PENGKAJIAN KEPERAWATAN
A. PENGERTIAN PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995). Pengkajian yang sistematis dalam keperawatan dibagi dalam empat tahap kegiatan, yang meliputi ; pengumpulan data, analisis data, sistematika data dan penentuan masalah. Adapula yang menambahkannya dengan kegiatan dokumentasi data. Pengumpulan dan pengorganisasian data harus menggambarkan dua hal, yaitu : status kesehatan klien dan kekuatan masalah masalah kesehatan yang dialami oleh klien. –
Pengkajian keperawatan data dasar yang komprehensif adalah kumpulan data yang berisikan status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan dan keperawatannya terhadap dirinya sendiri dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data fokus keperawatan adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya, serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan kepada klien.
B.
PENGUMPULAN
DAT
Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara
sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan
kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terumpul, didapatkan data dasar tentang masalah-masalah yang dihadapi klien.
Selanjutnya
data
dasar
tersebut
digunaan
untuk
menentukan
diagnosis
keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindaan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.
Pengumpulan data dimulai sejak klien masuk ke rumah sakit (initial assessment), selama klien dirawat secara terus-menerus (ongoing assessment), serta pengkajian ulang untuk menambah / melengkapi data (re-assessment).
C. TUJUAN PENGKAJIAN
1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langah-langkah beriutnya. D. KARAKTERISTIK DATA
1. Lengkap Seluruh data diperlukan untuk mengidentifikasi masalah keperawatan klien. Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan
kaji secara mendalam kenapa klien tidak mau
—
makan (tidak cocok makanannya, kondisi fisiknya menolak untuk makan/patologis, atau sebab-sebab yang lain)
2. Akurat dan nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar-tidaknya apa yang telah didengar, diliha, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang sekiranya meragukan. Perawat tidak boleh langsung membuat kesimpulan tentang suatu kondisi klien. Misalnya, klien tidak mau makan. Perawat tidak boleh langsung menuliskan : `klien tidak mau makan karena depresi berat`. Diperlukan penyelidikan lanjutan untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. 3. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya memerlukan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu perawat untuk mengidentifikasi.
E. INFORMASI YANG DIPERLUKAN
1. Segala sesuatu tentang klien sebagai makhluk bio-psiko-sosial & spiritual 2. Kemampuan dalam mengatasi masalah dalam kehidupan sehari-hari 3. Masalah kesehatan dan keperawatan yang mengganggu kemampuan klien 4. Keadaan sekarang yang berkaitan dengan rencana asuhan keperawatan yang akan dilakuan terhadap klien
F. SUMBER DATA
1. Sumber data Primer Sumber data primer adalah data-data yang dikumpulkan dari klien, yang dapat memberikan informasi yang lengap tentang masalah kesehatan dan keperawatan yang dihadapinya. 2. Sumber data Sekunder Sumber data sekunder adalah data-data yang diumpulkan dari orang terdekat klien (keluarga), seperti orang tua, saudara, atau pihak lain yang mengerti dan dekat dengan klien 3. Sumber data lainnya Catatan klien (perawatan atau rekam medis klien) yang merupakan riwayat penyakit dan perawatan klien di masa lalu. Secara umum, sumber data yang dapat digunakan dalam pengumpulan data adalah : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Klien sendiri sebagai sumber data utama (primer) Orang terdekat Catatan klien Riwayat penyakit (pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan) Konsultasi Hasil pemeriksaan diagnostik Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya Perawat lain Kepustakaan
G. JENIS DATA
1.
Data Objektif Merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda-tanda
vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste.
2.
Data Subjektif Merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll.
H. METODE PENGUMPULAN DATA/PENGKAJIAN
1) Jenis teknik wawancara Pada situasi darurat mengharuskan tipe teknik wawancara dimana perawat mengajukan pertanyaan fokus yang berkaitan dengan status fisik klien. Perawat dapat menggunakan berbagai teknik wawancara untuk mendaptkan informasi yang diperlukan dari klien atau sumber lainnya. Teknik Mencari Masalah. Wawancara mencari masalah mengidentifikasi masalah potensial klien, dan pengumpulan data selanjutnya difokuskan pada masalah tersebtu. Teknik Pemecahan Masalah. Teknik wawancara pemecahan masalah difokuskan pada pengumpulan data yang lebih mendalam pada masalah spesifik yang diidentifikasi oleh klien atau perawat. Teknik Pertanyaan Langsung. Wawancara pertanyaan langsung adalah format terstruktur yang membutuhkan jawaban satu atau dua kata dan sering kali digunakan untuk mengklarifikasi informasi sebelumnya atau memberikan informasi tambahan. Teknik Pertanyaan Terbuka. Wawancara pertanyaan terbuka ditujukan untuk mendaptkan respons lebih dari satu atau dua kata. Teknik ini mengarah kepada diskusi dimana klien secara aktif menguraikan status kesehatan mereka.
