MIKOSIS SISTEMIK
Mikosis sistemik merupakan infeksi jamur yang pintu awal masuk ke tubuh biasanya pada lokasi yang dalam seperti paru-paru, saluran pencernaan, atau sinus paranasalis. Jamur ini dapat menyebar melalui aliran darah sehingga menimbulkan infeksi yang menyeluruh. Pada prinsipnya ada dua variasi utama dari mikosis sistemik : mikosis oportunistik dan mikosis respirasi endemik. Mikosis sistemik oportunistik yang paling banyak ditemukan pada manusia adalah kandidiasis sistemik atau profunda, aspergilosis, dan ygomikosis sistemik. Mikosis-mikosis ini menyerang pasien-pasien yang dilatarbelakangi oleh penyakit yang berat, seperti keadaan !"#$, neutrofeni oleh karena keganasan, transplantasi organ padat, atau pembedahan yang luas. $aat terapi kombinasi antiretrovirus digunakan, insiden mikosis sistemik pada pasien yang yang teri terinf nfek eksi si Human Immunodeficiency Virus Virus %&"'( %&"'( menuru menurun n secara secara signifi signifikan kan.. Pada Pada pasien-pasien neutrofeni, jamur-jamur lain terkadang juga dapat menyebabkan infeksi. Perbedaan kondisi yang melatarbelakanginya menjadi predisposisi terhadap mikosis yang berbeda juga, dan skemanya ditampilkan pada tabel )*+-. $ecara umum, sebagian besar infek infeksi si opor oportu tuni nist stik ik ini ini jaran jarang g melib melibatk atkan an kuli kulit, t, meski meskipu pun n infe infeks ksii dapa dapatt terja terjadi di pada pada lingkungan dan cuaca apapun. Manifestasi klinis dari mikosis oportunistik juga bervariasi karena tergantung pada lokasi masuknya organisme dan penyakit yang melatarbelakanginya.
Tabel 190-2 Predisposisi yang Mendasari dan Mikosis Sistemik Oportunistik Predisposisi Neutrofeni (apapun penyebabnya) defek fungsi netrol
Limfopeni CD4 (misalnya sindrom imunodesiensi yang didapat) Diabetes !elitus
Infeksi Aspergillosis, Aspergillosis, kandidiasis orofaring dan/ dan/at atau au sist istemik emik,, zygomycosis, zygomycosis, infe infeks ksii yang yang dis diseb ebab abka kan n oleh oleh mikr mikroo oorg rgan anis isme me yang jarang andidias andidiasis is orofaring, orofaring, cryptococcosis, dan miko mikosi sis s resp respira irasi si yang yang ende endemik mik seper seperti ti histoplasmosis, nocardiosis Zygomycosis
"perasi atup #antung
$er%ariasi, te terutama Candida albicans dan non-albicans candida sp.
"perasi &erut
andidiasis
)
Miko Mikosi siss resp respir iras asii ende endemi mik k anta antara ra lain lain histoplasmosis %tipe %tipe klasi klasik k dan dan afri afrika ka(, (, blastomycosis, coccidioidomycosis, paracoccidioidomycosis dan infeks infeksii yang yang diseba disebabka bkan n oleh Penicillium oleh Penicillium marneffei. marneffei . Manifestasi klinis dari infeksi-infeksi ini dipengaruhi oleh status imun imun yang yang melatarb melatarbela elakan kangin ginya ya dan banyak banyak didapa didapatka tkan n pada pada kondis kondisii imunod imunodefis efisien iensi, si, terutama !"#$. Meskipun demikian, mereka mempunyai pola klinis yang mirip pada semua infeksi. infeksi. "nfeksi-infeksi "nfeksi-infeksi ini juga dapat menyerang menyerang individu individu yang sehat. "nfeksi mempunyai mempunyai area endemik yang berbatas berbatas jelas yang ditentukan ditentukan oleh faktor-fakt faktor-faktor or yang mendukung mendukung daya hidup organisme penyebab di lingkungan, seperti cuaca. ute infeksi yang sering adalah melalui paru-paru %ambar )*+-/(.
Gambar 190-! 'ute infeksi dan penyebaran ke kulit oleh mikosis (respirasi) endemik CN * Central Ner%ous ystem
Pada prinsipnya, karena adanya kecenderungan dari kedua kelompok infeksi untuk terjadi pada pasien yang mempunyai predisposisi, perbedaan antara mikosis oportunistik dan sistemik menjadi kabur. &al ini terutama terjadi pada kasus cryptococcosis yang cryptococcosis yang mempunyai
gambaran klinis dan patologi dari dua tipe mikosis sistemik respirasi, akan tetapi saat ini terutama didapatkan pada pasien-pasien !"#$.
HISTOPAS!OSIS Jamur dari genus histoplasma yang dimorfik menyebabkan sejumlah infeksi yang berbeda pada binatang dan manusia. entangnya mulai dari equine farcy atau equine histoplasmosis, merupakan infeksi diseminata pada kuda yang disebabkan oleh Histoplasma farciminosum sampai dua bentuk infeksi pada manusia yang dikenal classic atau small-form histoplasmosis dan african histoplasmosis. "nfeksi ini disebabkan berturut-turut oleh dua varian dari H. capsulatum : H. capsulatum var. capsulatum dan H. capsulatum var. duboisii. 0eduanya dapat dibedakan karena pada fase ragi % yeast ( memiliki perbedaan dalam hal ukuran, tipe capsulatum menghasilkan sel-sel dengan diameter -1 2m dan tipe duboisii menghasilkan sel-sel dengan diameter )+-)1 2m. Perbedaan lain yang penting adalah epidemiologinya dan manifestasi klinisnya. 0eduanya juga menunjukkan perbedaan antigen minor yang terlihat pada serodiagnosis namun fase miselialnya sama. #ua tipe infeksi pada manuasia akan disebut sebagai histoplasmosis dan african histoplasmosis karena saat ini nomenklatur ini telah digunakan secara luas.
Small-"orm atau Classic Histoplasmosis atau Histoplasmosis Caps#lati Histoplasmosis terjadi dari infeksi oleh jamur dimorfik H. capsulatum var. capsulatum. $tatus seksual dari jamur ini, Ajellomyces capsulatus, juga telah diketahui. "nfeksi awal berupa infeksi paru-paru, yang pada sebagian besar individu bersifat asimtomatik dan dapat sembuh secara spontan, satu-satunya tanda bahwa telah terjadinya paparan adalah terbentuknya reaksi tes kulit intradermal yang positif terhadap ekstrak antigenik jamur, histoplasmin. Meskipun demikian, ada juga yang bersifat simtomatik, seperti penyakit histoplasmosis paru yang bersifat akut dan kronik, termasuk infeksi diseminata yang dapat menyebar ke kulit atau membran mukosa. "nokulasi langsung pada kulit dapat terjadi akibat kecelakaan laboratorium.
