BAB 1 KLASIFIKASI INTERNASIONAL NYERI KEPALA EDISI KE 2 dan Kode lCD-10NA2004
KodeIHS 1. Migren(G43) 1.1. Migren tanpa aura(G43.0) 1.2. Migren dengan aura (G43.1) 1.2.1. Nyeri Kepala Migren dengan aura tipikal (G43.10) 1.2.2. Nyeri Kepala non migren dengan aura tipikal (G43.10) 1.2.3. Aura tipikal tanpa Nyeri kepala (G43.104) 1.2.4. Familial HemiplegikMigren(FHM)(G.43.105) 1.2.5. Sporadik hemiplegik migren (G43.105) 1.2.6. MigrentipeBasiler(G43.106) 1.3. Sindroma periodik pada anak yang sering menjadi prekursor migren (G43.82) 1.3.1. Cyclical vomiting (G43.82) 1.3.2. Migren abdominal (G43.920) 1.3.3. Benigna paroksismal vertigo pada anak (G43.821) 1.4. Migren Retinal (G43.81) 1.5. Komplikasi migren (43.3) 1.5.1. Migren Kronik(G43.3) 1.5.2. Status migrenosus (G43.2) 1.5.3. Aura persisten tanpa infark (G43.3) 1.5.4. Migrenous infark (G43.3) 1.5.5. Migraine-triggered seizures (G43.3)+(G40.Xatau G41 .X) 1.6. Probable migren (G43.83) 1.6.1. Probable migren tanpa aura (G43.83) 1.6.2. Probable migren dengan aura (G43.83) 1.6.3. Probable migren kronik (G43.83) 2.
Tension Type Headache (TTH) (G44.2) 2.1. Tension-type headache episodik yang infrequent (G44.2) 2.1.1 Tension-type headache episodik yang infrequent berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.20) 2.1.2 Tension-type headache episodik yang infrequent tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial. (G44.21) 2.2. Tension-type headache episodik yang frequent (G44.2) 2.2.1 Tension-type headache episodik yang frequent berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.20) 2.2.2 Tension-type headache yang frequent tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.21) 2.3. Tension-type headache Kronik (G44.2) 2.3.1 Tension-type headache kronik berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.22) 2.3.2 Tension-type headache kronik tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.28) 2.4. Probable tension-type headache (G44.28) 2.4.1 Probable tension-type headache episodik yang infrequent (G44.28) 2.4.2 Probable tension-type headache episodik yang freqrivenf(G44.28) 1
2.4.3
Probable tension-type headache kronik (G44.28)
3.
Nyeri Kepala Klaster dan Sefalalgia Trigeminal-otonomik yang lainnya (G44.0) 3.1. Nyeri kepala Klaster(G44.0) 3.1.1 Nyeri kepala Klaster episodik (G44.01) 3.1.2 Nyeri kepala Klaster Kronik (G44.02) 3.2. Hemikrania paroksismal (G44.03) 3.2.1 Hemikrania paroksismal episodik (G44.03) 3.2.2 Hemikrania paroksismal Kronik (G44.03) 3.3. Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT) (G44.08) 3.4. Probable sefalalgia trigeminal otonomik (G44.08) 3.4.1 Probable nyeri kepala klaster (G44.08) 3.4.2 Probable Hemikrania paroksismal (G44.08) 3.4.3 Probable SUNCT (G44.08)
4.
Nyeri Kepala Primer lainnya (G44.80) 4.1 Primary stabbing headache (G44.800) 4.2 Primary cough headache (G44.803) 4.3 Primaryexertionalheadache (G44.804) 4.4 Nyeri kepala primer sehubungan dengan aktifitas seksual(G44.805) 4.4.1 Nyeri kepala Preorgasmik(G44.805) 4.4.2 Nyeri kepala Orgasmik (G44.805) 4.5 Hypnicheadache (G44.80) 4.6 Primary thunderclap headache (G44.80) 4.7 Hemikrania kontinua (G44.80) 4.8 New daily-persistent headache (NDPH) (G44.2)
5.
Nyeri Kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher(G44.88) 5.1. Nyeri kepala akut pasca trauma (G44.880) 5.1.1 Nyeri kepala akut pasca trauma yang berkaitan dengan trauma kapitis sedang atau berat(G44.880) 5.1.2 Nyeri kepala akut pasca trauma yang berkaitan dengan dengan trauma kapitis ringan (G44.880) 5.2. Nyeri kepala kronik pasca trauma (G44.3) 5.2.1 Nyeri kepala kronik pasca trauma yang berkaitan dengan trauma kapitis sedang atau berat (G44.30) 5.2.2 Nyeri kepala kronik pasca trauma yang berkaitan dengan trauma kapitis ringan (G44.31) 5.3. Nyeri kepala akut yang berkaitan dengan whiplash injury headache (G44.841) 5.4. Nyeri kepala kronik yang berkaitan dengan whiplash injury headache (G44.841) 5.5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma intrakranial traumatik (G44.88) 5.5.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma epidural (G44.88) 5.5.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma subdural (G44.88) 5.6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher yang lainnya (G44.88) 5.6.1 Nyeri kepala akut yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher yang lainnya (G44.88) 5.6.2 Nyeri kepala kronik yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher yang lainnya (G44.88) 2
5.7. Nyeri kepala pasca kraniotomi (G44.88) 5.7.1 Nyeri keoala pasca kraniotomi akut (G44.880) 5.7.2 Nyeri kepala pasca kraniotomi kronik (G44.30) 6.
Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial dan/atau servikalis (G44.81) 6.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan stroke iskemik dan transient ischemic attacks (G44.810) 6.1.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan stroke iskemik (infark serebri) (G44.810) 6.1.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan transient ischemic attacks (TlA) (G44.810) 6.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan perdarahan intrakranial nontraumatik (G44.810) 6.2.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan perdarahan intraserebral (G44.810) 6.2.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan perdarahan subarakhnoid (G44.810) 6.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan Unruptured maiformasi vaskuler (G44.811) 6.3.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan aneurisma sakuler (G44.811) 6.3.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan arterio-venus maiformasi (G44.811) 6.3.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan fistula arterio-venous Dural (G44.811) 6.3.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan angioma kavernosus (G44.811) 6.3.5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan Ensefalotrigeminal atau leptomeningeal angiomatosis (Sturge Weber Syndrome) (G44.811) 6.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan arteritis (G44.812) 6.4.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan Giant cell arteritis (GCA) (G44.812) 6.4.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan Angiitis sistem saraf pusat primer (G44.812) 6.4.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan Angiitis sistem saraf pusat sekunder (G44.812) 6.5. Nyeri arteri karotis atau vertebral (G44.810) 6.5.1 Nyeri kepala daripada nyeri facial atau leheryang berkaitan dengan diseksi arterial (G44.810) 6.5.2 Nyeri kepala Pasca-endarterektomi (G44.814) 6.5.3 Nyeri kepala angioplasti karotis (G44.810) 6.5.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan prosedur endovaskuler intracranial (G44.810) 6.5.5 Nyeri kepala angiografi (G44.810) 6.6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trombosis venosus serebral(G44.810) 6.7. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler intrakranial lainnya (G44.81) 6.7.1 CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarctsand Leukoencephalopathy) (G44.81) 6.7.2 MELAS (Mitochondrial Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke like episodes) (G44.81) 6.7.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan angiopati benigna sistem saraf pusat (G44.81) 6.7.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan apopleksi hipofise (G44.81)
7.
Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler (G44.82) 7.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan peninggian tekanan cairan serebrospinal (G44.820) 3
7.2.
7.3.
7.4.
7.5. 7.6.
7.7. 7.8. 7.9.
8.
7.1.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi intrakranial Idiopatik (G44.820) 7.1.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi intrakranial sekunder akibat faktor metabolik, toksik ataupun hormonal (G44.820) 7.1.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi intrakranial sekunder akibat hidrosefalus (G44.820) Nyeri kepala yang berkaitan dengan penurunan tekanan cairan serebrospinal (G44.820) 7.2.1 Nyeri kepala pasca pungsi dural (G44.820) 7.2.2 Nyeri kepala fistula likuor serebro spinal (G44.820) 7.2.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan penurunan tekanan cairan serebrospinal spontan (idiopatik) (G44.820) Nyeri kepala yang berkaitan dengan Penyakit Inflamasi yang non infeksius (G44.82) 7.3.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan Neurosarkoidosis (G44.823) 7.3.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan Aseptik (non-infeksius) meningitis (G44.823) 7.3.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan penyakit inflamasi non infeksius yang lainnya(G44.823) 7.3.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan limfositik hipofisitis (G44.82) Nyeri kepala yang berkaitan dengan neoplasma intracranial (G44.822) 7.4.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan peninggian tekanan intrakranial atau hidrosefalus oleh sebab neoplasma (G44.822) 7.4.2 Nyeri kepals yang berkaitan langsung dengan neoplasma (G44.822) 7.4.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan karsinomatous meningitis (G44.822) 7.4.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hiper/hiposekresi hipotalamus atau hipofise (G44.822) Nyeri kepala yang berkaitan dengan injeksi intratekal (G44.824) Nyeri kepala yang berkaitan dengan epileptic seizure (G44.82) 7.6.1 Hemikrania epileptika (G44.82) 7.6.2 Nyeri kepala Post-seizure (G44.82) Nyeri kepala yang berkaitan dengan Chiarimalformation type I (CM1) (G44.82) Sindrom nyeri kepala dan defisit neurologi yang sepintas disertai limpositosis likuor serebro spinal (G44.82) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intrakranial lainnya (G44.82)
Nyeri kepala yang berkaitan dengan suatu substansi atau proses withdrawal nya (G44.4 atau G44.83) 8.1. Nyeri kepala akibat induksi penggunaan atau pemaparan substansi akut (G44.40) 8.1.1. Nyeri kepala akibat induksi Nitricoxide donor (NO) (G44.400) 8.1.1.1 Nyeri kepala Immediate akibat induksi NO donor (G44.400) 8.1.1.2 Nyeri kepala De/ayedakibat NO donor (G44.400) 8.1.2. Nyeri kepala akibat induksi Phosphodiesterase (PDE) inhibitor (G44.40) 8.1.3. Nyeri kepala akibat induksi Karbon monoxide (G44.402) 8.1.4. Nyeri kepala akibat induksi Alkohol (G44.83) 8.1.4.1 Nyeri kepala Immediate akibat induksi alkohol (G44.83) 8.1.4.2 Nyeri kepala De/ayedakibat induksi alkohol (G44.83) 8.1.5. Nyeri kepala akibat induksi komponen makanan dan zat adiktif (G44.4) 8.1.5.1. Nyeri kepala akibat induksi Monosodium gluta.nat (G44.401) 8.1.6. Nyeri kepala akibat induksi kokain (G44.83 4
8.1.7. Nyeri kepala akibat induksi Cannabis (G44.83) 8.1.8. Nyeri kepala akibat induksi Histamin (G44.40) 8.1.8.1 Nyeri kepala Immediate akibat induksi histamin (G44.40) 8.1.8.2 Nyeri kepala Delayed akibat induksi histamin (G44.40) 8.1.9. Nyeri kepala akibat induksi Calcitonin gene related peptide (CGRP) (G44.40) 8.1.9.1 Nyeri kepala Immediate akibat induksi CGRP (G44.40) 8.1.9.2 Nyeri kepala Delayed akibat induksi CGRP (G44.40) 8.1.10. Nyeri kepala akut akibat reaksi tidak baik yang dapat dikaitkan dengan penggunaan obat2an untuk indikasi lain (G44.41) 8.1.11. Nyeri kepala akut akibat induksi penggunaan substansi atau pemaparannya berilah nama substansi secara spesifik) (G44.4 or G44.83) 8.2. Nyeri kepala akibat penggunaan obatyang berlebihan (Medication Overuse=MOH) (G44.41 or G44.83) 8.2.1 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan Ergotamine (G44.411) 8.2.2 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan Triptan (G44.41) 8.2.3 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan Analgesik (G44.410) 8.2.4 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan opioid (G44.83) 8.2.5 Nyeri kepala akibat penggunaan kombinasi analgesik berlebihan (G44.410) 8.2.6 Nyeri kepala akibat penggunaan obat berlebihan yang berkaitan dengan penggunaan obat kombinasi secara akut (berilah nama substansi secara spesifik) (G44.410) 8.2.7 Nyeri kepala yang berkaitan dengan penggunaan obat berlebihan lainnya 8.2.8 Nyeri kepala Probable penggunaan obat berlebihan (berilah nama substansi secara spesifik) (G44.41 atau G44.83) 8.3. Nyeri kepala akibat reaksi tidak baik yang dapat dikaitkan dengan pemberian obatobatan kronik (berilah nama substansi secara spesifik) (G44.4) 8.3.1. Nyeri kepala akibat induksi Hormon eksogen (G44.418) 8.4. Nyeri kepala akibat withdrawal dan ketergantungan substansi (G44.83) 8.4.1 Nyeri kepala Kafein withdrawal (G44.83) 8.4.2 Nyeri kepala Opioids-withdrawal (G44.83) 8.4.3 Nyeri kepala Oestrogen withdrawal (G44.83) 8.4.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan withdrawal penggunaan kronik substansi lainnya. (berilah nama substansi secara spesifik) (G44.83) 9.
Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi 9.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi intrakranial (G44.821) 9.1.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan meningitis bakteriil (G44.821) 9.1.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan meningitis limpositik (G44.821) 9.1.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan ensefalitis(G44.821) 9.1.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan abses otak(G44.821) 9.1.5 Nyeri kepala yang berkaitan dengan empyeiia subdural(G44.821 9.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi sistemik(G44.881) 9.2.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi bakteriil sistemik (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.881) 9.2.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi virus sistemik (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.881) 9.2.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi sistemik lainnya (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.881 9.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan HIV/AIDS(G44.821) 9.4. Nyeri kepala pasca-infeksi kronik (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.821 5
atau 44.881) 9.4.1. Nyeri kepala pasca meningitis bakteriil kronik (G44.821) 10. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan Hemostasis (G44.882) 10.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipoksia dan/atau hiperkapnia (G44.882) 10.1.1 Nyeri kepala High altitude (G44.882) 10.1.2 Nyeri kepala O/V/ng (G44.882) 10.1.3 Nyeri kepala SleepApnoea(G44.882) 10.2. Nyeri kepala Dialisis (G44.882) 10.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi arterial (G44.813) 10.3.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan pheochromocytoma(G44.813) 10.3.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensif krisis tanpa hipertensif ensefalopati. (G44.813) 10.3.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensif ensefalopati. (G44.813) 10.3.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan pre-eklampsi (G44.813) 10.3.5 Nyeri kepala yang berkaitan dengan eklampsi(G44.813) 10.3.6 Nyeri kepala yang berkaitan dengan respons pressor akut terhadap agen eksogen (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.813) 10.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipotiroidism(G44.882) 10.5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan puasa (G44.882) 10.6. Cardiac Cephalalgia(G44.882) (berilah nama etiologi secara spesifik) 10.7. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis lainnya. (G44.882) (berilah nama etiologi secara spesifik) 11. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulutatau strukturfacial atau kranial lainnya. (G44.84) 11.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan tulang kranium (G44.840) 11.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan leher (G44.841) 11.2.1 Nyeri kepala servikogenik (cervicogenicheadache) (G44.841J 11.2.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan tendinitis retrofaringeal(G44.842) 11.2.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan distonia kranioservikal (G44.841) 11.3Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan mata (G44.843) 11.3.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan glaukoma akut (G44.843) 11.3.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan refraksi (G44.843) 11.3.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan Heteroforia or hoterotropia (latent ormanifest squint) (G44.843) 11.3.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan inflamasi okuler (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.843) 11.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan telinga (G44.844) 11.5 Nyeri kepala yang berkaitan dengan rhinosinusitis (G44.845) 11.6 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan gigi, rahang dan struktur sekitamya (G44.846) 11.7 Nyeri kepala atau nyeri facial yang berkaitan dengan kelainan artikulasi Temporomandibular (G44.846) 11.8 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut atau struktur facial atau servikal lainnya. (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.84) 12. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik (R51) 12.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan somatisasi (R51) 12.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikotik (berilah nama substansi 6
secara spesifik) (R51) 13. Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri facial (G44.847, G44.848 atau G44.85) 13.1. Neuralgia Trigeminal (G44.847) 13.1.1 Neuralgia Trigeminal klasik(G44.847) 13.1.2 Neuralgia Trigeminal simptomatik(G44.847) (berilah nama etiologi secara spesifik) 13.2. Neuralgia Glossofaringeal (G44.847) 13.2.1 Neuralgia glossofaringeal klasik(G44.847) 13.2.2 Neuralgia glossofaringeal simptomatik (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.847) 13.3. Neuralgia Nervus intermedius (G44.847) 13.4. Neuralgia laringeal superior(G44.847) 13.5. Neuralgia Nasociliary (G44.847) 13.6. Neuralgia Supraorbital (G44.847) 13.7. Neuralgia cabang terminal lainnya(G44.847) 13.8. Neuralgia Oksipital (G44.847) 13.9. Neck-tongue syndrome (G44.851) 13.10. Nyeri kepala kompresi eksternal (G44.801) 13.11. Nyeri kepala stimulus dingin(G44.802) 13.11.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan aplikasi eksternal stimulus dingin(G44.8020) 13.11.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan menghirup stimulus dingin (G44.8021) 13.12. Nyeri konstan akibat kompresi, iritatif atau distorsi nervi kranialis atau radiks servikalis bagian atas oleh lesi struktural (G44.848)(berilah nama etiologi secara spesifik) 13.13. Neuritis optikus (G44.848) 13.14. Diabetik neuropati okuler.(G44.848) 13.15. Nyeri di kepala atau fasial yang berkaitan dengan Herpes zoster.(G44.881 atau G44.847) 13.15.1 Nyeri di kepala atau facial yang berkaitan dengan herpes zoster akut.(G44.881) 13.15.2 Neuralgia Post-herpetik.(G44.847) 13.16. Tolosa-Hunt syndrome.(G4.850) 13.17. Migren Oftalmoplegik.(G43.80) 13.18. Kausa sentral nyeri fasial.(G44.810 atau G44.847) 13.18.1 Anestasia dolorosa.(G44.847) 13.18.2 Nyeri sentral post-stroke.(G44.810) 13.18.3 Nyeri facial yang berkaitan dengan muitipel sklerosis.(G44.847) 13.18.4 Nyeri facial idiopatik persisten(G44.847) 13.18.5 Burning mouth syndrome (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.847) 13.19. Neuralgia kranial lainnya ataupun nyeri facial sentral lainnya (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.847 14. Nyeri kepala, neuralgia kranial, sentral atau nyeri facial primer lainnya (R51) 14.1 Nyeri kepala yang tidakdapat dimasukkan pada klasifikasi tsb diatas(R51) 14.2 Nyeri kepala yang tidak spesifik (R51)
7
RINGKASAN KLASIFIKASI Secara garis besar klasifikasi nyeri kepala dibagi atas: I. Nyeri Kepala Primer 1. Migren 2. Tension type Headache 3. Nyeri kepala klaster dan sefalalgia trigeminal-otonomik yang lain 4. Nyeri kepala primer lainnya II. Nyeri Kepala Sekunder 1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher 2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial atau servikal 3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intracranial 4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawal nya 5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi 6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis 7. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau strukturfacial atau kranial lainnya. 8. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik III. Neuralgia kranial, sentral atau nyeri fasial primer dan nyeri kepala lainnya 1. Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri fasial 2. Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau nyeri fasial primer.
8
BAB 2 NYERI KEPALA PRIMER Nyeri Kepala Primer 1. Migren 2. Tension type Headache 3. Nyeri kepala klaster dan sefalalgia trigeminal-otonomik yang lain 4. Nyeri kepala primer lainnya 1.
Migren(G43) 1.1. Migren tanpa aura(G43.0) 1.2. Migren dengan aura (G43.1) 1.2.1. Nyeri Kepala Migren dengan aura tipikal (G43.10) 1.2.2. Nyeri Kepala non migren dengan aura tipikal (G43.10) 1.2.3. Aura tipikal tanpa Nyeri kepala (G43.104) 1.2.4. Familial HemiplegikMigren(FHM)(G.43.105) 1.2.5. Sporadik hemiplegik migren (G43.105) 1.2.6. MigrentipeBasiler(G43.106) 1.3. Sindroma periodik pada anak yang sering menjadi prekursor migren (G43.82) 1.3.1. Cyclical vomiting (G43.82) 1.3.2. Migren abdominal (G43.920) 1.3.3. Benigna paroksismal vertigo pada anak (G43.821) 1.4. Migren Retinal (G43.81) 1.5. Komplikasi migren (43.3) 1.5.1. Migren Kronik(G43.3) 1.5.2. Status migrenosus (G43.2) 1.5.3. Aura persisten tanpa infark (G43.3) 1.5.4. Migrenous infark (G43.3) 1.5.5. Migraine-triggered seizures (G43.3)+(G40.Xatau G41 .X) 1.6. Probable migren (G43.83) 1.6.1. Probable migren tanpa aura (G43.83) 1.6.2. Probable migren dengan aura (G43.83) 1.6.3. Probable migren kronik (G43.83)
1.1.
Migren Tanpa Aura (G43.0) Istilah sebelumnya : Common migraine, Hemicrania simplex. Deskripsi : Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karakteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia. Kriteria diagnostik A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4 – 72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati). C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut : 1. Lokasi unilateral 2. Kualitas berdenyut 3. Intensitas nyeri sedang atau berat 4. Keadaan bertambah berat oleh aktivitas fisik atau penderita menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga). 9
D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini : 1. Nausea dan atau muntah 2. Fotofobia dan fonofobia E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain 1.2.
Migren dengan aura (G43.1) Istilah sebelumnya : Classic migraine, ophthalmic, hemiparaesthetic, hemiplegic atau aphasic migraine, migraine accompagnée, complicated migraine Deskripsi : Suatu serangan nyeri kepala berulang dimana didahului gejala neurologi fokal yang reversible secara bertahap 5 – 20 menit dan berlangsung kurang dari 60 menit. Gambaran nyeri kepala yang menyerupai migren tanpa aura biasanya timbul sesudah gejala aura. Kriteria diagnostik : A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B. B. Migren dengan aura yang memenuhi kriteria B dan C satu diantara 1.2.1-1.2.6 C. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.
1.2.1. Migren dengan aura tipikal (G43.10) Deskripsi : Aura tipikal terdiri dari gejala visual dan/atau sensoris dan/atau berbahasa. Yang berkembang secara bertahap, durasi tidak boleh lebih dari 1 jam, bercampur gambaran positif dan negatif, kemudian menghilang sempurna yang memenuhi kriteria 1.1 dari migren tanpa aura. Kriteria diagnostik A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D B. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik: 1. Gangguan visual yang reversible seperti : positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan). 2. Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif (pins and needles), dan atau negatif (hilang rasa/kebas). 3. Gangguan berbicara disfasia yang reversible sempurna. C. Paling sedikit dua dari dibawah ini : 1. Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral 2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual ≥ 5 menit dan/atau jenis aura yang lainnya ≥ 5 menit. 3. Masing-masing gejala berlangsung ≥ 5 dan ≤ 60 menit D. Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D 1.1 migren tanpa aura dimulai bersamaan dengan aura atau sesudah aura selama 60 menit. E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain. 1.2.2. Nyeri kepala non migren dengan aura tipikal (G43.10) Deskripsi : Aura berisikan gangguan visual dan atau gangguan sensoris dan atau gangguan bicara. Perkembangan gradual, durasi tidak melebihi 1 jam, bercampur dengan gambaran positif dan negatif dan berisikan semua dari karakteristik dengan aura yang tidak memenuhi syarat migren tanpa aura.
10
Kriteria diagnostik : A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B – D B. Adanya aura yang berisikan paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik: 1. Gangguan visual yang berulang seperti : positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik, atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan). 2. Gangguan sensoris termasuk positif (pins and needles), dan atau negatif (hilang rasa). 3. Gangguan bicara disfasia. C. Paling sedikit dua dari dibawah ini : 1. Gejala visual homonim dan atau gejala sensoris unilateral 2. Paling sedikit 1 gejala aura timbul secara gradual ≥ 5 menit dan / atau gejala aura yang lainnya terdapat ≥ 5 menit. 3. Setiap gejala berlangsung ≥ 5 dan ≤ 60 menit D. Nyeri kepala yang tidak memenuhi kriteria B – D pada 1.1. migren tanpa aura yang dimulai selama aura atau diikuti aura selama 60 menit. E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain. 1.2.3. Aura tipikal tanpa nyeri kepala(G43.104) Deskripsi : Aura yang tipikal berupa gangguan visual dan/atau sensorik dengan atau tanpa gangguan bicara. Timbul secara gradual, durasi tidak melebihi dari 1 jam, campuran gambaran positif dan negatif dan akan pulih secara reversible sempurna dan tidak berhubungan dengan nyeri kepala. Kriteria diagnostik A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B – D B. Adanya aura paling sedikit satu dari dibawah ini dan tidak dijumpai kelemahan motorik : 1. Gangguan visual yang reversible seperti : positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintin-bintik atau garis-garis) dan/atau negatif (hilangnya penglihatan). 2. Gangguan sensoris yang reversible seperti positif (pins and needles), dan/ atau negatif (hilang rasa/numbness/kebas) C. Paling sedikit dua dari dibawah ini : 1. Gejala visual homonim dan/atau gejala unilateral sensoris 2. Paling tidak ada satu gejala aura yang timbul secara gradual ≥ 5 menit dan/atau aura yang lainnya ≥ 5 menit 3. Setiap gejala berlangsung ≥ 5 dan ≤ 60 menit D. Tidak didapati nyeri kepala selama aura atau sesudah timbulnya aura dalam waktu 60 menit. E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain. 1.2.4. Familial hemiplegik migren (FHM)(G.43.105) Deskripsi Migren dengan aura termasuk kelemahan motorik dan paling tidak ada satu keturunan pertama atau kedua dari keluarga menderita migren dengan aura termasuk kelemahan motorik.