2) Riwayat Kesehatan Keperawatan Riwayat kesehatan keperawatan adalah data yang dikumpulkan tentang tingkat kesejahteraan klien (saat ini dan masa lalu), riwayat keluarga, perubahan dalam pola kehidupan, riwayat sosial buda, kesehatan spiritual, dan reaksi mental serta emosi terhadap penyakit. Riwayat keperawatan dikumplkuna selama wawancara dan merupakan langkah pertama dalam melakukan pengkajian. Informasi Biografi Informasi biografi adalah data demografi faktual tentang klien. Usia klien, alamat, pekerjaan dan status pekerjaan, status perkawinan dan tipe asuransi yang ditanggung harus dimasukkan. Harapan Klien Pengkajian harapan klien tidak sama dengan seperti halnya alasan untuk mencari perawatan kesehatan, meskipun kadang hal tersebut sering berkaitan. Ini menjadi lebih penting bagi perawat untuk mengetahui apa yang penting bagi klien yang mencari perawatn kesehatan. Penyakit Saat Ini
Jika ada suatu penyakit, perawat mengumpulkan data yang penting dan berkaitan tentang awaitan gejala. Perawat menentukan kapan gejala mulai timbul secara mendadak atau bertahap, dan apakah gejala selalu tibul atau hilang dan tibul. Pada bagian tentang riwayat penyakit saat ini, perawat mencatat informasi spesifik seperti letak, intensitas dan kualitas gejala. Berguna juga mempelajari harapan klien tentang pemberi perawatan kesehatan. Harapan yang demikian memberikan perawat informasi tentang persepsi klien mengenai pola penyakit atau perubahan dalam gaya hidup. Riwayat Kesehatan Masa Lalu Informasi yang dikumpulkan tentang riwayat masa lalu memberikan data tentang pengalaman perawatan kesehatan klien. Perawat mengkaji apakah klien pernah di rawat di RS atau pernah menjalani operasi. Juga penting dalam merencamakan asuhan keperawatan adalah deskripsi tentang alergi, termasuk reaksi alergi terhadap makanan, obat-obatan. Perawat juga mengidentifikasi kebiasaan dan pola gaya hidup. Penggunaan tembakau, alkohol, kafein, obat-obatan, atau medikasi yang secara rutin digunakan dapat membuat klien berisko terhadap penyakit hepar dan lain-lain. Riwayat Keluarga Tujuan dari riwayat keluarga adalah untuk mendapatkan data tentang hubungan kekeluargan langsung dan hubungan darah. Sasarannya adalah untuk menentukan apakah klien berisko terhadap penyakit yang bersifat genetik atau familial dan untuk mengidentifikasi area tentang promosi kesehatan dan pencegahan penyakit. Riwayat keluarga juga memberikan informasi tentang struktur keluarga, interaksi, dan fungsi yang mungkin berguan dalam merencanakan asuhan. Riwayat Psikososial Riwayat psikososial yang lengkap menunjukkan siapa sistem pendukung klien termasuk pasangan, anak-anak, anggota keluarga lain, atau teman dekat. Riwayat psikososial termasuk informasi tentang cara-cara yang biasanya klien dan anggota keluarga gunakan untuk mengatasi stres. Kesehatan Spiritual Pengalaman hidup dan kejadian hidup membentuk spiritualitas seseorang. Dimensi spiritual mewakili totalitas kehidupan seseorang dan sulit untuk di kaji dengan cepat. Perawat meninjsu dengsn klien tentang keyakinan mereka mengenai kehidupan mereka, sumber mereka untuk pemandu dalam menjalani keyakinan mereka. Tinjauan Sistem Tinjauan sistem adalah metode sitematis untuk mengumpulkan data pada semua sistem tubuh. Sistem yang dikaji tergantung pada kondisi klien dan urgensi dalam memberikan keperawatan. Selama tinjauan sistem perawat menyakan kepada klien tentang fungsi normal dari setiap sistem dan segala perubahan yang diketahui. Perubahan tersebut adalah data subjektif karena digambarkan seperti apa yang dituturkan klien.