EPIDEMIOLOGI. Histoplasmosis dapat
terjadi pada banyak negara dari amerika sampai
afrika, india dan timur jauh. #i !merika serikat, mississipi dan lembah sungai ohio, merupakan wilayah histoplasmosis endemik dimana lebih dari /+3 populasinya mengalami infeksi yang asimtomatik. 4ingkat paparan yang terjadi di amerika selatan bagian utara dan beberapa pulau karibia dan daerah endemik lain mempunya paparan lebih rendah.
5
Histoplasmosis tidak ditemukan di eropa. H. capsulatum merupakan saprofit lingkungan yang dapat diisolasi dari tanah, tertama setelah terkontaminasi oleh ekskreta burung atau kelelawar. Penyakit ini biasanya didapat melalui inhalasi spora dan epidemik dari infeksi pernafasan dapat terjadi pada orang-orang yang terpapar terhadap lingkungan yang banyak mengandung spora, ketika menjelajahi gua atau membersihkan lokasi yang banyak terkontaminasi oleh hinggapnya burung-burung seperti ranting pohon dan bangunan tua yang telah rusak. Meskipun setiap orang bisa mendapat histoplasmosis lewat inhalasi, akan tetapi infeksi diseminata terjadi pada pasien-pasien dengan penyakit yang mengganggu imunitas seluler, seperti !"#$ atau limfoma.
TEMUAN KLINIS.
$pektrum histoplasmosis terdiri dari infeksi asimtomatik, infeksi
simtomatik jinak dan berbagai tipe diseminata yang progresif dengan penyebaran melalui aliran darah ke multipel organ. 6esi kulit dapat terjadi sebagai akibat pembentukan kompleks imun pada infeksi primer %eritema multiforme( atau dari penyebaran langsung setelah perluasan infeksi dari paru-paru7 infeksi dapat juga terjadi karena inokulasi pada kulit, meskipun jarang. 8entuk asimtomatik dari histoplasmosis, secara definisi, tanpa tanda atau gejala, namun telah terpapar, biasanya menunjukkan tes kulit histoplasmin yang positif. Persentase reaktsi tes kulit pada komunitas menandakan kemungkinan paparan, dan pada daerah endemik, persentasenya berkisar dari 1-*+3. 0adang-kadang, nodul paru asimtomatik yang diangkat saat eksplorasi pembedahan atau otopsi didapatkan mengandung histoplasma.
+istoplasmosis &aru kut Pada histoplasmosis paru akut, pasien sering terpapar dengan sejumlah besar spora misalnya saat memasuki gua atau setelah membersihkan sarang burung. Pasien mengalami batuk, nyeri dada, dan demam, sering disertai dengan nyeri sendi dan ruam-eritema toksik, eritema multiforme, atau eritema nodusum. 0ejadian ruam pada kulit tidak sering ditemukan, terjadi pada kurang dari )13 pasien, akan tetapi ruam dapat dipicu oleh terapi infeksi akut. Pada pemeriksaan x-ray dada, sering didapatkan mottlin yang luas, yang dapat menjadi kalsifikasi seiring dengan waktu.
+istoplasmosis &aru ronik &istoplasmosis paru kronik biasanya terjadi pada orang dewasa dan menunjukan kavitas dan konsolidasi paru yang menyerupai tuberkulosis. 0eterlibatan kulit tidak ditemukan. 9
+istoplasmosis Diseminata kut Pada pasien dengan histoplasmosis diseminata akut, terjadi penyebaran diseminata ke organorgan lain seperti hati dan limfe, sitem limforetikuler dan sumsum tulang. Pasien mengalami penurunan berat badan yang progresif dan demam. 8entuk ini adalah tipe yang paling sering terjadi pada pasien-pasien !"#$ yang tidak diobati, yang mana sering terdapat lesi kulit sebagai manifestasi dari infeksi diseminata %ambar )*+-*(. 4erdapat papul, nodul kecil atau lesi kecil menyerupai muluskum yang selanjutnya dapat berkembang menjadi ulkus yang dangkal. 6esi kulit ini lebih sering terjadi pada pasien positif &"' dibandingkan dengan histoplasmosis diseminata lainnya. Mikronoduler infiltrat paru yang luas juga dapat terjadi. Pasien mengalami penurunan berat badan yang progresif dan berat, demam, anemia dan hepatosplenomegali. Perbedaan antara histoplasmosis diseminata akut dan kronik bersifat artifisial karena kondisi ini hanya menunjukkan perbedaan kebiasaan yang ekstrem, dengan progresi yang terjadi lebih dari beberapa bulan pada bentuk yang akut, dan lebih dari beberapa tahun pada bentuk yang kronik. 8entuk intermediat dapat mengenai organ-organ lain seperti selaput otak dan jantung.
Gambar 190-9! +istoplasmosis, diseminata &apul-papul keratotik eritematosa yang multipel dan plak-plak ke.il yang menyerupai pola psoriasis gutata terlihat pada dada dan lengan seorang laki-laki dengan penyakit +0 yang lanjut
+istoplasmosis Diseminata ronik &istoplasmosis diseminata kronik dapat terlihat berbulan-bulan atau bertahun-tahun setelah pasien meninggalkan area endemik. ambaran klinis yang paling sering didapatkan adalah ulkus oral atau faring dan insufisiensi adrenal %penyakit addison( karena infiltrasi adrenal. 1
lkus-ulkus pada mulut biasanya lebar, ireguler, dan persisten dan dapat menyerang lidah begitu juga dengan mukosa pipi. Pasien dapat terlihat sehat, namun penting untuk ditelusuri adanya infeksi di tempat lain %misalnya dengan !" #can abdomen(. "nfeksi adrenal harus dapat disingkirkan.
+istoplasmosis ulit &rimer &istoplasmosis kulit primer jarang ditemukan dan terjadi setelah inokulasi dari organisme ke kulit, misalnya setelah kecelakaan laboratorium atau
infeksi didapat dari ruangan
postmortem. 6esi primer berupa nodul atau ulkus yang berindurasi, dan sering didapatkan limfadenopati lokal.
DIAGNOSIS BANDING. ;rganisme
ini mempunyai ukuran yang sama dengan sejumlah
organisme lain yang menyebabkan mikosis profunda seperti P. $arnaffei dan bentuk kecil dari %lastomyces dan !ryptococcus %lihat pemeriksaan laboratorium(. ;rganisme ini juga mempunyai ukuran yang sama dengan &eishmania sp., dan pada daerah tropis, penyakit kalaaar merupakan diagnosis banding yang penting. 4emuan ini menegaskan pentingnya melakukan pemeriksaan laboratorium yang sesuai untuk mengkonfirmasi diagnosis.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM.
