REFERAT MIKOSIS PARU

REFERAT MIKOSIS PARU

Penyaji Syarifah Rizka Maulida I1111205

!ara"u#$er dr% E&a 'ydia Mun(he) S*%P

KEPA!ITERAA! K'I!IK PU'MO'O+I RUMA, SAKIT UMUM -AERA, -R% A+OES -.AM PERIO-E /0 .A!UARI  25 FERUARI 201 FAKU'T FAKU'TAS AS KE-OKTERA! KE -OKTERA! U!I3ERSITA U!I3ERSI TAS S TA!.U!+PURA TA!.U!+PURA PO!TIA!AK  201

A I PE!-A,U'UA! A. Lata Latarr Belak Belakan ang g Penyakit infeksi masih menjadi masalah utama kesehatan di Indonesia. Infeksi jamur paru atau mikosis paru dalam beberapa tahun terakhir semakin mendapat perhatian karena frekuensinya semakin meningkat. 1 Mikosis paru dapat ditemukan endemis di daerah Amerika, Afrika, Meksiko, Canada dan Australia. i Indonesia, angka kejadian infeksi jamur pada saluran nafas masih belum diketahui. alam kehidupan sehari ! hari, mikosis paru sering salah didiagnosis sebagai "uberkulosis #"B$ paru. %al ini terjadi karena kurangnya gejala klinis  patognomonis dan karakteristik radiologi yang khas khas untuk penyakit ini serta tidak memadainya fasilitas pemeriksaan di laboratorium mikologi. & %al ini sangat merugikan pasien karena apabila infeksi jamur paru tidak diterapi dengan benar, akan dapat meningkatkan angka kesakitan dan kematian pada pasien yang  bersangkutan dikarenakan pasien tidak menerima pengobatan yang sesuai dengan keadaan penyakitnya. ' (ejadian infeksi jamur paru akhir)akhir ini meningkat dan semakin sering dilaporkan. alam dua dekade terakhir, infeksi jamur paru meningkat seiring meningkatnya jumlah pasien dengan keadaan imunosupresi seperti %I* dan "B. + %al ini didukung dengan data dari - Persahabatan, akarta, dimana mikosis paru paling sering ditemukan pada pasien dengan "B paru dan ri/ayat pernah menderita "B Paru.0 Cepatnya pertumbuhan jamur ini diakibatkan oleh ara penggunaan obat yang modern, terutama penggunaan antibiotik  berspektrum luas atau kombinasi berbagai antibiotik, penggunaan penggunaan kortikosteroid dan obat immunosupresif lainnya, serta faktor predisposisi yaitu penyakit kronik dan keganasan. Angka kekerapan mikosis paru di dunia dan di Indonesia belum diketahui seara pasti, hal ini akibat sulitnya mendiagnosis mikosis paru karena  permasalahannya adalah gambaran klinis maupun radiologik penderita penderita mikosis  paru tidak khas. -elain itu, sediaan apus sputum, biakan biakan jamur, pemeriksaan histologik paru, dan uji serologik pun kadang hasilnya membingungkan sehingga  pengobatan infeksi jamur paru sering terlambat.2 iketahui ada beberapa spesies

 jamur yang dapat menginfeksi manusia, namun penyebab infeksi pada paru)paru 345 adalah Aspergilus fumigatus. amur oportunistik yang paling sering menyebabkan infeksi jamur in6asif adalah Candida albicans, Candida spp., dan  Aspergillus spp. Penelitian terhadap bilasan bronkus pada penderita tuberkulosis  paru yang telah sembuh di - %aji Adam Malik Medan didapatkan 11 kasus #&1,05$ jamur paru dari +4 penderita yang terdiri atas Candida sp. 7 penderita #2',25$, Aspergillus fumigatus ' penderita #&7,'5$, dan Aspergillus niger seorang penderita #3,15$. ari penelitian ini, gejala klinis yang paling sering terjadi pada kasus infeksi jamur positif adalah batuk kronik yang berdahak dan  batuk darah.7 Berdasarkan hasil penelitian yang dilakukan dengan menggunakan kultur sputum pasien yang positif tuberkulosis paru kronik yang telah mendapatkan  pengobatan, didapatkan bah/a dari 044 pasien dijumpai &44 pasien yang menderita infeksi jamur #+25$. enis jamur yang terbanyak adalah Aspergillus  fumigatus, Aspergillus niger, Histoplasma capsulatum, dan Cryptococcus neoforman.8 Aspergillus fumigatus dan kelompok Mucor paling sering menapai susunan saraf pusat mele/ati paru sekitar 045. Angka kematian akibat penyakit ini ukup tinggi, yaitu '4!+45 serta insidensinya meningkat seiring dengan  pemakaian obat imunosupresif dan penurunan daya tahan tubuh. Manifestasi infeksi jamur dan parasit pada susunan saraf pusat dapat berupa meningitis dan  proses desak ruang #abses atau kista$.3