3) Pengkajian Fisik Pengkajian fisik dan pengumpulan data laboratorium dan diagnostik mencakup pengumpulan objektif, informasi yang dapat diamati yang tidak dikaburkan oleh
persepsi klien. Pemeriksaan fisik adalah mengukur tanda-tanda vital dan pengukuran lainnya serta pemeriksaan semua bagian tubuh dengan menggunakan teknik inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi. Sepanjang pemeriksaan fisik, data di ukur terhadap standar, yang merupakan peraturan yang telah di tetapkan atau dasar pembanding dalam pengukuran atau penilaian kapasitas, kuantitas, kandungan dan nilai dari objek dalam kategori yang sama. Sebelum melakukan pemeriksaan fisik, perawat menyiapkan klien,lingkungan, dan peralatan yang di perlukan. Perawat menginpormasikan klien tentang proses pemeriksaan fisik, secara spesifik tentang tujuan, peran perawat, peran klien, dan perkiraan waktu yang di butuhkan.
Urutan Pemeriksaan Pemeriksaan fisik dilakukan dengan cara sistematis seperti halnya pada tinjauan sistem dalam riwayat kesehatan. Komponen pengkajian ini biasanya dimulai dengan data tentang berat dan tinggi badan klien dan tanda-tanda vital. Berikutnya pemeriksa menulis pernyataan umum tentang persepsi klien dan tingkat kesehatan kloien. Informasi terakhir adalah pemeriksaan tubuh dari atas kepala ke ujung kaki. Pemeriksaan mencatat data objektif yang didaptkan, dengan menggunakan bahsa yang jelas, ringkas, dan sesuai dalam menguraikan setiap sistem yang diperikasa.
Teknik Pemeriksaan Fisik Perawat menggunakan inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskulortasi untuk memeriksa klien secara menyeluruh. Setiap teknik membutuhkan prinsip teretentu yang harus diikuti untuk memastikan pengumpulan data yang akurat. 4) Data Diagnostik dan Laboratorium Sumber data pengkajian yang terakhir adalah hasil dari pemeriksaan diagnostik dan laboratorium. Pemeriksaan ini sangat penting, artinya bagi perawat untuk menelaah hasil pemeriksaan ini untuk memastikan perubahan yang teridentifikasi dalam riwayat kesehatan keperawatan dan pemeriksaan fisik. Data laboratorium dapat membantu mengidentifikasi masalah keperawatan kesehatn aktual atau potensial yang sebelumnya tidak diketahui oleh klien atau pemeriksa. Pemeriksaan laboratorium dipilih berdasarkan gejalah atau penyakit, pemeriksaan yang umum mungkin digunakan untuk sebagian besar klien. Pemeriksaan laboratorium yang spesifik dan tanggung jawab keperawatan dengan intervensi.
I. MERUMUSKAN PENILAIAN KEPERAWATAN
Agar berguna, data pengkajian harus mengacu pada tujuan yang dmaksudkan dalam keperawatan yang mennjukkan masalah kesehatan klien (Bandman & Bandman, 1995). ini adalah dasar untuk penilaian keperawatan. Perawat secara kritis memilih tipe informasi yang dikumulkan tentang klien, menginterprestasi informasi untuk menentukan abnormalitas,
melakukan pengamatan lebih lanjut untuk mengklarifikasi informasi, dan kemudian menyebutkan masalah klien dalam format diagnosa keperawatan. a. Interpretasi Data
Perawatan
mengumpulkan
banyak
informasi
tentang
klien.
Melalui
proses
pertimbangan kesimpulan dan penilaian, perawat memutuskan informasi apa yang mempunyai makna dalam kaitannya dengan status kesehatan klien. Perimbangan kesimpulan mencakup proses mencocokkan makna baru dengan data klinis yang telah diketahui. Pengkajian masalah berarti mengumpulkan, memperkirakan, dan menilai signifikansi dan nilai dari data. Hal ini berarti bahwa perawat selalu berpikir, menganalisis data tentang klien untuk membuat interpretasi yang akurat dan bermakna dari masalah klien. b. Pengelompokan Data
Setelah mengumpulkan dan memvalidasi data subjektif dan objektif serta menginterpretasikan data, perawat mengorganisasi informasi menjadi kelompok yang bermakna. Hal ini bergantung pada pengenalan isyarat yang signifikan. Ada masanya dimana data pengkajian menunjukkan secara jelas pada diagnosa keperawatan tertentu. Selama pengelompokan data, perawat mengorganisasikan data dan memfokuskan pada fungsi klien yang membutuhkan dukungan dan bantun untuk pemulihan. Langkah selanjutnya adalah untuk membentuk diagnosa keperawatan dari data yang telah dikelompokkan untuk mengembangkan intervensi keperawatan spesifik untuk keperawatan klien.
