Format Pengkajian Keperawatan Anak

FORMAT PENGKAJIAN RUANG PERAWATAN ANAK 

I. Biodata

A. Iden Identi tita tass Klien Klien 1. Nama Nama/N /Nam amaa pangg panggil ilan an

: ……… …………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ………… ……… …

2. Tem Tempa patt tgl tgl lah lahiir/us r/usiia

: ……… ………… …………… ……………… ……… …………… ……………… ……… …………… ……………… ……… ……

3. Jenis kelamin

: ……………………………………………………………………

. A g a m a

: ……………………………………………………………………

!. "endidikan

: ……………………………………………………………………

#. Alamat

: ……………………………………………………………………

$. Tgl masuk

: ...................................... %&am ............'

(. Tgl pengka&ian

: ……………………………………………………………………

). *iagnosa medik

: ………………………… …………………………………………………… ………………………………………… ………………

1+. ,en-ana terapi  

: …………………………………………………………………… ……………………………………………………………………

 

……………………………………………………………………

B. Identitas Identitas rang tua %interksi %interksi so-ial' so-ial' 1. Aah a. N a m a

: …………………………………………………… …………………………………………………………………… ………………

 0.  s i a

: …………………………………………………… …………………………………………………………………… ………………

-. "endidikan

: ……………………………………………………………………

d. "eker&aan/sum0er penghasilan : ………………………… …………………………………………………… ………………………………… ……… e. A g a m a

: …………………………………………………… …………………………………………………………………… ………………

. Alamat

: ……………………………………………………………………

2. I0u a. N a m a

: …………………………………………………… …………………………………………………………………… ………………

 0.  s i a

: …………………………………………………… …………………………………………………………………… ………………

-. "endidikan

: ……………………………………………………………………

d. "eker&aan/um0er penghasilan: …………………………………………………………… …………………………………………………………… e. Agama

: ……………………………………………………………………

. Alamat

: ……………………………………………………………………

4. Identitas audara Kandung No

NAMA

%interaksi so-ial'

USIA

HUBUNGAN

STATUS KESEHATAN

II. ,i5aat Kesehatan A. ,i5aat Kesehatan ekarang : Keluhan tama

: ……………………………………………………………………………..

,i5aat Keluhan tama : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Keluhan "ada aat "engka&ian : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… B. ,i5aat Kesehatan 6alu %khusus untuk anak usia + 7 ! tahun' 1. "renatal -are a. I0u memeriksakan kehamilanna setiap minggu di……………………. Keluhan selama hamil ang dirasakan oleh i0u8 tapi oleh dokter dian&urkan untuk  ………………………………………………………………………………………………  0. ,i5aat terkena radiasi : ………………………………………. -. ,i5aat 0erat 0adan selama hamil : ………………………………….. e. ,i5aat Imunisasi TT : ……………………………………….. .

9olongan darah i0u ………….. 9olongan darah aah …………..

2. Natal a8 Tempat melahirkan : ………………………………………….  0. Jenis persalinan : ……………………………………………. -. "enolong persalinan : ………………………………………… e. Komplikasi ang dialami oleh i0u pada saat melahirkan dan setelah melahirkan : ............................................................................................................................................

3. "ost natal a. Kondisi 0ai : ……………………………. A"9A, ………………………………….  0. Anak pada saat lahir tidak mengalami : ………………………………………………. %ntuk semua sia'  Klien pernah mengalami penakit : ……………………….pada umur : ………………….. di0erikan o0at oleh : …………………………………………..  ,i5aat ke-elakaan : ……………………………………………………………………………  ,i5aat mengkonsumsi o0at;o0atan 0er0ahaa tanpa an&uran dokter dan menggunakan
Ket : I=. ,i5aat Immunisasi %imunisasi lengkap'  N 1. 2. 3. . !.

Jenis immunisasi B49 *"T %I8II8III' "olio %I8II8III8I=' 4ampak   @epatitis

>aktu pem0erian

?rekuensi

,eaksi setelah pem0erian

?rekuensi

=. ,i5aat Tum0uh Kem0ang A.