A II TI!.AUA! PUSTAKA

A. efinisi Mikosis paru adalah gangguan paru yang disebabkan oleh infeksi9kolonisasi jamur atau reaksi hipersensitif terhadap jamur.14 B. (lasifikasi Mikosis pada paru tergolong kedalam infeksi jamur sistemik. Penyakit infeksi jamur sistemik dapat disebabkan oleh dua kelompok jamur, yaitu kelompok jamur patogen dan kelompok jamur oportunistik. a mur patogen adalah jamur yang dapat mengin6asi dan berkembang pada jaringan host normal tanpa ada faktor predisposisi. Infeksi jamur golongan patogen yang sering terjadi pada paru umumnya disebabkan oleh Histoplasma capsulatum, Coccidioides immitis, Paracoccidioides brasillensis, Blastomyces dermatitidis dan Cryptococcus neoformans.2 Infeksi jamur golongan jamur oportunistik merupakan infeksi jamur yang  pada keadaan normal bersifat non)patogen, namun berpotensi berubah menjadi patogen apabila keadaan tubuh melemah karena mekanisme  pertahanan tubuh yang terganggu. Infeksi jamur oportunistik lebih sering terjadi dibandingkan infeksi jamur patogen sistemik. Infeksi ini biasanya ditemukan pada pasien penderita defisiensi sistem imun tubuh atau pada  pasien dengan keadaan umum yang lemah. Infeksi jamur oportunistik yang sering terjadi pada paru berupa kandidiasis paru dan aspergillosis paru. 2 (andidiasis paru merupakan infeksi jamur pada paru yang disebabkan oleh jamur Candida albicans maupun Candida sp. lainnya , dan aspergillosis  paru adalah infeksi jamur pada paru yang disebabkan oleh infeksi Aspergillus  fumigatus dan Aspergillus sp. lainnya.11

C. iagnosis 1. Anamnesis

(eluhan pasien mikosis paru mirip dengan keluhan penyakit paru  pada umumnya, tidak ada keluhan yang patognomonik. Perlu anamnesis lebih teliti pada pasien dengan keadaan sebagai berikut:14 Pasien yang memiliki kondisi imunosupresi #neutropenia berat, • •

keganasan darah, transplantasi organ atau kemoterapi$ Penggunaan jangka panjang alat)alat kesehatan in6asif #6entilator mekanik, kateter 6ena sentral dan perifer, kateter urin, kateter

•

lambung, water sealed drainage, dll$ Pasien dengan kondisi imunokompromis akibat penggunaan  jangka panjang antibiotika berspektrum luas, kortikosteroid, obat

•

•

imunosupresi Penyakit kronik seperti keganasan rongga toraks, PP;(,  bronkiektasis, luluh paru, sirosis hati, insufisiensi renal, diabetes
•

adenopati Pasien dengan manifestasi mikosis kulit berupa lesi eritema

nodosum pada ekstremitas ba/ah terutama di daerah endemik  Pasien terpajan atau setelah bepergian ke daerah endemik • &. Pemeriksaan fisik  Pada pemeriksaan fisis, mikosis paru sulit dibedakan dengan  penyakit paru lain, tergantung pada kelainan anatomi yang terjadi pada  paru.14 '. Pemeriksaan penunjang adiologi •
+a#$ar 1% Fungus ball 14 •

Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium mikologi merupakan prosedur

diagnosis mikosis paru yang sangat penting. (ualitas pemeriksaan ini ditentukan oleh pemilihan, pengumpulan serta ara pengiriman bahan klinik #spesimen$ yang baik. Penanganan spesimen yang tidak memadai dapat mengakibatkan ketidaktepatan diagnosis. -pesimen dapat diambil dari sputum, bilasan bronkus, kurasan bronkoal6eolar #BAL$, jaringan biopsi, darah, airan pleura, pus, dll.14 -pesimen harus diletakkan dalam /adah steril yang tertutup rapat, tanpa bahan penga/et dan dilabel dengan baik. -elanjutnya spesimen dikirim ke laboratorium dalam /aktu paling lama dua jam setelah prosedur pengambilan. Bila tidak memungkinkan segera diproses dalam dua jam, spesimen dapat disimpan dalam suhu + 4C. -pesimen yang disimpan terlalu lama dapat menurunkan keberhasilan  pemeriksaan.14 -putum sebaiknya diambil pagi hari sebelum makan, dilakukan tiga hari berturut)turut. Pasien harus berkumur dengan air matang

