BAB II KOMPLIKASI DAN PENYULIT KEHAMILAN TRIMESTER III
A. Kehamilan Dengan Hipertensi 1. Definisi Hipertensi karena kehamilan yaitu : tekanan darah yang lebih tinggi dari 140/90 mmHg yang di sebabkan karena kehamilan itu sendiri, memiliki potensi yang menyebabkann gangguan serius pada kehamilan. (Sumber : SANFORD, MD tahun 2006). Nilai normal tekanan darah seseorang yang di sesuiakan dengan tingkat aktifitas dan kesehatan secara umum adalah 120/80 mmHg. Tetapi secara umum, angka pemeriksaan tekanan darah menurun saat tidur dan meningkat diwaktu beraktifitas atau berolahraga. Hipertensi berasal dari bahasa latin yaitu hiper dan tension. Hiper artinya tekanan yang berlebihan dan tension artinya tensi. Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah suatu kondisi medis dimana seseorang mengalami peningkatan tekanan darah secara kronis (dalam waktu yang lama) yang mengakibatkan angaka
kesakitan dan angka
kematian. Seseorang dikatakan menderita tekanan darah tinggi atau hipertensi yaitu apabila tekanan darah sistolik >140 mmHg dari diastolik >90 mmHg. (Sumber : FK UI 2006). Hipertensi karena kehamilan yaitu: hipertensi yang terjadi karena atau pada saat kehamilan, dapat mempengaruhi kehamilan itu sendiri biasannya terjadi pada usia kehamilan memassuki 20 mingggu ( Sumber : Kebidanan). Etiologi : keturunan atau genetik, obesitas, stress, rokok, pola makan yang salah, emosional, wanita yang mengandung bayi kembar ketidak sesuaian RH, sakit ginjal, hiper atau hipotyroid, gangguan kelenjar adrenal. Gangguan kelenjar paratiroid. 2. Patofisiologi Menurut corwin (2001) : peningkatan kecepatan denyut jantung,
peningkatan volume sekuncup atau curah jantun yang bermasalah lama, peningkatan tekanan perifer (TPR) yang berlangsung lama. 3. Manifestasi Klinis Gejala yang biasanya muncul pada ibu yang mengalami hiipertensi pada kehamilan harus di waspadai jika ibu mengeluh : nyeri kepala saat terjaga, kadang-kadang di sertai mual, muntah akibat peningkatan tekanna intrakranium, penglihatan kabur,ayunan langkah yang tidak mantap, nokturia, oedema, dependen dan pembengkakan. 4. Klasifikasi Hipertensi Kehamilan yang menyebabkan hipertensi atau hipertensi yang timbul sebagai akibat kehamilan dan akan menghilang pada masa nifas seperti: hipetensi tanpa proteinuria atau oedema, preeklampsia dengan atau tanpa proteinuria dan oedema, yaitu preeklampsia ringan dan preeklampsia berat, eklampsia, hipertensi kronis, kehamilan yang memperburuk hipertensi, hipertensi sementara. 5. Pencegahan Penyakit Hipertensi Pencegahaan kejadian hipertensi secara umum agar menghindari tekanan darah tinggi adalah dengan mengubah kearah gaya hidup, tidak terlalu banyak pikiran, mengatur diet/ pola makan seperti rendah garam, rendah kolestrol dan lemak jenuh, meningkatkan konsumsi buah dan sayuran, tidak mengkonsumi alcohol dan rokok, perbanyak makan mentimu, belimbing, dan juga juice apel dan seledri setiap pagi yang mempunyai keluarga riwayat penyumbatan arteri dapat meminum juice yang di campur dengan susu nonfat yang mengandung omega 3 tinggi. 6. Pengobatan Penyakit Hipertensi Jika seseorang dicurigai hipetensi, maka dilakukan beberapa pemeriksaan yaitu wawancara (anamnesa) adakah dalam keluarga yang menderita hipertensi. Dilakukan pemeriksaan fisik, pemeriksaan labolatorium, pengobatan nonfarmakollogik, mengurangi berat badan bila terdapat kelebihan (indexs masa tubuh >27), membatasi alcohol
dan menghentikan rokok serta mengurangi makanan berkolestrol / lemak jenuh, menghentikan konsumsi kopi yang berlebih, berolahraga ringan (jalan-jalan, jogging pagi-pagi), mengurangi asupan nutrisi (400 mmd Na/ 2,4 gram Na/64 NaCL/ hari). Mempertahankan asupan kalsium dan magnesium adekuat perbanyak unsur kalium (buahbuahan), tidak banyak pikiran, istirahat yang cukup. 7. Pengobatan Farmasi Dianjurkan minum obat yang tidak banyak efek samping tekanan sederhana, tidak berpengaruh metabolic negative dan minum obat yang berpungsi ganda, obat yang berfungsi ganda adalah obat yang dapat menormalisasikan tekanan darah pada pembuluh darah, jantung, ginjal, otak dan mata. Berikan obat hipertensi apabila tekanan darah ibu sudah turun atau sudah tidak 140/90 mmHg. Berikan obat fluminal sesudah makan 30 gram peroral 3x sehari dalam jangka waktu 8 jam dari pemberian sebelumnya (Sumber : Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan Neonatal). B. Pre eklampsia 1. Definisi Preeklampsia adalah penyakit dengan tanda-tanda hipertensi, proteinuria dan edema yang timbul karena kehamilan. Penyakit ini umumnya terjadi dalam triwulan 3 pada kehamilan, tetapi dapat terjadi sebelumnya misalnya pada mola hidatidosa (prawirohardjo 2005) preeklampsia adalah kumpulan gejala yang timbul pada ibu hamil bersalin dan dalam masa nifas yang terdiri dari terias yaitu hipertensi, proteinuria dan edema yang kadang-kadang disertai konvulsi sampai ibu hamil tersebut tidak menunjukkan tanda-tanda kelainan vascular/ hipertensi sebelumnya (muchtar, 1998). 2. Penyebab preeklampsia Saat ini tidak bisa diketahui dengan pasti, walaupun penelitian yang dilakukan terhadap penyakit ini sudah sedemikian maju. Semuanya baru didasarkan teori yang dihubung-hubungkan dengan kejadian.
