PENGKAJ PENG KAJIA IAN N KE KEPE PER RAWATAN OLEH: TUTIANY, SKp.,M.Kes
PENGKAJIAN KEPERAWATAN DEFINISI: • Pengkajian kep: suatu kegiatan pemeriksaan & atau peninjauan thdp situasi/ kondisi yang dialami pasien/ klien untuk tujuan perumusan masalah/ diagnosa keperawatan • Pengkajian kep: tahap pertama dari proses kep dimana pengumpulan data dilakukan dengan tujuan mengidentifikasi masalah aktual atau potensial/ risiko
Pengkajian kep yg akurat, lengkap & relevan menentukan asuhan kep berkwalitas • TUJUAN: menetapkan 1. Informasi dasar ttg klien 2. Fungsi normal 3. Risiko gangguan fungsi 4. Kekuatan yang dimiliki klien 5. Ada/ tidaknya gangguan fungsi 6. Menyediakan data untuk tahap diagnosis
KEGIATAN DALAM PENGKAJIAN: 1. Pengumpulan/ koleksi data 2. Validasi data meyakinkan apakah data yang telah dikumpulkan nyata benar atau meragukan 3. Organisasi data mengelompokkan data ke dalam kelompok informasi yang dapat membantu dalam mengidentifikasi pola kesehatan/ penyakit 4. Identifikasi pola/ masalah membuat kesan awal ttg pola informasi & penambahan data yang diperlukan untuk mengisi kekurangan, dalam upaya menggambarkan masalah kep lebih jelas
1. KOLEKSI DATA RUANG LINGKUP KOLEKSI DATA: a. M’identifikasi informasi ttg: nama, umur, jenis kelamin, pekerjaan, dll b. Persepsi klien thdp sakit atau gejala klinis yang dirasakan c. Stressor yg m’pengaruhi kesehatan klien & cara penanganannya d. Gaya hidup & pengaruh sakit thd ADL e. Faktor sosbud yg mpengaruhi kes f. Tingkat perkembangan & kebutuhan
RUANG LINGKUP KOLEKSI DATA: g. Kebutuhan dasar fisiologik & psikologik h. Sumber-sumber kekuatan i.
Kekurangan/kelemahan/ keterbatasan fisik
j.
Kemampuan intelektual, motivasi, dan keterampilan belajar
k.
Harapan klien terhadap perawatan
l.
Pengalaman yang lalu tentang pelayanan kesehatan
JENIS DATA • DATA OBJEKTIF: - Disebut juga tanda (sign) - Diperolehberdasarkan observasi atau pemeriksaan - Contoh: hasil pengukuran tanda vital (TD, N, RR, Suhu), BB, pem Laboratorium • DATA SUBJEKTIF: - Disebut juga gejala (symptom) - Ungkapan atau pernyataan klien/ keluarga tentang yang dirasakan - Contoh: klien merasa nyeri, khawatir
SUMBER DATA: • DATA PRIMER
Klien
• DATA SEKUNDER
data diperoleh dari keluarga,
catatan klien,
informasi/ catatan dari perawat lain/ tim kesehatan lain, catatan medik, hasil pemeriksaan diagnostik
KARAKTERISTIK DATA YG BAIK: • Lengkap • Akurat dan nyata • Relevan TYPE PENGKAJIAN: • Pengkajian kep data dasar • Pengkajian kep data fokus • Pengkajian ulang • Pengkajian emergency
METODE PENGKAJIAN KEP: • Observasi mengamati perilaku & keadaan klien; mencakup aspek bio-psiko-sosial & spiritual. Meliputi: - sight: kelainan fisik, perdarahan, menangis - smell: alkohol, darah, feses, urine, obat - hearing: TD, batuk - touch: suhu, kelembabab kulit • Wawancara/ anamnesa Caranya? • Pemeriksaan fisik Inspeksi, palpasi, perkusi, dan auskultasi • Intuisi
Wawancara/ anamnesa: Memerlukan
keterampilan komunikasi efektif Mrpk keterampilan esensial u/ m’dapatkan riwayat kep berupa pertanyaan yg dirancang u/ m’dapat data subjektif d/ klien/ klg Dibagi atas 4 fase/ tahap: Persiapan Perkenalan Kerja terminasi