11
Kriteria diagnostik A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B dan C B. Adanya aura berupa kelemahan motorik yang reversible disertai paling sedikit satu dari dibawah ini : 1. Gejala visual yang reversible sempurna berupa gejala : positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan/atau negatif (hilangnya penglihatan). 2. Gejala sensoris yang reversible sempurna berupa gejala : positif (pins and needles), dan/ atau negatif (hilang rasa/numbness/kebas) 3. Gangguan bicara disfasia yang reversible C. Paling sedikit dua dari dibawah ini : 1. Paling tidak ada satu gejala aura yang timbul secara gradual ≥ 5 menit dan/atau aura yang lainnya ≥ 5 menit. 2. Setiap gejala berlangsung ≥ 5 dan < 24 jam. 3. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B – D pada 1.1. migren tanpa aura dimulai selama aura atau sesudah onset aura selama 60 menit. D. Paling tidak ada satu dari keluarga keturunan pertama atau kedua yang menderita serangan yang memenuhi kriteria A – E E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain. 1.2.5. Sporadik hemiplegik migren (G.43.105) Deskripsi : Migren dengan aura termasuk kelemahan motorik tetapi tidak terdapat pada keluarga pada keturunan pertama atau kedua yang mempunyai aura termasuk juga kelemahan motorik. Kriteria diagnostik: A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B dan C. B. Adanya aura yang terdiri atas kelemahan motorik yang reversible sempurna dan disertai paling tidak satu dibawah ini: 1. Gejala visual yang reversible sempura seperti : positif ( cahaya yang berkedipkedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan). 2. Gejala sensoris yang reversible sempurna termasuk positif (pins and needles), dan/atau negatif (hilang rasa). 3. Gangguan bicara disfasia yang reversible sempurna. C. Paling sedikit dua dari di bawah ini: 1. Paling tidak ada satu gejala aura yang timbul secara gradual ≥5 menit dan/atau gejala aura lain ≥5 menit. 2. Setiap gejala aura berlangsung ≥5 menit dan < 24 jam. 3. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B-D pada 1.1. migren tanpa aura dimulai selama adanya aura atau sesudah onset aura dalam waktu 60 menit. D. Tidak ada riwayat keluarga keturunan pertama atau kedua mengalami serangan yang memenuhi kriteria A-E. E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain 1.2.6. Migren tipe basiler.(G43.106) Istilah sebelumnya : Migren arteri basiler, basiler migren. Deskripsi: Migren dengan aura yang berasal dari keterlibatan brain stem dan atau keterlibatan kedua hemisfer secara simultan tetapi tidak dijumpainya kelemahan motorik.
12
Kriteria diagnostik: A. Sekurang-kurangnya 2 serangan yang memenuhi kriteria B-D. B. Dijumpainya paling tidak 2 serangan aura yang reversible sempurna, tanpa ada kelemahan motorik: 1. disartria 2. vertigo 3. tinitus 4. hypacusia 5. diplopia 6. gejala visual yang simultan kedua lapang pandang temporal dan nasal dari kedua mata. 7. ataksia 8. kesadaran menurun 9. parestesis bilateral simultan. C. Paling sedikit satu dari dibawah ini : 1. paling tidak satu gejala aura yang timbul secara gradual > 5menit dan/ atau gejala aura lain yang terjadi lebih dari 5 menit. 2. Tiap gejala aura berlangsung > 5 menit dan < 60 menit. D. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B-D pada 1.1. migren tanpa aura timbul pada waktu bersaman dengan aura ataupun sesudah onset aura dalam waktu 60 menit. E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain. 1.3. Sindroma periodik pada anak yang sering menjadi prekursor migren (G43.82) 1.3.1 Cyclical vomiting (G43.82) Deskripsi : • Cyclic vomiting adalah suatu serangan episodik yang berulang, biasanya stereotipik pada pasien secara individual berupa muntah & mual terus menerus. • Serangan serangan tersebut disertai pucat dan lethargi. Di antara serangan-serangan di dapatkan resolusi gejala yang lengkap. Kriteria Diagnostik: A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi criteria B & C B. Serangan episodik, stereotipik pada seseorang berupa mual terus menerus, muntah berlangsung dari 1 jam sampai 5 hari. C. Muntah selama serangan terjadi sekurang-kurangnya 4x/jam paling tidak selama 1 jam D. Di antara serangan-serangan tidak terdapat gejala. E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain. Catatan: Cyclical vomiting adalah kondisi episodic yang sembuh dengan sendirinya pada anak, disertai periode normal secara komplit diantara episode-episode serangan. . Terapi: Terapi saat serangan 1. Erythromycin ethylsuccinate 20 mg/kg/hr dalam dosis terbagi 2x/hari selama 7 hari 2. Anti migren 3. Anti muntah Terapi profilaksis: 1. Amitriptillin 2. Cyproheptadin 13
1.3.2. Migren abdominal (G43.920) Deskripsi : Suatu gangguan idiopatik dan berulang terutama pada anak-anak yang ditandai dengan nyeri abdomen bagian tengah, dan manifestasi serangan-serangan berlangsung antara 1-72 jam dengan keadaan normal diantara episode-episode. Intensitas nyeri sedang sampai berat disertai gejala-gejala vasomotor, mual dan muntah. Kriteria Diagnostik : A. Sekurang-kurangnya serangan memenuhi kriteria B-D B. Serangan nyeri abdominal berlangsung antara 1-72 jam (tanpa terapi / gagal terapi) C. Nyeri abdominal mempunyai karakteristik sebagai berikut: a) Lokasi midline, periumbilikal atau poorly localised b) Nyeri tumpul c) Intensitas sedang sampai berat. D. Selama nyeri abdominal sekurang-kurangnya ada 2 gejala yang menyertai berikut : a) Anoreksia b) Nausea c) Muntah d) pucat E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain Catatan : Nyeri cukup berat untuk dapat melakukan aktifitas hidup secara normal. Pada anakanak didapatkan kesulitan untuk membedakan terjadinya anoreksia sampai mual.Pucat sering disertai bayangan hitam dibawah mata dan pada beberapa kasus didapatkan gejala vasomotor yang dominan yaitu flushing. Pada kebanyakan pasien anak-anak dengan abdominal migren akan menjadi nyeri kepala migren pada kehidupan selanjutnya. Serangan migren abdominal bisa diprovokasi oleh : stress, kelelahan, kurang tidur, salah makan. Biasanya tidak dijumpai aura spesifik. Pada beberapa anak dilaporkan mengalami gejala prodromal non spesifik : perubahan perilaku, perasaan tidak enak, nyeri kepala dan anoreksia. Terapi: • Anti emetik : metoclopramide • Analgesik : parasetamol, diklofenak, kodein • Ergotamin • Triptans • Terapi cairan bila muntah berat • Hidroterapi • Abdominal castor oil • Pemberian asam valproat (secara IV) • Hindari pemakaian NSAID Terapi profilaksis : • Beta blockers, cyproheptadin, tricyclic antidepresan, pizotifen, aspirin, diet tinggi serat, anti konvulsan. 1.3.3. Benigna paroksismal vertigo pada anak (G43.821) Deskripsi: Suatu gangguan heterogen dengan karakteristik serangan vertigo episodik, rekuren yang terjadi tanpa ada peringatan dan biasanya membaik secara spontan. 14
Kriteria Diagnostik: A. Sekurang-kurangnya 5x serangan yang memenuhi kriteria B. B. Episode multiple dan vertigo yang berat, terjadi tanpa peringatan dan membaik spontan setelah beberapa menit sampai beberapa jam. C. Pada pemeriksaan neurologis, audiometri dan fungsi vestibular normal selama serangan. D. EEG normal Catatan: Menurut umur saat kejadian, BPV dibagi menjadi 2 bentuk: 1. Early Childhood BPV Gejala: a) Gangguan keseimbangan, nistagmus, kepucatan yang terjadi mendadak dan berat b) Tidak didapatkan nyeri kepala maupun penurunan kesadaran c) Pada usia <1 tahun didapatkan tortikolis selama beberapa jam sampai beberapa hari disertai dengan muntah dan kepala berputar kesatu sisi 2.
Idiopatic BPV Gejala: Kepucatan dan mual serta vertigo yang berlangsung 5-10 menit dan bisa memanjang sampai 2 jam. Terapi: Tidak ada terapi spesifik Biasanya sembuh spontan dengan istirahat
1.4
Migren Retinal (G43.81) Deskripsi: • Serangan berulang dari gangguan visual monokuler termasuk skintilasi, skotoma atau kebutaan pada serangan migren Kriteria Diagnostik A. Sekurang-kurangnya 2 serangan memenuhi kriteria B dan C B. Fenomena visual positif dan/negatif monokuler yang reversibel penuh (misalnya scintilasi, scotoma dan kebutaan ) dikonfirmasi dengan pemeriksaan sesuai gambaran pasien dari gangguan lapang pandang monokuler selama serangan. C. Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D untuk 1.1 Migren tanpa aura berlangsungnya tak lebih dari 60 menit D. Pemeriksaan oftalmologi normal diantara serangan E. Nyeri kepala dan gejala visual monokuler tidak berkaitan dengan kelainan lain. Terapi: • Akut: pemberian triptan atau ergot tidak berguna • Terapi profilkasis: Calcium-chanel blocker, antidepresan trisiklik (amitriptilin atau nortriptilin), beta-bloker, aspirin, antiepilepsi (topiramat atau sodium divalproat)
1.5.Komplikasi migren (G43. 3) 1.5.1. Migren Kronik (G.43.3) Deskripsi : Nyeri kepala yang berlangsung > 15 hari dengan paling tidak ada 8 hari serangan migren atau probable migraine dalam satu bulan selama lebih dari 3 bulan dan tidak adanya riwayat penggunaan obat berlebihan. 15
Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala (tension type headache and/or migraine) dalam > 15 hari per bulannya, dan berlangsung lebih dari 3 bulan. B. Didapati pada pasien yang mendapat > 5 serangan yang memenuhi kriteria 1.1 migren tanpa aura. a. Mempunyai gejala paling tidak 2 dari 1 – 4 dibawah ini; 1. lokasi unilateral 2. berdenyut 3. intensitas nyeri sedang-berat 4. bertambah berat apabila melakukan aktifitas fisik rutin seperti berjalan atau naik tangga. b. Mempunyai gejala paling tidak 1 dari 1-2 dibawah ini 1. mual dan /atau muntah 2. fotofobia dan fonofobia D. Didapati perbaikan apabila diberi obat triptan atau ergot pada saat sebelum, yang diduga akan timbul gejala B.a. tersebut diatas. E. Tidak ada penggunaan obat berlebihan dan tidak berkaitan dengan penyebab gangguan lain. 1.5.2. Status Migren Deskripsi: Suatu serangan migren berat yang berlangsung > 72 jam. Kriteria Diagnostik : A. Adanya serangan pada pasien 1.1.Migren tanpa Aura yang khas seperti serangan sebelumnya kecuali lama serangannya. B. Gambaran nyeri kepala adalah 2 hal berikut ini : 1. Tidak hilang > 72 jam 2. Intensitas berat C. Tidak berkaitan dengan gangguan lain 1.5.3. Aura persisten tanpa infark Deskripsi: Tanda aura yang persisten lebih dari 1 minggu tanpa adanya gambaran infark pada pemeriksaan radiologis. Gejala aura dapat berupa gejala motorik, sensorik, atau visual. Kriteria Diagnostik: A. Adanya serangan pada pasien 1.2. Migren dengan aura yang khas seperti serangan sebelumnya kecuali satu atau lebih tanda-tanda aura yang berlangsung selama > 1 minggu. B. Tidak berkaitan dengan gangguan lain 1.5.4. Migrenous infark Deskripsi: Satu atau lebih tanda - tanda aura migren sehubungan dengan lesi iskemia otak pada teritori yang sesuai, dibuktikan dengan pemeriksaan neuroimaging Kriteria Diagnostik: A. Adanya serangan pada pasien migren dengan aura yang khas seperti serangan sebelumnya kecuali satu atau lebih tanda-tanda aura yang menetap lebih dari 60 menit 16
B. Pemeriksaan neuroimaging menunjukkan infark iskemia dengan area yg sesuai C. Tidak berkaitan dengan kelainan yg lain 1.5.5.
Migraine triggered seizure Deskripsi: Suatu bangkitan yang dicetuskan oleh migraine aura. Kriteria Diagnostik: A. Migren yang memenuhi kriteria 1.2 Migren dengan aura B. Suatu bangkitan yang memenuhi kriteria diagnostik untuk satu tipe serangan epilepsi yang terjadi selama / dalam 1 jam sesudah suatu aura migren
1.6.Probable migren 1.6.1. Probable migren tanpa aura 1.6.2. Pribabale mugren dengan aura Kriteria diagnostik: A. Serangan nyeri kepala memenuhi semua kriteria A s/d D dari Migren dengan aura ataupun jenis-jenis dibawah nya, kecuali ada salah satu yang tidak sama. B. Tidak ada berkaitan dengan kelainan lainnya. 1.6.5. Probable migren kronik Kriteria diagnostik: A. Serangan nyeri kepala memenuhi semua kriteria C dan D dari Migren tanpa aura dalam waktu > 15 hari/ bulannya dan lebih dari 3 bulan. B. Tidak ada berkaitan dengan kelainan lainnya yang terdaftar dalam grup 5 - 12, meskipun pada penderita didapati pemakaian obat berlebihan dalam 2 bulan terakhir ini. Penatalaksanaan Pengobatan Migren Sasaran Pengobatan Migren Sasaran pengobatan tergantung lama dan intensitas nyeri, gejala penyerta, derajat disabilitas serta respon awal dari pengobatan dan mungkin pula ditemukan penyakit lain seperti epilepsi, ansietas, stroke, infark miokard. Karena itu harus hati-hati memberikan obat. Bila ada gejala mual/muntah, obat diberikan rektal, nasal, subkutan atau intra vena. Tatalaksana pengobatan migren dapat dibagi menjadi 3 kategori : A. Langkah umum Perlu menghindari pencetus nyeri, seperti perubahan pola tidur, makanan, stress, dan rutinitas sehari-hari, cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, berada di tempat yang tinggi seperti gunung atau di pesawat udara. B. Terapi abortif Abortif non spesifik: Pada serangan ringan sampai sedang atau serangan berat atau berespon baik terhadap obat yang sama dapat dipakai : analgetik OTCs (Over The Counters), NSAIDs (oral) Abortif spesifik : Bila tidak respon terhadap analgetik/NSAIDs, dipakai obat spesifik seperti : Triptans (naratripants, rizatriptan, sumatriptan, zolmitriptan). Dihydro ergotamin (DHE), Obat golongan ergotamin
17
Terapi Abortif migren non spesifik Parasetamol 500- 1000 mg/6-8 jam Aspirin 500-1000 mg /4-6 jam, dosis maksimal 4 gr/hr Ibuprofen 400-800 mg/6 jam, dosis maksimal 2.4 gr/hari Naproxen sodium 275-550 mg/2-6 jam/hari, dosis maksimal 1.5 gr/hari Diklofenak potasium 50mg -100mg/hr dosis tunggal Metoclopramide 10 mg IV atau oral 20-30 min sebelum atau bersamaan dengan pemberian analgetik, NSAID, atau ergotamine derivative, menghilangkan nyeri disertai mual, muntah dan memperbaiki motilitas gastrik, mempertinggi absorbsi obat dalam usus dan efektif di kombinasikan dengan dihidroergotamine i.v. Ketorolac 60 mg IM/ 15-30 menit/ 15-30 min Dosis maksimal: 120 mg/hr. Tidak lebih dari 5 hari Butorphanol spray (1 mg) sediaan nostril, dapat diulang 1 jam lagi, Maksimal 4 spray/hr. Penggunaan terbatas 2x seminggu Prochlorperazine 25 mg oral atau suppose. Dosis maks 3 dosis per 24/jam Steroid merupakan ―drug of choice‖ untuk status migrainosus seperti dexametasone, methyl prednison
Obat abortif migren spesifik : Situasi Klinik
Pilihan obat
Gagal dengan analgetik/NSAIDS
Pilihan pertama menurut urut: Sumatriptan 50 mg p.o. Rizatriptan 10 mg p.o. Zolmitriptan 2.5 mg p.o. Almotriptan 12.5 mg p.o. Eletriptan 40 mg p.o. Efek lambat,tapi tolerability lebih baik Naratriptan 2.5 mg Frovatriptan 2.5 mg Nyeri kepala yg tidak terlampau sering: Ergotamine 1-2 mg p.o. Dihydroergotamine nasal spray 2mg
Gejala awal mual muntah atau sulit menelan obat
Sumatriptan 20 mg nasal spray Rizatriptan 10 mg MLT wafer Zolmitriptan 5 mg nasal spray*
Nyeri kepala yang sering berulang
Ergotamine 1-2 mg (perhaps most effective pr/usually with caffeine) Naratriptan 2.5 mg p.o. Almotriptan 12.5 mg p.o. Eletriptan 80 mg p.o. Dihydroergotamine 1 mg i.m.
pengobatan akut yang kurang toleran
Naratriptan 2.5 mg Almotriptan 12.5 mg p.o. Eletriptan 20 mg p.o.
Muntah awal yang terus menerus
Zolmitriptan 5 mg nasal spray* Sumatriptan 6 mg s.c. Dihydroergotamine 1 mg i.m.i.
Menstrually-related headache
Short-term prevention Ergotamine p.o. nocte Oestrogen patches Short-term NSAIDs Acute treatment Triptans
18
Dihydroergotamine nasal spray/i.m. Gejala yang timbul sangat cepat dan berkembang cepat
Zolmitriptan 5 mg nasal spray* Sumatriptan 6 mg s.c. Dihydroergotamine 1 mg i.m.i.
Yang tidak respon terhadap obat-obat diatas dapat dipakai opiate dan analgetik yang mengandung butalbital. Definisi pengobatan akut migren dianggap berhasil jika memenuhi kriteria dibawah ini: 1. 2. 3. 4.
Bebas nyeri sesudah 2 jam pengobatan Perbaikan nyeri dari skala nyeri kepala 2 (sedang) atau 3(berat) menjadi skala nyeri kepala 1(ringan) atau skala 0 (tidak ada nyeri kepala) sesudah 2 jam Efikasi pengobatan konsisten pada 2 – 3 x serangan Tidak ada nyeri kepala rekuren/berulang dan tidak ada pemakaian obat lagi dalam waktu/pada 24 jam sesudah pengobatan berhasil.
1. Analgetik Obat pilihan pertama untuk serangan migren ringan dan sedang adalah analgetik. Untuk mencegah drug overuse headache penggunaan analgetik tunggal sebaiknya tidak lebih dari 15 hari per bulan dan penggunaan analgetik kombinasi tidak lebih dari 10 hari dalam sebulan. Pada tabel dibawah ini dicantumkan daftar obat analgetik untuk pengobatan serangan migren akut disertai level of recommendation dari masing-masing obat. Tabel 1. Analgetik/NSAID’s NAMA OBAT
DOSIS, mg
Asam asetil salisilat (ASA) Asam asetil salisilat (ASA) Ibuprofen Naproxen Diclofenac Parasetamol
1000, oral 1000, IV 200-800, oral 500-1000, oral 50-100 oral 1000, oral 1000, supp 250+250+50 1000, oral 1000, iv 1000, oral 200, oral
ASA+Mol+caffeine Metamizol Phenazon Tolfenamic acid
LEVEL OF EVIDENCE A A A A A A A A B B B B
EFEK SAMPING GI tract Perdarahan GI tract GI tract GI tract Liver, kidney failure GI tract+liver, kidney failure agranulositosis Hipotensi Liver, kidney failure GI tract
2. Antiemetik Penggunaan antiemetik pada serangan migren akut direkomendasikan untuk pengobatan nausea dan potensial emesis karena diasumsikan bahwa obat-obat antiemetik ini meningkatkan resorbsi analgetik. Metoclopramide 20 mg direkomendasikan untuk dewasa dan remaja. Untuk anak anak sebaiknya diberikan domperidon 10 mg karena kemungkinan timbulnya efek samping ekstrapiramidal pada penggunaan metoclopramide.
19
Tabel 2. Antiemetik yang direkomendasikan untuk pengobatan serangan migren akut. Nama Obat
Dosis, mg
Level
Keterangan
Metoclopramide
10-20 (oral) 20 (supp.) 10 (i.m., i.v., s.c.)
B
Efek samping: dyskinesia; kontra indikasi pada anak-anak dan kehamilan; juga efek analgetik
Domperidon
20-30 (oral)
B
Efek samping lebih ringan daripada metoclopramide; dapat diberikan pada anakanak
3. Alkaloid ergot Penelitian komperatif melaporkan bahwa triptan memiliki efikasi yang lebih baik daripada alkaloid ergot. Keuntungan penggunaan alkaloid ergot adalah angka rekurensinya lebih rendah pada beberapa pasien. Oleh karena itu obat golongan ini sebaiknya penggunaan terbatas pada pasien dengan serangan migren yang sangat panjang atau dengan rekurensi yang reguler. Senyawa satu-satunya yang memiliki bukti efikasi yang cukup adalah ergotamin tartrat dan dihydroergotamine 2 mg ( oral dan suppositoria ). Alkaloid ergot dapat menginduksi drug overuse headache sangat cepat pada dosis yang sangat rendah. Oleh karena itu panggunaannya harus dibatasi hanya sampai 10 hari saja perbulan. Efek samping terutama adalah nausea, muntah, parestesi, dan ergotisme. Kontra indikasi pemberian obat ini pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler dan serebrovaskuler, penyakit Raynaud, hipertensi, gagal ginjal, kehamilan dan masa laktasi. 4. Triptans (5-HT1B/1D-agonists) Untuk migren sedang sampai berat atau migren ringan sampai sedang yang tidak respon terhadap analgesik atau NSAIDs. Sumatriptan s.c lebih efektif karena cepat mencapai terapeutik efek (± 15 menit) pada 70 – 82% penderita. Penderita harus mencoba satu macam obat untuk 2 – 3 kali serangan sebelum ingin menukar obat dengan jenis triptan lain. Tabel 3. Obat-obat golongan triptan yang digunakan untuk pengobatan serangan migren akut Nama Obat
Dosis, mg
Level
dosis maksimal/hr
Sumatriptan
25, 50, 100 (oral Termasuk rapid-release) 25 (supp.) 10, 20 (nasal spray) 6 (s.c.) 2,5; 5 (oral termasuk bentuk desintegrating) 2,5; 5 (nasal spray) 2,5 (oral) 10 (oral) 12,5 (oral) 20, 40 (oral) 2,5 (oral)
A
200
Zolmitriptan
Naratriptan Rizatriptan Almotriptan Eletriptan Frovatriptan
A A A A A A A A A A
40 10 10 5 30 25 80 7.5
Efek samping yang umum terjadi pada penggunaan semua jenis triptan: gejala-gejala dada, nausea, paraesthesia distal, fatigue. Kontra indikasi umumnya pada: hipertensi arterial (untreated), penyakit jantung koroner, penyakit serebro vaskuler, Raynaud’ disease, kehamilan 20
dan laktasi, usia di bawah 18 tahun (kecuali sumatriptan nasal spray) dan usia diatas 65 tahun, penyakit hati atau gagal ginjal. C. Terapi preventif /profilaksis Prinsip umum terapi preventif : 1. Mengurangi frekuensi berat dan lamanya serangan. 2. Meningkatkan respon pasien terhadap pengobatan 3. Meningkatkan aktivitas sehari-hari, serta pengurangan disabilitas. Indikasi kriteria pemberian terapi preventif berdasarkan : 1. 2. 3. 4. 5.
6.
Serangan berulang > 2x/minggu yang mengganggu aktivitas, meskipun telah diberikan pengobatan akut yang adekwat Nyeri kepala migren yang sering atau berlangsung > 48 jam Pengobatan akut gagal/tidak efektif, Ada kontra indikasi obat, efek samping obat muncul, atau cenderung over use terhadap terapi akut Munculnya gejala-gejala dan kondisi yang luar biasa, umpamanya migren basiler hemiplegik, aura yang memanjang. Keinginan permintaan penderita sendiri
Formula Prevensi Migren Pemakaian obat dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-pelan (start low go slow) sampai dosis efektif. Efek klinik setelah 2 – 3 bulan. Pendidikan terhadap penderita Teratur memakai obat, perlu diskusi rasional tentang pengobatan, efek samping Evaluasi Headache diary merupakan suatu gold standart evaluasi serangan, frekuensi, lama, beratnya serangan, disabilitas dan respon obat. Kondisi penyakit lain Pedulikan kelainan yang sedang diderita seperti stroke, infark myocard, epilepsi dan ansietas, penderita hamil (efek teratogenik), hati-hati interaksi obat-obat. Obat-obat profilaksis migren yang memiliki efikasi dan tolerabilitas meliputi betablocker, calcium channel blocker, antiepilepsi, NSAID, antidepresan. Akan tetapi penggunaan obat-obat ini lebih berdasarkan kepada data empiris dari pada bukti konsep patofisiologik. Obat-obat yang direkomendasikan sebagai obat pilihan pertama untuk profilaksis migren tercantum dalam tabel 4. Obat profilaksis pilihan kedua pada tabel 5 dan obat pilihan ketiga pada tabel 6 dapat diberikan apabila obat-obat pada tabel 4 tidak efektif. Tabel 4. Obat pilihan pertama untuk profilaksis migren Nama Obat Betablockers Metoprolol Propanolol Calcium channel blockers Flunarizine Antiepiletic drugs Valproic acid Topiramate
Dosis sehari (mg)
Level
50-200 40-240
A A
5-10
A
500-1800 25-100
A A
21
Tabel. 5. Obat pilhan kedua untuk profilaksis migren Nama Obat
Dosis sehari (mg)
Level
Amitriptyline Venlafaxine Naproxen Petasites Bisoprolol
50-150 75-150 2 x 250-500 2 x 75 5-10
B B B B B
Tabel 6. Obat pilihan ketiga untuk profilaksis migren Nama Obat
Dosis sehari
Level
Aspirin Gabapentin Magnesium Tanacetum parthenium Riboflavin Coenzyme Q10 Candesartan Lisinopril Methysergide
300 mg 1200-1600 mg 24 mmol 3 x 6,25 mg 400 mg 300 mg 16 mg 20 mg 4-12 mg
C C C C C C C C C
Obat preventif berdasarkan pertimbangan kondisi penderita. -blokers, menurunkan frekuensi serangan. Kontra indikasi penderita asma, diabetes melistus, penyakit vaskuler perifer, heart block, ibu hamil. Calcium-channel blockers, efeknya agak lambat sampai beberapa bulan mengurangi frekuensi serangan ± 50%. Kontra indikasi : ibu hamil, hipertensi, aritmia dan congestive heart failure. Serotonin receptor antagonists, (pizotifen) efektif mengurangi frekuensi sampai 50% 64%, efek sampingnya lesu, berat badan meningkat. Methysergide, untuk profilaksis serangan berat, yang tidak respon terhadap obat-obat abortif. Kontra indikasinya : hipertensi, kelainan liver, ginjal, paru, jantung, kehamilan, tromboflebitis. Efek samping : mual, kaku otot, batuk, halusinasi. Pemakaiannya tidak lebih dari 6 bulan. Tricyclic Amitriptiline dosisnya 25 mg tiap malam sampai 50 mg. Nortriptiline efek anticholinergik ngantuknya lebih rendah. Kontra indikasi; kelainan liver, ginjal, paru, glaukoma, hipertensi. Anti – epileptics drugs Sodium Valproat/Valproic acid suatu obat anti epilepsy mempunyai bukti efikasi pada lebih dari 1 placebo controlled trial sebagai profilaksis migren. Telah di approved oleh FDA sejak tahun 2000, Efikasinya setara dengan obat profilaksis lain yang telah di approved sebelumnya. Prevensi migren dianggap berhasil jika memenuhi kriteria dibawah ini: Profilaksis migraine dianggap berhasil apabila frekuensi serangan migren menurun setidaknya 50% perbulan selama 322 bulan.
