PENDAHULUAN Perdarahan trimester I kehamilan disebut juga perdarahan kehamilan muda adalah perdarahan pervaginam pada kehamilan kurang dari 22 minggu. Perdarahan pervaginam pada wanita hamil terjadi karena beberapa sebab.Terdapat tiga penyebab penting perdarahan pada awal kehamilan yaitu abortus, kehamilan ektopik, dan mola hidatidosa. Kebanyakan wanita yang mengalami perdarahan terjadi pada 12 minggu pertama kehamilan Perdarahan di awal kehamilan mungkin dapat mengancam hidup. Perdarahan yang jumlahnya sedikit atau bercak-bercak perdarahan pervaginam yang kadang-kadang disepelekan dapat menimbulkan malapetaka. Karenanya, adalah wajib untuk semua penyedia pelayanan kesehatan untuk memahami kondisi dan membuat suatu diagnosa. Perdarahan dibagi ke dalam empat kelas: I.
Kelas 1 : perdarahan 15% atau kurang dari volume sirkulasi yang ada, terdapat beberapa perubahan hemodinamik, dengan hanya takikardi ringan ( 80-110 kali per menit), keterlambatan pengisian kembali kapiler lebih dari 3 detik sebanding dengan kehilangan volume 10%.
II.
Kelas 2 : perdarahan 20%-25% dari volume darah di sirkulasi yang ada, terdapat takikardi (100-130 kali per menit), kenaikan tekanan diastolik, penurunan tekanan nadi yang disebabkan oleh peningkatan kadar katekolamin, takipnoe sedang, kulit dingin, basah dan pucat.
III.
Kelas 3 : perdarahan 30%-35% dari volume darah disirkulasi yang ada, takikardi (120-160 kali per menit), hipotensi, takipnoe (30-50 kali/menit), oligouri, kulit dingin, basah dan sangat pucat.
IV.
Kelas 4 : perdarahan hebat : 40%-45% dari volume darah di sirkulasi yang ada, pasien tampak syok, hipotensi, nadi tak teraba, kolaps sirkulasi, oligouri atau anuri .
ABORTUS Definisi Dalam terminologi kedokteran, abortus adalah gugurnya suatu kehamilan secara tak di duga-duga, tak direncanakan, spontan sebelum janin cukup berkembang untuk bertahan hidup diluar kandungan. Eastman : abortus adalah keadaan terputusnya suatu kehamilan dimana fetus belum sanggup hidup sendiri di luar uterus. Jeffcoat : abortus adalah pengeluaran dari hasil konsepsi sebelum usia kehamilan 28 minggu. Holmer : abortus adalah terputusnya kehamilan sebelum minggu ke 16, dimana proses plasentasi belum selesai. Dewasa ini yang dimaksud dengan abortus ialah kehamilan yang berhenti prosesnya pada kehamilan 20 minggu kebawah atau berat fetus yang lahir 500 gram atau kurang.
Insiden Insiden konsepsi tidak diketahui sehingga insidensi gugurnya kehamilan tidak dapat diketahui secara pasti. Ada penelitian mengenai relatif kecilnya angka wanita yang mencoba konsepsi dan ini menunjukkan bahwa abortus yang spontan terjadi 10-15 persen kehamilan secara klinik dapat diketahui. Menurut Siegler dan Eastman abortus terjadi pada 10% kehamilan. RS Pringadi Medan juga mendapati angka 10% dari seluruh kehamilan. Menurut Eastman, 80% dari abortus terjadi pada bulan ke 2 – 3 kehamilan, sementara Simens mendapatkan angka 76%.
Etiologi Sebagian besar abortus terjadi tanpa disengaja, artinya abortus ini terjadi akibat kelainan-kelainan atau gangguan-gangguan atau penyakit-penyakit.
Faktor-faktor yang menyebabkan abortus : 1. Faktor-faktor ibu secara umum, terdiri dari infeksi, paparan lingkungan, faktor-faktor psikologis, dan kelainan sistemik 2. Faktor-faktor lokal ibu, faktor-faktor endokrin, kelainan rahim. 3. Faktor-faktor janin 4. Faktor-faktor dari pihak bapak.