"ertum0uhan ?isik %konserasi eneri  selisih 00' 1. Berat 0adan : ………………kg 2. Tinggi 0adan :……………. -m. 3. >aktu tum0uh gigi …………………. gigi tanggal ………….........…………..… Jumlah gigi ...................... 0uah.

B.

"erkem0angan Tiap tahap

sia anak saat 1. Berguling

: …………… 0ulan

2. *uduk

: …………… 0ulan

3. Cerangkak : …………… 0ulan . Berdiri

: …………… tahun

!. Ber&alan

: …………… tahun

#. enum kepada orang lain pertama kali : …………… tahun $. Bi-ara pertama kali : …………… tahun dengan mene0utkan : …………… (. Berpakaian tanpa 0antuan : …………… =I. ,i5aat Nutrisi %konserasi energ' A. "em0erian AI ........................................................................................................................................................ B. "em0erian susu ormula 1. Alasan pem0erian : …………………………………………………………… 2. Jumlah pem0erian : …………………………………………………………… 3. 4ara pem0erian

: ……………………………………………………………

"ola peru0ahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini Usia

Jenis Nutrisi

Lama Pemberian

=II. ,i5aat "sikososial %integritas so-ial'  Anak tinggal 0ersama : ................................................ di : ................................................  6ingkungan 0erada di : ................................................  ,umah dekat dengan : ................................................8 tempat 0ermain ................................................ kamar klien : ................................................  ,umah ada tangga : ................................................  @u0ungan antar anggota keluarga : ................................................  "engasuh anak : ................................................ =III. ,i5aat piritual %integritas sosial'  upport sistem dalam keluarga : ................................................  Kegiatan keagamaan : ................................................

ID. ,eaksi @ospitalisasi %integritas so-ial' A. "engalaman keluarga tentang sakit dan ra5at inap ; I0u mem0a5a anakna ke , karena : ................................................ ; Apakah dokter men-eritakan tentang kondisi anak : ................................................ ; "erasaan orang tua saat ini : ................................................ ; rang tua selalu 0erkun&ung ke , : ................................................ ; Eang akan tinggal dengan anak : ................................................ B. "emahaman anak tentang sakit dan ra5at inap %interaksi personal' ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... D. Aktiitas sehari;hari A. Nutrisi %konseasi energi+ Kondisi 1. elera makan

e0elum akit

aat akit

e0elum akit

aat akit

B. 4airan %konserasi energ' Kondisi 1. Jenis minuman 2. ?rekuensi minum 3. Ke0utuhan -airan . 4ara pemenuhan 4. Fliminasi %BABGBAK' %konserasi energ' Kondisi 1. Tempat pem0uangan

e0elum akit

aat akit

e0elum akit

aat akit

2. ?rekuensi %5aktu' 3. Konsistensi . Kesulitan !. 0at pen-ahar  *. Istirahat tidur %konserasi energ' Kondisi 1. Jam tidur  ;

iang

;

Calam

2. "ola tidur 

3. Ke0iasaan se0elum tidur  . Kesulitan tidur  F. lah ,aga %konserasi energ' Kondisi 1. "rogram olah raga

e0elum akit

aat akit

e0elum akit

aat akit

2. Jenis dan rekuensi 3. Kondisi setelah olah raga ?. "ersonal @giene %integritas personal' Kondisi 1. Candi ; 4ara ; ?rekuensi ; Alat mandi 2. 4u-i ram0ut ; ?rekuensi ; 4ara 3. 9unting kuku ; ?rekuensi ; 4ara . 9osok gigi ; ?rekuensi ; 4ara

