NYERI KEPALA / CEPHALGIA I. PEN PENDAH DAHULUAN UAN Nyeri Nyeri kepala kepala (headache) (headache) merupakan merupakan keluhan keluhan neurologik neurologik dengan
berbaga agai
intr intrak akra rani nial al
maca acam
maupu aupun n
penyebab
ekst ekstra rakr kran ania ial, l,
baik aik
yang ang
term termas asuk uk
bersifat
dian dianta tarranya anya
kelainan emosional, cedera kepala, migraine, demam, kelainan vascular intrakranial, penyakit gigi, massa intrakranial, penyakitpenyakit pada mata telinga atau hidung.
(1,2)
dan alasan yang
pali paling ng seri sering ng seor seorang ang pasi pasien en perg pergii ke dokt dokter er.. Nyer Nyerii kepa kepada da ters terseb ebut ut diga digamb mbar arkan kan berm bermac acam am-m -mac acam am ada ada yang yang tump tumpul ul,, tajam, seperti kilat, berdenyutnya dan lain-lain. Nyeri kepala itu sendiri merupakan keadaan akut yang merupakan manifestasi dari keadaan lainnya.
1.1.
Definisi
Nyeri
kepala ala
adala alah
nyeri
yang
berlokasi asi
di
atas
garis
orbito orbitomea meatal tal.. Pendap Pendapat at lain lain mengat mengatakan akan nyeri nyeri atau atau perasaa perasaan n tidak enak diantara daerah orbital dan oksipital yang muncul dari struktur nyeri yang sensitif.
II. II. ET ETIO IOLO LOGI GI Nyeri kepala penyebabnya multifaktorial, seperti kelainan emosional, cedera kepala, mieraine, demam, kelainan vaskuler intrak intrakran ranial ial otot, otot, massa massa intrak intrakra rania nial, l, penyak penyakit it mata, mata, teling telinga a /hidung.
I. GAM GAMBARA BARAN N KLI KLINI NIK K III.1.
Lokasi nyeri Nyeri Nyeri yang yang berasal berasal dari dari banguna bangunan n intrak intrakran ranial ial tidak dirasakan didalam rongga rongga tengkorak tengkorak melainkan melainkan
akan akan diproy diproyeks eksika ikan n ke permuk permukaan aan dan dirasak dirasakan an di daerah distribusi saraf yang bersangkutan. Nyeri yang berasal dari dua pertiga bagian depan kranium, di fosa kraniu kranium m tengah tengah dan depan, depan, serta serta di suprat supratent entor orium ium serebeli dirasakan di daerah frontal, parietal di dalam atau belakang bola mata dan temporal bawah. Nyeri ini disalurkan melalui cabang pertama nervus Trigeminus. (1,5)
Nyeri
yang
berasal
dari
bangunan
di
infrat infratent entor orium ium serebe serebeli li di fosa fosa poster posterior ior (misal (misalnya nya di serebelum) biasanya diproyeksikan ke belakang telinga, di atas persendian serviko-oksipital atau dibagian atas kuduk. Nervi Nervi kraniales IX dan X dan saraf spinal C1, C2 dan
C3
berperan
untuk
perasaan
di
bagian
infratentorial. Bangunan peka nyeri ini terlibat melalui berbagai cara yaitu oleh peradangan, traksi, kontraksi otot dan dilatasi pembuluh darah.
(1)
Nyeri yang berhubungan dengan penyakit mata, telinga
&
hidung
cenderung
di
frontal
pada
permul permulaan aannya nya.. Nyeri Nyeri kepala kepala yang yang bertam bertambah bah hebat hebat menunj menunjukk ukkan an kemung kemungkin kinan an massa massa intrak intrakran ranial ial yang yang memb membes esar ar
(hem (hemat atom oma a
subd su bdur ural al,,
aner anerys ysma ma,,
tumo tumorr
otak)
III.2.
Lamanya nyeri kepala Lama Lamany nya a nyer nyerii kepa kepala la berv bervar aria iasi si,, pada pada nyer nyerii kepala tekanan (pressure headache) disebabkan oleh ketegangan emosional dapat berlangsung berhari-hari atau atau
berm bermin ingg gguu-mi ming nggu gu..
dirasak asaka an
nyeri
kep kepala
Pada Pada
pend pender erit ita a
paro aroksi ksismal, al,
migr migrai aine ne
singkat
melumpuhkan, berlansung kurang dari 30 menit.
&
III.3.
Berulangnya nyeri kepala Berulangnya nyeri kepala suatu fenomena yang telah diketahui. Pada wanita yang menderita migrane akan mendapat serangan berulang ketika sedang menstruasi. Sedangkan nyeri kepala yang berhubungan dengan gangguan hidung akan berulang apabila sering terjadi infeksi traktus respiratorius atas yang sering ditemukan.
