Nyeri Kepala

BAB I PENDAHULUAN 1.1

Latar Belakang

 Nyeri kepala adalah rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan di seluruh daerah kepala dengan batas bawah dari dagu sampai ke belakang kepala. Berdasarkan kasusnya nyeri kepala dapat digolongkan menjadi nyeri kepala  primer dan nyeri kepala sekunder. Nyeri kepala primer adalah neyri kepala yang tidak jelas terdapat kelainan anatomi atau kelainan struktur atau sejenisnya. Nyeri kepala sekunder adalah nyeri kepala yang jelas terdapat kelainan anatomi atau kelainan struktur atau sejenisnya dan bersifat kronis progresif, antara lain meliputi kelainan non- vascular. 1  Nyeri kepala sekunder adalah nyeri kepala yang berhubungan dengan  penyakit lain, bisa berupa penyakit saraf/neurologis maupun non-neurologis. Penyakit neurologis yang menyebabkan nyeri kepala, antara lain jepitan saraf  leher, stroke, tumor otak, infeksi otak, aneurisma intracranial  (pembesaran  pembuluh darah otak), dan cedera kepala. Penyakit non-neurologis yang dapat menyebabkan nyeri kepala adalah hipertensi, sinusitis, penyakit gigi, kelainan  persendian rahang, dan kelainan mata.2 Berdasarkan suatu studi berbasis populasi, didapatkan prevalensi nyeri kepala, yaitu nyeri kepala tipe tension merupakan nyeri kepala primer yang paling sering ditemukan, yaitu sekitar 78% pasien, kemudian diikuti oleh migren sekitar  16% pasien. Diantara nyeri kepala sekunder, penyebab paling banyak yang dikeluhkan pasien adalah karena hal yang bersifat akut (19%), penyakit pada hidung atau sinus (15%), trauma kepala (4%) dan penyakit intracranial non vascular, termasuk tumor (0,5%).3  Nyeri kepala merupakan gejala yang sering terjadi setelah cedera kepala, leher ataupun pada otak. Biasanya, nyeri kepala akibat trauma kepala diikuti oleh  berbagai gejala lainnya, seperti rasa pusing, sulit untuk berkonsentrasi, rasa gelisah, perubahan perilaku dan insomnia. Sekumpulan gejala ini dikenal dengan nama sindrom post traumatik, dan diantara semua gejala tersebut, nyeri kepala yang merupakan gejala yang paling menonjol. 4

1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

2.1

Nyeri Kepala Sekunder

2.1.1

Definisi

 Nyeri kepala sekunder merupakan nyeri kepala yang disebabkan oleh gangguan lain. Nyeri kepala baru yang terjadi yang sementara memiliki kaitan yang erat dengan gangguan lain yang merupakan penyebab sakit kepala yang telah diketahui, yang dikodekan memiliki kaitan dengan gangguan tersebut. 4 Kriteria diagnosis untuk nyeri kepala sekunder, yaitu: 4 1.  Nyeri kepala dengan satu atau lebih karakteristik di bawah ini, dan memenuhi kriteria C dan D 2. Gangguan lain yang telah diketahui yang dapat menjadi penyebab sakit kepala tersebut 3.  Nyeri kepala yang terjadi dalam sementara memiliki kaitan yang erat terhadap suatu gangguan lain dan / atau telah terdapat bukti memiliki hubungan sebab akibat. 4.  Nyeri kepala yang berkurang atau hilang dalam 3 bulan (mungkin lebih singkat pada beberpa gangguan) setelah pengobatan atau remisi spontan dari penyebab yang mendasari.  Nyeri kepala sekunder (yaitu sakit kepala yang disebabkan oleh kondisi lain) harus dipertimbangkan pada pasien dengan sakit kepala onset baru atau sakit kepala yang berbeda dari sakit kepala yang biasa mereka alami. Sebuah studi observasi telah menyoroti tanda-tanda peringatan berikut atau bendera merah (red   flags) yang berpotensi menjadi sakit kepala sekunder yang memerlukan investigasi lebih lanjut.5 Gejala bendera merah ( Red flags), yaitu:5  –  Baru terjadi atau terjadi perubahan pada nyeri kepala pada pasien usia > 50 tahun  –  Thunderclap: intensitas puncak nyeri kepala yang sangat singkat (beberapa detik sampai 5 menit)

