FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN ANAK
Data diambil tanggal
: ………………………………………………….
Ruang rawat/kelas
: ………………………………………………….
No. Rekam Medik
: ………………………………………………….
I.
IDENTITAS ANAK
Nama Tanggal lahir Jenis kelamin Tanggal MRS Alamat Diagnosa medis Sumber informasi II. II.
IDENTITAS ORANG TUA
: An. H Nama Ayah : 21 -08-2007 Nama Ibu :P Pekerjaan ayah/ibu : 10-04-2011 Pendidikan ayah/ibu : Korek Sari I/III Waru Ag Agama : Epilepsi Roloudik Suku/bangsa : Ibu Alamat
: Tn. B : Ny. A : Swasta : SLTA : Islam : Jawa/Indonesia : Kurek Sari I/III Waru
RIW RIWAYAT AYAT KEPER EPERAW AWAT ATAN AN
1.
Riwayat keperawatan sekarang a.
Keluhan utama : Kejang
b.
Riwayat penyakit saat ini : 1 minggu yang lalu, lalu, pasien dirawat di RS Siti Khodijah dengan diagnosa yang sama, s ama, pada tanggal 10-04-2011 dilarikan ke UGD RS. Siti Khodijah dengan keluhan kejang-kejang pada saat tidur , diopname di poli Ismail
2.
Riwayat keperawatan sebelum a.
Riwayat kesehatan yang lalu : -
Peny Penyak akit it yang yang pena penah h did dider erit itaa :
√
Demam
√
Kejang
√
Batuk/pilek
-
Lain-lain
-
Mimisan
-
Operasi
-
Ya
√
Tidak
-
Alergi
-
Makan
-
Obat
-
Debu
-
Lainnya, sebutkan susu donfuw, sgt
b. Imunisasi:
BCG 1x Campak 1 x
Polio 4x
tahun -
Udara
DPT 3 x
Hepatitis 3 x
Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
3.
Riwayat penyakit keluarga a.
Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga : Tidak ada (DM, HT, TBC, Jantung) biasanya Cuma batuk pilek
b.
Lingkungan rumah dan komunitas Tinggal dalam lingkungan rumah bersih dan aman bagi anak (tidak ada hambatan/bahaya yang berarti)
c.
Perilaku yang mempengaruhi keluarga Keluarga tidak ada minum-minuman keras, merokok, dan tidak ada ketergantungan obat
d.
Persepsi keluarga terhadap penyakit anak Ibu dan bapak kawatir mengenai penyakit terutama saat kejang serta tentang masa depan anaknya Masalah Keperawatan : Ansietas (keluarga) Lain-lain : Ibu gelisah, sering bertanya mengenai penyakit anaknya, pucat
4.
Riwayat nutrisi
•
Nafsu makan
•
Pola makan : 3x/hr
•
Minum
•
Pantangan
•
Menu makanan
: baik, muntah
: Jenis susu
Jumlah : ± 600 cc/hr
: tidak ada : Nasi, lauk, sayur, buah
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah
5.
Riwayat pertumbuhan dan perkembangan
•
BB saat ini : 13 Kg, TB: - cm, LK : - cm, LD : - cm, LLA : - cm
•
BB lahir : 2,5 gr
•
Panjang lahir : - cm
•
Pengkajian perkembangan (DDST)
BB sebelum sakit : 10 kg
sudah lama
-
•
Tahap perkembgangan sosial Initrative vs gulit ineseratif vs rasa seosolah
•
Tahap perkembangan seksual : fase phaiic Masalah Keperawatan : ……………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
6.
Genogram
III. OBSERVASI DAN PENGKAJIAN FISIK (BODY SISTEM)
Keadaan umum : T/D : -/- mmHg
1.
S : 36,8 oC
N : 96 x/menit
PERNAPASAN
RR : 22 x/menit
- Tidak, jenis √ Normal Frekuensi 22x/menit teratur - Tidak teratur √ Dispnea - Orthopnea Kusmaul Biot - Cheyne stokes PCH Bunyi nafas : √ Vesikuler - Bronchial Bron, vesikuler Ronchi - Weezing Frictien rub c. Retraksi otot bantu nafas : Ada √ Tidak ada ICS Supraclavikula Suprasternal d. Perkusi thorax : √ Sonor Hipersonor Redup/pekak e. Alat bantu pernafasan : Ya : liter/menit √ Tidak Nasal Masker Respirator f. Batuk : √ Tidak Ya, sputum : Tidak ada Ada warna : ........ Jumlah ; .... Konsistensi √ g. Lain-lain Saat kejang : Suara gonglung Menge??? Masalah keperatan : a. b.
Bentuk dada Pola nafas Irama Jenis
: : : :
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas
2.
KARDIOVASKULER
a. b. c. d. e. f. g. h.
Nyeri dada : √ Tidak - Ya - Menjalar Irama jantung : - Ireguler √ Reguler Pulsasi : √ Kuat - lemah Bunyi jantung : S1, S2 tunggal - Tidak √ Ya Mumur - Gallop - Thirl CRT : - > 3 detik √ < 3 detik Cyanosis : Ya √ Tidak Clubingfinger : Ada √ Tidak ada Lain-lain ………………………………………………………………………………………
3.
PERSYARAFAN
a.
Kesadaran
:
√ -
CM Sopor
-
Apatis Koma
-
Somnolen
b.
GCS
:
√
Eye : 4
√
Verbal : 5
√
Motorik : 6
Nilai total GCS : 15
c.