II. PATOGENESIS Menurut H.G.Wolf terdapat 6 mekanisme dasar yang menimbulkan nyeri kepala yang berasal dari sumber intrakranial (2).
1. Tarikan pada vena yang berjalan ke sinus venosus dari permukaan otak dan pergeseran sinus-sinus venosus utama. 2. Tarikan pada A. Meningea media 3. Tarikan pada pembuluh-pembuluh arteri besar di otak atau tarikan pada cabang-cabangnya. 4. Distensi dan dilatasi pembuluh-pembuluh nadi intrakranial (A.Frontalis, A. Temporalis, A. Discipitalies) 5. Inflamasi pada atau sekitar struktur kepala yang peka terhadap nyeri meliputi kulit kepala, periosteum, (m. frontalis, Ni temporalis, m.orsipiutlis. 6. Tekanan langsung pada nervus cranialis V, IX, X saraf spinal dan cervikalis bagian atas yang berisi banyak serabut aferen rasa nyeri.
Daerah yang tidak peka terhadap nyeri adalah : parenkim otak, ependim ventrikel, pleksus koroideus, sebagian besar
duramater, piarachnoid meningen meliputi konvektivitas otak dan tulang kepala. Tetapi rasa nyeri tersebut dapat dibangkitkan oleh karena tindakan fisik
seperti
batuk, mengejan yang
meningkatkan tekanan intrakranial dan dapat memperburuk nyeri kepala berhubungan dengan perdarahan atau massa intrakranial. Setelah dilakukan lumbal fungsi (LP) rasa nyeri semakin hebat pada waktu mengangkat kepala dan berkurang dengan meletakkan kepala relatif lebih rendah. Pada nyeri kepala nocturnal tipe migraine kadang-kadang diperberat dengan posisi berbaring dan berkurang rasa nyeri jika penderita berdiri tegak.
III.KLASIFKASI NYERI KEPALA I. Nyeri kepala vascular jenis migren : a. Migren ‘klasik’ b. Migren ‘umum’ c. Cluster headache (nyeri kepala kelompok) d. Migren ‘hemiplegik’ dan ‘oftalmoplegik’ e. Nyeri kepala ‘separuh bawah’(lower half headache)
II.
Nyeri kepala kontraksi otot (muscle contraction headache).
III.
Nyeri kepala gabungan : vascular dan kontraksi otot
IV.
Nyeri kepala akibat reaksi vasomotor hidung (nasalis)
V.
Nyeri kepala akibat waham, konversi atau hipokondria
VI.
Nyeri kepala vascular nonmigren.
VII.
Nyeri kepala tarikan (traction headache)
VIII.
Nyeri kepala akibat radang kranial yang hebat.
IX.
Nyeri kepala akibat penyakit mata, THT, sinus, gigi atau penyakit pada struktur kepala atau leher lain.
X.
Neuritis kranial
XI.
Neuralgia kranial
I. NYERI KEPALA VASCULAR JENIS MIGREN Merupakan serangan nyeri kepala berulang bervariasi dalam intensitas, frekuensi dan lamanya. Serangan seringkali berawal unilateral biasanya disertai dengan anoreksia terkadang nausea dan vomitus. Pada sebagian kasus didahului atau disertai gangguan efek, motorik serta sensorik yang nyata dan seringkali turunan. Dibawah ini diberikan varian khusus nyeri kepala, masing-masing memiliki sebagian ciri, namun tidak tidak perlu seluruhnya yang telah dijelaskan : a. Migren klasik Nyeri kepala vascular dengan gangguan prodromal visual
serta
gangguan
sensorik
atau
motorik
bahkan
keduanya yang jelas dan berlangsung sementara. b. Migren umum Nyeri kepala vascular tanpa serangan prodromal yang nyata dan jarang bersifat unilateral dibandingkan migren klasik atau cluster headache. Nama lainnya ialah ‘migren atipikal’ atau ‘sakit kepala’. Migren ini berhubungan dengan keadaan lingkungan, pekerjaan, menstruasi atau hal-hal lainnya sehingga menghasilkan istilah seperti nyeri kepala musim panas (summer headache), nyeri kepala hari Senin (Monday headache), weekend headache, prememenstrual dan menstrual headache (nyeri kepala selama haid dan sebelum haid).
Epidemiologi Migraine sering mulai terdapat pada anak-anak
±
15
tahun. Gejala khas yang timbul pada saat serangan nyeri kepala disertai gejala gastrointestinal dan visual (Nausea dan vomitus, photofobia, hemianopsia). Dan onsetnya mendadak
dan menghilang perlahan-lahan.