J. DOKUMENTASI DATA
Dokumentasi data adalah bagian terakhir dari penkajian yang lengkap. Kelengkapan dan ke akuratan diperlukan ketika mencatatkan data. Kelengkapan dalam dokumentsi penting untuk dua alasan. Pertama, semua data yang berkaitan dengan status klien dimasukkan. Bahkan informasi yang tampaknya menunjukkan abnormalitas skalianpun harus dicatat. Informasi tersebut mungkin akan berkaitan nantinya, dan berfungsi sebagai nilai dasar untuk perubahan dalam status. Aturan umum yang berlaku adalah, jika hal tersebut dikaji maka harus dicatat.
Kedua, pengamatan dan pencatatan status klien adalah tanggung jawab legal dan profesional. Undang-undang praktik perawat disemua negara bagian, dan mewajibkan pengumpulan data dan pencatatan sebagai fungsi mandiri esensial untuk peran perawat profesional. Menjadi faktual adalah mudah setelah hal tersebut menjadi kebiasaan.
konsep pengkajian keperawatan
PEMBAHASAN A. Pengertian Pengkajian Keperawatan Pengkajian adalah pemikiran dasar dari proses keperawatan yang bertujuan untuk mengumpulkan informasi atau data tentang klien, agar dapat mengidentifikasi, mengenali masalah-masalah, kebutuhan kesehatan dan keperawatan klien, baik fisik, mental, sosial dan lingkungan (Effendy, 1995). Pengkajian merupakan langkah pertama dari proses keperawatan dengan mengumpulkan data-data yang akurat dari klien sehingga akan diketahui berbagai permasalahan yang ada (Pengantar Konsep Dasar Keperawatan) Pengkajian keperawatan adalah proses sistematis dari pengumpulan, verifikasi dan komunikasi data tentang klien (Fundamental Keperawatan)
B.
Tujuan Pengkajian Keperawatan Tujuan Umum : Tujuan umum dari pengkajian yaitu mengumpulkan data yang berhubungan dengan pasien untuk menegakan diagnosa keperawatan, kekuatan (kemampuan) pasien dan rencana yang efektif dalam perawatan pasien. Tujuan Khusus :
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9.
Informasi utama (inti) bagi pasien dan keluarga Dasar menentukan diagnosa keperawatan Sumber informasi yang dapat membantu mendiagnosa masalah yang baru muncul Mendukung keputusan klinis agar tercapai tujuan dan tindakan yang sesuai Dasar menentukan kebutuhan pasien, keluarga dan pengasuh pasien Dasar menentukan kebutuhan pasien jika pulang Dasar pemilihan perawatan dan penentuan biaya perawatan Memproteksi hak-hak legal Komponen sistem pelayanan pasien ( dapat untuk menetukan kebutuhan staf perawatan, biaya perawatan pasien, dll)
10.
Untuk mengindentifikasi kebutuhan dan respons klien yang unik terhadap masalah-masalah dan akan ditegakkan menjadi diagnosis keperawatan yang mempengaruhi rencana intervensi keperawatan yang diperlukan
11.
Untuk menggabungkan dan mengorganisasi data dan beberapa sumber yang dikumpulkan menjadi satu
sehingga masalah kesehatan klien dapat dianalisis dan diidentifikasi 12. Untuk meyakinkan garis dasar informasi yang ada dan untuk bertindak sebagai poin refernesi dalam mengukur perubahan yang terjadi pada kondisi kesehatan klien. 13. Untuk mengidentifiaksi karakteristik sesuai respons dan kondisi kesehatan klien yang akan mempengaruhi rencana dan pemberian intervensi keperawatan. 14. Untuk menyuplai data yang cukup guna memberikan intervensi keperawatan yang sesuai dengan kebutuhan klien. 15.
Untuk memberikan dasar guna penulisan rencana asuhan keperawatan yang efektif.
