Pae de Asma Bronquial Final (caso clinico)

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD ESCUELA ACADÉMICO PROFESIONAL DE ENFERMERIA

PROCESO DE ATENCIÓN EN ENFERMERÍA

ASIGNATURA: CLÍNICAS ASIGNATURA: CLÍNICAS EN ENFERMERÍA II DOCENTE: Dra. Nélida Medina Hoyos. ALUMNA: MESTANZA CH!EZ" Mar#a Edi$a CICLO: I! CICLO: I!

Ca%a&ar'a" () de Se$ie&*re del +(,PROCESO DE ATENCIÓN ATENCIÓN DE ENFERMERÍA CASO CLINICO: El señor Joaquín Gonzales Ortega de 45 años de edad, proveniente de Chota, viudo, vive solo con su hijo, nuera y sus dos nietos en Cajaarca, en el jr! "ariano "elgar #$%&&' con grado de instrucci(n instrucci(n superior incopleta incopleta,, no tra)aja, de religi(n religi(n cat(lico, nacido nacido el &5 de dicie)re de %*+! -ngresa al .ospital /egional de Cajaarca por ani0estar di0icultad

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA E. A. P. ENFERMERÍA ENFEMERÍA III para respirar, acopañado de gritos y dolor tor1cico, desesperaci(n, angustia, cianosis, palidez, tos con e2pectoraci(n ucohialina, si)ilancias, taquis0igía 3pulso %2,, , respiraci(n 6 72 perdida del ti)re noral de la vos, dolor de garganta ! El paciente re0iere 8e siento solo y lleno de ucha tristeza por la uerte de i querida esposa 9raos insepara)les, la e2traño ucho:! ;a en0erera le pregunta si ya ha tenido esas crisis antes a lo que 9l responde 8 yo sufro de asma desde hace dos años, cumplía con mis controles, pero como le repito mi esposa murió y no sé qué hacer : el paciente llora inconsola)leente! El paciente re0iere 8cuando e case con i esposa no tenía asa despu9s, de < años solía ir los 0ines de seana y días de 0iestas una granja que copraos y teníaos todo clase anial, pasaron un año y epec9 con los síntoas =!por lo cual asiste al 9dico y toa)a todo is edicaentos: >resenta desde hace dos eses opresi(n tor1cica, tos con e2pectoraci(n ucohialina a)undante, disnea paro2ística, si)ilancias de predoinio nocturno! ?(itos alienticios y ucosos, dolor de garganta, o)strucci(n respiratoria! @espertares nocturnos unas ves a liitado su actividad 0ísica

I.

?A;O/AC-B#

1.- ANAMNESIS: 1.1.- Datos de filiaci!:

          ❀  ❀ ❀

No"#$es % A&ellidos: Joaquín Gonzales Ortega Edad: 45 años Se'o: asculino fec(a de !aci"ie!to: &5 de dicie)re de %*+ )$ado de I!st$*cci!: uperior -ncopleta P$ocede!cia: Chota Reli+i!: Cat(lica Estado Ci,il: viudo Di$ecci!: jr! "ariano "elgar #$%&& Se$,icio: Eergencia N de ca"a: <&+6C Dia+!stico: Asa Dronquial Fec(a de i!+$eso: &5%%%5 o$a de I!+$eso: +! %5 a

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA E. A. P. ENFERMERÍA ENFEMERÍA III

1./.- isto$ia de las "olestias  >resenta desde hace dos eses opresi(n tor1cica, tos con e2pectoraci(n ucohialina a)undante, disnea paro2ística, si)ilancias de predoinio nocturno! ?(itos alienticios y ucosos, dolor de garganta, o)strucci(n respiratoria! @espertares nocturnos unas ves a liitado su actividad 0ísica!

Res&*estas *"a!as:

%! &!
Angustia! @olor tor1cico! Faquis0igía 3 p %2, i)ilancias! Cianosis! @isnea!

/.- ANTECEDENTES PERSONALES 1.1.

A!tecede!tes !oci,os ❀ Tabaco: A veces ❀ Alcohol: a veces ❀ Café: A veces ❀ Droas: #iega

1.2.