Cara wawancara yg sukses: • Menjalin hubungan saling percaya: - pertahankan privacy - sebutkan nama - jelaskan tujuan anamnesa - kontak mata - Tidak tergesa-gesa • Mengamati: gunakan panca indra, amati penampilan secara umum, pola interaksi, bahasa tubuh • Mengajukan pertanyaan caranya? • Menjadi pendengar aktif , perhatian, memberi waktu, klarifikasi, simpulkan, menyatakan kembali
PENDEKATAN PEMERIKSAAN FISIK: • Pendekatan sistem tubuh 1. Sistem pernapasan
2. Sistem sirkulasi/ kardiovaskuler 3. Sistem persarafan 4. Sistem integumen 5. Sistem muskuloskeletal 6. Sistem pencernaan (gastrointestinal) 7. Sistem perkemihan (genitourinary) 8. dan lain-lain
• Pendekatan head to toe
2. VALIDASI DATA • Validasi data: meyakinkan bahwa data yg diperoleh hasil pengumpulan data adalah fakta (nyata & benar) • UPAYA UNTUK MELAKUKAN VALIDASI DATA:
a. Gunakan skala yang akurat b. Validasi data/ informasi dari orang lain c. Validasi data dengan cara: - Ulangi pemeriksaan data - Selalu memeriksa data abnormal yg ekstrim dengan cara lain - Menanyakan kpd yang lebih mengerti
3. PENGORGANISASIAN DATA Mengelompokkan
data berdasarkan kerangka kerja yg dpt m’bantu m’identifikasi masalah keperawatan
Metode
pengorganisasian data: Berdasarkan Hirarki Kebutuhan “Maslow” Berdasarkan Pola fungsi kesehatan “Gordon”: - Pola persepsi-penanga persepsi-penanganan nan kesehatan - Pola nutrisi-metabolisme - Pola hubungan peran - Pola eliminasi - Pola sexual-reproduksi - Pola aktivitas-latihan - Pola koping-stress- Pola istirahat-tidur toleransi - Pola persep persepsi si diri-kons diri-konsep ep diri diri - Pola sistem sistem nilai nilai-kepe -kepercy rcy
4. IDENTIFIKASI MASALAH a. Kate Katego gori rika kan n dat data a scr scr log logis is,, sis siste tema mati tis s sesuai teori/ model b. Id Iden enti tifi fikas kasii da data ta yg hi hila lang ng// be bert rten enta tang ngan an c. Tent Tentuk ukan an po pola la:: dat data a subj subjek ekti tiff & ob obje jekt ktif if digabungkan, dikelompokkan berdasarkan data sejenis, saling tergantung dan mempengaruhi. Misal: kelompok pola nutrisi, pola aktivitas, dll.
4. IDENTIFIKASI MASALAH d. Aplikasi teori, norma, standar Data & pola digabungkan bandingkan dengan teori Identifikasi kekuatan & kekuatiran e. Interpretasi kekuatiran berdasarkan pengetahuan ilmiah buat kesimpulan status/ maslah kesehatan (aktual, risiko, kemungkinan, potensial) f. Identifikasi penyebab masalah berdasarkan patofisiologi &pskodinamika
Contoh: ANALISA DATA DATA FOKUS
ETIOLOGI
MASALAH KEP
Data Subjektif : •Akumulasi Tidak efektifnya •Sesak sekret bersihan jalan •Batuk, sulit keluarkan napas •Ketidak dahak mampuan batuk Data Objektif: efektif •Klien tampak pucat & lemah, TD=110/70 mmHg, N= 70x/mnt, RR= 28, Sh= 39 C •Retraksi otot bantu napas, suara napas ronki, tactil fremitus meningkat, hasil foto thorak: bronkitis, dll.
Contoh: ANALISA DATA DATA FOKUS
ETIOLOGI
Data Subjektif : •Intake yang • Mual dan tidak napsu tidak adekwat makan
Data Objektif: •Klien tampak pucat & lemah, TD=100/70 mmHg, N= 70x/mnt, RR= 28, Sh= 39 C, BB= 35 kg, TB=160cm •Intake makanan 2 sendok •Hb= 8 g/dl, Albumin= 3 g/dl
MASALAH KEP
Perubahan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
Tugas Kelompok 1. Identifikasi data yang perlu divalidasi dari Kasus Tn C. 2. Jelaskan dengan cara apa/ bagaimana sdr melakukan validasi terhadap tsb 3. Lakukan pengelompokkan data/ organisasi data 4. Identifikasi pola/ masalah (dalam tabel analisa data)
- Selamat Diskusi-