Pencegahan Methysergide meleat (sansert) efektif untuk mencegah nyeri kepala vaskuler. Dosis : 2-4 tablet / hari ( @ tablet : 2 mg Kontraindikasi : kehamilan, penyakit vaskuler perifer dan arteriosolerosis berat tidak boleh digunakan lebih dari 6 bulan dengan masa selang tanpa obat
±
3-4 minggu.
Therapy a. Terapi serangan akut 1. Ergotamin tartat (gynergen) Dosis :
0,25 – 0,5 mg IM 4 –5 mg oral/sublingual dilanjutkan dengan pemberian 2 mg tiap jam sampai dosis II mg.
Kontraindikasi
:
sepsis/infeksi,
penyakit
vaskuler
perifer / jantung arteriosclerosis Efek
samping
:
baal
dan
kesemutan
pada
ekstremitas, tegang, nyeri otot.
2. Dihydrorgotamin (DHE 45) Dosis :
1 mg IM/N
Kalau perlu ulangi pemberian setiap jam.
3. Ergotamine dengan caffeine / atropin secara oral dengan dosis kecil. 4. Penekanan a.carotis eksterna/salah satu cabangnya dengan
oksigen
100%
melalui
masker
untuk
meredakan serangan akut.
b. Tindakan umum Sampai obat meredakan nyeri kepala maka : 1. Beristirahat di kursi. 2. Tidur minimal selama 2 jam setelah nyeri hilang dalam ruangan gelap dan tenang tanpa makan dan minum.
c. Menggagalkan serangan Penderita merasa serangan akan terjadi, harus beristirahat dan relaks ditempat tidur dalam ruangan tenang dan gelap.
-
Pentobarbital 0,1 g/oral
-
Ergotamin tatrat (gynergen) 3-4 sublingual aspirin.
Nyeri kepala migraine dianggap akibat perubahan vaskuler.
Serangan
permulaan
ekstrakranial, meningeal, cerebral
→
vasokonstriksi
a.
dilatasi dan distensi
pembuluh-pembuluh darah kranial terutama a. carotis eksterna. Dengan meningkatnya amplitudo pulsasi sangat menentukan sifat nyeri kepala menusuk-nusuk. Dilatasi persisten
→
pembuluh darah kaku seperti pipa dan
serangan nyeri kepala akan menjadi nyeri yang menetap. Fase kontraksi otot, dengan serangan rasa nyeri terjadi setelahnya. NFE (neurokin-forming enzym) ditemukan pada cairan tubuh penderita nyeri kepala tipe migraine lama dan berat.Dimana NFE ini menurunkan ambang rangsang nyeri vasodilatasi
sehingga mudah
kapiler
dan
timbul rasa nyeri,
meningkatkan
kerentanan
terhadap cedera.
c. Cluster headache 4 & 10 Nyeri kepala vascular terutama unilateral pada sisi yang sama, biasanya disertai oleh flushing, berkeringat, rhinore dan meningkatnya lakrimasi. Berlangsung singkat dan biasanya terjadi didalam kelompok-kelompok tertutup terpisah oleh masa remisi yang panjang. Setiap kelompok terdiri atas serangan-serangan nyeri kepala yang terjadinya sangat berdekatan satu dengan yang lain. nyeri kepala lain yang
berhubungan
erat
atau
identik
dengan
cluster
headache ini adalah erythroprosopalgia (Bing), neuralgia siliarsi atau migren (Harris), erythomelalgia kepala atau cephalgia histamin (Horton)dan neuralgia petrosus (Gardner dkk). Nyeri ini biasanya pada waktu pagi dimana sampai membangunkan pasien karena nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk. Biasanya berlangsung 5-8 kali sehari selama 15-45 menit. Onset mendadak nyeri kepala mengenai darah orbita menyebar ke pelipis, hidung. Rahang atas dan leher sering timbul pada saat tidur dan tidak mengikuti distribusi saraf cranial tertentu serta tidak ditemukan ‘trigger zone’. Remisi dan eksaserbasi terjadi spontan, dimana kaum pria lebih
sering
terkena.
Diagnosa
dibantu
dengan
test
histamin yang positif : 0,35 ml larutan pekat histamin difosfat ( 2,75 mg/ml) disuntikkan subcutan menimbulkan nyeri tipikal dalam waktu 20-40 menit.
Terapi : 1. Methosergide meleat (sansert), 2 mg 2-3 kali/hari. 2. Desensitisasi histamin
3. Derivat ergot 4. Inhalasi oksigen 5. Istirahat total 6. Kompres dingin.
d. Migren hemiplegik dan migren oftalmoplegik Nyeri kepala vascular yang ditandai oleh fenomena sensorik dan motorik yang bertahan selama dan sesudah serangan nyeri kepala.
e. Nyeri kepala separuh bawah Nyeri kepala yang mungkin akibat mekanisme vascular, terutama
berpusat
pada
wajah
bagian
bawah.dalam
kelompok ini terdapat beberapa kasus seperti neuralgia fasialis atipikal, neuralgia ganglion sfenopalatinum (sluder) dan neuralgia vidianus (vail).