2

 –  Gejala neurologi fokal (misal kelemahan tungkai, aura < 5 menit atau > 1  jam)  –  Gejala neurologi non fokal (missal, gangguan kognitif)  –  Perubahan pada frekuensi nyeri kepala, karakteristik ataupun gejala yang menyertai  –  Pemeriksaan neurologi yang abnormal  –   Nyeri kepala yang merubah sikap tubuh, nyeri kepala yang membuat pasien terbangun (Migrain merupakan penyebab tersering nyeri kepaladi pagi hari)  –   Nyeri kepala yang dicetuskan oleh latihan fisik atau maneuver valsava (seperti batuk, tertawa, atau kegiatan yang memaksa), pasien dengan faktor  risiko terjadinya thrombosis sinus vena cerebral  –   Nyeri tertentu pada rahang atau gangguan penglihatan, kaku kuduk, demam, nyeri kepala yang baru terjadi pada pasien dengan riwayat HIV  –   Nyeri kepala yang baru terjadi pada pasien dengan riwayat kanker 

Telah dikembangkan mnemonic "SNOOP T"

oleh para peneliti yang

dapat digunakan sebagai pengingat dari bendera merah (red flags) di pusat  pelayanan kesehatan primer yang mungkin menunjukkan potensi sakit kepala lebih serius sebagai nyeri kepala sekunder. 6

Gambar 2.1 Instrument SNOOP T6,7

3

2.1.2

Klasifikasi

Berdasarkan The International of Headache Disorders edisi 2 tahun 2004 (ICHD - 2), klasifikasi nyeri kepala sekunder dibagi atas: 5,8 5.  Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/ atau leher  6.  Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler cranial atau servikal 7.  Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intracranial 8.  Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawal nya 9.  Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi 10. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis 11. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaiatan dengan kelaianan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur  fasial atau cranial lainnya. 12. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik.

2.2

Nyeri Kepala yang Berkaitan dengan Trauma Kepala dan/ atau Leher

2.2.1 Definisi

Hubungan antara nyeri kepala dan trauma pada kepala atau leher lebih mudah ditegakkan bila nyeri kepala tersebut terjadi seketika atau pada hari-hari  pertama setelah trauma. Sebaliknya, sangat lebih sulit bila nyeri kepala muncul  beberapa minggu atau bulan pasca trauma, khususnya bla mayoritas dari nyeri kepala ini memiliki pola yang sama dengan nyeri kepala tipe tension (tension type headache). Faktor mekanik seperti posisi kepala pada saat terbentur, rotasi atau landai meningkatkan risiko terjadinya nyeri kepala pasca trauma. 5

2.2.2 Klasifikasi

Berdasarkan The International of Headache Disorders edisi 2 tahun 2004 (ICHD - 2), klasifikasi nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/ atau leher dibagi atas:5,8 5.1

 Nyeri kepala akut pasca trauma

5.1.1 Nyeri kepala akut pasca trauma berkaitan dengan trauma kapitis sedang atau berat

4

Kriteria diagnostik:

A.  Nyeri kepala, tidak khas, memenuhi criteria C dan D. B. Terdapat trauma kepala dengan sekurang-kurangnya satu keadaan dibawah ini: 1. Hilang kesadaran selama > 30 menit 2. Glasgow Coma Scale (GCS) < 13 3. Amnesia pasca trauma berlangsung > 48 jam 4.  Imaging  mengambarkan adanya suatu lesi otak traumatic (hematoma serebri, perdarahan intraselebral dan atau subarachnoid, kontusio serebri dan/ atau fraktur tulang tengkorak) C.  Nyeri kepala terjadi dalam 7 hari setelah trauma kepala atau sesudah kesadaran penderita pulih kembali. D. Terdapat satu atau lebih keadaan dibawah ini: 1.  Nyeri kepala hilang dalam 3 bulan setelah trauma kepala 2.  Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan sejak trauma kepala.

5.1.2

Nyeri kepala akut pasca trauma berkiatan dengan trauma kapitis ringan Kriteria diagnostik:

A.  Nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Trauma kepala dengan semua keadaan dibawah ini: 1. Tidak disertai hilangnya kesadaran, atau kesadaran menurun < 30 menit 2. Glasgow Coma Scale (GCS) ≥ 13 3. Gejala dan / atau tanda-tanda diagnostik dari trauma kapitis ringan (concussion) C.  Nyeri kepala timbul dalam 7 hari setelah trauma kepala. D. Terdapat satu atau lebih keadaan dibawah ini: 1.  Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan setelah trauma kepala. 2.  Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan sejak trauma kepala.