Klasifikasi Abortus dapat dibagi atas dua golongan : I.
Abortus spontan Abortus yang terjadi dengan tidak didahului faktor-faktor mekanis ataupun medisinalis, semata-mata disebabkan oleh faktor-faktor alamiah. Secara klinis abortus spontan menurut kejadiannya dikenal bermacam-macam abortus yaitu : a. Abortus imminens : keguguran membakat dan akan terjadi, keluarnya fetus masih dapat dicegah dengan memberikan obat-obat hormonal dan antispasmodika serta istirahat. b. Abortus insipiens : abortus yang sedang berlangsung, dengan ostium sudah terbuka dan ketuban yang teraba, kehamilan tidak dapat dipertahankan. c. Abortus inkompletus : hanya sebagian dari hasil konsepsi yang dikeluarkan, yang tertinggal adalah desidua atau plasenta. d. Abortus kompletus : seluruh hasil konsepsi dikeluarkan, sehingga rongga rahim kosong. e. Abortus yang tertahan (missed abortion) : keadaan dimana janin sudah mati, tetapi tetap berada dalam rahim dan tidak dikeluarkan selama dua bulan atau lebih. f. Abortus habitualis : keadaan dimana penderita mengalami keguguran berturut-turut 3 kali atau lebih. g. Abortus infeksiosus : abortus yang disertai infeksi pada genitalia.
h. Abortus septik : abortus infeksiosa berat disertai penyebaran kuman atau toksin kedalam peredaran darah atau peritoneum II.
Abortus provokatus (induced abortion) Adalah abortus yang disengaja, baik dengan memakai obat-obatan maupun alat-alat. a. Abortus medisinalis : abortus karena tindakan kita sendiri, dengan alasan bila kehamilan dilanjutkan, dapat membahayakan jiwa ibu. b. Abortus kriminalis : abortus yang terjadi oleh karena tindakantindakan yang tidak legal atau tidak berdasarkan indikasi medis.
Gejala dan diagnosis klinik Abortus harus diduga bila seorang wanita dalam masa reproduksi mengeluh tentang perdarahan pervaginam setelah mengalami haid terlambat, sering terdapat pula rasa mules. Kecurigaan tersebut diperkuat dengan ditentukannya kehamilan muda pada pemeriksaan bimanual dan dengan tes kehamilan secara biologis. Harus diperhatikan macam dan banyaknya perdarahan, pembukaan serviks dan adanya jaringan dalam kavum uteri atau vagina. Oleh karena abortus merupakan salah satu bentuk komplikasi pada kehamilan muda maka pada semua macam abortus banyak atau sedikit masih terdapat sisa tanda-tanda kehamilan disamping gejala keguguran sendiri yaitu perdarahan yang keluar dari uterus dan perasaan nyeri karena rahim berkontraksi ketika hasil konsepsi berusaha dikeluarkan. Sisa-sisa tanda kehamilan yang terdapat pada keguguran bergantung kepada macam abortus itu sendiri. Pada abortus imminens semua tanda kehamilan muda masih terdapat. Tetapi pada abortus yang tertahan, tanda yang tersisa adalah uterus yang masih lebih besar dari pada keadaan tidak hamil, walaupun lebih kecil daripada yang seharusnya menurut lama amenore. Pada abortus inkomplit uterus masih lebih besar daripada waktu tidak hamil dan terasa lembut pada palpasi melalui vagina dan serviks telah terbuka. Pada abortus kompletus dapat diketahui pada pemeriksaan yang lalu terdapat tanda-tanda kehamilan muda sebelum mengalami kegugurannya. Pada abortus