#iagnosis histoplasmosis ditegakkan dengan
mengidentifikasi sel menyerupai ragi intraseluler yang kecil dari histoplasma di sputum, darah perifer, sumsum tulang dan spesimen biopsi. Histoplasma harus dibedakan dari P. $arneffei karena kedua organisme mempunyai ukuran yang sama, meskipun P. $arneffei memperlihatkan bentukan septa yang karakteristik. "dentitas dari organisme harus dikonfirmasi dengan kultur, ia tumbuh sebagai sebuah mold pada temperatur ruangan. 0oloni yang putih, seperti kapas terbentuk pada temperatur ruangan di agar glukosa sabouraud untuk menghasilkan tipe spora, yang lebih lebar %/-)12m(, bulat, makrokonidia tuberkulatum tipikal7 mikrokonidia yang lebih kecil yang menular. 0onfirmasi identitas harus menyertakan didapatkannya produksi diffusin exoantien dengan immunodifusion assay %tes eksoantigen(. 0ultur pada fase miselial dari H. capsulatum sangat infectious, dan laboratorium yang menerima spesimen itu harus diperingatkan tentang diagnosis yang dicurigai. 4es kulit intradermal histoplasmin merupakan alat epidemiologik, namun tidak membantu dalam mendiagnosis. Pada pasien histoplasmosis diseminata, tes tersebut sering negatif. $ebaliknya pemeriksaan serologi sering berguna untuk diagnosis. !danya peningkatan titer fiksasi komplemen mengindikasikan penyebaran. #eteksi presipitin melalui <
imunodifusi juga berguna karena adanya antibodi spesifik terhadap antigen & dan M berkorelasi dengan infeksi aktif atau infeksi yang baru terjadi. Perkembangan baru, terutama yang berguna pada pasien !"#$, adalah ditemukannya pemeriksaan tes serologik untuk mendeteksi antigen histoplasma pada sirkulasi. Pada potongan histopatologik, H. capsulatum merupakan parasit intrasel sering terlihat dalam makrofag. $el tersebut lebih kecil %diameter -92m( dan berbentuk oval dengan buds=pucuk kecil %ambar )*+-)+(. 8entuk miselial jarang terlihat pada jaringan.
+istoplasmosis, diseminata pesimen biopsi lesi Gambar-190-10! memperlihatkan makrofag-makrofag dermisyang penuh sesak dengan lusinan bentuk ragi yang tipis dari histoplasma .apsulatum (panah)
A"rican Histoplasmosis (arge-$orm Histoplasmosis atau Histoplasmosis %#boisii& African histoplasmosis merupakan infeksi yang sporadik dan jarang pada pasien-pasien !"#$. "nfeksi ini ditemukan mulai dari daerah selatan sahara dan sebelah utara $ungai >ambei di afrika. "nfeksi yang terdapat di luar afrika berasal dari afrika. 6okasi yang paling sering terkena secara klinis adalah kulit dan tulang, meskipun limfonodi dan organ lain, termasuk paru-paru, dapat terkena. 6esi kulit bervariasi mulai dari bentuk papul kecil yang menyerupai moluskum kontagiosum sampai abses dingin, sinus yang mengeluarkan cairan, atau ulkus. Masih belum jelas diketahui apakah terdapat bentuk asimtomatis dari african histoplasmosis seperti yang didapatkan pada classic histoplasmosis. #iagnosis dikonfirmasi dengan kultur dan mikroskopis %mikroskopi langsung atau histopatologi(. ;rganisme H. capsulatum var. duboisii berbeda dengan bentuk capsulatum yang ukurannya lebih kecil. ;rganisme ini biasanya mempunyai diameter )+-)12m, sekilas seperti buah pir, dan berkelompok dalam sel iant . $erologi histoplasma, menggunakan tes konvensional, sering memberi hasil negatif pada african histoplasmosis. ?
PENGOBATAN. Pilihan
pengobatan untuk histoplasmosis tergantung dari tingkat beratnya
penyakit. Pada pasien dengan beberapa bentuk diseminata atau bentuk terlokalisir, itrakonaol oral %++-9++ mg perhari( sangat efektif. ;bat ini juga digunakan untuk pengobatan supresi jangka panjang pasien !"#$ setelah pengobatan primer baik dengan itrakonaol atau amfoterisisn 8. !pabila didapatkan hitung @#9 tidak menurun pada pasien yang sedang dalam pengobatan Hihly Active Anti-'etroviral "herapy %&!!4(, maka pengobatan supresif dapat dihentikan. Pada penyakit !"#$, beberapa pasien mendapatkan pengobatan untuk histoplasmosis, sebuah immune reconstitution syndrome dilaporkan setelah memulai terapi &!!4 dengan gejala obstruksi intestinal, uveitis dan arthralgia. Pemberian amfoterisin 8 intravena %sampai dengan ) mg=kg perhari( diberikan pada pasien yang mengalami infeksi yang menyebar luas dan berat dan merupakan terapi alternatif yang utama. 0etokonaol dan itrakonaol juga efektif pada banyak kasus. Pada african histoplasmosis, itrakonaol juga merupakan terapi pilihan, tetapi sekali lagi, pada kasus yang berat, amfoterisin 8 merupakan pilihan.
Blastomycosis "North American Blastomycosis, Gilchrist Disease# %lastomycosis adalah mikosis kronik yang disebabkan oleh patogen dimorfik %lastomyces dermatitidis. 4empat utamanya pada paru-paru tetapi bentuk infeksi yang diseminata dapat mengenai kulit, tulang, @A$ dan tempat-tempat lain.
EPIDEMIOLOGI
%lastomycosis ditemukan di !merika tara dan 0anada. $ebagian besar kasus diperkirakan berasal dari egio (reat &a)es dan !merika $erikat bagian selatan. %lastomycosis juga terjadi secara sporadik di !frika, dengan jumlah kasus yang paling besar berasal dari >imbabwe, dan kasus ini juga telah dilaporkan dari 4imur 4engah dan "ndia. #iperkirakan bahwa habitat alami %lastomyces berhubungan dengan serbuk-serbuk kayu dan berada dekat dengan sungai atau danau atau pada daerah-daerah yang mengalami banjir secara periodik. Balaupun demikian, sulit untuk mengisolasi bentuk %lastomyces dari lingkungan alami. %lastomycosis juga dapat mengenai binatang-binatang peliharaan seperti anjing.
/
MANIFESTASI KLINIS
$eperti histoplasmosis, terdapat juga bentuk infeksi subklinis7 prevalensinya tidak dapat diterangkan secara mendetail disebabkan oleh karena kelangkaan antigen %lastomyces untuk tes kulit % s)in test ( dan perluasan reaksi silang antigen dengan jamur seperti Histoplasma. %lastomycosis kulit primer umumnya sangat jarang dan menyertai trauma pada kulit dan diikuti oleh masuknya jamur, sebagai contoh, pada pekerja laboratorium atau ahli patologi. $etelah inokulasi, dalam )- minggu terlihat daerah eritema, dengan indurasi dan ulkus yang disertai limfangitis dan limfadenopati. $ecara klinis blastomycosis paru sangat mirip dengan tuberkulosis paru. 8isa tanpa gejala atau ada demam yang ringan, nyeri dada, batuk dan hemoptisis namun tidak seperti histoplasmosis, blastomycosis sering terjadi bersamaan dengan penyakit diseminata. 6esi-lesi kulit merupakan gambaran yang sering didapatkan pada blastomycosis diseminata. 6esi kulit sering simetris dan biasanya mengenai wajah dan ekstremitas. 6esi awalnya adalah papul atau nodus yang dapat mengalami ulserasi dan mengeluarkan nanah. $ejalan dengan waktu, lesi ini meluas membentuk lesi hiperkeratotik, sering dengan ulserasi dan=atau parut di bagian tengah. %ambar )*+-)) dan )*+-)(.
