PENDAHULUAN
Penyaki Penyakitt infeks infeksii merupa merupakan kan salah salah satu masala masalah h keseha kesehatan tan utama utama di Indone Indonesia, sia, termasuk termasuk infeksi infeksi jamur atau mikosis. mikosis. Mikosis paru adalah gangguan gangguan paru (termasuk (termasuk saluran napas) napas) yang yang diseba disebabka bkan n oleh oleh koloni kolonisasi sasi jamur jamur atau atau reaksi reaksi hiperse hipersensi nsitif tif terhad terhadap ap jamur jamur..1 Kasus-k Kasus-kasu asuss infeks infeksii jamur jamur makin makin banya banyak k ditemu ditemukan kan,, karena karena teknik teknik pemerik pemeriksaan saan yang yang semakin maju. elain itu, frekuensi mikosis paru juga semakin meningkat seiring dengan peningkatan penyakit indrom Imunodefisiensi !kut (I"!) dan keganasan. #aktor predisposisi lainnya yaitu pemakaian obat-obat kortikosteroid, imunosupresif, imunosupresif, sitostatistika. $ Mikosis paru terjadi pada dua keadaan, yaitu terdapat kelainan paru kronik dan keadaan imunokomp imunokompromis. romis. Penyakit paru yang berisiko tinggi tinggi menimbulka menimbulkan n mikosis mikosis paru adalah keganas keganasan, an, tuber%u tuber%ulos losis is (&') (&') paru paru dengan dengan kerusa kerusakan kan paru paru luas luas misalny misalnyaa kaita kaitas, s, asma, asma, penyakit paru obstruktif kronik (PPK), bronkiektasis, dan keadaan imunokompromis pas%akemoterapi atau penggunaan kortikosteroid jangka panjang. I"! merupakan salah satu faktor pemi%u timbulnya mikosis paru. 1 Penyakit Penyakit paru karena jamur (mikosis paru) termasuk mikosis sistemik. Mikosis paru yang yang paling paling sering sering terjad terjadii adalah adalah asperg aspergilo ilosis, sis, kandid kandidosi osis, s, kripto kriptokok kokosi osis, s, pneumo pneumonia nia pneumositis (P*P), dan histoplasmosis. 1,$ e%ara klinis, gejala mikosis paru sangat berariasi, mulai dari tanpa gejala sampai gejala berat yang dapat menimbulkan kematian. +ejala utama yang sering dijumpai berupa batuk, batuk kronik dengan dahak, kadang-kadang sesak napas, batuk darah, sakit dada, dan demam.$
TINJAUAN PUSTAKA A. Definisi
Mikosis paru adalah gangguan paru yang disebabkan oleh infeksikolonisasi jamur atau reaksi hipersensitif terhadap jamur.1 B. Klasifikasi
'erdasarkan jamur penyebab, iddell menglasifikasikan mikosis paru menjadi $ 1.
!ktinomisetes (aktinomikosis, nokardiomikosis).
$.
agi dan jamur menyerupai ragi (kriptokokosis, kandidosis).
/.
0amur berfilamen (aspergillosis, mukormikosis).
.
0amur dimorfik (histoplasmosis, koksidiodomikosis, blastomikosis). ementara, berdasarkan keberadaan jamur dalam tubuh, mikosis paru dibagi menjadi $
1. Mikosis paru yang disebabkan jamur pathogen, bisa bersifat
-
2ndemi%
yaitu
histoplasmosis,
blastomikosis,
koksidiodomikosis
dan
parakoksidiodomikosis.