insipiens walaupun hasil konsepsi masih terdapat di dalam rahim sehingga uterus masih besar sesuai lama amenore tetapi serviks sudah terbuka dan teraba kantong ketuban menonjol keluar dengan perdarahan banyak dan rasa nyeri yang kuat oleh karena His. Gejala serupa juga terdapat pada abortus imminens tetapi pada serviks belum ada pembukaan. Umumnya pada semua abortus didahului dengan oleh perdarahan, baru kemudian menyusul rasa nyeri diperut bagian bawah di daerah suprasimfisis dan di pinggang. Perdarahan pada abortus imminens mula-mula sedikit dan oleh karenanya bisa berlangsung berhari-hari atau beberapa minggu. Warna darahnya merah segar jika baru terjadi akan tetapi bila telah bercampur dengan darah lama warnanya berubah menjadi kecoklatan. Abortus imminens Perdarahan pervaginam adalah gejala yang paling khas, biasanya perdarahan kurang dari haid normal. Nyeri abdomen suprapubik dan bersifat kram. Diagnosis abortus imminens ditentukan karena pada wanita hamil terjadi perdarahan melalui ostium uteri eksternum, disertai mules sedikit atau tidak sama sekali, uterus membesar sebesar tuanya kehamilan, lunak dan tidak nyeri tekan, serviks belum membuka, tidak mendatar, mempunyai konsistensi hamil normal dan tes kehamilan positif. Abortus insipiensi Nyeri abdomen : kram suprapubik intermiten, progresif. Perdarahan pervaginam sangat bervariasi, beberapa berdarah hebat. Abdomen lunak dan tidak nyeri tekan, uterus dapat teraba perabdomen tergantung pada umur kehamilan. Pada pemeriksaan spekulum, sering serviks mendatar dan berdilatasi. Selaput amnion dapat terlihat menonjol melalui serviks atau dapat robek, dengan cairan amnion ada di dalam vagina. Abortus inkomplit Diagnosis abortus inkomplit ditentukan dengan pemeriksaan vaginal, kanalis servikalis terbuka dan jaringan dapat diraba dalam kavum uteri atau kadang-kadang sudah menonjol dari ostium uteri eksternum. Serviks tampak mendatar dan dilatasi, jaringan plasenta dapat terlihat di ostium uteri atau vagina. Perdarahan dapat banyak sekali, sehingga menyebabkan
syok dan perdarahan tidak akan berhenti sebelum sisa hasil konsepsi dikeluarkan. Serviks tampak mendatar dan dilatasi, jaringan plasenta dapat terlihat di ostium uteri atau vagina. Abortus komplit Apabila abortus komplit akan terjadi sering kali didahului oleh hilangnya gejala-gejala kehamilan diikuti dengan pengeluaran darah dengan tiba-tiba dan disertai rasa nyeri di daerah perut bawah dan pinggang. Pada penderita ditemukan perdarahan sedikit, ostium uteri telah menutup, dan uterus sudah banyak mengecil. Diagnosis dapat dipermudah apabila hasil konsepsi dapat diperiksa dan dapat dinyatakan bahwa semuanya sudah keluar dengan lengkap. Abortus infeksiosa dan abortus septik Infeksi dalam uterus atau sekitarnya dapat terjadi pada setiap abortus, tetapi biasanya ditemukan pada abortus inkomplit dan lebih sering pada abortus buatan yang dikerjakan tanpa memperhatikan asepsis dan antisepsis. Umumya pada abortus infeksiosa terbatas pada desidua. Diagnosis abortus infeksiosa ditentukan dengan adanya abortus yang disertai gejala dan tanda infeksi alat genital, seperti panas, takikardi, perdarahan pervaginam yang berbau, uterus yang membesar, lembek serta nyeri tekan dan leukositosis. Apabila terdapat sepsis, penderita tampak sakit berat, kadang-kadang menggigil, deman tinggi dan tekanan darah menurun. Untuk mengetahui kuman penyebab perlu diadakan pembiakan darah dan getah pada serviks uteri.
Dikutip dari kepustakaan 9
Komplikasi 1) Perdarahan 2) Perforasi, sering terjadi sewaktu dilatasi atau kuretase yang dilakukan oleh tenaga yang tidak ahli seperti bidan atau dukun, 3) Infeksi dan tetanus. 4) Payah ginjal akut. 5) Syok, pada abortus yang disebabkan oleh perdarahan yang banyak disebut syok hemoragik dan infeksi yang berat disebut syok septik.
