ASITES PADA ANAK Pendahuluan Asites dapat muncul pada setiap golongan usia, termasuk dalam kandungan. Pada anak-anak, asites biasanya disebabkan oleh penyakit hati dan ginjal. Asites adalah akumulasi cairan di dalam rongga peritoneum. Kata asites berasal dari bahasa yunani askites dan askos yang berarti kantong atau perut. Asites yang mengalami komplikasi dapat menimbulkan masalah lebih lanjut.Terdapat dua komplikasi yang terpenting, yakni Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) dan Hepatorenal Syndrome (HRS). Prevalensi SBP adalah sekitar 10-30%, lebih besar dari prevalensi HRS (10%) pada pasien asites.
Patofisiologi Asites Akumulasi
cairan
asites
dalam
rongga
peritoneum
menggambarkan
ketidakseimbangan pengeluaran air dan garam. Sa at ini penyebabnya belum diketahui dengan pasti, namun ada beberapa teori yang telah dikemukakan untuk menjelaskan mekanisme terbentuknya asites, yaitu: 1. Hipotesis underfilling
Berdasarkan hipotesis ini, asites terbentuk karena sekuestrasi cairan yang tidak memadai pada pembuluh darah splanknik akibat peningkatan tekanan portal dan penurunan Effective Arterial Blood Volume (EABV). Hal tersebut mengakibatkan aktivasi sistem reninangiotensin-aldosteron dan sistem persarafan simpatis sehingga terjadi retensi air dan garam.
2. Hipotesis Overflow
Berdasarkan hipotesis ini, asites terbentuk karena ketidakmampuan ginjal dalam mengatasi retensi garam dan air, yang berakibat tidak adanya penurunan volume. Dasar teori ini adalah kondisi hipervolemia intravaskular yang umum dijumpai pada pasien dengan sirosis hati.
3. Hipotesis vasodilatasi arteri perifer
Hipotesis ini adalah hipotesis terbaru yang merupakan gabungan dari kedua hipotesis sebelumnya. Hipertensi portal menyebabkan vasodilatasi arteri perifer, dan berakibat
penurunan EABV. Sesuai dengan perjalanan alami penyakit,terdapat peningkatan eksitasi neurohumoral, dan peningkatan retensi natrium oleh ginjal sehingga volume plasma meningkat. Urutan kejadian antara hipertensi portal dan retensi natrium ginjal belum jelas. Hipertensi portal juga menyebabkan peningkatan kadar nitrat oksida Nitrat oksida merupakan mediator kimia yang menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah splanknik dan perifer. Kadar NO pada arteri hepatika pasien asites lebih besar daripada pasien tanpaasites. Peningkatan
kadar
epinefrin
dan
norepinefrin,
dan
hipoalbuminemia
juga
berkontribusi dalam pembentukan asites. Hipoalbuminemia mengakibatkan penurunan tekanan onkotik plasma sehingga terjadi ekstravasasi cairan plasma ke rongga peritoneum. Dengan demikian, asites jarang terjadi pada pasien sirosis tanpa hipertensi portal dan hipoalbuminemia.
Etiologi Penyebab dari asites sangat bervariasi dan yang tersering adalah sirosis hati. Hampir sekitar 80% kejadian asites disebabkan oleh sirosis hati. Penyebab lainnya adalah gagal jantung kongestif dan gagal ginjal kronik, yang mengakibatkan retensi air dan garam. Penyebab asites : 1. Hepatik Sirosis, fibrosis hati kongenital, obstruksi vena porta, gagal hati fulminan, sindrom budd chiari 2. Gastrointestinal Usus infark perforasi, neoplasma, limfoma 3. Renal Sindrom nefrotik, uropati obstruksi, perforasi saluran kemih, dialisis peritoneum, 4. Ginekologi Tumor ovarium, torsi ovarium 5. Jantung Gagal jantung kongestif, perikarditis kosntriktif jaringan vena kava inferior 6. Infeksi Abses, tuberkulosis, chlamydia, skistosomiasis 7. Lain-lain
Lupus eritematosus sistemik, shunt ventrikuloperitoneum, asites eoasinofilik, asites kilous, hipotiroid