Gambar 190-11! $lastomy.osis &lak yang $lastomy.osis mengalami peradangan dengan ulserasi pipi menyerupai piderma gangrenosum
Gambar 190-12! &lak %erukosa kronik pada
6esi pada mulut jarang terlihat. 6esi kulit multipel sering ditemukan pada infeksi diseminata. Pasien-pasien lain dapat menunjukkan nodul dan abses, pada beberapa pasien muncul lesi yang memiliki morfologi berbeda-beda. %lastomycosis yang melibatkan kulit dan tulang *
frekuensinya lebih tinggi pada pasien-pasien di !frika. Meskipun blastomycosis dapat mengenai setiap organ, tempat-tempat lain yang sering diserang meliputi tulang, epididimis dan kelenjar adrenal. Jarang terjadi penyebaran secara cepat dengan melibatkan multipel organ dan %. dermatitidis dapat mengakibatkan Adult 'espiratory *istress #yndrome %!#$(. 6esi-lesi kulit pada penyakit diseminata yang menyebar luas biasanya berupa papul, abses dan ulkus kecil. %lastomycosis yang menyebar luas terjadi pada pasien !"#$, tetapi ini sangat jarang.
DIAGNOSIS BANDING
ranuloma kulit kronik harus dibedakan dengan bentuk yang disebabkan oleh tuberkulosis, mikosis profunda lain, kanker kulit non melanoma, pioderma gangrenosum dan reaksi-reaksi obat yang disebabkan bromida dan iodida.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Jamur dapat ditemukan dengan pemeriksaan 0;& dari pus, kerokan kulit atau sputum, berupa sel yang berbentuk seperti bola % spherical ( refraktil dan berdinding tebal dengan broad-based buds %ambar )*+-)5(.
Gambar 190-1$! &reparat langsung ("+) dari $lastomy.es (tanda panah)
Pada kultur, jamur tumbuh seperti jamur miselial dalam suhu ruangan, menghasilkan konidia yang kecil, bulat, seperti buah pear. Pada temperatur lebih tinggi C5?+@ %*/,<+D(E dan enriched media menghasilkan bentuk ragi % yeast ( dengan kuncup %buds+ yang khas. Pada potongan jaringan organisme yang tipikal dengan buds yang lebar dapat ditemukan, walaupun perlu melihat beberapa lapangan pandang untuk menemukan sel-sel yang khas.
)+
$el-sel ini sering ditemukan pada sel raksasa % iants cell ( atau dikelilingi banyak neutrofil %ambar )*+-)9(.
Gambar 190-1%! $lastomy.osis pesimen biopsi dari lesi menunjukkan bentukan b#dding yeast (pe1arnaan dengan 'omori !ethenamine Sil(er ) !danya antibodi terhadap %.dermatitidis sering ditemukan dalam serum pasien-pasien yang terinfeksi dan garis precipitin yang karakteristik, pita F, sering ditemukan dalam proporsi yang tinggi pada kasus yang telah terbukti7 bisa juga dilakukan pemeriksaan enim-lin)ed immunosorbent assay untuk blastomycosis. $alah satu masalah pada serodiagnosis blastomycosis adalah tingginya jumlah reaksi positif palsu pada orang-orang yang tidak terinfeksi dan reaksi silang dengan jamur lain.
PENGOBATAN.
Pengobatannya sama dengan yang digunakan pada histoplasmosis, itrakonaol %++-9++ mg perhari( digunakan pada infeksi yang kurang berat atau pada penyebaran lokal. Pengobatan biasanya diberikan paling sedikit < bulan. Pengamatan diperlukan karena penyakit ini dapat kambuh kembali, khususnya pada tempat-tempat infeksi bagian dalam atau pada pasien dengan imunosupresi. !mfoterisin 8 %sampai dengan )mg=kg perhari( umumnya digunakan untuk pengobatan blastomycosis diseminata dengan penyebaran yang luas.
Coccidioidomycosis
"Coccidioidal
Granuloma,
Valley
fever, San Joaquin Valley Fever, Desert Rheumatism# !occidioidomycosis adalah infeksi yang disebabkan oleh jamur !occidioides immitis. Jamur ini menunjukkan bentuk dimorfik yang tidak biasa, dengan bentuk mold pada suhu ruangan dan terbentuknya struktur mengandung spora yang lebar, spherules, pada jaringan yang ))
terinfeksi. $eperti mikosis endemik lainnya, ada bentuk asimtomatik, infeksi paru akut dan kronik serta bentuk yang diseminata. Penyakit dapat mengenai individu yang sehat atau pasien yang memiliki predisposisi, termasuk pasien !"#$.
EPIDEMIOLOGI
!. immitis endemik di beberapa daerah semi gurun pasir di !merika $erikat bagian $elatan %seperti: @alifornia, ariona, Aew MeGico dan 4eGas( dan di beberapa daerah di Meksiko dan !merika tengah dan selatan. @uaca pada daerah endemik ditandai dengan temperatur yang tinggi pada musim panas dan curah hujan tahunan yang rendah yang ditunjukkan dengan vegetasi yang khas dari kaktus dan masquet bushes. 4es kulit dengan coccidioidin memperlihatkan bahwa insiden paparan pada area endemik dapat setinggi *13. Jamur ditemukan di tanah dan dapat menyerang binatang lain serta manusia. Paparan dapat didapatkan dari kunjungan singkat ke daerah endemik, dan cuaca setempat dapat menentukan tingkat paparan. Misalnya badai debu menyebabkan infeksi pada banyak individu. Jalur infeksi yang biasa melalu pernafasan, implantasi langsung pada kulit dapat terjadi walaupun jarang.