Diagnosa banding
Mola hidatidosa
Kehamilan ektopik
Penanganan Berhubung kebanyakan abortus disebabkan oleh kelainan kromosom dan belum adanya pengobatan yang tepat untuk berbagai penyebab lain maka
pengobatan pada abortus imminens pun belum ada yang memuaskan. Jika perdarahan hanya sedikit tidaklah diberikan sesuatu pengobatan kecuali nasihat agar hidup tenang dan tidak melakukan koitus, karena prostaglandin yang terdapat dalam sperma diresorbsi melalui dinding vagina dan orgasmu; keduanya menyebabkan uterus berkontraksi. Untuk penanganan yang memadai, segera lakukan penilaian berupa keadaan umum pasien, tanda-tanda syok, tanda-tanda infeksi atau sepsis serta tentukan evalusai medik apakah pasien dapat ditatalaksana pada fasilitas kesehatan setempat atau dirujuk. Penanganan spesifik tergantung jenis abortusnya:
Abortus imminens o Tidak diperlukan pengobatan medik yang khusus atau tirah baring total o Tidak melakukan aktivitas fisik secara berlebihan atau melakukan hubungan seksual. o Bila perdarahan :
Perdarahan berhenti : lakukan asuhan antenatal
Terus berlangsung : nilai kondisi janin, lakukan konfirmasi kemungkinan adanya penyebab lain.
Abortus insipiens o Perlu pemeriksaan ultrasonik untuk menentukan apakah proses itu tak dapat dielakkan atau telah berjalan lebih jauh untuk menjadi tidak lengkap. o Lakukan prosedur evakuasi hasil konsepsi, dengan aspirasi vakum manual bila usia gestasi < 16 minggu dan dilatasi dan kuretase bila usia gestasi > 16 minggu.
Abortus inkomplit o Tentukan besar uterus, kenali dan atasi setiap komplikasi.
o Hasil konsepsi yang terperangkap pada serviks yang disertai perdarahan hingga ukuran sedang, dapat dikeluarkan secara digital atau cunam ovum. Setelah itu evaluasi perdarahan. o Bila tidak ada tanda-tanda infeksi, beri antibiotika profilaksis. Bila terjadi infeksi berikan ampisilin 1 g dan metronidazole 500 mg setiap 8 jam. o Bila terjadi perdarahan hebat dan usia gestasi di bawah 16 minggu, segera evakuasi dengan aspirasi vakum manual. o Bila pasien tampak anemik, berikan sulfas ferosus. o Berikan booster tetanus toksoid bila tampak luka kotor pada dinding vagina atau kanalis servisis dan pasien pernah diimunisasi. o Bila riwayat pemberian imunisasi tidak jelas, berikan serum anti tetanus (ATS)
Abortus komplit o Apabila kondisi pasien baik, cukup diberi tablet ergometrin. o Apabila pasien mengalami anemia sedang, berikan tablet sulfas ferosus disertai anjuran mengkonsumsi makanan bergizi. o Apabila tidak terdapat tanda-tanda infeksi tidak perlu diberi antibiotik atau apabila khawatir akan infeksi dapat diberi antibiotik profilaksis.
Abortus infeksiosa o Apabila fasilitas kesehatan tidak memadai, rujuk pasien ke rumah sakit. o Sebelum merujuk lakukan restorasi cairan yang hilang dan berikan antibiotik. o Jika ada riwayat abortus tidak aman beri ATS dan TT.
Missed abortion Missed
abortion
pertimbangan
seharusnya
ditangani
di
rumah
sakit,
dengan
o Plasenta dapat melekat erat di dinding rahim, sehingga prosedur evakuasi (kuretase) akan lebih sulit dan risiko perforasi lebih tinggi. o Pada umumnya kanalis servisis dalam keadaan tertutup sehingga perlu tindakan dilatasi dengan batang laminaria.
MOLA HIDATIDOSA Definisi Adalah jonjot-jonjot korion (chorionic villi) yang tumbuh berganda berupa gelembung-gelembung kecil
yang mengandung banyak cairan sehingga
menyerupai buah anggur atau mata ikan.