5

Trauma kepala ringan dapat memunculkan gejala kognitif yang kompleks, gangguan perilaku atau kesadaran dan GCS ≥ 13. Hal ini dapat terjadi dengan atau tanpa abnormalitas dari pemeriksaan neurologis, neuroimaging  (CT scan, MRI), EEG, pemerikaan LCS, tes fungsi vestibular dan test neuropsikologis. 5

5.2

Nyeri kepala kronik pasca trauma  Nyeri kepala kronik pasca trauma biasanya merupakan bagian dari

sindrom pasca trauma yang termasuk berbagai jenis gejala seperti gangguan keseimbangan, konsentrasi yang lemah, berkurangnya kemampuan bekerja, iritabilitas, mood depresif, gangguan tidur dan lainnya.5,8 5.2.1

Nyeri kepala kronik pasca trauma berkaitan dengan trauma kapitis sedang atau berat Kriteria diagnostik:

A.  Nyeri kepala, tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Terdapat trauma kepala dengan sekurang-kurangnya satu keadaan dibawah ini: 1. Hilang kesadaran selama > 30 menit 2. Glasgow Coma Scale (GCS) < 13 3. Amnesia pasca trauma berlangsung > 48 jam 4.  Imaging  mengambarkan adanya suatu lesi otak traumatic (hematoma serebri, perdarahan intraselebral dan atau subarachnoid, kontusio serebri dan/ atau fraktur tulang tengkorak) C.  Nyeri kepala terjadi dalam 7 hari setelah trauma kepala atau sesudah kesadaran penderita pulih kembali. D.  Nyeri kepala berlangsung lebih dari 3 bulan setelah trauma kepala.

5.2.2

Nyeri kepala kronik berkaitan dengan trauma kapitis ringan Kriteria diagnostik:

A.  Nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Trauma kepala dengan semua keadaan dibawah ini: 1. Tidak disertai hilangnya kesadaran, atau kesadaran menurun < 30 menit

6

2. Glasgow Coma Scale (GCS) ≥ 13 3. Gejala dan / atau tanda-tanda diagnostik dari trauma kapitis ringan (concussion) C.  Nyeri kepala timbul dalam 7 hari setelah trauma kepala. D.  Nyeri kepala berlangsung lebih dari 3 bulan setelah trauma kepala.

5.3

Nyeri kepala akut yang berkaitan dengan whiplash injury Kriteria diagnostik:

A.  Nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Adanya kejadian whiplash secara mendadak disertai timbulnya nyeri leher. C.  Nyeri kepala muncul dalam 7 hari sesudah whiplash injury. D. Terdapat satu atau lebih keadaan dibawah ini: 1.  Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan setelah whiplash injury. 2.  Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan setelah whiplash injury. Istilah whiplash  biasanya merujuk pada kejadian tiba-tiba dari akselerasi dan/ atau deselarasi dari leher (biasanya terjadi pada kebanyakan kasus kecelakaan). Manifestasi klinis mencakup gejala dan tanda yang berhubungan dengan leher, seperti somatik ekstraservikal, neurosensoris, perilaku, gangguan kognitif dan afektif yang mana muncul dala berbagai ekspresi. 5,8

5.4

Nyeri kepala kronik yang berkaitan dengan whiplash injury Kriteria diagnostik:

A.  Nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Adanya kejadian whiplash secara mendadak disertai timbulnya nyeri leher. C.  Nyeri kepala muncul dalam 7 hari sesudah whiplash injury. D.  Nyeri kepala berlangsung lebih dari 3 bulan setelah whiplash injury.

5.5

Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma intracranial traumatic

5.5.1

Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma epidural Kriteria diagnostik:

A.  Nyeri kepala akut, nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D.

7

B.  Imaging menggambarkan adanya hematoma epidural. C.  Nyeri kepala timbul dalam beberapa menit sampai 24 jam setelah terjadinya hematoma. D. Terdapat salah satu atau lebih keadaan dibawah ini: 1.  Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan setelah hematoma dievakuasi. 2.  Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan setelah hematoma dievakuasi.