Antecedentes alimenticios: ❀

>aciente re0iere consuir sus alientos en 0ora desordenada no tiene un horario 0ijo para el desayuno, aluerzo y cena! 8 alunas veces me acuesto sin cenar, bueno eso lo hao desde hace un mes!!" murió mi esposa y me siento solo#

1.3.

Antecedentes patológicos:

1.4.

Antecedentes no patológicos:

 Asa diagnosticada hace dos años en trataiento actual con inhalador de sal)utaol 3ventolin & pu00 cada  horas! El paciente re0iere 8cuando e case con i esposa no tenía asa despu9s, de < años solía ir los 0ines de seana y días de 0iestas una granja que copraos y teníaos todo clase anial, pasaron un año y epec9 con los síntoas =!:

❀ ❀

$ivienda: ;a vivienda es de aterial no)le, cuenta con % ha)itaciones! Crian%a de animales: no


❀

1.5.

Alimentación: desayuno: ensalada de frutas, café con pan& almuerzo: arroz, papa, enestras, verduras, carnes' cena: los calentados del edio día con agHita de anzanilla, salvia, etc!

Antecedentes patológicos quirúrgicas: ❀

1.6.

Apendicectomía reali%ada hace ' años sin complicaciones aparentes

H!itos      

Alientario < a 4 veces al día! "iccional < veces al día! @e0ecatorio % vez al día! Fa)aco positivo Alcohol ocasional, % vez al es sin llegar a la e)riaguez! ueño 56 horas diarias

0.- ANTECEDENTES FAMILIARES:

 u padre uri( de c1ncer al pul(n, pues consuía ucho ta)aco y alcohol! .- E2AMEN FISICO:

 >aciente orientado en tiepo, espacio y persona! a. "atos de medición: #unciones $itales y somatometr%a

     

Feperatura <+!5 $c >ulso % 2I /espiraci(n <7 2I >resi(n arterial %&&7 .g >eso 5 g Falla %!+& 

!. Apariencia general:   

>iel El1stica, hidratada' de acuerdo al )iotipo or0ol(gico Ca)eza #oroce01lica, ca)ello negro iplantaci(n acorde a su edad y se2o! Ojos >upilas isoc(ricas, nororeactivas a la luz y acoodaci(n, 0ondo de ojo noral! •

   

Oídos conducto auditivo e2terno perea)le, pa)ellones auriculares de iplantaci(n noral #ariz 0osas nasales perea)les, ta)ique nasal de u)icaci(n noral! Doca ucosas orales seihidratas! Cuello ovilidad y sensi)ilidad conservada, sin adenopatías!


 

Firoides OA F(ra2 si9trico, e2pansi)ilidad pulonar auentada! Coraz(n ruidos cardiacos ríticos taquic1rdicos, no se auscultan soplos

3.ISTORIA DE MEDICAMENTACION: T$ata"ie!to: falta t$at"ie!to •

&a$a la t4*isfi+"ia al)utaol via inhalatoria 4 a % pu00 adinistrados de uno a uno! El uso de ne)ulizador de)e ser con O& a un 0lujo de 6+ litrosin, con )uena dispersi(n de partículas!

•

•

Dudesonida pulverizaciones 3<& cgspray en cada 0osa nasal por la añana y por la noche, o 4 pulverizaciones 3<& cgspray en cada 0osa nasal por la añana! @espu9s de que se haya o)tenido la respuesta clínica, disinuir la dosis a la dosis e0ectiva 1s )aja Epine0rina ?!" ()mp" * m+ -n0usi(n ,%6,& cg gin! 3solo se adinistr( cuando ingreso por eergencia y para cuadros severos de asa

Valoració co !a"oo#$a NANDA %! Angustia!  DOMINIO/  CLASE/ ,  CÓDI0O/ (((12 &! @olor tor1cico!


  

DOMINIO/ ,, CLASE/ + CÓDI0O/ (((3-

DOMINIO/ 2 CLASE/ 2 CÓDI0O/ (((33

5! Cianosis!   

DOMINIO/ 2 CLASE/ 2 CÓDI0O/ (((3+ ,

! @i0icultad respiratoria 7 2   

II.