sebanyak &)' kali, selanjutnya berusaha mengeluarkan sputum dengan membatukkannya. Induksi sputum lebih dianjurkan karena lebih merepresentasikan spesimen saluran napas ba/ah9paru. umlah sputum yang diperlukan sekitar 14)10 ml. Bilasan bronkus atau BAL memiliki arti klinik lebih tinggi dibandingkan sputum, tetapi prosedur   pengambilannya lebih sulit. -pesimen tersebut dikirim dalam semprit steril tanpa bahan penga/et atau diberi sedikit larutan garam faal bila  jumlahnya sangat sedikit. -pesimen yang berasal dari airan pleura,  pus maupun eksudat dapat diambil dengan semprit steril dan langsung dikirim tanpa penambahan airan atau bahan penga/et. aringan hasil biopsi memiliki arti klinik paling tinggi karena  penemuan jamur dalam jaringan dapat memastikan diagnosis mikosis. -pesimen biopsi sebaiknya diambil dari tengah dan tepi lesi, selanjutnya diletakkan di antara kasa steril yang sedikit dibasahi dengan larutan garam faal sekedar untuk menegah kekeringan. angan diberi bahan penga/et karena akan mematikan jamur dalam  jaringan sehingga tidak dapat dilakukan proses pembiakan serta uji kepekaan jamur terhadap obat antijamur. -pesimen darah untuk  pemeriksaan serologi sebanyak &,0)0 ml diambil dengan semprit steril tanpa bahan penga/et lalu dikirim seepatnya ke laboratorium. =ntuk biakan darah saja, diperlukan 0)14 ml darah dan sebaiknya diberi antikoagulan. Pengiriman spesimen harus disertai keterangan klinis pasien seukupnya dan permintaan yang jelas. %al itu akan mempermudah staf laboratorium mengarahkan pemeriksaan yang diperlukan dan menghindari kesalahan interpetasi hasil pemeriksaan. Metode laboratorium untuk mendiagnosis mikosis paru dilakukan melalui tiga pendekatan penting yaitu: pemeriksaan mikroskopik, isolasi dan identifikasi jamur pada biakan serta deteksi

respons serologis terhadap jamur atau penandanya. Prosedur diagnostik berdasarkan deteksi deoxyribonucleic acid  #>A$ jamur saat ini sedang dikembangkan. Biakan spesimen maupun hasil biopsi  jaringan masih menjadi baku emas diagnosis mikosis paru. Pemeriksaan uji kepekaan jamur terhadap obat perlu dilakukan untuk menentukan pemilihan obat antijamur yang tepat atau e6aluasi terapi. %asil pemeriksaan sputum yang positif mengandung jamur  Aspergillus fumigatus lebih banyak ditemukan menggunakan metode PC dibanding dengan metode kultur. engan teknik PC didapat '0 sampel #235$ hasilnya positif, sedangkan dengan teknik kultur didapatkan &3 sampel #075$ yang hasilnya positif. Pada penelitian ini, semua hasil kultur yang positif Aspergillus fumigatus maka hasil PC juga positif terdapat pita di &'2 bp. "erdapat 2 sampel yang hasil kulturnya negatif, namun hasil PC positif dan tidak ada hasil PC negatif dengan hasil kulturnya positif. Perbedaan hasil antara PC dan kultur dapat disebabkan oleh sensiti6itas PC yang tinggi. engan PC, satu organisme jamur sudah dapat terdeteksi. %asil negatif pada pemeriksaan PC karena tidak terdeteksinya satupun organisme jamur pada sputum yang diperiksa. %asil negatif pada kultur dapat juga disebabkan oleh jamur yang mati atau tidak berhasil tumbuh dengan baik pada media. Pada kultur sputum, selain jamur  Aspergillus fumigatus pada beberapa sampel tumbuh juga jenis jamur  lain seperti Aspergillus niger . >amun, dengan PC semua sampel yang positif  Aspergillus niger tidak memberikan hasil yang positif karena primer yang digunakan spesifik untuk Aspergillus fumigatus. ari penelitian yang dilakukan untuk pemeriksaan jamur di Indonesia ternyata masih memakai sistem kultur yang merupakan gold standard  untuk pemeriksaan jamur. Metode ini membutuhkan /aktu yang lama untuk membiakkan jamur selama #?14 hari$, sedangkan dengan PC hasilnya didapatkan dalam /aktu 1!& hari. Pada beberapa penyakit

diperlukan diagnosis yang epat seperti pada penyakit meningitis, %I*9AI-, dan imunokompromais lainnya sehingga lebih efektif bila menggunakan PC /alaupun biayanya lebih mahal daripada kultur.1& -ia4n"i" Mik"i" Paru Faktor pejamu

  n   a   g   n  i   r  a  j i  s   p   o  i  B

Kriteria klinis +

Faktor pejamu

+

Mikologi

=

Probable

Kriteria klinis Negatif atau tidak dilakukan = Possibble

+

+


Faktor pejamu

Kriteria klinis

Mikologi

+

+

=

Proven

1. (riteria diagnosis proven •

itemukan faktor pejamu dan gambaran klinis dan

•

%asil pemeriksaan mikologi positif sebagai berikut: 