5.5.2

Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma subdural Kriteria diagnostik:

A.  Nyeri kepala akut/ progresif, nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B.  Imaging menggambarkan adanya hematoma subdural. C.  Nyeri kepala timbul dalam 24 – 72 jam setelah terjadi hematoma. D. Terdapat satu atau lebih dari keadaan di bawah in i: 1.  Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan setelah hematoma dievakuasi. 2.  Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan setelah hematoma dievakuasi.

5.6

Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/ atau leher yang lainnya.

5.6.1

Nyeri kepala akut yang berkaitan dengan trauma kepala dan/ atau leher  yang lainnya. Kriteria diagnostik:

A.  Nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Ada bukti kejadian, trauma kepala dan/ atau leher yang lainnya. C.  Nyeri kepala di temporal berhubungan dengan, dan/ atau adanya bukti kejadian trauma kepala dan/ atau leher yang lainnya. D. Terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini: 1.  Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan setelah trauma kepala dan/ atau leher yang lainnya

8

2.  Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan setelah trauma kepala dan/ atau leher yang lainnya. 5.6.2

Nyeri kepala kronik yang berkaitan dengan trauma kepala dan/ atau leher  yang lainnya. Kriteria diagnostik:

A.  Nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Ada bukti kejadian, trauma kepala dan/ atau leher yang lainnya. C.  Nyeri kepala di temporal berhubungan dengan, dan/ atau adanya bukti kejadian trauma kepala dan/ atau leher yang lainnya. D.  Nyeri kepala menetap lebih dari 3 bulan setelah trauma kepala dan/ atau leher yang lainnya.

5.7

Nyeri kepala pasca kraniotomi

5.7.1

Nyeri kepala akut pasca kraniotomi Kriteria diagnostik:

A. Intensitas nyeri kepala yang bervariasi, dengan lokasi nyeri maksimal di daerah kraniotomi, memenuhi kriteria C dan D. B. Kraniotomi dilakukan sebagai alasan trauma kepala dan lainnya. C.  Nyeri kepala timbul dalam 7 hari setelah kraniotomi. D. Terdapat satu atau lebih keadaan di bawah ini: 1.  Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan setelah kraniotomi. 2.  Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan, setelah kraniotomi. 5.7.2

Nyeri kepala kronik pasca kraniotomi Kriteria diagnostik:

A. Intensitas nyeri kepala yang bervariasi, dengan lokasi nyeri maksimal di daerah kraniotomi, memenuhi kriteria C dan D. B. Kraniotomi dilakukan sebagai alasan trauma kepala dan lainnya. C.  Nyeri kepala timbul dalam 7 hari setelah kraniotomi. D.  Nyeri kepala menetap lebih dari 3 bulan setelah kraniotomi.

9

2.2.3

Patofisiologi

 Nyeri (sakit) merupakan mekanisme protektif yang dapat terjadi setiap saat  bila ada jaringan manapun yang mengalami kerusakan, dan melalui nyeri inilah seorang individu akan bereaksi dengan cara menjauhi stimulus nyeri tersebut.  Nyeri kepala dipengaruhi oleh nucleus trigeminoservikalis yang merupakan nosiseptif yang penting untuk kepala, tenggorokan dan leher bagian atas. Semua aferen nosiseptif dari trigeminus, fasial, glosofaringeus, vagus dan saraf dari C1  –  C3 beramifikasi pada grey matter area ini.9 Daerah sensitive terhadap nyeri kepala dapat di bagi menjadi 2 bagian, yaitu: intracranial dan ekstrakranial. Intracranial yaitu sinus venosus, vena korteks serebrum, arteri basal, duramater bagian anterior, dan fossa tengah serta posterior. Ekstrakranial yaitu pembuluh darah dan otot dari kulit kepala, bagian dari orbuta, membran mukosa dari rongga nasal dan paranasal, telinga tengah dan luar, gigi dan gusi. Sedangkan daerah yang tidak sensitif nyeri adalah parenkim otak, ventrikuler ependima dan pleksus koroideus. 9 Perubahan organik memainkan peranan penting dalam pathogenesis nyeri kepala pasca trauma, meskipun secara spesifik masih belum diketahui dengan  jelas. Setelah kejadian trauma kepala baik trauma kepala ringan ataupun berat, terjadi kerusakan serabut saraf dan degenerasi serabut saraf dengan jelas. Sirkulasi serebral juga biasanya tidak normal setelah trauma kepala. Pada beberapa pasien, sirkulasi serebral menjadi lambat untuk beberapa bulan atau bahkan tahun setelah trauma kepala dan hal ini menyertai symptom postconcussion.10

