A. Pengkajian Fokus Keperawatan Pengkajian fokus yang disusun berdasarkan pada Gordon dan mengacu pada Doenges (2001), serta Carpenito (2006) sebagai berikut : 1. Demografi. Penderita CKD kebanyakan berusia diantara 30 tahun, namun ada juga yang mengalami CKD dibawah umur tersebut yang diakibatkan oleh berbagai hal seperti proses pengobatan, penggunaan obat-obatan dan sebagainya. CKD dapat terjadi pada siapapun, pekerjaan dan lingkungan juga mempunyai peranan penting sebagai pemicu kejadian CKD. Karena kebiasaan kerja dengan duduk / berdiri yang terlalu lama dan lingkungan yang tidak menyediakan cukup air minum / mengandung banyak senyawa/ zat logam dan pola makan yang tidak sehat. 2. Riwayat penyakit yang diderita pasien sebelum CKD seperti DM, glomerulo nefritis, hipertensi, rematik, hiperparatiroidisme, obstruksi saluran kemih, dan traktus urinarius bagian bawah juga dapat memicu kemungkinan terjadinya CKD.
3. Pola nutrisi dan metabolik. metabolik. Gejalanya adalah pasien tampak lemah, terdapat penurunan BB dalam kurun waktu 6 bulan. Tandanya adalah anoreksia, mual, muntah, asupan nutrisi dan air naik atau turun. 4. Pola eliminasi Gejalanya adalah terjadi ketidak seimbangan antara output dan input. Tandanya adalah penurunan BAK, pasien terjadi konstipasi, terjadi peningkatan suhu dan tekanan darah atau tidak singkronnya antara tekanan darah dan suhu. 5. Pengkajian fisik a. Penampilan / keadaan umum. Lemah, aktifitas dibantu, terjadi penurunan sensifitas nyeri. Kesadaran pasien dari compos mentis sampai coma. b. Tanda-tanda vital. Tekanan darah naik, respirasi riet naik, dan terjadi dispnea, nadi meningkat dan reguler. c. Antropometri. Penurunan berat badan selama 6 bulan terahir karena kekurangan nutrisi, atau terjadi peningkatan berat badan karena kelebihan cairan. d. Kepala.
Rambut kotor, mata kuning / kotor, telinga kotor dan terdapat kotoran telinga, hidung kotor dan terdapat kotoran hidung, mulut bau ureum, bibir kering dan pecah-pecah, mukosa mulut pucat dan lidah kotor. e. Leher dan tenggorok. Peningkatan kelenjar tiroid, terdapat pembesaran tiroid pada leher. f. Dada Dispnea sampai pada edema pulmonal, dada berdebar-debar. Terdapat otot bantu napas, pergerakan dada tidak simetris, terdengar suara tambahan pada paru (rongkhi basah), terdapat pembesaran jantung, terdapat suara tambahan pada jantung. g. Abdomen. Terjadi peningkatan nyeri, penurunan pristaltik, turgor jelek, perut buncit. h. Genital. Kelemahan dalam libido, genetalia kotor, ejakulasi dini, impotensi, t erdapat ulkus.
i. Ekstremitas. Kelemahan fisik, aktifitas pasien dibantu, terjadi edema, pengeroposan tulang, dan Capillary Refill lebih dari 1 detik. j. Kulit. Turgor jelek, terjadi edema, kulit jadi hitam, kulit bersisik dan mengkilat / uremia, dan terjadi perikarditis.
B.
Diagnosa Keperawatan Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada CKD adalah sebagai berikut: 1. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan penurunan haluran urin dan retensi cairan dan natrium. 2. Perubahan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi paru. 3. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia mual muntah. 4. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penurunan suplai O2 dan nutrisi ke jaringan sekunder. 5. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan keletihan anemia, retensi produk sampah dan prosedur dialysis. 6. Resiko gangguan pertukaran gas berhubungan dengan kerusakan alveolus sekunder terhadap adanya edema pulmoner.