MANIFESTASI KLINIS
$eperti mikosis sistemik yang lain, ada bentuk asimtomatik atau subklinis yang sering pada area endemik, yang ditentukan oleh persentase reaktor tes kulit terhadap coccidioidin pada populasi yang sehat. 8entuk infeksi paru primer merupakan tipe klinis yang paling sering, dengan adanya infeksi dada dengan demam, batuk dan nyeri dada. 0omplikasi seperti efusi pleura dapat terjadi. Fritema multiforme atau eritema nodusum, sering disertai dengan artralgia atau uveitis anterior, terjadi minggu ke 5 sampai minggu ke ? pada sekitar )+-)13 pasien dan lebih sering terjadi pada perempuan. 0adang-kadang saat permulaan, ruam eritema dan makula yang menyeluruh dapat terjadi pada beberapa pasien. 8entuk infeksi paru kronik ditandai dengan batuk kronik dan mirip tuberkulosis. 6esi kulit biasanya tidak terjadi pada fase ini. Pada infeksi kulit primer yang jarang, setelah
inokulasi, terdapat nodul dengan
indurasi yang terbentuk )-5 minggu setelah trauma lokal. &al ini diikuti dengan limfadenopati regional. !occidioidomycosis yang diseminata terjadi pada kurang dari +,13 individu yang terinfeksi. &al ini paling sering terlihat pada pasien dengan latar belakang etnik tertentu %warga kulit hitam amerika, Dilipina atau Meksiko(, pada wanita hamil dan pasien dengan immunosupresi, termasuk !"#$. Pada penyakit yang diseminata, lesi berkembang )
dikulit, jaringan subkutan, tulang-tulang, sendi-sendi dan semua organ. 6esi-lesi kulit %ambar )*+-)1( berupa papul, nodul, abses, granuloma, ulkus atau sinus yang mengeluarkan cairan dimana ada penyakit tulang dan sendi yang mendasarinya.
Gambar 190-1&! Coccidioidomycosis, disseminata Dua &apul/nodul yang intak dan mengalami ulserasi terlihat pada pipi dan hidung pasien dengan meningitis .o..idioidomy.osis
8eberapa lesi tampak sebagai plak yang datar dengan atropi pada bagian sentral. Meningitis adalah sebuah komplikasi dari penyebaran infeksi dan biasanya tidak dihubungkan dengan tanda-tanda infeksi dari tempat lain. Pada pasien !"#$, pneumonia persisten, lesi kulit dan penyebaran yang luas sering terjadi.
DIAGNOSIS BANDING
#okter didaerah endemik harus menyadari adanya hubungan antar eritema nodosum dan coccidioidomycosis. Juga sering terjadi pada pengunjung daerah endemik setelah tinggal beberapa waktu.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
4emuan laboratorium yang karakteristik adalah dengan didapatkannya !.immitis yang dapat membentuk spherule yang berisi spora. #pherules yang berisi spora ini ukurannya besar %sampai dengan 1+2m( dan dapat dilihat di 0;& sputum, cairan serebrospinal %@$( atau nanah. Pada kultur, koloni !.imitis adalah miselial, tumbuh cepat, putih dan seperti katun. Pada pemeriksaan dengan mikroskop, tampak seperti rantai arthospora pada miselium yang
)5
lebih tua. !.immitis pada fase mold adalah sangat menular dan pembiakannya harus ditangani dengan hati-hati. 4es serologik berguna dalam mendiagnosis dan menentukan prognosis dari coccidioidomycosis. Presipitin terbentuk pada kira-kira *+3 dari individu yang terinfeksi dalam -< minggu, tetapi hidup sebentar7 complement-fixin antibodies, khas pada infeksi yang lebih berat dan infeksi aktif, meningkat sampai batas maksimum setelah < bulan. 4es kulit dengan coccidioidin nilainya rendah untuk mendiagnosis infeksi. #pherulin adalah antigen yang dihasilkan spherule !.immitis dan mungkin lebih baik daripada coccidioidin dalam mendeteksi sensitisasi. Balaupun demikian, pada infeksi yang berat, anergi kutaneus terhadap keduanya sering terjadi. #pherule-spherule berisi endospora yang besar dapat dilihat di potongan jaringan, meskipun ada variasi yang sedikit pada stadium intermediat yang kurang dapat dibedakan saat pembentukan spherule. $ebelum bentuk endospora, sitoplasma dari spherule yang imatur adalah basofilik dan selanjutnya pecah menjadi spora. Miselium jarang terlihat pada pemeriksaan histopatologi.
PENGOBATAN
4idak ada terapi spesifik, istirahat adalah diperlukan pada infeksi paru primer, dan adanya sedikit fakta bahwa gejala-gejalanya membaik atau lebih singkat dengan pemberian obat golongan aol oral, meskipun prakteknya digunakan secara luas. ntuk penyakit yang meluas, pengobatannya masih belum memuaskan, tetapi amfoterisin 8 %)mg=kg perhari(, itrakonaol %++-9++mg perhari( semua dapat diberikan. Pengalaman dengan antifungal agen yang lebih baru seperti variconaol dan posaconaol masih terbatas. Penting untuk mengikuti perkembangan pasien dengan hati-hati, cenderung sering kambuh. Meningitis, arthritis dan infeksi meluas progresif yang mempengaruhi organ multipel terutama sukar disembuhkan. mumnya, coccidioidomycosis pada jaringan lunak %kulit dan sendi( mempunyai prognosa yang lebih baik dan angka kematiannya rendah.
arococcidioidomycosis "South American Blastomycosis, aracoccidioidal Granuloma#
)9
Paracoccidiodes brasiliensis adalah jamur dimorfik yang menyebabkan infeksi penafasan dengan kecenderungan menyebar ke membran mukosa dan kelenjar limfe. #itemukan di !merika $elatan dan 4engah.
EPIDEMIOLOGI
Paracocidioidomycosis telah dilaporkan sebagian besar dari negara-negara !merika 6atin, tetapi infeksi ditemukan paling sering di daerah-daerah di 8rail, @olombia dan !rgentina. "nfeksi tidak terjadi di !merika $erikat, meskipun telah dilaporkan terjadi di Meksiko. 4ingkat paparan dapat dinilai dengan reaksi tes kulit dan kejadiannya sama antara laki-laki dan perempuan, meskipun kejadian reaksi positif pada daerah endemik jarang melebihi 137 bekerja dengan derivat tes kulit dari antigen glikoprotein 95 yang telah dimurnikan secara umum menunjukkan bahwa tingkat paparan lebih tinggi daripada yang sebelumnya diketahui. "nfeksi aktif terutama terlihat pada laki-laki.
Mekanismenya diperkirakan berhubungan
dengan adanya reseptor estrogen sitoplasmik pada jamur dan invitro, estradiol menekan perubahan pada miselium menjadi ragi % yeast (. 4empat ekologi yang sesuai untuk organisme ini tidak diketahui, tetapi kondisi lebih sering didaerah pedesaan7 paparan dihubungkan dengan kedekatan pada air atau daerah dengan kelembaban udara tinggi.