Gambar 2.2 Perubahan otak selama hiperfleksi dan hiperekstensi

11

10

Disfungsi dari neurological pada trauma kepala disebabkan oleh akselerasi atau deselerasi otak. Gaya rotasi menyebabkan cedera yang signifikan memalui kerusakan akson. Hal ini dapat menjelaskan mengapa trauma dengan kepala yang  bebas (misalnya pada kecelakan mobil) lebih menyebabkan kerusakana bila dibandingka dengan trauma pada kepala yang terfiksir (misalnya pada cedera ketika berolahraga).10 Akhir-akhir ini, terdapat beberapa bukti yang telah dikumpulkan yang mendukung basis neurokimia untuk nyeri kepala migraine, dan kemungkinan nyeri kepala pasca trauma juga memiliki mekanisme yang sama dengan hal tersebut. Neuropeptida ditemukan dalam serabut saraf perivaskuler dan memelihara

homeostasis

dari

sirkulasi

serebral.

Neuropetida

tersebut

 bermanifestasi pada serabut saraf ujung perivaskular dari pembuluh darah serebral, yang mana beraksi sebagai neurotransmitter, termasuk neuropeptida Y, substansi P, gen kalsitonin berkaitan peptide, polipeptida vasoaktif. Hal ini diyakini bertanggung jawab terhadap vasokonstriksi dan vasodilatasi serebral dan transimisi dari nosiseptor yang menstimulasi sistem saraf pusat. Hal ini muncul akibat kejadian kaskade neurokimia yang terjadi setelah trauma kepala, termasuk  disfungsi yang dimediasi kalsium, pelepasan neurokimia yang berkaitan dengan transmisi neuromodulator dan gangguan pada transportasi aksopalsmik. 10

Gambar 2.3 Rotasi dari hemisfer otak disekitar batang otak 11

11

2.2.4 Penegakan Diagnosis

Sindrom nyeri kepala pasca-trauma adalah gejala sisa yang sangat umum yang mengikuti trauma kepala atau leher. Nyeri kepala ini dapat sembuh sendiri dalam beberapa hari sampai beberapa minggu. Pada kebanyakan pasien, terutama mereka dengan trauma yang lebih berat, sakit kepala mungkin menjadi masalah selama berbulan-bulan, bertahun-tahun, atau seumur hidup. Jika sakit kepala  berkembang dalam waktu 2 minggu dari kejadian tersebut, dan bertahan selama lebih dari beberapa bulan, kita akan menganggap hal ini menjadi fase kronis sindrom sakit kepala pasca-trauma. Kadang-kadang, pasien tidak menyadari nyeri kepala pasca-trauma sampai beberapa bulan setelah cedera, tetapi sakit kepala  biasanya dimulai dalam hitungan jam atau hari dari kecelakaan.12 Terdapat beberapa gejala yang sering menyertai sindrom nyeri kepala  pasca-trauma. Ini cenderung serupa pada kebanyakan pasien. Mereka mencakup  beberapa atau semua hal berikut: konsentrasi yang buruk, menjadi mudah marah, kepekaan terhadap kebisingan atau lampu yang terang (fotofobia), depresi, pusing atau vertigo, tinnitus, masalah memori, kelelahan, insomnia, kurangnya motivasi,  penurunan libido, kegelisahan atau kecemasan, iritabilitas, menjadi mudah frustrasi, dan penurunan kemampuan untuk memahami isu-isu kompleks. Sindrom nyeri kepala pasca-trauma berkisar dari ringan sampai berat dan sering mengganggu kehidupan seseorang. Hal ini kemudian menjadi lingkaran setan  bagi pasien, dengan stres psikologis lebih yang ditempatkan pada pasien karena kesulitan di tempat kerja dan di rumah. 12 Secara khusus, pertanyaan mengenai riwayat yang berkaitan dengan tiga fenomena utama: cedera otak, trauma tengkorak atau adneksa tengkorak  (kerusakan kepala atau struktur di kepala tetapi di luar otak), dan akselerasi / deselerasi servikal (CAD) (disebut whiplash injury). 13 Salah satu petunjuk utama untuk pemeriksa berhubungan dengan asal-usul nyeri kepala harus datang dari profil yang membangun gejala sakit kepala, serta riwayat sebelum cedera kepala. Hanya karena seseorang memiliki sakit kepala  pra-cedera tidak berarti bahwa ia tidak bisa mengembangkan berbagai jenis sakit kepala atau memburuknya kondisi pra-luka setelah trauma. Pertanyaan utama  berhubungan terhadap profil sakit kepala yang perlu ditanyakan dinyatakan dalam