Hamil mola adalah suatu kehamilan dimana setelah fertilisasi hasil konsepsi tidak berkembang menjadi embrio tetapi terjadi proliferasi dari vili koriales disertai dengan degenerasi hidropik. Uterus melunak dan berkembang lebih cepat dari usia gestasi yang normal, tidak dijumpai adanya janin, kavum uteri hanya terisi oleh jaringan seperti rangkaian buah anggur.
Insiden Prevalensi mola hidatidosa lebih tinggi di asia, afrika dan amerika latin dibandingkan dengan negara-negara barat. Di negara-negara barat dilaporkan 1:200 atau 2000 kehamilan. Di negara-negara berkembang 1:100 atau 600 kehamilan. Soejoenoes dkk (1967) melaporkan 1:85 kehamilan; RS Dr. Cipto Mangunkusumo Jakarta 1:31 persalinan dan 1:49 kehamilan; Luat A siregar
(medan) tahun 1982 11-16 per 1000 kehamilan; soetomo (surabaya) 1:80 persalinan. Biasanya dijumpai lebih sering pada umur reproduktif dan pada multipara. Jadi dengan meningkatnya paritas kemungkinan menderita mola akan lebih besar.
Etiologi Penyebab Mola hidatidosa tidak diketahui, faktor-faktor yang dapat menyebabkannya antara lain : 1. Faktor ovum : ovum yang memang sudah patologik sehingga mati, tetapi terlambat dikeluarkan 2. Imunoselektif dari trofoblas 3. Keadaan sosioekonomi yang rendah 4. Paritas tinggi 5. Kekurangan protein 6. Infeksi virus dan faktor kromosom yang belum jelas.
Walaupun etiologi penyakit belum diketahui, tetapi telah lama diinsyafi bahwa penderita penyakit ini mempunyai faktor resiko tertentu. Telah diketahui bahwa penyakit ini banyak ditemukan pada golongan sosioekonomi rendah, umur dibawah 20 tahun dan di atas 34 tahun dan paritas tinggi. Karena adanya faktor resiko ini walaupun etiologi belum diketahui, insiden penyakit ini dapat diturunkan dengan upaya preventif berupa pencegahan kehamilan di bawah 20 tahun dan di atas 34 tahun dengan jumlah anak tidak lebih dari tiga. Akhir-akhir ini dianggap bahwa kelainan tersebut terjadi karena pembuahan sebuah sel telur di mana intinya telah hilang atau tidak aktif lagi oleh sebuah sel sperma yang mengandung 23 x (haploid) kromosom, kemudian membelah menjadi 46xx, sehingga mola hidatidosa bersifat homozigote, wanita, dan androgenesis. Kadang-kadang terjadi pembuahan oleh 2 sperma, sehingga terjadi 46xx atau 46xy.
Gejala dan diagnosis klinik Pada permulaan gejala mola hidatidosa tidak seberapa berbeda dengan kehamilan biasa, yaitu enek, muntah, pusing dan lain-lainnya, hanya saja derajat keluhannya lebih hebat. Selanjutnya perkembangan lebih pesat, sehingga pada umumnya besar uterus lebih besar dari umur kehamilan. Perdarahan merupakan keluhan utama. Biasanya keluhan perdarahan inilah yang menyebabkan mereka datang ke rumah sakit. Gejala perdarahan ini biasanya terjadi antara bulan pertama sampai ketujuh dengan rata-rata 12 – 14 minggu. Sifat perdarahan bisa intermiten, sedikit-sedikit atau sekaligus banyak sehingga menyebabkan syok atau kematian. Perdarahan biasanya tidak nyeri, meskipun ini dapat disertai dengan kontraksi rahim. Selain itu, pasien dapat mengeluarkan ”vesikel” mola dari vagina dan kadang-kadang dapat mengalami mual yang hebat, bahkan hiperemis gravidarum. Pada pemeriksaan pelvis, vesikel mola yang mirip buah anggur dapat dideteksi dalam vagina. Bekuan darah mungkin terdapat. Untuk memperkuat diagnosis dapat dilakukan pemeriksaan kadar HCG dalam
darah
atau
urine
baik
secara
bioassay,
immunoassay maupun
radioimmunoassay. Peninggian HCG, terutama setelah hari ke 100, sangat sugestif. Bila belum jelas, dapat dilakukan pemeriksaan foto abdomen, biopsi transplasental, pemeriksaan dengan sonde uterus yang diputar seperti dianjurkan oleh
Winknjosastro
atau
yang
lebih
mutakhir
dengan
menggunakan
ultrasonografi, dimana kasus mola menunjukkan gambaran yang khas, yaitu berupa badai salju (snow flake pattern) Diagnosis paling tepat bila kita telah melihat gelembung molanya. Tetapi bila kita menunggu sampai gelembung mola keluar biasanya sudah terlambat karena pengeluaran gelembung umumnya disertai perdarahan yang banyak.