Itulah sebab preeklampsia disebut juga “disease of theory”, gangguan kesehatan yang berasumsi pada teori. Adapan teori-teori tersebut antaralain: a. Peran prostasiklin dan tromboksan Pada preeklampsia dan eklampsia didapatkan kerusakan pada endotel vascular, sehingga terjadi penurunan produksi prostasiklin (PGI 2) yang pada kehamilan normal meningkat, aktivasi penggumpalan dan fibrinolisis, yang kemudian akan di ganti thrombin dan plasmin. Thrombin akan mengonsumsi antitrombin III, sehingga terjadi depositibrin. Aktivasi trombosit menyebabkan pelepasan tromboksan (TXA2) dan serotonin, sehingga terjadi vasosfasme dan kerusakan endotel. b. Peran factor imunologis Preeklampsia sering terjadi pada kehamilan pertama dan tidak timbul lagi pada kehamilan berikutnya. Hal ini dapat diterangkan bahwa pada kehamilan pertama pembentukan blocking antibodies terhadap antigen plasenta tidak sempurna, yang semakin sempurna pada kehamilan berikutnya. Fierlie FM (1992) mendapatkan beberapa data yang mendukung adanya sistem imun pada penderita PE E: beberapa wanita dengan PE E mempunyai komplek imun dalam serum, beberapa studi juga mendapatakan adanya aktivasi sistem komplemen pada PE E diikuti proteinuria. Stirat (1986) penyimpulkan meskipun ada beberapa pendapat menyebutkan bahwa sistem imun humoral dan aktivasi komplemen terjadi pada PE E, tetapi tidak ada bukti bahwa sistem imunologi bisa menyebabkan PE E. c. Faktor genetik Beberapa bukti yang menunjukkan peran faktor genetik pada kejadian PE E antara lain : 1). Preeklampsia hanya terjadi pada manusia: 2). Meningkatnya frekuensi PE-E pada anak-anak dari ibu yang
menderita PE-E; 3). Kecenderungan meningkatnya frekuensi PE-E pada anak dan cucu ibu hamil dengan riwayat PE-E dan bukan pada ipar mereka; 4). Peran renia-angiotensin-aldosteron sistem (RAAS). Yang jelas preeklampsia merupakan salah satu penyebab kematian pada ibu hamil, disamping infeksi dan pendarahan. Oleh sebab itu, bila ibu hamil sudahketahuan beresiko, terutama sejak awal kehamilan, dokter kebidanan dan kandungan akan memantau lebih ketat kondisi kehamilan tersebut. Beberapa penelitian menyebutkan ada beberapa faktor yang dapat menunjang terjadinya preeklampsia dan eklampsia. Faktor-faktor tersebut antara lain, gizi buruk, kegemukan dan gangguan aliran daraah ke Rahim. Factor resiko terjadinya preeklampsia, preeklampsia umumnya terjadi pada kehamilan ya g pertama kali, kehamilan di usia remaja, dan kehamilan pada wanita di atas 40 tahun. Faktor resiko yang lain adalah : riwaayat tekanan darah tinggi yang kronis sebelum kehamilan, riwayat mengalami preeklampsia sebelumnya, riwayat preeklampsia pada ibu / saudara perempuan, kegemukan , mengandung lebih dari satu bayi,, riwayat kencing manis, kelainan ginjal, lupus/rematoid arthritis.
KOMPLIKASI DAN PENYULIT KEHAMILAN TRIMESTER 3
1.
Kehamilan Dengan Hipertensi
a.
Hipertensi esensial Hipertensi esensial adalah kondisi permanen meningkatnya tekanan darah dimana biasanya tidak ada penyebab yang nyata. Kadanng-kadang keadaan ini dihubungkan dengan penyakit ginjal, phaeochromocytoma atau penyempitan
aorta, dan keadaan ini lebih sering muncul pada saat kehamilan. Wanita hamil dikatakan mempunyai atau menderita hipertensi esensial jika tekanan darah pada awal kehamilannya mencapai 140/90 mmHg. Yang membedakannya dengan preeklamsia yaitu factor-faktor hipertensi esensial muncul pada awal kehamilan, jauh sebelum terjadi preeklamsia, serta tidak terdapat edema atau proteinuria. Selama trimester ke II kehamilan tekanan darah turun di bawah batas normal, selanjutnya meningkat lagi sampai ke nilai awal atau kadang-kadang lebih tinggi. Setelah UK 18 minggu lebih sulit hipertensi esensial dari pre eklamsia. Penatalaksanaan: Wanita dengan hipertensi esensial harus mendapat pengawasan yang ketat dan harus dikonsultasikan pada dokter untuk proses persalinannya. Selama tekanan darah ibu tidak meningkat sampai 150/90 mmHg berarti pertanda baik. Dia dapat hamil dan bersalin normal tetapi saat hamil dianjurkan untuk lebih banyak istirahat dan menghindari peningkatan berat badan terlalu banyak. Kesejahteraan janin dipantau ketat untuk mendeteksi adanya retardasi pertumbuhan. Kehamilan tidak dibolehkan melewati aterm karena kehamilan postterm meningkatkan risiko terjadinya insufisiensi plasenta janin. Jika perlu, dapat dilakukan induksi apabila tekanan darah meningkat atau terdapat tanda-tanda Intra Uterine Growth Retardation (IUGR). Merupakan pertanda kurang baik jika tekanan darah sangat tinggi. Jika ditemukan tekanan darah 160/100 mmHg, harus dirawat dokter di rumah sakit. Obat-obat antihipertensi dan sedative boleh diberikan untuk mengontrol tekanan darah.
