KASUS 1
PENGKAJIAN KEPERAWATAN KESEHATAN JIWA
Ruang Rawat : I.
II. II.
Tanggal Dirawat :
IDENTITAS KLIEN
Inisial Klien
: An. H
(L/P)
Umur
: 18 tahun
Agama
: -
Pendidikan
: SP
Status Status Perka!inan Perka!inan
: -
Alamat
: -
"#. $
: -
%anggal %anggal Pengka&ian
: -
In'#rman
: Iu dan keluarga
ALAS ALASAN AN MAS MASUK UK RS/ RS/KE KELU LUHA HAN N UTA UTAMA
Klien mengamuk dan erteriak-teriak dengan k#ndisi kedua tangan dan kaki klien diikat dengan tali kain.
III. III. AKT KT!R !R PRED PREDIS ISP! P!SI SISI SI
1. Pernah mengalami gangguan &i!a di masa lalu
+. Peng Peng# #at atan an seel seelum umn, n,aa
.
erh erhasi asill
Kura Kurang ng erh erhasi asill
Pelaku/Usia Ania,a 'isik Ania,a seksual Pen#lakan Kekerasan dalam keluarga %indakan kriminal
1
*a
%idak
%idak idak erh erhas asil il
K#ran/Usia Saksi/Usia
elaskan "#.10 +0 : 1. Klien tidak ernah mengalami gangguan &i!a dimasa lalu. +. %idak ada data. . a) Ania,a 'isik : Klien ernah mengalami ania,a 'isik di2uit dan diukul #leh a,ahn,a se!aktu erumur 3 tahun. ) Ania,a seksual : %idak ada data. 2) Pen#lakan : %idak ada data. d) Kekerasan dalam keluarga : Klien ernah mengalami ania,a 'isik di2uit dan diukul #leh a,ahn,a se!aktu erumur 3 tahun. e) %indakan kriminal : Klien ernah melakukan tindakan kriminal ,aitu memukul kakakn,a se!aktu erumur 18 tahun dan sering erkelahi !aktu S4 dan SP. Ma"ala# K$%$rawatan :
5. Adakah angg#ta keluarga ,ang mengalami gangguan &i!a
Huungan keluarga
6e&ala
*a
%idak
$i!a,at eng#atan/era!atan
Ma"ala# K$%$rawatan :
7. Pengalaman masa lalu ,ang tidak men,enangkan. Klien ernah mengalami masa lalu ,ang tidak men,enangkan seerti di2uit dan diukul #leh a,ahn,a se!aktu erumur 3 tahun serta malu dengan teman-teman sekamungn,a karena tidak memun,ai m#t#r. Ma"ala# K$%$rawatan :
I&.
PEMERIKSAAN ISIK
1. %anda ital
%4 :
-
":
-
+. Ukur
% :
-
:
-
. Keluhan 'isik
*a
S:
-
P:
%urun %idak
elaskan : %idak ada data. Ma"ala# K$%$rawatan : &.
PSIK!S!SIAL
1. 6en#gram
Keterangan : 2
"aik
9 laki laki 9 Peremuan 9 Klien
elaskan : Saat klien erusia 3 tahun klien di ukul dan di 2uit #leh a,ahn,a dan ernah memukul kakakn,a. Selain itu klien &uga mengamuk karena ingin dielikan m#t#r aru tetai #rang tuan,a tidak isa memenuhin,a karena tidak ada uang. Ma"ala# K$%$rawatan :
1.5 ketidake'ekti'an k#ing keluarga : ketidakmamuan
+. K#nse diri : a. ;itra tuuh
: %idak ada data.
. Identitas
: Klien masih erstatus seagai ela&ar.
2. Peran
: Se#rang anak.
d. Ideal diri
: Klien ingin memiliki seeda m#t#r.
e. Harga diri
: Klien merasa malu.
Ma"ala# K$%$rawatan :
. Huungan S#sial : a.
5. Siritual :
3
a. "ilai dan ke,akinan
: %idak ada data.
. Kegiatan iadah
: %idak ada data.
Ma"ala# K$%$rawatan :
&I.