Menstrual Migren. a. Pure Menstrual Migraine (PMM) tanpa aura Deskripsi Migren tanpa aura yang timbul pada hari 1 2 hari sebelum menstruasi sampai tiga hari setelah keluarnya haid dan paling sedikit pada dua dari tiga siklus haid serta tidak ada serangan tambahan serangan nyeri migren pada hari lain dalam siklus tersebut. b. Menstrual-related migren (MRM) tanpa aura Deskripsi Migren tanpa aura yang timbul pada satu sampai dua hari sebelum sampai hari ketiga setelah keluarnya haid pada paling sedikit dua dari tiga siklus haid dan bisa timbul tambahan serangan nyeri migren kapan saja pada hari lain dalam siklus haid. c. Non migren menstrual tanpa aura Deskripsi Serangan nyeri kepala migren tanpa aura pada wanita sedang haid tetapi tidak berhubungan dengan haidnya Pengobatan migren akut pada menstrual sama saja dengan non menstrual. a. Obat pilihan Naproxen sodium 2 x 550 mg /hari. b. Triptan dapat diberikan sebagai short term prophylaxis, yaitu i. Naratriptan (2 x 1 mg/hari selama 5 hari, dimulai saat 2 hari sebelum onset menstruasi) ii. Frovatriptan (2 x 2.5 mg/hari diberikan selama 6 hari masa menstruasi) Migren pada Kehamilan Hampir semua obat migren adalah kontraindikasi pada kehamilan. Kecuali : 1. Parasetamol dapat diberikan pada segala masa kehamilan. 2. NSAIDs boleh diberikan pada masa trimester ke 2 masa kehamilan 3. Pilihan Obat profilaksis migren hanya magnesium dan Metoprolol diperbolehkan pada masa kehamilan. (Level B). Migren pada anak-anak dan remaja. o Obat analgetik yang di rekomendasi hanya: Ibuprofen 10 mg /kg BB Parasetamol 15 mg/ kg BB o Antiemetikum pada anak dibawah umur 12 tahun adalah domperidon. o Sumatriptan nasal spray 5 – 20 mg hanya satu-satunya yang dianjurkan mempunyai nilai positip pada placebo controlled trial pada anak-anak dan remaja. o Oral triptan tidak menunjukkan efikasi yang signifikan. o Ergotamine dilarang diberikan pada anak dan remaja karena efek samping dan juga cenderung jatuh pada drug induced headache.
23
PENANGANAN KOMPLIKASI MIGREN ALUR SKEMA PENANGANAN MIGREN Aspirin or paracetamol NSAID p.o + anti emetic
24
ALGORITME PENANGANAN STATUS MIGRAINE
25
2.
Tension Type Headache (TTH) (G44.2) 2.1. Tension-type headache episodik yang infrequent (G44.2) 2.1.1. Tension-type headache episodik yang infrequent berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.20) 2.1.2. Tension-type headache episodik yang infrequent tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial. (G44.21) 2.2. Tension-type headache episodik yang frequent (G44.2) 2.2.1. Tension-type headache episodik yang frequent berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.20) 2.2.2. Tension-type headache yang frequent tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.21) 2.3. Tension-type headache Kronik (G44.2) 2.3.1. Tension-type headache kronik berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.22) 2.3.2. Tension-type headache kronik tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial (G44.28) 2.4. Probable tension-type headache (G44.28) 2.4.1. Probable tension-type headache episodik yang infrequent (G44.28) 2.4.2. Probable tension-type headache episodik yang freqrivenf(G44.28) 2.4.3. Probable tension-type headache kronik (G44.28) Istilah sebelumnya: Tension headache, muscle contraction headache, psychomyogenic headache, stress headache, ordinary headache, essential headache, idiopathic headache, psychogenic headache.
2.1.
Tension Type Headache episodik yang Infrequent Deskripsi: Nyeri kepala episodik yang infrequent berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari. Nyeri bilateral, rasa menekan atau mengikat dengan intensitas ringan sampai sedeng. Nyeri tidak bertambah pada aktifitas fisik rutin, tidak didapatkan mual tapi bisa ada fotofobia atau fonofobia. Kriteria diagnostik: A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dengan rata - rata < 1 hr/bln (< 12 hr/thn), dan memenuhi kriteria B-D. B. Nyeri kepala berlangsung dari 30 menit sampai 7 hari. C. Nyeri kepala paling tidak terdapat 2 gejalakhas: 1. Lokasi bilateral. 2. Menekan/mengikat (tidak berdenyut). 3. Intensitasnya ringan atau sedang. 4. Tidak diperberat oleh aktivitas rutin seperti berjalan atau naik tangga. D. Tidak didapatkan: 1. Mual atau muntah (bisa anoreksia). 2. Lebih dari satu keluhan: foto fobia atau fonofobia. E. Tidak berkaitan aengan kelainan yang lain (dalamgrup 5-12).
26
2.1.1. Tension Type Headache episodik yang infrequent berhubungan dengan nyeri tekan perikranial Kriteria diagnostik: A. Memenuhi kriteriaA-E dari 2.1. B. Nyeri tekan perikranial meningkat pada palpasi manual. 2.1.2. Tension type headache episodik yang infrequent tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial Kriteria diagnostik: A. Memenuhi kriteriaA-Edari2.1. (Tension type headache yang infrequent) B. Nyeri tekan perikranial tidak meningkat Catatan: Pericranial tenderness = nyeri tekan pada otot perikranial (otot frontal, temporal, masseter, pterygoid, sternokleidomastoid, spleniusdan trapezius) pada waktu palpasi manual yaitu dengan menekan secara keras dengan gerakan kecil memutar oleh jari-jari tangan kedua dan ketiga pemeriksa. Hal ini merupakan tanda yang paling signifikan pada pasien TTH. 2.2.
Tension Type Headache episodik yang frequent Deskripsi : Nyeri kepala berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari. Nyeri kepala bilateral menekan atau mengikat, tidak berdenyut. Intensitas Ringan atau sedang, tidak bertambah berat dengan aktifitas fisik rutin, tidak ada mual/muntah, tetapi mungkin terdapat fotofobia/fonofobia. Kriteria Diagnostik : A. Paling tidak terdapat 10 episode serangan dalam 1-15 hari/bulan selama paling tidak 3 bulan (12-180 hari/thn) dan memenuhi kriteria B-D. B. Nyeri kepala berlangsung selama 30 menit sampai 7 hari. C. Nyeri kepala yang memiliki paling tidak 2 dari karakteristik, berikut: 1. Lokasinya bilateral. 2. Menekan/mengikat (tidak berdenyut). 3. Intensitas ringan atau sedang. 4. Tidak bertambah berat dengan aktifitas fisik yang rutin seperti berjalan atau naik tangga. D. Tidak didapatkan: 1. Mual atau muntah (bisa anoreksia). 2. fotofobia dan fonofobia secara bersamaan. E. Tidak berkaitan dengan penyakit lain (dalam group 5-12).
2.2.1. Tension Type Headache episodik yang frequent berhubungan dengan nyeri tekan perikranial. Kriteria Diagnostik: A. Termasuk dalam kriteria A-E dari 2.2. tension-type headache episodik yang frequent. B. Meningkatnya nyeri tekan perikranial pada palpasi normal
27
2.2.2. Tension Type Headache episodik yang frequent tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial. Kriteria Diagnostik: A. Termasuk dalam kriteria A-E dari 2.2. tension type headache episodik yang frequent. B. Nyeri tekan perikranial tidak meningkat. 2.3. Tension Type Headache Kronik Deskripsi : Nyeri kepala yang berasal dari ETTH, dengan serangan tiap hari atau serangan episodic nyeri kepala yang lebih sering yang berlangsung beberapa menit sampai beberapa hari. Nyeri kepala bersifat bilateral, menekan atau mengikat dalam kualitas dan intensitas ringan atau sedang, dan nyeri tidak bertambah memberat dengan aktivitas fisik yang rutin. Kemungkinan terdapat mual, fotofobia atau fonofobia ringan. Kriteria Diagnostik : A. Nyeri kepala timbul ≥ 15 hari/bln. berlangsung > 3 bin (≥180 hari/thn) dan juga memenuhi kriteria B-D. B. Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus menerus. C. Nyeri kepala memiliki paling tidak 2 karakteristik berikut: 1. Lokasi bilateral. 2. Menekan/mengikat (tidak berdenyut). 3. Ringan atau sedang. 4. Tidak memberat dengan aktivitas fisik yang rutin. D. Tidak didapatkan: 1. Lebih dari satu: fotofobia, fonofobia atau mual yang ringan. 2. Mual yang sedang atau berat, maupun muntah. E. Tidak ada kaitan dengan penyakit lain (group 5-12). 2.3.1. Tension Type Headache kronik yang berhubungan dengan nyeri tekan perikranial. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang memenuhi dalam kriteria A-E dari 2.3 CTTH. B. Nyeri tekan perikranial yang meningkat pada palpasi manual. 2.3.2. Tension type headache kronik yang tidak berhubungan dengan nyeri tekan perikranial. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang termasuk dalam kriteria A-E dari 2.3. CTTH. B. Nyeri tekan perikranial tidak meningkat. 2.4.
Probable Tension-type headache. Penderita yang memenuhi satu dari kelompok kelompok kriteria ini mungkin juga memenuhi kriteria dari salah satu sub form dari 1.6 probable migren. Dalam hal demikian semua informasi lain yang bisa didapat hams dipakai untuk menentukan kemungkinan mana yang lebih tepat.
2.4.1. Probable tension type headache episodik yang infrequent Kriteria Diagnostik: A. Episode yang memenuhi semua kriteria A-D dari 2.1 ETTH kecuali satu kriteria saja. 28
B. Episodenya tidak memenuhi kriteria dari 1.1. migren tanpa aura. C. Tidak berkaitan dengan penyakit lain. 2.4.2. Probable tension type headache episodik yang frequent Kriteria Diagnostik: A. Episoder.ya memenuhi semua kecuali satu dari semua kriteria A-D dari 2.2. tension type headache episodik yang frequent. B. Episodenya tidak memenuhi kriteria 1.1. migren tanpa aura. C. Tidak berkaitan dengan penyakit lain. 2.4.3. Probable tension-type headache kronik Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala dalam rata-rata > 15 hari/bln selama > 3 bin (> 180 hari/thn) dan memenuhi kriteria B-D. B. Nyeri kepala berlangsung beberapa jam atau terus menerus. C. Nyeri kepala memiliki paling tidak dua dari karakteristik berikut: 1. Bilateral . 2. Menekan/mengikat (tidak berdenyut). 3. Intensitasringanatausedang. 4. Tidak diperberat oleh aktivitas fisik yang rutin (berjalan atau naik tangga). D. Tidak didapatkan: 1. Tidak lebih dari satu gejala fotofobia, fonofobia atau mual yang ringan. 2. Mual yang sedang atau berat maupun muntah. E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain tapi ada atau telah ada dalam dua bulan terakhir penggunaan obat yang berlebihan yang memenuhi kriteria 8.2. Medication overuse headache. Penanganan Tension Type Headache I. Terapi farmakologikal II. Terapi non farmakologikal III. Terapi preventif I. Terapi Farmakologis Tension Type Headache I.1. Pada serangan akut tidak boleh lebih dari 2 hari/minggu. 1. Analgetik : aspirin 1000 mg/hari, acetaminophen 1000 mg/hr, NSAIDs (Naproxen 660-750 mg/hciri, Ketoprofen 25-50 mg/hari, tolfenamic 200^400 mg/hari, asam mefenamat, fenoprofen, ibuprofen 800 mg/hari, diclofenac 50-100 mg/hari). Pemberian analgetik dalam waktu lama dapat menyebabkan iritasi gastrointestinal, penyakit ginjal dan hepar, gangguan fungsi platelet. 2. Caffein (analgetik ajuvan) 65 mg. 3. Kombinasi: 325 aspirin, acetaminophen + 40 mg caffein.
29
Catatan: Telah diteliti bahwa sekedar pemakaian obat analgesik yang mengandung kafein saja oleh penderita sudah cukup untuk memberi kecenderungan pemakaian yang semakin lama semakin meningkat. I.2. Pada tipe kronik: 1. Antidepresan Jenis trisiklik : amitriptilin, sebagai obat terapeutik maupun sebagai pencegahan tension type type headache. Obat ini mempunyai efek analgetik dengan cara mengurangi firing rate of trigeminal nucleus caudatus. Dalam jangka lama semua trisiklik dapat menyebabkan penambahan berat badan (merangsang nafsu makan), mengganggu jantung, orthostatic hipotensi dan efek anticholinergik seperti mulut kering, mata kabur, tremor dan dysuria, retensi urinae, konstipasi. 2. Antiansietas Baik pada pengobatan kronik dan preventif terutama pada penderita dengan komorbid ansietas. Golongan benzodiazepin dan butalbutal sering dipakai. Kekurangannya obat ini bersifat adiktif, dan sulit dikontrol sehingga dapat memperburuk nyeri kepalanya. II. Terapi Non farmakologikal 1. Kontrol diet. 2. Terapi fisik 3. Hindari pemakaian harian obat analgetik, sedatif dan ergotamin. 4. Behaviour Treatment. Pengobatan Fisik 1. Latihan postur dan posisi. 2. Massage, ultrasound, manual terapi, kompres panas/dingin. 3. AkupunturS TENS (transcutaneus electrical stimulation). Obat anastesi ataupun bahan lain pada trigger point. Terapi Behaviour Bisa dilakukan biofeedback, stress management terapi, reassurance, konseling, relaxation terapi, kognitif behaviour terapi). Harus diberikan penerangan yang jelas mengenai patofisiologi sederhana dan pengobatannya dan tension type headache bukanlah penyakit yang serius seperti tumor otak, perdarahan otak dan sebagainya sehingga dapat mengurangi ketegangannya. Penanganan Psikologis Dalam hal ini harus diberikan penerangan agar penderita bisa menerima hasil yang didapat yang sekedar cukup realistik. III. Terapi preventif farmakologis Indikasi : Perlu diberikan pada penderita yang sering mendapat serangan nyeri kepala pada Tension type headache Episodik dan serangan yang lebih dari 15 hari dalam satu bulan ( Chronic tension type headache ). Prinsip-prinsip pengobatan dipilihkan: 1. Obat berdasarkan lini (first line) efektivitas, efek samping dan komorbid penderita. 2. Mulai dengan dosis rendah, dinaikkan sampai efektif atau tercapai dosis maksimal. 30
3. Obat diberikan dalam jangka waktu seminggu/lebih. 4. Bisa diganti dengan obat yang lain bila obat pertama gagal. 5. Sedapat mungkin mono terapi. Pilihan pertama untuk terapi preventif adalah antidepresan trisiklik, amitriptilin ( dosis dimulasi dari 10 – 25 mg pada malam hari, jika dosis tersebut belum memberikan efek dosis dapat ditingkatkan secara gradual menjadi 125 mg. Preparat lain yang dapat digunakan sebagai profilaksis terutama untuk CTTH episodic dan migren adalah sodium valproat, venlafaxine, atau topiramat dengan dosis yang sama pada preventif migren. 3.
Nyeri Kepala Klaster dan Sefalalgia Trigeminal-otonomik yang lainnya (G44.0) 3.1. Nyeri kepala Klaster(G44.0) 3.1.1. Nyeri kepala Klaster episodik (G44.01) 3.1.2. Nyeri kepala Klaster Kronik (G44.02) 3.2. Hemikrania paroksismal (G44.03) 3.2.1. Hemikrania paroksismal episodik (G44.03) 3.2.2. Hemikrania paroksismal Kronik (G44.03) 3.3. Short-lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT) (G44.08) 3.4. Probable sefalalgia trigeminal otonomik (G44.08) 3.4.1. Probable nyeri kepala klaster (G44.08) 3.4.2. Probable Hemikrania paroksismal (G44.08) 3.4.3. Probable SUNCT (G44.08)
3.1.
Nyeri Kepala Klaster Istilah terdahulu dari nyeri kepala klaster: neuralgia siliaris, erythromelalgia dari kepala, erythroprosopalgia dari Bing, hemikrania angioparalitika, hemikrania neuralgiformis kronika, sefalgia histaminik, nyeri kepala Horton, penyakit Harris-Horton, neuralgia migrenous (dari Harris), neuralgia petrosal (dari Gardner). Deskripsi : Nyeri kepala yang hebat, nyeri selalu unilateral di orbita, supraorbita, temporal atau kombinasi dari tempat-tempat tsb, berlangsung 15-180 menit dan terjadi dengan frekuensi dari sekali tiap dua hari sampai 8 kali sehari. Serangan-serangannya disertai satu atau lebih sebagai berikut: semuanya ipsilateral: injeksi konjungtival, lakrimasi, kongesti nasal, rhinorrhoea, berkeringat di kening dan wajah, miosis, ptosis, oedema palpebra. Selama serangan sebagian besar pasien gelisah atau agitasi. Kriteria diagnostik A. Paling sedikit 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D. B. Nyeri hebat atau sangat hebat di orbita, supra orbital dan/atau temporal yang unilateral, berlangsung 15-180 menit bila tak diobati. C. Nyeri kepala disertai setidak-tidaknya satu dari sbb. 1. Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral. 2. Kongesti nasal dan atau rhinorrhoea ipsilateral. 3. Edema palpebra ipsilateral. 4. Dahi dan wajah berkeringat ipsilateral. 5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral. 6. Perasaan kegelisahan atau agitasi. D. Serangan-serangan mempunyai frekwensi: dari 1 kali setiap 2 hari sampai 8 kali per hari. 31
E. Tidak berkaitan dengan gangguan lain. Penanganan nyeri kepala klaster o Faktor-faktor psikologis tidak mempengaruhi perjalanan nyeri kepala klaster. o Penyesuaian gaya hidup tak memberi respons. o Menghindari alkohol dll selama periode klaster (periode serangan) bermanfaat o Tujuan pengobatan medik: 1. Menekan periode klaster (periode serangan). 2. Menghentikan serangan akut. 3. Mengurangi frekuensi. 4. Mengurangi berat/intensitasnya. o Harus dipertimbangkan: adakah lesi struktural yang mendasari o Pengobatan Behavioral: terapi relaksasi, biofeedback, CBT, menegemen stress. Terapi pada serangan akut (terapi abortif): 1. Inhalasi oksigen (masker muka): oksigen 100% 7 L/mnt selama 15 menit 2. Dihydroergotamin (DHE ) 0,5-1,5 mg i.v. akan mengurangi nyeri dalam 10 menit; pemberian i.m. dan nasal lebih lama. 3. Sumatriptan injeksi subkutan 6 mg akan mengurangi nyeri dalam waktu 5-15 menit; dapat diulang setelah 24 jam. Kontra indikasi : penyakit jantung iskemik, hipertensi tidak terkontrol. Sumatriptan nasal spray 20 mg (kurang efektif dibanding subkutan). Efeksamping: pusing, letih, parestesia, kelemahan di muka. 4. Zolmitriptan 5 mg atau 10 mg peroral. 5. Anestesi lokal: 1 ml Lidokain intranasal 4%. 6. Indometasin (rectal suppositoria). 7. Opioids (rectal, Stadol nasal spray) hindari pemakaian jangka lama. 8. Ergotamine aerosol 0,36-1,08 mg (1-3 inhalasi) efektif 80%. 9. Gabapentin atau Topiramat. 10. Methoxyflurane (rapid acting analgesic): 10-15 tetes pada saputangan dan inhalasi selama beberapa detik. 3.1.1. Nyeri kepala klaster episodik Deskripsi: Serangan nyeri kepala klaster yang terjadi pada periode yang berlangsung 7 hari sampai 1 tahun, dipisahkan oleh periode bebas nyeri yang berlangsungj 1 bulan atau lebih lama. Kriteria diagnostik: 1. Serangan-serangan yang memenuhi kriteria A-E untuk 3.1 nyeri kepala klaster. 2. Paling sedikit dua periode klaster yang berlangsung 7-365 hari dan| dipisahkan oleh periode remisi bebas nyeri > 1 bulan. Pengobatan nyeri kepala klaster episodik Supresi periode klaster: 1. Prednison Prednison 40-75 mg/hari untuk 3 hari reduksi dosis dengan interval tiap 3 hari tapering off dalam 11 hari jika nyeri kepala klaster muncul lagi stabilisasi dosis. - Bila periode klaster panjang, perhatikan efek samping. - Kontra indikasi: riwayat tuberkulosis, riwayat psikosis. - Risiko delayed aseptic hip necrosis - Bila dicapai durasi normal periode klaster prednison tappering off - Mekanisme kerja: tak diketahui 2. Ergot alkaloid 32
•
Ergotamine tartrate 1. Tab 1 mg dosis: 1-2 tab ½ - 1 jam sebelum prediksi serangan 2. efektif pada 1-2 periode klaster pertama • Dihidroergotamine; Injeksi 1mg i.m 2x/hari ½ -1 jam sebelum prediksi serangan 3. Capsaicin • Suspensi capsaicin intra nasal; 2 tts di 2 nostril sensasi burning & rhinorrhoea diulang tiap hari untuk 5 hari serangan nyeri kepala klaster: reduksi 67%. • Perlu evaluasi lanjut 4. Methysergide 1. Aman bila durasi periode klaster < 3 bulan 2. Efek samping: fibrosis 3. Dosis: 1 mg-2 mg 2-3 x/ hari 5. Chlorpromazine: 75-700 mg/hari Penghentian serangan akut nyeri kepala klaster episodik 1. Sumatriptan - Injeksi sumatriptan 6 mg subkutan 15 menit perbaikan nyeri . - 15% perlu tambahan inhalasi oksigen - Efek samping: a. nyeri pada tempat injeksi b. dizziness c. tiredness d. numbness e. parestheness f. sensasi kelemahan wajah g. sensasi panas dan dingin 2. Inhalasi O2100% 7 liter/menit dengan masker wajah 15 menit perbaikan. 3. Ergotamine tartrat 1 mg tab sublingual tiap 5 menit sampai 3 mg perbaikan. 4. Kombinasi inhalasi O2 & ergotamine. 5. Ergotamine 1-2 mg oral saat gejala pertama serangan lalu inhalasi O2100% dengan masker resusitasi 7 l/menit sampai nyerinya reda. 6. Tetes hidung idocaine 7. Inshalasi lidocaine 4% 1ml intranasal dengan posisi badan supine dan kepala ekstensi di atas kepala tempat tidur sisi nyeri kepala klaster dinaikkan memperpendek durasi nyeri. 3.1.2 Nyeri Kepala Klaster Kronik Deskripsi : Serangan nyeri kepala klaster terjadi lebih dari 1 tahun tanpa remisi disertai remisi-remisi yang berlangsung kurang dari 1 bulan Kriteria diagnostik : A. Serangan-serangan yang memenuhi kriteria A-E untuk 3.1 nyeri kepala klaster B. Serangan berulang lebih dari 1 tahun tanpa periode remisi atau dengan periode remisi yang berlangsung kurang dari 1 bulan. Pengobatan nyeri kepala klaster kronik 1. Ergotamine 2. Methysergide 3. Lithium carbonate: Dosis: 360-600 mg/hari beberapa minggu 900 mg/hari 33
Serum level dipertahankan <1,2meq/l. Dicapai remisi parsial Efek samping: tremor, confusion, discomfort, abdomen, BB turun Modus kerja: tak diketahui 4. Verapamil: 120-200 mg/hari 5. Injeksi lidocaine 1% di regio n.oksipitalis major ipsilateral diikuti injeksi Depomedrol 160 mg perbaikan untuk 5-73 hari. Profilaksis nyeri kepala klaster kronik : Terapi profilaksis adalah stretegi pengobatan primer pada nyeri kepala klaster. Pada jenis Episodik terapi profilaksis harus dimulai secepatnya dan diberikan tiap hari selama masa serangan. Pada tipe kronik diberikan terus menerus. 1. Verapamil (pilihan pertama) 120-160 mg t.i.d-q.i.d. selain itu bisa juga dengan Nimodipin 240 mg/hr atau Nifedipin40-120 mg/hr. 2. Steroid (80-90% efektif untuk prevensi serangan), tidak boleh diberikan dalam waktu lama. 50-75 mg setiap pagi dikurangi 10% pada hari ketiga. 3. Lithium 300-1500 mg/hr (rata-rata 600-900 mg). 4. Methysergide 4-10 mg/hr. 5. Divalproat Sodium. 6. Neuroleptik (Chlorpromazine). 7. Clonidin transdermal atau oral. 8. Ergotamin tartrat 2mg 2-3 kali perhari, 2mg oral atau 1mg rektal 2 jam sebelum serangan terutama malam hari., dihydroergotamin, sumatriptan atau triptan lainnya. 9. Indometasin 150 mg/hr. 10. Opioid. Catatan: - Terapi pilihan pertama: prednison 60-80 mg/hari (selama 7-14 hari) dan verapamil 240 mg/hari. Jika gagal: Methysergide 2 mg t.i.d (1-2 bulan) jangan diberikan dengan obat lain, kecuali hydrocodon bitartrat (Vicodin). Jika tidak efektif: - Lithium atau asam valproat, atau keduanya dapat dipakai sering dengan verapamil. - Untuk pasien yang dirawat inap karena nyeri kepala klaster intractable: dihydroergotamin i.v setiap 8 jam, juga diberikan sedatif. Preventif non farmakologik: - Hidup dan istirahat teratur. - Hindari tidur sore. - Hindari alkohol. - Batasi keterpaparan terhadap zat volatil: gasoline. - Hati-hati bila berada di tempat ketinggian. - Hindari produk tobacco. - Hindari sinar terang dan suara gaduh (glare and bright lights). Pengobatan bedah untuk nyeri kepala klaster kronik Jika pengobatan konservatif dan preventif gagal, bisa dipertimbangkan untuk dilakukan ―histamine desensitization”, atau tindakan operasi. Indikasi operasi: 1. Nyeri kepala tipe kronik tanpa remisi nyeri seiama satu tahun. 2. Terbatas nyeri unilateral. 3. Stabil secara fisiologik.sehat secara mental dan medik. 34
Berbagai tindakan bedah: Neurektomi oksipital Pemotongan/dekompresi n.intermedius Pemotongan/dekompresi n. petrosussuperfisialis major Thermokoagulasi ganglion gasseri (ganglio-rhizolysis) Radiofrequency terhadap lesi Dekompresi n.trigeminus Injeksi gliserol pada ganglion gasseri sphenopalatine ganglionectomy (conventional surgery) section of the trigeminal nerve (efek samping: anestesia kornea) Hasil tindakan bedah Tidak ada prosedur yg memberikan perbaikan yg berlangsung lama dan konsisten. Tindakan bedah dicadangkan untuk pasien yg tidak reponsif terhadap pengobatan medikyang maksimal. Lesi-lesi radiofrequency pada ganglion trigeminal memberi hasil yang paling memuaskan. Keberhasilan tergantung pada terjadinya anestesia di area yang terkena, namun menyebabkan hilangnya refleks kornea dan bahaya infeksi & ulserasi kornea . 3.2.