Tujuan Pengkajian menurut Fundamental Keperawatan : 1.
C.
Menetapkan dasar data tentang kebutuhan
2.
Menetapkan masalah kesehatan
3. 4.
Menetapkan pengalaman yang berkaitan Menetapkan praktek kesehatan
5. Menetapkan tujuan nilai dan gaya hidup yang dilakukan klien Macam-macam Data 1.
Data Objektif Data Objektif adalah pengamatan atau pengukuran yang dibuat oleh pengumpul data atau merupakan data yang diperoleh melalui suatu pengukuran dan pemeriksaan dengan menggunakan standart yang
diakui (berlaku), seperti : warna kulit, tanda -tanda vital, tingkat kesadaran, dll. Data-data tersebut diperoleh melalui `senses` : Sight, smell, hearing, touch dan taste. 2.
D.
Data Subjektif Data subjektif adalah persepsi klien tentang masalah kesehatan mereka, hanya klien yang dapat
memberikan informasi tersebut atau merupakan data yang diperoleh dari keluhan-keluhan yang disampaikan oleh klien, misalnya rasa nyeri, pusing, mual, ketakutan, kecemasan, ketidaktahuan, dll. Teknik Pengumpulan Data Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentuan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien.
Cara yang biasa digunakan untuk mengumpulkan data tentang klien antara lain : wawancara (interview), pengamatan (observasi), pemeriksaan fisik (pshysical assessment) dan studi dokumentasi. 1. Wawancara Wawancara adalah menanyakan atau membuat tanya-jawab yang berkaitan dengan masalah yang dihadapi oleh klien, biasa juga disebut dengan anamnesa. Wawancara berlangsung untu menanyakan hal-hal yang berhubungan dengan masalah yang dihadapi klien dan merupakan suatu komunikasi yang direncanakan. Tujuan dari wawancara adalah untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan masalah keperawatan klien, serta untuk menjalin hubungan antara perawat dengan klien. Selain itu wawancara juga bertujuan untuk membantu klien memperoleh informasi dan berpartisipasi dalam identifikasi masalah dan tujuan keperawatan, serta membantu perawat untuk menentukan investigasi lebih lanjut selama tahap pengajian. Semua interaksi perawat dengan klien adalah berdasarkan komunikasi. Komunikasi keperawatan adalah suatu proses yang kompleks dan memerlukan kemampuan skill komunikasi dan interaksi. Komunikasi keperawatan biasanya digunaan untuk memperoleh riwayat keperawatan. Istilah komunikasi terapeutik adalah suatu teknik yang berusaha untuk mengajak klien dan keluarga untuk bertuar pikiran dan perasaan. Teknik tersebut mencakup ketrampilan secara verbal maupun non verbal, empati dan rasa kepedulian yang tinggi. Teknik verbal meliputi pertanyaan terbuka atau tertutup, menggali jawaban dan memvalidasi respon klien. Teknik non verbal meliputi : mendengarkan secara aktif, diam, sentuhan dan konta mata. Mendengarkan secara aktif merupakan suatu hal yang penting dalam pengumpulan data, tetapi juga merupakan sesuatu hal yang sulit dipelajari. Tahapan wawancara / komunikasi : 1. Persiapan. Sebelum melaukan komunikasi dengan klien, perawat harus melakukan persiapan dengan membaca status klien. Perawat diharapkan tidak mempunyai prasangka buruk kepada klien, karena akan mengganggu dalam membina hubungan saling percaya dengan klien. Jika klien belum bersedia untuk berkomunikasi, perawat tidak boleh memaksa atau memberi kesempatan kepada klien kapan mereka sanggup. Pengaturan posisi duduk dan teknik yang akan digunakan dalam wawancara harus disusun sedemikian rupa guna memperlancar wawancara. 2. Pembukaan atau perkenalan
Langkah pertama perawat dalam mengawali wawancara adalah dengan memperkenalkan diri : nama, status, tujuan wawancara, waktu yang diperlukan dan faktor-faktor yang menjadi pokok pembicaraan. Perawat perlu memberikan informasi kepada klien mengenai data yang terkumpul dan akan disimpan dimana, bagaimana menyimpannya dan siapa saja yang boleh mengetahuinya. 3. Isi / tahap kerja Selama tahap kerja dalam wawancara, perawat memfokuskan arah pembicaraan pada masalah khusus yang ingin diketahui. Hal-hal yang perlu diperhatikan : a. Fokus wawancara adalah klien b. Mendengarkan dengan penuh perhatian. Jelaskan bila perlu. c. Menanyakan keluhan yang paling dirasakan oleh klien d. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti oleh klien e. Gunakan pertanyaan terbuka dan tertutup tepat pada waktunya f. Bila perlu diam, untuk memberikan kesempatan kepada klien untuk mengungkapkan perasaannya g. Sentuhan teraputik, bila diperlukan dan memungkinan. 4.