- 3onendemik yaitu kriptokokosis $. Mikosis paru disebabkan jamur oportunis, yaitu aspergillosis, kandidosis, nokardiosis, mukormikosis 'erikut ini merupakan penjelasan dari beberapa mikosis paru yang sering terjadi, yaitu 1. Histoplasmosis
4istoplasmosis
merupakan
penyakit
yang
disebabkan
jamur Histoplasma
capsulatum. H. capsulatum bersifat dimorfik, hidup dalam tanah yang mengandung kotoran burung, ayam, kelela5ar. 4istoplasmosis hidup dan tumbuh sangat baik pada suhu $$-$67* dengan kelembaban udara berkisar 89:-;9:. 1,/ Manusia biasanya terinfeksi dengan %ara terhirup spora H. capsulatum, tidak ditularkan dari manusia ke manusia lainnya maupun dari he5an ke manusia atau sebaliknya.$ aat terinhalasi spora H capsulatum, beberapa spora berhasil menghindari pertahanan nonspesifik paru hingga men%apai aleolus. pora kemudian berubah menjadi fase ragi dan bermultiplikasi dengan pembelahan biner. istem pertahanan tubuh yang pertama berespon kemudian adalah neutrofil, lalu diikuti dengan makrofag yang memfagosis ragi. agi yang difagosit tidak berhasil dibunuh, justru bermultiplikasi dalam tubuh makrofag, menyebar ke hilus lalu ke seluruh tubuh. /
"ua minggu setelah inhalasi, respon imun yang dimediasi limfosit mulai berkembang. &erjadi peningkatan limfosit dan makrofag untuk mengendalikan infeksi jamur histoplasosis. 'erbagai sitokin proinflamasi dikeluarkan, seperti interleukin-1$ (I<-1$), interferon-= (I#3-=), tumor ne%rosis fa%tor-> (&3#->), yang bersifat protektif terhadap jamur. Pembentukan granuloma bergantung interaksi antara limfosit dan makrofag, semakin meningkat intensitas inflamasi akan memun%ulkan nekrosis kaseosa yang sulit dibedakan dengan &'. / Penyembuhan lesi ini disertai fibrosis periferal. !rea tengah berupa nekrosis yang terkapsulasi, seringkali disertai kalsifikasi. #okus kalsifikasi dapat terlihat sebagai nodul tunggal atau multipel pada foto rontgen atau sebagai kompleks +ohn yang disertai kalsifikasi hilar dan periferal./ Manifestasi penyakit ini dapat tidak bergejala, positif dengan uji kulit histoplasmin sampai penyakit paru yang fatal. Masa inkubasi sekitar 1 hari dengan gambaran klinis kadang menyerupai tuber%ulosis. +ambaran klinis histoplasmosis paru dibagi atas $,/ a) 4istoplasmosis asimtomatik, dapat dijumpai sekitar 6?: penduduk terinfeksi H. capsulatum pada daerah endemik, tidak ada gejala, tes histoplasmin positif. b) 4istoplasmosis paru akut, seringkali terjadi pada orang yang berkunjung ke daerah endemi%. +ejala klinis tidak khas, bila spora yang terhirup %uku banyak, dapat menimbulkan sesak napas, sianosis, sakit dada, ruam, eritema multiforme, dan sakit pleura. tadium akut ini berakhir dalam / minggu dengan penyembuhan sempurna. c) 4istoplasmosis paru kronik, dijumpai pada orang de5asa dengan ri5ayat penyakit
paru kronik, misalnya &' paru, dapat juga pada penderita diabetes mellitus. #oto toraks menunjukkan gambaran kaerne pada kedua lobus atas paru, sering disangka &' paru. ) 4istoplasmosis diseminata, timbul pada pasien yang disertai dengan gangguan