Hemikrania Paroksismal Deskripsi: Hemikrania paroksismal adalah serangan nyeri kepala dengan karakteristik gejala dan tanda yang serupa dengan nyeri kepala klaster tetapi berlangsungnya lebih pendek dan lebih sering. Hemikrania paroksismal merupakan bentuk nyeri kepala yang jarang terjadi, dimulai pada usia dewasa muda, serta lebih sering terjadi pada perempuan dan mempunyai respon yang absolute terhadap indometasin Kriteria diagnostik : A. Paling sedikit terdapat 20 serangan yang memenuhi kriteria B - D. B. Serangan nyeri hebat di orbita, supraorbita, atau temporal yang bersifat unilateral dan berlangsung selama 2-30 menit. C. Nyeri kepala disertai setidaknya satu dari gejala berikut: 1. Injeksi konjungtiva dan atau lakrimasi ipsilateral. 2. Kongesti nasal dan atau rhinorea ipsilateral. 3. Edema palpebra ipsilateral. 4. Keringat di dahi dan atau wajah ipsilateral. 5. Miosis dan atau ptosis ipsilateral. D. Frekuensi serangan lebih dari 5 kali per hari untuk lebih dari separuh waktu, meskipun periode dengan frekuensi lebih rendah dapat terjadi. E. Serangan dapat dicegah secara komplit dengan dosis terapi indometasin. F. Tidak berkaitan dengan gangguan lain.
3.2.1. Hemikrania Paroksismal Episodik Deskripsi: Serangan hemikrania paroksismal yang berlangsung dalam periode 7 hari sampai 1 tahun, dan dipisahkan oleh periode bebas nyeri yang berlangsung selama ≥ 1 bulan. Kriteria diagnostik : A. Serangan yang memenuhi kriteria A-F pada 3.2 Hemikrania paroksismal. 35
B. Setidaknya terdapat 2 periode serangan yang berlangsung 7 sampai 365 hari dan dipisahkan oleh periode remisi bebas nyeri yang ≥ 1 bulan. 3.2.2. Hemikrania Paroksismal Kronik Deskripsi: Serangan hemikrania paroksismal yang terjadi lebih dari 1 tahun tanpa remisi atau dengan remisi yang berlangsung kurang dari 1 bulan. Kriteria diagnostik : A. Serangan yang memenuhi kriteria A-F pada 3.2 Hemikrania paroksismal. B. Serangan berulang lebih dari 1 tahun tanpa periode remisi, atau dengan periode remisi yang berlangsung kurang dari 1 bulan. Terapi: 1. Indomethasin merupakan terapi pilihan untuk hemikrania paroksismal. Dosis yang dipakai adalah 25-50 mg PO tid untuk immediate release atau 75 mg PO qd/bid sustained release selama 3 sampai 4 hari. Hati-hati pada penderita gangguan ginjal, gangguan hati, parkinsonism, kelainan darah. 2. Ibuprofen 400-800 mg PO q8h, naproksen 275 mg PO tid atau 550 mg bid dapat digunakan. 3. Verapamil sustained release 120 mg/hari PO qd atau immediate release: 40 mg PO tid dapat dipakai sebagai terapi profilaksis atau lini kedua. 4. Prednison 40-60 mg/hari PO dosis terbagi selama 5 hari, diikuti denga tappering off selama 2 minggu. Guidelines untuk prednison belum resmi disahkan. 5. Efektivitas sumatriptan masih kontroversial. 6. Oksigen, lithium, carbamazepine, dan antikonvulsant tidak efektif sebagai terapi hemikrania paroksismal. 3.3.
SUNCT (Short lasting Unilateral Neuralgiform headache attacks with Conjungtival injection and Tearing) Deskripsi: Sindrom yang karakteristik terdiri dari serangan nyeri unilateral yang berlangsung singkat yang jauh lebih cepat dari yang nampak pada Sefalalgia Trigeminai otonomik lainnya dan sangat sering disertai terutama oleh lakrimasi dan mata kemerahan ipsilateral. Kriteria diagnostik : A. Setidaknya ada 20 serangan yang memenuhu kriteria B-D B. Serangan nyeri kepala unilateral yang bersifat tajam (seperti tertusuk-tusuk) atau berdenyut di sekitar orbita, supraorbita, atau temporal yang berlangsung selama 5 sampai 240 detik. C. Nyeri disertai olek injeksi konjungtiva dan lakrimasi ipsilateral. D. Serangan terjadi dengan frekuensi 3 sampai 200 kali per hari. E. Tidak berkaitan dengan gangguan lain.
3.4. Probable Sefalalgia Trigeminal Otonomik Deskripsi: Serangan nyeri kepala yang diduga keras sebagai subtipe dari sefalgia trigeminal otonomik akan tetapi tidak persis memenuhi kriteria diagnostik dengan segala yang tercantum tersebut diatas.
36
\Kriteria Diagnostik A. Serangan memenuhi semua kecuali satu dari kriteria spesifik untuk satu dari subtipe STO. B. Tidak berkaitan dengan gangguan lain. 3.4.1. Probable Nyeri Kepala Klaster KriteriaDiagnostik: A. Serangan-serangan memenuhi semua kecuali satu dari kriteria A-D untuk 3.1 Nyeri kepala klaster. B. Tidak berkaitan dengan gangguan lain. 3.4.2. Probable Hemikrania Paroksismal Kriteria Diagnostik: A. Serangan memenuhl semuanya kecuali satu dari kriteria A-E untuk 3.2 hemikrania paroksismal. B. Tidak berkaitan dengan gangguan lain. 3.4.3. Probable SUNCT Kriteria diagnostik: A. Serangan-serangan memenuhi semuanya untuk 3.3 SUNCT. B. Tidak berkaitan dengan gangguan lain.
kecuali
satu
dari
kriteria
A-E
4.
Nyeri Kepala Primer lainnya (G44.80) 4.1. Primary stabbing headache (G44.800) 4.2. Primary cough headache (G44.803) 4.3. Primaryexertionalheadache (G44.804) 4.4. Nyeri kepala primer sehubungan dengan aktifitas seksual(G44.805) 4.4.1. Nyeri kepala Preorgasmik(G44.805) 4.4.2. Nyeri kepala Orgasmik (G44.805) 4.5. Hypnicheadache (G44.80) 4.6. Primary thunderclap headache (G44.80) 4.7. Hemikrania kontinua (G44.80) 4.8. New daily-persistent headache (NDPH) (G44.2)
4.1.
Primary stabbing headache Istilahsebelumnya: Ice Pick Pains (Ice Pick Headache), Jabs and Jolts (Idiopathic Stabbing Headache Jabs and Jolts), Opthalmodynia Periodica Deskripsi : Nyeri kepala seperti ditusuk yang timbulnya spontan, sepintas, terlokalisir, tanpa didasari penyakit organik atau gangguan saraf otak. Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala timbul sebagai nyeri tusuk tunggal atau serial beberapa kali dalam sehari memenuhi kriteria B-D. B. Predominan terasa didaerah distribusi persarafan N.V.1 (daerah orbita, temporal dan parietal ). C. Berlangsung beberapa detik dan berulang dengan frekuensi tidak teratur, sekali atau beberapa kali perhari. D. Tanpa gejala penyerta. 37
E. Tidak berkaitan dengan penyakit lainnya. Catatan: Nyeri seperti ditusuk 80% berlangsung ≤ 3 detik. Keadaan ‗status‘ apabila nyeri tusuk repetitif berlangsung sampai satu minggu. Biasanya lebih banyak dialami oleh pasien migren (±40%) dan nyeri kepala klaster (± 30%). Terapi : Indometasin 4.2.
Primary cough headache Istilah sebelumnya: Benign Cough Headache, Valsalva Manoeuvre Headache Deskripsi : Nyeri kepala dicetuskan oleh batuk atau mengejan, tanpa dijumpai gangguan intrakranial. Kriteria diagnostik A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria B dan C. B. Awitan mendadak, berlangsung satu detik sampai 30 menit. C. Hanya disebabkan atau timbul berhubungan dengan batuk, mengejan atau Valsalva Manoeuvre. D. Tidak berkaitan dengan penyakit lainnya. Catatan : Biasanya bilateral dan di kepala bagian belakang. lebih sering pada pria (4:1) dengan usia >40tahun. Terapi : Indometasin 25-150 mg/hari Acetazolamide Methysergid
4.3.
Primary exertional headache Istilah sebelumnya Benign Exertional Headache Deskripsi : Nyeri kepala yang dicetuskan oleh setiap bentuk aktifitas fisik/exercise. (contoh: Weight-lifters Headache) Kriteria Diagnostik : A. Nyeri kepala berdenyut yang memenuhi kriteria B dan C. B. berlangsung 5 menit sampai 48 jam. C. Disebabkan dan timbul selama/setelah aktifitas fisik yang berlebihan D. tidak berkaitan dengan penyakit lainnya. Catatan: Terutama dalam cuaca panas, ditempat yang sangat tinggi atau kelembaban tinggi. Biasanya bilateral.dan lebih sering pada pria dengan usia > 40 tahun. Terapi Abortif : Indometasin atau aspirin, Pencegahan : Ergotamin tartrat, methisergid atau propranolol diminum sebelum aktifitas. Pemanasan sebelum olah raga atau latihan bertahap dan progresif.
38
4.4.
Nyeri kepala primer sehubungan dengan aktivitas seksual Istilah sebelumnya: Benign Sex Headache, Coital Cephalalgia, Benign Vascular Sexual Headache, Sexual Headache Deskripsi : Nyeri kepala dicetuskan oleh aktifitas seksual, yang diawali dengan nyeri tumpul bilateral saat terjadinya peningkatan kenikmatan seksual dan mendadak intensitas nyeri meningkat saat orgasme, tanpa dijumpai gangguan intrakranial.
4.4.1. Nyeri kepala Preorgasmik Kriteria Diagnostik : A. Nyeri tumpul dirasakan pada kepala dan leher sehubungan dengan kontraksi otot leher dan atau otot rahang yang memenuhi kriteria B. B. Timbul saat melakukan aktivitas seksual dan nyeri meningkat seiring dengan kenikmatan seksual yang dirasakan. C. Tidak berkaitan dengan penyakit lainnya. 4.4.2. Nyeri kepala Orgasmik Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala hebat mendadak seperti meledak, yang memenuhi kriteria B. B. Terjadi pada saat orgasme. C. Tidak berkaitan dengan penyakit lainnya. Catatan : Nyeri kepala berlangsung satu menit sampai 3 jam, bilateral (82%) dan nyeri difus oksipital (76%). Pada tipe 1, nyeri tumpul dan tipe 2 nyeri dengan awitan meledak. Pria lebih sering dan didapatkan 10% pada pemakai sidenafil. Terapi : Profilaksis: - analgesik spesifik (ergotamin / triptan), NSAID diminum sebelum aktivitas seksual (mis. indometasin 50 mg-75 mg satu atau dua jam sebelum aktivitas seksual) - Propanolol Hidroklorida atau diltiazem sangat baik diberikan karena juga menurunkan hipertensi yang sering komorbiditas. Nyeri kepala dapat diredakan dengan menghentikan aktivitas seksual sebelum orgasme tercapai atau lebih pasif saat hubungan seksual. 4.5.
Hypnic headache Istilah sebelumnya : Hypnic Headache Syndrome, "Alarm Clock" Headache Deskripsi : Serangan nyeri kepala bersifat tumpul dan selalu menyebabkan pasien terbangun dari tidurnya. Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala tumpul yang memenuhi kriteria B-D B. Berlangsung hanya saat tidur dan membangunkan pasien C. Minimal dua dari karakteristik berikut : 1. Timbul > 15 kali perbulan 2. Berlangsung ≥ 15 menit setelah terbangun 3. Timbul pertama kali setelah usia 50 tahun D. Gejala otonomik tidak ada dan tidak lebih dari satu gejala nausea, fotofobia atau fonofobia. 39
E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain. Catatan : Biasanya timbul antara pukul 01.00-03.00. Nyeri kepala bilateral (2/3 kasus), intensitas nyeri ringan sampai sedang, hanya ±20% derajad berat. Umumnya berlangsung 15-180 menit. Tidak ada gejala otonom tetapi didapatkan satu dari gejala berikut ini: nausea, fotofobia, atau fonofobia. Terapi : Sebelum tidur kafein (50-60 mg), litium karbonat (300-600mg), atau indometasin, flunarisin, atenolol, prednison. 4.6. Primary thunderclap headache Istilah sebelumnya: Benign Thunderclap Headache Deskripsi : Intensitas nyeri sangat hebat, timbul mendadak menyerupai ruptur aneurisma serebral. Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala hebat yang memenuhi kriteria B dan C. B. Mempunyai karakteristik seperti dibawah ini: 1. Timbul mendadak, dengan intensitas nyeri mencapai maksimal dalam waktu singkat kurang dari satu menit. 2. berlangsung satu jam sampai 10 hari, C. Tidak akan berulang secara teratur dalam minggu atau bulan berikutnya. D. Tidak berkaitan dengan penyakit lainnya. Catatan : Dapat berulang pada minggu pertama sesudah awitan Likuor serebro spinal dan imejing kepala harus normal Terapi : Analgesik spesifik ( Obat anti-migren ). 4.7. Hemikrania kontinua Deskripsi: Nyeri kepala unilateral yang selalu persisten dan responsif terhadap indometasin. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala lebih dari tiga bulan yang memenuhi kriteria B-D B. Semua yang mempunyai karakteristik dibawah ini: 1. nyeri kepala unilateral (tanpa side-shift) 2. dirasakan setiap hari dan kontinyu tanpa masa bebas nyeri 3. dengan intensitas nyeri derajat sedang diselingi episode nyeri hebat C. Saat episode nyeri hebat timbul, pada sisi ipsilateral didapatkan salah satu gejala otonom berikut ini: 1. konjunktival injeksi dan atau lakrimasi 2. nasal kongesti dan atau rhinorrhoea 3. ptosis dan atau miosis D. mempunyai respon komplet terhadap indometasin. E. tidak berkaitan dengan penyakit lainnya.
40
Catatan : Nyeri kepala yang sangat jarang, selalu tanpa remisi. Pada kasus jarang dilaporkan ada remisi. Diagnostik dengan ‗Indo Test‘ : indometasin injeksi 50-100 mg intamuskular, nyeri reda dalam dua jam. Dosis efektif indometasin 25-300 mg. 4.8.
New daily persistent headache (NDPH) Istilah sebelumnya : De novo chronic headache, chronic headache with acute onset Deskripsi : Nyeri kepala dirasakan sepanjang hari tanpa mereda sejak awal serangan (pada umumnya dalam 3 hari). Nyerinya khas bilateral, seperti ditekan atau ketat dengan intensitas nyeri derajat ringan sampai sedang. Dapat dijumpai : fotofobia, fonofobia atau nausea ringan. Kritetia Diagnostik A. Nyeri kepala berlangsung >3 bulan dan memenuhi kriteria B—D. B. Nyeri kepala dirasakan sepanjang hari tanpa mereda sejak awitan atau <3 hari setelah awitan. C. Minimal terdapat dua karakteristik nyeri : 1. Lokasi bilateral 2. Kualitas menekan / ketat ( tidak berdenyut ) 3. Intensitas ringan-sedang. 4. Tidak diperberat dengan kegiatan aktifitas rutin seperti berjalan atau naik tangga. D. Mempunyai kedua gejala berikut : 1. Salah satu dari fotofobia, fonofobia atau nausea ringan. 2. Tanpa dijumpai nausea derajat sedang atau berat ataupun muntah. E. Tidak berkaitan dengan penyakit lainnya. Catatan : Khas, tanpa riwayat nyeri kepala sebelumnya dan awitan nyeri kepala dapat diingat. NDPH ada dua bentuk : Self Limiting ( sembuh tanpa obat dalam beberapa bulan sampai tahun ) dan Refractory (resisten terhadap program terapi agresif). Dicari apakah ada penggunaan obat berlebih. Sebagian kasus berhubungan dengan sindroma postviral Terapi : Analgetika Dapat pula diberi obat pencegahan migren kronis atau Tension type headache kronik.
41
BAB 3 NYERI KEPALA SEKUNDER 5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher 6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial atau servikal 7. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intracranial 8. Nyeri kepala yang berkaitan dengan substansi atau withdrawal nya 9. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi 10. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis 11. Nyeri kepala atau nyeri vaskuler yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau strukturfacial atau kranial lainnya. 12. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan psikiatrik 5.
Nyeri Kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher(G44.88) 5.1. Nyeri kepala akut pasca trauma (G44.880) 5.1.1 Nyeri kepala akut pasca trauma yang berkaitan dengan trauma kapitis sedang atau berat(G44.880) 5.1.2. Nyeri kepala akut pasca trauma yang berkaitan dengan dengan trauma kapitis ringan (G44.880) 5.2. Nyeri kepala kronik pasca trauma (G44.3) 5.2.1. Nyeri kepala kronik pasca trauma yang berkaitan dengan trauma kapitis sedang atau berat (G44.30) 5.2.1. Nyeri kepala kronik pasca trauma yang berkaitan dengan trauma kapitis ringan (G44.31) 5.3. Nyeri kepala akut yang berkaitan dengan whiplash injury headache (G44.841) 5.4. Nyeri kepala kronik yang berkaitan dengan whiplash injury headache (G44.841) 5.5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma intrakranial traumatik (G44.88) 5.5.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma epidural (G44.88) 5.5.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma subdural (G44.88) 5.6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher yang lainnya (G44.88) 5.6.1. Nyeri kepala akut yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher yang lainnya (G44.88) 5.6.2. Nyeri kepala kronik yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher yang lainnya (G44.88) 5,7. Nyeri kepala pasca kraniotomi (G44.88) 5.7.1. Nyeri keoala pasca kraniotomi akut (G44.880) 5.7.2 Nyeri kepala pasca kraniotomi kronik (G44.30)
5.1. Nyeri kepala akut pasca trauma 5.1.1. Nyeri kepala akut pasca trauma berkaitan dengan trauma kapitis sedang atau berat. Kriteria diagnostik A. Nyeri kepala, tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Terdapat Trauma kepala dengan sekurang-kurangnya satu keadaan dibawah ini: 1. Hilang kesadaran selama >30 menit. 2. Glasgow Coma Scale (GCS)<13. 3. Amnesia pasca trauma berlangsung>48 jam. 4. Imaging menggambarkan adanya suatu lesi otak traumatik (hematoma serebri, pendarahan intraserebral dan/atau subarakhnoid, kontusio serebri dan/atau fraktur tulang tengkorak) 42
C. Nyeri kepala terjadi dalam 7 hari setelah trauma kepala atau sesudah kesadaran penderita pulih kembali. D. Terdapat satu atau lebih keadaan dibawah ini: 1. Nyeri kepala hilang dalam 3 bulan setelah trauma kepala 2. Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan sejak trauma kepala. 5.1.2. Nyeri kepala akut pasca trauma berkaitan dengan trauma kapitis ringan. Kriteria diagnostik A. Nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Trauma kepala dengan semua keadaan berikut ini: 1. Tidak disertai hilangnya kesadaran, atau kesadaran menurun <30 menit. 2. Skala koma Glasgow ≥ 13 3. Gejala dan/atau tanda – tanda dignostik dari trauma kapitis ringan (concussion) C. Nyeri kepala timbul dalam tujuh hari setelah trauma kepala. D. Terdapat satu atau lebih keadaan dibawah ini: 1. Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan setelah trauma kepala. 2. Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan setelah trauma kepala. 5.2. Nyeri kepala kronik pasca trauma 5.2.1. Nyeri kepala kronik pasca trauma berkaitan dengan trauma kapitis sedang atau berat. Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Trauma kepala disertai sekurang- kurangnya satu keadaan dibawah ini: 1. Hilang kesadaran berlangsung >30 menit. 2. Skala Koma Glasgow <13 3. Amnesia pasca trauma berlangsung lebih dari 48 jam. 4. Imaging menggambarkan adanya suatu lesi otak traumatik (hematoma serebri, perdarahan intraserebral dan/atau subarakhnoid, kontusio serebri dan/atau fraktur tulang tengkorak). C. Nyeri kepala timbul dalam 7 hari sesudah trauma kepala atau setelah kesadaran penderita pulih kembali. D. Nyeri kepala berlangsung lebih dari 3 bulan setelah trauma kepala. 5.2.2. Nyeri kepala kronik berkaitan dengan trauma kapitis ringan. Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala, tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Trauma kepala dengan semua keadaan berikut ini: 1. Tidak disertai hilangnya kesadaran, atau kesadaran menurun <30 menit. 2. Skala Koma Glasgow ≥ 13. 3. Gejala dan/atau tanda-tanda diagnostik dari concussion. C. Nyeri kepala timbul dalam 7 hari setelah trauma kepala. D. Nyeri kepala, berlangsung lebih dari 3 bulan setelah trauma kepala. 5.3.
Nyeri kepala akut yang berkaitan dengan whiplash injury. Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala, tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Adanya kejadian whiplash secara mendadak disertai timbulnya nyeri leher. C. Nyeri kepala timbul dalam 7 hari sesudah whiplash injury. D. Terdapat satu atau lebih keadaan dibawah ini: 1. Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan setelah whiplash injury. 43
2. Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan setelah whiplash injury. 5.4.
Nyeri kepala kronik yang berkaitan dengan whiplash injury. Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala, tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Adanya kejadian whiplash secara mendadak disertai timbulnya nyeri leher. C. Nyeri kepala timbul dalam 7 hari sesudah whiplash injury. D. Nyeri kepala berlangsung lebih dari 3 bulan setelah whiplash injury.
5.5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma intrakranial traumatik. 5.5.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hematoma epidural. Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala akut, nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Imaging menggambarkan adanya hematoma epidural. C. Nyeri kepala timbul dalam beberapa menit sampai 24 jam setelah terjadinya hematoma. D. Terdapat satu atau lebih keadaan dibawah ini: 1. Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan setelah hematoma di evakuasi. 2. Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan setelah hematoma di evakuasi. 5.5.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hermatoma subdural. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala akut / progressive, nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Imaging menggambarkan adanya hermatoma subdural. C. Nyeri kepala timbul dalam 24 – 72 jam setelah terjadinya hematoma. D. Terdapat satu atau lebih keadaan dibawah ini: 1. Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan, setelah hematoma di evakuasi. 2. Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan setelah hematoma di evakuasi 5.6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher yang lainnya. 5.6.1. Nyeri kepala akut yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher yang lainnya. Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Adanya bukti kejadian, trauma kepala dan/atau leher yang lainnya. C. Nyeri kepala di temporal berhubungan dengan, dan/atau adanya bukti kejadian trauma kepala dan/atau leher yang lainnya. D. Terdapat satu atau lebih keadaan dibawah ini; 1. Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan setelah trauma kepala dan/atau leher yang lainnya. 2. Nyeri kepala menetap tetapi tidak lebih dari 3 bulan setelah trauma kepala dan/atau leher yang lainnya. 5.6.2. Nyeri kepala kronik yang berkaitan dengan trauma kepala dan/atau leher yang lainnya. Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala tidak khas, memenuhi kriteria C dan D. B. Adanya bukti kejadian, trauma kepala dan/atau leher yang lainnya. C. Nyeri kepala di temporal berhubungan dengan, dan/atau adanya bukti kejadian trauma kepala dan/atau leher yang lainnya. 44
D. Nyeri kepala menetap lebih dari 3 bulan setelah trauma kepala dan/atau leher yang lainnya. 5.7. Nyeri kepala pasca kraniotomi 5.7.1. Nyeri kepala akut pasca kraniotomi. Kriteria Diagnostik A. Intensitas nyeri kepala yang bervariasi, dengan lokasi nyeri maksimal di daerah kraniotomi, memenuhi kriteria C dan D. B. Kraniotomi dilakukan sebagai alasan trauma kepala dan lainnya. C. Nyeri kepala timbul dalam 7 hari setelah kraniotomi. D. Terdapat satu atau lebih keadaan dibawah ini 1. Nyeri kepala menghilang dalam 3 bulan setelah kraniotomi. 2. Nyeri kepala menetap, tetapi tidak lebih dari 3 bulan, setelah kraniotomi. 5.7.2. Nyeri kepala kronik pasca kraniotomi. Kriteria Diagnostik A. Intensitas nyeri kepala yang bervariasi, dengan lokasi nyeri maksimal di daerah kraniotomi, memenuhi kriteria C dan D B. Kraniotomi dilakukan sebagai alasan trauma kepala dan lainnya. C. Nyeri kepala timbul dalam 7 hari setelah kraniotomi. D. Nyeri kepala menetap lebih dari 3 bulan setelah kraniotomi. Terapi : A. Terapi farmakologik a. Analgesik/ NSAIDs b. Antidepresan c. Sedative/ minor tranguiliser d. Antikonvulsan e. Suntikan lokal lidokain dan steroid B. Terapi non farmakologik a. TENS b. Masase c. Akupuntur d. Biofeedback e. Relaksasi f. Psikoterapi g. Rehabilitasi kognitif (CBT) 6.
Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler kranial dan/atau servikalis (G44.81) 6.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan stroke iskemik dan transient ischemic attacks (G44.810) 6.7.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan stroke iskemik (infark serebri) (G44.810) 6.7.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan transient ischemic attacks (TlA) (G44.810) 6.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan perdarahan intrakranial nontraumatik (G44.810) 6.7.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan perdarahan intraserebral (G44.810) 6.7.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan perdarahan subarakhnoid (G44.810) 6.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan Unruptured maiformasi vaskuler (G44.811) 45
6.3.1. 6.3.2. 6.3.3. 6.3.4. 6.3.5. 6.4.
6.5.
6.6. 6.7.
