FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADIYA M UHAMMADIYAH H LAMONGAN LAM ONGAN
Pengkajian tgl. MRS tanggal Ruang/Kelas
: : :
J am No . R M Diagnosa Masuk
A. IDEN IDENTI TIT TAS KL KLIE IEN N Nama : Usia : Jenis kelamamin : L/P Suku : gama : Pen%i%ikan : Peke"jaan : lamat :
: : :
Penanggung, jawab biaya: Nama : lamat : !ub. Kelua"ga : #ele$on :
B. RIWA RIWAYAT PENYAK PENYAKIT IT SEKARANG SEKARANG &. Ke Kelu'an utama : (. Riwa Riway yat Peny Penyak akit it Seka Seka"a "ang ng :
C. RIWA RIWAYAT PENYAK PENYAKIT IT DAHULU DAHULU &. Riwayat $enyakit K"onik %an Menula" (. Riwayat Penyakit le"gi ). Riwayat *$e"asi D. RIWA RIWAYAT PENYAK PENYAKIT IT KELUARG KELUARGA A +a, se sebutkan .. ..................................
ya, jenis :................ ya, jenis :................ ya, jenis :................
ti%ak ti%ak ti%ak
ti%ak
E. PSIKO IKOSOSIAL &. Sosia Sosial/ l/n nte te"a "aks ksii : .... ....... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... .. (. Konse$ Konse$ Di"i Di"i : ...... .......... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ...... ....... ....... ....... ....... ..... ). S$i"i S$i"itu tual al : .... ...... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... .... ..
F.
Pola Pola Kegi Kegiata ata Se!a" Se!a"i#H i#Ha"i a"i $D.O $D.O"e "e%& %& &. Maka akan -"ek -"ekue uens nsii ... ..... .... .... .... .... .... .... .... ../ /'a 'a"i "i Jeni Jeniss .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. Diit Diit .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. le" le"gi gi .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..
(. lim limin inas asii 0K : ........../'a"i 00 : ........../'a"i ). Kebe"si Kebe"si'an 'an Di"i Di"i Man%i" Man%i"ii ....... .......... ....... ....... ....... ....... ...... ...... ... Ke"a Ke"ama mass .... ....... ..... .... .... ..... ..... .... .... .... ..... ..... Sika Sikatt gigi gigi ..... ........ ..... .... .... ..... ..... .... .... ..... ..... Memo Memoto tong ng kuk kuku u .... ...... .... ..... ..... .... ....
Minum -"ek -"ekue uens nsii ... ..... .... .... .... .... .... .... .... ../ /'a 'a""i Jeni Jeniss .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. Diit Diit .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. le" le"gi gi .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... ..
1a"na : .............. 2olume : ....... ......... ..... 1a"na : .............. Konsistensi : .....................
/'a"i /'a"i /Mi /Mingg nggu u / 'a"i 'a"i /Mi /Mingg nggu u
3. sti" sti"a'at a'at %an %an akti4ita akti4itass #i%u #i%u"" Mal Malam am ... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .. jam jam/' /'a" a"ii jam jam .... ...... .... .... .... .... .... .... .. s/% s/% .... ...... .... .... .... .... .... .... .. kti5itas kti5itas .............. ..................... ............. ........ jam/'a"i jam/'a"i jenis ............. .................... .............. ............. ............. .......
6. Kebiasaan me"okok/alko'ol/jamu ............................................................ G. PEMERIKSAAN FISIK &. Kesan Umum : (. #an%a7tan%a 5ital : #ensi : Na%i :
Su'u:
Res$i"asi:
H. PENGKAJIAN PERSISTEM $ROS& Pe"na$asan I'(e)'i * &. 0entuk Da%a Simet"is -unnel 8'est simet"is Pigeon 8'est 0a"eel 8'est
(. Pola Na4as a. -"ekuensi Na4as : ............ /menit Regule" 8'eyne Stoke "egule" 0iot !i$e" 2entilasi !i$o 2entilasi ). 9e"aka Pe"na$asan nte"ostal Su$"a 8la5iula Subste"nal Su$"aste"nal
#"a'eal #ag -lail 8'est
Kusmaul $nea Lain7lain
lain7lain
Pal(a'i * &. #atil -"emitus / -"emitus 2okal Meningkat Lokasi ............ Menu"un Lokasi ............ Lain7lain Pe")+'i * A+')+lta'i* 0unyi Na4as a. No"mal 2asikukule"/0"on'ial/ 0"o'o 5esikule" %i ............................................ b. bno"mal Sti%o" Lokasi .................. 1'ee;ing Lokasi .................. Rales Lokasi .................. Ron'i Lokasi .................. K"e$itasi Lokasi .................. -"ition Ra$ Lokasi .................. . Resonen -okal Peto"eloguy 0"on'o4oni go4oni