Anamnesa
juga
diperlukan
untuk
mengeluarkan
ibu
dari
pre
eklamsia. Kandungan catecholamine atau vanilmandelic acid (VMA) biasanya diukur
karena
hipertensi
yang
berat
mungkin
disebabkan
karena
Pheochromacytoma atau tumor pada ginjal. Keadaan ibu mungkin berkembang menjadi Pre Eklamsia atau mengalami abrupsio plasenta (plasenta Pecah); kadang-kadang gagal ginjal merupakan komplikasi. Jika tekanan darah sangat tinggi, 200/120 mmHg atau lebih, mungkin terjadi perdarahan otak atau gagal jantung.
Janin juga berisiko, karena kurangnya sirkulasi plasenta, yang dapat menyebabkan kejadian Intra Uterine Growth Retardation (IUGR) dan hipoksia. Jika tekanan darah tidak dapat dikendalikan atau terdapat tanda-tanda IUGR atau hipoksia, dokter dapat menghindari risiko yang serius dengan mempercepat persalinan. Hal ini dapat dilakukan dengan menginduksi persalinan, atau jika keadaan berbahaya atau lebih akut, atau meningkat pada awal persalinan, persalinan dapat dilakukan dengan cara Sectio caesarea. b.
Hipertensi Karena Kehamilan (PIH) Hipertensi yang ditimbulkan atau diperberat oleh kehamilan lebih mungkin terjadi pada wanita yang : Terpapar vili korialis untuk pertamakalinya Terpapar vili korialis yang terdapat jumlah yang banyak seperti pada kehamilan kembar atau mola hidatidosa Mempunyai riwayat penyakit vaskuler Mempunyai kecenderungan genetic untuk menderita hipertensi dalam kehamilan. Kemungkinan bahwa mekanisme imunologis di samping endokrin dan genetic turut terlibat dalam proses terjadinya pre-ekklamsia dan masih menjadi masalah yang mengundang perhatian. Resiko hipertensi karena kehamilan dipertinggi pada keadaan di mana pembentuka antibody penghambat terhadap tempat-tempat yang bersifat antigen pada plasenta terganggu. Preeklamsia mungkin lebih serimh terdapat pada wanita dai keluarga yang tidak mampu; namun bisa juga terjadi pada pada wanita denan ekonomi yang menengah ke atas. Bahkan pengamatan menyebutkan bahwa makanan yang kurang mengandung protein sebagai penyebab penurunan insiden eklamsia. Kehamilan juga menyebabkan wanita hamil kekurangnan nutrisi. Seharusnya preeklamsia ditemkan pada multipara dari pada nulipara, tetapi kenyataannya sama-sama dapat terjadi preeklamsia.
c.
Pre Eklamsia 1)
Pengertian
Pre-Eklamsi Adalah Penyakit dengan tanda-tanda Hipertensi, Oedema, dan Proteinuria yang timbul karena kehamila. Penyakit ini biasanya timbul pada
Triwulan ke-3 kehamilan tetapi dapat timbul sebelumnya, misalnya pada Mola Hidatosa. Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu daripada tanda-tanda lain. Untuk menegakkan diagnosa Pre-Eklamsi kenaikan tekanan Sistolik harus 30 mmHg atau lebih. Kenaikan tekanan Diagnostik lebih dapat dipercaya apabila tekanan Diastolik meningkat 15 mmHg atau lebih atau menjadi 90 mmHg atau lebih. Pemeriksaan tekanan darah dilakukan minimal 2x dengan jarak waktu 6 jam pada keadaan istirahat. Hipertensi biasanya timbul lebih dahulu dari pada tanda lain. Kenaikan sistolik harus 30 mm Hg atau lebih diatas tekanan yang biasanya ditemukan, atau mencapai 140 mmHg atau lebih. Edema ialah Penimbunan cairan secara umum dan berlebih dalam jaringan tubuh dan biasanya dapat diketahui dari kenaikan berat badan serta pembengkakan kaki, jari tangan, dan muka. Oedema Pretribal yang ringan sering terjadi pada kehamilan biasa, sehingga tidak berarti untuk penentuan Diagnosis PreEklamsi. Kenaikan BB ½ kg setiap minggu masih normal tetapi kalau kenaikan BB I kg atau lebih setiap minggu beberapa kali, hal ini perlu menimbulkan kewaspadaan terhadap timbulnya preeklamsia. Proteinuria berarti konsentrasi protein dalam urin yang melebihi 0,3 g/lt dalam urin 24 jam atau pada pemeriksaan menunjukan 1 atau 2+ atau 1 gr/lt yang dikeluarkan dengan jarak waktu 6 jam. Proteinuria timbul lebih lambat daripada hipertensi dan kenaikan berat badan, karena itu harus dianggap yang cukup serius. 2)
Patofisiologi
Pre-Eklamsi terjadi pada spasme pembuluh darah yang disertai dengan Retensi Garam dan air. Glomerolus.