STATUS MENTAL
1. Penamilan %idak rai
Penggunaan akaian
;ara erakaian tidak
tidak sesuai
seerti iasan,a
elaskan : K#ndisi klien ramut a2ak-a2akan0 agian atas kan2ing a&u tidak terasang dan adan klien tamak k#t#r. Ma"ala# K$%$rawatan : ,.- Gangguan *+n"$% iri
+. Pemi2araan ;eat
Keras
6aga
Ink#heren
Aatis
Lemut
emisu
%idak mamu memulai Pemi2araan
elaskan : %idak ada data. Ma"ala# K$%$rawatan :
. Aktiitas #t#rik Lesu
%egang
6elisah
Agitasi
%ik
6rimasen
%rem#s
K#mulsi'
elaskan : %idak ada data. Ma"ala# K$%$rawat :
5. Alam Perasaan Sedih
Ketakutan
Putus asa
Kha!atir
6emira erleihan
elaskan : %idak ada data. Ma"ala# K$%$rawatan :
4
7. A'ek 4atar
%umul
Lail
%idak sesuai
elaskan : %idak ada data. Ma"ala# K$%$rawatan :
=. Interaksi Selama >a!an2ara ermusuhan
%idak
udah tersinggung
k##erati'
K#ntak mata kurang
4e'ensi'
;uriga
elaskan : %idak ada data. Ma"ala# K$%$rawatan :
3. Persesi Halusisasi Pendengaran Penge2aan
Penglihatan
Peraaan
Penghidu
elaskan : %idak ada data. Ma"ala# K$%$rawatan :
8. Pr#ses Pikir Sirkumstansial
%angensial
Kehilangan as#siasi
?light #' ideas
l#2king
Pengulangan emi2araan/ ersearasi
elaskan : %idak ada data. Ma"ala# K$%$rawatan :
5
@. Isi Pikir <sesi 4eers#nalisasi
?#ia
Hi#k#ndria
Ide ,ang terkait
Pikiran magis
>aham Agama
S#matik
Keesaran
;uriga
"ihilistik
Sisi ikir
Siar ikir
K#ntr#l ikir
elaskan : %idak ada data. Ma"ala# K$%$rawatan :
1. %ingkat Kesadaran ingung
Sedasi
Stu#r
%emat
4is#rientasi : >aktu elaskan : %idak ada data. Ma"ala# K$%$rawatan :
11. em#ri 6angguan da,a ingat
6angguan da,a ingat
angka an&ang
&angka endek
6angguan da,a ingat saat ini
K#n'aulasi
elaskan : %idak ada data. Ma"ala# K$%$rawatan :
1+. %ingkat K#nsentrasi dan erhitung udah eralih
%idak mamu
6
%idak mamu
erk#nsentrasi
erhitung sederhana
elaskan : %idak ada data. Ma"ala# K$%$rawatan :
1. Kemamuan Penilaian 6angguan ringan
6angguan ermakna
elaskan : %idak ada data. Ma"ala# K$%$rawatan :
15. 4a,a %itik 4iri engingkari en,akit ,ang diderita
en,alahkan hal-hal diluar dirin,a
elaskan : Klien mengatakan ah!a dirin,a tidak sakit &i!a. Ma"ala# K$%$rawatan : 1. K$tia*%atu#an -., Gangguan %r+"$" %i*ir
&II. KE0UTUHAN PERSIAPAN PULANG
1. akan antuan minimal
antuan t#tal
+. A/AK antuan minimal
antuan t#tal
antuan minimal
antuan t#tal
. andi
5. erakaian/erhias antuan minimal
antuan t#tal
7. Istirahat dan tidur %idur siang lama :
s/d
%idur malam lama :
s/d
Aktiitas seelum/sesudah tidur : =. Penggunaan #at antuan minimal
antuan t#tal
3. Pemeliharaan kesehatan
7
s/d
*a
%idak
Pera!atan lan&utan Sistem endukung
8. Aktiitas di dalam rumah *a
%idak
*a
%idak
emersiakan makanan en&aga keraihan rumah en2u2i akaian Pengaturan keuangan
@. Aktiitas di luar rumah
elan&ar %rans#rtasi Lain-lain elaskan : %idak ada data. Ma"ala# K$%$rawatan :
&III. MEKANISME K!PING
Adati'
aladati'
i2ara dengan #rang lain
inum alk#h#l
amu men,elesaikan masalah
$eaksi lamat/erleih
%eknik rel#kasi
eker&a erleihan
Aktiitas k#nstrukti'
enghindar
en2ederai diri
Lainn,a
Lainn,a : alu
8
Ma"ala# K$%$rawatan : 1.2 K$tia*$3$*ti3an *+%ing ini4iual
I5.
MASALAH PSIK!S!SIAL DAN LINGKUNGAN
asalah dengan dukungan kel#m#k0 uraikan
asalah erhuungan dengan lingkungan0 uraikan : Klien merasa malu karena terlalu sering in&am m#t#r temann,a.
asalah dengan endidikan0 uraikan : Pada !aktu S4 klien sering erkelahi egitu &uga SP sehingga dikeluarkan dari sek#lah.
asalah dengan eker&aan0 uraikan
asalah dengan erumahan0 uraikan
asalah dengan ek#n#mi0 uraikan : Klien mengamuk karena ingin dielikan m#t#r aru tetai #rang tua tidak isa memenuhin,a karena tidak ada uang.
asalah dengan ela,anan kesehatan0 uraikan
asalah lainn,a0 uraikan
Ma"ala# K$%$rawatan : ,.- Gangguan *+n"$% iri 9
,.6.7 Harga iri r$na# "itua"i+nal
5.
KURANG PENGETAHUAN TENTANG :
Pen,akit i!a
Sistem Pendukung
?akt#r Predis#sisi
Pen,akit ?isik
K#ing
<at-#atan
Lainn,a : Ma"ala# K$%$rawatan : -.8 D$3i"it %$ng$ta#uan
5I.
