BUKTI KUNJUANGAN KEGIATAN PUSKESMAS
NAMA KK
NAMA PUSKESMAS : : KASUS NAMA PASIEN/UMUR : NO
1
2
3
TANGGAL KUNJUNGAN
KM AWAL AWAL
NO REG
:
: PERAWAT : KEGIATAN
KM AKHIR
TTD KELUARGA
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KELUARGA Fasilitas Yankes Nama Perawat yang mengkaji
1.
No. Register Tanggal Pengkajian
DATA KELUARGA
Nama Kepala Keluarga Alamat Rumah & Telp Agama & "uku
Bahasa sehari-hari arak yankes ter!ekat Alat Transportasi
DATA ANGGOTA KELUARGA N o
Nama
#u$ !gn KK
%mur
K
"uku
Pen!i!ikan Terakhir
Pekerjaan "aat ni
"tatus 'i(i )TB* BB* B+,
TT )T* N* "* P,
"tatus munisasi asar
Alat Bantu/ Protesa
LANJUTAN N o
Nama
Penampilan %mum
"tatus Kesehatan "aat ini
Riwa Riway yat Peny enyakit akit// Ale Alerrgi
Anal Analis isis is +asa +asala lah h Kes Keseh ehat atan an N%
4.
KEMA KEMAMP MPU UAN KEL KELU UARGA ARGA MEL MELAK AKUK UKAN AN TUG TUGAS AS PEM PEMEL ELIH IHAR ARAAN AAN KESE KESEHA HAT TAN ANG ANGGO GOT TA KEL KELUARGA ARGA
;, 7, =, >, ?, @, , 6, ,
A!akah A!akah anggota anggota keluarg keluarga a yang yang men!erit men!erita a sakit sakit saat ini0 < Ti!ak a!a yaitu ................................................ ................................................ A!akah A!akah Angota Keluar Keluarga ga yang pernah pernah terkena terkena masalah masalah kesehatan kesehatan yang yang sama !engan pasien pasien se$elumny se$elumnya0 a0
, Apakah Apakah keluarga keluarga !apat melakukan melakukan pen3egahan pen3egahan masalah masalah kesehatan kesehatan yang !ialami !ialami pasien0 Ya
?. +elaksanaka n perawatan se!erhana sesuai anjuran
- Keman!irian 0 ika memenuhi kriteria ;& 7
2. DATA PENGKAJIAN INDIVIDU YANG SAKIT Nama n!i9i!u yang sakit "um$er ana Kesehatan Keadaan Umum Kesa!aran 0 'E" 0 T 0 mm/#g P 0 / menit C " 0 E N 0 / menit Takikar!ia B ra!ikar!ia ra!ikar!ia Tu$uh tera$a hangat +enggigil
0 0
Pen#ernaan +ual +untah Kem$ung Na8su +akan 0 Berkurang/Ti!ak1 "ulit +enelan isphagia
Sirkulasi !airan G!ema Bunyi jantung0 ..... Asites Akral !ingin Tan!a Per!arahan0 purpura/ hematom/ petekie/ hematemesis/ melena/ epistaksis1 Tan!a Anemia 0 Pu3at/ Konjung29a pu3at/ 4i!ah pu3at/ Bi$ir pu3at/ Akral pu3at1 Tan!a ehi!rasi0 mata 3ekung/ turgor kulit $erkurang/ $i$ir kering 1
iagnosa +e!ik 0 Rujukan okter/ Rumah "akit 0 Perkemihan
Neur%sens%ri Fungsi Penglihatan 0 Buram kaki55............. kaki 55............. Tak $isa melihat Alat $antu 5........
Perna"asan "ianosis "ekret / "lym rama ireguler Ihee(ing Ronki ........................................ ........................................ Htot $antu napas .................. Alat $antu na8as .................... ispnea "esak "tri!or Krepirasi
Fungsi pera$aan 0
Ke$as pa!a isorientasi
..........................5 Parese
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN Fasilitas Yankes Nama Perawat yang mengkaji Nama n!i9i!u/ Keluarga/ Kelompok Penyakit/ Penyakit/ +asalah Kesehatan
Tgl N%.
Diagn%sa Ke"era*atan
No. Register Nama Penanggungjawa$/ KK Alamat
&m"lementasi
E,aluasi
Ttd Pera*at