Nyeri kepala yang berkaitan dengan aneurisma sakuler (G44.811) Nyeri kepala yang berkaitan dengan arterio-venus maiformasi (G44.811) Nyeri kepala yang berkaitan dengan fistula arterio-venous Dural (G44.811) Nyeri kepala yang berkaitan dengan angioma kavernosus (G44.811) Nyeri kepala yang berkaitan dengan Ensefalotrigeminal atau leptomeningeal angiomatosis (Sturge Weber Syndrome) (G44.811) Nyeri kepala yang berkaitan dengan arteritis (G44.812) 6.7.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan Giant cell arteritis (GCA) (G44.812) 6.7.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan Angiitis sistem saraf pusat primer (G44.812) 6.7.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan Angiitis sistem saraf pusat sekunder (G44.812) Nyeri arteri karotis atau vertebral (G44.810) 6.7.1. Nyeri kepala daripada nyeri facial atau leheryang berkaitan dengan diseksi arterial (G44.810) 6.7.2. Nyeri kepala Pasca-endarterektomi (G44.814) 6.7.3. Nyeri kepala angioplasti karotis (G44.810) 6.7.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan prosedur endovaskuler intracranial (G44.810) 6.7.5. Nyeri kepala angiografi (G44.810) Nyeri kepala yang berkaitan dengan trombosis venosus serebral(G44.810) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan vaskuler intrakranial lainnya (G44.81) 6.7.1. CADASIL (Cerebral Autosomal Dominant Arteriopathy with Subcortical Infarctsand Leukoencephalopathy) (G44.81) 6.7.2. MELAS (Mitochondrial Encephalopathy, Lactic Acidosis and Stroke like episodes) (G44.81) 6.7.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan angiopati benigna sistem saraf pusat (G44.81) 6.7.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan apopleksi hipofise (G44.81)
6.1.Nyeri kepala yang berkaitan dengan stroke iskemik atau transient ischemic attack (TIA) 6.1.1. Nyeri Kepala Yang Berkaitan Dengan Stroke Iskemik (Infark Serebri) Kriteria diagnostik : A. Nyeri kepala akut baru yang memenuhi kriteria C. B. Tanda-tanda neurologis dan /atau bukti neuroimaging dari stroke iskemik yang baru. C. Nyeri kepala yang berkembang bersama /hampir bersamaan dengan tandatanda atau bukti lain dari stroke iskemik Catatan : Nyeri kepala dari stroke iskemik, disertai oleh tanda-tanda neurologik fokal dan/atau perubahan-perubahan dalam kesadaran yang biasanya memudahkan differensiasi nya dari nyeri kepala primer. Nyeri kepalanya biasanya berintensitas moderat dan tidak mempunyai karakteristik yang spesifik. Nyeri kepala menyertai stroke iskemik pada 17-34% kasus; nyeri kepala lebih sering pada stroke di wilayah basilar daripada karotis. Implementasi klinis kecil untuk menetapkan etiologi stroke kecuali bahwa nyeri kepala sangat jarang berhubungan dengan infark lakuner namun sangat umum pada diseksi arterial. 46
6.1.2.
Nyeri Kepala Yang Berkaitan Dengan TIA (Transient Ischemic Attack) Kriteria diagnostik : A. Nyeri kepala akut baru yang memenuhi kriteria C dan D. B. Defisit neurologis fokal dari stroke iskemik yang berlangsung <24jam. C. Nyeri kepala berkembang secara simultan dengan awitan defisit fokal. D. Nyeri kepala menghilang dalam 24 jam. Catatan; Walaupun lebih umum pada TIA wilayah basilar daripada karotis, nyeri kepala sangat jarang sebagai gejala TIA yang menonjol. Diagnosis banding antara TIA dengan nyeri kepala dan suatu serangan migren dengan aura sangata sulit. Onset adalah penting: defisit fokal secara khas terjadi mendadak pada TIA dan lebih sering progresif pada aura migrainous. Lebih lanjut, phenomena positif (mis. scotoma seintillating) jauh lebih umum pada aura migrainous daripada TIA, sedangkan phenomena negatif lebih sering pada TIA.
6.2. Nyeri Kepala Yang Berkaitan Dengan Perdarahan Intrakranial Non Traumatik 6.2.1. Nyeri Kepala Yang Berkaitan Dengan Perdarahan Intraserebral Kriteria diagnostik: A. Nyeri kepala akut baru yang memenuhi kriteria C. B. Tanda-tanda neurologik atau bukti neuroimaging perdarahan intraserebral non traumatik yang baru. C. Nyeri kepala yang berkembang bersama /hampir bersamaan dengan tanda-tanda atau bukti lain dari perdarahan intraserebral. Catatan; Istilah intraserebral yang digunakan dalam konteks ini mencakup intraserebelar. Nyeri kepala lebih sering dan lebih berat pada stroke hemoragik daripada stroke iskemik yang bisanya terselubung oleh defisit fokal atau koma, pada perdarahan serebelar menjadi gambaran awal yang menonjol dan mungkin memerlukan tindakan bedah dekompresi yang emergensi. Nyeri kepala yang berkaitan dengan perdarahan intraserebral, lebih sering disebabkan oleh perdarahan subaraknoid yang menyertai dan adanya kompresi lokal, daripada oleh hipertensi intrakranial. Nyeri kepala dapat kadang-kadang tampil sebagai thunderclap headache. 6.2.2. Nyeri Kepala Yang Berkaitan Dengan Perdarahan Subarakhnoid (PSA) Kriteria diagnostik A. Nyeri kepala berat dengan onset yang mendadak yang memenuhi kriteria C dan D. B. Bukti neuroimaging (CTatau MRI T2 atau flair) atau bukti LCS dari perdarahan subarakhnoid non traumatik dengan atau tanpa tanda-tanda klinik lain. C. Nyeri kepala berkembang secara simultan dengan perdarahan. D. Nyeri kepala hilang dalam 1 bulan. Catatan : Perdarahan subarakhnoid sejauh ini adalah penyebab yang paling umum dari nyeri kepala hebat tak tertahankan dengan onset yang tiba-tiba (thunderclap headache) dan tetap merupakan kondisi yang serius (50% pasien meninggal setelah PSA, sering sebelum tiba di RS dan 50% dari yang hiduk mengalami kecacatan). Perdarahan Sub Arakhnoid non traumatik, 80% disebabkan oleh ruptur dari aneurisma sakular. Pada saat onset nyeri kepala PSA seringkali unilateral, disertai oleh nausea, 47
vomitus, gangguan kesadaran, kaku kuduk dan jarang disertai oleh demam dan disaritmia jantung. Nyeri kepalanya bisa tidak berat dan tanpa tanda-tanda yang menyertai seperti tersebut diatas. Onset yang mendadak merupakan kunci utama pada PSA. Setiap pasien dengan nyeri kepala dengan onset yang mendadak atau thunderclap headache hendaknya di evaluasi untuk PSA. 6.3. Nyeri Kepala Yang Berkaitan Dengan Malformasi Vaskular Yang Unruptured 6.3.1. Nyeri Kepala Yang Berkaitan Dengan Aneurisma Sakuler Yang Unruptured Kriteria diagnostik : A. Nyeri kepala akut yang baru, termasuk thunderclap headache dan/atau paralisis NIII yang sangat nyeri, yang memenuhi kriteria C dan D. B. Bukti neuroimaging dari aneurisma sakuler. C. Adanya bukti aneurisma sakuler sebagai penyebab D. Nyeri kepala membaik dalam 72 jam. E. PSA, PIS dan kausa-kausa lain nyeri kepala di singkirkan oleh investigasi yang tepat. Catatan : Nyeri kepala dilaporkan ±18% pada pasien dengan aneurisma serebral yang unrupture dan nyeri kepalanya tidak mempunyai gambaran yang spesifik. Bagaimanapun nyeri kepala thunderclap terjadi lebih dulu untuk mengkonfirmasi PSA aneurisma pada ±50% pasien. Walaupun nyeri kepala thunderclap bisa terjadi tanpa adanya malformasi vaskuler, namun malformasi semacam itu hendaknya dicari dengan pemeriksaan non invasif yang tepat (MRA atau CT angiografi), dan pada kasus-kasus yang meragukan, dengan angiografi konvensional suatu varietas klasik dari ―warning pain‖ (memberi sinyal impending rupture atau pembesaran yang progresif) adalah: paralisis NIII akut dengan nyeri retroorbital dan pupil yang berdilatasi menunjukkan suatu aneurisma dari arteri communicans posterior atau akhir dari arteri carotis. 6.3.2. Nyeri Kepala Yang Berkaitan Dengan AVM (Arterivenous Malformation) Yang Unruptured Kriteria Diagnostik : A. Nyeri kepala akut baru yang memenuhi kriteria C dan D. B. Bukti neuroimajing dari malformasi arteriovenous. C. Adanya bukti AVM sebagai penyebab. D. Nyeri kepala menghilang dalam 72 jam. E. PSA, PIS dan kausa-kausa lain nyeri kepala disingkirkan oleh investigasi yang sesuai. Catatan : Beberapa kasus telah dilaporkan menunjukkan hubungan dari AVM dengan sebuah variasi nyeri kepala seperti nyeri kepala cluster, hemikrania paroksismal kronik (CPH) dan short lasting unilateral neuralgiform headache with conjunctival injection and tearing (SUNCT), namun kasus-kasus ini mempunyai gambaran klinis yang tidak khas. Tidak ada bukti yang meyakinkan hubungan antara AVM dengan nyeri kepala primer bila gambaran klinis nyeri kepala primer ini khas. Migren dengan aura fokal dilaporkan sampai 58% pada wanita dengan AVM. Perbedaan yang kuat yang cenderung pada hubungan kausal adalah korelasi yang kuat antara nyeri kepala atau auranya dengan AVM. Karena itu ada kesan yang kuat bahwa AVM dapat menyebabkan serangan-serangan migren dengan aura (migren simtomatik). Namun pada AVM yang besar, migren jarang sebagai keluhan utama, lebih jarang pada perdarahan, epilepsi dan defisit fokal. 48
6.3.3. Nyeri Kepala Yang Berkaitan Dengan Dural Arterio Venosus Fistula Kriteria Diagnostik A. Nyeri Kepala Akut baru yang memenuhi criteria C B. Bukti neuroimaging dari fistula arteriovenosus dural C. Adanya bukti yang menyebabkan terjadi fistula D. PSA, PIS dan penyebab lain dari nyeri kepala disingkirkan dengan pemeriksaan yang tepat. Catatan : Penelitian tentang nyeri kepala pada fistula arteriovenosus dural masih kurang. Nyeri tinitus yang sangat dan berdenyut dapat memberikan gejala-gejala nyeri kepala dengan tanda lain dari tekanan intra kranial yang disebabkan penurunan aliran darah vena dan kadang oleh karena trombosis sinus. Fistula carotido-cavernosus bisa tampil sebagai oftalmoplegia yang sangat nyeri. 6.3.4. Nyeri Kepala Yang Berkaitan Dengan Angioma Carvernosus Kriteria Diagnostik A. Nyeri Kepala akut baru yang memenuhi kriteria C. B. Bukti neuroimaging dari angioma cavernosus. C. Adanya bukti yang menyebabkan terjadi angioma cavernous fistula D. PSA, PIS dan penyebab lain dari nyeri kepala disingkirkan dengan pemeriksaan yang tepat. Catatan : Angioma cavernous meningkat pada diagnosa dengan MRI. Tidak ada studi yang baik tentang nyeri kepala yang berkaitan dengan malformasi ini. Nyeri kepala umumnya dilaporkan sebagai konsekuensi dari perdarahan serebral atau oleh kejang yang disebabkan oleh angioma cavernous 6.3.5. Nyeri Kepala Yang Berkaitan Dengan Angiomatosis Ensephalotrigeminal Atau Meningeal (Sindroma Sturge Weber) Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala akut baru yang memenuhi kriteria C. B. Angioma fasial, bangkitan kejang dan bukti-bukti neuroimaging dari angioma meningeal ipsilateral terhadap angioma fasial. C. Adanya bukti yang menyebabkan terjadi angioma Catatan: Pada kasus tertentu menunjukkan bahwa angiomatosis ensefalotrigeminal atau leptomeningeal menjadi penyebab migren simtomatik, khususnya migren dengan aura yang berkepanjangan (kemungkinan berhubungan dengan oligemia kronik). 5.8. Nyeri Kepala yang berkaitan dengan Arteritis 6.4.1. Nyeri Kepala yang berkaitan dengan Giant Cell Arteritis (GCA) Istilah-istilah yang digunakan sebelumnya : Arteritis Temporalis, Penyakit Horton Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala baru yang menetap yang memenuhi kriteria C dan D. B. Setidak-tidaknya satu dari yang berikut : 1. Arteri skalp membengkak dan nyeri tekan disertai peningkatan laju endap darah (LED) dan / atau C-Reactive Protein (CRP) 2. Biopsi arteri temporal menunjukan giant cell arteritis. C. Nyeri kepala yang berkembang bersama /hampir bersamaan dengan tanda-tanda atau bukti lain dari Giant cell arteritis 49
D. Nyeri kepala menyembuh atau banyak membaik dalam 3 hari pengobatan dengan steroid dosis tinggi. Catatan : Dari semua arteritis dan penyakit vaskuler kollagen, giant cell arteritis adalah penyakit yang paling menonjol disertai dengan nyeri kepala. (yang mana hal itu disebabkan oleh inflamasi dari arteri-arteri kepala. GCA paling banyak dijumpai pada percabangan arteri karotis eksterna) Hal-hal berikut hendaknya ditekankan : - nyeri kepala baru yang menetap pada pasien lebih dari 60 tahun hendaknya dicurigai GCA dan dilakukan investigasi yang sesuai. - Serangan berulang amaurosis fugax yang baru disertai dengan nyeri kepala adalah sangat sensitif untuk GCA dan hendaknya segera dilakukan investigasi yang urgen. - Risiko mayor adalah kebutaan yang disebabkan oleh neuropati optic iskhemik anterior yang dapat dicegah dengan pengobatan steroid segera. - Duplex scanning dari arteri temporal bisa memvisualisasikan penebalan dinding arteri (sebagai suatu halo pada potongan axial) dan bisa membantu untuk menseleksi tempat untuk biopsi. 7.
7 Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler (G44.82) 7.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan peninggian tekanan cairan serebrospinal (G44.820) 7.1.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi intrakranial Idiopatik (G44.820) 7.1.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi intrakranial sekunder akibat faktor metabolik, toksik ataupun hormonal (G44.820) 7.1.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi intrakranial sekunder akibat hidrosefalus (G44.820) 7.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan penurunan tekanan cairan serebrospinal (G44.820) 7.2.1. Nyeri kepala pasca pungsi dural (G44.820) 7.2.2. Nyeri kepala fistula likuor serebro spinal (G44.820) 7.2.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan penurunan tekanan cairan serebrospinal spontan (idiopatik) (G44.820) 7.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan Penyakit Inflamasi yang non infeksius (G44.82) 7.3.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan Neurosarkoidosis (G44.823) 7.3.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan Aseptik (non-infeksius) meningitis (G44.823) 7.3.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan penyakit inflamasi non infeksius yang lainnya(G44.823) 7.3.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan limfositik hipofisitis (G44.82) 7.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan neoplasma intracranial (G44.822) 7.4.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan peninggian tekanan intrakranial atau hidrosefalus oleh sebab neoplasma (G44.822) 7.4.2. Nyeri kepals yang berkaitan langsung dengan neoplasma (G44.822) 7.4.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan karsinomatous meningitis (G44.822) 7.4.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hiper/hiposekresi hipotalamus atau hipofise (G44.822) 7.5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan injeksi intratekal (G44.824) 7.6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan epileptic seizure (G44.82) 50
7.6.1. Hemikrania epileptika (G44.82) 7.6.2. Nyeri kepala Post-seizure (G44.82) 7.7. Nyeri kepala yang berkaitan dengan Chiarimalformation type I (CM1) (G44.82) 7.8. Sindrom nyeri kepala dan defisit neurologi yang sepintas disertai limpositosis likuor serebro spinal (G44.82) 7.9. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vaskuler intrakranial lainnya (G44.82) 6.
Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan non vascular (G44.82) 7.1.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi intracranial idiopatik (IIH) Istilah sebelumnya : Benign intracranial Hypertension (BIH), Pseudotumor Cerebri, Meningeal Hydrops, Serous Meningitis. Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala yang progresif paling tidak satu dari 3 dibawah ini dan memnuhi kriteria C dan D : 1. Nyeri sepanjang hari 2. Nyeri difus dan atau menetap (tidak berdenyut) 3. Nyeri bertambah bila batuk atau mengejan. B. Tanda-tanda hipertensi intracranial sbb 1. Pasien sadar dan ditemukan adanya: a. Papil endema b. Blind Spot yang membesar c. Defek lapang pandang (progresif apabila tidak diobati) d. Parese N. VI 2. Tekanan CSF meningkat pada: >200mm H2O pada non obesitas >250 mm H2O pada obesitas 3. Pemeriksaan CSF : Protein dan sel dalam batas normal 4. Tidak ditemukan adanya peyakit intracranial termasuk sinus thrombosis 5. Tidak ditemukan adanya gangguan metabolism, toksik ataupun hormone yang dapat menyebabkan hipertensi intracranial. C. Nyeri kepala timbul erat hubungannya dengan peninggian tekanan intracranial. D. Nyeri kepala akan membaik setelah tekanan CSF menurun sampai 120—170 m H2O dan nyeri kepala hilang setelah 3 hari apabila tekanan CSF normal. Hal-hal yang perlu menjadi perhatian: 1. IIH sering ditemukan pada wanita obesitas 2. Tanda lain yang juga sering ditemukan : a. Meskipun yang paling sering ditemukan adanya papil edema, ada sebagian kecil tidak ditemukan papil edema. b. Adanya suara ribut di dalam kepala. c. Tinnitus d. Penglihatan kurang jelas dalam waktu singkat e. Diplopia. 3. Pada MRI/CT Scaning tidak ada Ventriculo megali dan tidak ada masa tumor Terapi 1. Neurologi 2. Optalmologi 51
3. Bedah saraf 7.1.3. Nyeri Kepala yang berkaitan dengan Hipertensi sekunder intrakranial karena Hidrosefalus. Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala sekurang-kurangnya 2 karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Nyeri difus 2. Bertambah berat di pagi hari 3. Diperberat dengan valsalva manoeuvres 4. Muntah 5. Papil edema, parese N.VI, gangguan tingkat kesadaran, gait instability dan / atau penambahan ukuran lingkaran kepala (pada anak < 5 tahun) B. Tekanan tinggi hidrosefalus (high-pressure hydrocephalus) memenuhi kriteria tersebut: 1. Pelebaran ventrikel pada neuroimaging 2. Tekanan intracranial meningkat: > 200 mmH2O pada non obesitas >250 mmH2O pada obesitas 3. Tidak ditemukan penyakit intracranial lain sebagai penyebab peningkatan tekanan likuor serebrospinal C. Timbulnya nyeri kepala erat hubungannya dengan peningkatan tekanan likuor serebrospinal D. Nyeri kepala akan membaik dalam 72 jam setelah tekanan likuor serebrospinal normal kembali 7.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan neoplasma intrakranial 7.4.1 Nyeri Kepala yang berkaitan dengan Peningkatan Tekanan Intrakranial atau Hidrosefalus yang disebabkan Neoplasma. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala difus-tidak berdenyut, paling tidak satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Mual dan / atau Muntah 2. Diperberat dengan aktifitas fisik dan / atau manuver yang meningkatkan tekanan intracranial seperti: valsalva manoeuvre, batuk atau bersin. 3. Nyeri kepala berupa serangan berulang B. Tumor intracranial sebagai penyebab hidrosefalus dapat terlihat dengan CT Scan dan MRI kepala. C. Timbul dan atau bertambah beratnya nyeri kepala, waktunya hampir bersamaan dengan hidrosefalus. D. Nyeri Kepala membaik dalam 7 hari setelah operasi pengangkatan tumor atau penurunan volume tumor. Catatan: - Pada kasus tertentu nyeri kepala mirip thunderclap headache, atau dapat disertai penurunan kesadaran - Radiologis juga terlihat perubahan ventrikel otak (ruang subarachnoid) - Contoh: kista koloid di ventrikel III. Terapi: Operatif
7.4.2.Nyeri Kepala yang berkaitan langsung dengan Neoplasma 52
Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala sekurang-kurangnya satu karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Progresif 2. Terlokalisir 3. Bertambah berat di pagi hari 4. Diperberat dengan batuk atau posisi tubuh membungkuk ke depan B. Neoplasma intrakranial terlihat dengan imaging C. Nyeri kepala timbul, erat hubungannya dengan neoplasma D. Nyeri kepala menghilang dalam 7 hari setelah operasi pengangkatan atau penurunan volume neoplasma neoplasma atau dengan pemberian kortikosteroid Terapi: Operatif 7.6. Nyeri Kepala yang berkaitan dengan Epiteptic seizure 7.6.2. Nyeri Kepala Post- ictal A. Nyeri kepala dengan gambaran tension type headache atau pasin dengan migren dengan nyeri kepala migren yang memenuhi criteria C dan D B. Pasien dengan epileptic seizure parsial dan general C. Nyeri kepala berkembang dalam 3 jam diikuti sizure D. Nyeri kepala menghilang dalam 72 jam setelah sizure Catatan: Nyeri kepala post-ictal tak jarang dibedakan dari nyeri kepala migren yang disertai nausea dan vomiting. Hal ini biasanya berkaitan dengan atau tanpa riwayat keluarga nyeri kepala migren. Kesamaan lain dengan nyeri kepala migren pada beberapa penderita bahwa nyeri kepala post-ictal berkembang 3 – 15 menit stetlah halusinasi visual. Nyeri kepala post-ictal juga dilaporkan pada pasien dengan simptomatis epilepsi tetapi hal ini terutama pada pasien dengan idiopatik oksipital seizure. 8.
Nyeri kepala yang berkaitan dengan suatu substansi atau proses withdrawal nya (G44.4 atau G44.83) 8.1. Nyeri kepala akibat induksi penggunaan atau pemaparan substansi akut (G44.40) 8.1.1. Nyeri kepala akibat induksi Nitricoxide donor (NO) (G44.400) 8.1.1.1. Nyeri kepala Immediate akibat induksi NO donor (G44.400) 8.1.1.2. Nyeri kepala delayed akibat NO donor (G44.400) 8.1.2. Nyeri kepala akibat induksi Phosphodiesterase (PDE) inhibitor (G44.40) 8.1.3. Nyeri kepala akibat induksi Karbon monoxide (G44.402) 8.1.4. Nyeri kepala akibat induksi Alkohol (G44.83) 8.1.4.1. Nyeri kepala Immediate akibat induksi alkohol (G44.83) 8.1.4.2. Nyeri kepala delayed akibat induksi alkohol (G44.83) 8.1.5. Nyeri kepala akibat induksi komponen makanan dan zat adiktif (G44.4) 8.1.8.1. Nyeri kepala akibat induksi Monosodium glutamat (G44.401) 8.1.6. Nyeri kepala akibat induksi kokain (G44.83) 8.1.7. Nyeri kepala akibat induksi Cannabis (G44.83) 8.1.8. Nyeri kepala akibat induksi Histamin (G44.40) 8.1.8.1. Nyeri kepala Immediate akibat induksi histamin (G44.40) 8.1.8.2. Nyeri kepala Delayed akibat induksi histamin (G44.40) 8.1.9. Nyeri kepala akibat induksi Calcitonin gene related peptide (CGRP) (G44.40) 8.1.9.1. Nyeri kepala Immediate akibat induksi CGRP (G44.40) 8.1.9.2. Nyeri kepala Delayed akibat induksi CGRP (G44.40) 53
8.1.10. Nyeri kepala akut akibat reaksi tidak baik yang dapat dikaitkan dengan penggunaan obat2an untuk indikasi lain (G44.41) 8.1.11. Nyeri kepala akut akibat induksi penggunaan substansi atau pemaparannya berilah nama substansi secara spesifik) (G44.4 or G44.83) 8.2. Nyeri kepala akibat penggunaan obat yang berlebihan (Medication Overuse=MOH) (G44.41 or G44.83) 8.2.1. Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan Ergotamine (G44.411) 8.2.2. Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan Triptan (G44.41) 8.2.3. Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan Analgesik (G44.410) 8.2.4. Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan opioid (G44.83) 8.2.5. Nyeri kepala akibat penggunaan kombinasi analgesik berlebihan (G44.410) 8.2.6. Nyeri kepala akibat penggunaan obat berlebihan yang berkaitan dengan penggunaan obat kombinasi secara akut (berilah nama substansi secara spesifik) (G44.410) 8.2.7. Nyeri kepala yang berkaitan dengan penggunaan obat berlebihan lainnya 8.2.8. Nyeri kepala Probable penggunaan obat berlebihan (berilah nama substansi secara spesifik) (G44.41 atau G44.83) 8.3. Nyeri kepala akibat reaksi tidak baik yang dapat dikaitkan dengan pemberian obatobatan kronik (berilah nama substansi secara spesifik) (G44.4) 8.3.1. Nyeri kepala akibat induksi Hormon eksogen (G44.418) 8.4. Nyeri kepala akibat withdrawal dan ketergantungan substansi (G44.83) 8.4.1. Nyeri kepala Kafein withdrawal (G44.83) 8.4.2. Nyeri kepala Opioids-withdrawal (G44.83) 8.4.3. Nyeri kepala Oestrogen withdrawal (G44.83) 8.4.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan withdrawal penggunaan kronik substansi lainnya. (berilah nama substansi secara spesifik) (G44.83)
8.1. Nyeri kepala akibat induksi penggunaan atau pemaparan substansi akut (G44.40) 8.1.1 Nyeri kepala yang diinduksi donor Nitrit oksida (NO) 8.1.1.1 . Nyeri kepala yang timbul segera diinduksi donor NO Istilah sebelumnya disebut: Nitroglycerine headache, dynamite headache, hot dog headache Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala dengan paling kurang satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C and D: 1. bilateral 2. lokasi frontotemporal 3. berdenyut 4. diperberat dengan aktifitas fisik B. Penyerapan dari suatu donor NO C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 10 menit setelah absorpsi donor NO D. Nyeri kepala hilang dalam waktu 1 jam setelah lepas dari NO 8.1.1.2
Nyeri kepala yang timbul terlambat diinduksi donor NO Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala, pada penderita nyeri kepala primer, dengan tipe nyeri kepala primer yang memenuhi criteria C dan D. 54
B. Absorpsi dari donor NO. C. Nyeri kepala timbul setelah NO nyata di dalam darah. D. Nyeri kepala menghilang dalam waktu 72 jam setelah terpapar. Catatan: 1. Manusia normal jarang mengalami nyeri kepala yang diinduksi donor NO yang timbul terlambat sementara pada penderita migren akan mengalami serangan migren tanpa aura,penderita tension type headache akan mengalami tension-type headache dan penderita nyeri kepala cluster akan mengalami serangan nyeri kepala klaster. 2. Migren dan tension-type headache timbul setelah 5-6 jam, nyeri kepala klaster typically setelah 1-2 jam. 8.1.2
Nyeri kepala yang diinduksi Phosphodiesterase (PDE) inhibitor Kriteria diagnosis: A. Nyeri kepala dengan paling kurang satu karakteristik berikut ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. bilateral 2. lokasi frontotemporal 3. berdenyut 4. diperberat oleh aktifitas fisik B. Setelah mengkonsumsi phosphodiesterase inhibitor dosis tunggal C. Nyeri kepala timbul dalam 5 jam setelah mengkonsumsi PDE inhibitor D. Nyeri kepala menghilang dalam waktu 72 jam
8.1.3
Nyeri kepala akibat induksi Carbon monoxide Istilah sebelumnya: Warehouse workers’ headache Kriteria diagnostik A. Nyeri kepala bilateral dan/atau terus menerus, dengan kualitas dan intensitasnya berkaitan dengan berat ringannya intoksikasi CO,dan memenuhi kriteria C dan D B. Terpapar carbon monoxide (CO) C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 12 jam setelah terpapar D. Nyeri kepala menghilang dalam waktu 72 jam setelah karbon monooksida tereliminasi Catatan: 1. Ciri khas: nyeri kepala ringan tanpa gejala gastrointestinal atau neurologik dengan level carboxyhaemoglobin sekitar 10-20%; nyeri kepala berdenyut ringan dan irritabilitas dengan level 20-30%; nyeri kepala berat dengan mual, muntah dan penglihatan kabur pada levels 30-40%. 2. Pada carboxyhaemoglobin level tinggi (>40%) nyeri kepala tidak selalu dikeluhkan karena adanya perubahan kesadaran.