Reflek-reflek : Mengisap : √ Ada Tidak Menolah : √ Ada Tidak Menggenggam : √ Kuat Lemah Babinsky : √ Positif Negatif Moro : √ Ada Tidak Patella : √ Positif Negatif d. Kejang : Tidak ada √ Ada, lamanya : ± 15 menit Jenis : Tonik Klonik √ Tonik klonik e. Kaku kuduk : Ada √ Tidak f. Brudsky 1 : Ada √ Tidak g. Nyeri kepala : Ya √ Tidak h. Istirahat dulu : Siang 2 jam/hari, Malam 7 jam/hari Kebiasaan sebelum tidur : Minum susu √ Mainan Cerita/dongen i. Kelinan N. Cranialis : Ada, sebutkan : √ Tidak ................................................................................................................................... j. Lain-lain : Kejang timbul saat tidur Masalah keperawatan : Resiko tinggi kekambuhan
4.
GENETOURINARIA
Bentuk : √ Normal Tidak normal sebutkan Uretra : √ Normal Hipospadia Lainnya, sebutkan ......................................................................................................................... c. Kebersihan alat kelamin Bersih Kotor √ Frekuensi kemih : 7 x hari, warna : kuning jernih, bau : khas Produksi urine : 7 ml/hari Masalah eliminasi urine : Normal Disuria Oliguria Poliuria Inkontinensia Retensio Menggunakan kateter d. Lain-lain : ......................................................................................................................... Masalah keperawatan : a. b.
Tidak ada masalah
5.
PENCERNAAN
a.
Mulut : Mukosa : √ Lembab Kering Somatitis Bibir : √ Normal Labioskisis Patatoskisis Lidah : Hiperemik Kotor Bergetar Kebersihan rongga mulut : Bersih Kotor Berbau √ Kebiasaan gosok gigi : 3 x sehari √ 2 x sehari Caries : Ada √ Tidak ada b. Tenggorokan : Kemerahan Sakit saat menelan c. Abdomen : Mual Muntah ...... kali Nyeri kembung √ Normal/supel - Tegang Nyeri tekan, lokasi........... peristaltik................ x/menit Buang air besar : 1 x/hr, Konsistensi lembek, warna kuning , bau khas Masalah eliminasi alvi : Konstipasi Diare Obstipasi Feces berdarah / berlendir Pemakaian obat pencahar : Ya √ Tidak Lavement : Ya √ Tidak Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
6.
MUSKULUS KELETAL DAN INTEGUMEN
a. b.
Kemampuan pergerakan sendi lengan dan tungkai (ROM) Bebas Terbatas √ Kekuatan otot / tonus otot : 5 5 5 5
c. d. e. f. g. h. i.
Fraktur Dislokasi Kulit Akral Turgor Kelembaban Oedema
: : : : : : :
√ √ √ √ √ √
Tidak Tidak Ikterik Hangat Baik Kering Tidak ada
-
Ya, lokasi........... Ya, lokasi........... Hyperpigmentasi Dingin Kurang Kurang Ada, lokasi
j. k.
Kebersihan Lain-lain
: :
√
Bersih
-
Kotor
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
-
Pucat
-
Jelek Basah
........................................................................................
7.
PENGINDERAAN
a.
b.
c.
Mata Pupil
: :
√ -
Reflek cahaya Konsungtiva : Sklera : Palpebra : Alat bantu : Hidung : √ Mukosa : Sekret : Pergerakan bila mata :
Isoskor Miosis Pucat Ikterik Edema Kaca mata Normal Pucat Purulen
-
Anisokor
-
Midriasis
√ Positif √ Merah muda √ Tidak ikterik √ Tidak √ Tidak Mimisal Edema Jernih √ Normal
-
Negatif Merah
-
Beringus
-
Tidak
Kelainan lain, sebutkan : .................................................................................. Telinga, Bentuk : Tidak √ Normal Nyeri / gatal Sekret mukopurulen Berbau Benda asing Serumen Ketajaman pendengaran Tidak √ Normal
Kelainan lain, sebutkan : .................................................................................. d. Perasa : √ Manis √ Pahit √ Asin c. Peraba : √ Panas Dingin f. Kelainan lain : ...................................................................................................................... Masalah keperawatan : Tidak ada masalah
8.
ENDOKRIN
Pembesaran kelenjar tiroid : Ya √ Tidak Pembesaran kelenjar parotis : Ya √ Tidak Hiperglikemia : Ya √ Tidak Hipoglikemua : Ya √ Tidak Lain-lain ........................................................................................................................ Masalah keperawatan : a. b. c. d. e.
Tidak ada masalah
9.
ASPEK PSIKOSOSIAL
a.
Ekspresi efek dan emosi
-
√ √
Senang √ Sedih √ Menangis Cemas diam √ Marah Takut √ Lain Memalingkan muka, murung dan mencatat tindakan Akrab Kurang akrab
Hubungan dengan keluarga √ Dampak hospitalisasi bagi anak : Anak merasa takut terhadap petugas kesehatan d. Dampak hospitalisasi bagi orang tua : - Ibu merasa kuwatir mengenai kondisi anak serta masa depannya - Ibu mengatakan bingung terutama saat kejang Masalah Keperawatan : b. c.
IV.
-
Ansietas (anak)
-
Ansietas (orang tua)
KARDIOVASKULER
Terlampir
V.
TERAPI
1.
VI.
Infeksi -
Phenitoon 3x25 mg
-
Vacum 3 mg s/kejang
2.
PO : : Pyr. Tegretal 3 x 25 mg
3.
Stesoled suap 2,5 mg
4.
Infus RL 7 tpm
DAFTAR PRIORITAS MASALAH
1.
Resiko ketidakefektifan berkaitan jalan nafas
2.
Ansietas (anak)
3.
Ansietas (orang tua)
4.
Resti kekambuhan
Surabaya, ..................................... Ners.
(Afnan Ners)