Terminasi Perawat mempersiapkan untu penutupan wawancara. Untuk itu klien harus mengetahui kapan wawancara dan tujuan dari wawancara pada awal perkenalan, sehingga diharapkan pada akhir wawancara perawat dan klien mampu menilai keberhasilan dan dapat mengambil kesimpulan bersama. Jika diperlukan, perawat perlu membuat perjanjian lagi untuk pertemuan berikutnya. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan wawancara dengan klien adalah : 1. Menerima keberadaan klien sebagaimana adanya 2. Memberikan kesempatan kepada klien untuk menyampaikan keluhan-keluhannya / pendapatnya secara bebas 3. Dalam melakukan wawancara harus dapat menjamin rasa aman dan nyaman bagi klien 4. Perawat harus bersikap tenang, sopan dan penuh perhatian 5. Menggunakan bahasa yang mudah dimengerti 6. Tidak bersifat menggurui 7. Memperhatikan pesan yang disampaikan 8. Mengurangi hambatan-hambatan 9. Posisi duduk yang sesuai (berhadapan, jarak tepat/sesuai, cara duduk) 10. Menghindari adanya interupsi 11. Mendengarkan penuh dengan perasaan 12. Memberikan kesempatan istirahat kepada klien Macam wawancara : 1. Auto anamnese : wawancara dengan klien langsung 2. Allo anamnese : wawancara dengan keluarga / orang terdekat. Hambatan wawancara : 1. Internal : a. Pandangan atau pendapat yang berbeda b. Penampilan klien berbeda c. Klien dalam keadaan cemas, nyeri, atau kondisinya menurun d. Klien mengatakan bahwa ia tidak ingin mendengar tentang sesuatu hal
e. Klien tidak senang dengan perawat, atau sebaliknya f. Perawat berpikir tentang sesuatu hal yang lain / tidak fokus ke pasien g. Perawat sedang merencanakan pertanyaan selanjutnya h. Perawat merasa terburu-buru i. Perawat terlalu gelisah atau terburu-buru dalam bertanya 2. External : a. Suara lingkungan gaduh : TV, radio, pembicaraan di luar b. Kurangnya privacy c. Ruangan tidak memadai untuk dilakukannya wawancara d. Interupsi atau pertanyaan dari staf perawat yang lain. 2.
Pengamatan atau Observasi Observasi adalah mengamati perilaku dan keadaan klien untuk memperoleh data tentang masalah kesehatan dan keperawatan klien. Observasi dilakukan dengan menggunakan penglihatan dan alat indra lainnya, melalui rabaan, sentuhan dan pendengaran. Tujuan dari observasi adalah mengumpulkan data tentang masalah yang dihadapi klien melalui kepekaan alat panca indra. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan observasi adalah : a. Tidak selalu pemeriksaan yang akan kita lakukan dijelaskan secara terinci kepada klien (meskipun komunikasi terapeutik tetap harus dilakukan), karena terkadang hal ini dapat meningkatkan kecemasan klien atau mengaburkan data (data yang diperoleh menjadi tidak murni). Misalnya : `Pak, saya akan menghitung nafas bapak dalam satu menit` - kemungkinan besar data yang diperoleh menjadi tidak valid, karena kemungkinan klien akan berusaha untuk mengatur nafasnya. b. Menyangkut aspek fisik, mental, sosial dan spiritual klien c. Hasilnya dicatat dalam catatan keperawatan, sehingga dapat dibaca dan dimengerti oleh perawat yang lain. 3. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan fisik adalah melakukan pemeriksaan fisik klien untuk menentukan masalah kesehatan klien. Pemeriksaan fisik dapat dilakukan dengan berbagai cara, diantaranya adalah : —
1.
2.
3.
4.