12

mneumonia “COLDER ”: Character, Onset, L ocation, Duration, E xacerbation, and  Relief . Deskripsi lainnya termasuk frekuensi, keparahan, gejala yang  berhubungan, dan ada / tidaknya aura, derajat kecacatan fungsional yang  berhubungan dengan episode sakit kepala, serta waktu pada saat nyeri kepala muncul, hal ini semua penting sebagai parameter untuk menanyakan tentang hal tersebut. Pemeriksaan fisik yang memadai sangat penting untuk diagnosis yang tepat dan harus meliputi inspeksi, palpasi, auskultasi dan perkusi yang sesuai. Pemeriksaan neurologis harus menjadi inti dari penilaian ini, bagaimanapun,  pemeriksaan yang adekuat dimulai dari pemeriksaan tengkorak dan struktur  leher.13  Neuroimaging umumnya tidak diperlukan untuk pasien dengan

nyeri

kepala primer (misalnya migrain atau kronis), namun biasanya diindikasikan untuk nyeri kepala sekunder (misalnya terkait dengan patologi yang mendasari). 14 Tabel 2.1

Parameter neuroimaging pada pasien dengan nyeri kepala 14

Emergent neuroimaging recommended Neuroimaging recommended to determine if it is safe to do lumbar puncture Neuroimaging considered

"Thunderclap" headache with abnormal neurological exam Headache accompanied by signs of increased intracranial pressure Headache accompanied by fever and nuchal rigidity

Isolated "thunderclap" headache Headache radiating to neck  Temporal headache in an older individual  New onset headache in patient who is - HIV positive - has a prior diagnosis of cancer  - is in a population at high risk for intracranial disease Headache accompanied by abnormal neurological examination, including papilledema or unilateral loss of sensation, weakness, or hyperflexia usually Migraine and normal neurological exam

should

be

Neuroimaging not warranted No recommendation (Some Headache worsened by Vasalva maneuver, wakes evidence for increased risk of   patient from sleep, or is progressively worsening intracranial abnormality, not sufficient for recommendation) (insufficient data) Tension type headache and normal No recommendation neurological exam

Secara umum, MRI dianggap lebih unggul dari pada CT-scan untuk  mengevaluasi parenkim otak, dan CT-scan dianggap unggul dari MRI untuk 

13

mengevaluasi perdarahan subarachnoid. Namun, karena CT-scan lebih cepat dan lebih tersedia, maka harus dilakukan pada evaluasi emergensi pada pasien dengan onset mendadak, sakit kepala " thunderclap " atau sakit kepala terburuk dalam hidup mereka.14

Gambar 2.4 Subarachnoid hemorage. (A), CT-scan non kontras, menampilkan Subarachnoid hemorage (ditunjuk oleh tanda panah). (B), CTangiogram, yang menampilkan aneurisma (ditunjuk tanda panah) dari arteri communicans anterior sebagai penyebab perdarahan.14 Tabel 2.2

Algoritma pemilihan modalitas neuroimaging pada pasien dengan nyeri kepala14

FOR PATIENTS PRESENTING WITH:

- Worst headache of life - Sudden, severe “thunderclap” headache An emergent non-contrast head CT scan should be obtained. If it shows: - Subdural hematoma, patient requires surgical evaluation. - Subarachnoid or intraparenchymal hemorrhage, further neuroimaging is warranted. - CT angiography for suspected vascular malformations or aneurysms. - MRI for suspected cerebral amyloid angiopathy or brain neoplasms. - CT venography for suspected cerebral venous sinus thrombosis. - A mass lesion, proceed with a brain MRI. - No lesion to explain the headache, obtain an MRI. Consider additional tests such as CT angiography, MR angiography, transcranial Doppler ultrasound, or lumbar puncture. FOR PATIENTS PRESENTING WITH:

- New headache with focal neurological symptoms or abnormal neurological exam. - Headache with fever and/or nuchal rigidity. - Headache with signs of increased intracranial pressure. - Progressively worsening headache. - New onset headache in patients with known underlying brain lesion or systemic illness that predisposes to intracranial pathology (e.g. HIV, TB, cancer).