8.1.4 Nyeri kepala akibat induksi Alkohol 8.1.4.1. Nyeri kepala akibat induksi alcohol yang timbul segera Istilah sebelumnya: Cocktail headache Kriteria Diagnosis: A. Nyeri kepala yang memenuhi paling kuran satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria kriteria C dan D: 1. bilateral 2. lokasi frontotemporal 3. berdenyut 4. diperberat oleh aktifitas fisik 55
B. Mengkonsumsi minuman yang mengandung alkohol1 C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 3 jam setelah mengkonsumsi minuman beralkohol D. Nyeri kepala menghilang dalam waktu 72 jam Catatan: Dosis efektif belum ditentukan. Beberapa penderita mengalami nyeri kepala akibat efek langsung dari alkohol atau yang mengandung alkohol. Hal ini lebih jarang dibanding dengan nyeri kepala yang terjadi kemudian akibat mengkonsumsi.
8.1.4.2 Nyeri kepala akibat induksi alcohol yang timbul lambat Istilah sebelumnya: Hangover headache Kriteria diagnostik: A. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. bilateral 2. lokasi frontotemporal 3. berdenyut 4. diperberat oleh aktifitas fisik B. Mengkonsumsi minuman beralkohol dalam jumlah sedikit pada penderita migren atau jumlah besar pada orang yang tidak menderita migren C. Nyeri kepala timbul setelah kadar alkohol dalam darah berkurang atau menghilang D. Nyeri kepala hilang dalam waktu 72 jam 8.1.5
Nyeri kepala akibat induksi komponen makanan dan zat adiksinya Istilah sebelumnya: Dietary headache Kriteria diagnostik: A. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. bilateral 2. lokasi frontotemporal 3. berdenyut 4. diperberat oleh aktifitas fisik B. Mengkonsumsi komponen makanan atau zat adiktif pada dosis minimum1 C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 12 jam setelah mengkonsumsi substansi. D. Nyeri kepala hilang dalam waktu 72 jam setelah mengkonsumsi sekali saja Catatan: Phenylethylamine, tyramine dan aspartame memberatkan tetapi secara potensial nyeri kepalanya have been incriminated but their headache-inducing potential is not sufficiently validated.
8.1.5.1. Nyeri kepala akibat induksi Monosodium glutamate Istilah sebelumnya: Chinese restaurant syndrome Kriteria diagnosis: A. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. bilateral 2. lokasi frontotemporal 3. berdenyut 4. diperberat oleh aktifitas fisik B. Mengkonsumsi monosodium glutamate (MSG) C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 1 jam setelah mengkonsumsi MSG 56
D. Nyeri kepala hilang 72 jam setelah mengkonsumsi sekali saja Catatan MSG mengakibatkan nyeri kepala dengan cirri-ciri tumpul atau terbakar dan tidak berdenyut tetapi adanya keluhan berdenyut mungkin karena migren. Gejala ini biasanya disertai dengan gejala-gejala lain seperti rasa tertekan di dada, tertekan dan terikat di kepala, rasa terbakar di dada, leher dan bahu, flushing di muka, dizziness dan rasa penuh di abdomen. 8.1.6
Nyeri kepala akibat induksi Cocaine Kriteria diagnosis: A. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. bilateral 2. lokasi frontotemporal 3. berdenyut 4. diperberat oleh aktifitas fisik B. Pengguna kokain C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 1 jam setelah menggunakan kokain D. Nyeri kepala hilang 72 jam setelah penggunaan sekali saja Catatan: Nyeri kepala ini dilaporkan sebagai efek samping penggunaan kokain yang sering, berkembang cepat dalam satu jam setelah penggunaan, serta disertai dengan gejala-gejala lain kecuali bersamaan dengan stroke atau TIA.
8.1.7 Nyeri kepala akibat induksi Cannabis Kriteria Diagnosis: A. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. bilateral 2. lokasi frontotemporal 3. nyeri kepala menekan 4. diperberat oleh aktifitas fisik B. Mengkonsumsi cannabis C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 12 jam setelah mengkonsumsi cannabis D. Nyeri kepala hilang 72 jam setelah mengkonsumsi sekali saja Catatan Penggunaan Cannabis dilaporkan dapat menyebabkan nyeri kepala disertai dengan mulut kering, parastesi, dan conjunctiva suffusion.. 8.1.8 Nyeri kepala akibat induksi Histamin 8.1.8.1 Nyeri kepala akibat induksi histamine yang timbul cepat Kriteria Diagnosis: A. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. bilateral 2. lokasi frontotemporal 3. nyeri kepala menekan 4. diperberat oleh aktifitas fisik B. absorpsi histamin C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 10 menit setelah mengabsorpsi histamin D. Nyeri kepala hilang 1 jam setelah absorpsi histamin berhenti 57
8.1.8.2. Nyeri kepala akibat induksi histamin yang timbul lambat Kriteria Diagnosis: A. Nyeri kepala, pada penderita nyeri kepala primer,dengan karakteristik tipe nyeri kepala primer dan memenuhi kriteria C dan D: B. absorpsi histamine C. Nyeri kepala timbul histamine ada dalam darah D. Nyeri kepala hilang 72 jam setelah terpapar sekali saja Catatan : 1. Pada orang normal jarang histamine menimbulkan nyeri kepala kecuali pada migrenus yang berkembang menjadi serangan migren tanpa aura, serangan nyeri kepala pada tension type headache dan serangan nyeri kepala pada penderita nyeri kepala klaster. 2. Migrain and tension-type headache berkembang secara khas setelah 5-6 jam, pada nyeri kepala klaster secara khas setelah 1-2 jam. 8.1.9. Nyeri kepala akibat induksi Calcitonin gene-related peptide (CGRP). 8.1.9.1. Nyeri kepala akibat induksi CGRP yang timbul segera Kriteria Diagnosis: A. Nyeri kepala dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. bilateral 2. lokasi frontotemporal 3. nyeri kepala menekan 4. diperberat oleh aktifitas fisik B. Absorpsi CGRP C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 10 menit setelah absorpsi CGRP D. Nyeri kepala hilang 1 jam setelah absorpsi CGRP berhenti 8.1.9.2. Nyeri kepala akibat induksi CGRP yang timbul lambat. Kriteria Diagnosis: A. Nyeri kepala, pada penderita nyeri kepala primer,dengan karakteristik tipe nyeri kepala primer dan memenuhi kriteria C dan D: B. absorpsi CGRP C. Nyeri kepala timbul setelah CGRP ada dalam darah D. Nyeri kepala hilang 72 jam setelah infus CGRP Catatan : 1. Pada orang normal jarang CGRP berkembang kemudian menimbulkan nyeri kepala kecuali pada migrenus yang berkembang menjadi serangan migren tanpa aura, serangan nyeri kepala pada tension type headache dan serangan nyeri kepala pada penderita nyeri kepala klaster. 2. Migrain and tension-type headache berkembang secara khas setelah 5-6 jam, pada nyeri kepala klaster secara khas setelah 1-2 jam. 8.1.10. Nyeri kepala yang berkaitan dengan acute adverse event berkaitan pengobatan untuk indikasi lain: Kriteria Diagnosis: A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria C dan D B. Menggunakan obat-obatan indikasi terapi selain nyeri kepala C. Nyeri kepala timbul dalam waktu beberapa menit-jam setelah pemakaian 58
D. Nyeri kepala hilang dalam waktu 72 jam setelah pemakaian obat-obatan dihentikan
Catatan Nyeri kepala yang dilaporkan setelah penggunaan sejumlah obat –obatan, yaitu; atropine, digitalis, disulfiram, hydralazine, imipramine, nicotine, nifedipine, nimodipine. Sifat nyeri kepalanya adalah tumpul, kontinyu, diffuse, dan sedang sampai berat. 8.1.11. Nyeri kepala yang berkaitan dengan penggunaan atau terpapar substansi akut Kriteria Diagnosis: A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria C dan D B. Penggunaan atau terpapar substansi akut selain yang disebut di atas C. Nyeri kepala timbul dalam waktu 12 jam setelah penggunaan atau terpapar D. Nyeri kepala hilang dalam waktu 72 jam setelah penggunaan/terpapar sekali saja
8.2. Nyeri kepala akibat penggunaan obat-obatan yang berlebihan (Medicationoveruse headache =MOH) Istilah sebelumnya: Rebound headache, drug-induced headache, medication-misuse headache
Kriteria Diagnosis: A. Nyeri kepala timbul ≥15 hari/bulan memenuhi kriteria C dan D B. Penggunaan yang berlebihan secara teratur >3 bulan dari satu atau lebih obat-obatan yang diberikan untuk mengobati nyeri kepala akut dan atau simptomatik 3 C. Nyeri kepala timbul atau makin bertambah buruk selama penggunaan obat-obatan yang berlebihan D. Nyeri kepala membaik atau kembali ke pola sebelumnya dalam waktu 2 bulan setelah penghentian penggunaan obat-obat yang berlebihan4 8.2.1. Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan Ergotamin Kriteria Diagnosis: A. Nyeri kepala memenuhi kriteria A, C dan D pada 8.2 Medication-overuse headache B. Pemakaian Ergotamine 10 hari/bulan secara teratur selama >3 bulan 8.2.2 Nyeri kepala akibat penggunaan yang berlebihan Triptan Kriteria Diagnosis : A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A, C dan D pada 8.2 Medication-overuse headache B. pemakaian Triptan (dan formulasinya ) 10 hari/bulan secara teratur selama >3 bulan Catatan: Penggunaan berlebihan Triptan dapat meningkatkan serangan migren menjadi kronik migren. Diduga evidense ini segera terjadi oleh karena penggunaan berlebihan dari triptan dibanding ergotamine. 8.2.3 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan Analgesik Kriteria Diagnosis : A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A, C dan D pada 8.2 Medication-overuse headache B. pemakaian analgesic ringan 15 hari/bulan secara teratur selama >3 bulan 8.2.4 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan Opioid Kriteria Diagnosis : A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A, C dan D pada 8.2 Medication-overuse headache B. pemakaian Opioid 10 hari/bulan secara teratur selama >3 bulan 59
8.2.5 Nyeri kepala akibat penggunaan berlebihan obat kombinasi Kriteria Diagnosis : A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A, C dan D pada 8.2 Medication-overuse headache B. pemakaian obat analgesic kombinasi 10 hari/bulan secara teratur selama >3 bulan Catatan: Kombinasi ini adalah analgesic sederhana dengan opioid, butalbital dan kaffein 8.2.6 Nyeri kepala yang berkaitan dengan penggunaan berlebihan obat yang lain Kriteria Diagnosis : A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A, C dan D pada 8.2 Medication-overuse headache B. pemakaian kombinasi ergotamine,triptan,analgesic dan atau opioid 10 hari/bulan secara teratur selama >3 bulan tanpa pemakaian yang berlebihan dari salah satu komponen 8.2.7 Nyeri kepala berkaitan dengan penggunaan berlebihan obat yang lain Kriteria Diagnosis : A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A, C dan D pada 8.2 Medication-overuse headache. B. Pemakaian berlebihan secara teratur > 3 bulan dari obat-obat diluar tersebut di atas. 8.2.8 Nyeri kepala Probable penggunaan obat berlebihan Kriteria Diagnosis : A. Nyeri kepala yang memenuhi kriteria A, C dan D pada 8.2 Medication-overuse headache B. Penggunaan obat berlebihan yang memenuhi criteria B dalam setiap subform 8.2.1 – 8.2.7 C. Salah satu tersebut di bawah ini : 1.Penggunaan obat-obat berlebihan belum dikurangi/diputuskan 2.Penggunaan obat berlebihan telah dihentikan dalam 2 bulan terakhir ,akan tetapi nyeri kepala belum membaik atau kembali ke pola sebelumnya 8.3. Nyeri kepala berkaitan dengan efek samping penggunaan kronik obat-obatan Kriteria Diagnosis : A. Nyeri kepala muncul >15 hari/bulan yang memenuhi kriteria C dan D B. Pengobatan kronik untuk beberapa indikasi terapi C. Nyeri kepala timbul selama pengobatan D. Nyeri kepala hilang setelah pengobatan dihentikan2 8.3.1 Nyeri kepala yang diinduksi hormone eksogen. Kriteria Diagnosis: A. Nyeri kepala atau migren yang memenuhi kriteria C dan D B. Pemakaian secara teratur dari hormone eksogen C. Nyeri kepala atau migren timbul atau makin memberat dalam waktu 3 bulan dari dimulainya pemakaian hormone exogen. D. Nyeri kepala atau migren hilang atau kembali ke pola awal dalam waktu 3 bulan setelah diskontinuasi total dari hormone eksogen 8.4.
Nyeri kepala yang dihubungkan dengan substansi dan withdrawalnya
8.4.1. Nyeri kepala kafein withdrawal Kriteria Diagnosis: A. Bilateral dan/atau nyeri kepala berdenyut memenuhikriteria C dan D B. Konsumsi kafein >200 mg/hari selama >2 minggu, yang terputus atau terlambat C. Nyeri kepala timbul dalam 24 jam setelah menghentikan konsumsi kafein dan akan membaik/berkurang dalam 1 jam dengan minum100 mg kafein D. Nyeri kepala sembuh dalam 7 hari setelah penghentian kafein total 60
8.4.2. Opioid-withdrawal headache Kriteria Diagnostik: A. Nyeri Kepala bilateral dan atau pulsating yang memenuhi criteria C dan D. B. Mengkonsumsi opioid setiap hari selama lebih 3 bulan tanpa interupsi. C. Nyeri kepala yang berlangsung dalam 24 jam sesudah mengkonsumsi opioid. D. Nyeri kepala menghilang dalam 7 hari sesudah secara total withdrawal opioid. 8.4.3 Oestrogen-withdrawal headache Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala yang memenuhi criteria migren C dan D. B. Penggunaan estrogen eksogen setiap hari selama 3 minggu tanpa interupsi, which is interrupted C. Nyeri kepala atau migren yang berkembang dalam 5 hari sesudah penggunaan estrogen D. Nyeri kepala atau migren yang membaik dalam 3 hari. 8.4.4. Nyeri kepala yang dihubungkan dengan withdrawal dari pemakaian substansi kronik Kriteria Diagnosis: A. Bilateral dan/atau nyeri kepala berdenyut yang memenuhi kriteria C dan D B. Pemakaian setiap hari dari substansi selain dari pada yang digambarkan di atas selama >3 bulan, yang mengalami pemutusan C. Nyeri kepala timbul bersamaan dengan pemutusan dari substansi D. Nyeri kepala hilang dalam waktu 3 bulan setelah withdrawal 9.
Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi 9.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi intrakranial (G44.821) 9.1.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan meningitis bakteriil (G44.821) 9.1.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan meningitis limpositik (G44.821) 9.1.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan ensefalitis(G44.821) 9.1.4 Nyeri kepala yang berkaitan dengan abses otak(G44.821) 9.1.5 Nyeri kepala yang berkaitan dengan empyeiia subdural(G44.821 9.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi sistemik(G44.881) 9.2.1 Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi bakteriil sistemik (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.881) 9.2.2 Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi virus sistemik (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.881) 9.2.3 Nyeri kepala yang berkaitan dengan infeksi sistemik lainnya (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.881 9.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan HIV/AIDS(G44.821) 9.4. Nyeri kepala pasca-infeksi kronik (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.821 atau 44.881) 9.1.1 Nyeri kepala pasca meningitis bakteriil kronik (G44.821)
9.1. Nyeri kepala yang disebabkan oleh intra kranial. 9.1.1. Nyeri kepala yang disebabkan oleh meningitis bakterial. Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala yang ditandai dengan paling sedikit satu dari gejala dibawah ini serta karakteristik memenuhi criteria C dan D 1. Nyeri kepala diffuse 2. Intensitasnya meningkat samapi berat 61
3. Disertai dengan mual, fotofobi, dan atau fonofobia B. Adanya meningitis bakterial dibuktikan dengan pemeriksaan LCS C. Nyeri kepala timbul selama meningitis D. Satu atau lain tanda yang mendukung adalah 1. Nyeri kepala membaik 3 bulan setelah sembuh dari meningitis 2. Nyeri kepala menetap, tetapi 3 bulan tidak diderita setelah sembuh dari meningitis. Catatan: Apabila nyeri kepala menetap lebih dari 3 bulan setelah sembuh dari meningitis dimasukkan dalam kriteria nyeri kepala kronis post meningitis bakteria 9.1.2. Nyeri kepala yang disebabkan oleh meningitis limfositik Kriteria diagnostik: A. Nyeri kepala ditandai paling sedikit satu dari kriteria dibawah ini serta memenuhi kriteria C dan D 1. Onset akut 2. Intensitasnya berat 3. Didapatkan tanda tanda rigiditas, demam, nausea, fotofobi dan atau fonofobi. B. Pada pemeriksaan LCS menunjukkan peningkatan limfosit, protein meningkat sedikit, dan kadar glukosa normal C. Nyeri kepala timbul berhubungan erat dengan meningitisnya D. Nyeri kepala membaik dalam 3 bulan setelah keberhasilan terapi atau remisi spontan dari infeksinya. 9.1.3. Nyeri kepala yang disebabkan oleh ensefalitis Kriteria diagnostik : A. Nyeri kepala yang ditandai paling sedikit 1 dari criteria di bawah ini serta memenuhi kriteria C dan D 1. Nyeri kepala diffuse 2. Intensitas meningkat sampai berat 3. Diikuti dengan gejala nausea, fotofobia,atau fonofobia B. Tanda dan gejala neurologi dari ensefalitis akut, dan diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan EEG, LCS, radiologis dan atau pemeriksaan laboratorium C. Nyeri kepala muncul selama ensefalitis D. Nyeri kepala membaik dalam 3 bulan setelah terapi yang sukses atau remisi spontan dari infeksi Catatan : Diagnosis spesifik dapat ditegakkan dengan metode PCR 9.1.4. Nyeri kepala yang disebabkan abses otak Kriteria diagnostik : A. Nyeri kepala ditandai paling sedikit 1 dari gejala di bawah ini serta disertai dengan gejala C dan D 1. Bilateral 2. Nyeri konstan 3. Intensitasnya meningkat gradual dari moderat sampai berat 4. Dipicu dengan peregangan 5. Disertai dengan nausea B. Pemeriksaan neuroimaging dan atau laboratorium menunjukkan abses otak C. Nyeri kepala dirasakan selama infeksi aktif 62
D. Nyeri kepala membaik dalam 3 bulan setelah terapi abses yang berhasil 9.1.5. Nyeri kepala yang disebabkan oleh empyema subdural Kriteria diagnostik: A. Nyeri kepala ditandai dengan paling sedikit 1 dari gejala di bawah ini diikuti dengan kriteria C dan D 1. Unirateral atau lebih banyak terjadi pada satu sisi 2. Disertai dengan rasa tertekan pada kepala 3. Disertai dengan demam 4. Disertai dengan kaku kuduk B. Gambaran neuroimaging dan atau laboratorium menunjukkan empiema subdural C. Nyeri kepala dirasakan selama infeksi aktif biasanya terlokalisir atau maksimal pada sisi dari empiema D. Nyeri kepala membaik dalam 3 bulan setelah keberhasilan terapi empiema Penatalaksanaan : - Terapi infeksi intrakranial - Terapi suportif - Analgesik : Parasetamol atau NSAID Hindari obat-obatan golongan triptan dan ergot. 9.2. Nyeri kepala yang disebabkan oleh infeksi sistemik Kriteria diagnostik : A. Nyeri kepala ditandai paling sedikit 1 dari gejala dibawah ini serta diikuti criteria C dan D 1. nyeri diffuse 2. intensitas meningkat dari moderat sampai berat 3. diikuti dengan demam, kelemahan umum atau gejala infeksi sistemik yang lain B. Didapatkan infeksi sistemik C. Nyeri kepala timbul selama infeksi sistemik D. Nyeri kepala membaik dalam 72 jam setelah terapi infeksi yang efektif 9.2.1. Nyeri kepala disebabkan karena infeksi bakteri sistemik Kriteria diagnostik: A. Nyeri kepala seluruhnya memenuhi kriteria 9.2 nyeri kepala yang disebabkan karena infeksi sistemik B. Pemeriksaan laboratorium menunjukkan reaksi radang dan ditemukan organisme penyebab 9.2.1. Nyeri kepala yang disebabkan karena infeksi virus sistemik Kriteria diagnostik: A. Nyeri kepala seluruhnya memenuhi kriteria 9.2 nyeri kepala yang disebabkan karena infeksi sistemik B. Gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium (serologi dan atau PCR) menunjukkan infeksi virus 9.2.2. Nyeri kepala yang disebabkan karena infeksi sistemik yang lain Kriteria diagnostik : A. Nyeri kepala seluruhnya memenuhi kriteria 9.2 nyeri kepala yang disebabkan karena infeksi sistemik 63
B. Gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium (serologi dan atau PCR) menunjukkan infeksi selain bakteri atau virus Penatalaksanaan : Terapi penyebab infeksi Terapi suportif Analgesik : Parasetamol atau NSAID Penderita yang mempunyai kecenderungan menderita sakit kepala primer boleh diberikan pengobatan spesifik untuk sakit kepalanya (golongan triptan atau ergot untuk migrain). Hindari penggunaan obat-obatan yang mempengaruhi serotonin (misalnya golongan triptan) pada penderita yang mendapatkan eritromicin. 9.3. Nyeri kepala yang disebabkan karena HIV/AIDS Kriteria diagnostik: A. Nyeri kepala ditandai dengan variasi dari onset tempat dan intensitas yang memenuhi kriteria C dan D B. Kofirmasi dari infeksi HIV dan atau diagnosis dari AIDS dan ditemukannya patofisiologi nyeri kepala yang berhubungan dengan HIV atau AIDS, dengan neuroimaging, pemeriksaan LCS, EEG dan atau pemeriksaan laboratorium C. Nyeri kepala berkaitan erat dengan patofisiologi HIV/AIDS D. Nyeri kepala membaik dalam 3 bulan setelah infeksinya mereda Catatan: Gejala nyeri kepala pada infeksi HIV biasanya tumpul dan bilateral. Disisi lain onset tempat dan intensitas nyeri kepala bervariasi tergantung pada kondisi yang berhubungan dengan HIV/AIDS (meningitis, ensefalitis atau infeksi sistemik) Penatalaksanaan : Terapi khusus HIV (HAART) Terapi suportif Analgesik: Parasetamol atau NSAID Pertimbangkan sakit kepala akibat efek samping obat HAART. 9.4. Nyeri kepala kronis post infeksi 9.4.1. Nyeri kepala kronis post infeksi meningitis bakterial Kriteria diagnostik: A. Nyeri kepala ditandai paling sedikit 1 dari gejala di bawah ini serta disertai dengan gejala C dan D 1. Nyeri diffus yang terus menerus 2. Disertai dengan dizziness 3. Disertai dnegan kesulitan konsentrasi dan atau kehilangan memori B. Didapatkan adanya tanda-tanda infeksi bacterial intrakanial dari pemeriksaan LCSatau neuroimaging C. Nyeri kepala berkaitan langsung dengan 9.1.1. nyeri kepala yang disebabkan meningitis bakterial D. Nyeri kepala menetap lebih dari 3 bulan setelah infeksi mereda 10. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan Hemostasis (G44.882) 10.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipoksia dan/atau hiperkapnia (G44.882) 10.1.1. Nyeri kepala High altitude (G44.882) 64
10.2. 10.3.
10.4. 10.5. 10.6. 10.7.