II. NYERI KEPALA KONTRAKSI OTOT
(3,8,10)
Tension headache merupakan tipe nyeri kepala yang paling sering dijumpai terutama pada wanita setengah baya penderita dating dengan keluhan nyeri kepala berdenyut, nyeri tumpul seperti tertarik, terbakar atau tidak jelas ciri-cirinya. Sesuai dengan kriteria the international headache society maka diagnosis nyeri kepala tegang otot episodik ditegakkan apabila : 1.
Minimal ada 10 kali serangan nyeri kepala seperti tersebut diatas.
2.
Tidak ada nausea dan vomitus
3.
Tidak ditemukan adanya fonofobia dan fotofobia, dan kalaupun ada hanya salah satu.
4.
Dikatakan nyeri kepala tegang otot yang berhubungan
dengan gangguan otot perikranial (dahulu disebut muscle contraction headache), bila ditemukan adanya ketegangan otot
perikranial
pemeriksaan
dengan
EMG.
cara
Sementara
palpasi itu
atau
apabila
dengan
tidak
ada
ketegangan dinamakan nyeri kepala tegang otot yang tidak berhubungan dengan gangguan otot perikranial, yang dahulu
dikenal
sebagai
idiopatik
headache,
essential
headache, psychogenic headache. 5.
Apabila bentuk di atas ditemukan akan tetapi serangan nyeri kepala paling terjadi paling sedikit 15 hari tiap bulannya dan telah berlangsung lebih dari 6 bulan, serta mungkin pula diiringi dengan salah satu dari gejala berikut ini : nausea, fotofobia, fonofobia, akan tetapi tidak disertai vomitus, maka diagnosisnya adalah nyeri kepala tegang otot kronik. Bentuk seperti tadi, apabila ditemukan adanya ketegangan otot perikranial, dan bila tidak ditemukan adanya ketegangan otot maka disebut sebagai nyeri kepala tegang otot kronik yang berhubungan dengan gangguan otot perikranial.
6.
Tipe yang lain, yaitu semua bentuk nyeri kepala yang mirip dengan gejala sebagaimana diuraikan diatas, tetapi tidak memenuhi syarat untuk diagnosis salah satu nyeri kepala tegang otot dan juga tidak memenuhi kriteria untuk nyeri kepala migren tanpa aura.
Tatalaksana a. Psikologik (psikoterapi) b. Fisiologik (relaksasi). c. Farmakologik (analgesik, sedative minor transquilizers) d. Edukasi
-
Latar Belakang Timbal Penyakit
Penjelasan mengenai pemeriksaan tambahan.
III.
NYERI
KEPALA
GABUNGAN
:
VASCULAR
DAN
KONTRAKSI OTOT Gabungan nyeri kepala vascular jenis migren dengan nyeri kepala kontraksi otot jelas timbul bersamaan pada serangan.
IV.
NYERI
KEPALA
AKIBAT
REAKSI
VASCULAR HIDUNG Nyeri kepala dan gangguan hidung (hidung tersumbat, rinore,
rasa
sesak
atau
terbakar)
berulang,
diakibatkan
bendungan dan edema membran mukosa hidung. Nyeri kepala terutama pada bagian anterior, ringan sampai sedang dalam intensitasnya. Penyakit ini biasanya merupakan bagian dari reaksi
individu
selama
stress.
Seringkali
disebut
‘rinitis
vasomotor’.
V.
NYERI
KEPALA
KARENA
WAHAM,
KEADAAN
KONVERSI ATAU HIPOKONDRIA Nyeri kepala pada penyakit-penyakit dimana gangguan klinis umum berupa suatu reaksi waham atau konversi dan tidak ditemukan suatu mekanisme nyeri prefer. Yang juga erat kaitannya adalah reaksi hipondri, dimana gangguan perifer sehubungan dengan nyeri kepala adalah minimal. Penyakitpenyakit ini disebut juga nyeri kepala ‘psikogenik’.
VI.
NYERI KEPALA VASCULAR NON-MIGREN Disertai dilatasi menyeluruh arteri kranium yang tidak
berulang. Infeksi sistemik, biasanya dengan demam. Lain-lain, termasuk keadaan hipoksia, keracunan
karbon monoksida,
pengaruh nitrat sirkulasi otak (pada keadaan tertentu), reaksi
pasca kontusio, keadaan pasca konvulsi dan beberapa kasus hipertensi arteri esensial (mis:kasus-kasus dengan nyeri kepala dini hari).