Inspeksi Adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan cara melihat bagian tubuh yang diperiksa melalui pengamatan. Hasilnya seperti : Mata kuning (icteric), terdapat struma di leher, kulit kebiruan (sianosis), dll Palpasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui perabaan terhadap bagian-bagian tubuh yang mengalami kelainan. Misalnya adanya tumor, oedema, krepitasi (patah/retak tulang), dll. Auskultasi Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan melalui pendengaran. Biasanya menggunakan alat yang disebut dengan stetoskop. Hal-hal yang didengarkan adalah : bunyi jantung, suara nafas, dan bising usus. Perkusi
1.
3.
4.
5.
Adalah pemeriksaan fisik yang dilakukan dengan mengetuk bagian tubuh menggunakan tangan atau alat bantu seperti reflek hammer untuk mengetahui reflek seseorang (dibicarakan khusus). Juga dilakukan pemeriksaan lain yang berkaitan dengan kesehatan fisik klien. Misalnya : kembung, batas-batas jantung, batas hepar paru (mengetahui pengembangan paru), dll. E. Klasifikasi Data Menurut Tingkat Pengolahannya a. Raw Data : Merupakan data mentah dan belum diolah b. Array Data : Data yang belum dikelompokkan tetapi sudah disusun besar kecilnya c. Ungrouped Data : Merupakan raw data yang belum diketahui kelompoknya d. Grouped data : data yang telah dikelompokkan dalam kelas-kelas tertentu misalnya tabel distribusi frekuensi 2. Menurut bentuk angka a) Data diskrit : data yang dibentuk angka bulat (hasil menghitung) b) Data kontinyu :data yang berbentuk angka pecahan (desimal)/ hasil mengukur Contoh : BB, TB Menurut sifatnya a) Data kuantitatif : data yang berwujud angka b) Data kualitatif: data yang tidak berwujud angka Menurut sumbernya a) Data primer : data yang didapat langsung dari individu atau masyrakat b) Data sekunder : data yang didapat dari orang lain, organisasi tertentu yang sudah diolah Menurut skala pengukuran a) Skala nominal : mempunyai beberapa kategori, diantara kategori tak dapat diketahui tingkat perbedaannya Contoh : - jenis kelamin : laki-laki, perempuan -Golongan pekerjaan : pegawai negeri, ABRI, swasta dan buruh b) Skala ordinal : mempunyai beberapa kategori, antara kategori dapat diketahui tingkat perbedaan, akan tetapi tidak dapat diketahui besarnya perbedaan. Contoh : tingkat pendidikan : tidak sekolah, SD, SMP, SMA, Perguruan Tinggi c) Skala interval : mempunyai beberapa kategori, antara beberapa kategori dapat di bedakan dan dapat di ketahui besarnya perbedaan, tapi antara kategori tidak dapat di ketahui kelipatannya dan tidak mengakui titik nol absolute. Contoh : 0⁰ C, ada suhunya sebab perhitungan suhu sampai dengan minus ( - ) Tingkat pengetahuan, nilai A : 80, nilai B : 40 hal ini tidak berarti A dua kali lebih pandai dari B. d) Data skala ratio : mempunyai beberapa kategori antara kategori di katahui tingkat perbedaannya, dapat di ketahui tingkat kelipatanya dan mengakui adanya titik nol absolute. Contoh : Rasio penduduk laki-laki dan wanita 48 : 52 Rasio guru murid 1 : 10 F. Validasi Data
Verifikasi data untuk mengkonfirmasi kelengkapan, keakuratan, dan aktualitas data. Dengan memvalidasi data, membantu perawat untuk memastikan kelengkapan informasi dari pengkajian, kecocokan data objektif dan subjektif, mendapatkan tambahan informasi, menghindari ketidakteraturan dalam mengupulkan dan memfokuskan data sehingga tidak terjadi kesalahan dalam penulisan dan identifikasi masalah. Alfaro-LeFevre (1998), menjelaskan bahwa yang termasuk cara memvalidasi data antara lain: bandingkan antara data yang didapat dengan fungsi normal, rujuk pada buku, jurnal,dan hasil penelitian, periksa konsistensi data subjektif dengan data objektif yang didapat, klarifikasi dengan pernyataan-pernyataan klien, dan cari persetujuan kolega tentang kesimpulan yang dibuat. Validasi data: meyakinkan bahwa data yg diperoleh hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata & benar) Upaya untuk melakukan Validasi data : •
a. Gunakan skala yang akurat b. Validasi data/ informasi dari orang lain c. Validasi data dengan cara: -
Ulangi pemeriksaan data
-
Selalu memeriksa data abnormal yang ekstrim dengan cara lain
-
Menanyakan kepada yang lebih mengerti
G. Pencatatan dan Laporan Pengkajian Keperawatan Fokus dokumentasi pengkajian pada data klinik adalah perawat dapat mengimplementasikan dan mengorganisasi data. Bentuk dokumentasi dapat berupa data dasar, lembar alur (flow sheet) dan catatan perkembangan, yang semuanya termasuk tipe pengkajian informasi. Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, maka perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian, diantaranya : 1. Gunakan format yang terorganisasi 2. Gunakan format yang telah ada 3. Format yang mencakup pengkajian perkembangan, pemeriksaan dari kepala sampai dengan seluruh tubuh dapat memperluas informasi.