Pemeriksaan histologi atau sitokimia menunjukkan elemen jamur   positif dari hasil biopsi atau aspirasi disertai bukti kerusakan  jaringan #seara mikroskopik atau radiologi$ a(au



Biakan positif dari spesimen yang berasal dari tempat steril serta seara klinis dan radiologi meunjukkan kelainan9lesi yang sesuai dengan infeksi a(au Pemeriksaan

mikroskopik9antigen

Cryptococcus

dan

likuor 

serebrospinal #L--$. &. (riteria diagnosis probable •

Paling sedikit terdapat satu kriteria faktor pejamu dan

•

-atu kriteria klinis mayor atau dua kriteria klinis minor pada lokasi lesi abnormal yang sesuai dengan kondisi infeksi seara klinis atau radiologi dan

•

Satu kriteria mikologi.

'. (riteria diagnosis possible

•

Paling sedikit terdapat satu kriteria faktor pejamu dan

•

-atu kriteria klinis mayor atau dua kriteria klinis minor dan lokasi lesi abnormal yang sesuai dengan kondisi infeksi seara klinis atau radiologi. (an*a kriteria mikologi a(au hasil pemeriksaan mikologi negatif.

Ta$el 1% Kri(eria fak(r *eja#u) 4a#$aran klini" dan ha"il *e#erik"aan #ikl4i14

(riteria @aktor pejamu

eskripsi  >eutropenia #neutrofil 0449mm' selama 14 hari$ • •

Menerima transplantasi sumsum tulang alogenik 

•

Menerima terapi kortikosteroid jangka panjang dengan rerata dosis minimal setara prednison 4,' mg9kg9hari selama ' minggu

•

Menerima terapi imunosupresan sel)" misalnya siklosporin,  penyekat ">@)alfa, antibodi monoklonal spesifik #misalnya alemtuumab$, atau analog nukleosida dalam 34 hari terakhir.

•


Mengalami imunodefisiensi primer berat #misalnya penyakit

granulomatosa kronik atau imunodefisiensi berat lainnya$ Mayr "erdapat salah satu dari tiga kondisi berikut pada C")san: lesi  padat dengan atau tanpa halo sign, aircrescent sign atau ka6itas. Minr


•


itemukan elemen jamur kapang dari spesimen sputum BAL, bilasan bronkus, aspirat sinus

 •

Pertumbuhan jamur kapang dalam medium biakan

Pemeriksaan tidak langsung 

Aspergilosis:

antigen galaktomanan terdeteksi dalam

 plasma, serum, BAL atau L-

Penyakit jamur in6asif selain kriptokokus dan igomikosis:  beta) glucan terdeteksi dalam serum

. Penatalaksanaan Penatalaksanaan mikosis paru berkaitan erat dengan: jenis jamur, status imun pejamu, lokasi infeksi, kepekaan jamur terhadap obat, terapi antijamur sebelumnya, penanganan sumber infeksi dan faktor risiko. Penatalaksanaan ini terdiri atas medikamentosa dan bedah. "erapi medikamentosa dilakukan dengan memberikan obat antijamur #;A$, yang terdiri atas beberapa golongan obat: 14 •

golongan polien

•

golongan alilamin

•

golongan flusitosin

•

golongan aol

•

golongan ekinokandin

;bat anti jamur dapat diberikan sebagai: terapi profilaksis, empiris, pre emptive #targeted prophylaxis$, dan definitif. 14 1% Tera*i *rfilak"i" Pemberian ;A kepada pasien dengan faktor risiko, tanpa tanda infeksi,

dengan tujuan menegah timbulnya infeksi jamur. "erapi profilaksis biasanya diberikan pada a/al periode risiko tinggi terkena infeksi. 2% Tera*i e#*irik  Pemberian ;A kepada pasien dengan faktor risiko, disertai tanda infeksi #misalnya persisiten dengan neutropenia biasanya selama +)7 hari$ yang etiologinya belum diketahui dan tidak membaik setelah tearpi antibiotika