MANIFESTASI KLINIS
!da beberapa perbedaan pola klinis dari infeksi coccidioidomycosis yang tergantung pada lokasi predominan yang terlihat pada klinis. &al ini termasuk paru-paru %bentuk pulmoner(, membran mukosa %bentuk mukokutaneus( dan kelenjar limpa %bentuk limfatik(. 8anyak pasien mempunyai infeksi campuran dengan keterlibatan sekelompok organ yang berbeda. Jarang terdapat pasien dengan bentuk infeksi paru akut, meskipun jarang ditemukan dan dilaporkan menurun selama terjadi infeksi yang menyebar. 6ebih sering, infeksi cenderung menjadi kronik dan progresif secara lambat dengan penurunan berat badan serta batuk kronik. Pada x-ray dada, lesi dapat tampak bilateral dan nodular, dan sering tampak fibrosis yang meluas. 6okasi lain yang dapat ikut terlibat adalah daerah mukokutaneus. 6esi oral atau circumoral sering terdapat pada bentuk paracocidioidomycosis mukokutaneus7 lesi juga dapat mengenai hidung, konjungtiva atau disekitar anus. 6esi-lesi ini dapat berupa granuloma kecil atau ulkus. Penyembuhannya dengan parut yang menyebabkan kecacatan yang berat. 0elenjar limfe leher kadang-kadang membesar, nyeri dan terikat dengan kulit dibawahnya7 jarang supuratif. 6okasi sistemik lain yang terlibat antara lain limfa, usus kecil, )1
paru dan hati. Paracocidioidomycosis jarang pada pasien !"#$ meskipun terdapat variasi yang sangat luas diamana bentuk progresif yang lebih cepat dari infeksi diseminata terjadi pada orang dewasa muda dan anak-anak lebih tua tanpa predisposisi yang diketahui.
DIAGNOSIS BANDING
#iagnosis bandingnya antara lain tuberkulosis, leishmaniasis dan mikosis profunda yang lain.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
$putum, eksudat dan kerokan dapat diperiksa dengan menggunakan 0;&. Pemeriksaan ini memperlihatkan sejumlah yeast yang bulat dengan gambaran khas multiple buddin dimana sel induk dikelilingi oleh sejumlah besar bud s %kuncup( yang lebih kecil. ;rganisme ini dimorfik dan menghasilkan fase pertumbuhan miselial yang tampak seperti kapas pada pembiakan primer dalam suhu kamar. 0arakteristik dari fase yeast yang dapat diinduksi pada media yang diperkaya seperti agar %rain-Heart Infusion %HI+ pada suhu 5? +@ %*/,<+D(. 4es serologi sangat membantu dalam menegakkan diagnosis, tes yang utama adalah immunodiffusion assay dan tes fiksasi komplemen. 8aru-baru ini pada immunoblottin , telah ditemukan antibodi terhadap antigen 95-k#a yang spesifik untuk infeksi ini. !da juga tes deteksi antigen untuk memonitoring pasien dengan penyakit yang diseminata. $ecara histopatologi ada respon granulomatosa campuran dengan fibrosis. ;rganisme ini dapat dilihat dengan pewarnaan jamur khusus seperti methenamine silver %(rocott modification(. Pada jaringan, pola buddin yang khas dapat dilihat, walaupun mungkin perlu memeriksa beberapa lapangan pandang untuk menemukan struktur yang khas %ambar )*+-)<(. Pada infeksi yang luas, massa dari bentuk yeast yang kecil mungkin dikelirukan dengan histoplasma.
)<
Gambar 190-1' $iopsi dari lesi mukosa oral memperlihatkan b#dding Paracoccidioides brasiliensis yang multipel
PENGOBATAN
Pilihan terapi pada sebagian besar kasus adalah itrakonasol yang dapat memberikan remisi dalam 5-< bulan. 0etokonaol adalah alternatif lain. 0ekambuhan dapat terjadi, dan jika memungkinkan pasien harus diperiksa ulang secara periodik setelah terapi primer. Pada infeksi yang sangat luas dan pasien yang sakit berat, seperti infeksi tipe diseminata yang progresif, amfoterisin 8 intravena dapat diperlukan. Penyakit paru yang berat atau fibrosis intraoral mungkin masih tetap ada setelah pengobatan.
Infeksi
yang
disebabkan
ole(
enicillium
marne!ei
"enicilliosis, enicilliosis #arne!ei$ "nfeksi P.marneffei baru-baru ini ditemukan di !sia 4enggara. P.marneffei adalah anggota dari genus Penicillium. "nfeksi ini menunjukkan suatu pola dimorfik yang tidak biasa yang membentuk sel menyerupai yeast yang bereproduksi dengan pembentukan septa, membagi sel menjadi dua bagian. Jamur ini dihirup melalui paru-paru dan tidak diketahui apakah ada bentuk infeksi kulit primer.
EPIDEMIOLOGI
!sal alami dari P.marneffei tidak diketahui. "nfeksi terbatas di !sia 4enggara, khususnya 4hailand, @ina $elatan dan 'ietnam. 8agaimanapun juga, terdapat laporan di negara-negara !sia lain termasuk "ndia 4imur 6aut dan kasus-kasus yang dibawa dari daerah-daerah ini juga terjadi di eropa dan amerika serikat. "nfeksi alami diketahui terjadi pada tikus-tikus bambu dari genus cannomys, yang merupakan binatang pengerat yang mampu membuat terowongan yang lebar. "nfeksi dapat terjadi pada individu sehat yang mempunyai kelainan imun dan paling sering terjadi setelah musim hujan. Pasien dengan !"#$ tampaknya rentan terhadap infeksi ini.
MANIFESTASI KLINIS
4idak ada cara untuk menunjukkan bahwa terdapat bentuk subklinis dari infeksi penicillium, meskipun hal ini mungkin ada. Pasien biasanya mempunyai penyakit paru lokal atau )?
diseminata, tanda-tandanya pada dada adalah sama dengan pada penyakit paru kronik. 6ebih dari 1+ 3 pasien !"#$ dengan infeksi ini mempunyai lesi kulit yang multipel, dimana pappul-papul yang mengalami umbilikasi dapat melebar dan ulserasi. 6esi-lesi tersebut biasanya tersebar secara luas pada wajah dan badan. ;rgan-organ lain meliputi hati, saluran pencernaan, limfa dan sumsum tulang dapat terkena.
DIAGNOSIS BANDING
#iagnosis banding yang utama adalah dengan mikosis diseminata lain seperti hystoplasmosis dan cryptococcosis, yang juga dapat ditemukan pada daerah endemik pada pasien !"#$. 8iopsi, bila perlu kultur dapat membedakan penyebabnya yang berbeda-beda.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
P.marneffei memiliki bentuk karakteristik sel menyerupai yeast % yeast-li)e cells( yang dibagi oleh sebuah septum pada jaringan dan paling bagus dilihat dengan sediaan histopatologik µ
yang diwarnai dengan methenamine silver . $el-sel ini ukurannya kecil %-9
m( dan sulit
dilihat pada sediaan darah atau kulit atau sumsum tulang, tapi dapat jelas terlihat dengan pewarnaan seperti 6eishmanin. Pada kultur, P.marneffei adalah mold %jamur( berwarna hijau atau keabu-abuan yang menghasilkan konidiospora penicillium yang khas dan pigmen merah yang difusibel. $ampai saat ini belum ada pemeriksaan serologis komersil yang tersedia, walaupun sistem deteksi antigen dan Polymerase !hain 'eaction telah digunakan dalam mendiagnosis.
