PENATALAKSANAAN ASITES PADA SIROSIS HEPATIS
Pada sirosis hepatis selain melalui pemeriksaan fisik perkusi, palpasi, dan perkusi, paresentesis diagnostik harus dilakukan untuk menegakkan diagnosa 1,2,3
asites.
Jumlah cairan yang diambil saat parensetesis berkisar 50-100 mL.
Paresentesis diagnostik bermanfaat untuk memberikan gambaran gambaran makroskopik, gradien nilai albumin serum dan asites ( serum-ascites albumine gradient ), ), hitung jenis sel, biakan kuman dan pemeriksaan sitologi. Gradien nilai albumin serum dan asites lebih sama dengan 1,1 menunjukkan adanya portal 2
hipertensi. Asites pada sirosis hepatis biasanya bersifat kilus (chylous ( chylous)) atau tinggi trigliserida. Pasien asites disertai sirosis hepatis disarankan tirah baring. Tirah baring yang dimaksudkan bukanlah istirahat total sepanjang hari, melainkan tidur telentang 3
dan kaki sedikit diangkat, selama beberapa jam setelah meminum obat diuretika.
Tirah baring dapat meningkatkan efektivitas diuretika karena tirah baring akan menyebabkan perbaikan alirah darah ke ginjal dan filtrasi glomerulus. Selain itu, tirah baring akan menurunkan aktivitas simpatis dan sistem renin-angiotensin3
aldosteron.
Pada tiap pasien asites disertai sirosis hepatis harus dilakukan pembatasan 1,2
asupan garam hingga kurang dari 2000 mg/hari.
Diet rendah garam ringan sampai
sedang dapat membantu diuresis. Konsumsi garam (NaCl) perhari sebaiknya dibatasi hingga 40-60 mEq/hari. Asupan makanan yang mengandung NaCl kurang dari 40 mEq tidak dianjurkan karena konsentrasi NaCl yang rendah dapat mengganggu fungsi ginjal. Oleh sebab itu, hiponatremia ringan atau sedang bukanlah kontraindikasi pemberian diet rendah garam karena hiponatremia yang terjadi bersifat relatif. Kalori yang diperlukan 25-35 kkal/kgBB pada sirosis terkompensasi dan 35-40 kkal/kgBB/hari pada malnutrisi. Protein yang diperlukan adalah 1-1,2 g/kgBB/hari pada sirosis terkompensasi dan 1,5 g/kgBB/hari pada sirosis terkompensasi. Bila pada pasien terjadi hiponatremia, diperlukan pembatasan 2
cairan (800-1000 mL/hari).
1
Obat diuretik dapat diberikan bila pembatasan garam tidak memberi 3
perbaikan. Diuretika yang dianjurkan adalah diuretika yang bersifat antialdosteron.
Diuretikan hemat kalium, misalnya Spironolakton, diberikan 100-200 mg/hari per oral (dapat ditingkatkan 100 mg tiap 3-5 hari) hingga dosis maksimal 400-600 1,2
mg/hari.
Loop diuretics (diuretika loop) dapat diberikan sebagai kombinasi bila
diperlukan (adanya resiko tinggi terjadi sindrom hepatorenal dan ensefalopati). Furosemid dapat diberikan 40-80 mg/hari per oral atau intravena hingga dosis maksimum 120-160 mg/hari. Pada penggunaan obat diuretik kadar elektrolit (kalium) darah harus dipantau untuk mencegah terjadinya hipo atau hiperkalemia. Selain itu, berat badan, kadar Na dan K urin, kreatinin, dan efek samping diuretika harus dievaluasi. Target yang sebaiknya dicapai adalah peningkatan diuresis hingga berat badan turun 400-800 g/hari. Berat badan dapat turun hingga 1500 g/hari pada 3
pasien yang disertai edema perifer.
Bila tidak terjadi perbaikan setelah usaha di atas, asites disebut asites refrakter (refractory ascites). Pada asites refrakter dapat dilakukan paresentesis (large-volume parecentesis) berulang. Paresentesis yang dilakukan sekitar 5 L dan untuk tiap liter cairan asites yang dikeluarkan diikuti dengan substitusi albumin 3
parenteral intravena 6-8 g ; literatur lain menyatakan substitusi albumin parenteral 2
10 g/L cairan yang dikeluarkan.
Dulu parasentesis tidak disukai, namun
parasentesis mulai kembali dianjurkan karena memiliki banyak keuntungan dibandingkan terapi konvensional. Peritoneovenous shunts adalah salah satu tindakan yang dulu digunakan untuk asites refrakter. Kini peritoneovenous shunts tidak lagi digunakan karena tingginya angka komplikasi setelah pelaksanaan peritoneovenous shunts. Koagulasi intravaskular menyeluruh (disseminated intravascular coagulation) terjadi pada 65% kasus (25% kasus asimptomatik dan 5% kasus berat), infeksi bakteri terjadi pada 48% kasus, gagal jantung kongestif pada 2-4% kasus, dan dapat terjadi perdarahan varises akibat terjadinya ekspansi volume intravaskular dalam waktu singkat.
2
Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt (TIPS) dapat dilakukan 3
keadaan asites refrakter parah. TIPS dilakukan dengan memasang stent logam yang dapat disesuaikan panjangnya (expandable metal stent ) di antara cabang vena hepatica dan vena porta dengan kateter yang dimasukkan melalui vena juglar 2
interna. TIPS terutama digunakan pada pasein yang memerlukan pengawasan jangka pendek perdarahan varises atau asites sambil menunggu dilakukan 3
transplantasi hati. Namun, TIPS diduga berkaitan dengan insidens ensefalopati 2,3
hepatis.
Beberapa penyakit seperti insufisiensi ginjal, ensefalopati refrakter, dan 2
hiperbilirubinemia diduga berkaitan dengan kematian setelah pemasangan TIPS.
Selain itu, transplantasi hati dapat dipertimbangkan bila memenuhi indikasi dilakukan transplantasi hati. Dengan mengatasi penyakit yang mendasari, asites akan dapat diatasi.
3
DAFTAR PUSTAKA
1. Harrison’s Manual of Medicine. Fauci AS et al (eds). Cirrhotic ascites. Edisi 17. McGraw-Hill. USA; 2009: 272. 2. 2009 Current Medical Diagnosis & Treatment. McPhee SJ, Papadakis MA (eds). Cirrhosis. Edisi 47. McGraw-Hill. USA; 2008: 601-607. 3. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata KM, Setiati S (eds). Asites. Edisi 4. Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta; 2006: 447-448.
4