imun. e%ara klinis sering didapati demam tinggi yang tidak spesifik, hepatosplenomegali, limfadenopati, pansitopenia dan lesi di mukosa dapat terjadi berupa lesi ulseratif di mulut, lidah, dan orofaring. Pada foto toraks, gambaran dapat normal atau didapati infiltrat difus.$ !. K"iptokokosis
Penyakit ini disebabkan oleh ragi berkapsul, Cryptococcus neoformans.Infeksi jamur ini terjadi melalui alat pernapasan.$ aat men%apai aleolus, ragi tumbuh dan berkapsul. Makrofag aleolus merupakan pertahanan pertama terhadap C. neoformans. 0amur ini
memiliki protein antifagositik (!ppl) yang menghambat jalur termediasi komplemen untuk perlekatan dan ingesti ragi.elain itu, jamur ini juga memiliki kapsul polisakarida yang membuatnya tahan saat difagosit neutrofil. Kapsulnya juga dapat mengganggu maturasi sel dendritik sehingga tidak bisa mengeluarkan I#3-=. / Infeksi primer di paru jarang menimbulkan gejala klinis. +ejala yang timbul menyerupai infeksi paru subakut dengan batuk. Kebanyakan akan menimbulkan meningitis, terutama akibat disfungsi sel & dan sel natural killer (3K)./ Pada indiidu normal, infeksi kriptokokus dapat diatasi se%epatnya oleh reaksi granulomatosa. Pasien dengan gangguan imunitas berat tidak akan membentuk granuloma sehingga kriptokokus dapat tumbuh subur. 0amur ini memiliki tropisme ke sistem saraf pusat, sehingga meningitis kriptokokus merupakan bentuk ekstraparu yang sering pada penyakit ini./ #oto toraks menunjukkan gambaran yang berariasi dan tidak spesifik, bisa berupa infiltrat, konsolidasi lobus, abses, nodul, bentuk milier, adenopati hilus atau efusi pleura. "iagnosis ditegakkan bila menemukan Cryptococcus pada pemeriksaan histopatologi atau isolasi Cryptococcus dari dahak, %airan bilasan bronkus, atau jaringan paru. $
#. Aspe"$ilosis
Penyakit ini disebabkan oleh jamur !spergillus, terutama spesies A. fumigatus. 0amur ini banyak berhamburan di udara sehingga gampang dihirup melalui saluran napas.pora jamur yang terhirup, kemudian mengadakan kolonisasi di permukaan mukosa.0amur dapat menembus jaringan hanya bila ada gangguan sistem imun, baik lokal atau sistemik.'ergantung kepada status imunologis dan geneti%, !. fumigatus dapat menimbulkan berbagai manifestasi, yaitu $,/ a) Allergic Bronchopulmonary Aspergillosis (!'P!) !'P! merupakan manifestasi aspergillosis yang sering mun%ul. Penyakit ini timbul akibat respons berlebihan imunoglobulin 2 (Ig2) dan Ig+ terhadap pertumbuhan intrabronkial jamur. Ig2 spesifik !spergillus dapat ditemukan pada pasien !'P!, biasanya dilepaskan ke darah tepi saat eksaserbasi. Ig2 spesifik tersebut menyebabkan degranulasi sel mast, pelepasan mediator inflamasi, dan reaksi inflamasi lokal. e%ara histopatologi, plug bronkial dapat terlihat pada !'P!, yang terdiri dari %ampuran eosinophil dan benang-benang hifa jamur. 'ronkus proksimal berdilatasi menggambarkan bronkiektasis sakular, tapi bronkus distal normal./,
Manifestasi klinis !'P! sangat berariasi, berupa badan tidak enak, demam, sesak, sakit dada, 5hee@ing, dahak purulent dan batuk darah. 'erdasarkan pemeriksaan klinis, laboratorium, dan serologis, sudah dikenal A ma%am staging !'P! seperti ter%antum pada tabel 1.$, &abel 1. istem staging !'P!
