REFERAT “Nyeri Kepala”
Disusun untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Penyakit Saraf
Pembimbing Klinik : dr. Siti Istiqomah Sp.S dr. !oor"anah Pu"iastuti Sp.S
Disusun oleh : Sinta Tri #iptarini $%&'())(*&+ $%&'())(*&+
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT SARAF RSUD TUGUREJO SEMARANG
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG 2!"
1
DAFTAR ISI
%alaman ,udul..................................... ,udul............................................................ .............................................. .................................... .............ii Daftar Isi.............................................. Isi..................................................................... .............................................. ....................................ii .............ii -embar Pengesahan................... Pengesahan.......................................... .............................................. ..............................................iii .......................iii B'B I. P!D'%/-/'!............................ P!D'%/-/'!................................................... ...............................................) ........................) B'B II. TI!,'/'! P/ST'K'...... P/ST'K'............................. ......................................................... .................................. ...& '. 'natomi 0tak........................................ 0tak............................................................... .................................& ..........& B. Definisi !yeri Kepala............................................................* Kepala............................................................* #. tioligi !yeri Kepala............................................ Kepala............................................................. .................1 1 D. pidemiologi !yeri Kepala...................................................1 Kepala...................................................1 . 2isiologi !yeri Kepala............................................. Kepala........................................................... ..............3 3 2. Patofisiologi !yeri Kepala.......................... Kepala............................................... ...........................4 ......4 5# Klasifikasi !yeri Kepala.......................................................6 ). &. 7. *. 1.
Migren..... Migren.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ............. ................... ...............)( .....)( TT%...... TT%........... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............ ................ ...................&) ..........&) #luster #luster %eada8he %eada8he..... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ............... ...........&4 ..&4 !yeri Kepala Primer Primer -ainnya....... -ainnya............ .......... .......... .......... .......... ......... .......... .......73 .73 !yeri Kepala Kepala Sekunder Sekunder..... .......... .......... .......... ............. ................. ................... ...............74 .....74
B'B III. KSIMP/-'!............................... KSIMP/-'!...................................................... ................................................ ......................... *& D'2T'9 D'2T'9 P/ST'K'.... P/ST'K'........................... .............................................. .......................................................... ................................... *7
LEM$AR PENGESAHAN
2
DAFTAR ISI
%alaman ,udul..................................... ,udul............................................................ .............................................. .................................... .............ii Daftar Isi.............................................. Isi..................................................................... .............................................. ....................................ii .............ii -embar Pengesahan................... Pengesahan.......................................... .............................................. ..............................................iii .......................iii B'B I. P!D'%/-/'!............................ P!D'%/-/'!................................................... ...............................................) ........................) B'B II. TI!,'/'! P/ST'K'...... P/ST'K'............................. ......................................................... .................................. ...& '. 'natomi 0tak........................................ 0tak............................................................... .................................& ..........& B. Definisi !yeri Kepala............................................................* Kepala............................................................* #. tioligi !yeri Kepala............................................ Kepala............................................................. .................1 1 D. pidemiologi !yeri Kepala...................................................1 Kepala...................................................1 . 2isiologi !yeri Kepala............................................. Kepala........................................................... ..............3 3 2. Patofisiologi !yeri Kepala.......................... Kepala............................................... ...........................4 ......4 5# Klasifikasi !yeri Kepala.......................................................6 ). &. 7. *. 1.
Migren..... Migren.......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ......... ............. ................... ...............)( .....)( TT%...... TT%........... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ............ ................ ...................&) ..........&) #luster #luster %eada8he %eada8he..... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... .......... ........... ............... ...........&4 ..&4 !yeri Kepala Primer Primer -ainnya....... -ainnya............ .......... .......... .......... .......... ......... .......... .......73 .73 !yeri Kepala Kepala Sekunder Sekunder..... .......... .......... .......... ............. ................. ................... ...............74 .....74
B'B III. KSIMP/-'!............................... KSIMP/-'!...................................................... ................................................ ......................... *& D'2T'9 D'2T'9 P/ST'K'.... P/ST'K'........................... .............................................. .......................................................... ................................... *7
LEM$AR PENGESAHAN
2
9eferat ini telah dipresentasikan dan disetu"ui oleh dokter pembimbing dari : !ama
: Sinta Tri Tri #iptarini
!IM
: %&'())(*& %&'())(*&
2akultas
: Kedokteran
/ni /nier ersit sitas as
: /ni /nie ersi rsita tass Muh Muham amma madiy diyah ah Sema Semara rang ng
,udu ,udull ref refer erat at
: !y !yeri eri Kep Kepal alaa
Pembim Pembimbin bing g : dr. dr. !oor !oor"ana "anah h Pu"ias Pu"iastut tuti i Sp.S Sp.S
Semarang
,anuari &()3
Dokter Pembimbing
dr. !oor"anah Pu"iastuti Sp.S
$A$ I
3
PENDAHULUAN
!yeri kepala atau 8ephalgia termasuk keluhan yang umum dan dapat ter"adi akibat banyak sebab yang membuat pemeriksaan pemeriksaan harus dilakukan dilakukan dengan dengan lengkap. !yeri kepala kronik biasanya disebabkan oleh migren ketegangan atau depresi namun dapat "uga terkait dengan lesi intra8ranial 8edera kepala dan spondilosis serikal penyakit gigi atau mata disfungsi senditemporomandibular hipertensi sinusitis dan berbagai ma8am gangguan medis umum lainnya. ) Definisi menurut I'SP $International assosiation for the study of pain+ nyeri adalah pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang sedan sedang g ter"ad ter"adii atau atau telah telah ter"a ter"adi di atau atau yang yang diga digamb mbark arkan an deng dengan an keru kerusak sakan an "aringan. !yeri kepala adalah perasaan sakit atau nyeri termasuk rasa tidak nyaman yang menyerang daerah tengkorak $kepala+ mulai dari kening kearah atas dan belakang kepala. dan daerah ;a"ah. I%S tahun )644 menyatakan bah;a nyeri pada ;a"ah termasuk "uga dalam nyeri n yeri kepala. Kini penanganan akan nyeri kepala sudah memiliki standarisasi standarisasi dari I%S untuk membedakan membedakan akan 8luster heada8he heada8he migrain tension heada8he dan dengan nyeri kepala lainnya. ) !yeri kepala biasa disebabkan gaya hidup kondisi penyakit "enis kelami kelamin n umur umur pember pemberian ian histam histamin in atau atau nitrog nitroglise liserin rin sublin sublingua guall dan faktor faktor genetik. Prealensi nyeri kepala di /S' menun"ukkan ) dari 3 orang $)31*<+ atau *1 "uta orang menderita nyeri kepala kronik dan &( "uta dari *1 "uta tersebut merupakan ;anita. =1 < dari "umlah di atas adalah tipe tension heada8he. )&
$A$ II
4
TINJAUAN PUSTAKA
A# A%a&'(i O&a)
Bagian>bagian otak dapat se8ara bebas dikelompokkan ke dalam berbagai 8ara berdasarkan perbedaananatomis spesialisasi fungsional dan perkembangan eolusi. 0tak terdiri dari batang otak terdiri atas otak tengah pons dan medulla serebelum otak depan$forebrain+ yang terdiri atas diensefalon dan serebrum. ) Diensefalon terdiri dari hipotalamus dan talamus. Serebrum terdiri dari nukleus basal dan korteks serebrum. Masing>masing bagian otak memiliki fungsi tersendiri. Batang otak berfungsi sebagai berikut: asal dari sebagian besar saraf kranialis perifer pusat pengaturan kardioaskuler respirasi dan pen8ernaan pengaturan refleks otot yangterlibat dalam keseimbangan dan postur penerimaaan dan integrasi semuamasukan sinaps dari korda spinalis? keadaan ter"aga dan pengaktifan korteks serebrum pusat tidur. ) Serebellum berfungsi untuk memelihara keseimbangan peningkatan tonus
otot
koordinasi
yangterlatih.%ipotalamus
dan
peren8anaan
berfungsi
sebagai
aktiitas berikut:
otot
olunter
mengatur
banyak
fungsihomeostatik misalnya kontrol suhu rasa haus pengeluaran urin dan asupanmakanan penghubung penting antara sistem saraf dan endokrin sangat terlibatdalam emosi dan pola perilaku dasar. ) Talamus berfungsi sebagai stasiun peman8ar untuk semua masukan sinaps kesadaran kasar terhadap sensasi beberapa tingkatkesadaran berperan dalam kontrol motorik. !ukleus basal berfungsi untuk inhibisi tonus otot koordinasi gerakan yang lambat dan menetap penekanan pola @ pola gerakan yang tidak berguna. ) Korteks serebrum berfungsi untuk persepsi sensorik kontrol gerakan olunter bahasa sifat pribadi proses mental 8anggih misalnya berpikir mengingat
membuat
keputusankreatiitas
dan
kesadaran
diri.Korteks
serebrum dapat dibagi men"adi * lobus yaitu lobus frontalis lobus parietalis lobus
temporalis
dan
lobus
oksipitalis.
5
Masing>masing
lobus
ini
memilikifungsi yang berbeda>beda. !yeri kepala dipengaruhi oleh nukleus trigeminoserikalis yang merupakan nosiseptif yang penting untuk kepala tenggorokan dan leher bagian atas. ) Semuaaferen nosiseptif dari saraf trigeminus fasial glosofaringeus agus dan saraf dari #) @ 7 beramifikasi padagrey matter area ini. !ukleus trigeminoserikalis terdiri dari tiga bagian yaitu pars oralis yang berhubungan dengan transmisi sensasi taktil diskriminatif dari regio orofasial pars interpolaris yang berhubungan dengantransmisi sensasi taktil diskriminatif seperti sakit gigi pars kaudalis yang berhubungan dengan transmisi nosiseptif dan suhu. ) Terdapat oerlapping dari proses ramifikasi pada nukleus ini seperti aferen dari #& selain beramifikasi ke #& "uga beramifikasi ke #) dan #7. Selain itu aferen#7 "uga akan beramifikasi ke #) dan #&. %al inilah yang menyebabkan ter"adinya nyeri alih dari pada kepala dan leher bagian atas. !yeri alih biasanya terdapat pada oksipital dan regio fronto orbital darikepala dan yang "arang adalah daerah yang dipersarafi oleh nerus maksiliaris danmandibularis. Ini disebabkan oleh aferen saraf tersebut tidak atau hanya sedikit yangmeluas ke arah kaudal. ) -ain halnya dengan saraf oftalmikus dari trigeminus. 'feren saraf ini meluas ke pars kaudal. Saraf trigeminus terdiri dari 7 yaitu A) A& dan A7. A) oftalmikusmenginerasi daerah orbita dan mata sinus frontalis duramater dari fossa kranial danfal 8erebriserta pembuluh darah yang berhubungan dengan bagian duramater ini.A& maksilaris menginerasi daerah hidung sinus paranasal gigi bagian atas danduramater bagian fossa kranial medial. A7 mandibularis menginerasi daerahduramater bagian fossa 8ranial medial rahang ba;ah dan gigi telinga senditemporomandibular dan otot menguyah. ) Selain saraf trigeminus terdapat saraf kranial AII IC C yang innerasi meatus auditorius eksterna dan membran timpani. Saraf kranial IC menginnerasi rongga telinga tengah selain itu saraf kranial IC dan C innerasi faring dan laring.Serikalis yang terlibat dalam nyeri kepala adalah #) #& dan #7. 9amusdorsalis dari #) menginnerasi ototsubo88ipital triangle > obliquus superiorobliquus inferior dan re8tus 8apitis posterior ma"or dan
6
minor. 9amus dorsalis dari #& memiliki 8abang lateral yang masuk ke otot leher superfisial posterior -ongissimus 8apitis dan splenius sedangkan 8abang besarnya bagian medial men"adi greater o88ipital nere. ) Saraf ini mengelilingi pinggiran bagian ba;ah dariobliquus inferior dan balik ke bagian atas serta ke bagian belakang melalui semispinalis 8apitis yang mana saraf ini di suplai dan masuk ke kulit kepala melalui lengkungan yang dikelilingi oleh superior nu8hal linedan the aponeurosis of trapeius. Melalui oksiput saraf ini akan bergabung dengan saraf lesser o88ipital yang mana merupakan8abang dari pleksus serikalis dan men8apai kulit kepala melalui pinggiran posterior dari sternokleidomastoid. 9amus dorsalis dari #7 memberi
8abang
lateral
kelongissimus
8apitisdansplenius.