Pada Biopsi ginjal ditemukan spasme hebat arteriola
Pada beberapa kasus, lumen arteriole sedemikian sempitnya
sehingga nyata dilalui oleh satu sel darah merah. Jadi jika semua arteriola di dalam tubuh mengalami spasme maka tekanan darah akan naik, sebagai usaha untuk mengatasi kenaikan tekanan perifer agar oksigen jaringan dapat dicukupi. Sedangkan kenaikan berat badan dan Edema yang disebabkan oleh penimbunan air yang berlebihan dalam ruangan intestinal belum diketahui sebabnya, mungkin
karena retensi air dan garam. Proteinuria dapat disebabkan oleh Spasme arteriola sehingga terjadi perubahan pada glomerolus. 3)
Tanda Dan Gejala
Tanda-tanda Pre-Eklamsi biasanya timbul dalam urutan pertambahan berat badan yang berlebihan, di ikuti oedema, hipertensi, dan akhirnya proteinuria. Pada PreEklamsi ringan tidak ditemukan gejala-gejala subyektif, pada Pre-Eklamsi ditemukan sakit kepala di daerah frontal, skotoma, diploma, penglihatan kabur, nyeri di daerah epigastrum, mual dan muntah-muntah. Gejala-gejala ini sering di temukan pada Pre-Eklamsi yang meningkat dan merupakan petunjuk bahwa Eklamsi akan timbul. 4)
Perubahan Psikologi
Normotensive pada wanita hamil dihubungkan dengan perubahan cardiovascular termasuk meningkatnya kerja jantung, volume darah dan cardiac output (Gant Et al 1973). Hal ini menyebabkan sel endothelia rusak sehingga perbandingan antara vasodilator : vasocontricsi. Perbandingan ini disebabkan karena untuk menopang hipertensi. Dengan adanya hipertensi bersama-sama dengan sel Endothelia rusak mempengaruhi melalui pembuluh, sehingga terjadi kebocoran plasma dan rusaknya pembuluh darah sehingga dihasilkan oedema kemudian menuju ke jaringan. Pengurangan cairan ke intravaskuler disebabkan hypoluemia dan hemokonsentrasi dan ini adalah reflek untuk meningkatnya haematrokit. Dalam kasus yang parah, paru-paru dapat menjadi macet dengan adanya cairan dan berkembang menjadi oedema pulmonary, oksigen rusak dan sehingga terjadi sianosis. Dengan vasokontriksi dan disruption ke vascular endothelium menjadi coagulasi aktif.
Meningkatnya
Disseminated
produksi
Intravaskular
trombositopenia
Cougelation
(DIC).
dan Di
responsible ginjal,
untuk
vasospasme
menghasilkan arteriolus menyebabkan pengurangan aliran darah menuju ke ginjal yang menjadikan hypoxia dan oedema. 5)
Klasifikasi Pre Eklamsia
Klasifikasi pre eklamsia dibagi menjadi 2 golongan : a)
Preeklamsia ringan
Tekanan darah 140/90 mmHg atau kenaikan diastolik 15 mmHg atau lebih (diukur pada posisi berbaring terlentang) atau kenaikan sistolik 30 mmHg atau lebih. Cara pengukuran sekurang-kurangnya pada 2x pemeriksaan dengan jarak Proteinuria 0,3 gr/lt atau 1+ atau 2+ Edema pada kaki, jari, muka dan berat badan naik >1 kg/mg b)
Preeklamsia berat Tekanan darah 160/110 mmHg atau lebih Proteinuria, 5 gr/lt atau lebih Oliguria (jumlah urine < 500 cc per 2 jam Terdapat edema paru dan sianosis Adanya gangguan serebral, gangguan visus, dan rasa nyeri di epigastrium 6)
Etiologi
Penyebab preeklamsia secara pasti belum di ketahui, namun pre eklamsia sering terjadi pada a)
Primigravida
b)
Tuanya kehamilan
c)
Kehamilan ganda
d)
Prinsip pencegahan preeklamsia
e)
Pencegahan/ANC yang baik: ukuran tekanan darah, timbangan berat badan, ukur kadar proteinuria tiap minggu
f)
Diagnosa dini/tepat: diet, kalau perlu pengakhiran kehamilan 7)
a)
Penanganan
Penanganan Pre-Eklamsi Ringan: (1) Rawat Jalan Banyak istirahat ( berbaring tidur miring) Diet: cukup protein, rendah kaebohidrat, lemak, dan garam Sedative ringan (jika tidak bisa istirahat ) tablet Febobarbital 3x30 mg peroral selama 2 hari Roboransia Kunjungan ulang tiap 1 mg (2) Jika dirawat di Puskesmas atau Rumah Sakit:
Pada Kehamilan Preterm (kurang dari 37 minggu) Jika Tekanan Darah mencapai normotensif selama perawatan persalinan ditunggu sampai aterm Bila Tekanan Darah turun tetapi belum mencapai normotensif selama perawatan maka kehamilannya dapat diakhiri pada kehamilan lebih dari 37 minggu Pada Kehamilan Aterm (lebih dari 37 minggu) Persalinan ditunggu spontan atau dipertimbangkan untuk melakukan induksi persalinan pada taksiran tanggal persalinan. (3)
Cara Persalinan
Persalinan dapat dilakukan spontan bila perlu memperpendek kal II dengan bantuan bedah obstetri. b)
Penanganan Pre-Eklamsi Berat di Rumah Sakit (1) Penanganan Aktif: Indikasi Indikasi perawatan aktif ialah bila di dapatkan satu atau lebih keadaan ini pada ibu: Kehamilan lebih dari 37 minggu Adanya tanda-tanda impending Kegagalan terapi pada perawatan konservatif Pada Janin : Adanya Tanda-tanda Fetaldistres Adanya Tanda-tanda IUFD
d.