9. Aktiitas/Co0ilitas ?isik Kondisi 1. Kegiatan sehari;hari

e0elum akit

aat akit

2. "engaturan &ad5al harian 3. "enggunaan alat Bantu aktiitas . Kesulitan pergerakan tu0uh @. ,ekreasi %intgritas personal' Kondisi

e0elum akit

aat akit

1. "erasaan saat sekolah 2. >aktu luang 3. "erasaan setelah rekreasi . >aktu senggang klg !. Kegiatan hari li0ur  DI. "emeriksaan ?isik  1. Keadaan umum %intgritas struktural': .................................................................................... 2. Kesadaran %intgritas struktural+: ............................................................................................ 3. Tanda 7 tanda ital : %konserasi energi' a. Tekanan darah : ..................................... mm@g  0. *enut nadi : ..................................... H / menit -. uhu : ..................................... o 4 d. "ernapasan : ..................................... H/ menit . Berat Badan : !. Tinggi Badan : #. Kepala %intgritas struktural' Inspeksi Keadaan ram0ut G @giene kepala : .............................................................................. a. >arna ram0ut : ..............................................................................  0. "ene0aran : .............................................................................. -. Cudah rontok : .............................................................................. d. Ke0ersihan ram0ut : .............................................................................. "alpasi Ben&olan : ada / tidak ada : ..............................................................................  Neri tekan : ada / tidak ada : .............................................................................. Tekstur ram0ut : kasar/halus : .............................................................................. $. Cuka %integritas struktural' Inspeksi a. imetris / tidak :  0. Bentuk 5a&ah : -. 9erakan a0normal : ........................................................................................................ d. Fkspresi 5a&ah : "alpasi  Neri tekan / tidak : ............................................................. ....................................... .... *ata lain : ........................................................................................................ (. Cata %integritas struktural' Inspeksi a. "elpe0ra : Fdema / tidak   ,adang / tidak  0. -lera : I-terus / tidak  -. 4on&ungtia : ,adang / tidak   Anemis / tidak  d. "upil : ; Isokor / anisokor   ; Cosis / midriasis ; ,eleks pupil terhadap -ahaa : .................................... ..............

e. "osisi mata imetris / tidak . 9erakan 0ola mata g. "enutupan kelopak mata h. Keadaan 0ulu mata i. Keadaan isus  &. "englihatan

: .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : ; Ka0ur / tidak  ; *iplopia / tidak 

"alpasi Tekanan 0ola mata : .................................................................................................. *ata lain : .................................................................................................. ). @idung G inus %integritas struktural' Inspeksi a. "osisi hidung :  0. Bentuk hidung : -. Keadaan septum : d. e-ret / -airan : *ata lain : .................................................................................................. 1+. Telinga %integritas struktural' Inspeksi a. "osisi telinga :  0. kuran / 0entuk telinga : ....................................................... ....................................... .... -. Aurikel : d. 6u0ang telinga : Bersih / serumen / nanah e. "emakaian alat 0antu : .................................................................................................. "alpasi  Neri tekan / tidak  "emeriksaan u&i pendengaran a. ,inne :  0. >e0er : -. 5a0a-h : "emeriksaan esti0uler : .................................................................................................. *ata lain : .................................................................................................. 11. Culut %integritas struktural' Inspeksi a. 9igi - Keadaan gigi - Karang gigi / karies - "emakaian gigi palsu  0. 9usi Cerah / radang / tidak -. 6idah Kotor / tidak d. Bi0ir   - 4ianosis / pu-at / tidak - Basah / kering / pe-ah - Culut 0er0au / tidak - Kemampuan 0i-ara

: .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : .................................................................................................. : ............................................................................................ : ............................................................................................ : ............................................................................................ : ............................................................................................

*ata lain : ............................................................................................ 12. Tenggorokan %integritas struktural' a. >arna mukosa :  0. Neri tekan : -. Neri menelan : 13. 6eher %integritas struktural' Inspeksi Kelen&ar throid : Cem0esar / tidak   "alpasi a. Kelen&ar throid : Tera0a / tidak   0. Kaku kuduk / tidak : ....................................................... ....................................... .... -. Kelen&ar lime : Cem0esar atau tidak  *ata lain : .................................................................................................. 1. ThoraH dan pernapasan %integritas struktural' a. Bentuk dada :  0. Irama pernaasan: -. "engem0angan di 5aktu 0ernapas : ............................................................................ d. Tipe pernapasan : *ata lain : ............................................................................ "alpasi a. =okal remitus :  0. Cassa / neri : Auskultasi a. uara naas : =esikuler / Bron-hial / Bron-hoesikuler    0. uara tam0ahan : ,on-hi / >hee
: ............................................................................ : ............................................................................