adekuat selama ')7 hari. "erapi empirik diberikan kepada pasien dengan diagnosis possible. /% Tera*i pre-emptive 6targeted prophylaxis7 Pemberian ;A kepada pasien dengan faktor risiko, disertai gejala klinis, dan hasil pemeriksaan radiologi dan atau laboratorium yang menurigakan infeksi jamur. "erapi preemptive diberikan kepada pasien dengan diagnosis  probable. 8% Tera*i defini(if  Pemberian ;A kepada pasien yang terbukti # proven$ mengalami infeksi  jamur sistemik. Pembedahan merupakan terapi definitif aspergiloma terutama pada kasus aspergiloma tunggal. Pada pasien dengan hemoptisis ringan dilakukan bed rest,  postural drainage atau terapi simtomatik lain. Pada pasien dengan hemoptisis  berulang atau hemoptisis masif, pembedahan dilakukan dengan mempertimbangkan risiko9toleransi operasi. ika toleransi operasi tidak memungkinkan, dipertimbangkan embolisasi, atau pemberian antijamur transtorakal)intraka6itas.

Lama pemberian pengobatan mikosis paru tergantung kepada jenis jamur dan ;A yang diberikan. D6aluasi pengobatan harus dilakukan untuk melihat respons obat dan toksisitas yang ditimbulkan ;A. "oksisitas obat dinilai dari klinis, misalnya mual muntah, ikterus dan pemeriksaan fungsi hati #terutama bila mendapat ;A golongan aol$, fungsi ginjal #terutama bila mendapat ;A golongan polien$. "abel 1 menunjukkan kriteria respons terapi ;A "abel &. espons terapi ;A Luaran klinis, respons Suk"e"

(riteria

espons komplit

Membaik selama periode pengamatan, resolusi semua gejala klinis dan kelainan radiologi, serta bukti mikologi #eradikasi  jamur$.

espons parsial

Membaik selama periode pengamatan, perbaikan gejala klinis dan kelainan radiologi, serta bukti biakan jamur steril atau penurunan beban9jumlah jamur yang ditentukan seara kuantitatif dengan petanda laboratorium.

+a4al

espons menetap # stable$

Membaik selama periode pengamatan, perbaikan minor atau tanpa perbaikan dalam penyakit jamur, tetapi tidak ada bukti  progresif berdasarkan kriteria klinis, radiologis dan laboratoris.

Progresif 

Bukti progresi6itas penyakit berdasarkan kriteria klonis, radiologis dan laboratoris.

(ematian

(ematian dalam periode pengamatan oleh sebab apapun.

O$a( An(i .a#ur10

1.
-elanjutnya diperkenalkan Am)B dalam formulasi lain yang memiliki spektrum akti6itas luas dan toksisitas lebih keil, yaitu: amfoterisin)B liposomal #Ambisome$ dan kompleks lipid amfoterisin)B #Abelet$. osis standar Am)B formula lipid adalah ')2 mg9kgBB9hari. "oksisitas yang dapat terjadi pada pemberian Am)B meliputi nefrotoksisitas termasuk gagal ginjal akut, toksisitas hematologi, reaksi terkait infus #misalnya demam, menggigil, sakit kepala, mual, muntah$ dan gangguan elektrolit #misalnya hipokalemia, hipomagnesemia, hipernatremia, asidosis metabolik$. Pemberian infus lambat #biasanya lebih dari + jam$ dan  premedikasi dengan antipiretik, antihistamin dapat dilakukan untuk menegah reaksi terkait)infus. Pemberian infus garam fisiologis sebelum terapi dapat menurunkan nefrotoksisitas yang diinduksi obat. =ntuk meminimalkan nefrotoksisitas, dapat dipilih Am)B formula lipid, s erta mengoreksi kelainan elektrolit misalnya hipokalemia dan hipomagnesemia. Pada pasien de/asa tanpa neutropenia, AmB diberikan sampai 1+ hari setelah hasil terakhir kultur darah negatif dan terdapat perbaikan klinis.

"abel 1. Indikasi dan dosis amfoterisin)B Sediaan A#f(eri"in  dek"ikla( 6Fun4izne7

Indika"i

Aspergilosis in6asif, blastomikosis, kandidosis, koksidioidomikosis,

-"i"

4.&0!1 mg9kg9hari

mukormikosis, basidiobolus, onidiobolus

%istoplasmosis, sporotrikosis

4.7!1 mg9kg9hari

(riptokokus ringan)sedang atau non)--P

4.0!1 mg9kg9hari

4.7!1 mg9kg9hari (riptokokosis berat atau --P

Meningitis kriptokokal #E%I*$

4.7 mg9kg9hari

Infeksi jamur in6asif pada pasien yang refrakter atau intoleran terhadap terapi amfoterisin)B kon6esional

0 mg9kg9hari

K#*lek" li*id a#f(eri"in  6A$el9e(7

A#f(eri"in  li*"#al 6A#$i"#e7

"erapi empiris pada pasien demam, netropenia, dan diduga mengalami infeksi jamur

' mg9kg9hari

Meningitis kriptokokal #E %I*$ Infeksi Aspergillus sp., Candida sp., dan atau Cryptococcus sp.