DOMINIO/ 2 CLASE/ 2 CÓDI0O/ (((3+

DIA)NÓSTICO DE ENFERMERÍA

% Res&*estas *"a!as: %! Angustia! &! @olor tor1cico!

Faquis0igía 3 p %2, i)ilancias! Cianosis! @i0icultad respiratoria 37K!

% D2 de e!fe$"e$5a 6la M!ica7 A. P$ocesa"ie!to de datos 1. O$+a!i8aci! de datos: 5 Lisiol(gicos , <, 5, &,4 5 >sicol(gicos %

&. Co"&a$aci! co! est9!da$ PAE

ESTNDAR

, !?! >ulso 6 %K

, +&6 7K

, !? /espiraci(n M 7 K

, %6 & K

aturaci(n de O& 6 *N

aO& M *56*+N olo puede variar un &N 0. La+*!as e i!co!siste!cias. Orientado en tiepo, espacio y persona!

. Dete$"i!aci! de f*e$8as % dest$e8as >aciente grado --

'. A+$*&aci! de datos (. Angustia de)ido a desconociiento de su en0eredad y 0alta de apoyo de sus hijos!3aluna de en0erería M Catherine Decerra Frigoso 

&! @olor tor1cico de)ido a la contracci(n del usculo liso y por la presencia de 1s 1reas hiper6 reactivas! acopañado de lesi(n y descaaci(n del epitelio respiratorio! 3"ar! .! Durs y /o)ert Dert , anual de "er M %***, p1g! 55*

4! i)ilancias de)ido a pro)leas respiratorios, o)strucci(n en las vías respiratorias 1s grandes o en personas con ciertos pro)leas en las cuerdas vocales! 3@rFango, -nc,si)ilancias, 5%4&%4 https!nl!nih!govedlineplusspanishencyarticle<+!ht  5! Cianosis de)ido a pro)leas pulonares que deterinan hipo2eia arterial, coo los cortocircuitos intrapulonares! 3"ar! .! Durs y /o)ert Dert , anual de "er M %***, p1g 5&& ! @i0icultad respiratoria de)ido a la alteraci(n de la capacidad de hiperventilar por el progresivo estrechaiento de la vía a9rea y la 0atiga uscular! 3"ar! .! Durs y /o)ert Dert, anual de "er M %***, p1g! 5!

3. Dete$"i!aci! de &$o#le"as: !6 @i0icultad respiratoria 37K: 1.5 Cianosis. +.5 Dolor $or6'i'o. 2.5 Si*ilan'ias.

. ;alidaci! de datos: >roceso diagnostico v1lido C. Co!cl*si! dia+!ostica: !6 @i0icultad respiratoria 37K: R9C la hipersecreci(n de oco en los pulones! 5!6 Cianosis /C la saturaci(n de o2igeno *N!

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA E. A. P. ENFERMERÍA ENFEMERÍA III &!6 @olor tor1cico /C el es0uerzo para respirar asociado a la tos recurrente! 4!6 i)ilancias /C la o)strucci(n de las vías 1reas! ,

III.

PLANEAMIENTO DEL PROCESO DE ENFERMERÍA

ASMA RON<=IAL Defi!ici! El Asa Dronquial 3AD es una en0eredad caracterizada por una respuesta e2agerada del 1r)ol tr1queo6 )ronquial con hiperreactividad a deterinados estíulos que se traduce en un estrechaiento di0uso de las vías a9reas en relaci(n con una contracci(n e2cesiva del Psculo liso )ronquial, hipersecreci(n de oco, edea de la ucosa y que es reversi)le espont1neaente o a trav9s de trataiento 9dico! @esde %**% se ha de0inido el AD coo una en0eredad in0laatoria cr(nica caracterizada por

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA E. A. P. ENFERMERÍA ENFEMERÍA III Q O)strucci(n de las vías a9reas, reversi)le espon6 t1neaente o con trataiento con

hiperreactividad )ronquial deostra)le Q -n0laaci(n de la vía a9rea Q .iperreactividad de la vía a9rea a varios estíulos "etacolina, histaina, ejercicios, aire 0río, etc!