Eklamsia 1)
Definisi
Eklampsi merupakan serangan konvulsi yang biasa terjadi pada kehamilan, tetapi tidak selalu komplikasi dari pre eklampsi. Dalam sebuah konduksi studi nasional di UK pada tahun 1992, 38% dsari kasus eklampsi tidak disertai dengan hipertensi dan protein urin (Douglas dan Redman 1994). Ini terjadi di UK sekitar 2000 kelahiran dan beresiko tinggi untuk ibu dan janin. Douglas dan Redman (1994) menemukan bahwa satu dari 50 wanita dengan
eklampsi meninggal dan satu dari 14 bayi mereka juga meninggal. Di dunia luas, 50.000 wanita meninggal setelah menderita konvulsi eklampsi (Duley 1994) dan berbagai pusat penelitian sekarang ini sedang berlangsung untuk mengetahui obat yang cocok untuk mencegah dan mengatasi konvulsi.. Konvulsi dapat terjadi sebelum, selama, dan sesudah persalinan. Jika ANC dan Inc mempunyai standar yang tinggi, konvulsi postpartum akan lebih sering terhindar. Ini terjadi lebih dari 48-72 jam setelahnya. Monitor tekanan darah dan urin untuk proteinuria harus dilakukan dan dilanjutkan selama periode postpartum. 2)
Etiologi
Dalam eklampsi berat terdapat hipoksia serebral yang disebabkan karena spasme kuat dan oedem. Hipoksia serebral menunjukkan kenaikan dysrhytmia serebral dan ini mungkin terjadi karena konvulsi. Beberapa pasien ada yang mempunyai dasar dysrhytmia serebral dan oleh karena itu konvulsi terjadi mengikuti bentuk yang lebih kuat dari pre eklampsi. Ada satu tanda eklampsi, bernama konvulsi eklampsi. Empat fasenya antara lain: a)
Tahap premonitory. Pada tahap ini dapat terjadi kesalahan jika observasi pada ibu tidak tetap. Mata dibuka, ketika wajah dan otot tangannya sementara kejang
b)
Tahap Tonic. Hampir seluruh otot-otot wanita segera menjadi serangan spasme.
Genggamannya mengepal dan tangan dan lengannya kaku. Dia
menyatukan gigi dan bisa saja dia menggigit lidahnya. Kemudian otot respirasinya dalam spasme, dia berhenti bernafas dan warnanyaberubah sianosis. Spasme ini berlangsung sekitar 30 detik c)
Tahap klonik. Spasme berhenti, pergerakkan otot menjadi tersendat-sendat dan serangan menjadi meningkat. Seluruh tubuhnyabergerak-gerak dari satu sisi ke sisi yang lain, sementara terbiasa, sering saliva blood-strained terlihatb pada bibirnya
d)
Tahap Comatose. Wanita dapat tidak sadar dan mungkin nafasnya berbunyi. Sianosis memudar, tapi wajahnya tetap bengkak. Kadang-kadang sadar dalam beberapa menit atau koma untuk beberapa jam 3)
Bahaya-Bahaya Eklampsi
a)
Bagi ibu Perbedaan konvulsi dan kelelahan, jika frekuensi berulang hati gagal berkembang. Jika kenaikan hipertensi banyak, pada ibu dapat terjadi cerebral hemorrhage. Pasien dengan oedem dan oliguria perkembangan paru-paru dapat bengkak atau gagal ginjal. Inhalasi darah atau mucus dapat menunjukkan asfiksia atau pneumonia. Dapat terjadi kegagalan hepar. Dari komplikasi-komplikasi ini dapat terjadi kefatalan. Angka kematian ibu dari eklampsi di UK pada tahun 1991-1993 adalah 11. Dalam lebih dari setengah terdapat kematian ibu dan hanya satu atau dua yang selamat.
b)
Bagi janin Dalam eklampsi antenatal janin dapat terpengaruh dengan ketidakutuhan plasenta.
Ini
menunjukkan
retardasi
pertumbuhan
intrauterine
dan
hipoksia. Selama sehat ketika ibu berhenti bernafas supply oksigen ke janin terganggu,
selanjutnya
berkurang.
Angka
kematian
perinatal
sebanyak
15%. Konvulsi intrapartum sangat berbahaya untuk janin karena kenaikan hipoksia intra uterin yang disebabkan karena kontraksi uterus. c)
Komplikasi yang terberat ialah kematian ibu dan janin:
(1)
Solusio plasenta
(2)
Hipofibrinogen
(3)
Hemolisis
(4)
Perdarahan otak
(5)
Kelainan mata
(6)
Edema paru-paru
(7)
Nekrosis hati
(8)
Kelainan ginjal
(9)
Prematuritas
(10)
Komplikasi lain (lidah tergigit, trauma, dan fraktur karena jatuh dan DIC
4)
Gejala Dan Tanda
Pada umumnya kejang didahului oleh makin memburuknya pre-eklamsi dengan gejala-gejala nyeri kepala di daerah frontal, gangguan penglihatan, mual, nyeri
epigastrium, dan hiperefleksia. Bila keadaan ini tidak segera diobati, akan timbul kejangan, konvulsi eklamsi dibagi 4 tingkat yaitu : a)
Tingkat awal atau aura Keadaan ini berlangsung kira-kira 30 menit. Mata penderita terbuka tanpa melihat, kelopak mata bergetar demikian pula tangannya dan kepala diputar ke kanan dan ke kiri.
b)
Tingkat kejangan tonik Berlangsung lebih 30 menit, dalam tingkat ini seluruh otot menjadi kaku, wajahnya kelihatan kaku, tangan menggenggam dan kaki membengkok ke dalam, pernafasan berhent, muka menjadi sianotik, lidah dapat tergigit.
c)
Tingkat kejangan klonik Berlangsung 1-2 menit, spasmus tonik menghilang, semua otot berkontraksi dan berulang-ulang dalam tempo yang cepat, mulut membuka dan menutup dan lidah dapat tergigit lagi, bola mata menonjol, dari mulut keluar ludah yang berbusa aka menunjukan kongesti dan sianosis. Penderita menjadi tak sadar, kejadian kronik ini a demikian hebatnya, sehingga penderita dapat terjatuh dari tempat tidurnya. Akhirnya kejangan terhenti dan penderita menarik nafas secara mendengkur.
