FORMULIR PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN KOMUNITAS STIKES HANG TUAH SURABAYA
A. DATA DATA DASA DASAR R KELU KELUARG ARGA A 1. Nama Kepala Keluarga : ............................................................................................................... 2. U mu r : .... ......... ........ ......... ........ ......... ......... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ......... ........ ......... .... 3. Agam Agamaa : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... 4. Pend Pendid idik ikan an : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... 5. Peke Pekerj rjaa aaan an : .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... 6. Suku uku : .... ......... ........ ......... ........ ......... ......... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ........ ......... ......... ........ ......... .... B.
C.
DATA ANGGOTA KELUARGA No Nama Umur L/P Hub. kelg .
E.
Keadaan fisik Sehat Sakit
Ket.
DATA IMUNISASI ANAK ( < 5 TAHUN)
No .
D.
Agama Pendidikan Pekerjaan
N am a
Pertolongan Umur L/P BCG persalinan
Imunisasi DPT Polio HE P Campak 1 2 3 1 2 3 4 1 2 3
DATA SOSIAL EKONOMI 1. Penghasilan ra rata-rata pe perbulan : a. ( ) < Rp. 250.000 / bulan b. ( ) Rp. 250.000 – Rp. 500.000 / bulan c. ( ) Rp. 500.000 – Rp. 1000.000 / bulan d. ( ) Rp. 1000.000 – Rp.2000.000 / bulan e. ( ) >Rp. 2000.000 / bulan 2. Apakah menabung ? ........................................................................................................ DATA LI LINGKUNGAN FI FISIK 1. Perumahan a. Type rumah
Ket.
keluarga
b. Status kepemilikan rumah ( ) Menyewa ( ) Milik sendiri ( ) Menumpang c. Jenis lantai ( ) Tanah ( ) Papan ( ) Tegel ( ) Semen Sistem ventilasi rumah ( ) Ada ( ) Tidak ada e. Sistem pencahayaan ( ) Terang ( ) Remang-remang ( ) Gelap f. Halaman disekitar rumah ( ) Ada ( ) Tidak ada g. Pemanfaatan Pekarangan Rumah ( ) Kebun ( ) Tidak dimanfaatkan ( ) Kolam ( ) Lain-lain 2. Sumber Air Bersih a. Sumber air memasak dan minum ( ) PDAM/ledeng ( ) Pompa ( ) Air hujan ( ) Sumur gali ( ) Air mineral ( ) Sungai b. Sistem pengolahan air minum ( ) Dimasak ( ) Tidak dimasak c. Sumber air untuk mandi dan mencuci (MCK) ( ) PDAM/ledeng ( ) Pompa ( ) Air hujan ( ) Sumur gali ( ) Air mineral ( ) Sungai d. Kondisi air ( ) Berbau ( ) Endapan ( ) Berasa ( ) Tidak berbau dan berasa ( ) Berwarna 3. Tempat Penampungan Air a. Tempat penampungan air sementara ( ) Bak ( ) Gentong ( ) Ember ( ) Lainnya .............................. ........... b. Kondisi Tempat Penampungan Air ( ) Tertutup ( ) Terbuka c. Pengurasan ( ) Ya ( ) Tidak dilakukan d. Bila Ya, kapan dilakukan ( ) ≤ 7 hari sekali ( ) ≤ 15 hari sekali ( ) ≤ 30 hari sekali 4. Pembuangan Sampah a. Cara pembuangan sampah ( ) di TPU ( ) dibakar ( ) di Sungai ( ) di sembarang tempat ( ) Ditimbun /dikubur ( ) diangkat petugas b. Tempat penampungan sampah (bak sampah) ( ) Ada ( ) Tidak ada c. Jika ada, kondisi tempat penampungan ( ) Terbuka ( ) Tertutup 5. Pembuangan Kotoran Rumah Tangga a. Kebiasaan Keluarga Buang Air Besar ( ) WC ( ) Kebun/sembarang tempat ( ) Sungai b. Jenis WC yang digunakan ( ) Cemplung ( ) Leher angsa ( ) Lainnya ............................. ............ c. Jarak su sumber ai air de dengan pe penampungan ko kotoran (s (septic ta tank) ( ) < 10 M ( ) > 10 M d. Sistem Pembuangan Air Limbah ( ) Resapan ( ) Sembarang tempat ( ) Got 6. Hewan Peliharaan a. Kepemilikan hewan peliharaan
( ) Ada
( ) Tidak ada
Letak Kandang ( ) Nyambung dengan rumah/dalam rumah ( ) Luar rumah/terpisah b. Jarak sumber air minum dengan kandang ( ) < 10 M ( ) > 10 M c. Kondisi kandang ( ) Terawat / rutin dibersihkan ( ) Tidak terawat
b.