Diagnosis Tahap awal untuk menegakkan diagnosis asites pada anak adalah dengan melakukan anamnesis mengenai perjalanan penyakit. Saat melakukan anamnesis sebaiknya dokter mencari tahu faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan pada hati, seperti: riwayat kolestasis neonatal, jaundice, hepatitis kronik, riwayat transfusi atau suntikan, atau riwayat keluarga dengan penyakit hati. Selain itu, biasanya perlu ditanyakanapakah terjadi peningkatan berat badan yang berlebihan. Tahap selanjutnya adalah melakukan pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Pada awal pemeriksaan fisik, perlu dibedakan apakah pembesaran perut yang terjadi karena asites, atau penyebab lain seperti: kegemukan, obstruksi usus,atau adanya massa di abdomen. Flank dullness yang biasanya terdapat pada 90% pasien dengan asites merupakan tes yang paling sensitif, sedangkan shifting dullness lebih spesifik tetapi kurang sensitif.Tes lain yang bisa dilakukan untuk mengetahui asites pada anak adalah melalui pemeriksaan puddle sign. Puddle sign ini bisa digunakan untuk mengetahui asites pada jumlah yang masih sedikit (+120 ml). Untuk melakukan pemeriksaan ini posisi pasien harus bertumpu pada siku dan lutut selama pemeriksan. Pemeriksaan fisik yang menyeluruh dan seksama dapat memberi arahan mengenai penyebab asites. Tanda-tanda dari penyakit hati kronis adalah eritema palmaris, spider naevi, jaundice. Splenomegali dan pembesaran venakolateral merupakan indikasi telah terjadi peningkatan tahanan vena porta. Asites yang disebabkan oleh gagal jantung kronis, memberikan tambahan temuan pemeriksaan fisik berupa peningkatan tahanan vena jugularis. Pembesaran KGB mengacu pada limfoma atau TBC
Pemeriksaan Penunjang
Setelah anamnesis dan pemeriksan fisik penegakan diagnosis dapat dibantu oleh pemeriksaan penunjang, berupa pemeriksaan radiologi, dan laboratorium. Pemeriksaan radiologi yang dapatdilakukan meliputi pemeriksaan rontgentoraks dan abdomen, USG, CTScan dan MRI abdomen.
1. Rontgen toraks dan abdomen Asites masif mengakibatkan elevasi difragma dengan atau tanpa adanya efusi pleura. Pada foto polos abdomen asites ditandai dengan adanya kesuraman yang merata, batas organ jaringan lunak yang tidak jelas, seperti: otot psoas,liver dan limpa. Udara usus juga terlihat mengumpul di tengah(menjauhi garis lemak preperitoneal), dan bulging flanks. 2. USG USG adalah cara paling mudah dan sangat sensitif, karena dapat mendeteksi asites walaupun dalam jumlah yang masih sedikit (kira kira 5-10ml). Apabila jumlah asites sangat sedikit, maka umumnya akan terkumpul di Morison Pouch dan di sekitar hati tampak seperti pita yang sonolusen. Asites yang banyak akan menimbulkan gambaran usus halus seperti lollipop. Pemeriksaan USG juga dapat menemukan gambaran infeksi, keganasan dan/atau peradangan sebagai penyebab asites. Asites yang tidak mengalami komplikasi gambaran USG umumnya anekoik homogen, dan usus tampak bergerak bebas.Asites yang disertai keganasan atau infeksi akan memperlihatkan gambaran ekostruktur cairan heterogen, dan tampak debris internal. Usus akan terlihat menempel sepanjang dinding perut belakang; pada hati atau organ lain; atau dikelilingi cairan.Namun demikian, USG memiliki keterbatasan untuk mendeteksi asites pada pasien obesitas, dan asites yang terlokalisir karena gelombang ultrasound dapat terhalang oleh jaringan lemak dan gas di dalam lumen. 3. CT Scan CT Scan memberikan gambaran yang jelas untuk asites. Asites dalam jumlah yang sedikit akan tampak terlokalisasir pada area perhepatik kanan, subhepatik bawah, dan pada kavum douglas.Densitas dari gambaran CT Scan dapat memberi arahan tentang penyebab dari asites. 4. MRI MRI adalah pemeriksaan yang sangat baik digunakan dalam mendeteksi cairan di rongga peritoneum. Pada anak-anak pemeriksaan MRI ini lebih disukai karena waktu pemeriksaan yang lebih singkat. 5. Abdominal Parasentesis Abdominal parasentesis umum dikerjakan pada pasien dengan asites yang belum diketahui penyebabnya, dan pada pasien dengan penambahan jumlah asites yang sangat
cepat,perburukan klinis, disertai demam dan nyeri perut. Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi terjadinya spontaneous bacterial peritonitis (SBP).Cairan asites kemudian dikirim untuk mengetahui jumlah sel, albumin, kultur asites,protein total, gram stain dan sitologi.