b) !spergiloma !spergiloma biasanya terjadi pada pasien yang sudah mempunyai kelainan anatomis paru, misal ada kaitas karena &' paru, bronkiektasis, abses paru, tumor paru. 0amur tidak menembus sampai ke parenkim paru. e%ara klinis, hemoptysis (batuk darah) merupakan gejala utama yang dapat massif sehingga mengan%am ji5a. elain batuk darah, dapat dijumpai gejala penyakit dasarnya. e%ara radiologis, tampak kelompok hifa dan spora jamur memberikan bayangan radioopak, sedangkan rongga kaitas radiolusen, sering disebut fungus ball .$, %) !spergillosis Inasif !spergillosis pneumonia merupakan penyakit infeksi jamur paru yang banyak dijumpai pada pasien yang mempunyai kelainan sel neutrofil. 0amur menimbulkan nekrosis dan infark multipel, jamur juga menyerbu pembuluh darah yang dapat menimbulkan abses di otak, hati, kulit, dll. Karena yang diserang pembuluh darah,
bisa menyebabkan hemoptisis ringan atau perdarahan paru yang fatal. Pemeriksaan radiologi berupa high resolution *& s%an memberikan gambaran nodul ke%il di dasar pleura dengan Bhalo signC yaitu area yang atenuasinya lemah mengelilingi lesi noduler tersebut. &emuan lainnya berupa rongga dari lesi noduler tersebut berupa radiolusen seperti bulan sabit yang menggambarkan jaringan paru yang infark. $, d) !spergillosis Kronik 3ekroti@ing Penyakit ini merupakan bentuk antara aspergiloma dan aspergillosis inasif. 0amur tumbuh dan berkembang dalam rongga udara yang tidak normal pada paru yang juga tidak normal. Infeksi menyebar se%ara perlahan, menembus dan menghan%urkan daerah paru yang berdekatan, dijumpai lesi berongga pada lobus atas paru menyerupai gambaran tuber%ulosis yang berlanjut membentuk aspergiloma, atau a5alnya aspergiloma kemudian menjadi inasie se%ara lokal. +ejala yang timbul berupa sesak napas, batuk kronik, berdahak, berat badan menurun, keringat malam, demam, dan batuk darah intermitten. $
%. Kaniosis
Penyakit ini disebabkan oleh jamur spesies *andida, terutama C. albicans. Kandida dapat hidup sebagai organisme komensal di mulut, saluran %erna dan agina, tapi pada keadaan tertentu dapat menjadi pathogen dan menyebabkan kandidosis. Infeksi jamur ini banyak terjadi se%ara endogen dari traktus gastrointestinal atau kulit yang menyebar melalui pembuluh darah, 5alaupun infeksi eksogen dapat juga terjadi melalui inhalasi spora tapi tidak la@im. Pasien dengan kandidosis biasanya juga memiliki gangguan sistem kekebalan tubuh. istem imun yang terutama berperan adalah sel polimorfonuklear (PM3).$,/ Manifestasi klinis kandidosis paru bisa berupa $ •
0amur hidup sebagai saprofit di saluran napas, misalnya pada penyakit paru kronik •
Kandidosis primer, timbul karena aspirasi jamur dari rongga mulut. Manifestasi berupa pneumonia atau dapat menyebar ke berbagai organ.
•
Infeksi sistemik yang melibatkan berbagai organ
•
Kadang berupa misetoma
•
Kandidosis bronkopulmoner alergi
e%ara radiologis bisa dijumpai ber%ak-ber%ak segmental atau ada juga berupa gambaran abses. "iagnosis dapat dipastikan dengan biopsi paru atau ditemukan %andida dalam jumlah banyak di dalam dahak dan sekret bronkus. $
&. Dia$nosis
Prosedur diagnosis mikosis paru masih menjadi tantangan sampai saat ini. !namnesis dan pemeriksaan fisis yang %ermat merupakan langkah penting dalam prosedur diagnosis mikosis paru.