VII.
NYERI KEPALA TRAKSI Nyeri kepala akibat tarikan struktur intrakranial vascular
akibat adanya massa. a.
Tumor primer atau metastatik pada meningen, pembuluh darah, atau otak.
b.
Hematoma (epidural, subdural, atau parenkim)
c.
Abses (epidural, subdural atau parenkim)
d.
Nyeri kepala pasca pungsi lumbal (nyeri kepala ‘bocor’).
e.
Pseudotumor
serebri
dan
berbagai
penyebab
pembengkakan otak.
VIII.
NYERI KEPALA AKIBAT RADANG KRANIUM YANG HEBAT Nyeri kepala akibat radang struktur kranium yang dapat
segera dikenali-terjadi
akibat
radang
yang biasanya
tidak
berulang, steril ataupun infeksi. a.
Gangguan ataupun
intrakranial alergi,
–
meningitis
perdarahan
infeksiosa,
subaraknoid,
reaksi
kimia pasca
pneumo-ensefalografi, arteritis dan flebitis. b.
Gangguan ekstrakranial-arteritis dan selulitis.
IX – XIII. NYERI KEPALA AKIBAT PENYAKIT MATA, TELINGA, HIDUNG DAN SINUS, GIGI ATAU STRUKTUR KEPALA DAN LEHER LAINNYA.
XIV. NEURITIS KRANIALIS AKIBAT TRAUMA, NEOPLASMA ATAU RADANG.
XV. NEURALGIA KRANIALIS Neuralgia trigeminal (tic doloreux) dan glosofaringeal. Nyeri bersifat tajam biasanya timbul berurutan secara cepat selama beberapa menit, terbatas pada daerah saraf yang terkena dan seringkali dipicu oleh stimulasi organ akhir.
VI. PEMERIKSAAN KLINIK VI.1. ANAMNESIS a. Jenis nyeri kepala Jenis, nyeri kepala dapat diutarakan sebagai nyeri yang menetap, berdenyut yang kadang-kadang sesuai dengan denyutan jantung, nyeri seperti ditarik atau diikat, nyeri seakan-akan kepala mau pecah, nyeri yang berpindahpindah, maupun perasaan kepala yang tidak enak. Keluhan penderita harus benar-benar dipahami agar tidak terjadi salah persepsi atau interpretasi. Nyeri kepala yang menusuk-nusuk dan berdenyut lebih mungkin dijumpai pada penyakit-penyakit vascular seperti migren,
hipertensi
arterial
dan
malformasi
vascular
intrakranial. Nyeri kepala tertekan (pressure headache) yaitu perasaan
seperti
menjepitnya
pita
kuat-kuat
yang sering
melingkari
kepala
disebabkan
dan
gangguan
emosional.
b. Onset nyeri kepala Onset
nyeri
kepala dapat
memberikan gambaran
proses patologik yang melatarbelakanginya. Nyeri kepala yang baru saja terjadi mempunyai banyak kemungkinan penyebab baik yang bersifat ringan/benigna maupun berat/serius. Nyeri kepala yang makin memberat
atau menghebat menunjukkan kemungkinan adanya proses intrakranial yang makin berkembang. Nyeri kepala yang timbul secara sangat mendadak harus dicurigai sebagai akibat dari perdarahan intrakranial spontan,
terutama
perdarahan
subaraknoidal
atau
intraventrikular. Meningitis, glukoma, masloiditis Sementara itu nyeri kepala yang kronis dapat terjadi pada kasus tension headache, pasca trauma kepala, neurosis rinitas vasomotor, sinusitis, kelainan refraksi yang tidak dikoreksi.
c. Frekuensi dan periodisitas nyeri kepala Migren merupakan nyeri kepala yang episodik dan tidak pernah muncul sebagai nyeri kepala harian atau dalam waktu yang lama. Cluster headache muncul sebagai nyeri kepala harian selama beberapa minggu atau bulan dan kemudian diikuti suatu interval bebas nyeri kepala dalam waktu
yang
lama.
Nyeri
kepala
yang
bersifat
kronis,
dirasakan setiap hari dengan sifat yang konstan biasanya merupakan gambaran tension headache atau nyeri kepala psikogenik.
d. Puncak dan lamanya nyeri kepala Migren biasanya mencapai puncak nyeri 1-2 jam pasca-onset dan berlangsung selama 6 – 36 jam. Cluster headache langsung sampai pada puncak perasaan nyeri pada saat penderita memuncak
terbangun beberapa
dari
tidurnya,
menit
setelah
atau
nyeri
onset
kepala
pada
saat
penderita dalam keadaan tidak tidur. Tension headache muncul secara perlahan selama beberapa jam dan kemudian terus berlangsung selama beberapa hari sampai beberapa tahun.