9amus
ini
membentuk & 8abang medial. ) #abangsuperfisial medial adalah nerus oksipitalis ketiga yang mengelilingi sendi #&>7 ygapophysial bagian lateral dan posterior. Daerah sensitif terhadap nyeri kepala dapat dibagi men"adi & bagian yaituintrakranial dan ekstrakranial. Intrakranial yaitu sinus enosus ena korteks serebrum arteri basal duramater bagian anterior dan fossa tengah serta fossa posterior. ktrakranial yaitu pembuluh darah dan otot dari kulit kepala bagian dariorbita membran mukosa dari rongga nasal dan paranasal telinga tengah dan luargigi dan gusi. Sedangkan daerah yang tidak sensitif terhadap nyeri adalah parenkim otak entrikular ependima dan pleksus koroideus. )
$# De*i%i+i Nyeri Kepala
!yeri kepala dapat dikatakan sebagai rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas kepala meman"ang dari orbital sampai ke daerah belakang kepala $area oksipital dan sebagian daerah tengkuk+. !yeri kepala adalah nyeri yang berlokasi di atas garis orbitomeatal. Pendapat lain mengatakan nyeri atau perasaan tidak enak diantara daerah orbital dan oksipital yang mun8ul dari struktur nyeri yang sensitif. )
,# E&i'l'-i Nyeri Kepala
7
#ephalgia atau nyeri kepala suatu ge"ala yang men"adi a;al dari berbagai ma8am penyakit. #ephalgia dapat disebabkan adanya kelainan organ> organ di kepala "aringan sistem persarafan dan pembuluh darah. !yeri kepala kronik biasanya disebabkan oleh migren ketegangan atau depresi namun dapat "uga terkait dengan lesi intra8ranial 8edera kepala dan spondilosis serikal penyakit gigi atau mata disfungsi sendi temporomandibular hipertensi sinusitis trauma perubahan lokasi $8ua8a tekanan+ dan berbagai ma8am gangguan medis umum lainnya. &
D# Epi.e(i'l'-i Nyeri Kepala
2aktor risiko ter"adinya nyeri kepala adalah gaya hidup kondisi penyakit "enis kelamin umur pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik. Prealensi nyeri kepala di /S' menun"ukkan ) dari 3 orang $)31*<+ atau*1 "uta orang menderita nyeri kepala kronik dan &( "uta dari *1 "uta tersebut merupakan ;anita. =1 < dari "umlah di atas adalah tipe tension heada8he yang berdampak pada menurunnya konsentrasi bela"ar dan beker"a sebanyak 3&= <. Menurut I%S migren sering ter"adi pada pria dengan usia )& tahun sedangkan pada ;anita migren sering ter"adi pada usia lebih dari )& tahun. %IS "uga mengemukakan 8luster heada8he 4( @ 6( < ter"adi pada pria dan prealensi nyeri kepala akan meningkat setelah umur )1 tahun. 7
E# Fi+i'l'-i Nyeri Kepala !yeri $sakit+ merupakan mekanisme protektif yang dapat ter"adi setiap
saat bila ada "aringan manapun yang mengalami kerusakan dan melalui nyeri inilah seorang indiidu akan bereaksi dengan 8ara men"auhi stimulus nyeri tersebut.*
8
9asa nyeri dimulai dengan adanya perangsangan pada reseptor nyeri oleh stimulus nyeri. Stimulus nyeri dapat dibagi tiga yaitu mekanik termal dan kimia. Mekanik spasme otot merupakan penyebab nyeri yang umum karena dapat mengakibatkan terhentinya aliran darah ke "aringan $iskemia "aringan+ meningkatkan metabolisme di "aringan dan "uga perangsangan langsung ke reseptor nyeri sensitif mekanik. * Termal rasa nyeri yang ditimbulkan oleh suhu yang tinggi tidak berkorelasi dengan "umlah kerusakan yang telah ter"adi melainkan berkorelasi dengan ke8epatan kerusakan "aringan yang timbul. %al ini "uga berlaku untuk penyebab nyeri lainnya yang bukan termal seperti infeksi iskemia "aringan memar "aringan dll. Pada suhu *1(# "aringanE"aringan dalam tubuh akan mengalami kerusakan yang didapati pada sebagian besar populasi. * Kimia ada beberapa at kimia yang dapat merangsang nyeri seperti bradikinin serotonin histamin ion kalium asam asetilkolin dan enim proteolitik.Dua at lainnya yang diidentifikasi adalah prostaglandin dan substansi P yang beker"a dengan meningkatkan sensitiitas dari free nerve endings. Prostaglandin dan substansi P tidak langsung merangsang nyeri tersebut. Dari berbagai at yang telah dikemukakan bradikinin telah dikenal sebagai penyebab utama yang menimbulkan nyeri yang hebat dibandingkan dengan at lain. Kadar ion kalium yang meningkat dan enim proteolitik lokal yang meningkat sebanding dengan intensitas nyeri yang sirasakan karena kedua at ini dapat mengakibatkan membran plasma lebih permeabel terhadap ion. Iskemia "aringan "uga termasuk stimulus kimia karena pada keadaan iskemia terdapat penumpukan asam laktat bradikinin dan enim proteolitik.* Semua "enis reseptor nyeri pada manusia merupakan free nerve endings. 9eseptor nyeri banyak tersebar pada lapisan superfisial kulit dan "uga pada "aringan internal tertentu seperti periosteum dinding arteri permukaan sendi falks dan tentorium. Kebanyakan "aringan internal lainnya hanya diinerasi oleh free nerve endings yang letaknya ber"auhan sehingga nyeri pada organ internal umumnya timbul akibat pen"umlahan perangsangan berbagai nerve endings dan dirasakan sebagai slow-chronic-aching type pain.
9
!yeri dapat dibagi atas dua yaitu nyeri akut (fast pain) dan nyeri kronik (slow pain). !yeri akut merupakan nyeri yang dirasakan dalam ;aktu () detik setelah stimulus diberikan. !yeri ini disebabkan oleh adanya stimulus mekanik dan termal. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menu"u korda spinalis melalui serat 'F dengan ke8epatan men8apai 3>7( mGdetik. !eurotransmitter yang mungkin digunakan adalah glutamat yang "uga merupakan neurotransmitter eksitatorik yang banyak digunakan pada #!S. 5lutamat umumnya hanya memiliki durasi ker"a selama beberapa milidetik. * !yeri kronik merupakan nyeri yang dirasakan dalam ;aktu lebih dari ) detik setelah stimulus diberikan. !yeri ini dapat disebabkan oleh adanya stimulus mekanik kimia dan termal tetapi stimulus yang paling sering adalah stimulus kimia. Signal nyeri ini ditransmisikan dari saraf perifer menu"u korda spinalis melalui
serat # dengan ke8epatan men8apai (1>& mGdetik.