d)
Tingkat koma Lamanya koma tidak selalu sama. Secara perlahan-lahan penderita menjadi sadar lagi, akan tetapi dapat terjadi pula bahwa sebelum itu timbul serangan baru yang berulang, sehingga ia tetap dalam koma. 5)
Penatalaksanaan Eklamsi
Jika pre eklampsi diketahui lebih awal dan ditangani lebih cepat, eklampsi akan lebih sulit terjadi. Sangat jarang dimulai dan proses cepat terjadi eklampsi diantara pemeriksaan antenatal yang biasa dan sering. Jika wanita berada di luar rumah sakit saat terjadi konvulsi, paramedis harus segera dipanggil untuk memberikan pertolongan pertama sebelum dibawa ke rumah sakit. a)
Penatalaksanaan selama konvulsi antara lain: (1) Memelihara kebersihan jalan nafas (2) Melindungi wanita dari luka-luka
Ibu harus miring ke satu sisi dan pergerakkan konvulsinya dapat ditekan dari semua ini harus dilakukan sepelan mungkin dan tidak tergesa-gesa. Mulut dibersihkan dari mucus dan darah dengan suction. Oksigen diberikan untuk kepentingan keduanya ibu dan janin. Untuk pertolongan awal bantuan medis harus dipanggil. b)
Penatalaksanaan Selanjutnya Prinsip-prinsip pelaksanaan: (1) Mengontrol konvulsi
Ini sangat penting untuk mengontrol konvulsi, terlebih lagi konvulsi pada wanita memiliki resiko tinggi untuk hidupnya dan janinnya. Obat diberikan dengan segera untuk mengurangi rangsangan sistem saraf. Obat yang dipilih untuk pengobatan eklampsi adalah Magnesium Sulfat (Neilsen 1995;Lucas 1995) Magnesium Sulfat Antikonvulsi yang efektif dan bereaksi cepat. Penemuan Collaborative Eclampsi Trial, dipublikasikan pada tahun 1995, terbukti Magnesium Sulfat lebih efektif mengurangi dan mencegah konvulsi eklampsi dibandingkan dengan diazepam dab phenytoin (Eclampsia Collaborative Trial Group, 1995). Wanita yang menerima Magnesium Sulfat memiliki resiko 52% lebih rendah dari konvulsi dibandingkan diberi diazepam, dan 67% resiko lebih rendah dibandingkan dengan phenytoin. Magnesium Sulfat direkomendasikan untuk pengobatan untuk eklampsi.WHO sekarang merekomendasikan penggunaan Magnesium Sulfat untuk pengobatan eklampsi dan memasukkannya ke dalam Daftar Obat Esensial (WHO, 1995). Injeksi intravena 4-5 gr dalam 20% pemberian, diikuti dengan infus 1-2 gr/jam. Injeksi intravena diazepam 10-40 mg diikuti dengan infus 20-80 mg dalam 500 ml dari 5% dextrose dengan rata-rata 30 tetes/menit. Obat lain yang digunakan seperti morfin, tribromoethanol (Avertin), paraldehyde dan lytic cocktail (kombinasi dari pethidine, promethozin dan chlorpromazine dalam infus intravena dextrose 5%) sekarang tidak direkomendasikan phenytoine digunakan untuk mengobati epilepsy dan saat ini ada pembaharuan pada penatalaksanaan pre eklampsi. Walaupuntidak efektif dalam mengontrol eklampsi (The eclampsia Collaborative Trial Group, 1995) dan dianggap sebagai
prophylactic dari pada metode pengobatan (Howard 1993). (2) Mengontrol tekanan darah Tekanan darah dikontrol oleh sedatif dan menggunakan obat anti hipertensi seperti hydralazine, hydrochloride (apresoline) 20 mg dengan injeksi intravena diikuti oleh 20-40 mg sebagai injeksi intravena, laju teratur menurut aliran darah. Pengobatan diuretic diindikasikan ketika urin yang keluar kurang dari 20 ml/jam. Antibiotik mungkin untuk mencegah infeksi paru-paru. Tes biokimia untuk mengetahui fungsi ginjal, trombositopenia, enzim dalam hati dapat dimonitor dengan memberi informasi tentang: 6) a)
Penanganan
Rujukan (1) Kriteria rujukan Eklamsi harus ditangani di Rumah Sakit, jika semua kasus eklamsi harus segera di rujuk. (2) Proses rujukan Jelaskan bahaya / komplikasi eklamsi kepada kelurga pasien. Rujuk pasien ke RS di sertai perawat yang mengantar dan surat rujukan Sebelum merujuk dapat diberikan pengobatan awal sesuai dengan diagnosis kasus, baik untuk mengatasi kejang ataupun untuk memberi obat anti hipertensi. Bari O2 Pasang infus dengan cairan dekstrose 5% dengan kecepatan 20 tetes / menit. Pasang kateter urine yang dipertahankan dan kantong urine. Pasang goedel atau sudip yang dilapisi kain kasa untuk melindungi gigi tergigit lidah. Keempat ekstrimitas di ikat tidak terlalu ketat agar pasien tidak terjatuh.
b)
Penanganan eklamsi di RS (1) Penanganan medisinal Obat anti kejang MgSo4 (2) Loading dose 4 g MgSO4 40% dalam larutan 10 cc intravena selama 4 menit disusul 8 g IM MgSO4 40 % dalam laritan 25 nn diberikan pada bokong kiri dan
kanan masing-masing 4 gram. (3) Maintenance dose Tiap 6 jam diberikan lagi 4 gram IM MgSO4 (4) Dosis tambahan Bila timbul kenjeng-kejang lagi maka dapat diberikan MgSO4 2 gram IV selama 2 menit. Sekurang-kurangnya 20 menit setelah pemberian terakhir Dosis tambahan 2 gram hanya diberikan sekali saja. Bila setelah diberi dosis tambahan masih tetap kejang maka berikan amobarita 3-5 m/kg BB IV pelanpelan.