Nyeri kepala yang mendadak dan berat kemudian menetap biasanya terjadi pada perdarahan intrakranial. Sementara itu, neuralgia oksipital dan trigeminal biasanya muncul
langsung
dengan
intensitas
puncak,
bersifat
menyengat dan mengagetkan.
e. Waktu terjadinya nyeri kepala dan faktor presipitasi. Cluster
headache
seringkali
muncul
pada
saat
penderita dalam keadaan tidur lelap dan ada kecenderungan bahwa serangan nyeri kepala muncul pada saat yang sama. Migren dapat muncul setiap baik siang maupun malam tetapi seringkali mulai pada pagi hari. Tension headache khas dengan nyeri kepala sepanjang hari dan seringkali memberat pada siang atau sore hari. Penderita yang mengalami nyeri kepala kronis dan berulang seringkali dapat mengenali faktor apa saja yang mendorong terjadinya suatu serangan nyeri kepala. Migren dapat dicetuskan oleh makanan tertentu, dan minuman obat tertentu. Faktor emosi dapat mencetuskan serangan migren dan tension headache. Apabila membungkuk, mengejan, mengangkat sesuatu barang,
batuk
merasakan adanya
nyeri
atau
menjalani
kepala,
kemungkinan
lesi
maka
pemeriksaaan harus
intrakranial
valsava
dipertimbangkan terutama
fosa
posterior. Namun demikian, nyeri kepala yang timbul pada saat dalam posisi berdiri tegak dan segera mereda pada saat berbaring adalah khas untuk suatu kebocoran CSS yang dapat terjadi secara spontan. Nyeri kepala selama koitus, teristimewa selama atau segera sesudah orgasmus bersifat benigna apalagi apabila sebelumnya terjadi aktvitas seksual beberapa kali. Dalam
keadaan ini dapat terjadi nyeri kepala tunggal, langsung bersifat berat. Hal demikian ini harus dicurigai adanya kemungkinan perdarahan subaraknoidal.
F. Lokasi dan evolusi Penderita diminta untuk menunjuk lokasi nyeri dengan ujung jarinya. Hal ini sangat membantu proses pemeriksaan. Migren
sangat
sering
bersifat
unilateral,
biasanya
didaerah frontotemporal. Namun demikian suatu saat dapat menyeluruh atau dapat berkembang dari lokasi unilateral menjadi nyeri menyeluruh. Cluster headache hampir selalu unilateral dan khas terpusat dibelakang atau sekitar bola mata. Tension headache khas dengan nyeri kepala yang menyeluruh tetapi dapat pula terpusat di daerah frontal atau serviko-oksipitasi.
G. Kualitas dan intensitas nyeri Nyeri kepala yang berkaitan dengan demam dan hipertensi seringkali bersifat berdenyut. Migren dapat bersifat berdenyut dan seringkali ditutup oleh perasaan khas dengan sifat yang berat, nyeri sekali seakan-akan kepala dibor dan terus menerus, tension headache, dicirikan oleh perasaan penuh, diikat kencang atau ditekan kuat-kuat dan kadang-kadang ada
yang
mengeluh
bahwa
kepalanya
seakan-akan
mengenakan topi yang sesak.
H. Gejala prodromal dan penyerta Gejala pendahulu sangat khas pada migren. Gejalagejala visual baik positif maupun negatif, gejala hermisterik misalnya hemiparesis, parastesia, dan gangguan berbahasa dapat mendahului munculnya nyeri kepala pada migren.
Sementara itu, migren basilaris dapat disertai oleh gejalagejala lainnya yang berasal dari gangguan pada batang otak misalnya vertigo, disatria, ataksia, koadriparesis dan diplopia. Cluster headache seringkali didahului oleh miosis dan ptosis ipsilateral, epifora, konjungtiva kemerahan dan hidung mampet. Sementara itu nyeri kepala dengan demam sugestif untuk infeksi. Keluarnya cairan berdarah atau purulen dari hidung harus dicurigai adanya proses patologik di hidung atau sinus. Nyeri kepala yang hebat disertai warna merah pada sclera merupakan gambaran infeksi bola mata atau glaukoma akut.
I. Faktor yang memberatkan rasa nyeri Memberatya nyeri kepala pada saat batuk, mengejan atau bersin menggambarkan kemungkinan adanya proses intrakranial. Sementara itu apabila nyeri kepala bertambah berat pada saat ada gerakan tertentu menunjukkan adanya pengaruh muscular. Aktivitas dapat memperberat nyeri pada migren atau tension headache sebaliknya istirahat baring biasanya akan memperberat situasi penderita cluster headache.