!eurotramitter yang mungkin digunakan adalah substansi P.* Meskipun semua reseptor nyeri adalah free nerve endings "alur yang ditempuh dapat dibagi men"adi dua pathway yaitu fast-sharp pain pathway dan slow- chronic pain pathway. Setelah men8apai korda spinalis melalui dorsal spinalis serat nyeri ini akan berakhir pada relay neuron pada kornu dorsalis dan selan"utnya akan dibagi men"adi dua traktus yang selan"utnya akan menu"u ke otak. Traktus itu adalah neospinotalamikus untuk fast pain dan paleospinotalamikus untuk slow pain.* Traktus neospinotalamikus untuk fastpain, pada traktus ini serat 'F yang mentransmisikan nyeri akibat stimulus mekanik maupun termal akan berakhir pada lamina I $lamina marginalis+ dari kornu dorsalis dan mengeksitasi second-order neurons dari traktus spinotalamikus. !euron ini memiliki serabut saraf pan"ang yang menyilang menu"u otak melalui kolumn anterolateral. Serat dari neospinotalamikus akan berakhir pada area retikular dari batang otak $sebagian ke8il+ nukleus talamus bagian posterior $sebagian ke8il+ kompleks entrobasal $sebagian besar+. Traktus lemniskus medial bagian kolumn dorsalis untuk sensasi taktil "uga berakhir pada daerah entrobasal.'danya sensori taktil dan nyeri yang diterima akan memungkinkan otak untuk menyadari lokasi tepat dimana rangsangan tersebut diberikan. *
10
Traktus paleospinotalamikus untuk slow pain, traktus ini selain mentransmisikan sinyal dai serat # traktus ini "uga mentransmisikan sedikit sinyal dari serat 'F. traktus ini saraf perifer akan hampir seluruhnya berakhir pada lamina II dan III yang apabila keduanya digabungkan sering disebut dengan substansia gelatinosa.Kebanyakan sinyal kemudian akan melalui sebuah ataubeberapa neuron pendek yangmenghubungkannya dengan area lamina A lalu kemudian kebanyakan serabut saraf iniakan bergabung dengan serabut saraf dari fast-sharp pain pathway. Setelah itu neuronterakhir yang pan"ang akan menghubungkan sinyal ini ke otak pada "aras antero lateral. /"ung dari traktus paleospinotalamikus kebanyakan berakhir padabatangotak dan
hanya
sepersepuluh
ataupun
seperempat
sinyal
yang
akanlangsungditeruskan ke talamus. Kebanyakan sinyal akan berakhir pada salah satu tiga area yaitu nukleus retikularis dari medulla pons dan mesensefalon
area
tektum
dari
mesensefalon
regio
abu>abu
dari
peraquadu8tus yang mengelilingi aquadu8tus Silii. Ketiga bagian ini penting untuk rasa tidak nyaman dari tipe nyeri.Dari area batang otak ini multipel serat pendek neuron akan meneruskan sinyal kearah atasmelalui intralaminar dan nukleus entrolateral dari talamus dan ke area tertentu darihipotalamus dan bagian basal otak.* F# Pa&'*i+i'l'-i Nyeri Kepala
Beberapa mekanisme umum yang tampaknya bertanggung "a;ab memi8u nyeri kepala yaitu $-an8e &(((+ peregangan atau pergeseran pembuluh darah? intrakranium atau ekstrakranium traksi pembuluh darah kontraksi otot kepala dan leher $ker"a berlebihan otot+ peregangan periosteum$nyeri lokal+ degenerasi spina serikalis atas disertai kompresi pada akar nerus serikalis $misalnya arteritis ertebra serikalis+ defisiensi enkefalin $peptida otak mirip> opiat bahan aktif pada endorfin+. 1 G# Kla+i*i)a+i Nyeri Kepala
!yeri kepala dapat diklasifikasikan men"adi nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder. !yeri kepala primer dapat dibagi men"adi migren
11
tension type heada8he 8luster heada8he dengan sefalgia trigeminalGautonomik dan nyeri kepala primer lainnya. !yeri kepala sekunder dapat dibagi men"adi nyeri kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher nyeri kepala akibat kelainan askular kranial dan serikal nyeri kepala yang bukan disebabkan kelainan askular intrakranial nyeri kepala akibat adanya at atau withdrawal nyeri kepala akibat infeksi nyeri kepala akibat gangguan homeostasis nyeri kepala atau nyeri pada ;a"ah akibat kelainan kranium lehertelinga hidung sinus gigi mulut atau struktur lain di kepala dan ;a"ah nyeri kepala akibat kelainan psikiatri.& ,ep/al-ia Pri(er
!yeri kepala primer adalah nyeri kepala itu sendiri yang merupakan penyakit utama atau nyeri kepala tanpa disertai adanya penyebab struktural> organik. Menurut I#%D>& nyeri kepala primer dibagi ke dalam * kelompok besar yaitu : & )+ Migren &+ Tension Type Headache 7+ Cluster Headache dan Chronic Paroxysal Heicrania *+ !ther priary headaches !# Mi-re% De*i%i+i
Menurut International %eada8he So8iety $I%S+ migren adalah nyeri kepala dengan serangan nyeri yang berlansung * @ =& "am. !yeri biasanya unilateralsifatnya berdenyut intensitas nyerinya sedang sampai berat dan diperhebat oleh aktiitas dan dapat disertai mual muntah fotofobia dan fonofobia.3 E&i'l'-i Mi-re% Penyebab pasti migren tidak diketahui namun =( E 4( < penderita migren
memiliki anggota keluarga dekat dengan ri;ayat migren "uga. 9isiko terkena migren meningkat * kali lipat pada anggota keluarga para penderita migren dengan aura. !amun dalam migren tanpa aura tidak ada keterkaitan genetik
12
yang mendasarinya ;alaupun se8ara umum menun"ukkan hubungan antara ri;ayat migren dari pihak ibu. Migren "uga meningkat frekuensinya pada orang>orang dengan kelainan mitokondria seperti M-'S $itochondrial yopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and stro"eli"e episodes+. Pada pasien dengan kelainan genetik #'D'SI- (cere#ral autosoal doinant arteriopathy with su#cortical infarcts and leu"oencephalopathy) 8enderung timbul migrane dengan aura. 3= Kla+i*i)a+i
Se8ara umum migren dibagi men"adi dua yaitu: )+ Migren dengan aura Migren dengan aura disebut "uga sebagai migren klasik. Dia;ali dengan adanya gangguan pada fungsi saraf terutama isual diikuti oleh nyeri kepala unilateral mual dan kadang muntah ke"adian ini ter"adi berurutan dan manifestasi nyeri kepala biasanya tidak lebih dari 3( menit yaitu sekitar 1>&( menit. &+ Migren tanpa aura Migren tanpa aura disebut "uga sebagai migren umum. !yeri kepalanya hampir sama dengan migren dengan aura. !yerinya pada salah satu bagian sisi kepala dan bersifat pulsatil dengan disertai mual fotofobia dan fonofobia. !yeri kepala berlangsung selama *>=& "am.
13
Pa&'*i+i'l'-i 0 Te'ri 1a+)lar
Aasokontriksi intrakranial di bagian luar korteks berperan dalam ter"adinya migren dengan aura. Pendapat ini diperkuat dengan adanya nyeri kepala disertai denyut yang sama dengan "antung. Pembuluh darah yang mengalami konstriksi terutama terletak di perifer otak akibat aktiasi saraf nosiseptif setempat. Teori ini di8etuskan atas obserasi bah;a pembuluh darah ekstrakranial mengalami asodilatasi sehingga akan teraba denyut "antung. Aasodilatasi ini akan menstimulasi orang untuk merasakan nyeri kepala. Dalam keadaan yang demikian asokonstriktor seperti ergotamin akan mengurangi nyeri kepala sedangkan asodilator seperti nitrogliserin akan memperburuk nyeri kepala.
Te'ri Ner'1a+)lar .a% Ner')i(ia
Teori askular berkembang men"adi teori neuroaskular yang dianut oleh para neurologist di dunia. Pada saat serangan migren ter"adi nerus trigeminus mengeluarkan #59P $Calcitonin $ene-related Peptid e+ dalam "umlah besar. %al inilah yang mengakibatkan asodilatasi pembuluh darah multipel sehingga menimbulkan nyeri kepala. #59P adalah peptida yang tergolong dalam anggota keluarga 8al8itonin yang terdiri dari 8al8itonin adrenomedulin dan amilin. Seperti 8al8itonin #59P ada dalam "umlah besar di sel # dari kelen"ar tiroid. !amun #59P "uga terdistribusi luas di dalam sistem saraf sentral dan perifer sistem kardioaskular sistem gastrointestinal dan sistem urologenital. Ketika #59P diin"eksikan ke sistem saraf #59P dapat menimbulkan berbagai efek seperti hipertensi dan penekanan pemberian nutrisi. !amun "ika diin"eksikan ke sirkulasi sistemik maka yang akan ter"adi adalah hipotensi dan takikardia. #59P adalah peptida yang memiliki aksi ker"a sebagai asodilator poten. 'ksi ke"a #59P dimediasi oleh & reseptor yaitu #59P ) dan #59P &. Pada prinsipnya
14
penderita
migren
yang
sedang
tidak
mengalami
serangan
mengalami
hipereksitabilitas neuron pada korteks serebral terutama di korteks oksipital yang diketahui dari studi rekaman M9I dan stimulasi magnetik transkranial. %ipereksitabilitas ini menyebabkan penderita migren men"adi rentan mendapat serangan sebuah keadaan yang sama dengan para pengidap epilepsi. Pendapat ini diperkuat fakta bah;a pada saat serangan migren sering ter"adi alodinia $hipersensitif nyeri+ kulit karena "alur trigeminotalamus ikut tersensitisasi saat episode migren. Mekanisme migren ber;u"ud sebagai refleks trigeminal askular yang tidak stabil dengan 8a8at segmental pada "alur nyeri. #a8at segmental ini yang memasukkan aferen se8ara berlebihan yang kemudian akan ter"adi dorongan pada kortibular yang berlebihan. Dengan adanya rangsangan aferen pada pembuluh darah maka menimbulkan nyeri berdenyut. Te'ri 3'r&i3al +prea.i%- .epre++i'% 4,SD5
Patofisiologi migren dengan aura dikenal dengan teori 8orti8al spreading depression $#SD+. 'ura ter"adi karena terdapat eksitasi neuron di substansia nigra yang menyebar dengan ke8epatan &>3 mmGmenit. Penyebaran ini diikuti dengan gelombang supresi neuron dengan pola yang sama sehingga membentuk irama asodilatasi yang diikuti dengan asokonstriksi. Prinsip neurokimia #SD ialah pelepasan Kalium atau asam amino eksitatorik seperti glutamat dari "aringan neural sehingga ter"adi depolarisasi dan pelepasan neurotransmiter lagi. #SD pada episode aura akan menstimulasi nerus trigeminalis nukleus kaudatus memulai ter"adinya migren. Pada migren tanpa aura ke"adian ke8il di neuron "uga mungkin merangsang nukleus kaudalis kemudian menginisiasi migren. !erus trigeminalis yang teraktiasi akan menstimulasi pembuluh kranial untuk dilatasi. %asilnya senya;a>senya;a neurokimia seperti calcitonin gene-related peptide $#59P+ dan substansi P akan dikeluarkan ter"adilah ekstraasasi plasma. Ke"adian ini akhirnya menyebabkan asodilatasi yang lebih hebat ter"adilah inflamasi steril neurogenik pada kompleks trigeminoaskular. Selain #SD migren "uga ter"adi akibat beberapa mekanisme lain di antaranya aktiasi batang otak bagian rostral stimulasi dopaminergik dan defisiensi magnesium di otak.
15
Mekanisme ini bermanifestasi pelepasan 1>hidroksitriptamin $1>%T+ yang bersifat asokonstriktor. Pemberian antagonis dopamin misalnya Proklorperain dan antagonis 1>%T misalnya Sumatriptan dapat menghilangkan migren dengan efektif.
Ma%i*e+&a+i Kli%i+ 0
a. Migren tanpa aura Serangan dimulai dengan nyeri kepala berdenyut di satu sisi dengan durasi serangan selama *>=& "am. !yeri bertambah berat dengan aktiitas fisik dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia. b. Migren dengan aura Sekitar )(>7( menit sebelum nyeri kepala dimulai $suatu periode yang disebut aura+ ge"ala>ge"ala depresi mudah tersinggung gelisah mual atau hilangnya nafsu makan mun8ul pada sekitar &(< penderita.
Penderita yang lainnya
mengalami hilangnya penglihatan pada daerah tertentu $bintik buta atau skotoma+ atau melihat 8ahaya yang berkelap>kelip. 'da "uga penderita yang mengalami perubahan gambaran seperti sebuah benda tampak lebih ke8il atau lebih besar dari sesungguhnya. Beberapa penderita merasakan kesemutan atau kelemahan pada lengan dan tungkainya. Biasanya ge"ala>ge"ala tersebut menghilang sesaat sebelum nyeri kepala dimulai tetapi kadang timbul bersamaan dengan mun8ulnya nyeri kepala. !yeri karena migren bisa dirasakan pada salah satu sisi kepala atau di seluruh kepala. Kadang tangan dan kaki teraba dingin dan men"adi kebiru> biruan. Pada penderita yang memiliki aura pola dan lokasi nyeri kepalanya pada setiap serangan migran adalah sama. Migren bisa sering ter"adi selama ;aktu yang pan"ang tetapi kemudian menghilang selama beberapa minggu bulan bahkan tahun. Migren dengan aura dapat dibagi men"adi empat fase yaitu:
2ase I Prodromal Sebanyak 1(< pasien mengalami fase prodromal ini yang berkembang pelan>pelan selama &* "am sebelum serangan. 5e"ala : kepala terasa ringan
16
tidak nyaman bahkan memburuk bila makan makanan tertentu seperti makanan manis mengunyah terlalu kuat sulitGmalas berbi8ara.