A#f(eri"in  colloidal dispersion 6A#*h(e97

Aspergilosis in6asif pada pasien dengan gangguan ginal atau tidak dapat menerima toksisitas amfoterisin)B kon6ensional dalam dosis efektif dan pada pasien dengan aspergilosis in6asif yang mengalami kegagalan dengan terapi amforeisin)B kon6esional sebelumnya.

2 mg9kg9hari

'!0 mg9kg9hari

'!+ mg9kg9hari

 >istatin, seara struktural mirip dengan amfoterisin B, namun tidak diberikan parenteral karena toksisitasnya. >istatin biasanya bersifat fungistatik seara in vivo tetapi dapat juga bersifat fungisida pada konsentrasi tinggi atau terhadap organisme yang sangat peka. ;bat itu tersedia dalam bentuk oral maupun topikal, dan tidak memiliki interaksi obat yang signifikan karena hampir tidak diserap dalam usus. Dfek samping  jarang terjadi, tetapi dalam dosis yang besar dapat menimbulkan mual, muntah, diare, dan nyeri perut. &.
adalah dalam bentuk obat topikal yang biasa digunakan untuk mikosis superfisial.

'. @lusitosin "urunan pirimidin ini aktif terhadap infeksi Candida, Cryptococcus. Cara kerjanya dengan mengganggu sintesis asam nukleat. Mudah mengalami resistensi. Absropsi oral baik, tF + jam, diekskresi dalam urin. ;bat ini terdistribusi baik dalam --P dan dapat dikombinasikan dengan amfoterisin) B untuk infeksi jamur sistemik. Dfek samping meliputi: netropenia, trombositopenia. Perlu dilakukan penga/asan terhadap kemungkinan terjadinya gangguan fungsi ginjal. ;bat ini tidak tersedia di Indonesia.

+.
-

imidaol #misalnya klotrimaol, mikonaol dan ketokonaol$ triaol #flukonaol, itrakonaol, 6orikonaol dan posakonaol$.

Cara kerja obat golongan aol adalah dengan mengganggu sintesis ergosterol, suatu komponen penting dalam membran sel jamur. Dfek ini terjadi melalui penghambatan enim lanosterol 1+)G demetilase yang  berperan mengubah lanosterol menjadi ergosterol, sehingga terjadi gangguan struktur dan fungsi normal membran sel. -elanjutnya  pertumbuhan jamur akan terhambat #efek fungistatik$, meskipun beberapa  penelitian in vitro melaporkan efek fungisidal itrakonaol dan 6orikonaol terhadap Aspergillus spp pada dosis standar. ;bat golongan aol pada umumnya ditoleransi baik oleh tubuh. Dfek samping yang pernah dilaporkan adalah gangguan gastrointestinal #misalnya mual, muntah, diare$, hepatotoksisitas #transaminitis sampai hepatitis, kolestasis$. ;bat golongan aol tidak boleh diberikan pada perempuan hamil #kategori C$. ;bat golongan aol dimetabolisme melalui sistem enim sitokrom P)+04, sekaligus merupakan inhibitor poten s itokrom P)+04 yang memungkinkan terjadinya interaksi dengan berbagai obat terutama imunosupresan, misalnya statin, beno)diaepin, dll$. a. Imidaol