F. KONDI KONDISI SI KESE KESEHA HATAN TAN UMUM UMUM 1. Pela Pelaya yana nan n Kese Keseha hata tan n a. Sara Sarana na Kes Keseha ehata tan n Ter Terde dekat kat ( ) Puskesmas ( ) Rumah sakit ( ) Lainnya ............................. ............ Pemanfaatan Sarana Kesehatan ( ) Ya c. Bila Bila tidak, tidak, alasa alasannya nnya ?... ?....... ........ ....... ....... .... ( ) Sulit dijangkau ( ) Lainnya ............................. ............ d. Temp Tempat at beroba berobatt kel kelua uarg rgaa ( ) Puskesmas ( ) Bidan / perawat ( ) Dokter Praktik Swasta e. Kebi Kebias asaa aan n Sebe Sebelu lum m Ber Beroba obatt ( ) Beli obat diwarung ( ) Jamu f. Sumb Sumber er Penda Pendanaa naan n Keseh Kesehat atan an Keluar Keluarga ga ( ) Askes / Astek ( ) Dana Sehat ( ) JPS/Kartu Sehat
( ) Balai Pengobatan ( ) Praktik Swasta
( ) Tidak ( ) Biaya
( ) RS ( ) Balai Pengobatan ( ) Lainnya .............................. ........... ( ) Tidak ada ( ) Lainnya .............................. ........... ( ) Umum ( ) Lainnya .............................. ...........
2. Masalah Kesakitan a. Apakah ada anggota anggota keluarga keluarga yang menderit menderitaa penyakit penyakit (6 (6 bulan bulan terakhir) terakhir).. ( ) Ya ( ) Tidak b. Bila Bila ya, berap berapaa orang? orang? ....... .......... ....... ...... orang orang c. Penyakit Penyakit yang yang sering sering dideri diderita ta keluarga keluarga dalam dalam 6 Bulan terakhi terakhir r ( ) Batuk pilek ( ) Kencing manis ( ) Asma ( ) Demam berdarah ( ) TBC ( ) Diare ( ) Thipoid ( ) Tidak ada ( ) Rematik / gangguan sendi ( ) Darah tinggi ( ) Lainnya .............................. ........... 3. Kematian a. Apakah ada anggota anggota keluarga keluarga yang meninggal meninggal dunia dalam satu tahun tahun terakhir terakhir ( ) Ya ( ) Tidak b. b. Bila Bila ya, ya, dis diseba ebabka bkan n oleh oleh ( ) Sakit ( ) Kecelakaan ( ) Lainnya ............................. ............
a. b. c.
4. Pasangan Pasangan Usia Subu Subur, r, Ibu Ibu Hamil Hamil Dan Dan Menyu Menyusui sui PUS Apakah ad ada Pa Pasangan Us Usia Su Subur (P (PUS) ( ) Ya Bila ya, apakah PUS ikut KB? ( ) Ya Jika Ya Ya, Je Jenis nis Kon Konttrasepsi psi ya yang diguna unakan kan ( ) IUD
( ) Tidak ( ) Tidak ( ) Suntik
( ( ( d. ( ( (
) Pil ) Susuk ) Kondom Jika Jika tidak tidak ikut ikut KB alasann alasannya ya Kenap Kenapa? a? ) Dilarang suami ) Keyakinan, agama ) Lainnya ............................. ............