2ase II 'ura Berlangsung lebih kurang 7( menit dan dapat memberikan kesempatan bagi pasien untuk menentukan obat yang digunakan untuk men8egah serangan yang dalam. 5e"ala dari periode ini adalah gangguan penglihatan $silauGfotofobia+ kesemutan perasaan gatal pada ;a"ah dan tangan sedikit lemah pada ekstremitas dan pusing.
2ase III nyeri kepala 2ase nyeri kepala berdenyut yang berat dan men"adikan tidak mampu yang dihubungkan dengan fotofobia mual dan muntah. Durasi keadaan ini berariasi beberapa "am dalam satu hari atau beberapa hari.
2ase IA pemulihan Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit otot dan ketegangan lokal. Kelelahan biasanya ter"adi dan pasien dapat tidur untuk ;aktu yang pan"ang.
Pe(eri)+aa% Pe%%6a%-
7
a. Pemeriksaan -aboratorium Dilakukan untuk menyingkirkan nyeri kepala yang diakibatkan oleh penyakit struktural metabolik dan kausa lainnya yang memiliki ge"ala hampir sama dengan migren. Selain itu pemeriksaan laboratorium dapat menun"ukkan apakah ada penyakit komorbid yang dapat memperparah nyeri kepala dan mempersulit pengobatannya. b. Pen8itraan #T s8an dan M9I dapa dilakukan dengan indikasi tertentu seperti: pasien baru pertama kali mengalami nyeri kepala ada perubahan dalam frekuensi serta dera"at keparahan nyeri kepala pasien mengeluh nyeri kepala hebat nyeri kepala
17
persisten adanya pemeriksaan neurologis abnormal pasien tidak merespon terhadap pengobatan nyeri kepala unilateral selalu pada sisi yang sama disertai ge"ala neurologis kontralateral. 8. Pungsi -umbal Indikasinya adalah "ika pasien baru pertama kali mengalami nyeri kepala nyeri kepala yang dirasakan adalah yang terburuk sepan"ang hidupnya nyeri kepala rekuren onset 8epat progresif kronik dan sulit disembuhkan. Sebelum dilakukan -P seharusnya dilakukan #T s8an atau M9I terlebih dulu untuk menyingkirkan adanya massa lesi yang dapat meningkatkan tekanan intra8ranial.
Dia-%'+i+ Mi-re% &a%pa ara
'. Sekurang>kurangnya ter"adi 1 serangan yang memenuhi kriteria B>D. B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama *>=& "am $tidak diobati atau tidak berhasil diobati+. #. !yeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut : ). -okasi unilateral &. Kualitas berdenyut 7. Intensitas nyeri sedang atau berat *. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari aktiitas fisik rutin $seperti ber"alan atau naik tangga+. D. Selama nyeri kepala disertai salah satu diba;ah ini : ). Mual danGatau muntah &. 2otofobia dan fonofobia . Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain.
18
Mi-re% .e%-a% ara
'ura tipikal terdiri dari ge"ala isual danGatau sensoris danGatau berbahasa. Hang berkembang se8ara bertahap durasi tidak lebih dari ) "am ber8ampur gambaran positif dan negatif kemudian menghilang sempurna yang memenuhi kriteria migren tanpa aura. Kriteria diagnostik : '. Sekurang>kurangnya ter"adi & serangan yang memenuhi 8riteria B>D. B. 'danya aura yang terdiri paling sedikit satu dari diba;ah ini tetapi tidak di"umpai kelemahan motorik: ). 5angguan isual yang reersibel seperti : positif $8ahaya yang berkedip> kedip
bintik>bintik
atau
garis>garis+
dan
negatif
$hilangnya
penglihatan+. &. 5angguan sensoris yang reersible termasuk positif $ pins and needles+ danGatau negatif $hilang rasaGbaal+. 7. 5angguan bi8ara disfasia yang reersibel #. Paling sedikit dua dari diba;ah ini: ). 5e"ala isual homonim danGatau ge"ala sensoris unilateral )= &. paling tidak timbul satu ma8am aura se8ara gradual 1 menit dan Gatau "enis aura yang lainnya 1 menit. 7. masing>masing ge"ala berlangsung 1 menit dan J 3( menit. D. !yeri kepala mulai se;aktu aura atau mengikuti aura dalam ;aktu 3( menit . Tidak berkaitan dengan kelainan lain.
Ta&ala)+a%a 08"8987 Me.i)a(e%&'+a Terapi A:'r&i*
). Sumatriptan Sumatriptan 8ukup efektif sebagai terapi abortif "ika diberikan se8ara subkutan dengan dosis *>3 mg.
Dapat diulang sekali setelah & "am kemudian "ika
dibutuhkan. Dosis maksimum )& mg per &* "am. Triptan merupakan serotonin 1>%T)BG)D Ere8eptor agonists. 5olongan obat ini ditemukan dalam suatu
19
penelitian mengenai serotonin dan migren yang mendapatkan adanya suatu atypical %-HT receptor . 'ktiasi reseptor ini menyebabkan asokontriksi dari arteri yang berdilatasi. Sumatriptan "uga terlihat menurunkan aktiitas saraf trigeminal. Terdapat tu"uh subkelas utama dari 1>%T re8eptors. Semua triptan dapat mengaktiasi reseptor 1>%T)BG)D serta dalam potensi yang lebih ringan dapat mengaktiasi reseptor 1>%T)' atau 1>%T)2. !amun aktiitas 1>%T)BG)D E agonist merupakan mekanisme utama dari efek terapeutik golongan triptan. Indikasi: serangan migren akut dengan atau tanpa aura • Dosis #ara Pemberian: dapat diberikan se8ara subkutan dengan • dosis *>3 mg.
Dapat diulang sekali setelah & "am kemudian "ika
dibutuhkan. Dosis maksimum )& mg per &* "am. &. Lolmitriptan Lolmitriptan efektif untuk pengobatan akut. Dosis a;al oral 1 mg. 5e"ala> ge"ala akan berkurang dalam ) "am. 0bat ini dapat diulang sekali lagi setelah & "am "ika diperlukan. Dosis maksimal adalah )( mg untuk &* "am. Lolmitriptan "uga dapat digunakan melalui nasal spray. •
Indikasi: /ntuk mengatasi serangan migren akut dengan atau tanpa aura pada de;asa. Tidak ditu"ukan untuk terapi profilaksis migren atau
•
untuk tatalaksana migren hemiplegi atau basilar. Dosis #ara Pemberian : Pada u"i klinis dosis tunggal )? &1 dan 1 mg efektif mengatasi serangan akut. Pada perbandingan dosis &1 dan 1 mg hanya ter"adi sedikit penambahan manfaat dari dosis lebih besar namun efek samping meningkat. 0leh karena itu pasien sebaiknya mulai dengan doss &1 atau lebih rendah. ,ika sakit terasa lagi dosis bisa
•
diulang setelah & "am dan tidak lebih dari )( mg dalam periode &* "am. fek Samping: hiperestesia parestesia sensasi hangat dan dingin nyeri dada mulut kering dispepsia disfagia nausea mengantuk ertigo
•
astenia mialgia miastenia berkeringat. Kontraindikasi: Pasien dengan penyakit "antung iskemik $angina pe8toris
ri;ayat
infark
miokard
coronary
Prinmetals angina+ dan pasien hipersensitif. 7. letriptan 20
artery
vasospas
2armakologi:
letriptan terikat dengan afinitas tinggi terhadap reseptor 1>
%T)B 1>%T)D dan 1>%T)2. 'ktiasi reseptor 1>%T) pada pembuluh darah intrakranial menimbulkan asokontriksi yang berkorelasi dengan meredanya nyeri kepala migren. Selain itu aktiasi reseptor 1>%T) pada u"ung saraf sensoris pada sistem trigeminal menghambat pelepasan pro-inflaatory neuropeptida. • •
Indikasi: Penanganan migren akut dengan atau tanpa aura. Dosis #ara Pemberian: &(E*( mg po saat onset berlangsung dapat diulang & "am kemudian sebanyak ) kali. Dosis maksimum tidak
•
melebihi 4( mgG&* "am. fek Samping: parestesia flushing hangat nyeri dada rasa tidak enak pada perut mulut kering dispepsia disfagia nausea pusing nyeri kepala mengantuk.
Terapi Pr'*ila)&i*
Tu"uan dari terapi profilaktif adalah untuk mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan serta pengurangan disabilitas. Terapi preentif yang dilaksanakan men8akup pemakaian obat dimulai dengan dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan>pelan sampai dosis efektif. fek klinik ter8apai setelah &>7 bulan pengobatan pemberian edukasi supaya pasien teratur memakai obat diskusi rasional tentang pengobatan efek samping obat. Pasien "uga dian"urkan untuk menulis headache diary yang berguna untuk mengealuasi serangan frekuensi lama beratnya serangan disabilitas dan respon terhadap pengobatan yang diberikan. 0bat>obatan yang sering diberikan: a. &eta-#loc"er : > propanolol yang dimulai dengan dosis )(>&( mg &>7) dan dapat ditingkatkan se8ara gradual men"adi &*( mgGhari. > atenolol *(>)3( mgGhari > timolol &(>*( mgGhari > metoprolol )((>&(( mgGhari b. Calciu Channel &loc"er : > erapamil 7&(>*4( mgGhari
21
> nifedipin 6(>73( mgGhari 8. 'ntidepresan misalnya amitriptilin &1>)&1 mg antidepresan trisiklik yang terbukti efektif untuk men8egah timbulnya migren. d. 'ntikonulsan: > asam alproat &1( mg 7>*) > topiramat e. Methysergid deriatif ergot &>3 mgGhari untuk beberapa minggu sampai bulan efektif untuk men8egah serangan migren.
Terapi %'%;(e.i)a(e%&'+a Terapi a:'r&i*
Para penderita migren pada umumnya men8ari tempat yang tenang dan gelap pada saat serangan migren ter"adi karena fotofobia dan fonofobia yang dialaminya. Serangan "uga akan sangat berkurang "ika pada saat serangan penderita istirahat atau tidur. Terapi pr'*ila)&i*
Pasien harus memperhatikan pen8etus dari serangan migren yang dialami seperti kurang tidur setelah memakan makanan tertentu misalnya kopi ke"u 8oklat MS5 akibat stress perubahan suhu ruangan dan 8ua8a kepekaan terhadap 8ahaya terang kelap kelip perubahan 8ua8a dan lain>lain. Selan"utnya pasien diharapkan dapat menghindari faktor>faktor pen8etus timbulnya serangan migren. Disamping itu pasien dian"urkan untuk berolahraga se8ara teratur untuk memperlan8ar aliran darah. 0lahraga yang dipilih adalah yang memba;a ketenangan dan relaksasi seperti yoga dan senam. 0lahraga yang berat seperti lari tenis basket dan sepak bola "ustru dapat menyebabkan migren.