14

CT scan is performed only for urgent clinical indications to: - Exclude midline shift prior to lumbar puncture. - Evaluate for hydrocephalus. MRI is the preferred modality; discuss with neuroradiologist to optimize protocol. - Intravenous contrast for inflammatory, infectious, neoplastic, and demyelinating conditions. - Gradient echo sequences for intracranial hemorrhage. - MR-angiography for vascular diseases. - Fat-suppressed T1 axial images for cerebral artery dissection. - MR-spectroscopy for brain neoplasms. Additional neuroimaging may be warranted based upon the initial imaging findings .

Pada pasien dengan cedera kepala ringan yang disertai dengan sakit kepala yang terus menerus, ataupun muntah merupakan indikasi untuk pemeriksaan CTScan kepala. Berdasarkan NICE, 2007, kriteria bagi pasien yang mengalami cedera kepala untuk mendapatkan CT-Scan kepala segera adalah: 15 -

GCS < 13 pada pemeriksaan awal di IGD

-

GCS < 15 pada 2 jam pertama setelah kejadian pada pemeriksaan di IGD

-

Curiga terdapat fraktur terbuka atau fraktur depress

-

Terdapat tanda-tanda fraktur basis crania (haemotympanum, raccoon eyes, battle’s sign, rhinorea atau otorrhea).

-

Kejang post trauma

-

Defisit fokal neurologi

-

Lebih dari 1 kali episode muntah

-

Amnesia > 30 menit

2.2.5 Penatalaksanaan

Pilihan terapi tergantung pada jenis sakit kepala yang sedang dirawat. Prinsip pengobatan untuk mengobati nyeri kepala typer tension pasca trauma adalah menggunakan anti-inflamasi dalam situasi pasca-trauma, untuk membantu mengatasi rasa sakit di leher atau tulang belakang yang menyertainya. Relaksan otot juga bermanfaat pada nyeri kepela rutin tipe tension, karena spasme otot servikal. 12 Anti-inflamasi yang khas termasuk aspirin, ibuprofen, dan naproxen. Relaksan otot seperti Flexeril atau Robaxin sering membantu, tetapi rasa lemah selalu masalah pada pengobatan dengan kelas ini. Terapi untuk nyeri kepala

15

 pasca-trauma dengan tipe migren mengikuti pedoman yang sama seperti untuk  sakit kepala migrain rutin. Obat antiemetik sangat membantu bagi banyak   pasien.12 Obat pencegahan untuk neyri kepala pasca-trauma dapat diberikan selama 2 sampai 3 minggu pertama dari periode pasca-trauma, obat- obat seperti antiinflamasi biasanya digunakan. Kebanyakan pasien tidak memerlukan obat-obatan  pencegahan harian, dan sakit kepala pasca-trauma akan terus menurun dari waktu ke waktu. Namun, setelah periode awal, jika nyeri kepala tetap sering muncul (setidaknya satu atau dua kali per minggu) pasien dapat mengambil manfaat dari  pengobatan profilaksis.12 Obat preventif paling umum digunakan untuk nyeri kepala pasca-trauma adalah antidepresan, terutama amitriptyline (Elavil) atau nortriptyline (Pamelor), dan beta blockers. Obat anti-inflamasi dapat juga memiliki tujuan ganda,  berfungsi baik sebagai penghilang gejala dan preventif. Antidepresan yang  beersifat sedatif, terutama amitriptyline, seringkali mengurangi sakit kepala harian, migrain, dan insomnia.13 Meskipun pilihan pertama untuk pengobatan pencegahan dalam situasi  pasca-trauma biasanya antidepresan dan / atau beta blocker, obat alternatif lainnya dapat dimanfaatkan. Blocker kalsium (verapamil) yang digunakan untuk migrain sebagai terapi lini pertama. Valproate (Depakote), methysergide (Sansert), dan MAO inhibitor (phenelzine) digunakan bila obat- obat lini pertama tersebut belum  berhasil.Pemberian DHE secara intravena,dapat digunakan berulang-ulang dan sangat berguna untuk neyri kepala berat pasca-trauma. (Robin headache clinic, MHI post trauma).13  Biofeedback  yang dikombinasi dengan obat-obatan memberikan manfaat yang besar pada sejumlah pasien. Konsep dasar dari biofeedback  adalah untuk  mengizinkan pasien menggunakan teknik relaksasi untuk melepaskan otot yang tegang dan membawanya ke bawah kontrol yang volunter.  Electromyograph biofeedback  untuk otot-otot spesifik dan thermal biofeedback  untuk komponen  pembuluh darah yang biasa digunakan pada teknik relaksasi. 10 CBT atau modifikasi perilaku juga diperlukan bagi pasien nyeri kepala  pasca trauma. Banyak pasien yang hanya membutuhkan dukungan, edukasi dan