Pemeriksaan cairan asites meliputi: 1. Inspeksi Sebagian besar cairan asites berwarna transparan dan kekuningan. Warna cairan akan berubah menjadi merah muda jika terdapat sel darah Merah >10 000/μl, dan menjadi merah jika SDM >20 000/μl. Cairan asites yang berwarna merah akibat trauma akan bersifat heterogen dan akan membeku, tetapi jika penyebabnya non trauma akan bersifat homogen dan tidak membeku. Cairan asites yang keruh menunjukan adanya infeksi.
2. Hitung jumlah sel Cairan asites yang normal biasanya mengandung <500 leukosit/mm3 dan <250 PMN leukosit/mm. Apabila jumlah PMN >250/mm3, bisa diperkirakan kemungkinan terjadinya SBP. Selain peningkatan PMN, diagnosa SBP ditegakkan bila jumlah leukosit >500 sel/mm3 dan konsentrasi protein <1g/dl. Pada tuberkulosis peritoneal dan peritonitis karena karsinoma, jumlah limfosit menjadi dominan. Dua persen penderita sirosis mengalami perdarahan cairan asites (SDM>50.000/mm3), dan 30%nya disebabkan oleh karsinoma hepatoselule 3. SAAG Dahulu asites dikategorikan menjadi eksudat dan transudat. Eksudat jika konsentrasi protein>25 g/l, dan transudat jika konsentrasi protein < 25g/l. Tujuan pembagian ini adalah untuk mencari penyebab asites, misalnya asites pada kasus keganasan bersifat eksudat, sedangkan pada sirosis bersifat transudat Saat ini pembagian tersebut sudah digantikan oleh pemeriksan Serum Ascites Albumin Gradient (SAAG). SAAGini mengklasifikasikan asites menjadi hipertensi portal (SAAG>1,1 g/dl) dan non-hipertensi portal (SAAG <1,1 g/dl). Cara penghitungan SAAG adalah dengan menghitung jumlah albumin cairan asites dikurangi jumlah albumin serum. Hal tersebut erat hubungannya dengan tekanan vena porta. Pemeriksaan ini 97% akurat untuk membedakan asites dengan atau tanpa hipertensi portal.
Beberapa penyebab asites berdasarkan pembagian menurut nilai SAAG dapat dilihat pada Tabel 2
Gradien tinggi
Gradien rendah
(>1,1 g/dl )
(<1,1 g/dl )
Sirosis
Tuberkulosis peritoneum
Alcoholic hepatitis
Karsinoma peritoneum
Gagal Jantung
Pancreatic Ascites
Metastasis kanker hati
Biliary Ascites
Gagal hati fulminan
Sindrom Nefrotik
Budd Chiari Syndrome
Serositis
Trombosis Vena Porta
Obstruksi atau infark usus
Veno oclusive disease Fatty liver pada kehamilan Myxoedema “Mixed”asites
4. Kultur atau pewarnaan gram Sensitivitas kultur mencapai 92% dalam mendeteksi bakteri pada cairan asites. Hasil kultur yang positif harus dilanjutkan dengan pemeriksaan hitung neutrofil. Jika hasil hitung neutrofil dalam batas normal dan pasien tidak bergejala maka hasil kultur dapat diabaikan. Tetapi jika hitung neutrofil >250 sel/mm3 maka pasien diterapi sesuai SBP. Dilain pihak, sensitivitas pewarnaan gram hanya 10% untuk deteksi dini kemungkinan SBP
5. Sitologi Cairan Asites Sensitivitas dari sitologi sekitar 60-90% untuk mendiagnosis asites pada keganasan.
Kesimpulan Asites adalah akumulasi cairan pada rongga peritoneum yang terbentuk karena adan ya ketidakseimbangan air dan garam. Asites harus dicari penyebabnya karena berhubungan dengan prognosis buruk suatu penyakit yakni, sirosis hati yang merupakan penyebab tersering. Komplikasi asites berupa spontaneous bacterial peritonitis (SBP) juga perlu
mendapat perhatian karena akan mempersulit tatalaksana asites. Diperlukan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan penunjang yang tepat dan menyeluruh untuk menemukan penyebab asites, sehingga dokter dapat memberikan terapi yang tepat dalam usaha menurunkan mortalitas.