(lotrimaol dan mikonaol tersedia dalam berbagai sediaan obat topikal seperti krim, losio, sampo, tablet 6agina, tablet isap, dan solusio yang terutama digunakan untuk terapi kandidosis 6agina dan mukokutan. (etokonaol merupakan antijamur golongan aol bentuk oral pertama yang tersedia untuk terapi infeksi jamur superfisial maupun sistemik. ;bat itu mempunyai akti6itas terhadap berbagai spesies Candida, dermatofit,  Malasse$ia furfur , dan beberapa jamur dimorfik #misalnya Blastomyces dermatitidis dan Coccidioides spp$. Penyerapan ketokonaol di saluran erna akan lebih baik bila disertai dengan minuman asam seperti soda  berkarbonasi. Perlu diperhatikan efek samping ketokonaol terhadap hati #hepatotoksik$ serta interaksi signifikan dengan obat)obat lain sehingga  penggunaannya sangat dibatasi.  b. "riaol @lukonaol, merupakan triaol generasi pertama, memiliki spektrum akti6itas lebih luas, bioavailability hampir 144 5 karena tidak mengalami  firstpast metabolism, dan penyerapannya tidak dipengaruhi asam lambung. @lukonaol aktif terhadap hampir semua Candida spp #keuali C. %rusei dan C. glabrata$, Cryptococcus neoformans, beberapa jamur dimorfik, M.  furfur , Prototheca, serta dermatofit. @lukonaol tersedia dalam sediaan oral #dosis 04 mg dan 104 mg$ maupun intra6ena #dosis &44 mg$. @lukonaol merupakan penghambat isoenim CHP&C3, CHP&C13, dan CHP'A+, sehingga penggunaannya harus memperhatikan kemungkinan interaksi obat dengan obat lain. ;bat ini juga dapat memasuki airan otak dengan baik. Itrakonaol, biasanya diberikan seara oral #sediaan intra6ena tidak tersedia di Indonesia$. -pektrum akti6itasnya mirip dengan flukonaol, tetapi juga memiliki akti6itas terhadap Aspergillus spp, golongan dematiaceae #misalnya Alternaria, Bipolaris, Curvularia$ serta "porothrix schenc%ii. Itrakonaol tidak efektif terhadap !ygomycetes dan &usarium spp. Pemberian itrakonaol sebaiknya dihindari pada pasien dengan gagal  jantung karena efek inotropiknya, terutama pada pasien yang menerima dosis oral harian total +44 mg. Pemberian kapsul oral itrakonaol harus diminum bersamaan dengan makanan9minuman asam #berkarbonasi$ untuk meningkatkan penyerapannya. *orikonaol, diperkenalkan pada tahun &44&, memiliki spektrum akti6itas yang luas terhadap Aspergillus spp termasuk Aspergillus terreus yang resisten terhadap amfoterisin)B, galur resisten Candida spp, &usarium spp, "cedosporium apiospermum, 'richosporon spp, serta berbagai golongan kapang. Akti6itas 6orikonaol dilaporkan tidak efektif terhadap jamur

golongan !ygomycetes. *orikonaol tidak memerlukan lingkungan asam untuk penyerapannya sehingga bioavailability)nya lebih baik dibandingkan dengan ketokonaol atau itrakonaol. *orikonaol sebaiknya diminum 1 jam sebelum atau 1)& jam setelah makan karena makanan tinggi lemak dapat menurunkan absorpsinya. Dfek samping yang dapat ditemukan misalnya gangguan pengihatan sementara #fotofobia, penglihatan kabur, atau  perubahan /arna$ serta halusinasi. Dkskresi 6orikonaol tidak terpengaruh  pada keadaan gagal ginjal, tetapi sediaan parenteral memerlukan dosis  penyesuaian pada kasus kerusakan ginjal, dan tidak boleh diberikan pada  pasien dengan bersihan kreatinin #CrCl$ 04 ml9menit. *orikonaol dikaitkan dengan interaksi beberapa obat #rifampisin, barbiturat, karbamaepin dapat menurunkan konsentrasi 6orikonaol$, hal itu terutama disebabkan oleh inhibisi 6orikonaol terhadap CHP&C13, CHP&C3, dan CHP'A+. *orikonaol tersedia dalam bentuk tablet9suspensi oral dan airan intra6ena. Metabolisme obat ini berlangsung di hati, sedangkan eliminasinya di ginjal. Posakonaol, merupakan antijamur golongan aol terbaru, diperkenalkan  pada tahun &442. ;bat itu memiliki akti6itas antijamur luas, termasuk terhadap Candida spp yang resisten terhadap golongan aol sebelumnya, maupun $ygomycetes. Posakonaol hanya tersedia dalam sediaan oral yang memiliki bioavailability rendah, tetapi bila diberikan bersamaan dengan makanan berkadar lemak tinggi, bioavailability posakonaol akan meningkat +445. Dfek samping yang paling sering ditemukan adalah gangguan saluran erna dan peningkatan kadar enim hati. "abel &. Indikasi dan dosis obat golongan aol O$a(

Indika"i

-"i"

@lukonaol #oral, intra6ena$

(andidosis orofarings

 (oading dose&44 mg, lalu 144)&44 mg9hr, selama 7)1+ hari

(andidosis esophagus

+44 mg loading dose,lalu &44)+44 mg9hr, selama 1+)&1 hari

Meningitis kriptokokosis

"erapi induksi, dilanjutkan dosis konsolidasi +44 mg9hr, lalu dosis rumatan &44 mg9hr

-"i" *enye"uaian 4injal

CCL  04 ml9min: loading dose, lalu dosis  045 %emodialisis: diberikan dosis harian 1445 #sesuai indikasi$ setiap kali selesai %

-"i" *enye"uaian ha(i

Belum ditentukan

Itrakonaol #hanya oral$

%istoplasmosis9  blastomikosis9 koksidoidomikosi s

+44)844 mg9hr 

(andidosis in6asif9kandidemi a

 (oading dose 844 mg, lalu +44 mg9hr 

(andidosis orofarings atau esofagus

&44 mg9hr

%istoplasmosis 9  blastomikosis

&44)+44 mg9hr #dalam dosis terbagi bila  &44 mg9hr$

(oksidioidomiko sis

+44)244 mg9hr dalam & dosis terbagi

*orikonaol #oral atau intra6ena$

 (oading dose #J & dosis$: Intra6ena ! 2 mg9kg tiap 1&  jam.