Pr'-%'+i+
22
/ntuk banyak orang migren dapat remisi dan menghilang se8ara utuh pada akhirnya terutama karena faktor penuaanGusia. Penurunan kadar estrogen setelah menopause bertanggung"a;ab atas remisi ini bagi beberapa ;anita. Nalaupun demikian migren "uga dapat meningkatkan faktor risiko seseorang terkena stroke baik bagi pria maupun ;anita terutama sebelum usia 1( tahun. Sekitar )6< dari seluruh kasus stroke ter"adi pada orang>orang dengan ri;ayat migren. Migrain dengan aura lebih berisiko untuk ter"adinya stroke khususnya pada ;anita. Selain itu migren "uga meningkatkan risiko terkena penyakit "antung. Para peneliti menemukan bah;a 1(< pasien dengan Patent 'oraen !vale menderita migren dengan aura dan operasi perbaikan pada pasien Patent 'oraen !vale dapat mengontrol serangan migren.
2# Te%+i'% Type Hea.a3/e De*i%i+i Te%+i'% Type Hea.a3/e 4TTH5
!yeri kepala berulang yang berlangsung dalam hitungan menit sampai hari dengan sifat nyeri yang biasanya berupa rasa tertekan atau diikat dari ringan sampai berat dirasakan di seluruh kepala tidak dipi8u oleh aktifitas fisik dan ge"ala penyerta nya tidak menon"ol. Merupakan sensasi nyeri pada daerah kepala akibat kontraksi terus menerus otot> otot kepala dan tengkuk $ M.splenius kapitis M.temporalis M.maseter M.sternokleidomastoid M.trapeius M.serikalis posterior dan M.leator skapula+.
E&i'l'-i .a% Fa)&'r Ri+i)' Te%+i'% Type Hea.a3/e 4TTH5
tiologi dan 2aktor 9isiko Tension Type Headache $TT%+ adalah stress depresi beker"a dalam posisi yang menetap dalam ;aktu lama kelelahan mata kontraksi
otot
yang
berlebihan
berkurangnya
aliran
darah
dan
ketidakseimbangan neurotransmitter seperti dopamin serotonin noerpinefrin dan enkephalin.6)(
23
Kla+i*i)a+i Te%+i'% Type Hea.a3/e 4TTH5
Klasifikasi TT% adalah : ). Tension Type Headache episodik. Tension Type Headache episodik apabila frekuensi serangan tidak men8apai )1 hari setiap bulan. Tension Type Headache episodik $TT%+ dapat berlangsung selama 7( menit E = hari. &. Tension Type Headache kronik Tension Type Headache kronik $#TT%+ apabila frekuensi serangan lebih dari )1 hari setiap bulan dan berlangsung lebih dari 3 bulan. 6 Pa&'*i+i'l'-i Te%+i'% Type Hea.a3/e 4TTH5
Patofisiologi TT% masih belum "elas diketahui. Pada beberapa literatur dan hasil penelitian disebutkan beberapa keadaan yang berhubungan dengan ter"adinya TT% sebagai berikut : ). Disfungsi sistem saraf pusat yang lebih berperan daripada sistem saraf perifer dimana disfungsi sistem saraf perifer lebih mengarah pada TT% sedangkan disfungsi sistem saraf pusat mengarah kepada #TT% &. Disfungsi saraf perifer meliputi kontraksi otot yang inolunter dan permanen tanpa disertai iskemia otot 7. Transmisi nyeri TT% melalui nukleus trigeminoserikalis pars kaudalis yang akan mensensitasi second order neuron pada nukleus trigeminal dan kornu dorsalis $ aktiasi molekul !0+ sehingga meningkatkan input nosiseptif pada "aringan perikranial dan miofasial lalu akan ter"adi regulasi mekanisme perifer yang akan meningkatkan aktiitas otot perikranial. %al ini akan meningkatkan pelepasan neurotransmitter pada "aringan miofasial *. %iperflesibilitas neuron sentral nosiseptif pada nukleus trigeminal talamus dan korteks serebri yang diikuti hipesensitifitas supraspinal $limbik+ terhadap nosiseptif. !ilai ambang deteksi nyeri $ tekanan elektrik dan termal+ akan menurun di sefalik dan ekstrasefalik. Selain itu terdapat "uga penurunan supraspinal decending pain inhi#it activity 1. Kelainan fungsi filter nyeri di batang otak sehingga menyebabkan kesalahan interpretasi info pada otak yang diartikan sebagai nyeri 3. Terdapat hubungan "alur serotonergik dan monoaminergik pada batang otak dan hipotalamus dengan ter"adinya TT%. Defisiensi kadar serotonin dan
24
noradrenalin di otak dan "uga abnormal serotonin platelet penurunan beta endorfin di #S2 dan penekanan eksteroseptif pada otot temporal dan maseter =. 2aktor psikogenik $ stres mental+ dan keadaan non>physiologi8al motor stress pada TT% sehingga melepaskan at iritatif yang akan menstimulasi perifer dan aktiasi struktur persepsi nyeri supraspinal lalu modulasi nyeri sentral. Depresi dan ansietas akan meningkatkan frekuensi TT% dengan mempertahankan sensitisasi sentral pada "alur transmisi nyeri 4. 'ktiasi !0S $ !itri8 0ide Synthetase+ dan !0 pada kornu dorsalis. Pada kasus di"umpai adanya stress yang memi8u nyeri kepala. 'da beberapa teori yang men"elaskan hal tersebut yaitu $)+ adanya stress fisik $kelelahan+ akan menyebabkan pernafasan hiperentilasi sehingga kadar #0& dalam darah menurun yang akan mengganggu keseimbangan asam basa dalam darah. %al ini
akan
menyebabkan
ter"adinya
alkalosis
yang
selan"utnya
akan
mengakibatkan ion kalsium masuk ke dalam sel dan menimbulkan kontraksi otot yang berlebihan sehingga ter"adilah nyeri kepala. $&+ stress mengaktifasi saraf simpatis sehingga ter"adi dilatasi pembuluh darah otak selan"utnya akan mengaktifasi nosiseptor lalu aktifasi aferen gamma trigeminus yang akan menghasilkan neuropeptida $substansi P+. !europeptida ini akan merangsang ganglion trigeminus $pons+. $7+ stress dapat dibagi men"adi 7 tahap yaitu alar reaction stage of resistance dan stage of exhausted. lar reaction dimana stress
menyebabkan
asokontriksi
perifer
yang
akan
mengakibatkan
kekurangan asupan oksigen lalu ter"adilah metabolisme anaerob. Metabolisme anaerob akan mengakibatkan penumpukan asam laktat sehingga merangsang pengeluaran
bradikinin dan enim proteolitik
yang selan"utnya
akan
menstimulasi "aras nyeri. tage of resistance dimana sumber energi yang digunakan berasal dari glikogen yang akan merangsang peningkatan aldosteron dimana aldosteron akan men"aga simpanan ion kalium. tage of exhausted dimana sumber energi yang digunakan berasal dari protein dan aldosteron pun menurun sehingga ter"adi deplesi KO. Deplesi ion ini akan menyebabkan disfungsi saraf.6)( Dia-%'+a Te%+i'% Type Hea.a3/e 4TTH5
25
Tension Type Headache harus memenuhi syarat yaitu sekurang E kurangnya dua dari berikut ini : $)+ adanya sensasi tertekanGter"epit $&+ intensitas ringan E sedang $7+ lokasi bilateral $*+ tidak diperburuk aktiitas. Selain itu tidak di"umpai mual muntah tidak ada salah satu dari fotofobia dan fonofobia. 5e"ala klinis dapat berupa nyeri ringan > sedang > berat tumpul seperti ditekan atau diikat tidak berdenyut menyeluruh nyeri lebih hebat pada daerah kulit kepala oksipital dan belakang leher ter"adi spontan memburuk oleh stress insomnia kelelahan kronis iritabilitas gangguan konsentrasi kadang ertigo dan rasa tidak nyaman pada bagian leher rahang serta temporomandibular. Pe(eri)+aa% Pe%%6a%- Te%+i'% Type Hea.a3/e 4TTH5
Tidak ada u"i spesifik untuk mendiagnosis TT% dan pada saat dilakukan pemeriksaa neurologik tidak ditemukan kelainan apapun. TT% biasanya tidak memerlukan pemeriksaan darah rontgen #T scan kepala maupun M9I.
Di*ere%+ial Dia-%'+a Te%+i'% Type Hea.a3/e 4TTH5
Diferensial Diagnosa dari TT% adalah nyeri kepala pada spondilo>artrosis deformans nyeri kepala pas8a trauma kapitis nyeri kepala pas8a punksi lumbal migren klasik migren komplikata cluster headache nyeri kepala pada arteritis temporalis nyeri kepala pada desakan intrakranial nyeri kepala pada penyakit kardioasikular dan nyeri kepala pada anemia.
Terapi Te%+i'% Type Hea.a3/e 4TTH5
9elaksasi selalu dapat menyembuhkan TT%. Pasien harus dibimbing untuk mengetahui arti dari relaksasi yang mana dapat termasuk #ed rest assage dan atau latihan #iofeed#ac" . Pengobatan farmakologi adalah simpel analgesia dan atau ucles relaxants. Ibuprofen dan naproen sodium merupakan obat yang efektif untuk kebanyakan orang. ,ika pengobatan simpel analgesia $asetaminofen aspirin ibuprofen dll.+ gagal maka dapat ditambah butalbital dan kafein $ dalam bentuk kombinasi seperti 2iorinal+ yang akan menambah efektifitas pengobatan. P!50B'T'! P902I-'KSIS
26
Meskipun nyeri kepala !T umum dan berdampak besar pada masyarakat sangat sedikit studi yang terkontrol>baik dari pengobatannya yang telah dilakukan. Tidak ada obat baru yang disetu"ui oleh 2D' khususnya untuk pengobatan nyeri kepala tension. !amun mengingat sifat kronis gangguan ini dan risiko penggunaan berlebihan>obat>obatan nyeri kepala pada pasien dengan nyeri kepala sering terapi profilaksis tampaknya ter"amin untuk kebanyakan pasien. Se"ak nyeri kepala tension-type kronis adalah sebuah gangguan pengolahan nyeri sentral obat dengan sentral efek modulasi nyeri 8enderung paling efektif.