PENGOBATAN
Pada kasus-kasus yang berat, diperlukan amfoterisin 8. Pada banyak kasus terdapat respon baik dengan itrakonaol %++-9++ mg perhari(. Pada pasien !"#$ hal ini diteruskan setelah terapi inisial untuk mencegah kekambuhan.
Cry%tococcosis "&orulosis, 'uro%ean Blastomycosis# !ryptococcosis adalah infeksi yang disebabkan oleh ragi cryptococcus neoformans yang berkapsul. Meskipun jalan utamanya melalui inhalasi ke dalam paru-paru, penyakit ini biasanya menunjukkan tanda-tanda penyebaran ekstra paru seperti meningitis. 6esi-lesi kulit
)/
dapat terjadi sebagai akibat perluasan atau jarang melalui inokulasi. Penyakit ini dihubungkan dengan infeksi &"'.
EPIDEMIOLOGI
!ryptococcosis penyebarannya meliputi seluruh dunia, meskipun tingkat paparannya kemungkinan sangat berbeda antar satu negara dengan negara yang lain. !. neoformans mempunyai tiga varian yaitu %)( !. neoformans var. eoforman, %( !. neoformans var. (rubii, dan %5( !. neoformans var. attii. 'arian berhubungan dengan tiga kelompok serotipe yaitu : %)( #, %( !, dan %5( 8 atau @. 'arian neoformans dan rubii dapat diisolasi dari ekskreta burung merpati dan lebih sering didapatkan pada penderita !"#$, varian attii ditemukan pada debris dari pohon eucalyptus tertentu di daerah tropis dan @alifornia, tetapi jarang diisolasi dari pasien !"#$. #ua macam bentuk seksual yaitu /ilobasilidiella neoformans dan /. bacillispora sesuai dengan varian neoforman0rabiis dan attii berturut-turut. Pasien dengan keadaan immunodefiensi tertentu karena !"#$, limfoma maligna, sarkoidosis, penyakit kolagen dan karsinoma dan pasien yang mendapat terapi glukokortikoid sistemik umumnya rentan. "nsiden cryptococcosis pada pasien !"#$ bervariasi di berbagai negara dari 5-< 3 di !merika $erikat, 53 di "nggris dan lebih dari ) di !frika, misalnya >aire. 8entuk serotipe # lebih sering ditemukan pada lesilesi kulit yang terjadi pada )+ H )1 3 kasus dari cryptococcosis yang diseminata.
MANIFESTASI KLINIS
4erjadinya epidemik !"#$ telah mempengaruhi epidemiologi dan pada daerah-daerah seperti di daerah bagian utara. 4hailand, merupakan salah satu komplikasi sekunder utama dari infeksi &"'. 0emungkinan ada bentuk subklinis dari cryptococcosis karena individu yang tidak mengalami gejala klinis mempunyai tes kulit positif. 8agaimanapun juga manifestasi klinis yang lebih umum pada penyakit ini adalah meningoencephalitis. #itandai dengan tanda-tanda klasik : meningismus, perubahan penurunan kesadaran, perubahan mental, dan kelemahan syaraf. Pasien !"#$ tanda-tanda ini terlihat kurang jelas. "nfeksi saluran pernafasan dapat ditemukan sekitar )+3 dari yang mengalami meningitis. 4anda-tanda di dada termasuk tampak bayangan nodular, kavitas dan efusi pleura. Pada pasien !"#$ sering disertai demam dan nyeri kepala ringan dan beberapa tanda-tanda infeksi. 6esi-lesi kulit berkembang sekitar )+3 pada kasus-kasus, tapi jarang patognomonik. Papul atau pustul menyerupai akne berkembang menjadi plak berkrusta, kutil-kutil atau vegetasi, ulkus dan )*
nodul atau plak dengan infiltrasi yang keras adalah karakteristik telah terjadinya infeksi sistemik yang menyebar luas %ambar )*+-)?(.
Gambar 190-1)! Cryptococcosis, disseminated &apul dan nodul multipel, diskret, ber1arna seperti 1arna kulit menyerupai moluskum kontagiosum terlihat pada 1ajah pria dengan infeksi +0 lanjut
!old abscess, selulitis dan lesi-lesi nodular juga terjadi. #an sebaliknya orang sehat atau pasien dengan sarkoidosis, lesi-lesi mungkin soliter dan pada pasien-pasien tersebut lesi mungkin satu-satunya manifestasi dari infeksi. Pada cryptococcosis kulit primer dengan inokulasi langsung organisme di dalam kulit, lesi-lesi kulit biasanya nodul soliter yang pecah menjadi ulserasi. 6imfadenopati lokal juga dapat terjadi. "stilah !ryptococcosis kulit primer juga digunakan untuk menggambarkan lesi soliter dari cryptococcosis, tetapi pada banyak kasus serupa juga memperlihatkan penyebaran ke organ dalam yang lain. "ni penting untuk menelusuri semua pasien dengan lesi-lesi kulit mengetahui adanya penyebaran ke tempat lain.
DIAGNOSA BANDING
6esi-lesi kulit cryptococcal dapat menyerupai banyak kondisi lain, khususnya mikosis sistemik lain pada pasien !"#$. Jadi penting dilakukan biopsi dan kultur untuk lesi-lesi yang dicurigai pada pasien imunokompromis.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
+
@ryptococci mempunyai ukuran yang besar %1-)12m(, buddin cell dengan kapsul yang paling bagus dilihat dengan mikroskop langsung dengan pewarnaan India In) atau irosin %ambar )*+-)/(.
Gam(ar )*+)-. Cryptoccocis &reparat dari .airan serebrospinal dengan tinta ndia
;rganisme tidak sulit tumbuh pada kultur. 4erdapat berbagai gambaran biokimia yang khas seperti produksi urease dan kemampuan membentuk pigmen pada medium uiotia. 4es serologis adalah tes yang cepat dan spesifik. 4es yang utama adalah antien-detection assay yang menggunakan latex alutination atau enyme-lin)ed immunosorbent assay %F6"$!( yang mudah dan sangat cepat untuk memeriksa darah dan @$D. 4iter yang sangat tinggi ditemukan pada serum dan @$D pasien !"#$. Pada pasien bukan !"#$ dengan lesi kulit tunggal yang terlokalisasi sering antigennya negatif. Pada potongan jaringan, yeast pleomorfik yang besar menstimulasi baik reaksi granuloma maupun inflamasi yang sangat minimal. 0apsul pada sel-sel ini dapat diwarnai dengan menggunakan mucicarmine atau alcian blue.
PENGOBATAN
egimen obat yang paling sering digunakan pada pasien non !"#$ adalah amfoterisin 8 intravena di kombinasi dengan flucytosine. Pada pasien dengan lesi-lesi kulit tunggal dan tidak ada tanda-tanda infeksi lain, dapat dipakai obat alternatif seperti flukonaol atau itrakonaol. Pada pasien !"#$, terdapat angka kekambuhan sangat tinggi dan biasanya diberikan selama )+-)9 hari amfoterisin 8 dengan atau tanpa flusytosine diikuti dengan flukonaol jangka panjang. Balaupun demikian, memungkinkan terjadinya penghentian
)
terapi supresif jangka panjang pada pasien yang menerima &!!4. Dlukonaol diberikan dengan sendirinya sebagai terapi alternatif.