10.1.2. Nyeri kepala O/V/ng (G44.882) 10.1.3. Nyeri kepala SleepApnoea(G44.882) Nyeri kepala Dialisis (G44.882) Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensi arterial (G44.813) 10.3.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan pheochromocytoma(G44.813) 10.3.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensif krisis tanpa hipertensif ensefalopati. (G44.813) 10.3.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipertensif ensefalopati. (G44.813) 10.3.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan pre-eklampsi (G44.813) 10.3.5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan eklampsi(G44.813) 10.3.6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan respons pressor akut terhadap agen eksogen (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.813) Nyeri kepala yang berkaitan dengan hipotiroidism(G44.882) Nyeri kepala yang berkaitan dengan puasa (G44.882) Cardiac Cephalalgia(G44.882) (berilah nama etiologi secara spesifik) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan homeostasis lainnya. (G44.882) (berilah nama etiologi secara spesifik)
10.1.Nyeri Kepala yang berkaitan dengan Hipoksis dan atau Hiperkapnia Nyeri kepala terjadi dalam 24 jam sesudah onset akut hipoksia dengan PaO2 < 70mmHg atau pasien hipoksia kronik dengan PaO2 persisten pada atau di bawah level tersebut. Kadang kala sulit membedakan efek dari hipoksia atau hiperkapnia. 10.1.1. Nyeri Kepala High altitude Kriteria diagnostik: A. Nyeri kepala dengan minimal 2 kriteria berikut dan memenuhi kriteria C dan D: 1. bilateral 2. frontal atau frontotemporal 3. nyeri tumpul atau seperti ditekan. 4. intensitas nyeri ringan atau sedang 5. diperberat oleh aktivitas, gerakan, ketegangan, batuk, atau membungkuk B. Naik pada ketinggian lebih dari 2500 meter C. Nyeri kepala terasa dalam 24 jam sesudah naik D. Nyeri kepala menghilang dalam 8 jam sesudah turun Catatan: - Nyeri kepala ini terjadi pada lebih dari 80% kasus. - High-altitude headache muncul secara independen pada individu-individu yang mempunyai riwayat nyeri kepala sebelumnya, namun pasien-pasien migren mengatakan bahwa nyerinya lebih berat daripada serangan migren. - Pada Acute Mountain Sickness (AMS) minimal intensitasnya adalah nyeri sedang diikuti dengan satu atau lebih gejala berikut: nausea, anorexia, fatique, dizziness, dan gangguan tidur. Terapi: - Parasetamol atau ibuprofen sangat membantu. - Pencegahan dapat dengan melakukan aklimatisasi selama 2 hari sebelumnya dengan latihan di tempat ketinggian, menjauhi alkohol, dan banyak minum. - Acetazolamide (125mg, 2x atau 3x sehari) sangat responsif mengurangi gejala AMS 65
10.1.2. Nyeri Kepala Diving Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala tidak khas dan memenuhi kriteria C dan D: B. Menyelam di kedalaman lebih dari 10 meter C. Nyeri kepala timbul selama menyelam dengan sekurang-kuangnya satu dari gejala intoksikasi CO2 di bawah ini tanpa penyakit dekompresi: 1. light-headedness 2. mental confusion 3. dyspnoe 4. rasa terbakar pada muka 5. inkoordinasi motorik D. Nyeri kepala hilang dalam 1 jam setelah terapi dengan 100% O2 Catatan: Hiperkapnia (arterial PCO2 > 50 mmHg) menyebabkan relaksasi otot polos serebrovaskular, vasodilatasi dan menaikkan tekanan intrakranial. Terbukti bahwa hiperkapnia tanpa hipoksia dapat menimbulkan nyeri kepala. Contoh klinis nyeri kepala yang berkaitan dengan hiperkapnia adalah yang terjadi pada penyelam. Hal ini disebabkan terjadinya akumulasi CO2 akibat skip breathing. Penyelam dapat pula mengalami hipoventilasi jika pakaian selamnya terlalu ketat sehingga mengurangi kebebasan gerak dada untuk bernapas, atau jika aktifitas melakukan yang berlebihan. Aktivitas yang terlalu berlebihan ini dapat menaikkan produksi CO2 sampai 10x lipat, sehingga transien elevasi PCO2 melebihi 60 mmHg. Diving headache biasanya tersering terjadi pada fase dekompresi atau pada waktu kembali ke permukaan air. Mild non-spesific headache sering terjadi pada penyelam dengan decompression illness, bersamaan dengan nyeri muskuloskletal, dan pada kasus yang lebih serius dapat disertai gejala neurologik fokal dan/atau gangguan respirasi, menurunnya kesadaran dan/atau defisit kognitif. Nyeri kepala pada penyelam dapat juga terjadi akibat intoksikasi CO yang disebut carbon monoxide induced headache. Migren, tension type headache, primary exertional headache, cervicogenic headache, supraorbital neuralgia, external compression headache, cold-stimulus headache dapat terjadi selama menyelam, tetapi dalam hal ini menyelam harus dipertimbangkan sebagai faktor pencetus daripada sebagai kausa.
10.1.3.Nyeri Kepala Sleep Apnoea Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala berulang dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik di bawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Terjadi lebih dari 15 hari perbulan. 2. Bilateral, seperti ditekan, dan tanpa disertai nausea, fotofobia, dan fonofobia. 3. Tiap nyeri kepala berlangsung selama 30 menit. B. Sleep apnoea ( Respiratory disturbance index ≥ 5 ) ditunjukkan dengan overnight polysomnography C. Nyeri kepala muncul pada waktu bangun tidur D. Nyeri kepala hilang dalam 72 jam, dan tidak berulang setelah diterapi. 66
Catatan: Adanya hubungan hipoksia, hiperkapnia atau gangguan tidur dengan mekanisme terjadinya nyeri kepala sleep apnoea ini masih belum jelas. 10.3.Nyeri Kepala yang berkaitan dengan Hipertensi Arterial Hipertensi arterial khronis baik ringan (140-159/90-99 mmHg) atau sedang (160-179/100-109 mmHg) dikatakan tidak menyebabkan nyeri kepala. Ada pendapat bahwa hipertensi sedang cenderung menimbulkan nyeri kepala, tetapi belum cukup bukti / masih sedikit sekali. Nyeri kepala karena hipertensi berat biasanya: - berdenyut - bioccipital, dapat menyeluruh (generalized) atau di daerah frontal. 10.3.1.Nyeri Kepala yang berkaitan dengan Phaechromocytoma Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala intermiten dengan sekurang-kurangnya satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. berkeringat 2. palpitasi 3. ansietas 4. pucat B. Phaeocromocytoma dapat ditegakkan dengan pemeriksaan biochemical, imaging dan atau operatif. C. Nyeri kepala timbul berkaitan dengan peningkatan tekanan darah yang mendadak. D. Nyeri kepala mereda atau hilang dalam 1 jam setelah tekanan darah kembali normal. Catatan: Dijumpai 51-80% penderita dengan Phaeocromocytoma dengan intensitas nyeri kepalaseringkali berat, bilateral (didaerah frontal atau ocipital), berdenyut dan menetap. Berdurasi pendek: < 15 menit (50%), < 1 jam (70%). Gejala penyerta lainnya: rasa cemaataanxietas, rasa mau mati, termor, gangguan visual, nyeri dada/perut, mualmuntah,kadangkadang parestesi, muka pucat/merah. Diagnosis ditegakkan dengan adanya peningkatanekskresi / metabolisme dari cathecolamine dan ditunjang dengan analisa urin 24 jam. 10.3.2. Nyeri Kepala yang berkaitan dengan Hipertensi tanpa Hipertensi Ensefalopati. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala sekurang-kurangnya satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. bilateral 2. berdenyut 3. dapat dicetuskan dengan aktifitas fisik B. Hipertensi krisis adalah tekanan darah yang naik secara paroxysmal dimana tekanan sistolik > 160 mmHg dan tekanan diastolik > 120 mmHg, tanpa ditemukan gambaran klinis hipertensi ensefalopati. C. Nyeri kepala timbul selama terjadinya hipertensi krisis. D. Nyeri kepala hilang dalam 1 jam setelah tekanan darah kembali normal. E. Dengan pemeriksaan tertentu singkirkan faktor-faktor penyebab, seperti: vasopresor toxin, obat-obatan dan phaeochromocytoma. Catatan: 67
Tekanan darah yang naik secara paroxysmal (paroxysmal hypertension) ini ada kaitannya dengan kegagalan reflex baroreceptor, misalnya: setelah carotid endarterectomy atau efek irradiasi leher atau pasien dengan tumor sel enterochromaffin. 10.3.3.Nyeri Kepala yang berkaitan dengan Hipertensi Ensefalopati. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala sekurang-kurangnya satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. nyeri difius 2. berdenyut 3. bertambah berat dengan aktifitas fisik B. Peningkatan tekanan darah yang persisten > 160/100 mmHg, dengan sekurang-kurangnya dua gejala berikut ini: 1. confusion 2. penurunan tingkat kesadaran 3. gangguan visual (termasuk kebutaan) 4. bangkitan (seizure) C. Nyeri kepala timbul erat hubungannya dengan peningkatan tekanan darah. D. Nyeri kepala hilang dalam 3 bulan setelah terapi efektif terhadap hipertensinya dan tensi terkontrol. E. Singkirkan penyebab lain yang menimbulkan gejala neurologis seperti tersebut diatas. Catatan: Hipertensi Ensefalopati disebabkan kompensasi vasokontriksi serebrovaskular yang tidak mampu mengatasi hiperperfusi serebral akibat kenaikan tekanan darah. Apapun penyebab hipertensi, termasuk phaeochromacytoma, vasopresor toxin, dapat menimbulkan terjadinya hipertensi ensefalopati. 10.3.4.Nyeri Kepala yang berkaitan dengan Pre-eklamsi. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala sekurang-kurangnya satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. bilateral 2. berdenyut 3. bertambah berat dengan aktifitas fisik B. Pada masa kehamilan atau puerperium (sampai 7 hari post partum ) dengan preeklampsia, dan harus memenuhi 2 kriteria dibawah ini: 1. tekanan darah > 140/90 mmHg, yang diukur 2x dengan jeda waktu 4 jam. 2. proteinuria > 0,3 gr per 24 jam. C. Nyeri kepala timbul selama periode meningginya tekanan darah. D. Nyeri kepala hilang dalam 7 hari setelah terapi efektif terhadap hipertensinya. E. Dengan pemeriksaan tertentu singkirkan faktor-faktor penyebab seperti: vasopresor toxin, obat-obatan dan phaeochromocytoma. Catatan: Pre-eklampsia adalah suatu gangguan multi-sistem, jadi selain hipertensi dijumpai pula proteinuria, edema jaringan, thrombositopenia dan gangguan fungsi hepar. 10.3.5.Nyeri Kepala yang berkaitan dengan Eklamsi Kriteria Diagnostik: 68
A. Nyeri kepala sekurang-kurangnya satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. bilateral 2. berdenyut 3. bertambah berat dengan aktifitas fisik B. Pada masa kehamilan atau puerperium (sampai 4 minggu post partum) dengan eklampsia, dan harus memenuhi semua kriteria dibawah ini: 1. tekanan darah > 140/90 mmHg, yang diukur 2 x dengan jeda waktu 4 jam. 2. proteinuria > 0,3 gr per 24 jam. 3. kejang. C. Nyeri kepala timbul selama periode meningginya tekanan darah. D. Nyeri kepala hilang dalam 7 hari setelah terapi efektif terhadap hipertensinya. E. Dengan pemeriksaan tertentu singkirkan faktor-faktor penyebab seperti: vasopresor toxin, obat-obatan dan phaeochromocytoma. F. Stroke harus disingkirkan. 10.5.Nyeri Kepala yang berkaitan dengan Puasa. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala sekurang-kurangnya satu karakteristik dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D: 1. Lokasi nyeri didaerah frontal 2. Difus 3. Tidak berdenyut 4. Intensitasnya bisa ringan atau sedang B. Puasa > 16 jam C. Nyeri kepala timbul selama puasa D. Nyeri kepala hilang dalam 72 jam setelah mengkonsumsi makanan Catatan: Sering dijumpai pada individu yang punya riwayat sakit kepala, misalnya:penderita migrain, maka nyeri kepala timbul mirip migren tanpa aura. Kemungkinan nyeri kepala timbul akibat durasi puasa yang cukup lama, dan tidak ada hubungan dengan durasi tidur, caffein withdrawal atau dengan hipoglikemia. Walaupun hipoglikemia dapat menyebabkan disfungsi otak tetapi belum ada bukti sebagai penyebab nyeri kepala. 10.6. Cardiac Cephalalgia. Kriteria Diagnositik: A. Nyeri kepala berat, dan akan bertambah berat dengan aktifitas yang berlebihan disertai mual serta memenuhi kriteria C dan D: B. Terjadi saat iskemik miocard akut C. Nyeri kepala timbul bersamaan dengan terjadinya iskemik miocard akut. D. Nyeri kepala hilang dan tidak timbul lagi setelah terapi obat yang tepat dan efektif terhadap iskemik miocard. Catatan: Dapat timbul sewaktu tread mill atau nuclear cardiac stress testing 11. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulutatau strukturfacial atau kranial lainnya. (G44.84) 11.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan tulang kranium (G44.840) 69
11.2.
11.3.
11.4. 11.5. 11.6. 11.7. 11.8.
11.1.
Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan leher (G44.841) 11.2.1. Nyeri kepala servikogenik (cervicogenicheadache) (G44.841J 11.2.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan tendinitis retrofaringeal(G44.842) 11.2.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan distonia kranioservikal (G44.841) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan mata (G44.843) 11.3.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan glaukoma akut (G44.843) 11.3.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan refraksi (G44.843) 11.3.3. Nyeri kepala yang berkaitan dengan Heteroforia or hoterotropia (latent ormanifest squint) (G44.843) 11.3.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan inflamasi okuler (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.843) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan telinga (G44.844) Nyeri kepala yang berkaitan dengan rhinosinusitis (G44.845) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan gigi, rahang dan struktur sekitamya (G44.846) Nyeri kepala atau nyeri facial yang berkaitan dengan kelainan artikulasi Temporomandibular (G44.846) Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut atau struktur facial atau servikal lainnya. (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.84)
Nyeri kepala berhubungan dengan kelainan tulang kepala. Krtiteria diagnostik A. Nyeri pada satu atau lebih daerah kepala atau wajah yang memenuhi kriteria C dan D. B. Terbukti secara klinik, laboratorium dan atau imaging dari lesi tulang kepala yang menjadi penyebab, atau secara umum diterima sebagai penyebab yang valid dari nyeri kepala C. Nyeri bertambah erat hubungannya dan menjadi maksimal diatas lesi tulang. D. Nyeri kepala hilang dalam 3 bulan setelah terapi lesi tulang berhasil. Terapi : Analgetik dan terapi kausal Catatan : Kebanyakan kelainan pada tulang kepala ( seperti: kelainan congenital, fraktur, tumor, metastase ) umumnya tidak disertai nyeri kepala, kecuali pada osteomielitis, multipel mieloma, dan penyakit Paget‘s, nyeri kepala juga disebabkan oleh lesi pada mastoid dan petrositis.
11.2. Nyeri Kepala yang berkaitan dengan gangguan di Leher 11.2.1. Nyeri kepala servikogenik. Istilah sebelumnya: Cervical headache Kriteria diagnostic A. Nyeri bersumber dari daerah tengkuk/leher, dapat menyebar depan lebih dari 1 regio kepala dan wajah yang memenuhi kriteria C dan D. B. Terbukti secara klinik, laboratorium, dan imagingadanya gangguan atau lesi di servikal spinal atau jaringan ikat di daerah leher yang bisa dianggap penyebab nyeri kepala. C. Adanya bukti kaitan nyeri dengan kelainan di leher atau lesi lain di leher yang paling tidak satu kriteria di bawah ini: 70
1. 2.
Menunjukkan gejala klinik adanya sumber nyeri di leher Nyeri kepala akan menghilang setelah dilakukan blockade memakai placebo atau zat lainnya terhadap struktur serikal atau saraf-saraf servikal. D. Nyeri akan berkurang dalam 3 bulan sesudah keberhasilan pengobatan terhadap penyebab. Katakteristik klinis 1. Nyeri kepala atau muka unilateral dan menetap atau bilateral. 2. Lokasi nyeri pada oksipital, frontal, temporal, atau orbital. 3. Intensitas nyeri sedang atau berat 4. Serangan intermitten nyeri beberapa jam sampai beberapa hari, nyeri konstan atau nyeri konstan yang disertai dengan serangan nyeri. 5. Nyero kepaa biasanya terasa dalam dan tidak berdenyut, nyeri akan berdenyut jika disertai serangan migren. 6. Nyeri kepala dicetuskan oleh gerakan leher, postur tertentu dari leher; penekanan dengan jari pada suboksipital, daerah C2, C3, atau C4 atau di atas daerah nervus oksipitalis; valsava, batuk, bersin juga dapat merupakan pemicu CH. 7. Pengurangan gerakan leher baik aktif maupun pasif; kaku kuduk. 8. Tanda dan simtom ikutan dapat menyerupai dengan migren yaitu berupa nausea, vomitus, fotofobia, fonofobia, dizziness; dan penglihatan kabur ipsilateral, lacrimasi, dan kemerahan pada konjungtiva, atau nyeri tengkuk, bahu, lengan ipsilateral. Diferential diagnosis Tumor fossa posterior, Chiari malformation, AVM (intracranial atau perispinal), Vasculitis (giant cell arteritis), Vertebral artery dissection, Cervical spondylosis or arthropathy, Herniated cervical disk, Spinal nerve compression or tumor. Terapi Terapi farmakologik meliputi antidepresan trisiklik, obat anti epilepsy, relaxan otot, NSAID. Terapi non-farmakologik meliputi terapi manual/fisikal, TENS, terapi biofeedback/relaxasi, psikoterapi individual. Terapi intervensi meliputi : 1. Blockade anestesi : radik spinalis, nervus, ramus, zygapophyseal joints, trigger points. 2. Neurolytic : radiofrequency thermal neurolysis, cryoneurolysis 3. Injeksi botulinum toksin Terapi operatif meliputi : neurectomy, dorsal rhizotomy, microvascular decompression, nerve exploration and ―release‖, zygapophyseal joints fusion. 11.2.2. Nyeri kepala yang berhubungan dengan tendonitis retrofaringeal. Kriteria diagnostik A. Nyeri kepala tidak berdenyut, unilateral atau bilateral di daerah kuduk, menjalar ke belakang kepala atau seluruh kepala yang memenuhi kriteria C dan D. B. Pembengkakan jaring lunak prevertebra, pada orang dewasa dengan ukuran >7mm pada setinggi C1-C4 (diperlukan tehnik radiologi khusus). C. Nyeri bertambah berat bila kepala digerakkan/ditekuk kebelakang. D. Nyeri berkurang dalam 2 minggu setelah terapi dengan NSAID dengan dosis yang direkomendasikan.
71
Catatan: Temperature tubuh dan LED meningkat. Retrofleksi leher memperberat nyeri. Juga rotasi leher dan menelan memeperberat nyeri. Nyeri tekan pada prosesus tranversus C1-3. 11.2.3. Nyeri kepala berhubungan dengan distonia kranioservikal. Kriteria diagnostik: A. Sensasi kram, tegang atau nyeri di leher, yang menjalar kepala bagian belakang atau seluruh kepala yang memenuhi kriteria C dan D. B. Pergerakan abnormal atau defek postur dari leher atau kepala yang disebabkan oleh hiperaktifitas muskuler C. Nyeri berhubungan dengan hiperaktifitas muskuler dapat dibuktikan berdasarkan sekurang-kurangnya satu dari: 1. Gejala klinik yang bisa dilihat sebagai sumber nyeri dari hiperakitifitas muskuler (misalnya nyeri yang ditimbulkan atau diperberat oleh konstraksi otot, pergerakan, posisi tubuh/leher penyangga beban atau tekanan eksternal). 2. Nyeri yang bersamaan timbulnya dengan hipeaktifitas muskuler. D. Nyeri yang hilang dalam 3 bulan setelah pengobatan yang berhasil. 11.3.1. Nyeri kepala berkaitan dengan glaukoma akut. Kriteria Diagnostik : A. Nyeri pada mata dan disampingnya ataupun diatasnya yang memenuhi kriteria C dan D. B. Peninggian tekanan intraokuler, disertai dengan paling tidak salah satu dibawah ini : 1. injeksi konjungtival 2. kornea berkabut 3. gangguan visus C. Nyeri timbul simultan dengan glaukoma. D. Nyeri berkurang dalam 72 jam sesudah pengobatan efektif dari glaucoma. Faktor yang mempengaruhi tekanan intra okular : 1. Umur tekanan umumnya lebih tinggi dengan bertambahnya usia. 2. Sex tekanan tinggi biasanya lebih banyak pada wanita. 3. Ras umumnya kulit hitam tekanan lebih tinggi. 4. Waktu tekanan lebih tinggi pada pagi hari. 5. Musim tekanan lebih tinggi pada musim dingin. 6. Tekanan darah tekanan lebih tinggi pada penderita hipertensi. 7. Berat badan tekanan lebih tinggi pada berat badan yang lebih tinggi. 8. Olah raga tekanan lebih tinggi umumnya pada orang yang sering olah raga. 9. DM tekanan lebih tinggi umumnya pada orang yang menderita DM. 10. Myopia tekanan lebih tinggi umumnya pada orang menderita myopia. Terapi : Pengontrolan Tekanan Intra Okular 11.3.2. Nyeri kepala berkaitan dengan kelainan refraksi. Kriteria diagnostik: A. Nyeri kepala ringan rekuren, frontal dan di bola mata yang memenuhi kriteria C dan D. B. Gangguan refraksi yang tidak terkoreksi atau kesalahan koreksi (mis. Hyperopia, astigmatism, presbyopia, pemakaian yang salah dari kacamata). 72
C. Nyeri kepala dan nyeri pada mata yang pertama timbul erat kaitannya dengan gangguan refraksi mata, tidak timbul pada saat bangun tidur dan diperberat dengan pemaksaan melihat sesuatu pada suatu jarak atau sudut yang terganggu pada waktu yang lama. D. Nyeri kepala dan nyeri pada mata yang akan menghilang sembuh tanpa ada berulang sesudah dilakukan koreksi gangguan refraksi. Hal- hal yang menjadi perhatian : 1. Nyeri kepala yang berhubungan dengan kelainan refraksi mata jarang diidentifikasi, tapi pada nyeri kepala kronik dengan perbaikan refraksi yang tepat, secara signifikan nyeri kepala akan perbaikan. 2. Kelainan refraksi mta yang paling sering menyebabkan pada nyeri kepala adalah hiperopia. 3. Keadaan yang merangsang terjadinya nyeri kepala refraksi : - banyak membaca - menonton TV waktu yang lama - bekerja memakai computer Terapi : Paling utama adalah koreksi refraksi mata, baik melalui kaca mata, maupun kontak lensa. 11.3.3. Nyeri kepala berkaitan dengan heteroforia atau heterotrofia (latent or manifest squint). Kriteria diagnostik: A. Nyeri berulang di bagian frontal tidak berdenyut, intensitas ringan-sedang, yang memenuhi criteria C dan D. B. Diagnosis heteroforia atau heterotrofia ditegakkan dengan salah satu dibawah ini: 1. Pandangan/penglihatan kabur atau diplopia yang intermiten 2. Kesulitan menilai fokus penglihatan dari jarak dekat kemudian menjauh atau sebaliknya C. Sekurang-kurangnya satu dibawah ini: 1. Nyeri kepala muncul atau memberat selama melakukan tugas/pekerjaan visual. Khususnya satu mata berair. 2. Nyeri kepala berkurang atau membaik dengan menutup satu mata. D. Nyeri kepala membaik dalam 7 hari dan tidak kambuh lagi setelah dilakukan koreksi penglihatan dengan benar. 11.3.4. Nyeri kepala berkaitan dengan inflamasi okuler. Kriteria diagnostik : A. Nyeri pada mata dan dibelakang atau sekitar mata yang memenuhi criteria C dan D. B. Diagnosis inflamasi okuler dengan pemeriksaan yang akurat. C. Nyeri kepala timbul selama proses inflmasi. D. Nyeri kepala hilang dalam 7 hari setelah inflmasi hilang. Catatan : Banyak bentuk inflamasi okuler, dan katagorinya disesuaikan dengan anatomi (iritis,siklitis, koroiditis) atau dengan kejadiannya (akut, sub akut, kronis), penyebabnya (infeksi endogen atau eksogen, berhubungan dengan lensa, trauma) atau tipe inflamasi (granulomatus dan non ganulomatus). 11.4. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan telinga 73
Kriteria diagnostik: A. Nyeri kepala disertai dengan otalgia dan memenuhi kriteria C dan D B. Lesi struktural telinga didiagnosis sesuai pemeriksaan. C. Nyeri kepala dan otalgia timbul erat kaitannya dengan lesi struktural D. Nyeri kepala dan Otalgia sembuh secara bersamaan dengan remisi atau pengobatan berhasil terhadap lesi struktural 11.5. Nyeri kepala yang berkaitan dengan rhinosinusitis Kriteria: diagnostik A. Nyeri kepala frontal disertai nyeri di satu atau lebih daerah wajah, telinga atau gigi dan memenuhi kriteria C dan D B. Klinis, endoskopi hidung, CT dan / atau MRI dan / atau bukti laboratorium akut atau akut-on- kronis rhinosinusitis. C. Nyeri kepala dan nyeri wajah timbul bersamaan dengan serangan atau eksaserbasi akut rhinosinusitis D. Nyeri kepala dan / atau nyeri wajah sembuh dalam waktu 7 hari setelah remisi atau pengobatan berhasil dari akut atau akut-on-kronis rhinosinusitis Catatan: 1. Bukti klinis mungkin termasuk pus dalam lubang hidung, hidung tersumbat, hyposmia / anosmia dan / atau demam. 2. Sinusitis kronis tidak bisa dianggap sebagai penyebab sakit kepala atau nyeri wajah kecuali mengalami relaps ke tahap akut. 11.6. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan gigi, rahang dan struktur sekitamya Kriteria diagnostik: A. Nyeri kepala disertai nyeri di gigi dan / atau rahang (s) dan memenuhi kriteria C dan D B. Bukti ketidak teraturan gigi, rahang atau struktur terkait C. Nyeri kepala dan nyeri di gigi dan / atau rahang (s) timbul erat kaitannya dengan kelainan gigi, rahang dan struktur sekitamya D. Nyeri kepala dan nyeri di gigi dan / atau rahang (s) sembuh dalam waktu 3 bulan setelah pengobatan berhasil dari kelainan gigi, rahang dan struktur sekitamya Catatan: Kelainan pada gigi biasanya menyebabkan sakit gigi dan/ atau nyeri wajah, dan jarang menyebabkan nyeri kepala. Rasa nyeri dari gigi dapat menjalar, bagaimanapun juga dapat menyebabkan nyeri kepala menyeluruh. Penyebab paling umum sakit kepala adalah periodontitis atau pericoronitis sebagai akibat infeksi atau iritasi traumatic, erupsi gigi. 11.7. Nyeri kepala atau nyeri facial yang berkaitan dengan gangguan pada artikulasi temporo mandibuler. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri berulang pada satu atau beberapa daerah kepala dan/atau wajah yang memenuhi criteria C dan D B. X-ray, MRI dan / atau dengan bone scintigraphy memperlihatkan adanya kelainan pada TMJ. C. Tanda bahwa nyeri dapat dikaitkan dengan kelainan TMJ , berdasarkan pada sekurang-kurangnya satu dari keadaan berikut ini : 1. nyeri timbul bila rahang digerakkan dan/atau mengunyah makanan yang keras /liat . 2. gerakan rahang terbatas atau tidak teratur bila mulut dibuka. 3. bila rahang digerakkan akan terdengar bunyi pada satu atau kedua TMJ. 74
4. nyeri tekan pada kapsul sendi dari satu atau kedua TMJ. D. Nyeri kepala sembuh dalam 3 bulan, dan tidak berulang, setelah kelainan pada TMJ berhasil diobati.