!#at antidepresan 'ntidepresan trisiklik obat pilihan untuk men8egah nyeri kepala tensiontype kronis dan beberapa daripadanya "uga efektif sebagai profilaksis migrain. 'ntidepresan diu"i pada studi dou#le-#lind dikontrol plasebo yang men8akup amitriptyline doepin dan maprotiline. 'mitriptyline mengurangi "umlah nyeri kepala harian atau durasi nyeri kepala sekitar 1(< pada sekitar sepertiga pasien dalam beberapa studi meskipun studi lain menemukan ini tidak lebih baik daripada pla8ebo. 'ntidepresan trisiklik lainnya mungkin "uga efektif sebagaimana disarankan oleh pengalaman klinis meskipun belum diteliti pada nyeri kepala tension-type kronis. SS9I: fluoetine paroetine dan 8italopram belum menun"ukkan efikasi studi>terkontrol. 0bat ini sering digunakan namun karena mereka memiliki insiden efek samping lebih rendah. Muscle *elaxan #y8lobenaprine
adalah
relaksan
otot
struktural
terkait
dengan
amitriptyline. Pada )6=& studi dou#le-#lind )( dari &( pasien menerima 8y8lobenaprine mengalami 1( < atau lebih perbaikan pada nyeri kepala tensiontype dibandingkan dengan 1 dari &( pasien yang menerima plasebo. Dosis biasa 8y8lobenaprine adalah )( mg pada ;aktu tidur.
27
Tianidine sebuah penghambat alfa>adrenergik dilaporkan efektif untuk nyeri kepala tension typekronis pada per8obaan plasebo>terkontrol tunggal. Dosis biasanya dititrasi dari & mg pada ;aktu tidur hingga &( mg per hari dibagi men"adi tiga dosis. Sedasi adalah efek samping paling umum dari agen ini. +alproate Aalproate antikonulsi agonis asam gaa-aino#utyric $5'B'+ telah diealuasi untuk keberhasilannya pada migren dan nyeri kepala harian kronisQ. fek samping yang paling sering dilaporkan adalah berat bertambah gemetaran rambut rontok dan mual. !#at anti-inflaasi non steroid 0bat anti>inflamasi non steroid $!S'ID+ se8ara luas diresepkan baik sebagai terapi tambahan nyeri kepala tension-type dan untuk profilaksis dari migren. To"sin #otulinu Suntikan toksin botulinum pada otot kepala dan leher ditemukan efektif untuk meredakan nyeri kepala tension-type kronis pada pasien. T9'PI 'K/T Pengobatan akut nyeri kepala tension-type harian sulit. !S'ID mungkin berguna sebagai analgesik untuk nyeri kepala harian. 9elaksan otot seperti 8hloroaone orphenadrine sitrat 8arisoprodol dan metaalone umumnya digunakan oleh pasien dengan nyeri kepala tensiontype kronis tetapi belum terbukti efektif untuk melegakan nyeri akut. Sumatriptan telah diealuasi pada beberapa studi nyeri kepala tensiontype. 0bat ini tidak lebih efektif daripada plasebo untuk serangan akut pada pasien dengan nyeri kepala tension-type kronis? namun nyeri kepala tension-type episodik berat pada pasien bersama dengan migren tampaknya merespon terhadap agen ini. 'gen untuk men8egah. Benodiaepine kombinasi butalbital kombinasi kafein dan narkotika harus dihindari atau gunakanlah obat>obatan tersebut
28
dengan kontrol yang 8ermat karena risiko habituasi dan nyeri kepala diinduksi> pengobatan. P!55/!''! 0B'T B9-BI%'! Sebuah kondisi yang sangat penting berkontribusi bagi berkembangnya nyeri kepala dalam pola harian kronis adalah penggunaan obat berlebihan. Ini paling mungkin ter"adi pada pasien dengan nyeri kepala sering terutama nyeri kepala tension-type kronis. 0bat>obatan
yang
paling
kepala re#ound > analgesik adalah
umum
dihubungkan
preparat ergotamin
dengan
kombinasi
nyeri
analgesik
butalbital opiat dan kafein>mengandung kombinasi analgesik. 'nalgesik sederhana seperti aspirin asetaminofen dan !S'ID mungkin tidak menginduksi nyeri kepala re#ound > analgesik. T9'PI !0! 2'9M'K0-05I Mana"emen stress dengan menggunakan terapi perilaku>kognitif sama efektif dengan menggunakan relaksasi atau #iofeed#ac" dalam mengurangi nyeri kepala tension-type. Terapi non>farmakologi terutama berguna untuk pasien yang enggan untuk minum obat karena efek samping sebelumnya dari obat>obatan seiring masalah medis atau ada keinginan untuk hamil. Sementara #iofeed#ac" dan terapi mana"emen stres biasanya memerlukan ru"ukan ke psikolog.
Pr'-%'+i+ .a% K'(pli)a+i Te%+i'% Type Hea.a3/e 4TTH5
TT% pada kondisi dapat menyebabkan nyeri yang menyakitkan tetapi tidak membahayakan. !yeri ini dapat sembuh dengan pera;atan ataupun dengan menyelesaikan masalah yang men"adi latar belakangnya "ika penyebab TT% berupa pengaruh psikis. !yeri kepala ini dapat sembuh dengan terapi obat berupa analgesia. TTh biasanya mudah diobati sendiri. Progonis penyakit ini baik dan dengan penatalaksanaan yang baik maka 6( < pasien dapat disembuhkan.
29
Komplikasi TT% adalah re#ound headache yaitu nyeri kepala yang disebabkan
oleh
penggunaan
obat
E
obatan
analgesia
seperti
aspirin
asetaminofen dll yang berlebihan.
Pe%3e-a/a% Te%+i'% Type Hea.a3/e 4TTH5
Pen8egahan TT% adalah dengan men8egah ter"adinya stress dengan olahraga teratur istirahat yang 8ukup relaksasi otot $assage yoga stretching + meditasi dan #iofeed#ac" . ,ika penyebabnya adalah ke8emasan atau depresi maka dapat dilakukan #ehavioral therapy. Selain itu TT% dapat di8egah dengan mengganti bantal atau mengubah posisi tidur dan mengkonsumsi makanan yang sehat. <# ,l+&er Hea.a3/e De*i%i+i
!yeri kepala tipe klaster adalah "enis nyeri kepala yang berat unilateral yang timbul dalam serangan>serangan mendadak sering disertai dengan rasa hidung tersumbat rinore lakrimasi dan in"eksi kon"ungtia di sisi nyeri. !yeri kepala klaster $cluster headache+ merupakan nyeri kepala askular yang "uga dikenal sebagai nyeri kepala %orton sfenopalatina neuralgia nyeri kepala histamine sindrom Bing erythrosophalgia neuralgia migrenosa atau migren merah $red igren+ karena pada ;aktu serangan akan tampak merah pada sisi ;a"ah yang mengalami nyeri. )))&)7 E&i'l'-i
tiologi cluster headache adalah sebagai berikut :)* •
• • • • • •
Penekanan pada nerus trigeminal $nerus A+ akibat dilatasi pembuluh darah sekitar. Pembengkakan dinding arteri 8arotis interna. Pelepasan histamin. -etupan paroysmal parasimpatis. 'bnormalitas hipotalamus. Penurunan kadar oksigen. Pengaruh genetik
Diduga faktor pen8etus 8luster heada8he antara lain :
30
$lyceryl trinitrate. 'lkohol. Terpapar hidrokarbon. Panas. Terlalu banyak atau terlalu sedikit tidur. Stres.
• • • • • •
Positron emision tomografi $PT+ s8anning dan
Magneti8 resonan8e
imaging $M9I+ membantu untuk memper"elas penyebab 8luster heada8he yang masih kurang dipahami. Patofisiologi dasar dalam hipotalamus gray matter. Pada beberapa keluarga suatu gen autosom dominan mungkin terlibat tapi alel>alel sensitif aktiitas kalsium 8hannel atau nitrit oksida masih belum teridentifikasi. Aasodilatasi arteri karotis dan arteri oftalmika dan peningkatan sensitiitas terhadap rangsangan asodilator dapat dipi8u oleh refleks parasimpatetik trigeminus. Aariasi abnormal denyut "antung dan peningkatan lipolisis nokturnal selama serangan dan selama remisi memperkuat teori abnormalitas fungsi otonom dengan peningkatan fungsi parasimpatis dan penurunan fungsi simpatis. Serangan sering dimulai saat tidur yang melibatkan gangguan irama sirkadian. Peningkatan insidensi sleep apneu pada pasien>pasien dengan 8luster heada8he menun"ukan periode oksigenasi pada "aringan ital berkurang yang dapat memi8u suatu serangan.)1 Pa&'*i+i'l'-i
Patofisiologi cluster headache masih belum diketahui dengan "elas akan tetapi teori yang masih banyak dianut sampai saat ini antara lain: •
Cluster headache timbul karena asodilatasi pada salah satu 8abang arteri
•
karotis eksterna yang diperantarai oleh histaine intrinsic $Teori %orton+. )) Serangan cluster headache merupakan suatu gangguan kondisi fisiologis otak dan struktur yang berkaitan dengannya yang ditandai oleh disfungsi hipotalamus yang menyebabkan kelainan kronobiologis dan fungsi otonom. %al ini menimbulkan defisiensi autoregulasi dari asomotor dan gangguan respon kemoreseptor pada korpus karotikus terhadap kadar oksigen yang turun. Pada kondisi ini serangan dapat dipi8u oleh kadar oksigen yang terus menurun. Batang otak yang terlibat adalah setinggi pons dan medulla
31
oblongata serta nerus A AII IC dan C. Perubahan pembuluh darah diperantarai oleh beberapa ma8am neuropeptida $substansi P dll+ terutama pada sinus kaernosus $teori -ee Kudro;+.)) Ma%i*e+&a+i Kli%i+
!yeri kepala yang dirasakan sesisi biasanya hebat seperti ditusuk>tusuk pada separuh kepala yaitu di sekitar di belakang atau di dalam bola mata pipi lubang hidung langit>langit gusi dan men"alar ke frontal temporal sampai ke oksiput. !yeri kepala ini disertai ge"ala yang khas yaitu mata sesisi men"adi merah dan berair kon"ugtia bengkak dan merah hidung tersumbat sisi kepala men"adi merah>panas dan nyeri tekan. Serangan biasanya mengenai satu sisi kepala tapi kadang>kadang berganti>ganti kanan dan kiri atau bilateral. !yeri kepala bersifat ta"am men"emukan dan menusuk serta diikuti mual atau muntah. !yeri kepala sering ter"adi pada larut malam atau pagi dini hari sehingga membangunkan pasien dari tidurnya. )& Serangan berlangsung sekitar )1 menit sampai 1 "am $rata E rata & "am+ yang ter"adi beberapa kali selama &>3 minggu. Sedangkan sebagai faktor pen8etus adalah makanan atau minuman yang mengandung alkohol. Serangan kemudian menghilang selama beberapa bulan sampai )>& tahun untuk kemudian timbul lagi se8ara cluster $berkelompok+.)7
5ambar &.) #iri khas Cluster Headache
32
5ambar &.& 5e"ala Klinis Cluster headache
Dia-%'+i+
Diagnosis nyeri kepala klaster menggunakan kriteria oleh International %eada8he So8iety $I%S+ adalah sebagai berikut: )))3 a. Paling sedikit 1 kali serangan dengan kriteria seperti di ba;ah b. Berat atau sangat berat unilateral orbital supraorbital dan atau nyeri