*SP+, ,.IT P*/* MI,OSIS OPPOTISTI, SIST+MI, 6esi-lesi kulit tidak umum terjadi pada infeksi jamur opportunistik tetapi dapat terjadi pada beberapa pasien, khususnya pada kelompok-kelompok dengan predisposisi tertentu. 0etika lesi timbul, kehadirannya sangat membantu, karena mungkin lesi-lesi ini dapat dibiopsi dengan mudah untuk menegakkan diagnosis.
,*/I/I*SIS SIST+MI, 0andidiasis sistemik terjadi akibat penyebaran spesies kandida dari saluran pencernaan atau melalui peredaran darah. 6esi-lesi kulit terjadi khususnya pada dua situasi : %)( pada pasien neutrofeni, dimana sering dengan penyakit diseminata yang berat dan dengan nodus dikulit yang meluas dan berhubungan dengan nyeri otot, %( penyalahgunaan obat intravena, kandidiasis dapat terlihat sebagai ruam folikular, pustular pada daerah janggut dan kulit kepala. 6esi-lesi yang lain meliputi deposit retina dan vitreal dan abses di sekitar costochondral junction. 0andidiasis sistemik biasanya diterapi dengan amfoterisin 8 intravena %konvensional atau lipid-associated ( atau fluconaol. esistensi beberapa obat aol, seperti flucanaol dan ketokonaol, adalah sering pada non albican1s candida sp. tertentu dan obat-obat anti jamur harus dihindari pada infeksi yang disebabkan oleh spesies ini.
/0G1#0C1S2S "#3C1R#0C1S2S, 40C1#0C1S2S# 2yomycosis adalah penyakit yang jarang, disebabkan oleh jamur ygomycetes seperti 'hiomucor, Absidia dan 'hiopus, !unninhamdla berthollettiae dan #a)sanea Vasifornis adalah penyebab yang jarang. 2yomycetes menyebabkan penyakit pada pasien-pasien dengan kontrol diabetes yang jelek, netropeni, atau penyakit ginjal. 4elah dilaporkan adanya invasi langsung melalui abrasi setelah terjadinya trauma karena bencana alam %seperti, tanah longsor atau tsunami(. Penyakit ini dapat menyerang daerah-daerah nekrotik yang terbakar atau kulit wajah secara sekunder pada infeksi invasif pada sinus paranasal %a mbar )*+-)*(.
Gambar 190-19! !#cormycosis *! 2ajah dari seorang 1anita muda dengan diabetes melitus menunjukkan proptosis, edema fasialis unilateral, kelumpuhan fasialis sisi kanan dihubungkan dengan infeksi yang dimulai di sinus maksilaris kanan ! 3lkus 3! +ifa pada jaringan
"nfeksi yomycetes juga dapat disebabkan oleh
kontak yang dekat antara kulit dengan
bahan-bahan pakaian yang telah terkonntaminasi '. rhiopodiformis atau dengan penekan lidah terbuat dari kayu pada kasus-kasus '.microsporus. Jamur 2yomycetes mempunyai suatu kecenderungan untuk menyerang pembuluh darah, menyebabkan infark yang luas. "nfeksi mungkin mempunyai respon dengan amfoterisin intra vena dan baru-baru ini didapatkan bahwa formulasi lipid assosiated amfoterisin % dapat membantu.
MI,OSIS OPPOTISTI, 4*G .*I Jamur lain yang menyebabkan infeksi sistemik juga dapat menimbulkan lesi-lesi di kulit karena penyebaran melalui aliran darah. ;rganisme yang paling dikenal adalah Asperillus, #cedosporium, "richosporon, dan /usarium. "nfeksi kulit ini terlihat terutama pada pasien immunokompromise yang berat seperti pasien dengan netropenia. Asperillus dapat menyebabkan lesi-lesi nekrotik yang luas seperti ektima gangrenosum, tetapi papul-papul lebih kecil dan abses dingin juga dapat terjadi. "nfeksi /usarium menghasilkan lesi-lesi menyerupai lesi target dengan distribusi luas yang dapat 5
mengalami nekrosis sentral dan pada beberapa kasus dapat terjadi selulitis digitalis dan superficial 3hite onychomycosis. Pengobatan untuk semua infeksi ini biasanya adalah amfoterisin 8.
TEMUAN LABORATORIUM
0onfirmasi pemeriksaan laboratorium untuk diagnosis menemui banyak kesulitan terutama karena banyaknya organisme yang komensal juga pada manusia7 karena infeksi ini terjadi pada pasien dengan sakit yang berat, kemampuan untuk memproduksi titer antibodi yang diagnostik sangat lemah. "nterpretasi dari data laboratorium sangat sulit dan harus selalu dihubungkan dengan keadaan klinis pasien. "dealnya diagnosis histologi harus dibuat meskipun biopsi mungkin tidak memungkinkan karena risiko pendarahan. Pada banyak kasus diagnosis mikosis sistemik bersifat presumtif dan oleh karena itu pengobatan diberikan secara empiris.
AC&2N1#0C1S2S /* N1CARD21S2S Actinomycosis adalah infeksi yang disebabkan oleh bakteri filamentosa yang membentuk granula-granula yang besar % sulfur ranules( pada rongga abses. #rainase sinus berhubungan dari pusat abses ke permukaan kulit atau mukosa. ocardiosis adalah infeksi akut dan kronik yang juga disebabkan oleh bakteri filamentosa. "nfeksi ini menyebabkan infeksi kulit yang terlokalisasi, infeksi subkutan dan infeksi sistemik. Actinomycosis dan ocardiosis didiskusikan secara mendetail pada bab )/1 dan versi on-line.
9
SEKILAS TENTANG MIKOSIS SISTEMIK ENDEMIK DAN OPORTUNISTIK
$aat pasien telah mengalami infeksi ini, penting untuk
mengkoreksi diagnosis. Penelusuran riwayat yang relevan dengan cermat dari kondisi penyakit yang melatarbelakanginya dan terapinya
sangat penting. Fritema nodusum dapat disebabkan oleh beberapa mikosis endemik %misalnya cocidioidomycosis( 8iopsi kulit penting untuk menegakkan diagnosis. 0ultur jamur yang positif harus diinterpretasikan dengan hati-hati, karena identifikasi organisme menyerupai lokasi
kolonisasi. Peringatkan
laboratorium
apabila
anda
mengirimkan
material dari kasus mikosis endemik yang dicurigai untuk dilakukan kultur, karena ini merupakan patogen yang
berbahaya dan membutuhkan fasilitas kontainmen. Pengobatan biasanya membutuhkan terapi jangka panjang biasanya dengan obat-obat intravena seperti amfoterisin 8, variconaol atau caspofungin.
1