11.8
Cacatan Nyeri dapat berasal dari sendi temporomandibular atau jaringan yang berkaitan , yang dikenal dengan temporomandibular joint disorders (seperti, disk displacements, osteoarthritis, joint hypermobility) atau rheumatoid arthritis, dan berkaitan dengan nyeri myofascial dan nyeri kepala. Nyeri kepala yang berkaitan dengan kelainan kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fascial atau servikal lainnya. Kriteria Diagnostik: A. Nyeri kepala, dengan atau tanpa disertai nyeri pada satu atau beberapa daerah wajah, yang memenuhi criteria C dan D. B. Terbukti adanya gangguan lain, selain dari kelainan pada kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau struktur fasial atau servikal lainnya seperti yang digambarkan diatas. C. Nyeri kepala timbul berkaitan, atau diluar dari penyebab yang berkaitan dengan gangguan pada kranium, leher, mata, telinga, hidung, sinus, gigi, mulut, atau strukur fasial atau servikal lainnya. D. Nyeri kepala menhilang dalam 3 bulan setelah gangguan ini berhasil diobati. Terapi gangguan artikulasio temporomandibular: Analgetik : - NSAID Kortikosteroid : methylprednisolon Baclofen 30-80 mg/hari Injeksi steroid + lidocain intraartikuler Konsul bedah bila ada dislokasi artikulasio temporomandibuler
75
BAB 4 NEURALGIA KRANIAL, SENTRAL ATAU NYERI FASIAL PRIMER DAN NYERI KEPALA LAINNYA
13. Neuralgia kranial dan penyebab sentral nyeri fasial 14. Nyeri kepala lainnya, neuralgia kranial, sentral atau nyeri fasial primer.
13.
Neuralgia kranial dan penyebab sentral Nyeri Facial (G44.847, G44.848 atau G44.85) 13.1. Neuralgia Trigeminal (G44.847) 13.1.1. Neuralgia Trigeminal klasik(G44.847) 13.1.2. Neuralgia Trigeminal simptomatik(G44.847) (berilah nama etiologi secara spesifik) 13.2. Neuralgia Glossofaringeal (G44.847) 13.2.1. Neuralgia glossofaringeal klasik(G44.847) 13.2.2. Neuralgia glossofaringeal simptomatik (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.847) 13.3. Neuralgia Nervus intermedius (G44.847) 13.4. Neuralgia laringeal superior(G44.847) 13.5. Neuralgia Nasociliary (G44.847) 13.6. Neuralgia Supraorbital (G44.847) 13.7. Neuralgia cabang terminal lainnya(G44.847) 13.8. Neuralgia Oksipital (G44.847) 13.9. Neck-tongue syndrome (G44.851) 13.10. Nyeri kepala kompresi eksternal (G44.801) 76
13.11. Nyeri kepala stimulus dingin(G44.802) 13.11.1. Nyeri kepala yang berkaitan dengan aplikasi eksternal stimulus dingin(G44.8020) 13.11.2. Nyeri kepala yang berkaitan dengan menghirup stimulus dingin (G44.8021) 13.12. Nyeri konstan akibat kompresi, iritatif atau distorsi nervi kranialis atau radiks servikalis bagian atas oleh lesi struktural (G44.848)(berilah nama etiologi secara spesifik) 13.13. Neuritis optikus (G44.848) 13.14. Diabetik neuropati okuler.(G44.848) 13.15. Nyeri di kepala atau fasial yang berkaitan dengan Herpes zoster.(G44.881 atau G44.847) 13.15.1. Nyeri di kepala atau facial yang berkaitan dengan herpes zoster akut.(G44.881) 13.15.2. Neuralgia Post-herpetik.(G44.847) 13.16. Tolosa-Hunt syndrome.(G4.850) 13.17. Migren Oftalmoplegik.(G43.80) 13.18. Kausa sentral nyeri fasial.(G44.810 atau G44.847) 13.18.1. Anestasia dolorosa.(G44.847) 13.18.2. Nyeri Sentral post-stroke.(G44.810) 13.18.3. Nyeri Facial yang berkaitan dengan Muitipel sklerosis.(G44.847) 13.18.4. Nyeri facial idiopatik persisten(G44.847) 13.18.5. Burning mouth syndrome (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.847) 13.19. Neuralgia kranial lainnya ataupun nyeri facial sentral lainnya (berilah nama etiologi secara spesifik) (G44.847) 13.1. Neuralgia trigeminal (Tic Douloureux) 13.1.1. Neuralgia trigeminal klasik Deskripsi: Trigeminal neuralgia (tic douloureux) adalah kelainan sistem saraf. Merupakan serangan nyeri wajah unilateral dan bersifat spontan, episodik, menusuk, seperti tersengat listrik, melibatkan cabang N.trigeminus (N.V) bagian atas V1 (N.Ophtalmikus) meliputi persarafan pada kulit kepala, dahi, dan kepala bagian depan, cabang bagian tengah V2 (N.Maxillaris) meliputi pipi, rahang atas, bibir atas, gigi dan gusi, dan sisi hidung, cabang bagian bawah wajah V3 (N.Mandibular) mensarafi, rahang bawah, gigi, bibir bawah, gigi dan gusi. Faktor pencetus nyeri antara lain oleh sentuhan, berbicara, makan, minum, mengunyah, menyikat gigi, menyisir rambut, bercukur rambut, air saat mandi. Terdapat trigger area pada plika nasolabialis. Nyeri umumnya remisi dalam jangka waktu bervariasi. Penyebab nyeri neuralgia trigeminal tidak diketahui (idiopatik), dari hasilhasil penelitian menyatakan akibat dari: Kompresi N. Trigeminus, demyelinisasi, kerusakan saraf akibat traksi gigi, genetik, tumor dan multiple sklerosis, stress, immune. Insiden tertinggi 60-70 tahun, dengan rasio laki-laki dibandingkan perempuan 1 : 2. Untuk diagnostik menggunakan MR (Magnetic Resonance Imaging) / CT Scan. Kriteria Diagnostik A. Serangan nyeri paroxysmal beberapa detik sampai dua menit melibatkan 1 atau lebih cabang N.trigeminus dan memenuhi criteria B dan C. B. Nyeri paling sedikit 1 memenuhi karakteristik sbb: 1. Kuat, tajam, superficial atau rasa menikam. 2. Dipresipitasi dari trigger area atau oleh faktor pencetus. 77
C. Jenis serangan stereotyped pada masing-masing individu. D. Tidak ada defisit neurologik. E. Tidak berkaitan dengan gangguan lain. Terapi: 1. Informasi dan edukasi 2. Terapi farmakologi: Carbamazepin (Tegretol®) Baclofen (Lioresal®) Phenytoin (Dilantin®) Lamotrigine (Lamictal®) Topiramat (Topamax®) Oxcarbazepine (Trileptal®) Gabapentin (Neurontin®)
100 – 600 mg/hari 60 – 80 mg/hari 200 – 400 mg/hari 100 – 400 mg/hari 150 – 300 mg/hari 300 – 2400 mg/hari 1200 – 3600 mg/hari
3. Terapi bedah : Indikasi : nyeri intractable efek samping obat yang tidak dapat diterima. Ada lima prosedur terapi pembedahan pada neuralgia trigeminal: Gamma Knife Radiosurgery (GKRS) Radiofrequency electrocoagulation (RFE) Gliserol injeksi (GLY) Balon microcompression (BMC) Mikrovaskuler dekompresi (MVD) 13.1.2. Neuralgia Trigeminal Simptomatik Deskripsi : Nyeri sama dengan 13.1.1. neuralgia trigeminal klasik akan tetapi ini disebabkan oleh kelainan struktural (yang nyata dibuktikan pada pemeriksaan canggih) selain dari kompresi pembuluh darah. Kriteria Diagnostik A. Serangan nyeri peroksismal selama beberapa detik sampai dua menit dengan atau tanpa nyeri persisten diantara serangan peroksismal, melibatkan satu atau lebih cabang/divisi nervus trigeminus B. Memenuhi paling sedikit satu karakteristik nyeri berikut: 1. Kuat,tajam, superfisisl atau rasa menikam. 2. Depresipitasi dari trigger area atau oleh faktor pencetus C. Jenis serangan stereotyped pada masing- masing individu. D. Lesi penyebab adalah selain kompresi pembuluh darah, juga kelainan struktural yang nyata terlihat pada pemeriksaan canggih dan atau eksplorasi fossa posterior Terapi 1. Kausal. 2. Terapi farmaka : sama denga neuralgia trigeminal idiopatik. 3. Terapi bedah : menghilangkan kausal seperti angkat tumor. 13.9.
Neuralgia Oksipital. Diskripsi : Adalah istilah yang menggambarkan siklus nyeri-spasme-nyeri suboksipitalis, berasal dari basis cranial yang dijalarkan ke posterior, anterior, lateral kepala serta belakang mata. Mata menjadi sangat peka terhadap cahaya terutama ketika sedang sakit kepala. Paroksismal pada daerah distribusi nervus oksipitalis, kadang diikuti 78
berkurangnya sensasi atau disaesthesia pada area yang terkena, dapat unilateral ataupun bilateral. Pada umumnya didapatkan rasa nyeri tekan pada saraf yang bersangkutan, atau disebabkan iritasi atau lesi saraf di leher, trauma whiplash, kompresi saraf ketika meninggalkan vertebrae, tumor lokal. Lebih sering mengenai wanita dari pada pria. Kriteria Diagnostik A. Nyeri paroksismal, dengan atau tanpa rasa nyeri persisten diantara serangan paroksismal pada distribusi saraf oksipital mayor atau minor. B. Nyeri tekan pada saraf yang bersangkutan. C. Nyeri akan berkurang sementara dengan pemberian anestesi lokal blok terhadap saraf yang bersangkutan. Terapi : Pada dasarnya terapi yang dilakukan terdiri dari mengurangi inflamasi dan spasme otot, suntikan lokal, terapi fisik , massage dan pemanasan. Analgetik NSAIDs. Misalnya gol. Diklofenak. Fisioterapi, kompres panas lokal, traksi servikal. Biofeedback, relaksasi. Injeksi lidokain 0.5-2 cc blockade saraf oksipital. Gabapentin. Bedah dekompresi saraf C2 & C3, yang akan membaik dalam beberapa bulan, akan tetapi kebanyakan pasien akan mendapatkan nyeri kembali. 13.10. Nyeri kepala kompresi eksternal. Deskripsi : Nyeri kepala yang timbul dikarenakan stimulasi saraf kutaneus oleh aplikasi tekanan yang terus menerus. Misalnya ikat kepala, topi yang terlampau ketat. Kriteria Diagnostik A. Nyeri kepala yang mempunyai karakteristik seperti dibawah ini dan memenuhi kriteria C dan D. B. Aplikasi tekanan yang terus menerus terhadap dahi atau scalp. C. Nyeri kepala berkembang menyebar terutama pada sisi dimana terdapat tekanan. D. Nyeri kepala akan menyembuh jika tekanannya dihilangkan. 13.16. Tolosa Hunt Syndrome Deskripsi Adalah nyeri orbital episodik dan ditemukan paralysis dari satu atau lebih saraf kranial III, IV dan atau VI, terjadi ptosis, pengelihatan ganda, demam,vertigo, dan athralgia, exopthalmus. Sering membaik atau sembuh spontan tetapi cenderung relaps 3040% dan remisi, Penyebabnya tidak diketahui, biasanya sering dianggap berhubungan dengan peradangan daerah di belakang mata (fissura orbitalis superior), unilateral, terjadi pada usia sekitar 60 th. Kriteria Diagnostik A. Satu atau lebih episode nyeri orbital unilateral, menetap selama beberapa minggu bila tidak diobati. B. Paresis dari satu atau lebih saraf cranial ke III, IV dan atau VI dan atau tampak granuloma pada MRI atau biopsi. C. Onset paresis bersamaan denga nyeri atau dalam waktu 2 minngu. D. Nyeri dan peresis menghilang dalam waktu 72 jam, jika diobati secara adekuat dengan kortikosteroid. E. Penyebab lain telah dikeluarkan dengan pemeriksaan yang sesuai. Terapi : 79
Steroid : prednisone 60-120 mg / hr PO, dapat mengurangi nyeri dalam waktu 24-72 jam. Ophthalmoplegia biasanya menghilang dalam beberapa minggu-bulan. Relaps 30-40%. Pada kasus yang refrakter : azathioprine (Imuran), Methrotexate, terapi radiasi. 13.17. Migren Oftalmoplegik. Deskripsi Merupakan varian dari migren, serangan nyeri kepala berulang dengan karakteristik migren yang disertai paresis dari satu atau lebih saraf kranial ocular (pada umumnya saraf III) dan tidak ada lesi intrakranial selain perubahan MRI pada saraf yang terkena. Kriteria Diagnostik A. Minimal ada dua serangan nyeri kepala yang memenuhi kriteria B. B. Nyeri kepala menyerupai migren disertai atau diikuti dalam waktu 4 hari oleh paresis satu atau lebih saraf kranial III, IV dan atau VI. C. Lesi parasellar, fissure orbitalis dan fossa posterior dikeluarkan dengan pemeriksaan yang sesuai. Differensial diagnosis : aneurysma, arachnoiditis basilar dan tumor. MRI : bisa tampak abnormal enhancement dari saraf Okulomotor. MRI atau MRA harus dilakukan untuk mengeluarkan kemungkinan penyebab lainnya ( aneurisma, dll). Terapi : Pada serangan berulang, standar terapi profilaksis migren, termasuk : beta bloker atau calcium channel bloker.
BAB 5 PENGOBATAN NON FARMAKOLOGI PADA NYERI KEPALA Pengobatan non farmakologik pada umumnya Terapi non farmakologik dapat berupa: 1. Alternative Therapies, yang dipakai sebagai pengganti terapi medisinal konvensional. 2. Complementary Therapies, yang dipakai bersama dengan terapi medisinal konvensional. Terapi non farmakologik dapat dipakai sebagai terapi alternatif maupun terapi komplementer pada nyeri kepala. Beberapa modalitas terapi non farmakologik pernah diteliti manfaatnya diantara penderita di masyarakat. latihan relaksasi, latihan biofeedback termal, Latihan biofeedback EMG dan CBT terbukti secara signifikan ada manfaatnya pada nyeri kepala. Kadang kita perlu mengarahkan penderita ke terapi komplementer yang tidak berbahaya dan mungkin lebih berguna. Suatu saat memang kita sadari kemungkinan adanya efek plasebo dari terapi komplementer. Meskipun jelas sebenarnya tidak bermanfaat, tetapi bila memang tidak berbahaya dan biaya tidak mahal, kita tidak perlu melarangnya. 80
Penentuan untuk terapi non-farmakologik adalah sebagai berikut: - pilihan penderita - toleransi yang kurang baik terhadap terapi obat - kontra indikasi terhadap terapi obat - kurang berespon terhadap medikasisaja - kehamilan - overuse pengobatan yang akut - stress yang berat Pengobatan non farmakologik yang pernah diteliti pada uji klinik untuk nyeri kepala yaitu: a. Behavioral Treatment: latihan relaksasi, hipnoterapi, latihan biofeedback termal, terapi biofeedback EMG dan CBT (Cognitive/Behavioralmanagement Therapy) b. Terapi Fisik: akupunktur, TENS (Transcutaneous Electric Nerve Stimulation), occlusal adjustmentdan cervical manipulation. Dari yang pernah diteliti tersebut, yang terbukti secara bermakna efektif adalah: latihan relaksasi, latihan biofeedback termal, latihan biofeedback EMG dan CBT. Pilihan yang direkomendasi pada pengobatan pengobatan nyeri kepala, adalah yang telah menunjukkan Grade-A evidence, yaitu: - Terapi relaksasi - Therma/fwofeecfoacfcdikombinasi dengan terapi relaksasi - EMG biofeedback - CBT (Cognitive Behavioral Therapy) Grade-A evidence didefinisikan sebagai mempunyai bukti uji klinik yang multipel, secara random, relevansi langsung dengan rekomendasi, menunjukkan hasil yang konsisten. Sasaran dari terapi behavioral dan terapi fisik adalah: - menurunkan frekwensi dan beratnya serangan. - mengurangi disabilitas. - mengurangi ketergatungan pada obat yang toleransinya rendah. - meningkatkan kontrol pribadi terhadap nyeri kepala. - mengurangi distres atau gejala psikologis yang berhubungan dengan nyeri kepalanya Terapi relaksasi pada nyeri kepala. Pada suatu analisis yang melibatkan berbagai tehnik relaksasi (Pogressive Muscle Relaxation /PMR, autogenic training dan meditasi atau relaksasi pasif) menunjukkan bahwa dari 10 trial, ternyata latihan relaksasi memberikan perbaikan rata-rata 32% dalam beratnya nyeri kepala atau frekwensi nyeri kepala. Ternyata kelompok dengan terapi relaksasi menunjukkan perbaikan secara signifikan dalam hal nyeri, depresi, dan kecemasan dibanding grup kontrol. Biofeedback pada nyeri kepala. Biofeedback dipakai oleh kebanyakan klinik nyeri kepala, banyak penderita yang merasakan manfaat baik dengan modalitas ini. Esensi dari feedback, yang sering dikombinasi dengan modifikasi tingkah laku, adalah mengajarkan kepada penderita bagaimana mengatasi stres tanpa efek fisiologis yang merugikan. Kursus biofeedback yang banyak dilakukan adalah dengan 8-10 sesi masing-masing 30-45 menit. Beiajar untuk mengontrol fungsi fisiologis seseorang, misalnya temperatur, dapat dilakukan hanya dengan belajar relaksasi otot skelet. Relaksasi dari otot dapat dicapai dengan relaksasi progresif, visualisasi, dan tehnik pernafasan. Tapi yang paling penting adalah mempraktekkan tehnik ini setiap hari. Setiap latihan dapat hanya beberapa detik atau menit, tapi harus sering. Pada beberapa minggu pertama latihan mungkin diperlukan usaha keras, tetapi secara bertahap self monitoring den tehnik relaksasi akan 81
menjadi suatu kebiasaan di bawah sadar. Tampaknya tehnik ini memberikan kepada penderita tension yang lebih rendah di seluruli tubuh, sehingga nyeri kepala juga berkurang. Anak-anak banyak menunjukkan manfaat baik dengan biofeedback. Sering mereka dapat beiajar tidak hanya mencegah nyeri kepala dengan 4-5 sesi, tetapi dalam waktu yang sama mereka juga dapat menghentikan nyeri kepala pada saat mulai terasa. Biofeedback merupakan salah satu dari banyak tehnik relaksasi dan menajemen stres yang dapat bermanfaat bila dilakukan dengan baik. Lebih dari 3 dekade banyak riset menunjukkan adanya manfaat yang besar dari behavioral treatment, terutama relaksasi, biofeedback dan CBT pada bentuk migren tanpa komplikasi dan tension-type headache. Diduga, juga bermanfaat pada nyeri kepala yang disertai oleh medication overuse; chronic-daily highintensity headache; refractory headache; nyeri kepala klaster; tension-type headache kronik, nyeri kepala pasca trauma; dan nyeri kepala yang disertai dengan ko-morbiditas psikiatrik. Terapi Biofeedback termal (therma lbiofeedback training) pada nyeri kepala. Terapi biofeedback termal tersendiri tidak menunjukkan manfaat yang bermakna. Dari metaanalisis terhadap 8 dari 10 trial tersebut didapatkan bahwa thermal biofeedback plus relaksasi memberikan effect-size cukupan saja yaitu 0.40 tetapi masih bermakna. Beberapa penelitian membandingkan thermal biofeedback plus latihan relaksasi dibanding tehnik behavioral lain dengan atau tanpa medikasi. Pada salah satu trial dimana kelompok thermal biofeedback plus terapi relaksasi dibanding dengan kelompok thermal biofeedback plus relaksasi plus propanolol (60-180 mg/hari), ternyata kelompok kedua menunjukkan penurunan indeks nyeri kepala yang lebih banyak secara signifikan. EMG biofeedback therapy pada nyeri kepala. Pada analisis terhadap 5 penelitian, didapatkan rata-rata perbaikan indeks nyeri kepala sebanyak 40%. Meta-analisis dengan memakai data 3 dari 5 studi tersebut menunjukkan perbaikan klinis yang bermakna dari EMG biofeedback, dengan skor effect size cukup besar yaitu 0.77. CBT pada nyeri kepala. Dari 7 trial yang dievaluasi menunjukkan adanya manfaat dari cognitive-behavioral therapy dan memberikan rata-rata perbaikan nyeri kepala 49%. Sedangkan standardized meta-analysis dengan memakai data 5 dari 7 penelitian data menunjukkan perbaikan klinis yang bermakna dengan skor effect size cukup besar, yaitu 0.54. Akupunktur pada nyeri kepala. Akupunktur, suatu metode non farmakologik kuno, beberapa waktu terakhir menjadi lebih populer setelah dikeluarkannya pernyataan konsensus oleh National Institute of Health (NIH). Pernyataan tersebut mendukung manfaat akupunktur pada beberapa keadaan seperti nausea dan sakit gigi akut. Sedangkan manfaat akupunktur pada keadaan nyeri yang lain, termasuk nyeri kepala, mungkin berguna tetapi masih memerlukan penelitian lebih jauh. Beberapa penelitian pada binatang menunjukkan adanya 2 mekanisme kerja akupunktur analgesia. Pertama adalah endcrphine-mediatedyang naloxone-reversible, sedangkan yang kedua adalah serotonin-mediated dan non naloxone-reversible. Dua macam analgesia yang berbeda tersebut dapat dipicu dengan stimulasi listrik dengan berbagai variasi. Stimulasi dengan frekwensi rendah (1Hz-4 Hz) memicu analgesia yang termasuk naloxone-reversible sedangkan frekwensi tinggi (10 Hz-100 Hz) memicu analgesia non naloxone reversible. Penelitian double-blind untuk akupunktur adalah sangat sulit karena blinding untuk penusukan jarum adalah tidak mungkin, sementara penusukan jarum di luar titik akupunktur dapat memberikan efek pembebasan nyeri. 82
Kesimpulannya adalah terlepas dari kurangnya bukti yang cukup, akupunktur mempunyai manfaat klinis cukup baik untuk menolong penderita nyeri kepala Terapi nutrisi. Pendekatan dietetik untuk terapi migren telah dianjurkan secara luas, tetapi sebenarnva baru sedikit mempunyai bukti ilmiah, sehingga digolongkan sebagai complementary methods. Beberapa penderita melaporkan bahwa nyeri kepalanya membaik setelah menghindari produkgandum, gula atau susu dalam dietnya. Magnesium. Magnesium merupakan elemen vital dan memainkan peran penting pada patogenesis migren, 1gram MgSO4 yang diberikan secara iv pada 40 penderita migren, ternyata dapat memberikan kesembuhan pada 21 penderita. Juga didapatkan, bahwa 86% dari responden migren mempunyai kadar Mg ion yang rendah dalam serumnya, sedangkan pada non responden, hanya 16% mempunyai kadar yang rendah. Pemberian magnesium iv pada penderita nyeri kepala klaster (yang sebenarnya sulit diobati) ternyata berespon baik pada 40%. Juga didapati hubungan antara respon klinis dengan kadar magnesium di serum. Pemberian suplemen magnesium per oral dalam usaha profilaksis migren pernah dilakukan pada 3 penelitian buta ganda. Dua dari 3 penelitian menunjukkan hasil yang positif, sadang 1 penelitian negative. Hasil yang negatif tampaknya disebabkan absorbsi garam yang buruk, karena hampir setengah penderita menderita diare. Absorbsi dari berbagai garam magnesium belum pernah diteliti, sehingga sulit untuk merekomendasi. Magnesium oksida, magnesium diglisinat, dan magnesium klorida yang slow release tampaknya bekerja baik pada dosis 400 mg sampai 600 mg per hari. Namun pemakaian magnesium ini sebagai terapi utama yang terpisah dari daftar terapi komplementer masih memerlukan lagi banyak penelitian buta ganda lain. Riboflavin Riboflavin, atau vit B12, pernah dilaporkan dapat mengurangi nyeri kepala lebih baik dari plasebo. Efek yang maksimum dapat dicapai seteleh 3 bulan dengan asupan harian riboflavin 400 mg. Meskipun penelitian ini hanya melibatkan 55 penderita, tapi tampaknya efektif dan aman, sehingga dapat merupakan kandidat baik untuk penelitian yang lebih ekstensif. Herbal remedies. Feverfew adalah satu-satunya bahan herbal yang pernah dilakukan 4 penelituan buta ganda dengan rancangan yang baik. Sebagian besar penelitian tersebut menunjukkan bahwa feverfew yang diberikan setiap hari untuk pencegahan migren, cenderung lebih baik dari plasebo. Guarana, yang banyak ditemukan di Brasil, juga banyak dipakai untuk mengobati nyeri kepala. Efek analgetiknya kemunkinan karena kandungan kafein yang tinggi. Tetapi konsumsi kafein yang tinggi dengan rebound phenomenon merupakan salah satu penyebab nyeri kepala yang sering dan berulang. Guarana dan bahan makanan, minuman atau obat lain yang mengandung kafein harus dihindari pada penderita dengan nyeri kepala yang sering. Laporan yang anekdot menunjukkan bahwa pemberian jahe, gavalerian root, dapat menolong beberapa penderita dengan nyeri kepala, dan bahan tersebut ditoleransi dengan baik. Aromatherapy. Terapi aroma dahulu diragukan karena bau yang kuat pada umumnya dapat memicu timbulnya nyeri kepala. Tetapi beberapa penelitian buta ganda menunjukkan bahwa pada orang sehat pemakaian eksternal ekstrak pepermint dapat menaikkan ambang rangsang nyeri, relaksasi otot, dan juga efek relaksasi mental. Sedangkan eucalyptus mempunyai efek menenangkan dan 83
relaksasi dan memperbaiki performan kognitif tanpa efek analgesi. Penelitian lain dilakukan dengan minyak pepermint untuk nyeri kepala tension menunjukkan hasil yang positif. Homeopathy. Homeopati berdasarkan konsep yang masih belum terbukti, dengan menggunakan sejumlah kecil bahan (biasanya herbal), yang dalam jumlah bssar dapat memicu gejala yang diobati, karena cara ini sangat aman dan murah, penderita yang berminat dapat mencobanya. Latihan Fisik Latihan aerobik sebagai pengobatan nyeri kepala adalah tidak mungkin diteliti secara buta ganda. Tetapi hanya sedikit keraguan mengenai manfaatnya bagi kondisi yang dipengaruhi stress seperti pada nyeri kepala. Hal ini juga berlaku untuk modalitas terapi lain seperti pemakaian panas dan dingin, message dan beberapa cara lain. Sepanjang aman dan ada hasilnya, sebaiknya penderita tidak perlu dilarang.
-----is-----
84