C=ADRO CLINICO El síntoa 1s iportante del asa es la disnea paro2ística que en un alto nPero de casos se acopaña de si)ilancias audi)les a distancia! Otras veces este síntoa es descrito coo Rpecho apretadoR, Rpecho tapadoR! #o siepre la disnea se presenta en crisis, pudiendo ocasionalente instalarse y resolverse en 0ora paulatina! ;a tos es un síntoa 0recuente, especialente durante los episodios oderados o graves! En algunos casos puede ser el Pnico síntoa de asa )ronquial, con signos de o)strucci(n )ronquial ínios o ausentes, condici(n que se denoina equivalente as1tico! Otro síntoa 0recuente es la e2pectoraci(n, serosa o ucosa! @urante las crisis puede o)servarse e2pectoraci(n aarillenta o verdosa, que no siepre signi0ica in0ecci(n, ya que la lisis de eosin(0ilos en la e2pectoraci(n es capaz de e2plicar el ca)io de color! Sna característica de los pacientes con asa )ronquial es el agravaiento nocturno y las olestias predoinanteente atinales, al despertar! Esta asociaci(n podría tener relaci(n con el predoinio nocturno del tono vagal colin9rgico, que desencadena o)strucci(n )ronquial, y con el decP)ito, que disinuye el voluen pulonar, reduciendo la tracci(n del pul(n so)re las vías a9reas, con lo que auenta la o)strucci(n!

Clasificaci! Clasi0icaci(n segPn la gravedad del cuadro clínico 3"iller y Green de %**4 Q ;eve Q "oderada Q evera o grave Q Asa potencialente ortal 3A>" 6 -ntu)aci(n por -/A o paro respiratorio 6 Acidosis respiratoria sin intu)aci(n 6 & o 1s ingresos hospitalarios por Asa a pesar del uso de esteroides por vía oral

Q 6 & o 1s episodios de neuot(ra2 o neuoe6 diastino asociados a Estado de "al As1tico 3E"A

AD Grave es considerada coo una insu0iciencia respiratoria aguda 3-/A, en la que se produce una iportante reducci(n del voluen espiratorio 0inal en % inuto 3?EL  a enos del  N, e2istiendo ausencia en la respuesta al uso de aerosoles )roncodilatadores y otras edidas

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA E. A. P. ENFERMERÍA ENFEMERÍA III terap9uticas convencionales heogaso9tricas!

y

acopañado

de

iportantes

alteraciones

clínicas

y

Estado de al as1tico Es una e2acer)aci(n aguda del AD potencialente 0atal caracterizada por la instalaci(n de un )roncoespaso uy arcado, intenso y antenido, el cual se ha hecho re0ractario al trataiento con los edicaentos ha)ituales y que de 0ora r1pida y progresiva produce un estado de graves alteraciones clínicas, )iol(gicas y 0isiol(gicas que de no ser resueltas de 0ora r1pida, adecuada y en9rgica ocasiona una 0alla respiratoria irreversi)le! En ocasiones la de0inici(n de estado de al as1tico ha tratado de esta)lecerse en relaci(n con un período de tiepo liitado, generalente &4 horas' sin e)argo, 9ste no parece ser o)jetivo ni representar la verdadera gravedad de uchos cuadros agudos que desde el inicio van epeorando progresivaente y llegan a la )ancarrota respiratoria en T &4 horas! Sna di0erenciaci(n entre el estado de al as1tico y )roncoespaso severo se e2ponen en la ta)la que enca)eza la p1gina siguiente!

Etio&ato+e!ia % fisio&atolo+ia •

•

•

•

•

Lactores desencadenantes para el E"A -n0ecciones del aparato respiratorio -n0ecciones )ronquiales generalente por virus o )acterias' sinusitis, 0aringoaigdalitis, etc! Len(enos sensi)ilizantes "edicaentos 3AA, vacunaciones, aire 0río, polvos inhalados, gases irritantes, ejercicios, estr9s eocional, etc! Errores terap9uticos edantes, antitusígenos, opi1ceos, Atropina, intervenciones otorrino6 laringol(gicas innecesarias, a)uso de Deta & estiulantes, supresi(n )rusca de esteroides, epleo de )eta)loqueadores, dosis inadecuadas o suspensi(n de los edicaentos de sost9n Causas ec1nicas En0isea ediastinal, neuot(ra2, atelectasias, e)arazo avanzado, etc!