Diagnosis banding Kehamilan ganda Hidramnion Abortus
Komplikasi 1) Perdarahan yang hebat sampai syok. 2) Perdarahan berulang-ulang yang dapat menyebabkan anemia. 3) Infeksi sekunder. 4) Perforasi karena keganasan dan karena tindakan. 5) Menjadi ganas pada kira-kira 18-20% kasus, akan menjadi mola destruens atau koriokarsinoma.
Penanganan Terapi standar untuk mola hidatisosa adalah evakuasi penyedotan diikuti dengan kuretase rahim secara tajam tak peduli akan usia kehamilan. Oksitosin intravena diberikan secara serempak untuk membantu merangsang kontraksi rahim dan mereduksi kehilangan darah. Pengeluaran jaringan mola ada dua cara yaitu 1. Vakum kuretase, setelah keadaan umum diperbaiki dilakukan vakum kuretase tanpa pembiusan, dilanjutkan dengan sendok kuretase. Tindakan kuret cukup dilakukan satu kali saja asal bersih. 2. Histerektomi, tindakan ini dilakukan pada wanita yang telah cukup umur dan cukup mempunyai anak. Alasan untuk dilakukan hiterektomi ialah karena umur tua dan paritas tinggi merupakan faktor predisposisi untuk terjadinya keganasan.
Setelah evakuasi mola hidatidosa, pasien harus dipantau dengan asal serum mingguan pada β-hCG. Karena titer menurun ke kadar yang sangat rendah, uji kehamilan yang nonspesifik tidak dapat digunakan karena ada reaktivitas silang dengan hormon luteinisasi (LH). Setelah evakuasi, titer β-hCG harus terus menurun ke kadar yang tidak dapat dideteksi, biasanya dalam 12 sampai 16 minggu. Pengobatan kemoterapi perlu dipertimbangkan bagi penderita yang diperkirakan sulit melaksanakan kontrol dengan baik dan bagi penderita mola
resiko tinggi yaitu penderita yang berusia lebih dari 35 tahun dan atau telah melahirkan 5 anak atau lebih.
Prognosis Kematian pada mola hidatidosa disebabkan oleh karena perdarahan, infeksi, eklamsia, payah jantung dan tirotoksikosis. Sebagian besar pasien mola akan segera sehat kembali setelah jaringan dikeluarkan. Tetapi ada sekelompok wanita yang kemudian menderita degenerasi keganasan menjadi koriokarsinoma. Bagi penderita trofoblas ganas metastatik dengan prognosis jelek hasil terbaik dapat diperoleh dengan kombinasi terapi yaitu kemoterapi bersama terapi sinar. Dengan pengobatan ini dapat dicapai 87% remisi.
KEHAMILAN EKTOPIK DefInisi Kehamilan ektopik adalah kehamilan dengan implantasi terjadi diluar rongga uterus atau kavum endometrium. Tuba fallopi merupakan tempat tersering untuk terjadinya implantasi kehamilan ektopik.