7. Resiko penurunan curah jantung berhubungan dengan ketidak seimbangan cairan mempengaruhi sirkulasi, kerja miokardial dan tahanan vaskuler sistemik, gangguan frekuensi, irama, konduksi jantung (ketidak seimbangan elektrolit).
C. Rencana Asuhan Keperawatan NO 1.
Diagnosa Keperawatan Kelebihan b.d
volume
penurunan
Tujuan & KH
cairan
Tujuan:
haluaran
Setelah
Kode NIC 4130
dilakukan
asuhan
1.
natrium.
volume cairan seimbang.
2.
Batasi masukan
Kriteria Hasil:
3.
Identifikasi sum
NOC : Fluid Balance
4.
Jelaskan
edema,
jam
Kaji status caira
keperawatan
dari
3x24
Fluid Management :
urin dan retensi cairan dan
Terbebas
selama
Int
masukan dan h
pembatasan cai
efusi, 5.
anasarka
Kolaborasi pem
Bunyi nafas bersih,tidak adanya 2100
dipsnea
pad
1. Ambil sampel
Memilihara tekanan vena sentral, tekanan
kapiler
paru,
Hemodialysis thera
(misalnya BUN,
output
phospor) sebel
jantung dan vital sign normal.
respon thdp tera 2. Rekam
tanda
pernapasan, da respon terhadap 3. Sesuaikan tekan yang tepat dari c 4. Bekerja
secara
menyesuaikan keterbatasan cai cairan dan elektr 2
Gangguan
nutrisi
kurang
Setelah
dilakukan
asuhan
1100
Nutritional Manage
dari kebutuhan tubuh b.d
keperawatan selama 3x24 jam nutrisi
1. Monitor adanya
anoreksia mual muntah.
seimbang dan adekuat.
2. Monitor adanya k
Kriteria Hasil: NOC : Nutritional Status
status nutrisi. 3. Monitor albumin,
Nafsu makan meningkat
hematocrit level y
Tidak terjadi penurunan BB
untuk perencana
Masukan nutrisi adekuat
4. Monitor intake nu
Menghabiskan porsi makan
5. Berikan makanan
Hasil lab normal (albumin, kalium)
6. Berikan perawata 7. Kolaborasi denga terapi
3
Perubahan pola napas
Setelah
dilakukan
asuhan
berhubungan dengan
keperawatan selama 1x24 jam pola
hiperventilasi paru
nafas adekuat.
3350
Respiratory Monito 1.
respirasi
Kriteria Hasil:
2. Catat
NOC : Respiratory Status
Peningkatan
ventilasi
otot
3.
4.
pernafasan 3320
Auskultasi suara adanya ventilasi
Oxygen Therapy
dyspneu
(mampu
mengeluarkan
sputum,
mampu
1. Auskultasi bunyi
bernafas dengan mudah, tidak ada
2. Ajarkan pasien n
pursed lips)
3. Atur posisi senya 4. Batasi untuk ber 5. Kolaborasi pemb
normal Gangguan perfusi jaringan
Setelah
berhubungan
keperawatan selama 3x24 jam perfusi
dengan
Monitor pola naf
dan
Tanda tanda vital dalam rentang 4
tambahan,
hiperventilasi, ch
Bebas dari tanda tanda distress Suara nafas yang bersih, tidak ada
pergerakan
intercostal
dan
oksigenasi yang adekuat
sianosis
Monitor rata –
dilakukan
asuhan
4066
Circulatory Care 1. Lakukan penilaia
penurunan suplai O2 dan jaringan adekuat.
periper. (cek nadi
nutrisi ke jaringan sekunder.
ekstremitas).
Kriteria Hasil: NOC: Circulation Status
2. Kaji nyeri
Membran mukosa merah muda
3. Inspeksi kulit dan
Conjunctiva tidak anemis
4. Atur posisi pasi
Akral hangat
TTV dalam batas normal.
5. Monitor status cai
Tidak ada edema
6. Evaluasi nadi, oe
untuk memperbai
7. Berikan therapi a