1
'am(a" 1. Fungus ball
Pemeriksaan laboratorium mikologi merupakan prosedur diagnosis mikosis paru yang sangat penting. Kualitas pemeriksaan ini ditentukan oleh pemilihan, pengumpulan serta %ara pengiriman bahan klinik (spesimen) yang baik. Penanganan spesimen yang tidak memadai dapat mengakibatkan ketidaktepatan diagnosis. epsimen dapat diambil dari sputum, bilasan bronkus, kurasan bronkoaleolar ('!<), jaringan biopsi, darah, %airan pelura, pus, dll. Pengiriman spesimen harus disertai keterangan klinis yang %ukup dan permintaan yang jelas. 4al itu akan mempermudah staf laboratorium mengarahkan pemeriksaan yang diperlukan dan menghindari kesalahan interpretasi hasil pemeriksaan. pesimen harus diletakkan dalam 5adah steril yang tertutup rapat, tanpa bahan penga5et dan dilabeli dengan baik. elanjutnya spesimen dikirim ke laboratorium dalam 5aktu paling lama dua jam setelah prosedur pengambilan. 'ila tidak memungkinkan segera diproses dalam dua jam, spesimen dapat disimpan dalam suhu o *. 'ila spesimen disimpan terlalu lama, keberhasilan pemeriksaan dapat menurun.1 putum sebaiknya diambil pagi hari sebelum makan, dilakukan tiga hari berturutturut. Pasien harus berkumur dengan air matang sebanyak $-/ kali, selanjutnya berusaha mengeluarkan sputum dengan membatukkannya. Induksi sputum lebih dianjurkan karena lebih mempresentasikan spesimen saluran napas ba5ah. 0umlah sputum yang diperlukan sekitar 1?-1A m<. 1 0aringan hasil biopsi memiliki arti klinik paling tinggi karena penemuan jamur dalam jaringan dapat memastikan diagnosis mikosis. pesimen biopsi sebaiknya diambil dari tengah dan tepi lesi, selanjutnya diletakkan di antara kasa steril yang sedikit dibasahi dengan larutan
garam faal sekedar untuk men%egah kekeringan. 0angan diberi bahan penga5et karena akan mematikan jamur dalam jaringan sehingga tidak dapat dilakukan proses pembiakan serta uji kepekaan jamur terhadap obat antijamur. 1 Metode laboratorium untuk mendiagnosis mikosis paru dilakukan melalui tiga pendekatan penting, yaitu pemeriksaan mikroskopik, isolasi dan identifikasi jamur pada biakan serta deteksi respons serologis terhadap jamur atau penandanya. Prosedur diagnostik berdasarkan deteksi deoxyribonucleic acid ("3!) jamur saat ini sedang dikembangkan. 'iakan spesimen maupun hasil biopsi jaringan masih menjadi baku emas diagnosis mikosis paru. Pemeriksaan uji kepekaan jamur terhadap obat perlu dilakukan hanya untuk menentukan pemilihan obat antijamur yang tepat atau ealuasi terapi.
1
1. Peme"iksaan mik"oskopik
Pemeriksaan mikroskopik spesimen klinik se%ara langsung maupun dengan pe5arnaan harus selalu dilakukan karena dapat mendiagnosis kemungkinan terdapatnya infeksi jamur se%ara %epat, mudah dan murah, meskipun nilai diagnostiknya sangat berariasi bergantung pada spesies jamur yang ditemukan. Pemeriksaan mikroskopik langsung dilakukan dengan menambahkan laritan garam fisiologis, K4 1?: atau tinta India. &eknik pe5arnaan dapat dilakukan dengan +iemsa, gomori methenamin silver (+M), calcofluor , maupun deteksi antibodi monoklonal dengan pe5arnaan i munofluoresens. !. Biakan
Pemeriksaan biakan jamur yang berasal dari berbagai spesimen respirasi memiliki nilai diagnostik berariasi, tergantung pada spesies jamur, asal spesimen serta derajat penyakit yang dialami pasien. Pemeriksaan diagnostik memiliki nilai diagnostik tinggi bahkan menjadi baku emas diagnosis infeksi jamur tertentu. Pemeriksaan biakan membutuhkan 5aktu beberapa hari sampai minggu, tetapi penting dilakukan untuk identifikasi spesies se%ara konensional maupun uji kepekaan jamur terhadap obat-obat antijamur. #. Se"olo$i
Dji serologi se%ara tradisional digunakan untuk mendeteksi reaktiitas antibodi pejamu terhadap elemen-elemen jamur. 3ilai diagnostiknya sangat terbatas, sehingga perlu berhati-hati dalam menentukan interpretasi hasil. "e5asa ini telah dikembangkan deteksi antigen yang memiliki nilai diagnostik lebiih tinggi. Dji ini didasarkan atas deteksi komponen dinding jamur yang dilepaskan ke aliran darah atau %airan tubuh lain pada saat jamur berproliferasi.