16

 bantuan seseorang dalam menata kembali kontigensi eksternal dalam hidupnya. Beberapa lainnya membutuhkan intervensi, dimana beberapa diantaranya membutuhkan psikoterapi jangka panjang. Beberapa masalah yang termasuk  dalam terapi nyeri kepala pasca trauma ini adalah depresi, ansietas, frustasi, ekspektasi yang berlebihan, rasa marah, rasa sedih dan kehilangan. 10

17

DAFTAR PUSTAKA

1. Anonymous. Hubungan Antara Topis dan Volume Massa Intrakanial dengan Lokasi dan Intensitas Nyeri Kepala. Available from: http://www.scribd.com/document_downloads/direct/29019337?extension=pdf  &ft=1355325427<=1355329037&uahk=wqy/k/s8kEJpr85hyAnFJZGHzh0 . [di akses pada tanggal 12 Desember 2012]. 2. Pondok Indah Health Group. Nota Sehat Nyeri Kepala Kapan Harus Diwaspadai?. Available fom: http://rspondokindah.co.id/rspi/Downloaddocument/322-Nota-Sehat-Nyeri-Kepala-Kapan-Harus-DIwaspadai-97KB.html. [di akses pada tanggal 12 Desember 2012]. 3. Dodick DW. 2003. Proceddings Clinical Clues and Clinical Rules: Primary vs Secondary Headache. Adv Stud Med. 2003; 3 (6C): S440- S555. 4. International Headache Society. 2004. Cephalgia The International Classification of Headache Disorder. 2nd Edition. An International Journal of Headache Volume 24 Supplement 1 2004. 5. SIGN. 2008. Diagnosis and Management of Headache in Adults 107 A  National clinical Guidelines. Available from: www.sign.ac.uk/guidelines/published/numlist.html. [diakses pada tanggal 15 Desember 2012]. 6. Bryans R, Decina P, Marcoux H et all ., 2012. Clinical Practice Guideline for  the Management of Headache Disorders in Adults. Guidelines Development Committee (GDC) of the Canadian Chiropractic Association and the Canadian Federation of Chiropractic Regulatory and Education Accrediting Boards, Clinical Practice Guidelines Project (The CCA·CFCREAB-CPG). 7. Sitanggang S. Nyeri Kepala Sekunder  Power Point. Bagian Neurologi RS PGI Cikini Jakarta. 8. PERDOSSI. 2010. Konsensus Nasional III Diagnostik dan Penatalaksanaan  Nyeri Kepala. Pusat Penerbitan dan Percetakan Unair (AUP) Airlangga: Surabaya. 9. Anonymous. Nyeri Kepala. Available from: http://blog.tp.ac.id/pdf/tag/pdf penatalaksanaan-nyeri-kepala-sekunder.pdf . [diakses pada tanggal 12 Desember 2012]. 10. Browndyke JN. 2002. Mild Head Injury and Posttraumatic Headache. www.neuropsychologycentral.com p: 1-7.

18

11. Parker RS. 2001. Physical Principles and Neurotrauma In: Concussive Brain Trauma Neurobehavioral Impairment and Maladaption. CRC Press. New York Washington DC. P: 71-97. 12. Robbims L. 2000. Post Traumatic Headache. Available from: http://www.headachedrugs.com/archives/post_traumatic.html. [di akses pada tanggal 15 Desember 2012]. 13. Zasler ND. 2011. Post-Traumatic Cephalalgia: Perspectives on a Major Pain. International Brain Injury Association. Available from: http://www.internationalbrain.org/?q=node/157. [di akses pada tanggal 15 Desember 2012]. 14. Miller JC, Lee SI. 2006. Radiology Rounds Neuroimaging for Headache. Volume 4, Issue 10, October 2006. 15. NICE. 2007. Head Injury Triage, Assessment, Investigation And Early Management of Head Injury In Infants, Children and Adults. London.

19