaan serviks sebelum uterus berkontraksi dan serviks mengalami retraksi, penundaan harus dihindari. Diperlukan ahli kebidanan yang terampil dalam melakukan manipulasi janin intrauterin dan ahli anestesiologi yang mampu memberikan anestesi yang seca ra efektif mampu melemaskan uterus agar hasil akhir pelahiran pervaginam optimal. Pelahiran segera janin kedua dengan seksio sesarea adalah pilihan yang lebih baik apabila tidak ada anggota tim yang terampil dalam melakukan versi podalik internal atau apabila tidak segera tersedia anestesi yang dapat melemaskan uterus secara 1,2,3
efektif.
Setelah janin kedua lahir, tali pusat segera dijepit dengan dua klem di sisi plasenta untuk mengidentifikasikannya sebagai tali pusat janin kedua.Plasenta dikeluarkan secara manual. Uterus segera dieksplorasi untuk mencari ada tidaknya defek dan retensi sisa produk kehamilan. Selagi tahap-tahap ini dikerjakan, ibu diberi 25
oksitosin melalui intramuskular atau pun metilergometrin secara intramuskular jika kontaksi tidak bagus dan tensi ibu dalam keadaan normal. Dilakukan pemijatan fundus atau yang lebih baik, kompresi manual uterus dengan satu tangan di dalam vagina pada segmen bawah uterus dan tangan lain di atas fundus uterus melalui 1,2,3,12
abdomen untuk mempercepat dan memperkuat kontraksi miometrium.
Serviks, vagina, daerah periuretra, vulva dan perineum diperiksa secara teliti. Laserasi yang mungkin menyebabkan perdarahan diperbaiki bersama dengan luka episiotomi jika ada.
1,3,5
Interval Antara Kembar Pertama dan Kedua
Dahulu, interval antara kelahiran kembar pertama dan kedua umumnya dianggap aman apabila kurang dari 30 menit. Kemudian setelah diadakan beberapa penelitian, apabila pemantauan janin terus dilakukan, hasil akhir kehamilan akan tetap baik walaupun intervalnya lebih lama. Pada 115 pasangan kembar dengan usia kehamilan 34 minggu atau lebih, rata-rata interval antara kelahiran kedua bayi kembar adalah 21 menit, namun berkisar 1 sampai 134 menit. Yang penting, tidak terjadi peningkatan trauma atau tanda-tanda depresi janin. The American Collage of Obstetricians and Gynecologists tahun 1998, memastikan bahwa interval antara kelahiran kedua kembar tidak penting untuk menentukan hasil akhir kembar yang 1,3
lahir belakangan.
26
Seksio Sesarea
Seksio sesarea pada kehamilan kembar dilakukan atas indikasi janin pertama 1,3
dalam letak lintang, prolapsus funikuli, plasenta previa, dan lain-lain.
Kesulitan lain yang mungkin terjadi ialah interlocking, dalam hal ini janin pertama dalam letak sungsang dan janin kedua dalam presentasi kepala. Setelah bokong lahir, dagu janin pertama tersangkut pada leher dan dagu janin kedua. Bila keadaan ini tidak dapat dilepaskan, dilakukan seksio sesarea menurut keadaan 1,3
janin.
Seksio sesarea sering dilakukan terhadap kembar yang lahir belakangan karena letak janin kedua dapat berubah posisi setelah janin pertama lahir, yakni letak sungsang atau lintang. Berat badan janin kedua mungkin lebih besar dari janin pertama, dan seksio sesarea harus segera dilakukan karena serviks segera berkontraksi dan menebal setelah janin pertama lahir atau dari awal letak kedua janin 1,3
sangat berisiko untuk pelahiran pervaginam.
I. PROGNOSIS
Prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena dapat terjadi toksemia gravidarum, preeklamsia, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum. Angka kematian perinatal tinggi terutama karena prematur, prolaps tali pusat, solusio plasenta, dan tindakan 4
obstetrik karena letak janin.
27
Kematian perinatal anak kembar lebih tinggi daripada anak kehamilan tunggal. Penyebab utama kematian bayi adalah kelahiran prematur. Selain itu, penyebab lainnya seperti preeklamsia, hidramnion, kelainan letak, prolaps funikuli, operasi obstetrik, sindroma distress pernapasan, trauma persalinan dengan perdarahan serebral dan kemungkinan adanya kelainan bawaan pada bayi.
4,17,18
Kematian anak kedua lebih tinggi daripada anak pertama karena lebih sering terjadi gangguan sirkulasi plasenta setelah anak pertama lahir, lebih banyaknya terjadi 4
prolapsus funikuli, solusio plasenta, dan kelainan letak pada janin kedua.
Kematian anak pada kehamilan monozigotik lebih besar daripada kehamilan dizigotik karena dapat terjadi lilitan tali pusat antara janin p ertama dan kedua.
4
J. KESIMPULAN
Kehamilan gemelli (kembar) atau kehamilan multipel ialah suatu kehamilan dengan dua janin atau lebih. Beberapa faktor yang diduga menjadi penyebab, antara lain faktor genetik, hamil di usia tua. faktor makanan, fertilitas. Kehamilan kembar terbagi menjadi kembar monozigotik dan kembar dizigotik.
Pada kehamilan kembar dijumpai perut lebih besar daripada usia
kehamilan dimana besar rahim bertambah lebih cepat dari biasanya. Pada pemeriksaan luar teraba tiga bagian besar janin dan teraba dua balotemen, teraba dua kepala, teraba dua bokong atau dua punggung. Perbedaan denyut jantung janin dengan janin lain lebih dari 10 denyut. Dengan USG akan tampak dua janin dalam rahim. 28
Untuk mendiagnosis kehamilan kembar dapat melalui pemeriksaan fisis dan ultrasonografi. Dalam kehamilan gemelli dapat terjadi berbagai kombinasi letak, presentasi dan posisi. Letak dan presentasi 69 adalah letak yang berbahaya, karena dapat terjadi “kunci-mengunci”(interlocking ). Persalinan pada kehamilan gemelli dapat melalui pervaginam. Indikasi SC bila janin pertama letak lintang, prolaps tali pusat, plasenta previa dan interlocking atau posisi 69, anak pertama letak sungsang dan anak kedua letak kepala. Dalam persalinan kehamilan gemelli prognosis untuk ibu lebih jelek bila dibandingkan pada kehamilan tunggal, karena dapat terjadi toksemia gravidarum, preeklamsia, hidramnion, anemia, pertolongan obstetri operatif dan perdarahan post partum.
29