"eristaltik "erkusi a. Tmpani :  0. ,edup : *ata lain 1$. 9enitalia dan Anus %integritas struktural' 1(. Fkstremitas %integritas struktural' Fkstremitas atas a. Cotorik   - "ergerakan kanan / kiri - "ergerakan a0normal - Kekuatan otot kanan / kiri - Tonus otot kanan / kiri - Koordinasi gerak  0. ,eleks - Bi-eps kanan / kiri - Tri-eps kanan / kiri -. ensori -  Neri - ,angsang suhu - ,asa ra0a

: ............................................................................

: ............................................................................ : ............................................................................

: ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................................ : ............................................................. ............... : ............................................................................ : ............................................................................

Fkstremitas 0a5ah a. Cotorik   - 9aa 0er&alan : : ............................................................................ - Kekuatan kanan / kiri : ............................................................................ - Tonus otot kanan / kiri  0. ,eleks : ............................................................................ - K", kanan / kiri : ............................................................................ - A", kanan / kiri : ............................................................................ - Ba0insk kanan / kiri -. ensori : ............................................................. ............... -  Neri : ............................................................................ - ,angsang suhu : ............................................................................ - ,asa ra0a *ata lain : ............................................................................ 1). tatus Neurologi. %integritas struktural' ara 7 sara -ranial a. Nerus I %la-torius' : penghidu : ............................................................................  0. Nerus II %pti-us' : "englihatan : ............................................................. ............... -. Nerus III8 I=8 =I %-ulomotorius8 Tro-hlearis8 A0du-ens' : ............................................................................ - Konstriksi pupil : ............................................................................ - 9erakan kelopak mata : ............................................................................ - "ergerakan 0ola mata - "ergerakan mata ke 0a5ah G dalam : ............................................................................ d. Nerus = %Trigeminus' : ............................................................................ - ensi0ilitas / sensori : ............................................................................ - ,eleks dagu

,eleks -ornea : ............................................................................ e. Nerus =II %?a-ialis' : ............................................................................ - 9erakan mimik - "enge-apan 2 / 3 lidah 0agian depan : ............................................................................ . Nerus =III %A-usti-us' ?ungsi pendengaran : ............................................................................ g. Nerus ID dan D %9losopharingeus dan =agus' : ............................................................................ - ,eleks menelan : ............................................................................ - ,eleks muntah - "enge-apan 1/3 lidah 0agian 0elakang : ........................................................................... : ............................................................................ - uara h. Nerus DI %Assesorius' - Cemalingkan kepala ke kiri dan ke kanan : ...................................................................... : ............................................................................ - Cengangkat 0ahu i. Nerus DII %@poglossus' : ............................................................................ - *eiasi lidah Tanda 7 tanda perangsangan selaput otak  a. Kaku kuduk :  0. Kernig ign : -. ,eleks Brud
-

*engan menggunakan **T 1. Cotorik kasar  2. Cotorik halus 3. Bahasa . "ersonal so-ial DII. Test *iagnostik   6a0oratorium el *arah putih integritas stru-tural @ematokrit dan hemoglo0in : konserasi enegri ……………………………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………………..  ?oto ,otgen8 4T -an8 C,I8 98 FF98 F49 %integritas stru-tural'  DIII. Terapi saat ini %ditulis dengan rin-i

Eang harus ditam0ahkan 

Konserasi energi  ansietas8 saturasi oksigen8 glukosa darah8 turgor kulit8 suhu tu0uh dan suhu lingkungan di ruang ra5at8 pertukaran energi8