LAMPIRAN MODEL KEPERAWATAN DALAM PENGKAJIAN ATAU PENGUMPULAN DATA (1982) : Pola Kesehatan Fungsional
1. Pola penatalaksaan kesehatan atau persepsi sehat a. Pola sehat sejahtera yang dirasakan b. Pengetahuan tentang gaya hidup dan berhubungan dengan sehat c. Pengetahuan tentang praktik kesehatan preventif d. Ketaatan pada ketentuan media dan keperawatan 2. Pola nutrisi metabolik a. Pola makan biasa dan masukan cairan b. Tipe makanan dan cairan c. Peningkatan atau penuruan berat badan d. Nafsu makan, pilihan makanan 3. Pola eliminasi a. Defekasi, berkemih b. Penggunaan alat bantu c. Penggunaan obat-obatan 4. Pola aktivitas latihan a. Pola aktivitas, latihan dan rekreasi b. Kemampuan untuk mengusahakan aktivitas sehari-hari (merawat diri, bekerja, dll) 5. Pola tidur dan istirahat a. Pola tidur istirahat dalam 24 jam b. Kualitas dan kuantitas tidur 6. Pola kognitif perseptual keadekuatan alat sensori a. Penglihatan, perasa, pembau b. Kemampuan bahasa, belajar, ingatan, dan pembuatan keputusan 7. Pola persepdi konsep diri a. Sikap klien mengenai dirinya b. Persepsi klien tentang kemampuannya c. Pola emosional d. Citra diri, identitas diri, ideal diri, harga diri dan peran diri 8. Pola peran dan tanggung jawab a. Persepsi klien tentang pola hubungan b. Persepsi klien tentang peran dan tanggung jawab 9. Pola seksual reproduksi a. Kepuasan dan ketidakpuasan yang dirasakan klien terhadap seksualitasnya b. Tahap dan pola reproduksi 10. Pola koping dan toleransi stres a. Kemampuan mengendalikan stres b. Sumber pendukung 11. Pola nilai dan keyakinan a. Nilai, tujuan dan keyakinan b. Spiritual c. konfli –
–
–
–
–
–
–
–
BAB II PENUTUP A.
Kesimpulan
Pencatatan proses keperawatan merupakan metode yang tepat untuk pengambilan keputusan yang sistematis, problem solving, dan riset lebih lanjut. Dokumentasi proses keperawatan mencakup pengkajian, identifikasi masalah, perencanaan, dan tindakan. Perawat kemudian Mengobservasi dan mengevaluasi respon klien terhadap tindakan yang diberikan, dan mengkomunikasikan informasi tersebut kepada tenaga kesehatan lainnya. pendokumentasian dalam memberikan tindakan keperawatan Perawat memerlukan sesuatu keterampilan untuk memenuhi standar dokumentasi. Standar dokumentasi adalah suatu pernyataan tentang kualitasn dan kwantitas dokumentasi yang dipertimnbangklan secara adekuat dalam suatu situasi tertentu. Standar dokumentasi berguna untuk memperkuat
pola
pencatatan
dan
sebagai
petunjuk
atau
pedoman
B.
praktik
Saran
Penulisan makalah ini memuat saran-saran yang ditujukan ke berbagai pihak, antara lain:
1.
Bagi pembaca, terutama mahasiswa keperawatan diharapkan dapat menggunakan
makalah
ini
sebagai
referensi
untuk
menambah
pengetahuan
pendokumentasian
2.
tentang
metode
pengkajian.
Bagi pembaca agar memperbaiki segala kekurangan yang terdapat pada makalah ini,
sehingga makalah ini dapat terbit dengan kondisi yang lebih baik.