CCL  14 ml9min:  dosis 045

Belum ditentukan

%: 144 mg tiap 1&)&+ jam

CCL  04 ml9min:  pemberian oral lebih dianjurkan

;ral)+44 mg tiap1& jam

ChildPugh Class A or B: dosis rumatan  045 ChildPugh Class C: belum ditentukan

osis rumatan Intra6ena) ')+ mg9kg tiap 1&  jam ;ral ! &44 mg tiap 1& jam Posakonaol #oral$

Profilaksis infeksi  jamur in6asif 

&44 mg, 'J sehari

(andidosis orofarings

144 mg &J sehari# J & dosis$, lalu 144 mg9hr selama 1' hr 

(andidosis orofarings yang refrakter thd flukonaol dan9atau itrakonaol

+44 mg &J sehari #lama  pemberian ber6ariasi tergantung respons pasien$

Belum diketahui

Belum ditentukan

0.
itu penting dalam produksi glukan #komponen penting dinding sel jamur$ yang mengakibatkan ketidakstabilan osmotik sehingga sel jamur tidak dapat mempertahankan bentuknya dan berujung pada kematian jamur.
S*ek(ru#

-"i"

 Adverse Reactions

In(erak"i

Ke(eran4an

Ak(i&i(a" Ka"*fun4in

O$a(

Candida ,

I*: '0)74 mg9hari

 Aspergillu  s

Mikafun4in

Candida,

•

 Aspergillu  s

• 

• 

Anidulafun4in

Candida,

•

 Aspergillu  s •

(andidosis esofagus I*:104 mg9hari.  Profila%sis %-C" I*: 04 mg9hari.


-iklosporin, rifampin

Penurunan dosis diperlukan  pada kasus gangguan hati sedang

"idak ada interaksi obat utama

"idak  diperlukan dosis  penyesuaian

"idak ada interaksi obat utama

"idak  diperlukan dosis  penyesuaian

(andidemia atau kandidosis in6asif  I*: 144mg9hari (andidosis esofagus I*: 144 mg hari ke)1, dilanjutkan 04 mg9 hari (andidemia I*: &44 mg hari ke)1, dilanjutkan 144mg9 hari

arang terjadi adverse reactions

Al4ri(#a Pena(alak"anaaan Mik"i" Paru 14 4ejala! faktor risiko Fungus ball

F)T) T)&#K2

$esi lain

)perasi "bila mungkin% CT-san! +)#* induksi sputum! bronkoskopi "B#$%! biopsi! TTN#! pemeriksaan

an! pemeriksaan lain termasuk pemeriksaan mikologi "kon(rmasi jamur%3

Bila operasi tidak mungkin F& "+% 'nfeksi "-% Possible in 'nfeksi "-%

Probable

Proven

Pro(laksis  Terapi empirik  Terapi pre-emptive Terapi de(nitif 

valuasi respons

"+%

)#*

1saakan tatalaksana invasif minimal "kevemostomi! kavemoplasti%

 Terapi )#*

"-%

)#* sesuai jenis jamur

valuasi toksisitas dan respons terapi

)#* sampai faktor risiko teratasi )#* dilanjutkan .. /-0 minggu , minggu setela perbaikan klinis! radiolo

A III KESIMPU'A!

1. Mikosis paru adalah gangguan paru yang disebabkan oleh infeksi9kolonisasi  jamur atau reaksi hipersensitif terhadap jamur  &. (ejadian mikosis paru semakin meningkat seiring dengan peningkatan  penyakit -indrom Imunodefisiensi Akut #-IA$ dan keganasan. @aktor  predisposisi lainnya yaitu pemakaian obat)obat kortikosteroid, imunosupresif, sitostatistika. '. Penatalaksanaan mikosis paru terdiri atas medikamentosa dan bedah.

-AFTAR PUSTAKA

1. jojodibroto . espirologi #respiratory mediine$. akarta: Penerbit D
14. oaliyani A, usuf A, %udoyo A, >a/as A, -yahruddin D, Burhan D, et al. Mikosis Paru. akarta: Perhimpunan okter Paru Indonesia, &411. 11. Brooks, @., Brooks, <.@., Carroll, (.C., Butel, .-. and Morse, -.  +awet$  Melnic% ; Adelbergs medical microbiology 2o. &, uni &412