I!"*!o&ato+e!ia En el AD se produce un proceso uy coplejo de in0laaci(n dado por los ediadores in0laatorios a nivel de "ucosa )ronquial, e)rana, Psculos y espacio peri)ronquial y perivascular

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA E. A. P. ENFERMERÍA ENFEMERÍA III Ti)o* +, co#)or!a#i,!o )a!o-ico , ,l )aci,!, a*#/!ico cr$!ico

Fisio&atolo+5a >apel de la in0laaci(n de la vía a9rea en la producci(n de insu0iciencia respiratoria aguda


Dia+!stico

UNIVERSIDAD NACIONAL DE CAJAMARCA E. A. P. ENFERMERÍA ENFEMERÍA III Cuadro clínico y copleentarios de inter9s! #oralente es un paciente con antecedentes de Asa )ronquial que acude por disnea de tipo e2piratoria, que coo vios anteriorente se pudo instalar de 0ora sP)ita o progresiva en el curso de horas o días! on criterios a tener en cuenta por su asociaci(n a una ayor gravedad los siguientes 

Frastornos de conciencia



Cianosis central



>ulso parad(jico



>resencia de neuot(ra2 o neuoediastino



-ncapacidad para e2pectorar



ilencio auscultatorio 3pul(n )loqueado



ignos de agotaiento 0ísico



-nsonio durante 1s de &4 horas



ignos crecientes de ansiedad



Faquicardia u otra arritia iportante



ignos de hipo2eia yo hipercapnia 3con0usi(n, sonolencia, asteri2is, irrita)ilidad, hasta llegar al coa



.iperinsu0laci(n del t(ra2



/etracci(n del esternocleidoastoideo



/educci(n de la >aO&



Auento de la >aCO&



p. T +,&5



Crisis as1tica de 1s de 7 horas de duraci(n a pesar del trataiento intensivo copleto



Crisis prolongada de AD de varios días de evoluci(n aunque no cupla los requisitos anteriores


DETERIORO DE LA RESPIRACI0N ESPONT1NEA D,2ició: dis&in8'i:n de las reser;as de ener7#a <8e =ro;o'a la 'a=a'idad =ara &an$ener la res=ira'i:n inde=endien$e ade'8ada =ara el &an$eni&ien$o de la ;ida. Carac!,r$*!ica* +,2i!oria*: • • • • • • • • • • •

Dis&in8'i:n de la 'oo=era'i:n. Dis&in8'i:n de la =resi:n de o>#7eno ?= O +@. Dis&in8'i:n de la sa$8ra'i:n de o>i7eno ? Sa O+@. Dis&in8'i:n del ;ol8&en 'ir'8lan$e. Disnea A8&en$o de la re'8en'ia 'ardia'a. A8&en$o de la $asa &e$a*:li'a. A8&en$o de la = O + . A7i$a'i:n 're'ien$e. Bso 're'ien$e de los &s'8los a''esorios. E>=resa a=rensi:n

Fac!or,* r,lacioa+o*: • •

Fa'$ores &e$a*:li'os Fa$i7a de los &s'8los res=ira$orios

Fac!or,* +, ri,*-o: *ron'oas=ira'i:n" as>ia" &8er$e.


RIESGO DE ASFI3IA D,2ició: ri,*-o +, a*2"ia acci+,!al 4air, +i*)oi5l, i*62ci,!, )ara la i7alació8 Fac!or,* +, ri,*-o: E"!,ro*: D,9ar a lo* io* , a-6a *i *6),r;i*ió. D,*,c7ar ,;,ra* *i <6i!ar la* )6,r!a* I-,rir -ra+,* 5oca+o* +, co#i+a Col-ar ,l c76),!, alr,+,+or +,l c6,llo +,l io F6-a* +, -a* +o#,*!ico I*,r!ar ),<6,o* o59,!o* , la* ;$a* ar,a*

Pae de Asma Bronquial Final (caso clinico)

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