3. PATOFISIOLOGI Vasokonstriksi merupakan dasar pathogenesis PE-E. Vasokonstriksi menimbulkan peningkatan total perifer resisten dan menimbulkan hipertensi. Adanya vasokonstriksi juga akan menimbulkan hipoksia pada endotel setempat, sehingga terjadi kerusakan endotel, kebocoran arteriole disertai perdarahan mikro pada tempat endotel . selain itu Hubel (1989) mengatakan bahwa adanya vasokonstriksi arteri spiralis akan menyebabkan terjadinya penurunan perfusi uteroplasenter yang selanjutnya akan menimbulkan maladaptasi plasenta. Hipoksia /anoksia jaringan merupakan sumber reaksi hiperoksidase lemak, sedanfkan proses hiperoksidasi itu sendiri memerlukan peningkatan konsumsi oksigen, sehingga dengan demikian akan mengganggu metabolism di dalam sel peroksidase lemak adalah hasil proses oksidase lemak tak jenuh yang menghasilkan hiperoksidase lemak jenuh. Peroksidase lemak merupakan radikal bebas. Apabila keseimbangan antara peroksidase terganggu, dimana peroksidase dan oksidan lebih dominan, maka akan timbul keadaan yang di sebut stess oksidatif. Pada FE-E serum anti oksidan kadarnya menurun dan plasenta menjadi sumber terjadinya peroksidase lemak. Sedangkan pada wanita hamil normal, serumnya mengandung transferrin, iontembaga dan sulfhidril yang berperan sebagai antioksidan yang cukup kuat. Peroksidase lemak beredar dalam aliran darah
melalui ikatan sel yang di lewati termasuk sel-sel endotel yang akan mengakibatkan rusaknya sel-sel endotel tersebut. Rusaknya sel-sel endotel tersebut akan mengakibatkan antara lain: adhesi dan agregasi trombosit, gangguan permeabilitas lapisan endotel terhadap plasma, terlepasnya enzim lisosom, tromboksan dan serotonin sebagai akibat rusaknya trombosit, produksi prostasiklin terhenti, terganggunya keseimbangan prostasiklin dan tromboksan, terjadi hipoksia plasenta akibat konsumsi oksigen oleh peroksidase lemak. 4.jenis-jenis Preeklampsia a) Preeklampsia Ringan Preeklampsia ringan adalah timbulnya hipertensi disertai proterinuria dan atau edema setelah umur kehamilan 20 minggu atau segera setelah kelahiran. Gejala ini dapat timbul sebelum umur kehamilan 20 minggu pada penyakit trofoblas. Penyebab preeclampsia ringan belum diketahui secara jelas. Penyakit ini di anggap sebagai” maladaptation syndrome”akibat vasospasme general dengan segala akibatnya. Gejala klinis preeclampsia ringan meliputi: (1) kenaikan tekanan darah sistol 30 mmHg atau lebih, diastole 15mmHg atau lebih dari tekanan darah sebelum hamil pada kehamilan 20 minggu atau lebih atau sistol 140mmHg sampai kurang 160 mmHg, diastole 90 mmHg sampai kurang 110 mmHg , (2) Proteinuria: secara kuantitatif lebih 0,3 gr/liter dalam 24 jam atau secara kualitatif positif 2 (+2), (3) Edema pada pretibial, dinding abdomen, lumbosacral, wajah atau tangan. Pemeriksaan dan diagnosis untuk menujang keyakinan bidan atas kemungkinan ibu mengalami preeklamsia ringan jika di tandai dengan: kehamilan lebih 20 minggu, kenaikan tekanan darah 140/ 90 mmHg atau lebih dengan pemeriksaan 2 kali selang 6 jam dalam keadaan istirahat ( untuk pemeriksaan pertama di lakukan 2 kali setelah istirahat 10 menit). Edema tekan pada tungkai ( pretibial), dinding perut, lumbosacral, wajah atau tangan, proteinuria lebih 0, 3 gr/ liter/24 jam, kualitatif +2. Penanganan Preeklampsia ringan dapat di lakukan dengan dua cara tergantung gejala yang timbul yakni: (1). Penatalaksanaan rawat jalan pasien preeclampsia ringan, dengan cara:
ibu dianjurkan banyak istirahat (berbaring tidur/miring), diet: cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam, pemberian sedative ringan: tablet phenobarbital 3x 30 mg atau diazepam 3x2 mg peroral selama 7 hari (atas instruksi dokter), roborantia, kunjungan ulang setiap 1 minggu, pemeriksaan laboratorium : hemoglobin, hemotokrit, trombosit, urin lengkap, asam urat darah, fungsi hati, fungsi ginjal. (2). Penatalaksanaan rawat tinggal pasien preeclampsia ringan berdasarkan kriteria: setelah 2 minggu pengobatan rawat jalan tidak menujnukan adanya perbaikan dari gejala-gejala preeclampsia, kenaikan berat badan ibu 1 kg atau lebih perminggu selama 2 kali berturut-turut (2minggu), timbul salah satu atau lebih gejala atau tanda-tanda preeclampsia berat. Bila setelah 1 minggu perawatan diatas tidak ada perbaikan maka preeclampsia ringan dianggap sebagai preeclampsia berat. Jika dalam perawatan dirumah sakit suda ada perbaikan setelah 1 minggu dan kehamilan masih preterm maka penderita tetap dirawat selama 2 hari lagi baru dipulangkan. Perawatan lalu disesuaikan dengan perawatan rawat jalan. Perawatan obstetric pasien preeclampsia ringan: 1. Kehamilan preterm (kurang 37 minggu) bila desakan darah mencapai normotensive selama perawatan, persalinan di tunggu sampai aterm, bila desakan darah turun tetapi belum mencapai normotensive selama perawatan maka kehamilannya dapat diakhiri pada umur kehamilan 37 minggu atau lebih. 2. Kehamilan aterm (37 minggu atau lebih). Persalinan ditunggu sampai terjadi onset persalinan atau dipertimbangkan untuk melakukan persalinan pada taksiran tanggal persalinan. 3. Cara persalinan: persalinan dapat dilakukan secara spontan bila perlu memperpendek kala 11. B) preeclampsia Berat Preeklampsia berat adalah suatu komplikasi kehamilan yang ditandai timbulnya hipertensi 160/110 mmHg atau lebih disertai proteinuria dan/ atau edema pada kehamilan 20 minggu atau lebih.