temporal selama )1 E )4( menit bila tidak ditatalaksana. 8. !yeri kepala disertai satu dari kriteria diba;ah ini : ). In"eksi kon"ungtia ipsilateral dan atau lakrsimasi &. Kongesti nasal ipsilateral dan atau rhinorrhea 7. dema kelopak mata ipsilateral *. Berkeringat pada bagian dahi dan ;a"ah ipsilateral 1. Miosis dan atau ptosis ipsilateral 3. Kesadaran gelisah atau agitasi d. Serangan mempunyai frekuensi ) kali hingga 4 kali perhari e. Tidak berhubungan dengan kelainan yang lain. Pada tahun &((* erican Headache ociety menerbitkan kriteria baru untuk mendiagnosa cluster headache. /ntuk memenuhi kriteria diagnosis tersebut pasien setidaknya harus mengalami sekurang>kurangnya lima serangan nyeri kepala yang ter"adi setiap hari selama delapan hari yang bukan disebabkan
33
oleh gangguan lainnya. Selain itu nyeri kepala yang ter"adi parah atau sangat parah pada orbita unilateral supraorbital atau temporal dan nyeri berlansung antara )4 sampai )1( menit "ika tidak diobati dan disertai satu atau lebih ge"ala> ge"ala berikut ini: in"eksi kon"ungtia atau lakrimasi ipsilateral hidung tersumbat atau rinore ipsilateral edema kelopak mata ipsilateral ;a"ah dan dahi berkeringat ipsilateral ptosis atau miosis ipsilateral atau kesadaran gelisah atau agitasi. Cluster headache episodik didefinisikan sebagai setidak>tidaknya terdapat dua periode 8luster yang berlangsung tu"uh sampai 731 hari dan dipisahkan periode remisi bebas nyeri selama satu bulan atau lebih. Sedangkan cluster headache kronis adalah serangan yang kambuh lebih dari satu tahun tanpa periode remisi atau dengan periode remisi yang berlangsung kurang dari satu bulan. )7
5ambar &.7 -okasi nyeri pada Cluster headache
Pe%a&ala)+a%aa%
34
Penatalaksanaan medis terhadap cluster headache dapat dibagi ke dalam pengobatan terhadap serangan akut dan pengobatan preentif yang bertu"uan untuk menekan serangan. Pengobatan akut dan preentif dimulai se8ara bersamaan saat periode a;al cluster . Pilihan pengobatan pembedahan yang terbaru dan neurostimulasi telah menggantikan pendekatan pengobatan yang bersifat merugikan.)) !# Pe%-':a&a% Sera%-a% A)&
Serangan 8luster heada8he biasanya singkat dari 7( sampai )4( menit sering memberat se8ara 8epat sehingga membutuhkan pengobatan a;al yang 8epat. Penggunaan obat nyeri kepala yang berlebihan sering didapatkan pada pasien>pasien cluster headache biasanya bila mereka pernah memiliki ri;ayat menderita migren atau mempunyai ri;ayat keluarga yang menderita migren dan saat pengobatan yang diberikan sangat tidak efektif pada serangan akut seperti triptan oral a8etaminofen dan analgetik agonis reseptor opiate. )) •
0ksigen: inhalasi oksigen kadar )((< sebanyak )(>)& literGmenit selama )1 menit sangat efektif dan merupakan pengobatan yang aman untuk
•
cluster headache akut. Triptan: Sumatriptan 3 mg subkutan sumatriptan &( mg intranasal dan olmitriptan 1 mg intranasal efektif pada pengobatan akut cluster headache. Tiga dosis olmitriptan dalam dua puluh empat "am bisa diterima. Tidak terdapat bukti yang mendukung penggunaan triptan oral
•
pada cluster headache. Dihidroergotamin ) mg intramuskular efektif dalam menghilangkan serangan akut 8luster heada8he. #ara intranasal terlihat kurang efektif
•
;alaupun beberapa pasien bermanfaat menggunakan 8ara tersebut. -idokain: tetes hidung topikal lidokain dapat digunakan untuk mengobati serangan akut 8luster heada8he. Pasien tidur telentang dengan kepala dimiringkan ke belakang ke arah lantai 7(R dan beralih ke sisi nyeri kepala. Tetes nasal dapat digunakan dan dosisnya ) ml lidokain *< yang dapat diulang setekah )1 menit. ))
2# Pe%-':a&a% Pe%3e-a/a%
35
Pilihan pengobatan pen8egahan pada 8luster heada8he ditentukan oleh lamanya serangan bukan oleh "enis episodik atau kronis. Preentif dianggap "angka pendek atau "angka pan"ang berdasarkan pada seberapa 8epat efeknya dan berapa lama dapat digunakan dengan aman. Banyak ahli sekarang ini menga"ukan erapamil sebagai pilihan pengobatan lini pertama ;alaupun pada beberapa pasien dengan serangan yang singkat hanya perlu kortikosteroid oral atau in"eksi nerus oksipital mungkin lebih tepat. )) •
Aerapamil lebih efektif dibandingkan dengan pla8ebo dan lebih baik dibandingkan dengan lithium. Praktek klinis "elas mendukung penggunaan dosis erapamil yang relatif lebih tinggi pada 8luster heada8he tentu lebih tinggi dari pada dosis yang digunakan untuk indikasi kardiologi. Setelah dilakukan pemeriksaan K5 pasien memulai dosis 4( mg tiga kali sehari dosis harian akan ditingkatkan se8ara bertahap dari 4( mg setiap )(>)* hari. Pemeriksaan K5 dilakukan setiap kenaikan dosis dan paling kurang sepuluh hari setelah dosis berubah. Dosis ditingkatkan sampai serangan 8luster menghilang efek samping atau dosis maksimum sebesar 63( mg perhari. fek samping termasuk konstipasi dan pembengkakan kaki dan
•
hiperplasia ginggia $pasien harus terus memantau kebersihan giginya+. Kortikosteroid dalam bentuk prednison ) mgGkgbb sampai 3( mg selama empat hari yang diturunkan bertahap selama tiga minggu diterima sebagai pendekatan pengobatan perentif "angka pendek. Pengobatan ini sering menghentikan periode 8luster dan dapat digunakan tidak lebih dari sekali
•
setahun untuk menghindari nekrosis aseptik. -ithium karbonat terutama digunakan untuk 8luster heada8he kronik karena efek sampingnya ;alaupun kadang digunakan dalam berbagai episode. Biasanya dosis lithium sebesar 3(( mg sampai 6(( per>hari dalam dosis terbagi. Kadar lithium harus diperiksa dalam minggu pertama dan se8ara periodik setelahnya dengan target kadar serum sebesar (* sampai (4 mqG-. fek neurotoksik termasuk tremor letargis bi8ara 8adel penglihatan
kabur
bingung
nystagmus
ataksia
tanda>tanda
ekstrapiramidal dan ke"ang. Penggunaan bersama dengan diuretik yang
36
mengurangi natrium harus dihindari karena dapat mengakibatkan kadar lithium meningkat dan neurotoksik. fek "angka pan"ang seperti hipotiroidisme dan komplikasi renal harus dipantau pada pasien yang menggunakan lithium untuk "angka ;aktu yang lama. Peningkatan leukosit polimorfonuklear adalah reaksi yang timbul karena penggunaan lithium dan sering salah arti akan adanya infeksi yang tersembunyi. Penggunaan bersama dengan indometasin dapat meningkatkan kadar •
lithium. Topiramat digunakan untuk men8egah serangan 8luster heada8he. Dosis biasanya adalah )((>&(( mg perhari dengan efek samping yang sama
•
seperti penggunaannya pada migren. Melatonin dapat membantu 8luster heada8he sebagai preentif dan salah satu penelitian terkontrol menun"ukan lebih baik dibandingkan pla8ebo.
•
Dosis biasa yang digunakan adalah 6 mg perhari. 0bat>obat pen8egahan lainnya termasuk gabapentin $sampai 73(( perhari+ dan methysergide $7 sampai )& mg perhari+. Methysergide tidak tersedia dengan mudah dan tidak boleh dipakai se8ara terus>menerus dalam pengobatan untuk menghindari komplikasi fibrosis. Dialproe tidak
•
efektif untuk pengobatan cluster headache. In"eksi pada saraf oksipital: In"eksi metilprednisolon $4( mg+ dengan lidokain ke dalam area sekitar nerus oksipital terbesar ipsilateral sampai ke lokasi serangan mengakibatkan perbaikan selama 1 sampai =7 hari. Pendekatan ini sangat membantu pada serangan yang singkat dan untuk mengurangi nyeri keseluruhan pada serangan yang meman"ang dan pada
•
cluster headache kronis. Pendekatan Bedah: Pendekatan bedah modern pada 8luster heada8he didominasi oleh stimulasi otak dalam pada area hipotalamus posterior grey matter dan stimulasi nerus oksipital. Tidak terdapat tempat yang "elas untuk tindakan destruktif seperti termoregulasi ganglion trigeminal atau pangkal sensorik nerus trigeminus.))
0# Nyeri Kepala Pri(er Lai%%ya
!yeri kepala primer lainnya dapat dibagi men"adi
37
a. Primary Stabbing %eada8he Merupakan nyeri kepala seperti ditusuk>tusuk timbul spontan sepintas terlokalisasi tanpa didasari penyakit organi8 atau gangguan saraf otak. Terapi pen8egahan menggunakan indometasin &1>)1( mg se8ara teratur dan bila intoleran terhadap indometasin dapat diberikan #0C>& inhibitor melatonin gabapentin. b. Primary #ough %eada8he Merupakan nyeri kepala yang di8etuskan oleh batuk atau menge"an tanpa di"umpai gangguan intra8ranial. Terapi pen8egahan menggunakan indometasin &1>)1( mgGhari naproen propanolol. 8. Primary ertional %eada8he Merupakan nyeri kepala yang di8etuskan oleh aktifitas fisik. Terapi abortif menggunakan indometasin atau aspirin pen8egahan ergotamine tartat metisergin atau propanolol yng dapat diminum sebelum aktifitas. Pemanasan sebelum olahraga atau latihan bertahap dan progresif. d. !yeri kepala primer yang berhubungan dengan aktifitas seual Merupakan nyeri kepala yang di8etuskan oleh aktifitas seual yang dia;ali dengan nyeri tumpu bilateral saat ter"adi peningkatan kenikmatan seual dan mendadak intensitas nyeri meningkat saat orgasme tanpa di"umpai gangguan intra8ranial dapat dibagi men"adi dua yaitu : • •
!yeri kepala pre orgasmi8 !yeri kepala orgasmi8 Terapi dapat diberikan analgesi8 spesifik $ergotamine triptan+ !S'ID
diminum sebelum melakukan aktifitas seual propanolol dan diltiaem "uga sangat baik diberikan karena dapat menurunkan hipertensi yang sering men"adi komorbiditas. 'tau nyeri kepala dapat diredakan dengan menghentikan aktifitas seual sebelum orgasme ter8apai atau lebih pasif saat berhubungan seual. e. %ypni8 %eada8he Merupakan nyeri kepala yang bersifat tumpul dan selalu menyebabkan pasien terbangun dari tidurnya. Terapi dapat diberikan kafein 1(>3( mg sebelum tidur litium karbonat 7((>3(( mg alternatie lain dapat diberikan indometasin flunariinatenolol erapamil prednisone gabapentin.