%. Polymerase chain reaction P&*)
Pemeriksaan P* maupun real-time P* juga sedang dikembangkan teatpi masih digunakan se%ara terbatas karena belum terdapatnya standarisasi dan alidasi. "iagnosis dini sangat penting untuk memperoleh luaran klinis optimal. Keterlambatan diagnosis akan mengakibatkan keterlambatan penatalaksanaan yang dapat meningkatkan mortalitas dan morbiditas. "alam penegakan mikosis sistemik dikenal beberapa istilah yang menentukan derajat diagnostik, yaitu proven, probable, possible.1 1. Kriteria diagnosis proven •
"itemukan faktor pejamu dan gambaran klinis an
•
4asil pemeriksaan mikologi positif sebagai berikut
Pemeriksaan histologi atau sitokimia menunjukkan elemen jamur positif dari hasil biopsi atau aspirasi disertai bukti kerusakan jaringan (se%ara mikroskopik atau radiologi) ata+
'iakan positif dari spesimen yang berasal dari tempat steril serta se%ara klinis dan radiologi meunjukkan kelainanlesi yang sesuai dengan infeksi ata+ Pemeriksaan mikroskopikantigen Cryptococcus dan likuor serebrospinal (<).
$. Kriteria diagnosis probable •
Paling sedikit terdapat satu kriteria faktor pejamu an
•
atu kriteria klinis mayor atau dua kriteria klinis minor pada lokasi lesi abnormal yang sesuai dengan kondisi infeksi se%ara klinis atau radiologi an
•
Satu kriteria mikologi.
/. Kriteria diagnosis possible •
Paling sedikit terdapat satu kriteria faktor pejamu an
•
atu kriteria klinis mayor atau dua kriteria klinis minor dan lokasi lesi abnormal yang sesuai dengan kondisi infeksi se%ara klinis atau radiologi. tanpa kriteria mikologi ata+ hasil pemeriksaan mikologi negatif.
Ta(el 1. K"ite"ia fakto" pe,am+- $am(a"an klinis an asil peme"iksaan mikolo$i
Kriteria #aktor pejamu
•
1
"eskripsi 3eutropenia (neutrofil EA??mm/ selama F1? hari)
•
Menerima transplantasi sumsum tulang alogenik
•
Menerima terapi kortikosteroid jangka panjang dengan rerata dosis minimal setara prednison ?,/ mgkghari selama F/ minggu
•
Menerima terapi imunosupresan sel-& misalnya siklosporin, penyekat &3#-alfa, antibodi monoklonal spesifik (misalnya alemtu@umab), atau analog nukleosida dalam 6? hari terakhir.
•
+ambaran klinis
Mengalami imunodefisiensi primer berat (misalnya penyakit
granulomatosa kronik atau imunodefisiensi berat lainnya) /a0o" &erdapat salah satu dari tiga kondisi berikut pada *&-s%an lesi padat dengan atau tanpa halo sign, air-crescent sign atau kaitas. /ino"
+ejala infeksi saluran napas ba5ah (misalnya batuk, nyeri dada, sesak napas, hemoptisis) Pemeriksaan fisis terdapat pleural rub 4asil mikologi
•
+ambaran infiltrat baru yang tidak sesuai kriteria mayor Pemeriksaan langsung
"itemukan elemen jamur kapang dari spesimen sputum '!<, bilasan bronkus, aspirat sinus
•
Pertumbuhan jamur kapang dalam medium biakan
Pemeriksaan tidak langsung
!spergilosis antigen galaktomanan terdeteksi
dalam
plasma, serum, '!< atau <
Penyakit jamur inasif selain kriptokokus dan @igomikosis beta- glucan terdeteksi dalam serum
D. Penatalaksanaan1
Penatalaksanaan mikosis paru berkaitan erat dengan jenis jamur, status imun pejamu, lokasi infeksi, kepekaan jamur terhadap obat, terapi antijamur sebelumnya, penanganan sumber infeksi dan faktor risiko. Penatalaksanaan ini terdiri atas medikamentosa dan bedah. &erapi medikamentosa dilakukan dengan memberikan obat anti jamur (!0), yang terdiri atas beberapa golongan obat polien, flusitosin, a@ol dan ekinokandin.