Gejala dan tanda preeclampsia berat: tekanan darah sistolik>160 mmHg, tekanan darah diastolic> 110 mmHg, peningkatan kadar enzim hati atau /dan icterus, trombosit < 100.000/mm3, Oliguria <400 ml/ 24 jam, proteinuria > 3gr /liter, nyeri epigastrium, skotoma dan gangguan visus lain atau nyeri frontal yang berat, perdarahan retina, odem pulmonum. Penyulit lain juga bisa terjadi, yaitu kerusakan organ-organ tubuh seperti gagal jantung, gagal ginjal, gangguan fungsi hati, gangguan pembekuan darah, sindroma HELLP, bahakan dapat terjadi kematian pada janin, ibu, atau keduanya bila preeklampsia tidak segera diatasi dengan baik dan benar. Ditinjau dari umur kehamilan dan perkembangan gejala-gejala preeclampsia berat selama perawatan maka perawatan dibagi menjadi: 1. Perawatan aktif yaitu kehamilan segera diakhiri atau diterminasi di tambah pengobatan medical, 2. Perawatan konservatif yaitu kehamilan tetap dipertahankan ditambah pengobatan medisinal. (1). Perawatan Aktif, sedapat mungkin sebelum perawatan aktif pada setiap penderita dilakukan pemeriksaan fetal assessment yakni pemeriksaan Nonstress test (NST) Ultrasonograft (USG) , dengan indikasi (salah satu atau lebih) Yakni: (a) Ibu:
Usia kehamilan 37 minggu atau lebih, adanya tanda-tanda
atau gejala impending eklampsia , kegagalan terapi konservatif yaitu setelah 6 jam pengobatan meditasi terjai kenaikan desakan darah atau setelah 24 jam perawatan edicinal, ada gejala-gejala status (tidak da perbaikan). (b) Janin :Hasil fetal assessment jelek (NST &USG). Adanya tanda intra uterin Growt Retardation (IUGR). (c) Hasil laboratorium : Adanya “HELP Syndrome”(hemolysis dan peningkatan fungsi hepar, trombositopenia). (2) Pengobatan medisinal pasien preeclampsia berat ( dilakukan dirumah sakit dan atas instruksi dokter) yaitu:
Segera masuk rumah sakit, tirah baring miring kesatu sisi. Tanda vital diperiksa setiap 30 menit, refleks fatella setiap jam, infus dextrose 5 % dimana setiap 1 liter diselingi dengan infus RL ( 60-125cc/ jam )500cc, berikan Antasida, diet cukup protein, rendah karbohidrat, lemak dan garam, pemberian obat anti kejang :MgSO4 diuretikum tidak diberikan kecuali bila ada tanda-tanda edema paru, payah jantung kongestif atau edema anasaraka. Diberikan furosemide injeksi 40 mg/ IM. (3) Antihipertensi diberikan bila: tekanan darah sistolis lebih 180 mmHg, diastolis lebih 110 mmHg atau MAP lebih 125 mmHg, sasaran pengobatan adalah tekanan diastolis kurang 105 mmHg ( bukan kurang 90 mmHg ) karena akan menurunkan perfusi plasenta, dosis antihipertensi sama dengan dosis antihiprtensi pada umumnya. (4) Bila dibutuhkan penurunan tekanan darah secepatnya, dapat diberikan obat-obat antihiprtensi parenteral ( tetesan kontinyu), catapres injeksi. Dosis yang biasa dipakai 5 ampul dalam 500cc cairan infus atau press disesuaikan dengan tekanan darah. (5) Bila tidak tersedia anti hipertensi parenteral dapat diberikan tablet anti hipertensi secara sublingual diulang 1 jam, maksimal 4-5 kali. Bersama dengan awal pemberian sublingual maka obat yang sama mulai diberikan secara oral ( Syakib bakri, 1997). (6) Pengobobatan jantung jika ada indikasinya yakni ada tanda-tanda menjurus payah jantung, diberikan digitalisasi cepat dengan cedilanid D. (7) Lain-lain :konsul bagian penyakit dalam/ jantung, maka obat-obat antipiretik diberikan bila suhu rectal lebih 38,5 c dapat dibantu dengan pemberian kompres dingin atau alcohol atau xylomidion 2cc IM, antibiotik diberikan atas indikasi. Diberikan ampicillin 1 gr/ 6 jam /1v /hari, anti nyrri bila penderita kesakitan atau gelisah karena kontraksi uterus. Dapat diberikan petidin HCL 50-75 mg sekali saja, selambat-lambatnya 2 jam sebelum janin lahir.