3. lat 0antu Pe"na$asan Nasal 0ag an% Mask Maske" Res$i"ato" 8a"%o5askule" < -okus = I'(e)'i *
#"a'eostomi
ktus : #ak #am$ak #am$ak, Letak : ................... Pal$asi Jantung : #ak #am$ak #am$ak, letak : ................... Pal(a'i*
ktus : #ak te"aba #e"aba, letak : ................... Pulsasi Jantung : #ak #e"aba #e"aba, Letak : $eks, P"eka"%ium nte"io", o"ta, Pulmonal, $igast"ial, Su$"aste"nal, kto$ik. 9eta"an / #'"ill : %a -ase, Letak ................... #i%ak a%a. Pe")+'i * A+')+lta'i * 0unyi jantung : 0unyi jantung : 0unyi jantung :
0ising Jantung : &. Na%i -"ekuensi ................. /menit Regule" Kuat "egule" Lema' (. "ama No"mal : bno"mal:
Regule"
"egule"
). #ekanan Da"a' ............................... mm!g 3. 0unyi Jantung : #amba'an
No"mal %a
#i%ak, Jenis
6. Latak Jantung tus 8o"%is te"aba Pa%a ...................... >. Pembesa"an Jantung: ?. Nye"i Da%a : @. 8lubbing -inge" : Pe"sya"a4an #ingkat Kesa%a"an : 8om$os Mentis
ya ya ya
$atis
ti%ak ti%ak ti%ak
Somnolen
So$o"
Koma
&. 98S: ye : ..................... 2e"bal : ..................... Moto"ik : ..................... #otal 98S : ..................... (. Re4leks No"mal 0abinsky
Pa"ese Pa"a$legi
!emi Pa"ase #et"aPlegi
). Koo"%ianasi 9e"ak: ya 3. Kejang ya 6. Lain7lain Pengin%"aan &. Mata
ti%ak ti%ak
no4talmus Lain7lain
Un soko" Mi%"iasis Positi4 No"mal No"mal ti%ak Menigkat
Negati4 Menyem$it Menyem$it ya, jenis ........ #i%ak
(. !i%ung < Peniuman = : a. 0entuk b. 9angguan Peniuman
No"mal :
Denasi +a #i%ak
). #elinga < Pen%enga"an = a. u"ikel : no"mal
anomaly
kete"angan
b. Mmeba"an #ym$ani #e"ang Ke"u' Keme"a'an Utu' Pe"4o"asi . *to""'oe +a, Jenis ................. %. 9angguan Pen%enga"an : ya e. #initus : ya 4.
Pe"asa : No"mal Lain7lain, Sebutkan ......................
6. Pe"aba
No"mal
#"emo"
ti%ak ti%ak ti%ak Pa"ese
Kelainan, Subutan
Pe"kemi'an Masala' kan%ung kemi' #i%ak a%a masala' menetes nontenensi *ligu"ia Nye"i Retensi Poliu"ia Panas !ematu"ia Disu"ia Se"ing Noktu"ia Pasang Katete" Sistostomi Noktu"ia P"o%uksi U"ine ................. m/'a"i -"ekuensi : ....................... /'a"i 1a"na .............................. 0au ..................... Lain7lain ..........................
Pene"naan : &. Mulut %an tenggu"okan a. Sela$ut len%i" mulut Lembab !i$e"emik Koto" b. Li%a' #i%ak be"bau c. Rongga Mulut 9igi be"si' %. #enggo"okan: Sakit menelan/nye"i tekan Sulit menelan e. b%omen Kenyal tegang Nye"i tekan, lokal ............................... 0enjolan, lokasi .................................. ya f. Pembesa"an !e$a": g. Pembesa"an Lien : ya '. sites : ya i. Lain7lain................................... (.
Masala' Usus 0esa" %an Retum/nus 00 .................. /menit #i%ak a%a masala' Dia"e Konsti$asi -aees 0e"%a"a' nkontinesia -aees 0e"len%i" *bat Pena'a" +a La5emen +a
Me"a' Lain7lain 0e"bau 9igi koto"
Stomatitis
lain7lain kembung
ti%ak ti%ak ti%ak
Menelan 8olostomi 1asi" lain7lain #i%ak #i%ak
*tot tulang %an nte"gumen &. *tot tulang Kemam$uan $e"ge"akan sen%i lengan %an tungkai
k"al : !angat Panas Dingin Ke"ing Dingin 0asa'
lastis
#ulang 0elakang: Lo"%osis Re$"o%uski Laki7laki : Kelamin 0entuk : Kebe"si'an lat Kelamin:
#i%ak lastis
Skoliosis
No"mal 0e"si'
Ki4osis
Lain7lain,Sebutkan
#i%ak no"mal, Ket............... Koto", Ket...........................
Pe"em$uan : Payu%a"a 0entuk 0enjolan
Simet"is +a
simet"is ti%ak
Kelamin 0entuk Ke$uti'an
No"mal %a
#i%ak #i%ak
Kete"angan ..............
n%ok"in &. -akto" le"gi +a #i%ak Mani4estasi ................................ 8a"a Mengatasi .......................... (.
Pe"na' Men%a$at munisasi 089 Polio DP# Kete"angan ..................................
!e$atitis
I.
). Kelainan en%ok"in :............................................................. Pe%e"i)'aa PENUNJANG $La,o"ato"i+%- P!oto- USG ',&
J.
TERAPI
K. CATATAN LAIN#LAIN
Lamongan,
(A.... Ma'asiswa,
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PR*R#S D9N*S KPR1#N
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