Insiden Lebih dari 95% kehamilan ektopik tumbuh diberbagai segmen anatomik pada tuba fallopi, termasuk bagian interstisial (1%) isthmus (5%) ampularis (85%) dan infundibularis (9%). Tempat implantasi ektopik lain yang lebih jarang adalah serviks rahim, ovarium dan kavun peritoneum. Dinegara-negara berkembang, khususnya indonesia, pada RS pirngadi medan (1979-1981) frekuensi 1 : 139 dan di RS cipto Mangunkusumo Jakarta ( 1971-1975) 1: 24. Di negara-negara maju berkisar antara 1:250 dan 1:329. Di Amerika kehamilan ektopik lebih sering dijumpai pada wanita kulit hitam dari pada kulit putih, karena prevalensi penyakit peradangan pelvis lebih baik pada wanita negro. Di inggris pada tahun 1994-1996 terdapat 12 kematian maternal, dibandingkan pada tahun 1991-1993 terdapat 9 kematian maternal dan tahun 1988-1990 terdapat 15 kematian.
Lokasi Kehamilan ektopik
Dikutip dari kepustakaan 8
Etiologi Etiologi kehamilan ektopik telah banyak diselidiki, tetapi sebagian besar penyebabnya tidak diketahui. Tiap kehamilan dimulai dengan pembuahan telur dibagian ampulla tuba, dan dalam perjalan ke uterus telur mengalami hambatan sehingga pada saat nidasi masih dituba atau nidasinya di tuba dipermudah. Ada beberapa faktor penyebab kehamilan ektopik : 1. Faktor uterus : tumor rahim yang menekan tuba; uterus hipoplastis 2. Faktor tuba : penyempitan lumen tuba; tuba sempit, panjang dan berlekuklekuk; gangguan fungsi rambut getar; operasi dan sterilisasi tuba yang tidak sempurna; endometriosis tuba; striktur tuba dll 3. Faktor ovum : migrasi eksterna dari ovum; perlengketan membran granulosa; migrasi internal ovum.
Gejala dan diagnosis klinik Pemeriksaan retrospektif telah membuktikan bahwa penderita kehamilan ektopik dapat ditemukan beberapa kali oleh seorang dokter sebelum diagnosa yang benar dilakukan. Lambatnya diagnosis berkaitan dengan indeks kecurigaan yang rendah oleh ahli klinik sering dikacaukan oleh tidak adanya gejala yang khas. Pentingnya diagnosis segera pada kehamilan ektopik adalah suatu kewaspadaan terhadap faktor resiko. Berdasarkan atas gambaran klinik kehamilan ektopik dibagi ke dalam dua kelompok yaitu kelompok yang bergejala jelas dan kelompok yang bergejala samar. Pada kelompok bergejala jelas mula-mula yang terlihat adalah gejala klasik kehamilan muda seperti rasa mual dan pembesaran disertai rasa agak sakit pada payudara yang didahului dengan keterlambatan haid. Kemudian secara berurutan datang perasaan tidak enak pada perut bagian bawah, keluar bercak darah melalui kemaluan, merasa amat lemah dan berakhir dengan rasa amat nyeri. Pada kelompok bergejala samar proses biasanya berjalan lambat dan robekannya pun
kecil. Rasa nyeri tidak seberapa kalau sudah berlangsung lama gejalanya mirip peradangan dalam rongga panggul. Nyeri abdomen, terutama nyeri pelvik unilateral, merupakan gejala karakteristik yang paling sering pada pasien dengan kehamilan tuba. Tetapi nyeri dapat juga bilateral. Nyeri seperti kram unilateral yang berlokasi di satu sisi uterus yang dapat disebabkan oleh distensi tuba oleh kehamilan yang membesar. Nyeri yang tiba-tiba, tajam seperti ditusuk pada abdomen bagian bawah biasanya disebabkan oleh ruptur tuba yang akut. Nyeri yang disebabkan oleh kehamilan ektopik biasanya diperberat olah gerakan tubuh. Perdarahan pervaginam atau bercak-bercak perdarahan dicatat sekitar 75% pasien dengan kehamilan ektopik, akibat dari degenerasi dan pengelupasan desidua uterus, perdarahan dapat atau mungkin tidak dikenal sebagai kelainan dibandingkan dengan haid pasien yang biasa. Amenore merupakan juga tanda yang penting pada kehamilan ektopik. Lamanya amenore tergantung pada kehidupan janin, sebagian penderita tidak mengalami amenore karena kematian janin terjadi sebelum haid berikutnya.