( ) Tubektomi/steril ( ) Kalender /pantang berkala
( ) Tidak tahu ( ) Takut
Ibu Hamil a. Apak Apakah ah ibu hami hamill ( ) Ya ( ) Tidak b. Bila Bila Ya, Umur Umur kehami kehamilan lan bera berapa pa bulan bulan ? ( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan c. Bila Bila Ya, Ya, keham kehamil ilan an yang yang kebe kebera rapa? pa? ( ) 1 – 3 bulan ( ) 4 – 6 bulan ( ) 7 – 9 bulan d. Berapa Berapa Usia Usia ibu ibu hami hamill Sekar Sekarang ang ? ( ) < 20 tahun ( ) 20 – 30 tahun ( ) > 30 tahun e. Apakah Apakah ibu ibu memer memeriks iksakan akan kehamil kehamilanny annya? a? ( ) Ya ( ) Tidak f. Bila Bila Ya, Ya, kemana kemana ibu memeri memeriksa ksa kehamil kehamilan? an? ( ) Dokter ( ) RS ( ) Bidan ( ) Perawat ( ) Dukun ( ) Puskesmas ( ) Lainnya ............................. ............ g. Bila Bila Tidak Tidak,, Ala Alasa sanny nnya? a? ( ) Dilarang suami ( ) Tidak ada biaya ( ) Keyakinan, agama ( ) Takut ( ) Lainnya ............................. ............ h. Berapa Berapa kali kali ibu periks periksaa selama selama hami hamil? l? ( )1 ( )2 ( )4 ( ) > 4 kali i. Apakah Apakah ibu ibu mendapat mendapatkan kan Imun Imunisa isasi si Tetan Tetanus us Toxoi Toxoid d (TT)? (TT)? ( ) Ya ( ) Tidak j. Apakah Apakah ada keluh keluhan an / sakit sakit yang yang diras dirasakan akan sela selama ma ibu ibu hamil? hamil? ( ) Badan dan kaki bengkak ( ) Perdarahan terus-menerus ( ) Tekanan darah tinggi ( ) Tidak ada keluhan ( ) Mual dan muntah > 3 bulan ( ) Kurang darah ( ) Lainnya ............................. ............ Persalinan a. Yang memberikan memberikan persali persalinan nan pada pada anak sebelumnya sebelumnya (anak (anak terkecil)? terkecil)? ( ) Dokter ( ) Bidan ( ) Dukun b. b. Bila Bila keduk kedukun un alas alasany anya? a? ( ) Tidak ada tenaga kesehatan ( ) Biaya lebih murah ( ) Jarak lebih dekat ( ) Lainnya .............................. ........... c. Bagaima Bagaimana na kondis kondisii bayi bayi pada saat saat melahi melahirka rkan? n? ( ) Lahir hidup ( ) Lahir mati d. Adakah bayi bayi yang yang dibawah dibawah 1 tahun tahun yang yang meninggal meninggal dalam dalam 1 tahun tahun terakhir? terakhir? ( ) Ya ( ) Tidak e. Jika Jika ada, ada, apa apa penye penyeba babny bnyaa ? ( ) Kejang-kejang ( ) Batuk / ISPA ( ) Panas ( ) Diare ( ) Lainnya ............................. ............ Ibu Menyusui a. Apaka Apakah h ada ada ibu ibu yang yang men menyu yusu suii ? ( ) Ya b. Bila Bila ya, ya, apakah apakah ibu ibu menyu menyusui sui anaknya anaknya?? ( ) Ya c. Apabila Apabila menyus menyusui, ui, usia usia anak anak bera berapa pa ?
( ) Tidak ( ) Tidak
( ) 1 hari – 6 bulan ( ) 6 bulan – 2 tahun d. Bila Bila tida tidak, k, alas alasann annya ya?? ( ) Dilarang suami ( ) Kecantikan ( ) Tidak tahu
b. b.
( ) > 2 Tahun
( ) Penyakit ( ) Pekerjaan ( ) Lainnya .............................. ...........