J. Faktor pereda nyeri Istirahat,
menghindari
perasaaan
nyeri
pada
cahaya
dan
penderita
tidur
migren.
meredakan Masase
atau
kompres hangat akan menolong penderita tension headache. Nyeri
pada
cluster
headache
akan
berkurang
dengan
penekanan lokal penakanan lokal atau pemberian kompres hangat atau dingin.
K. Riwayat keluarga
Migren
dan tension headache kadang-kadang
bersifat
familial.
VI. 2. Pengobatan sebelumnya Riwayat minum obat sebelumnya dan efek yang dirasakan penderita perlu ditanyakan secara rinci, meliputi dosis, cara memasukkan obat (diminum, suntikan) dan lamnya pengobatan. Hal ini untuk mengetahui apakah ada lajak
dosis
dalam
penggunaan
preparat
ergot
dan
analgesik serta kafein.
VI. 3. Alasan mencari pertolongan dokter Pertanyaan perihal ini sangat berarti apabila kita berhadapan dengan penderita nyeri kepala kronis. Pada umumnya penderita ini sudah memeriksakan diri kepada beberapa dokter namun tidak kunjung sembuh.
VI.4.
Riwayat penyakit sebelumnya Riwayat
penyakit
sebelumnya
yang
meliputi
penyakit-penyakit umum lainnya, penyakit saraf, trauma, operasi dan alergi perlu ditanyakan secara rinci. Riwayat minum obat yang tidak berhubungan dengan keluhan nyeri kepala perlu ditanyakan pula.
VII.
PEMERIKSAAN FISIK Dalam praktek pemeriksaan fisik dimulai pada saat penderita masuk ke dalam ruang periksa atau pada saat dokter
melakukan
pendekatan
di
sisi
tempat
tidur
penderita. Observasi yang teliti merupakan kunci untuk mengetahui apakah penderita mengalami gangguan fisik atau psikiatrik atau apakah penderita tampak cemas
depresif dan apakah riwayat penderita dapat dipercaya sepenuhnya. Setiap
kali
ada
keluhan
nyeri
kepala
maka
pemeriksaan neurologi secara lengkap harus dilakukan secara cermat. Pemeriksaan tersebut secara garis besar meliputi status mental, gaya berjalan, nervi, kraniales, sistem motorik dan sistem sensorik. Kepala dan leher harus diperiksa secara seksama. Inspeksi dan palpasi dilakukan secara bersama-sama untuk mengetahui kelainan-kelainan yang mungkin ada. vertebra servikal perlu diperiksa apakah ada kaku kuduk, gangguan mobilitas
leher,
nyeri
otot-otot
leher
dan
gangguan
lainnya. Tanda-tanda
vital
dimulai
dengan
perubahan
tekanan darah dapat menimbulkan nyeri kepala. Adanya perubahan denyut nadi hendaknya dicari kemungkinan adanya
kaitan
dengan
nyeri
kepala
walaupun
tidak
langsung. Suhu tubuh diperiksa secara obyektif bila ada demam. Pemeriksaan umum lainnya
perlu dilakukan,
misalnya pemeriksaan jantung dan paru-paru, palpasi abdomen dan pemeriksaan kulit.
VIII.
PEMERIKSAAN TAMBAHAN VIII.A. PEMERIKSAAN RADIOLOGIK 1. Foto polos kepala Pada foto polos dapat dilihat adanya pelebaran sela tursika, lesi pada kalvarium, kelainan pertumbuhan kongenital,
kelainan
pada
sinus
dan
prosesus
mastoideus. 2. Foto vertebra servikal Nyeri kepala yang lebih dirasakan di daerah tengkuk
disebabkan
oleh
perubahan
degeneratif
di
diskus
intervertbralis dan permukaan sendi servikal bagian atas. Arthritis rheumatoid dapat menimbulkan nyeri kepala bagian belakang.
3. CT scan dan MRI CT Scan dapat memberi gambaran yang sangat jelas tentang proses desak ruang intrakranial misalnya tumor otak, hematoma intraserebral, infark otak, abses otak, hidrosefalus,
hematoma
epidural,
dan
hematoma
subdural. CT Scan juga dapat memberi gambaran tentang perdarah subaraknoidal. Pada penderita cluster headache,
tension
headache,
dan
nyeri
kepala
fungsional akan memberi gambaran normal. Demikian juga halnya pada migren. Namun demikin pada migren yang
berat
kadang-kadang
pembengkakan.
memperlihatkan
area
itu
Scan
juga
memeriksa daerah orbita,
sinus
Sementara
bermanfaat untuk
CT
tulang-tulang wajah, vertebra serviks, dan jaringan lunak di leher. MRI dapat digunakan untuk memeriksa lesi posterior dan foramen magnum. 4. Angiografi serebral Pemeriksaan ini bersifat invasive, dan jarang sekali dipergunakan
dalam
upaya
menegakkan
penyebab
nyeri kepala tertentu. Sebagai contoh oklusi pembuluh darah serebral dapat menimbulkan nyeri kepala dan demikian juga halnya kasus aneurisma dan malformasi arterio-venosa.