1
1. 'olon$an polien
+olongan polien termasuk amfoterisin-' (!m'), nistatin dan natamisin. *ara kerjanya adalah merusak membran sel jamur dengan %ara berikatan dengan ergosterol (komponen penting dinding sel), sehinga permeabilitas selular meningkat dan terjadi kebo%oran isi sel yang berakibat kematian jamur (efek fungisidal). aat ini golongan polien yang tersedia di Indonesia adalah amfoterisin-' deoksikolat (fungi@one) dan nistatin. !. l+sitosin
&urunan pirimidin ini aktif terhadap infeksi *andida, Cryptococcus. *ara kerjanya dengan mengganggu sintesis asam nukleat. Mudah mengalami resistensi. !bsorpsi oral baik, disekresi dalam urin. bat ini terdistribusi baik dalam P dan dapat dikombinasikan dengan amfoterisin-' untuk infeksi jamur sistemik. 2fek samping meliputi
neutropenia,
trombositopenia.
Perlu
dilakukan
penga5asan
terhadap
kemungkiman terjadinya gangguan fungsi ginjal. bat ini tidak tersedia di Indonesia. #. 'olon$an a2ol
elama lebih dari dua dekade, antijamur golongan a@ol telah digunakan dalam praktek klinis. +olongan a@ol diklasifikasikan menjadi dua kelas berbeda a. imia2ol (misalnya klotrima@ol, mikona@ol dan ketokona@ol) b. t"ia2ol (flukona@ol, itrakona@ol, orikona@ol dan posakona@ol) *ara kerja obat golongan a@ol adalah dengan mengganggu sintesis ergosterol, suatu komponen penting dalam membran sel jamur. 2fek ini terjadi melalui penghambatan en@im lanosterol 1-alfa demetilase yang berperan mengubah lanosterol menjadi ergosterol, sehingga terjadi gangguan struktur dan fungsi normal membran sel. elanjutnya pertumbuhan jamur akan terhambat (efek fungistatik), meskipun beberapa penelitian in vitro melaporkan efek fungisidal beberapa obat golongan a@on pada dosis standar. bat golongan a@ol pada umumnya ditoleransi baik oleh tubuh. 2fek samping yang pernah
dilaporkan
adalah
gangguan
gastrointestinal
(mual,
muntah,
diare),
hepatotoksisitas. bat golongan a@ol tidak boleh diberikan pada perempuan hamil. bat
ini dimetabolisme melalui sistem en@im sitokrom P-A?, sekaligus merupakan inhibitor poten sitokrom P-A? yang memungkinkan terjadinya interaksi dengan berbagai obat, misalnya rifampisin, barbiturat, karbama@epin, statin. %. 'olon$an ekinokanin
2kinokandin
merupakan
antijamur
golongan
baru,
%ara
kerjanya
melalui
penghambatan sintesis en@im 1,$-beta-" dan 1,8-beta-"- glucan synthase. 2n@im itu penting dalam produksi glukan (komponen penting dinding sel jamur) yang mengakibatkan ketidakstabilan osmotik sehingga sel jamur tidak dapat mempertahankan bentuknya dan berujung pada kematian jamur. +lukan tidak ditemukan pada dinding sel mamalia sehingga efek samping ekinokandin terhadap sel manusia sangat sedikit. emua golongan ekinokandin memiliki keterbatasan bioaailabilitas oral dan hanya tersedia dalam sediaan intraena.
bat anti jamur dapat diberikan sebagai terapi profilaksis, empiris, pre-emptive (targeted prophylaxis), dan definitif. 1 1. Te"api p"ofilaksis
Pemberian !0 kepada pasien dengan faktor risiko, tanpa tanda infeksi, dengan tujuan men%egah timbulnya infeksi jamur. &erapi profilaksis biasanya diberikan pada a5al periode risiko tinggi terkena infeksi. !. Te"api empi"ik
Pemberian !0 kepada pasien dengan faktor risiko, disertai tanda infeksi (misalnya persisiten dengan neutropenia biasanya selama -9 hari) yang etiologinya belum diketahui dan tidak membaik setelah tearpi antibiotika adekuat selama /-9 hari. &erapi empirik diberikan kepada pasien dengan diagnosis possible. #. Te"api pre-emptive targeted prophylaxis)
Pemberian !0 kepada pasien dengan faktor risiko, disertai gejala klinis, dan hasil pemeriksaan radiologi dan atau laboratorium yang men%urigakan infeksi jamur. &erapi pre-emptive diberikan kepada pasien dengan diagnosis probable. %. Te"api efinitif
Pemberian !0 kepada pasien yang terbukti ( proven) mengalami infeksi jamur sistemik.