5. Balita a. Apakah Apakah ada ada anak anak yang yang beru berusia sia 0 – 1 tahun? tahun? ( ) Ya ( Bil Bila ada, ada, apak apakah ah anak anak suda sudah h di imuni munisa sasi si?? ( ) Ya ( c. Apaka Apakah h imuni imunisa sasi si suda sudah h lengk lengkap ap ? ( ) Lengkap ( ( ) Tidak lengkap d. Bila Bila tida tidak, k, alas alasann annya ya?? ( ) Tidak tahu ( ( ) Tidak ada manfaatnya ( e. Apaka Apakah h anak anak memi memili liki ki KMS KMS ? ( ) Ya ( f. Apakah Apakah seti setiap ap bula bulan n anak anak di bawah bawah ke posyandu posyandu ? ( ) Ya ( g. Bila Bila ya, ya, kondi kondisi si berat berat badan badan anak anak ? ( ) Naik ( ) Tetap h. Bila Bila tida tidak, k, alas alasann annya ya ? ( ) Jauh dari posyandu ( ( ) Sibuk ( 6. Remaja a. Kegi Kegiat atan an rema remaja ja di luar luar seko sekola lah h? ( ) Karang taruna ( ) Keagamaan ( ) Lainnya ............................. ............ b. b. Kegi Kegiat atan an Wakt Waktu u luang luang rema remaja ja ? ( ) Musik / Nonton TV ( ) Rekreasi c. Kebi Kebias asaa aan n Rema Remaja ja?? ( ) Merokok ( ) Tidak ada
) Tidak ) Tidak ) Tidak diimunisasi
) Anak sakit ) Lainnya .............................. ........... ) Tidak ) Tidak ( ) Turun ) Merasa tidak ada manfaatnya ) Lainnya .............................. ...........
( ) Tidak ada ( ) Olah raga
( ) Olah raga ( ) Lainnya .............................. ........... ( ) Alkohol ( ) Lainnya .............................. ...........
7. Lansia a. Apak Apakah ah Usia Usia lanj lanjut ut?? ( ) Ya ( ) Tidak b. Bila Bila ada, ada, berapa berapa umur umur lansi lansiaa sekara sekarang? ng? ( ) 55 – 65 tahun ( ) 66 – 70 tahun ( ) > 70 tahun c. Apakah Apakah Lansi Lansiaa mepuny mepunyai ai keluh keluhan an penya penyakit kit?? ( ) Ya ( ) Tidak d. Bila Bila ya, ya, seb sebut utka kan n ( ) Stroke ( ) Kencing manis ( ) Asma ( ) Katarak ( ) TBC ( ) Osteoporosis ( ) Rematik / gangguan sendi ( ) Penyakit kulit ( ) Darah tinggi ( ) Lainnya .............................. ........... e. Upaya Upaya yang yang dilakuka dilakukan n apabila apabila mempuny mempunyai ai keluhan keluhan?? ( ) ke Dokter ( ) ke Perawat ( ) ke Bidan ( ) ke RS ( ) ke Dukun ( ) Dibiarkan saja ( ) ke Puskesmas ( ) Obati sendiri ( ) Lainnya ............................. ............
(f. ) Apa Berkebun yang yang dilak dilakukan ukan lansia lansia,, ketik ketikaa waktu waktu luan luang? g? ( ) Jogging ( ) Senam ( ) Rekreasi ( ) Lainnya ............................. ............ g. Adak Adakah ah kel kelom ompo pok k usia usia ? ( ) Ya ( ) Tidak h. Bila Bila ya, jeni jeniss kegiata kegiatan n apa yang yang dilaks dilaksanak anakan? an? ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................... i. Bila Bila tidak ada perkum perkumpula pulan n kelompok kelompok usila, usila, apakah apakah bersedi bersediaa bersedia bersedia ikut ikut serta serta bila dibentuk perkumpulan usila? ( ) Ya ( ) Tidak CATATAN : ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... ..................................................................................................................................................................... .....................................................................................................................................................................
Mahasiswa
(...............................)