VIII. B. PEMERIKSAAN CSS Apabila dicurigai adanya infeksi intrakranial, perdarahan
intrakranial atau keganasan meningeal sementara pemeriksaan dengan CT Scan tidak menunjukkan adanya kelainan, maka seyogyanya dilakukan fungsi lumbal untuk kemudian dilakukan analisis CSS.
VIII. C. ELEKTRO-ENSEFALOGRAFI Kadang-kadang EEG bermanfaat pada kasus-kasus dengan gejala fokal sementara hasil CT Scan normal. Perlu pula diingat bahwa nyeri kepala merupakan salah satu gejala epilepsi. Untuk itu
perlu
anamnesis
yang
lebih
cerma
sebelumnya
mempertimbangkan pemeriksaan EEG.
VIII. D. PEMERIKSAAN LABORATORIUM Dalam
kedaan
tertentu
perlu
dilakukan pemeriksaan
darah. hal ini didasarkan atas anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap.
VIII. E. PEMERIKSAAN KHUSUS DAN KONSULTASI Pemeriksaan
mata
meliputi
perimetri
dan
tekanan
intraokular kadang-kadang perlu dikerjakan; apabila dipandang perlu maka penderita dapat dikirim kepada dokter spesialis mata. Konsultasi kepada dokter gigi dapat dilakukan setelah dicurigai adanya faktor gigi sebagai penyebab. Sementara itu konsultasi kepada dokter spesialis THT dapat dilakukan setelah diketahui atau dicurigai adanya kemungkinan kelainan di bidang penyakit THT. Kasus
tertentu
memerlukan
konsultasi
dan
atau
penanganan psikiatri perlu hati-hati dan penjelasan yang cukup agar penderita dan atau keluarganya tidak kaget atau malu.
IX.
PENATALAKSANAAN A. Medikamentosa 1. Analgetikum, misalnya : a. Asam salisilat 500 mg tablet, dosis 150 mg/hari. b. Metampiron 500 mg tablet, dosis 1500 mg/hari c. Asam mefenamat 250 – 500 mg tablet, dosis 750 – 1500 mg/hari. 2. Penenang / ansiolitik, misalnya : a. Klordiasepoksid 5 mg tablet, dosis 15-30 mg/hari. b. Klobazepam 10 mg tablet, dosis 20 – 30 mg/hari c. Lorazepam 1-2 mg tablet, dosis 3 – 6 mg/hari. 3. Antidepresan, misalnya : a. Maprotiline 25, 50, 70 mg tablet, dosis 25 – 75 mg/hari. b. Amineptine 100 mg tablet, dosis 200 mg/hari. 4. Anestesia / analgetik lokal misalnya injeksi prokain.
B. Rehabilitasi 1. Latihan pengendaraan otot-otot misalnya latihan relaksasi, psikoterapi, yoga, meditasi, dll.
DAFTAR PUSTAKA
1. Http: // www. Doctorsexercise. Com/journal/headache. HTM. 2. Http:// www. Neurology channel. Com/headache 3. Http:// www. Neurology channel. Com/migraine 4. Chusid, J.G. Neuroanatomi Korelatif & Neurologi Fungsi Bagian II, Gajah Mada University. 5. Lidsay KW.Headache-general principles. Dalam Neurology and Neurosurgery Illustrated. 3 th ed; 1997; 64-70. 6. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf Indonesia. Nyeri Kepala Dalam Buku Ajar Neurologi Klinis, Ed ke 1, Gadjah Mada University Press. Harsono (Ed), 1996; 271-99. 7. Gilroy J.
Headache. Dalam Medical Neurology. 3 th ed.New
Neurosurgery Publishing Co, Inc. 1979; 321-22. 8. Boies RL. Nyeri wajah, Nyeri Kepala, dan Otalgia. Dalam Boies Buku Ajar Penyakit THT. Ed ke 6, EGC, 1989; 153-56. 9. Walsh J.T headache. Dalam walsh JT Neuroopyhalmology : Clinical signs and Symptom S.2 nd ed. Philadelphia : Lea and Febriger, 1985 ; 386 - 410
REFARAT
CEPHALGIA
Pembimbing : Dr. Jan A. Tangkilisan
Disusun oleh : Anak Agung Gede Anom 0861050172
KEPANITERAAN KLINIK NEUROLOGI PERIODE 11 Juni – 9 Juli 2012 FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA JAKARTA 2012