Pembedahan merupakan terapi definitif aspergiloma. Pada pasien dengan hemoptisis ringan dianjurkan bed rest , postural drainage atau terapi simtomatik lain. Pada pasien dengan
hemoptisis
berulang
atau
hemoptisis
masif,
pembedahan
dilakukan
dengan
mempertimbangkan risikotoleransi operasi. 0ika toleransi operasi tidak memungkinkan, dipertimbangkan embolisasi, atau pemberian !0 transtorakal-intrakaitas.
Ta(el !. *espons te"api 3AJ
1
Kriteria Membaik selama periode pengamatan, resolusi semua gejala klinis dan kelainan radiologi, serta bukti mikologi (eradikasi
espons parsial
jamur). Membaik selama periode pengamatan, perbaikan gejala klinis dan kelainan radiologi, serta bukti biakan jamur steril atau penurunan bebanjumlah jamur yang ditentukan se%ara kuantitatif dengan petanda laboratorium.
'a$al
espons menetap ( stable)
Membaik selama periode pengamatan, perbaikan minor atau tanpa perbaikan dalam penyakit jamur, tetapi tidak ada bukti progresif
Progresif
berdasarkan
kriteria
klinis,
radiologis
dan
laboratoris. 'ukti progresiitas penyakit berdasarkan kriteria klonis,
Kematian
radiologis dan laboratoris. Kematian dalam periode pengamatan oleh sebab apapun.
E. Al$o"itma Penatalaksanaaan /ikosis Pa"+1
DATA* PUSTAKA 1e'ala, "aktor risiko
1. o@aliyani !, 0usuf !, 4udoyo !, 3a5as !, yahruddin 2, 'urhan 2, et al. Mikosis Paru. Fungus ball
F%T% T%RA2/
Lesi lain
0akarta Perhimpunan "okter Paru Indonesia, $?11. $. &anjung !, Keliat 23. Penyakit Paru Karena 0amur. "alam udoyo !G, etiyohadi ',
%perasi (bila mungkin) CT-scan, %A& induksi sputum, bronkoskopi (BAL), biopsi, TTNA, pemeriksaan mikologi
riksaan lain termasuk pemeriksaan mikologi (kon$rmasi 'amur)0
!l5i I, imadibrata M, etiati (editor). 'uku !jar Ilmu Penyakit "alam 0ilid III. 2disi A. 0akarta Interna Publishing, $??6. h. $$89-9/.
/. "aies #, KnoH
Bila operasi tidak mungkin FR () !n"eksi (-) Possible Probable Pro#en K, arosi +!. #ungal inInfe%tion. "alam Mason 0, Murray 0#, !n"eksi (-)
'roaddus *, 3adel 0! (editor). Murray and 3adelJs &eHtbook of espiratory Medi%ine. Pro$laksis Terapi empirik Terapi pre-empti#e Terapi de$niti"
th ed (e-book). Philadelphia 2leier aunders. $??A.
#aluasi respons
%A&
. #ishman !P, 2lias 0!, #ishman 0!, +rippi M!, enior M, Pa%k !I. !spergillus, *andida, and therin#asi" pportunisti% Mold Infe%tions of the
()
%A& sesuai 'enis 'amur
(-)
th
Pulmonary "iseases and "isorders, edition (e-book). 3e5 ork &he M%+ra5-4ill *ompanies, In%. $??; h. $$61-$/$1. Terapi %A&
#aluasi toksisitas dan respons terapi
%A& sampai "aktor risiko teratasi %A& dilan'utkan ++ - minggu minggu setela* perbaikan klinis, radiologi dan mi