Diagnosa Banding o Abortus imminens
o Penyakit radang panggul o Torsi kista ovarii.
Komplikasi o Terjadi perdarahan berulang o Infeksi o Sterilitas
Penanganan Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi. Dengan indikasi : a) Pada
semua
pasien
yang
menunjukkan
tanda-tanda
gangguan
hemodinamik. b) Bila kehamilan ektopik adalah > 3 cm dalam dimensi yang terbesar. c) Bila perlengketan pelvis yang luas dicurigai d) Bila terdapat kegagalan atau kekurangan perlengkapan laparoskopik. e) Bila keterampilan endoskopik dari ahli bedah kurang optimal.
Pada kasus kehamilan ektopik dipars ampullaris tuba yang belum pecah pernah dicoba ditangani dengan menggunakan kemoterapi untuk menghindari tindakan pembedahan, kriteria kasus yang diobati dengan cara ini ialah : 1) Kehamilan di pars ampullaris belum pecah 2) Diameter kantong gestasi < 4 cm 3) Perdarahan dalam rongga perut < 100 ml. 4) Tanda vital baik dan stabil.
Obat yang digunakan adalah methotrexate 1 mg/Kg IV dan citrovorumfactor 0,1 mg/Kg 1 M berselang seling setiap hari selama 8 hari. Dari seluruh 6 kasus yang diobati, satu kasus dilakukan salphingektomi pada hari ke-12 karena gejala abdomen akut, sedangkan 5 kasus berhasil diobati dengan baik.
Prognosis Kematian karena kehamilan ektopik cenderung turun dengan diagnosis dini dan persediaan darah yang cukup. Pada umumnya kelainan yang menyebabkan kehamilan ektopik bersifat bilateral. Sebagian wanita menjadi steril, setelah mengalami kehamilan ektopik atau dapat mengalami kehamilan ektopik lagi pada tuba yang lain. Angka kehamilan ektopik yang berulang dilaporkan antara 0 – 14,6%. Untuk wanita dengan anak yang sudah cukup, sebaiknya pada operasi dilakukan salphingektomia bilateral.
DAFTAR PUSTAKA 1.
Wiknjosastro GH, Affandi B, Waspodo J. Et al. Perdarahan pada Hamil Muda dalam Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2002.
2.
The American College of Obstetricians and Gynecologists. [Online]. 1999 April [cited 2008 Jan 07]; Available from : http// www.acog.orgpublications-patient_education-bp038.html
3.
Vardhan S, Bhattacharyya, Kochar. Et al. Bleeding in Early Pregnancy. [Online]. 2006 Des 04 [cited 2008 Jan 07]; Available from : http// medind.nic.in-maa-t07-i1-maat07i1p64.pdf
4.
Ransom SB. Obstetric Hemorrhage dalam Practical Strategies in Obstetrics and Gynecology. Philadelphia: W.B. Saunders Company; 2002. p. 311.
5.
Graber MA. Kelainan Elektrolit dan Metabolik: syok dalam Terapi cairan, Elektrolit dan Metabolik. Jakarta: Farmedia; 2002. p. 1-3.
6.
Moore JG, Hacker NF. Esensial Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC; 2002 p. 452-88
7.
Mochtar R. Sinopsis Obstetri. Jakarta: EGC; 2000. p.209-45
8.
Chalik CMA. Hemoragi Utama Obstetri dan Ginekologi. Banda Aceh: Widya Medika ; 1998. p. 1-108
9.
Saifuddin AB, Rachimhadhi T, Wiknjosastro H. Patologi Kehamilan dan Penanganannya dalam Ilmu Kebidanan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2005.p. 302-59.
10.
Taber B. Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi. Jakarta: EGC; 1999. p. 56-77,182-95,278-86
11.
Adriaansz G, Wiknjosastro GH, Waspodo J. Et al. Perdarahan Hamil Muda dalam Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. Jakarta: JNPKKR-POGI; 2002. p. 145-59
12. Chamberlain G, Ster PH. Bleeding in Pregnancy dalam Turnbull’s Obstetrics. Third Ed. London: Churchill Livingstone; 2001.