38
f. Primary thunder8lap heada8he Merupakan nyeri kepala yang memiliki internsitas nyeri yang sangat hebat timbul mendadak dan menyerupai rupture aneurisma serebral. Terapi yang dapat diberikan kortikosteroid hindari asokonstriktor seperti triptan ergot dan kokain. /ntuk preentif dapat nimodipin selama &>7 bulan. g. %emikrania kontinua Merupakan nyeri kepala unilateral yang selalu persisten dn responsie terhadap indometasin.!yeri kepala akan hilang "ika diberikan indometasin 1(>)(( mg IM reda dalam & "am. Dosis efektif &1>7(( mg. h. !e; daily persistent heada8he Merupakan nyeri kepala yang dirasakan sepan"ang hari tanpa mereda se"ak a;al serangan $pada umumnya dalam 7 hari+ . !yerinya khas bersifat bilateral seperti ditekan atau ketat dengan intensitas nyeri dera"at ringan sampai sedang. Dapat di"umpai fotofobia fonofobia atau nausea ringan.Terapi dapat diberikan analgetika minimal dapat pula diberi pen8egahan migren kronis dan blok saraf !.0ksipitalis magnus.
Ga(:ar 2#<# Ga(:ara% Kara)&eri+&i) ,ep/al-ia NYERI KEPALA SEKUNDER
!yeri kepala sekunder dapat dibagi men"adi nyeri kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher nyeri kepala akibat kelainan askular
39
kranial dan serikal nyeri kepala yang bukan disebabkan kelainan askular intrakranial nyeri kepala akibat adanya at atau withdrawal nyeri kepala akibat infeksi nyeri kepala akibat gangguan homeostasis nyeri kepala atau nyeri pada ;a"ah akibat kelainan kranium leher telinga hidung gigi mulut atau struktur lain di kepala dan ;a"ah nyeri kepala akibat kelainan psikiatri. & !yeri kepala sekunder merupakan nyeri kepala yang disebabkan adanya suatu penyakit tertentu $underlying disease+. Pada nyeri kepala kelompok ini rasa nyeri di kepala merupakan tanda dari berbagai penyakit. 'dapun penyakit yang dapat menimbulkan nyeri kepala adalah: )= ). Infeksi sistemik seperti flu demam dengueGdemam berdarah denggue sinusitis radang tenggorokan dan lain>lain &. 'neurisma otak 7. Tumor otak *. Kera8unan karbon dioksida 1. 5laukoma 3. Kelainan refraksi mata $mata minusGplus+ =. #edera kepala 4. nsefalitis $radang otak+ 6. Meningitis $radang selaput otak+ )(. Perdarahan otak )). Stroke )&. fek samping obat )7. Dan lain>lain Kara)&eri+&i) Nyeri )epala Ya%- Me%6a.i Ta%.a Pe%ya)i& Seri+
Sebagian besar nyeri kepala bersifat ringan atau disebabkan penyakit yang ringan. !amun kita tetap harus ;aspada karena nyeri kepala "uga dapat merupakan ge"ala dari penyakit yang serius seperti radang otakGselaput otak perdarahan otak stroke tumor otak glaukoma dan lain>lain. & 'dapun karakteristik nyeri kepala yang men"adi tanda penyakit serius adalah sebagai berikut : ).
Sangat sakit E paling sakit $ ;orstQ heada8he eer+ : rasa sakit yang dirasakan sangat sakit "auh lebih sakit dibandingkan nyeri kepala sebelumnya
&.
!yeri kepala berat yang dirasakan pertama kalinya
40
7.
!yeri kepala yang bertambah berat dalam beberapa hari atau beberapa minggu
*.
'da gangguan saraf seperti kelumpuhan kebutaan dan lain>lain
1.
!yeri kepala disertai demam $yang penyebab demam tidak diketahui dengan "elas+
3.
Muntah yang ter"adi mendahului nyeri kepala
=.
!yeri kepala yang di8etuskan oleh #ending mengangkat beban dan batuk
4.
!yeri kepala timbul segera setelah bangun tidur
6.
/sia lebih dari 11 tahun
)(.
!yeri kepala pada anak
Beberapa nyeri kepala sekunder yang sering ter"adi misalnya : ).
)=
Nyeri )epala )are%a +a)i& -i-i
Keluhan sakit gigi $nyeri gigi+ dapat disebabkan karena berbagai penyakit pada gigi sehingga kelainan G penyakit pada gigi perlu di8ari dan diatasi oleh dokter gigi. &.
Nyeri )epala pa.a +i%+i&i+
!yeri kepala ringan hingga berat dirasakan di daerah muka pipi atau dahi biasanya
disertai
"uga dengan keluhan T%T $telinga
hidung dan
tenggorakan+ yang lain misalnya berdahak hidung mampet hidung meler dan lain>lain. 7.
Nyeri )epala pa.a )elai%a% (a&a
41
Iritis glaukoma dan papilitis dapat menimbulkan nyeri sedang hingga berat pada mata dan sekitarnya. Mata tampak memerah disertai dengan gangguan penglihatan. *.
Nyeri )epala pa.a &e)a%a% .ara/ &i%--i 4=/iper&e%+i=5
Tekanan darah tinggi dapat menimbulkan keluhan nyeri kepala. Semua penderita nyeri kepala harus mengetahui tekanan darahnya. Minum obat nyeri kepala tanpa menurunkan tekanan darah dapat berbahaya karena hipertensi merupakan an8aman bagi ter"adinya kerusakan organ target hipertensi $gin"al otak "antung dan pembuluh darah+. 1.
Nyeri
)epala
a)i:a&
p&+
':a&
4=>i&/.ra>al
/ea.a3/e=5
!yeri kepala "uga bisa ter"adi karena terlalu lama $lebih dari )1 hari+ minum obat nyeri kepala kemudian ketika putus obat malah menimbulkan keluhan nyeri kepala.
$A$ III KESIMPULAN
42
!yeri kepala dapat dikatakan sebagai rasa nyeri atau rasa tidak mengenakkan pada daerah atas kepala meman"ang dari orbital sampai ke daerah belakang kepala $area oksipital dan sebagian daerah tengkuk+. #ephalgia dapat disebabkan adanya kelainan organ>organ dikepala "aringan sistem persarafan dan pembuluh darah. 2aktor risiko ter"adinya nyeri kepala adalah gaya hidup kondisi penyakit "enis kelamin umur pemberian histamin atau nitrogliserin sublingual dan faktor genetik. Beberapa mekanisme umum yang memi8u nyeri kepala yaitu peregangan atau pergeseran pembuluh darah? intrakranium atau ekstrakranium traksi pembuluh darah kontraksi otot kepala dan leher $ker"a berlebihan otot+ peregangan periosteum$nyeri lokal+ degenerasi spina serikalis atas disertai kompresi pada akar nerus serikalis $misalnya arteritis ertebra serikalis+ defisiensi enkefalin $peptida otak mirip> opiat bahan aktif pada endorfin+. !yeri kepala dapat diklasifikasikan men"adi nyeri kepala primer dan nyeri kepala sekunder. !yeri kepala primer dapat dibagi men"adi migren tension type heada8he 8luster heada8he dengan sefalgia trigeminalGautonomik dan nyeri kepala primer lainnya. !yeri kepala sekunder dapat dibagi men"adi nyeri kepala yang disebabkan oleh karena trauma pada kepala dan leher nyeri kepala akibat kelainan askular kranial dan serikal nyeri kepala yang bukan disebabkan kelainan askular intrakranial nyeri kepala akibat adanya at atau withdrawal nyeri kepala akibat infeksi nyeri kepala akibat gangguan homeostasis nyeri kepala atau nyeri pada ;a"ah akibat kelainan kranium lehertelinga hidung sinus gigi mulut atau struktur lain di kepala dan ;a"ah nyeri kepala akibat kelainan psikiatri.
DAFTAR PUSTAKA
)
Baehr M dan M. 2rost8her. Diagnosis Topik !eurologi Duus : 'natomi 2isiologi Tanda 5e"ala. 5# : ,akarta &()(.
43
&
IS% #lassifi8ation I#%D II $ International #lassifi8ation of %eada8he Disorders+. Diunduh dari http:GGhis8lassifi8ation.orgGdo;nloadsGmiedGI#%D> II9)final.do8
7
5insberg -ionel. -e8tures notes !eurologi. d. Ke >4. rlangga : ,akarta &((4. Stephen D Silberstein. olffs headache and !ther Head che. -ondon : 0ford /niersity Press.&(()
*
#ha;la ,. Migraine %eada8he: Differential Diagnoses Norkup. Diunduh dari : http:GGemedi8ine.meds8ape.8omGarti8leG))*&113>diagnosis.
1
Bigal M -ipton 9. %eada8he : 8lassifi8ation in Se8tion 3 :%eada8he and fas8ial pain #hapter 1* M8Mahon ebook p.)>)7.
3
#ephalalgia an international "ournal of heada8he the international 8lassifi8ation of heada8he disorder &nd edition. International %eada8he So8iety &((* ol &* sup ). /nited Kingdom: Bla8k;ell Publishing &((*.
=
Pertemuan !asional III !yeri !yeri Kepala Aertigo P9D0SSI Solo * > 3 ,uli &((4.
4
Brunton --. 5oodman and 5ilmans Pharma8ology. Boston: M85ra;>%ill. &((3.
6
Sidharta Priguna. Tension %eada8he dalam Kumpulan naskah %eada8he. 2K/I. ,akarta.
)( UMus8le #ontra8tion Tension %eada8he: eMedi8ine !eurologyU. Diunduh dari : http:GG;;;.emedi8inehealth.8omGtensionheada8heGarti8leem.htm.
)) Aisy ,ean>Mar8 and Bousser Marie>5ermaine. &((7. #luster %eada8he. 0rphanet nsiklopedia. Diunduh : http:GG;;;.orpha.netGdataGpathoG5BGuk> 8luster.pdf
44