ASPEK MEDIK
4iagn#sa medik : -
%erai medik : -
5II. DATAR MASALAH KEPERAWATAN 1. K$tia*%atu#an -.8 D$3i"it %$ng$ta#uan -., Gangguan %r+"$" %i*ir ,.- Gangguan *+n"$% iri ,.6.7 Harga iri r$na# "itua"i+nal 1.1 Ri"i*+ %$rila*u *$*$ra"an 1.2 K$tia*$3$*ti3an *+%ing ini4iual 1.8 *$tia*$3$*ti3an *+%ing *$luarga : *$tia*(a(%uan 1., R$"%+n" %a"9a trau(a 1., R$"%+n" %a"9a trau(a 10
'.1 Ha()atan *+(uni*a"i '.7 Gangguan %r+"$" *$luarga '., Ha()atan int$ra*"i "+"ial
5III. DIAGN!SA KEPERAWATAN
1. Pesesi kesehatan enatalaksanaan erhuungan dengan ketidakatuhan +. K#gniti' er2etual erhuungan dengan de'isit engetahuan dan gangguan r#ses erikir . Persesi diri erhuungan dengan gangguan k#nse diri dan harga diri rendah situsi#nal 5. K#ing t#leransi diri erhuungan dengan kekerasan0 resik# tinggi dan k#ing0 indiidu e'ekti' dan k#ing keluarga ine'ekti' : ketidakmamuan dan res#ns as2a-trauma 7. Huungan-eran erhuungan dnegan k#munikasi0 kerusakan dan r#ses keluarga0 eruahan dan interaksi s#2ial0 kerusakan.
Pera!at0
11
ANALISA DATA
DATA Su&ekti'
:
enurut
keluarga
MASALAH KEPERAWATAN klien 1. K$tia*%atu#an
mengamuk agi tadi karena ingin dielikan m#t#r aru tetai #rang tua tidak isa memenuhin,a karena tidak ada uangn,a. <&ekti'
: Klien mengamuk0 erteriak
teriak0 memukul kakakn,a Su&ekti' :
7. D$3i"it %$ng$ta#uan
<&ekti' : Su&ekti' :
2. Gangguan %r+"$" %i*ir
<&ekti' : Su&ekti'
:
enurut
keluarga
klien
8. Gangguan *+n"$% iri
mengamuk agi tadi karena ingin dielikan m#t#r aru tetai #rang tua tidak isa memenuhin,a karena tidak ada uangn,a. <&ekti' : klien mengamuk dan erteriak teriak serta marah dengan #rang lain. Su&ekti' : klien mengatakan ia malu dengan
. Harga iri r$na# "itua"i+nal
teman-teman sekamungn,a karena han,a ia ,ang tidak un,a m#t#r0 dan malu karena terlalu sering in&am m#t#r temann,a. <&ekti' : Klien mengatakan &ika ada masalah kadang ia diam0 kadang marah dengan #rang lain. Su&ekti'
: Klien mengatakan &ika ada
masalah kadang ia diam0 kadang marah
12
-. Ri"i*+ %$rila*u *$*$ra"an
dengan #rang lain tai tidak ernah mukul. <&ekti' : agi tadi ia memukul kakakn,a karena sudah sangat kesal dengan kakakn,a ,ang ikut memarahin,a. Su&ekti' :
,. *$tia*$3$*ti3an *+%ing *$luarga :
<&ekti'
*$tia*(a(%uan
Su&ekti'
: Klien mengatakan &ika ada
'. R$"%+n" %a"9a trau(a
masalah kadang ia diam0 kadang marah dengan #rang lain tai tidak ernah mukul. <&ekti' : Pagi tadi ia memukul kakakn,a karena sudah sangat kesal dengan kakakn,a ,ang ikut memarahin,a. Su&ekti'
: Klien mengatakan &ika ada
6. Ha()atan *+(uni*a"i
masalah kadang ia diam0 kadang marah dengan #rang lain <&ekti' : erdiam diri0 menutu diri Su&ekti' :
1. Gangguan %r+"$" *$luarga
<&ekti' Su&ekti' : menurut iu klien se!aktu ia erumur 3 tahun. Pada !aktu S4 sering erkelahi
egitu
&uga
SP
sehingga
dikeluarkan dari sek#lah.
<&ekti'
:
ada
umur
3
tahun
sering
erkelahi.
13
11. Ha()atan int$ra*"i "+"ial
P!H!N MASALAH AKI0AT $BSIK< PB$ILAKU KBKB$ASA" HAA%A" K<U"IKASI KB%I4AKPA%UHA" 6A"66UA" P$
6A"66UA" K<"SBP 4I$I 6A"66UA" P$
MASALAH UTAMA HARGA DIRI RENDAH
14
PENE0A0 RESP!N PAS;A TRAUMA KETIDAKEEKTIAN K!PING KELUARGA: KETIDAKMAMPUAN DEISIT PENGETAHUAN DIAGN!SA KEPERAWATAN
1. $es#n as2a trauma erhuungan dengan resik# rilaku kekerasan +. Ketidake'ekti'an k#ing keluarga : ketidakmamuan erhuungan dengan ketidakatuhan0 gangguan r#ses keluarga0 gangguan k#nse diri . 4e'isit engetahuan erhuungan dengan gangguan r#ses iker0 hamatan interaksi s#sial
15